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pmid: "30646578"
title: "Fatores Epigenéticos na Doença de Alzheimer de Início Tardio:"
authors: "Román GC, Mancera-Páez O, Bernal C"
journal: "International journal of molecular sciences"
pubdate: "2019 Jan 14"
doi: "10.3390/ijms20020319"
source: "PMC Full Text"

Fatores Epigenéticos na Doença de Alzheimer de Início Tardio:

Autores

Román GC, Mancera-Páez O, Bernal C

Periodico

International journal of molecular sciences (2019 Jan 14)

Conteudo

Fatores Epigenéticos na Doença de Alzheimer de Início Tardio: Polimorfismos dos Genes MTHFR e CTH, Vias Metabólicas de Trans-sulfuração e Metilação, e Vitaminas do Complexo B

A metilação do DNA e outros fatores epigenéticos são importantes na patogênese da doença de Alzheimer de início tardio (LOAD). Mutações no gene da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) ocorrem na maioria dos pacientes idosos com perda de memória. A MTHFR é fundamental para a produção de S-adenosil-l-metionina (SAM), o principal doador de metila. Uma mutação comum (1364T/T) no gene da cistationina-γ-liase (CTH) afeta a enzima que converte cistationina em cisteína na via de trans-sulfuração, causando elevação plasmática da homocisteína total (tHcy) ou hiperhomocisteinemia — um fator de risco forte e independente para perda cognitiva e DA. Outras causas de hiperhomocisteinemia incluem o envelhecimento, fatores nutricionais e deficiências de vitaminas do complexo B. Enfatizamos a importância da suplementação de vitamina B12 (metilcobalamina), vitamina B9 (ácido fólico), vitamina B6 (piridoxina) e SAM para pacientes nos estágios iniciais da LOAD.

1. Introdução
   A maior parte da pesquisa genética sobre a doença de Alzheimer de início tardio (LOAD) concentrou-se em estudos de associação genômica ampla (GWAS), que forneceram resultados de baixo tamanho de efeito em geral, com exceção da apolipoproteína E (ApoE). Estudos com gêmeos monozigóticos com doença de Alzheimer (DA) mostraram discordância no início e na progressão, indicando um papel para fatores não genéticos na patogênese da doença. Por essas razões, a pesquisa genética voltou-se para modificações epigenéticas usando estudos de associação epigenômica ampla (EWAS) nos últimos anos. Bonasio et al. definiram a epigenética como "o estudo de assinaturas moleculares que fornecem uma memória de estímulos previamente experimentados, sem alterações irreversíveis na informação genética". Portanto, epigenética refere-se a modificações potencialmente hereditárias e não hereditárias na expressão gênica induzidas por fatores ambientais, sem alterações nas sequências de bases do DNA. Esses processos epigenéticos incluem a metilação do DNA, a modificação de histonas e a expressão de RNAs longos não codificantes e microRNAs (miRNAs) não codificantes que reprimem principalmente os RNAs mensageiros (mRNAs) alvo.
   Esta revisão concentra-se na dinâmica da metilação do DNA e em outras alterações epigenéticas, incluindo o papel dos polimorfismos do gene da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e suas vias metabólicas, particularmente no envelhecimento e na patologia da DA de início tardio (LOAD). Também revisamos os polimorfismos do gene da cistationa-gama(γ)-liase (CTH), a enzima que converte cistationa em cisteína na via da transulfuração e é responsável pela elevação plasmática da homocisteína total (tHcy). O papel de fatores nutricionais relevantes, incluindo o status das vitaminas do complexo B, folato, vitamina B12 e vitamina B6, é resumido. A elevação da Hcy é importante no estresse oxidativo, contribuindo para a diminuição dos níveis de S-adenosil-l-metionina (SAM), o que induz a desmetilação do DNA, resultando na superexpressão de genes envolvidos na patologia da DA, como a presenilina (PSEN1) e a beta-secretase (BACE1), a enzima de clivagem da proteína precursora amiloide (APP) no sítio β, que aumenta a hipometilação e a deposição de Aβ1-42. Além disso, marcadores epigenéticos também demonstraram ser fatores regulatórios críticos da função cerebral, não apenas na DA, mas também em outras doenças neurodegenerativas, bem como no envelhecimento. Intervenções epigenéticas antienvelhecimento experimentais tentam reverter as alterações na metilação do DNA relacionadas à idade.

2. Estudos de Metilação do DNA
   2.1. Metilação da 5-Citosina e DNA Metiltransferases
   A metilação na posição 5 da base citosina (5mC) é considerada uma fase crítica da regulação epigenética em vias relacionadas ao desenvolvimento neuronal. A metilação e a desmetilação de ilhas citosina-fosfato-guanina (CpG) estão associadas a alterações na cromatina local, produzindo uma regulação de longo prazo da transcrição, marcando o genoma em territórios ativos e inativos, introduzindo uma função de "mascaramento". Níveis diminuídos de 5mC e mutações direcionadas de DNA metiltransferases introduzidas na linhagem germinativa produzem restrição severa do desenvolvimento e, finalmente, um fenótipo letal em camundongos. A metilação da base citosina ocorre principalmente em dinucleotídeos CpG. A regulação gênica é alcançada pelo silenciamento da expressão gênica pela 5mC através de áreas de alta densidade de CpG, conhecidas como ilhas CpG, que permanecem amplamente não metiladas. Em humanos, a metilação genômica do DNA da citosina resulta da adição de um grupo metil da SAM à citosina, catalisada por DNA metiltransferases (DNMT1, DNMT3A e DNMT3B). Além da 5mC, a hidroximetilação na posição 5 da base citosina (5hmC), derivada da oxidação de citosinas metiladas por enzimas de translocação dez-onze (TET), é outro mecanismo regulatório epigenético, que é particularmente abundante no cérebro. A família de enzimas TET catalisa reações de oxidação dependentes de Fe (II) e alfa-cetoglutarato (α-KG) e produz a etapa inicial da oxidação da 5mC para 5hmC. As enzimas TET também participam da conversão de 5-formilcitosina (5fC) em 5-carboxilcitosina (5caC); este ciclo termina quando a 5caC é excisada por uma timina-DNA glicosilase (TDG).
   Em humanos, as DNA metiltransferases estão envolvidas na transformação e progressão tumoral, resultando em hipometilação genômica de células tumorais e silenciamento de genes supressores de tumor; além disso, mutações em DNMT3A têm sido associadas a um prognóstico ruim na leucemia mieloide aguda. Mutações em DNMT1 ocorrem na neuropatia sensorial e autonômica hereditária tipo 1 (HSAN1). Em camundongos, mutações em DNMT1 induzem hipometilação global juntamente com disfunção neuronal cortical e hipocampal, causando neurodegeneração com déficits graves no aprendizado, memória e comportamento. Neurônios excitatórios hipometilados apresentam defeitos de maturação pós-natal, incluindo arborização dendrítica anormal e excitabilidade neuronal prejudicada. Grossi et al. utilizaram análise de rede neural artificial para ilustrar como baixos níveis de cobalamina, baixo folato e alta Hcy estão ligados à DA. A baixa metilação de PSEN1 foi associada a baixos níveis de folato e baixa metilação do promotor dos genes BACE1 e DNMT. Níveis elevados de folato-vitamina B12 e baixa Hcy promoveram a metilação de genes necessários para reações de metilação do DNA (DNMT1, DNMT3A, DNMT3B e MTHFR).

2.2. Metilação do DNA na Doença de Alzheimer
Estudos iniciais sobre a metilação do DNA na DA de início tardio (LOAD) a partir de linfócitos do sangue periférico, biópsias cerebrais e material de autópsia demonstraram resultados variáveis de metilação da citosina em dinucleotídeos CpG. Wang e colaboradores estudaram tecido do córtex pré-frontal post-mortem e linfócitos periféricos de pacientes com DA e mostraram que loci específicos nas regiões promotoras do gene MTHFR estavam hipermetilados em comparação com controles saudáveis. Ellison e colaboradores, utilizando cromatografia gasosa/espectrometria de massa, encontraram níveis anormais de 5mC e 5hmC nos giros temporais superior e médio, hipocampo e giro parahipocampal nos estágios iniciais da DA, bem como na degeneração do lobo frontotemporal e demência com corpos de Lewy; esses valores globais retornaram aos níveis de controle à medida que a doença progredia, sugerindo que as alterações de metilação ocorrem nos estágios iniciais das demências neurodegenerativas. Chouliaras et al. confirmaram a presença de diminuições significativas nos níveis de 5mC e 5hmC no hipocampo de pacientes com DA em comparação com controles negativos. Os níveis de 5mC foram inversamente proporcionais à deposição de emaranhados neurofibrilares nas mesmas células hipocampais. Hernández et al. estudaram padrões de metilação do DNA de camadas piramidais corticais em 32 cérebros de pacientes com LOAD, demonstrando hipermetilação de genes sinápticos e genes relacionados ao estresse oxidativo, incluindo HOXA3, GSTP1, CXXC1-3 e BIN1.
Um dos principais problemas dos estudos iniciais de metilação era o tamanho reduzido da amostra. Isso foi resolvido por De Jager e colaboradores, utilizando um dos maiores estudos clinicopatológicos até o momento, o Religious Orders Study, com 708 cérebros para avaliar o estado de metilação do DNA cerebral correlacionado com a patologia da DA. Quase meio milhão de CpGs foram interrogados, incluindo CpGs nas regiões ABCA7 e BIN1. Os autores também identificaram genes cuja expressão de RNA estava alterada na DA, incluindo ANK1, CDH23, DIP2A, RHBDF2, RPL13, SERPINF1 e SERPINF2. Os genes ANKYRIN 1 (ANK1) e RHOMBOID5 (RHBDF2) estão envolvidos na rede gênica da proteína tirosina quinase 2-beta (PTK2B), um gene da DA de início tardio (LOAD) que é um elemento-chave da cascata de sinalização induzida por cálcio envolvida na modulação da ativação da microglia e macrófagos, bem como no transporte da enzima conversora de TNFα (ADAM17) da superfície celular.

A ausência de RHBDF2 em camundongos impacta a liberação normal de TNFα por astrócitos ativados nas proximidades de placas neuríticas que superexpressam o gene CADHERIN23 (CDH23). O DIP2A funciona como uma proteína de superfície celular e conecta-se diretamente ao conhecido gene de suscetibilidade SORTILIN RELATED RECEPTOR 1 (SORL1), que está envolvido na rede de suscetibilidade da APP e no processamento amiloide. Ambos os INIBIDORES DA SERPINA PEPTIDASE (SERPINF1 e SERPINF2) interagem com elementos do processamento amiloide. A expressão de mRNA de SERPINF1 é reduzida na LOAD e, quando silenciada in vitro, leva à redução do crescimento de neuritos.

Um estudo complementar do Religious Orders realizado por Lunnon e colaboradores encontrou uma associação robusta entre diferenças na metilação, níveis de mRNA e o estadiamento de Braak & Braak. A gravidade da doença de Alzheimer é definida na neuropatologia pela presença de emaranhados neurofibrilares baseados em tau, variando de estágios iniciais (I e II) até o envolvimento neocortical extensivo nos estágios V e VI de Braak & Braak na doença avançada. A desregulação da metilação do DNA ocorreu precocemente em áreas cerebrais afetadas no início da DA e pareceu ter efeitos mais fortes (28,7%) do que a combinação de ApoE e outros genes de risco (13,9%) identificados por GWAS, indicando a importância das alterações epigenéticas na DA. Estudos adicionais de Yu et al. confirmaram a associação da metilação do DNA nos genes SORL1, ABCA7, HLA-DRB5, SLC24A4 e BIN1 com o diagnóstico patológico de DA, incluindo tanto a carga de Aβ quanto a densidade de emaranhados de tau. A expressão de RNA de transcritos de SORL1 e ABCA7 foi associada à densidade de emaranhados de tau, e a expressão de BIN1 foi associada à carga de Aβ. Além disso, Lunnon et al. encontraram hipermetilação do gene ANK1 no córtex entorrinal, giro temporal superior e córtex pré-frontal na LOAD. Essas descobertas confirmam que a DA envolve uma interrupção significativa da metilação do DNA. Alterações epigenéticas da metilação do DNA associadas à idade também foram relatadas em modelos animais de DA, em particular a hipometilação global do DNA no modelo J20 e a hipermetilação do DNA no modelo transgênico triplo 3xTg-AD.

3. Efeitos Epigenéticos de miRNAs
   RNAs longos não codificantes e microRNAs (miRNAs) não codificantes, que reprimem principalmente RNAs mensageiros (mRNAs) alvo, desempenham um papel fundamental na oncologia, doenças cardiovasculares e demência. Na DA, o miRNA-125b está superexpresso, aumentando a apoptose neuronal e a fosforilação da tau por meio da ativação da quinase dependente de ciclina 5 (CDK5) e p35/25. O FORKHEAD BOX Q1 (FOXQ1) é o gene alvo direto do miR-125b. Patrick e colaboradores estudaram o papel do miRNA-132, miRNA-129 e miRNA-99 no córtex pré-frontal dorsolateral de mais de 500 amostras cerebrais, demonstrando um pequeno número de alterações específicas em genes alvo, como o EP300, que codifica a p300, uma histona acetiltransferase que regula a transcrição no córtex de indivíduos com DA.

4. Vias Metabólicas de Trans-sulfuração e Defeitos de Remetilação
   O metabolismo dos aminoácidos contendo enxofre na via de trans-sulfuração envolve a transferência do átomo de enxofre da metionina para a serina para produzir cisteína (Figura 1). A metionina reage primeiro com o ATP para formar S-adenosil-l-metionina (SAM), depois S-adenosil-homocisteína (SAH) e, finalmente, homocisteína. A elevação plasmática da homocisteína total (tHcy) ou hiperhomocisteinemia pode resultar de deficiência congênita da cistationa β-sintase (CBS), levando à homocistinúria, ou, mais frequentemente, de polimorfismos do gene da cistationa γ-liase (CTH) (OMIM *607657; EC 4.4.1.1.) no cromossomo 1 (1p31.1). A CTH é a enzima que converte cistationa em cisteína, a última etapa na via de trans-sulfuração. Wang et al. demonstraram que um polimorfismo de nucleotídeo único (SNP), especificamente c.1364G > T no exon 12 do gene CTH, causa elevação da tHcy e cistationinúria. Indivíduos caucasianos homozigotos para o SNP CTH 1364T/T apresentaram elevação da tHcy que atingiu tamanhos de efeito semelhantes aos causados pelo polimorfismo do gene MTHFR 677C > T.

Estritamente relacionados à via de trans-sulfuração estão os defeitos de remetilação resultantes da falha na conversão de homocisteína no aminoácido metionina (Figura 1). Esta via requer a integridade do gene que codifica a metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR), necessária para a interação do folato e da cobalamina (vitamina B12). O folato fornece o grupo metil necessário para a via de remetilação (Figura 1) para, finalmente, produzir SAM, o principal doador de metil para processos epigenéticos. O gene humano MTHFR (OMIM *607093; EC 1.5.1.20) está localizado no cromossomo 1 (1p36.3) e codifica a 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). Esta enzima catalisa a conversão de 5,10-metilenotetrahidrofolato em 5-metiltetrahidrofolato, um co-substrato com a vitamina B12 para a remetilação da homocisteína em metionina. Mutações deste gene ocorrem em 10–15% da população e a deficiência resultante de MTHFR afeta a produção de metionina e SAM. Pacientes com DA apresentam baixos níveis de SAM no LCR.
Polimorfismos do gene MTHFR causam termolabilidade enzimática e envolvem a substituição de C por T no nucleotídeo 667 e de A por C no nucleotídeo 1298; essas mutações no MTHFR têm sido associadas à homocistinúria, defeitos do tubo neural, pré-eclâmpsia, lábio leporino e fenda palatina, doença cerebrovascular e transtornos psiquiátricos, incluindo suscetibilidade à depressão e esquizofrenia. Estudos internacionais de base populacional não mostraram aumento do risco de demência em indivíduos com polimorfismos do MTHFR. No Japão, Nishiyama et al. encontraram uma leve associação do polimorfismo MTHFR-C667T com declínio cognitivo senil em homens, mas não com a DA. Na Austrália, foi demonstrado um vínculo causal entre tHcy elevada e demência incidente, mas o estudo não teve poder estatístico para determinar um efeito do genótipo MTHFR-C667T. Em contraste, de Lau e colaboradores, na população idosa normal do Estudo de Roterdã, observaram que o genótipo MTHFR-C665T estava associado a tHcy elevada, mas não à perda cognitiva ou a lesões na substância branca. Em uma pequena população de pacientes na Tunísia, a mutação MTHFR-A1298C foi associada à suscetibilidade à DA. Como mencionado anteriormente, Román encontrou uma frequência muito alta (acima de 90%) de mutações no gene MTHFR em uma população idosa atendida em uma clínica de memória nos EUA, com diagnósticos variando de comprometimento cognitivo leve (CCL) à DA de início tardio (LOAD); cerca de 65% apresentavam mutações únicas; a mutação MTHFR-C667T foi encontrada em 58,5% dos pacientes e 41,5% apresentavam a mutação MTHFR-A1298C, enquanto 20% eram heterozigotos compostos para ambas as mutações.

MTHFR e Deriva Epigenética
Em 2005, um estudo multinacional de gêmeos idênticos realizado por Fraga e colaboradores demonstrou pela primeira vez que, embora a metilação do DNA e a acetilação de histonas em gêmeos idênticos jovens sejam indistinguíveis, gêmeos idênticos mais velhos apresentaram diferenças substanciais; as alterações epigenéticas foram até quatro vezes maiores do que as de pares de gêmeos jovens. Os autores concluíram que essa "deriva epigenética" estava associada ao envelhecimento. A deriva epigenética de gêmeos idênticos com o envelhecimento também ocorre entre um grande número de espécies animais seguindo um padrão não mendeliano. Em gêmeos idênticos com DA, o prognóstico e o início da DA podem diferir em mais de dez anos; pares de gêmeos idênticos jovens são essencialmente indistinguíveis em suas marcações epigenéticas, enquanto pares de gêmeos idênticos mais velhos mostram variações substanciais. Breitner et al. sugeriram que gêmeos com histórico de infecção sistêmica desenvolveram DA com início mais precoce do que seu gêmeo idêntico. A deriva epigenética pode ser causada pelo estilo de vida, dieta, infecções, status de folato, status de homocisteína ou exposição a toxinas. Wang et al. demonstraram que o promotor do gene MTHFR no cérebro apresentou alta variância interindividual na metilação do DNA entre gêmeos. O nível de metilação de MTHFR e APOE em indivíduos com 30 anos de diferença de idade diminuiu 10,6%, enquanto em pacientes com DA o nível de metilação aumentou 6,8%. A deriva epigenética aumenta com a idade, particularmente em genes que desempenham papéis fundamentais na remoção de β-amiloide, como o APOE, e entre genes de metilação, como MTHFR e DNMT1.

5. Homocisteína (Hcy): Um Fator de Risco para Perda Cognitiva e Demência
   A Hcy é um aminoácido contendo enxofre produzido na via de transulfuração (Figura 1) a partir da reação da metionina com ATP para formar SAM, depois SAH e, finalmente, homocisteína. A homocistinúria devido à deficiência congênita do gene CBS causa hiperhomocisteinemia. Polimorfismos dos genes CTH e MTHFR são causas genéticas comuns de hiperhomocisteinemia. A via de remetilação (Figura 1) envolve reações mediadas enzimaticamente pela MTHFR, que requer como co-substratos as vitaminas do complexo B, ácido fólico (vitamina B9) e cobalamina (vitamina B12), para a remetilação da homocisteína em metionina. A piridoxina (vitamina B6) é necessária pela CBS para a conversão de homocisteína em cisteína (Figura 1).

5.1. A Hiperhomocisteinemia é um Fator de Risco Vascular Independente
A elevação da tHcy plasmática ou sérica (hiper-homocisteinemia) é um fator de risco vascular independente associado à doença coronariana, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral e doença cerebrovascular de pequenos vasos. Mais importante ainda, a tHcy elevada é considerada um fator de risco para demência e declínio cognitivo em idosos, particularmente em associação com baixos níveis de folato e cobalamina. Vários estudos em idosos cognitivamente normais demonstraram que a tHcy basal é um preditor forte e independente de declínio cognitivo após períodos de observação variando de 3 anos (EUA, n = 321 homens e Sydney, Austrália, n = 889), 4 anos (França, n = 1241), 5 anos (País de Gales, Reino Unido, n = 32), 6 anos (Noruega, n = 2189), 7 anos (Finlândia, n = 274) e até 10 anos (Reino Unido, n = 691). Na coorte da Finlândia, o estudo de ressonância magnética (RM) demonstrou a associação de níveis basais mais elevados de vitamina B12 e holotranscobalamina com uma taxa reduzida de perda de volume cerebral total durante 8 anos do período do estudo. Níveis aumentados de tHcy foram associados a taxas mais rápidas de perda de volume cerebral total e à progressão de hiperintensidades da substância branca entre participantes com hipertensão (pressão arterial sistólica > 140 mm Hg).

Em relação ao risco de DA associado à tHcy elevada, no Estudo de Framingham, Seshadri e colegas demonstraram em indivíduos idosos (idade média de 76 anos) que a tHcy elevada acima de 14 μmol/L quase dobrou o risco de DA de início tardio (LOAD) ao longo de um período de 8 anos. Achados semelhantes foram corroborados em duas grandes coortes finlandesas e australianas. Em 2008, Smith realizou uma revisão abrangente de estudos transversais e prospectivos envolvendo >46.000 indivíduos e confirmou a associação entre tHcy elevada e déficit cognitivo ou demência.

De acordo com uma declaração de consenso internacional recente, a homocisteína moderadamente elevada (>11 μmol/L) aumenta o risco relativo de demência em idosos de 1,15 a 2,5 vezes, e o risco atribuível populacional de 4,3 a 31%. Do ponto de vista da Saúde Pública, o tratamento para redução da homocisteína com vitaminas do complexo B, que retarda acentuadamente a taxa de atrofia cerebral e declínio cognitivo em idosos, oferece a possibilidade de que, além da fortificação com ácido fólico, a suplementação obrigatória de metilcobalamina também deva ser considerada para a prevenção da LOAD.

5.2. Causas Genéticas e Não Genéticas da Hiper-homocisteinemia
A elevação da tHcy é causada por inúmeros fatores, incluindo o avanço da idade, dieta, suplementação de vitaminas do complexo B, apneia obstrutiva do sono, tabagismo, infecção por Helicobacter pylori e insuficiência renal, entre outros. Como indicado anteriormente, tanto os polimorfismos do gene CBS quanto os SNPs C667T e A1298C no gene MTHFR diminuem a atividade da enzima MTHFR, levando à hiperhomocisteinemia. Minagawa et al. descobriram que a Hcy elevada inibe a dimerização da ApoE3 e reduz as concentrações de lipoproteína de alta densidade (HDL) mediadas pela ApoE3, envolvidas na degradação da Aβ solúvel dentro da microglia. A ApoE4 não foi afetada; em pacientes com hiperhomocisteinemia, os níveis de dímeros de ApoE3 no LCR foram significativamente menores do que nos controles. Minagawa e colegas sugeriram que os efeitos da Hcy elevada na ApoE3 contribuem para a patogênese da DA. Smith e Refsum revisaram os mecanismos propostos responsáveis pelos efeitos cognitivos prejudiciais da hiperhomocisteinemia (Tabela 1). Estes incluem função endotelial prejudicada com redução da óxido nítrico sintase induzível; aumento do estresse oxidativo e diminuição da atividade de enzimas antioxidantes chave; aumento da geração do ânion superóxido; alterações do metabolismo lipídico com aumento da síntese de colesterol e redução da síntese de apolipoproteína 1; e estenose carotídea e indução de trombose.

A hiperhomocisteinemia induz uma diminuição na síntese dependente de SAM de catecolaminas, incluindo dopamina, norepinefrina e epinefrina, bem como neurotransmissores não catecolamínicos, como melatonina e serotonina (5-HT), que contribuem para o desenvolvimento da depressão. Além disso, a tHcy elevada produz dois produtos neurotóxicos, o ácido homocistéico (HCA) e o ácido cisteína sulfínico (CSA), que são agonistas do receptor de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA), com efeitos neurotóxicos nos neurônios dopaminérgicos derivados do influxo excessivo de Ca++ e da geração de oxigênio reativo. Os efeitos benéficos das vitaminas do grupo B sobre a tHcy elevada serão revisados a seguir.

6. Metabolismo do Folato
   A vitamina B9 ou ácido fólico (do latim folium, folha) é abundantemente encontrada em vegetais de folhas verdes. O folato é vital para o desenvolvimento e crescimento celular, dado o seu papel em inúmeras reações bioquímicas de um carbono (grupo metil, –CH3), muitas delas críticas para a cognição. O "Nun Study" (Estudo das Freiras) forneceu pela primeira vez dados epidemiológicos e neuropatológicos demonstrando que o consumo limitado de saladas ao longo da vida, com baixos níveis de folato no sangue, aumentou o risco de declínio cognitivo e demência. Além disso, a gravidade da atrofia no neocórtex e das lesões da doença de Alzheimer correlacionaram-se fortemente com baixos níveis séricos de folato; nenhum dos outros 18 nutrientes, lipoproteínas ou marcadores nutricionais medidos no estudo correlacionou-se com a atrofia. Estudos posteriores confirmaram que pontuações cognitivas normais estavam altamente associadas a níveis elevados de folato no sangue, apesar da evidência neuropatológica de lesões cerebrais da DA de início tardio (LOAD).
   O principal doador de grupos metil para reações de metilação do DNA é o 5-metil-tetrahidrofolato (CH3-THF), necessário para a transformação da homocisteína em metionina, mediada pela metionina sintase com cobalamina (vitamina B12) como cossubstrato (Figura 1), levando à síntese de SAM. Além disso, o CH3-THF é fundamental na síntese de novo de purinas para converter dUMP (desoxiuridilato) em dTMP (timidilato) para a síntese de DNA e RNA, reparo ou replicação do DNA. Vários tipos de câncer estão associados à metilação diferencial epigenética, causando distúrbios na síntese de nucleotídeos; por exemplo, a hipermetilação pode inibir supressores tumorais. O folato, portanto, é uma vitamina do complexo B que desempenha um papel importante como precursor na regulação epigenética da expressão gênica, estabilidade do DNA, integridade do DNA e mutagênese. O estado anormal de folato tem sido associado a defeitos do tubo neural, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, lábio leporino e fenda palatina, doenças neurodegenerativas, esquizofrenia e depressão.

Telômeros e Níveis de Folato
Os telômeros protegem os cromossomos contra combinações anormais e degradação. O encurtamento da capa dos telômeros serve como uma assinatura do histórico de divisão celular, atuando como um biomarcador de envelhecimento. Em leucócitos periféricos, o comprimento curto dos telômeros está associado a um risco aumentado de declínio cognitivo e DAA (Doença de Alzheimer de início tardio). Níveis baixos de folato estão associados a telômeros curtos devido a danos ao DNA na região telomérica. O comprimento dos telômeros é regulado epigeneticamente pela metilação do DNA e influenciado diretamente pelo estado de folato, um processo independente de danos ao DNA devido à incorporação de uracila. Telômeros mais curtos ocorrem com a idade, infecção, estresse e doenças crônicas, incluindo a DAA.

Paul e colaboradores observaram que a diminuição da concentração plasmática de folato para <11,6 μmol/L estava correlacionada com uma diminuição no comprimento médio dos telômeros. Nessa população, portadores homozigotos da mutação genética MTHFR-C677T apresentaram níveis diminuídos de folato plasmático. A diminuição do folato sérico induz a integração anômala de uracila no lugar da timidina no DNA, um mecanismo corrigido pela suplementação com ácido fólico. Troesch, Weber e Mohajeri resumiram a importância para o desenvolvimento da DAA da redução das reações de metilação dependentes de SAM devido a fatores genéticos, juntamente com a redução dos níveis de folato, vitamina B6 e vitamina B12. A elevação resultante dos níveis de Hcy e a capacidade reduzida de sintetizar, metilar e reparar o DNA, juntamente com a modulação prejudicada da neurotransmissão, parecem favorecer o desenvolvimento da DA, particularmente quando combinadas com o aumento do estresse oxidativo, especialmente em portadores de ApoE ε4.

7. Deficiência de Vitamina B12 e Deposição de β-amiloide
   Smith, Warren e Refsum forneceram recentemente uma revisão abrangente sobre a vitamina B12. Apenas bactérias podem biossintetizar a vitamina B12; em humanos, a B12 proveniente da dieta é um cofator para as enzimas metionina sintase e l-metil-malonil-CoA mutase. A deficiência de B12 resulta no acúmulo de homocisteína e na falta de interação com o folato, que fica retido como CH3-THF, levando à depleção de tetrahidrofolatos usados na síntese de timidilato e purina, bloqueando o DNA para a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea. A deficiência de B12 impede a proliferação celular e a síntese proteica, causando, assim, o desenvolvimento de anemia megaloblástica.

7.1. Manifestações Clínicas da Deficiência de Vitamina B12
Em 1920, a anemia perniciosa — uma forma fatal de anemia megaloblástica — foi tratada com sucesso pela adição de fígado à dieta. Em 1955, Dorothy Hodgkin usou a cristalografia para identificar pela primeira vez a estrutura molecular da cianocobalamina, ou vitamina B12, a partir do pigmento vermelho-profundo contendo cianeto isolado do tecido hepático. A anemia perniciosa foi a primeira doença a ser identificada como causada pela deficiência de vitamina B12.

Stabler revisou as manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12. Além da anemia megaloblástica, acidemia por elevação do ácido metilmalônico (AMM) sérico e metilmalonilacidúria, as manifestações neurológicas da anemia perniciosa incluem perda de memória e declínio cognitivo, distúrbios visuais por neuropatia do nervo óptico, sensações de queimação e dor nas mãos e pés por neuropatia periférica, e comprometimento da medula espinhal com degeneração combinada subaguda, resultando em perda de propriocepção pelo envolvimento da coluna dorsal e sintomas do trato piramidal, como paralisia e incontinência.

7.2. Medição dos Níveis Séricos Totais de B12
As fontes dietéticas de B12 incluem fígado, carne, peixe, mariscos e laticínios; veganos são propensos à deficiência de B12. A deficiência de vitamina B12 ocorre devido a erros inatos do metabolismo, alterações nas proteínas de ligação da B12, incluindo a haptocorrina (HC) encontrada na saliva, o fator intrínseco (FI) produzido pelas células parietais no estômago (a anemia perniciosa está associada a autoanticorpos anti-células parietais e anti-FI) e a transcobalamina (TC), que se liga à B12 para facilitar a captação pelas células. De acordo com Stabler, a medição dos níveis séricos totais de B12 é insatisfatória porque reflete a B12 ligada à HC ou à TC, e até 60% dos materiais ligados são análogos da cobalamina (corrinoides). Portanto, níveis "normais" de B12 sérica total podem mascarar a deficiência se o soro contiver quantidades relativamente grandes de análogos da cobalamina. Níveis abaixo de 200 pg/mL geralmente indicam insuficiência bioquímica de B12. B12 sérica < 350 pg/mL juntamente com tHcy > 14 µmol/L indicam deficiência metabólica de B12. Por esta razão, os níveis de holotranscobalamina, AMM e tHcy devem ser incluídos na avaliação de um paciente com suspeita de deficiência de B12.

7.3. Causas da Deficiência de Vitamina B12
Além da anemia perniciosa resultante da presença de autoanticorpos anticélulas parietais e antifator intrínseco, outras causas de deficiência de B12 incluem gastrite atrófica do corpo gástrico, infecção por Helicobacter pylori, má absorção de vitamina B12, gastrectomia, bypass gástrico ou outras cirurgias bariátricas, doença inflamatória intestinal, espru tropical, uso de metformina, anticonvulsivantes, inibidores da bomba de prótons e outros medicamentos que bloqueiam o ácido estomacal, e dietas vegetarianas com baixo teor de carne e laticínios. Pacientes em hemodiálise, inalação de óxido nitroso e inibidores da colinesterase em pacientes com DAAO (Doença de Alzheimer de Início Tardio) também aumentam o risco de deficiência de vitamina B12.

Estudos epidemiológicos mostraram que a prevalência da deficiência de vitamina B12 aumenta com a idade, devido à diminuição da saliva (por exemplo, olhos secos e boca seca da síndrome de Sjögren) e à atrofia gástrica com déficits de haptocorrina e fator intrínseco, respectivamente. Andrès e colegas enfatizaram que até 20% dos idosos podem ter deficiência de B12 não reconhecida devido à má absorção de cobalamina alimentar somada à ingestão dietética insuficiente. De acordo com Spence, a deficiência metabólica de B12 ocorre em 30% dos pacientes vasculares com mais de 71 anos, aumentando para até 40% em pacientes acima de 80 anos; esses pacientes geralmente apresentam níveis plasmáticos de tHcy >14 µmol/L resultantes da deficiência de B12. O suprimento inadequado de B12 e ácido fólico não é apenas um fator de risco vascular forte e independente, particularmente para a doença de pequenos vasos isquêmicos subcorticais, um contribuinte comum e importante para o comprometimento cognitivo e queixas de memória em idosos, mas também potencializa o desenvolvimento da DAAO. Dados experimentais em animais confirmam a importância da privação de vitaminas do complexo B na expressão da DA.

7.4. Efeitos das Vitaminas do Grupo B na Cognição: Ensaios Clínicos Negativos

Um consenso internacional forneceu uma explicação abrangente para os resultados negativos de metanálises baseadas em revisões dos resultados de vários ensaios clínicos inadequadamente controlados; a maioria dos participantes nesses ensaios foi incluída em estudos post-hoc que não foram projetados principalmente para avaliar a cognição. Geralmente, esses foram ensaios de curta duração sem avaliação cognitiva basal e os resultados foram baseados em breves avaliações cognitivas post-hoc; apenas alguns desses estudos avaliaram a incidência de demência ou comprometimento cognitivo leve.
Em contrapartida, resultados positivos sólidos foram obtidos no estudo Oxford Project to Investigate Memory and Ageing (OPTIMA), que utilizou avaliações neuropsicológicas abrangentes somadas a desfechos de imagem cerebral. Os resultados deste estudo indicam que a suplementação de B12, piridoxina e ácido fólico em indivíduos com CCL e hiperhomocisteinemia diminui a tHcy, resultando em melhora da memória episódica e da cognição global e, mais importante, na demonstração por imagem cerebral da desaceleração da progressão da atrofia cerebral em áreas afetadas pela DA. A recomendação atual é fornecer suplementação oral de metilcobalamina 1000 µg/dia, ácido fólico 800 µg/dia e piridoxina 100 mg/dia.

8. SAM na Depressão e Perda Cognitiva
   Conforme descrito acima (Figura 1), a SAM é o principal doador de grupos metil para as reações de metilação revisadas aqui, bem como para a síntese de neurotransmissores, proteínas, ácidos nucleicos, fosfolipídios e mielina. A SAM tem sido utilizada como adjuvante no tratamento da depressão. Linnebank et al. demonstraram uma diminuição da SAM no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com DALT, afetando principalmente portadores de ApoE ε4. De acordo com Dayon et al., os níveis plasmáticos de metabólitos de um carbono predisseram o declínio cognitivo. Apesar dos efeitos potencializadores da SAM em antidepressivos, não foram relatados ensaios clínicos conclusivos sobre a SAM.

9. Conclusões
   Está estabelecido que os efeitos prejudiciais das deficiências de folato e cobalamina e a consequente elevação da tHcy contribuem para o desenvolvimento da DALT. Os inúmeros efeitos deletérios da tHcy elevada incluem, entre outros, danos endoteliais e cerebrovasculares de grandes vasos, bem como doença de pequenos vasos; ativação de tau quinases; inibição de reações de metilação; efeitos epigenéticos na via da β-amiloide; redução da proteína fosfatase-2A; e prejuízo na formação de fosfatidilcolina. O suprimento adequado de vitaminas do complexo B em idosos, particularmente em indivíduos com mutações nos genes MTHFR e CTH, parece ser crítico para prevenir o desenvolvimento de declínio cognitivo e deter a progressão da DALT.

Contribuições dos Autores
Conceituação, G.C.R. e O.M.-P.; metodologia, G.C.R.; investigação bibliográfica, G.C.R., O.M.-P. e C.B.; redação—preparação do rascunho original, G.C.R., O.M.-P. e C.B.; redação—revisão e edição, G.C.R. e O.M.-P.; aquisição de financiamento, G.C.R.

Financiamento
Esta pesquisa foi financiada pela Jack Blanton Presidential Distinguished Chair, pelo Fondren Fund e pelo Wareing Family Fund no Houston Methodist Hospital para G.C.R.

Conflitos de Interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Referências
Epigenética e perfil de metilômica do DNA na doença de Alzheimer e outras doenças neurodegenerativas
Uma estrutura epigenética para distúrbios do neurodesenvolvimento: Da patogênese à terapia potencial
Herdabilidade para a doença de Alzheimer: O estudo da demência em gêmeos suecos
Doença de Alzheimer: Alterações precoces na metilação do DNA cerebral em ANK1, BIN1, RHBDF2 e outros loci
O perfil metilômico implica a desregulação cortical de ANK1 na doença de Alzheimer
Sinais moleculares de estados epigenéticos
O microRNA-125b promove a apoptose de células neuronais e a fosforilação da proteína tau na doença de Alzheimer
Dissecando o papel dos RNAs não codificantes no acúmulo de neuropatologias de amiloide e tau na doença de Alzheimer
Dinâmica da metilação do DNA no envelhecimento e na doença de Alzheimer
O papel da metilação do DNA na epigenética do envelhecimento
Mutações no gene MTHFR: Um potencial marcador da doença de Alzheimer de início tardio?
Polimorfismo de nucleotídeo único em CTH associado à variação na concentração de homocisteína plasmática
Metilação de CpG em neurônios: Mensagem, memória ou máscara?
A mutação direcionada do gene da DNA metiltransferase resulta em letalidade embrionária
DNA metiltransferases e seus papéis na tumorigênese
A hipometilação do DNA restrita ao prosencéfalo murino induz degeneração cortical e prejudica a maturação neuronal pós-natal
Redes neurais artificiais ligam o metabolismo de um carbono à metilação do promotor gênico na doença de Alzheimer
Repensando como os padrões de metilação do DNA são mantidos
Análise do comprimento dos telômeros e da metilação subtelomérica de leucócitos circulantes em mulheres com doença de Alzheimer
Modificações epigenéticas na doença de Alzheimer: Causa ou efeito?
Hipometilação do gene da proteína precursora amiloide no cérebro de um paciente com doença de Alzheimer
Redução com a idade na metilcitosina na região promotora -224 a aproximadamente -101 do gene da proteína precursora amiloide em córtex humano de autópsia
Metilação do DNA de genes relacionados à doença de Alzheimer e tauopatias em cérebro post-mortem
Regulação epigenética na fisiopatologia da doença de Alzheimer
Diferenças de metilação do DNA em todo o genoma entre a doença de Alzheimer de início tardio e controles cognitivamente normais no córtex frontal humano
Alterações epigenéticas na progressão da doença de Alzheimer
Alterações globais na metilação e hidroximetilação do DNA no cérebro humano com doença de Alzheimer
A metilação de CpG alterada na doença de Alzheimer esporádica está associada à desregulação de APP e MAPT
A análise integrada de todo o transcriptoma e da metilação do DNA identifica redes gênicas específicas para a doença de Alzheimer de início tardio
Deriva epigenética específica da idade na doença de Alzheimer de início tardio
Análise multirregional da 5-metilcitosina e 5-hidroximetilcitosina globais ao longo da progressão da doença de Alzheimer
Diminuição consistente na metilação e hidroximetilação global do DNA no hipocampo de pacientes com doença de Alzheimer
Metiloma do DNA da doença de Alzheimer de camadas piramidais no córtex frontal: Estudo de microdissecção assistida por laser
Associação da metilação do DNA cerebral em SORL1, ABCA7, HLA-DRB5, SLC24A4 e BIN1 com o diagnóstico patológico da doença de Alzheimer
Alterações epigenéticas relacionadas à idade em sub-regiões hipocampais de quatro modelos animais da doença de Alzheimer
Online Mendelian Inheritance in Man® Cistationina Gama-Liase; CTH
Online Mendelian Inheritance in Man® 5,10-Metilenotetrahidrofolato Redutase; MTHFR
A S-adenosilmetionina está diminuída no líquido cefalorraquidiano de pacientes com doença de Alzheimer
Defeitos genéticos nas vias do folato e da cobalamina que afetam o cérebro
Polimorfismos das vitaminas do complexo B e comportamento: Evidências de associações com neurodesenvolvimento, depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar e declínio cognitivo
Polimorfismos dos genes da metilenotetrahidrofolato redutase e da enzima conversora de angiotensina em duas coortes de pacientes com Alzheimer geneticamente e diagnosticamente distintas
A doença de Alzheimer em idosos brasileiros tem relação com a homocisteína, mas não com polimorfismos da MTHFR
Apolipoproteína E, mutação da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e o risco de demência senil — Um estudo epidemiológico utilizando o método de reação em cadeia da polimerase (PCR)
Homocisteína plasmática e polimorfismo MTHFR C677T como fatores de risco para demência incidente
Variação genética no metabolismo da homocisteína, cognição e lesões na substância branca
Associação de polimorfismos da metilenotetrahidrofolato redutase com a suscetibilidade à doença de Alzheimer
Diferenças epigenéticas surgem durante a vida de gêmeos monozigóticos
Deriva epigenética em gêmeos idênticos durante o envelhecimento
Gêmeos com doença de Alzheimer
Uso de coortes de gêmeos para pesquisa na doença de Alzheimer
Doença de Alzheimer em 22 pares de gêmeos — acompanhamento de 13 anos: Fatores hormonais, infecciosos e traumáticos
Metabolismo de um carbono e doença de Alzheimer: Foco na epigenética
Vitaminas do complexo B na prevenção de acidente vascular cerebral: Hora de reconsiderar
Homocisteína, vitaminas do complexo B e comprometimento cognitivo
Homocisteína elevada e baixos níveis de vitaminas do complexo B predizem declínio cognitivo em homens idosos: O Estudo Normativo de Envelhecimento do Veterans Affairs
Fatores de risco para declínio cognitivo na terceira idade e variação com a idade e o sexo no Estudo de Memória e Envelhecimento de Sydney
Homocisteína, hiperintensidades da substância branca e cognição em idosos saudáveis
Homocisteína e declínio cognitivo em idosos saudáveis
Homocisteína plasmática total e memória em idosos: O estudo de homocisteína de Hordaland
Associações entre homocisteína sérica, holotranscobalamina, folato e cognição em idosos: Um estudo longitudinal
Baixo status de vitamina B12 e risco de declínio cognitivo em adultos mais velhos
Associação de vitamina B12, folato e aminoácidos sulfurados com medidas de ressonância magnética cerebral em adultos mais velhos: Um estudo longitudinal de base populacional
Homocisteína plasmática como fator de risco para demência e doença de Alzheimer
Homocisteína e holotranscobalamina e o risco de doença de Alzheimer: Um estudo longitudinal
Níveis de homocisteína, vitamina B12 e ácido fólico na doença de Alzheimer, comprometimento cognitivo leve e idosos saudáveis: Características basais em indivíduos do estudo Australian Imaging Biomarker Lifestyle
O desafio mundial das demências: Um papel para as vitaminas do complexo B e a homocisteína?
Homocisteína e demência: Uma declaração de consenso internacional
Homocisteína, outro fator de risco para a doença de Alzheimer, prejudica a função da apolipoproteína E3
Excesso de homocisteína: Delineando o possível mecanismo de neurotoxicidade e depressão
Neurotoxicidade associada às ações duais da homocisteína no receptor de N-metil-D-aspartato
Folato sérico e a gravidade da atrofia do neocórtex na doença de Alzheimer: Achados do estudo das freiras (Nun study)
Folato no sangue está associado à doença de Alzheimer assintomática ou parcialmente sintomática no estudo das freiras (Nun study)
Visão geral do metabolismo da homocisteína e do folato. Com referências especiais a doenças cardiovasculares e defeitos do tubo neural
Folato: Metabolismo, genes, polimorfismos e as doenças associadas
O encurtamento dos telômeros nas células T correlaciona-se com o status da doença de Alzheimer
O comprimento dos telômeros em células mononucleares do sangue periférico está associado ao status de folato em homens
Uma mutação comum no gene da 5,10-metilenotetrahidrofolato redutase afeta a metilação do DNA genômico através de uma interação com o status de folato
A deficiência de folato causa a incorporação incorreta de uracila no DNA humano e quebra cromossômica: Implicações para o câncer e danos neuronais
Possíveis ligações entre o metabolismo de um carbono prejudicado devido a polimorfismos, status inadequado de vitamina B e o desenvolvimento da doença de Alzheimer
Homocisteína, apolipoproteína E e metilenotetrahidrofolato redutase na doença de Alzheimer e no comprometimento cognitivo leve
Capítulo Seis—Vitamina B12
Deficiência de vitamina B12
Acurácia diagnóstica da holotranscobalamina, ácido metilmalônico, cobalamina sérica e outros indicadores do status tecidual de vitamina B12 em idosos
Níveis basais subótimos de vitamina B12 sérica estão associados ao declínio cognitivo em pessoas com doença de Alzheimer em tratamento com inibidores da colinesterase
Marcadores metabólicos da deficiência de cobalamina e função cognitiva em idosos saudáveis
Homocisteína e função cognitiva em idosos
Complicações neurológicas da síndrome de Sjögren
Deficiência de vitamina B12 (cobalamina) em pacientes idosos
Mecanismos de trombogênese na fibrilação atrial
Atualização sobre o comprometimento cognitivo vascular associado à doença de pequenos vasos subcorticais
Suprimento inadequado de vitaminas e DHA em idosos: Implicações para o envelhecimento cerebral e demência do tipo Alzheimer
A privação de vitamina B induz hiperhomocisteinemia e S-adenosil-homocisteína cerebral, esgota a S-adenosil-metionina cerebral e aumenta a expressão de PS1 e BACE e a deposição de beta-amiloide em camundongos
Suplementação de vitaminas e minerais para prevenir a demência ou retardar o declínio cognitivo em pessoas com comprometimento cognitivo leve
A redução da homocisteína por vitaminas B retarda a taxa de atrofia cerebral acelerada no comprometimento cognitivo leve. Um ensaio clínico randomizado
Resultados cognitivos e clínicos do tratamento com vitaminas B para redução da homocisteína no comprometimento cognitivo leve: Um ensaio clínico randomizado
Prevenção da atrofia da substância cinzenta relacionada à doença de Alzheimer por tratamento com vitaminas B
Como Grupo de Trabalho do Conselho de Pesquisa da Associação Americana de Psiquiatria: S-Adenosilmetionina (SAMe) para Transtornos Neuropsiquiátricos: Uma Revisão de Pesquisa Orientada ao Clínico
Metabolismo de um carbono, comprometimento cognitivo e medidas no LCR da patologia de Alzheimer: Homocisteína e além
S-adenosil metionina (SAMe) para depressão em adultos
Metabolismo da homocisteína: B12 = cobalamina (vitamina B12). B6 = piridoxina (vitamina B6). MTH = metilenotetrahidrofolato. MTHFR = metilenotetrahidrofolato redutase. SAM = S-adenosil-metionina. SAH = S-adenosilhomocisteína. 5-Me THF = 5-metil tetrahidrofolato. (De).
Efeitos nocivos da homocisteína na função vascular e na cognição (modificado de Smith & Refsum).

Mecanismos Propostos		Mecanismos Vasculares
1		Prejudica a função endotelial reduzindo a óxido nítrico sintase induzível
2		Disfunção endotelial mediada por NO na vasculatura cerebral
3		Causa permeabilidade da barreira hematoencefálica
4		Induz trombose
5		Isquemia cerebrovascular levando à morte neuronal e deposição de emaranhados tau
6		Afeta o metabolismo lipídico aumentando a síntese de colesterol
7		Reduz a síntese de apolipoproteína 1
8		Causa angiopatia amiloide cerebral
		Mecanismos Neuronais
1		A ativação direta do receptor NMDA causa morte neuronal excitotóxica
2		O ácido homocisteico e o ácido cisteína sulfínico ativam o receptor NMDA causando morte neuronal por excitotoxicidade
3		Estresse oxidativo induzido pela geração de superóxido e espécies reativas de oxigênio
4		Diminuição da atividade de enzimas antioxidantes
5		Formação e deposição de β-amiloide
6		Potencializa os efeitos neurotóxicos do β-amiloide por si só ou via ácido homocisteico
7		Ativa quinases tau, como a Cdk5, causando deposição de emaranhados tau
8		Desencadeia o ciclo celular em neurônios, levando à formação de emaranhados e morte celular
9		Causa danos ao DNA, limita o reparo do DNA, levando à apoptose
10		Aumenta a SAH inibindo reações de metilação, como a metilação da citosina do DNA em promotores de genes amiloides, causando efeitos epigenéticos
11		Inibe a atividade da PP2A levando à deposição de emaranhados tau
12		Inibe a metilação da fosfatidiletanolamina
13		Estimula a resposta ao estresse do retículo endoplasmático levando à formação de amiloide
14		Ativa o sistema imunológico
15		Diminui a síntese dependente de SAM de catecolaminas e outros neurotransmissores