pmid: "40776617"
title: "Hiper-homocisteinemia na β-talassemia pediátrica: associações com deficiências de cofatores vitamínicos e estresse oxidativo."
authors: "Dadashova A, Aliyeva G, Rahimova R, Azizova G, Mammadova K"
journal: "Clinical and experimental pediatrics"
pubdate: "2025 Oct"
doi: "10.3345/cep.2025.00556"
source: "PMC Full Text"

Hiper-homocisteinemia na β-talassemia pediátrica: associações com deficiências de cofatores vitamínicos e estresse oxidativo.

Autores

Dadashova A, Aliyeva G, Rahimova R, Azizova G, Mammadova K

Periodico

Clinical and experimental pediatrics (2025 Oct)

Conteudo

Hiper-homocisteinemia na β-talassemia pediátrica: associações com deficiências de cofatores vitamínicos e estresse oxidativo

Contexto
O metabolismo da homocisteína é crucial para manter a homeostase vascular e metabólica, contudo, sua desregulação na β-talassemia maior (β-TM) pediátrica permanece pouco compreendida.

Objetivo
Este estudo investigou a prevalência e os determinantes da hiper-homocisteinemia em pacientes pediátricos com β-TM, com foco nas deficiências das vitaminas B9 (folato), B12 e B6, nos níveis de marcadores de estresse oxidativo e no impacto da esplenectomia.

Métodos
Foi realizado um estudo transversal com 92 pacientes pediátricos com β-TM. Foram medidos os níveis plasmáticos de homocisteína, vitaminas B9, B12 e B6, e de marcadores de estresse oxidativo (carbonilas proteicas, tióis, nitrotirosina e metabólitos do óxido nítrico). Os pacientes foram agrupados com base em seu status de esplenectomia. O polimorfismo MTHFR C677T foi genotipado em um subgrupo de pacientes (n=39). As análises estatísticas incluíram testes t, análise de variância, correlação de Pearson e regressão multivariada.

Resultados
No geral, 93% dos pacientes apresentaram hiper-homocisteinemia (≥15 μM), sendo que os valores de 50% excederam 30 μM. Os níveis de homocisteína correlacionaram-se negativamente com os níveis de folato (r=-0,22, P=0,03) e fracamente com os níveis de B12 (r=-0,18, P=0,08). Os níveis de vitamina B6 não foram significativamente associados aos níveis de homocisteína. Após a esplenectomia, os pacientes apresentaram níveis significativamente mais elevados de homocisteína (43,3 μM vs. 32,3 μM, P=0,002), porém níveis mais baixos de nitrotirosina (P=0,035), sugerindo redução do estresse nitrativo. O genótipo MTHFR C677T não influenciou significativamente os níveis de homocisteína em nossa coorte.

Conclusão
A hiper-homocisteinemia é prevalente na β-TM pediátrica, impulsionada principalmente por deficiências graves de folato e B12. A esplenectomia exacerba a hiper-homocisteinemia, mas reduz o estresse nitrativo, indicando mudanças metabólicas complexas após a esplenectomia. Estas descobertas destacam a necessidade de monitoramento rotineiro da homocisteína e suplementação vitamínica direcionada para mitigar os potenciais riscos vasculares da talassemia pediátrica.
Resumo gráfico. Metabolismo simplificado da homocisteína na talassemia. Diagrama esquemático que visualiza como as deficiências de folato/B12 (comuns na talassemia) levam ao comprometimento da reciclagem de homocisteína em metionina, enquanto a vitamina B6 é necessária para converter homocisteína em cisteína (para glutationa, um antioxidante). O fígado é um local importante do metabolismo da homocisteína – notavelmente, a remetilação dependente de betaína ocorre apenas nos tecidos hepáticos e renais. Os rins desempenham um papel na depuração da homocisteína. Um nível elevado de homocisteína na corrente sanguínea pode danificar os vasos sanguíneos (endotélio), contribuindo para a trombose. No contexto da β-talassemia, a disponibilidade inadequada de cofatores hepáticos/renais (folato, B12, B6) leva a uma elevação sistêmica do nível de homocisteína, o que, por sua vez, pode prejudicar os órgãos vasculares. Nossas descobertas sugerem que os pacientes apresentaram níveis mais baixos de nitrotirosina após a esplenectomia, indicando redução do estresse por peroxinitrito. Isso implica que a esplenectomia pode aliviar certos aspectos do estresse oxidativo, reduzindo potencialmente o dano tecidual oxidativo.

Introdução
A talassemia é um distúrbio hereditário da hemoglobina caracterizado por eritropoiese ineficaz, hemólise crônica e necessidade de transfusões sanguíneas regulares em casos graves. Além da anemia, pacientes com β-talassemia dependentes de transfusão frequentemente sofrem de sobrecarga de ferro e estresse oxidativo aumentado — o excesso de ferritina proveniente das transfusões impulsiona o dano tecidual peroxidativo. Esse ambiente pró-oxidante pode interromper o metabolismo normal, incluindo as vias de depuração da homocisteína. A homocisteína é um aminoácido contendo enxofre formado a partir da metionina; seu metabolismo requer níveis adequados de folato (vitamina B9), vitamina B12 e vitamina B6 como cofatores. O folato e a B12 são particularmente críticos para a remetilação da homocisteína em metionina, enquanto a B6 é necessária para a transulfuração da homocisteína em cisteína. Deficiências nessas vitaminas levam ao acúmulo de homocisteína. De fato, estudos anteriores observaram que pacientes com talassemia frequentemente apresentam níveis reduzidos de folato, e a homocisteína serve como um marcador bioquímico sensível da deficiência de folato ou B12.
A homocisteína elevada (hiper-homocisteinemia) é uma preocupação clínica porque pode prejudicar a função endotelial e promover a trombose por meio de múltiplos mecanismos. Bioquimicamente, a hiper-homocisteinemia induz estresse oxidativo (via auto-oxidação gerando espécies reativas de oxigênio) e lesão endotelial, desencadeia vias pró-inflamatórias e perturba a biodisponibilidade do óxido nítrico (NO). Ela também promove um estado pró-trombótico ao regular positivamente os fatores teciduais, aumentar a reatividade plaquetária e inibir os mecanismos anticoagulantes. Na β-talassemia, tais efeitos são particularmente relevantes, uma vez que os pacientes (especialmente aqueles submetidos à esplenectomia) já enfrentam um risco elevado de eventos tromboembólicos. Notavelmente, a esplenectomia está associada a um aumento de 4 vezes no risco de trombose na talassemia dependente de transfusão, potencialmente exacerbado pela hiper-homocisteinemia e pelo dano endotelial oxidativo.

A interação entre a homocisteína e o estresse oxidativo na talassemia parece ser complexa. Por um lado, o estresse oxidativo relacionado à talassemia pode alterar o metabolismo da homocisteína: um relato sugere que o aumento do estresse oxidativo pode estimular a atividade da cistationa β-sintase (CBS), desviando a homocisteína para a cisteína e, assim, reduzindo os níveis plasmáticos de homocisteína na β-talassemia. Isso poderia explicar, em parte, por que alguns pacientes com talassemia bem transfundidos exibem, paradoxalmente, níveis de homocisteína na faixa normal ou até mesmo baixa, apesar da deficiência de folato. Por outro lado, se as deficiências vitamínicas forem profundas, elas podem sobrecarregar tais mecanismos compensatórios, levando a uma elevação significativa da homocisteína — um cenário que poderia alimentar ainda mais o dano oxidativo. A própria hiper-homocisteinemia tem sido associada ao aumento da peroxidação lipídica (por exemplo, alto malondialdeído) e à redução da capacidade antioxidante na β-talassemia. Além disso, o polimorfismo comum da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) C677T pode modular esse equilíbrio: o genótipo homozigoto 677TT prejudica o metabolismo do folato e está associado a níveis mais altos de homocisteína, especialmente em condições de baixo folato. Pacientes com β-talassemia que portam a variante 677TT demonstraram ter um risco aumentado de hiper-homocisteinemia e complicações vasculares oxidativas relacionadas.
Na talassemia pediátrica, o papel da homocisteína e suas consequências bioquímicas permanecem pouco explorados. Existe uma relativa escassez de literatura sobre os níveis de homocisteína em crianças com talassemia e sua interação com o estado vitamínico e marcadores oxidativos. A maioria dos estudos até o momento concentrou-se em coortes de adultos ou de idades mistas, ou examinou apenas facetas limitadas (por exemplo, vitaminas sem marcadores de estresse oxidativo, ou vice-versa). O presente trabalho aborda essa lacuna investigando o metabolismo da homocisteína em uma população pediátrica com talassemia, com foco especial nos mecanismos bioquímicos e implicações clínicas. Realizamos uma análise abrangente dos níveis plasmáticos de homocisteína em relação ao estado das vitaminas do complexo B, polimorfismos genéticos e indicadores de estresse oxidativo (incluindo NO e produtos de oxidação proteica) em crianças com β-talassemia. Em particular, avaliamos como o estado de esplenectomia e os genótipos relacionados à homocisteína influenciam esses perfis bioquímicos. Com isso, pretendemos elucidar o significado da homocisteína na talassemia pediátrica e avaliar a originalidade de nossas descobertas no contexto da literatura existente.

Métodos

Desenho do estudo e participantes
Este estudo analisou dados de uma coorte transversal de N=92 pacientes pediátricos com β-talassemia (idades entre 1,8 e 15 anos). Todos os pacientes foram diagnosticados com talassemia maior ou uma síndrome talassêmica grave que exigia transfusões regulares, e muitos recebiam terapia de quelação para sobrecarga de ferro. Os dados clínicos incluíram idade, sexo e se a criança havia sido submetida a uma esplenectomia. Os pacientes foram categorizados como pré-esplenectomia (aqueles com baço intacto, n=45) ou pós-esplenectomia (aqueles que realizaram a remoção cirúrgica do baço, n=47) no momento da avaliação. A esplenectomia foi tipicamente realizada para aliviar o hiperesplenismo ou reduzir as necessidades transfusionais, e o grupo pós-esplenectomia era, em média, mais velho (média de ~10,5 anos vs. ~5,5 anos no grupo pré-esplenectomia), refletindo o momento clínico dessa intervenção. Os critérios de inclusão abrangeram o diagnóstico confirmado de talassemia e a idade pediátrica; pacientes com outras doenças crônicas ou em uso de medicamentos que afetam o metabolismo do folato/homocisteína (por exemplo, anticonvulsivantes, altas doses de vitaminas) foram excluídos para minimizar fatores de confusão.

O consentimento informado foi obtido dos responsáveis, e o estudo foi conduzido com aprovação ética institucional (IRB da Universidade Médica do Azerbaijão [Nº 27102021.01]).

Medições bioquímicas
Amostras de sangue em jejum foram coletadas de todos os participantes antes de suas transfusões de rotina (para evitar alterações transitórias relacionadas à transfusão). O plasma ou soro foi analisado quanto à homocisteína total e a um painel de marcadores bioquímicos relacionados. A concentração de homocisteína (μmol/L) foi medida usando imunoensaio por quimioluminescência em um analisador automatizado, com um intervalo de referência interno de 5–15 μmol/L. Os níveis de vitamina B9 (folato) e B12 foram quantificados por imunoensaio (quimioluminescência), e a vitamina B6 (piridoxal-5’-fosfato) por cromatografia líquida de alta eficiência — os resultados para as vitaminas são relatados em ng/mL para folato (normal, 5–20 ng/mL), pg/mL para B12 (normal, 279–996 pg/mL) e μg/L para B12 (normal, ~5–30 μg/L, ajustado pelo ensaio). Marcadores de estresse oxidativo e metabolismo de NO também foram avaliados: o conteúdo de carbonila proteica foi medido pelo ensaio de DNPH (dinitrofenil-hidrazina) como um índice de dano oxidativo proteico; os grupos tiol livres totais no plasma (μmol/L) foram medidos pelo reagente de Ellman para refletir as reservas antioxidantes de tiol; os níveis de NO foram determinados medindo os produtos de oxidação estáveis nitrato/nitrito (NO_x, μM) via reação de Griess, fornecendo uma estimativa da produção sistêmica de NO. A 3-nitrotirosina (nmol/L) foi medida por ensaio imunoenzimático (ELISA) como um marcador de nitração da tirosina proteica, indicativo de estresse oxidativo mediado por peroxinitrito. Além disso, foram registrados marcadores de rotina de hemólise e função hepática: bilirrubina conjugada (direta) e bilirrubina não conjugada (indireta) (μmol/L), juntamente com os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) (U/L), para avaliar a carga hemolítica e o estresse hepático (por exemplo, devido à sobrecarga de ferro). Todos os ensaios foram realizados em duplicata para precisão, e os controles de qualidade estavam dentro dos intervalos aceitáveis.
Análise genética
Para investigar o papel dos polimorfismos do metabolismo da homocisteína, foi realizada uma triagem genotípica para a variante comum MTHFR C677T em um subgrupo de pacientes (n=39) onde o DNA estava disponível. O DNA genômico foi extraído de leucócitos do sangue periférico, e o polimorfismo MTHFR 677C>T foi genotipado por sequenciamento de DNA, amplificando a região gênica relevante por meio da reação em cadeia da polimerase. Os genótipos são classificados como tipo selvagem (CC), heterozigoto (CT) ou mutante homozigoto (TT). Este estudo focou especificamente no polimorfismo MTHFR C677T devido ao seu efeito conhecido nos níveis de homocisteína, enquanto outras variantes genéticas (por exemplo, MTHFR A1298C, mutações no CBS) não foram testadas rotineiramente nesta coorte.
Análises estatísticas
Todos os dados foram analisados utilizando o IBM SPSS Statistics ver. 22.0 (IBM Co., EUA) e o Python SciPy. As variáveis contínuas foram verificadas quanto à normalidade e resumidas como média±desvio padrão. As comparações entre os grupos pré-esplenectomia e pós-esplenectomia foram feitas utilizando testes t de amostras independentes (ou o teste não paramétrico U de Mann-Whitney, caso as distribuições fossem assimétricas) para os parâmetros bioquímicos. As comparações categóricas (por exemplo, distribuição por sexo, proporção de deficiências vitamínicas) utilizaram testes qui-quadrado. A análise de variância (ANOVA) de fator único foi empregada para avaliar as diferenças nos níveis de homocisteína entre as categorias de genótipo MTHFR (CC vs. CT vs. TT); dada a pequena amostra de TT, um teste não paramétrico de Kruskal-Wallis também foi considerado para robustez. A análise de correlação de Pearson foi realizada para avaliar as relações lineares entre a homocisteína e outras variáveis contínuas (níveis de vitaminas, marcadores oxidativos e idade). Em particular, as correlações da homocisteína com folato, B12 e B6 foram examinadas para elucidar quais deficiências vitamínicas influenciam mais fortemente a homocisteína nesta coorte. Também exploramos correlações entre marcadores de estresse oxidativo (por exemplo, entre tióis e nitrotirosina) para verificar se estes formavam grupos distintos. Uma regressão linear multivariável foi planejada para avaliar conjuntamente os preditores de homocisteína (com potenciais entradas como folato, B12, status de esplenectomia e genótipo), embora, dado o tamanho da amostra, relatemos principalmente as análises univariadas. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, com um limiar de significância de P<0,05.

Para aprimorar a interpretação dos resultados, foram realizadas análises de subgrupos. Estratificamos certas análises por faixa etária (por exemplo, <10 anos vs. ≥10 anos) para levar em conta a idade mais avançada dos pacientes pós-esplenectomia e a possibilidade de diferenças relacionadas à idade no status vitamínico ou na homocisteína. Também examinamos o subgrupo pós-esplenectomia quanto a qualquer correlação entre o tempo desde a esplenectomia e a homocisteína ou marcadores oxidativos (como um indicador de adaptação após a esplenectomia). Referenciamos as enzimas hepáticas (ALT/AST) e a bilirrubina como reflexos indiretos do estresse orgânico relacionado ao ferro e da hemólise, respectivamente, e correlacionamos estes com a homocisteína para investigar qualquer ligação entre a sobrecarga de ferro e o metabolismo da homocisteína.

Resultados

Características dos pacientes e status vitamínico
A coorte consistiu em 92 crianças (média de idade, 8,1±5,0 anos, 62% meninos) com β-talassemia. Todas eram dependentes de transfusão, recebendo transfusões de concentrado de hemácias aproximadamente a cada 3–4 semanas, e muitas apresentavam evidências de sobrecarga de ferro (refletida clinicamente por enzimas hepáticas elevadas e hiperpigmentação cutânea). Como esperado, o grupo pós-esplenectomia era significativamente mais velho (média, ~10,5 vs. 5,5 anos, P<0,001), uma vez que a esplenectomia é tipicamente realizada no final da infância. A avaliação nutricional e bioquímica revelou deficiências generalizadas de vitaminas do complexo B. A média de folato sérico (B9) na coorte foi de 3,16±2,73 ng/mL, e a média de B12 foi de 159,8±235 pg/mL — ambos abaixo dos intervalos de referência pediátricos (folato normal, 5–20 ng/mL; B12 normal, ~300–1.000 pg/mL) (Tabela 1). Mais de 70% das crianças apresentaram níveis de folato indicativos de deficiência (<5 ng/mL), e cerca de metade apresentou níveis baixos de B12 (<200 pg/mL). Os níveis de vitamina B6 tiveram média de 26,3±17 μg/L; embora os padrões de referência para B6 pediátrica variem, aproximadamente um terço dos pacientes apresentou um estado subótimo de B6.
Homocisteína e correlação com vitaminas
Consistente com o perfil vitamínico, a homocisteína plasmática estava marcadamente elevada nesta coorte pediátrica de talassemia. A média geral de homocisteína foi de 37,2±17,2 μmol/L, bem acima do limite superior da normalidade (15 μmol/L). Notavelmente, 86 das 92 crianças (93%) apresentaram níveis de homocisteína classificados como hiperhomocisteinemia (≥15 μmol/L), e mais da metade excedeu 30 μmol/L, indicando elevação de moderada a grave. Apesar dessas concentrações geralmente altas de homocisteína, houve variação interindividual substancial (intervalo, 11,4 a 88,7 μmol/L). Não houve diferença evidente na homocisteína entre meninos e meninas em nossa coorte (P=0,63), sugerindo que as diferenças metabólicas estavam relacionadas à doença e não ao sexo.

Observamos uma relação inversa entre os níveis de homocisteína e folato (Fig. 1). A análise de Pearson mostrou uma correlação negativa estatisticamente significativa entre o folato sérico e a homocisteína (r≈-0,22, P=0,03). Em contraste, a correlação entre a vitamina B12 e a homocisteína, embora negativa, não atingiu significância estatística em nossos dados (r≈-0,18, P=0,08). Os níveis de vitamina B6 em nossos pacientes não se correlacionaram significativamente com a homocisteína (r≈-0,17, P>0,1), embora estivesse presente uma tendência de associação entre níveis mais baixos de B6 e níveis mais altos de homocisteína. É plausível que a deficiência de folato tenha dominado o efeito; além disso, a B6 plasmática pode não refletir perfeitamente o estado funcional da B6 (piridoxal fosfato dentro das células).

Homocisteína e marcadores de estresse oxidativo
Para avaliar a interação bioquímica entre a homocisteína e o estresse oxidativo, examinamos marcadores do estado redox. Os níveis de carbonilas proteicas estavam elevados em muitos pacientes (média geral, ~322±135 nmol/mg), indicando dano oxidativo proteico significativo (Fig. 2). Os níveis médios de 3-nitrotirosina em nossa coorte foram de 18,6±9,6 nmol/L, comparáveis aos níveis relatados em populações pediátricas saudáveis. As concentrações totais de tióis (que incluem moléculas antioxidantes como glutationa e cisteína) estavam um pouco diminuídas (média, ~179±83 μmol/L), embora os valores de referência pediátricos para tióis plasmáticos totais não estejam bem estabelecidos. Em geral, os pacientes com homocisteína mais elevada não apresentaram um aumento linear nos marcadores oxidativos; de fato, não foram encontradas correlações positivas significativas entre a homocisteína e a nitrotirosina ou carbonilas. Na verdade, observou-se uma leve correlação negativa (homocisteína vs. nitrotirosina r≈-0,12, P>0,2, não significativo), sugerindo que aqueles com a homocisteína mais elevada tendiam a apresentar, paradoxalmente, níveis de estresse nitrativo um pouco menores. Essa tendência contraintuitiva tornou-se mais clara após a análise de subgrupos (ver abaixo "4. Análise de subgrupos – pré vs. pós-esplenectomia") e provavelmente está relacionada ao status da esplenectomia.

Entre os próprios parâmetros de estresse oxidativo, observamos as inter-relações esperadas (Fig. 2). Por exemplo, níveis mais altos de carbonilas proteicas tenderam a coincidir com níveis mais baixos de tióis (inversamente, embora não fosse uma correlação forte), consistente com o consumo de antioxidantes tiólicos durante o dano oxidativo às proteínas. Os níveis de nitrotirosina mostraram uma associação positiva (porém modesta) com as carbonilas proteicas, sugerindo que os pacientes que sofriam mais danos oxidativos às proteínas também apresentavam mais estresse nitrativo — provavelmente devido a níveis globalmente mais altos de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio em circulação. Esses padrões validam que nossos marcadores de estresse oxidativo estão capturando a carga oxidativa nos pacientes. Os níveis de NO (nitrato/nitrito) não diferiram drasticamente entre os pacientes (média, ~45±11 μM), e a homocisteína não mostrou correlação significativa com os níveis de metabólitos de NO.

Análise de subgrupos – pré vs. pós-esplenectomia
Uma descoberta importante deste estudo é a diferença nos níveis de homocisteína e parâmetros relacionados entre crianças com baço íntegro e aquelas submetidas à esplenectomia. Os níveis de homocisteína foram significativamente mais elevados em pacientes pós-esplenectomia: o grupo pós-esplenectomia apresentou uma média de homocisteína de 43,3±16,0 μmol/L em comparação com 32,3±16,7 μmol/L no grupo pré-esplenectomia (P=0,002). A Fig. 3A ilustra essa diferença, mostrando que a distribuição da homocisteína em crianças esplenectomizadas é deslocada para cima, com pouquíssimos pacientes pós-esplenectomia apresentando homocisteína abaixo de 20 μmol/L. Esta observação inédita sugere que o estado de esplenectomia (ou fatores correlacionados a ele, como idade ou duração da doença) influencia o metabolismo da homocisteína. Em apoio a isso, também descobrimos que a homocisteína apresentou uma correlação positiva leve com a idade (r≈+0,20, P ~0,06), o que implica que, à medida que as crianças com talassemia envelhecem – e muitas são submetidas à esplenectomia – a homocisteína tende a aumentar.

Os níveis de nitrotirosina foram inesperadamente menores no grupo pós-esplenectomia (média de 15,9±9,1 nmol/L) em comparação com o grupo pré-esplenectomia (21,4±9,8 nmol/L, P=0,035). Em outras palavras, as crianças que ainda possuíam o baço apresentaram, em média, cerca de 35% a mais de estresse nitrativo do que aquelas sem baço (Fig. 3B). Da mesma forma, os níveis de tiol total foram menores (piores) em pacientes pós-esplenectomia (158±88 μM vs. 202±72 μM no pré-esplenectomia, P=0,08), embora essa diferença tenha sido apenas de significância limítrofe. Os carbonilos proteicos foram ligeiramente (mas não significativamente) menores em pacientes pós-esplenectomia (média de ~302 nmol/mg vs. 344 nmol/mg, P=0,27). Em conjunto, esses dados sugerem que certos marcadores oxidativos (especialmente aqueles relacionados ao NO/peroxinitrito, como a nitrotirosina) foram amenizados após a esplenectomia, enquanto as medidas da carga oxidativa geral não pioraram e, em alguns casos, tenderam a melhorar.

Por outro lado, os marcadores de hemólise e metabolismo hepático foram mais elevados no grupo pós-esplenectomia: a bilirrubina não conjugada média foi de 24,0±2,6 μmol/L no pós-esplenectomia vs. 22,4±3,0 μmol/L no pré-esplenectomia (P=0,014), e a bilirrubina conjugada foi de 19,4±2,5 vs. 18,0±3,2 μmol/L (P=0,032). Os níveis de enzimas hepáticas também estavam elevados no pós-esplenectomia (ALT, 43,5 U/L vs. 39,2 U/L, P=0,016; AST, 43,9 U/L vs. 39,1 U/L, P=0,066).

Os níveis de folato foram, em média, ligeiramente menores em pacientes pós-esplenectomia (2,92±2,68 ng/mL) do que no pré-esplenectomia (3,41±2,79 ng/mL), mas isso não foi significativo (P=0,39). A vitamina B12 também foi um pouco menor no pós-esplenectomia (148±282 pg/mL) vs. pré-esplenectomia (171±167 pg/mL), novamente sem significância. A vitamina B6 não apresentou diferença significativa.

Genótipo MTHFR e homocisteína
Dos 39 pacientes genotipados para o polimorfismo MTHFR C677T, 18 (46%) eram do tipo selvagem (CC), 15 (38%) heterozigotos (CT) e 6 (15%) homozigotos mutantes (TT). Essa frequência do genótipo TT (15%) é maior do que em muitas populações gerais (frequentemente ~10%), embora nossa amostra seja pequena e possivelmente enriquecida com casos graves. Avaliamos se o genótipo se correlacionava com os níveis de homocisteína. Surpreendentemente, a homocisteína não diferiu significativamente entre os genótipos da MTHFR. Pacientes do tipo selvagem apresentaram uma média de homocisteína de 39,5 μmol/L, heterozigotos CT 38,0 μmol/L e homozigotos TT 37,9 μmol/L (ANOVA, P=0,97). De fato, os valores medianos também foram muito semelhantes (37 μmol/L em cada subgrupo).

Em resumo, os principais resultados deste estudo incluem: (1) uma elevação generalizada da homocisteína na talassemia pediátrica, correlacionada com baixos níveis de folato; (2) um aumento significativo da homocisteína em pacientes pós-esplenectomia, acompanhado por alterações distintas nos marcadores de estresse oxidativo (notadamente menor nitrotirosina) e maiores marcadores hemolíticos; (3) confirmação de estresse oxidativo contínuo nessas crianças (altos níveis de carbonila proteica, tióis alterados), embora sem relação proporcional direta com a concentração de homocisteína; e (4) ausência de efeito genotípico significativo sobre a homocisteína, destacando o estado nutricional como a influência dominante.

Discussão
Neste estudo, conduzimos uma investigação bioquímica detalhada do metabolismo da homocisteína na β-talassemia pediátrica, revelando percepções importantes sobre seus mecanismos e implicações clínicas. Nossas descobertas demonstram que a hiperhomocisteinemia é prevalente entre crianças talassêmicas, provavelmente impulsionada por deficiências nutricionais crônicas e alta demanda metabólica. Também descobrimos como o estado de esplenectomia e o estresse oxidativo interagem com os níveis de homocisteína, contribuindo com novos conhecimentos para uma área pouco estudada.

Elevação da homocisteína na talassemia – mecanismos nutricionais e bioquímicos
A elevação acentuada da homocisteína em nossa coorte ressalta um desequilíbrio bioquímico fundamental em muitas crianças com talassemia: cofatores inadequados para o metabolismo de um carbono (resumo gráfico). O folato (B9) e a cobalamina (B12) são essenciais para a reciclagem da homocisteína em metionina por meio da via da metionina sintase. Em nossos pacientes, a deficiência grave de folato surgiu como o principal fator associado ao acúmulo de homocisteína. Isso está alinhado com as expectativas bioquímicas gerais e é consistente com o papel da homocisteína como um marcador substituto para a deficiência de folato/B12. Também complementa as observações clínicas de que pacientes com talassemia frequentemente necessitam de suplementação de folato para sustentar sua eritropoiese de alto débito. Sem folato suficiente, a homocisteína não pode ser remetilada de forma eficiente, fazendo com que ela se acumule no plasma. A deficiência de vitamina B12 pode produzir um efeito semelhante (por meio do mecanismo de "armadilha de metil"), e, de fato, muitos de nossos pacientes também apresentavam níveis baixos de B12. Curiosamente, no entanto, nossos dados sugeriram que o folato era o nutriente mais limitante: a homocisteína correlacionou-se significativamente com os níveis de folato, enquanto a correlação com a B12 foi mais fraca. Isso pode ser um aspecto único da dieta ou do regime de suplementação de nossa coorte – talvez a ingestão de folato fosse particularmente baixa. Outra consideração é que a deficiência de B12 na primeira infância leva tempo para se manifestar no aumento da homocisteína devido aos estoques hepáticos, enquanto o folato reflete um estado dietético mais imediato. Independentemente disso, a mensagem é clara: garantir níveis adequados de folato e B12 na talassemia é fundamental para prevenir a hiperhomocisteinemia. O papel da vitamina B6, um cofator para a conversão da homocisteína em cisteína, também é notável. Embora não tenhamos encontrado uma correlação direta forte, níveis subótimos de B6 poderiam prejudicar a via de transulfuração (função da CBS), contribuindo ainda mais para a homocisteína elevada. Essa via é especialmente relevante sob estresse oxidativo, uma vez que a transulfuração ajuda a gerar cisteína para a síntese de glutationa — um antioxidante vital. Nossos dados sugerem que muitos pacientes com talassemia podem ter atividade insuficiente de B6 (seja devido à dieta ou ao aumento do turnover), o que poderia limitar essa resposta adaptativa.
Os níveis elevados de homocisteína observados em nossa coorte pediátrica contrastam com alguns relatos em populações adultas com talassemia. Por exemplo, Ozdem et al. descobriram que pacientes adultos com β-talassemia major apresentavam, na verdade, níveis mais baixos de homocisteína (média de ~~6,4 μM) em comparação com controles saudáveis (~~8,7 μM), apesar dos níveis mais baixos de folato nos pacientes. Eles levantaram a hipótese de que o estresse oxidativo crônico na talassemia estimula o catabolismo da homocisteína através da via de transulfuração dependente de B6, mantendo assim a homocisteína baixa. De fato, o estresse oxidativo pode regular positivamente a atividade da CBS, efetivamente "desviando" a homocisteína para a cisteína e mitigando seu acúmulo. Por que, então, nossos pacientes pediátricos apresentam o oposto (homocisteína elevada)? Uma diferença fundamental é o status vitamínico: na coorte de adultos de Ozdem, o folato basal era baixo, mas talvez não criticamente deficiente (média de ~9,1 nmol/L, aproximadamente 4 ng/mL), e muitos pacientes adultos recebem suplementos de folato como parte do tratamento. Em nossas crianças, os níveis de folato eram francamente deficientes (frequentemente <3 ng/mL) e provavelmente não suplementados de forma consistente (especialmente em ambientes com recursos limitados). Assim, qualquer regulação positiva da CBS pode ter sido incapaz de compensar a carga massiva de homocisteína gerada pela insuficiência de folato/B12. Em essência, a deficiência vitamínica pode se sobrepor à adaptação ao estresse oxidativo, levando a uma hiperhomocisteinemia líquida. Isso destaca um ponto crucial de originalidade e importância: nosso estudo mostra que, sem suporte vitamínico adequado, pacientes pediátricos com talassemia correm alto risco de elevação severa da homocisteína — uma descoberta que exige maior atenção ao manejo nutricional nesta população. Isso aborda uma lacuna onde estudos anteriores focados em adultos (com nutrição melhor gerenciada) podem ter subestimado os problemas de homocisteína em crianças.
Esplenectomia e estresse oxidativo – interpretando o paradoxo
Uma das observações inéditas dos nossos dados é a redução nos níveis de nitrotirosina em crianças pós-esplenectomia, apesar de apresentarem uma doença mais avançada (idade mais avançada, mais transfusões). Isso sugere que o baço pode desempenhar um papel anteriormente subestimado na propagação do estresse nitrativo na talassemia. Uma explicação plausível reside na função do baço: ele sequestra e destrói agressivamente glóbulos vermelhos anormais. Na β-talassemia, o baço está aumentado e hiperativo, com numerosos macrófagos ingerindo eritrócitos defeituosos. Esses macrófagos ativados produzem altos níveis de intermediários reativos de oxigênio e nitrogênio como parte do processo fagocítico. O óxido nítrico (produzido pela óxido nítrico sintase induzível nos macrófagos) pode combinar-se com o superóxido proveniente de restos de células vermelhas ricas em ferro para formar peroxinitrito, que nitrata resíduos de tirosina em proteínas (daí a nitrotirosina elevada). Quando o baço é removido, esse local intenso de geração de espécies reativas é eliminado, o que poderia levar a uma queda em certos marcadores oxidativos, como a nitrotirosina. Nossa descoberta apoia esse modelo — pacientes pós-esplenectomia apresentaram níveis significativamente menores de nitrotirosina, indicando menos estresse por peroxinitrito em curso. Curiosamente, seus níveis totais de NOx não foram maiores do que no período pré-esplenectomia (se é que foram ligeiramente menores), o que pode refletir a perda de um importante órgão produtor de NO (os macrófagos do baço). Essa mudança bioquímica sutil pós-esplenectomia é uma nova percepção que acrescenta profundidade à compreensão do impacto da esplenectomia para além das alterações hematológicas padrão. Isso sugere que a remoção do baço pode aliviar alguns aspectos do estresse oxidativo (particularmente o estresse nitrativo), mesmo enquanto exacerba outros (como a deposição de ferro no fígado, conforme observado pelo aumento da ALT). Clinicamente, isso poderia significar que a esplenectomia pode reduzir certos danos oxidativos aos tecidos, possivelmente compensando alguns efeitos negativos da sobrecarga de ferro. No entanto, mais pesquisas são necessárias para confirmar e detalhar esses efeitos, já que nosso estudo é um dos primeiros a documentar alterações na nitrotirosina com a esplenectomia na talassemia.
Ao mesmo tempo, nem todos os indicadores oxidativos melhoraram após a esplenectomia. Os tióis totais estavam mais baixos (sem significância estatística) nos pacientes esplenectomizados, sugerindo uma tendência à redução das reservas antioxidantes. Isso pode ser devido à maior carga de ferro e ao estresse oxidativo crônico de pacientes mais velhos, sobrecarregando sua capacidade antioxidante. As carbonilas proteicas, um marcador de oxidação proteica cumulativa, estavam elevadas em ambos os grupos e apenas ligeiramente menores após a esplenectomia. Portanto, embora a nitrotirosina (um vestígio de espécies reativas de nitrogênio) diminua, o estresse oxidativo geral permanece uma preocupação após a esplenectomia. Coletivamente, essas descobertas destacam que o estresse oxidativo na talassemia é multifatorial: algumas fontes (atividade esplênica) podem ser removidas, mas outras (sobrecarga de ferro, inflamação crônica) persistem ou pioram com o tempo. Do ponto de vista terapêutico, isso sugere que as estratégias antioxidantes podem precisar ser adaptadas — por exemplo, terapias que visam as vias de NO/peroxinitrito podem ser mais relevantes antes da esplenectomia, enquanto antioxidantes mais amplos (ou quelação de ferro para reduzir a química de Fenton) permanecem importantes durante todo o processo.
Polimorfismo MTHFR e homocisteína – um efeito sutil em um cenário grave
O polimorfismo MTHFR C677T é frequentemente associado a níveis elevados de homocisteína, particularmente em indivíduos com estado marginal de folato. No entanto, em nossa coorte pediátrica, o genótipo não impactou significativamente os níveis de homocisteína, apesar de uma prevalência de 15% do genótipo TT. Isso sugere que deficiências vitamínicas graves ofuscam as influências genéticas, tornando os fatores ambientais (por exemplo, depleção de folato e B12) os principais impulsionadores da hiperhomocisteinemia. Também é possível que o tamanho da nossa amostra tenha sido pequeno demais para detectar pequenas diferenças relacionadas ao genótipo, ou que, no contexto de deficiência grave, todos estejam em risco, independentemente da base genética.

Notavelmente, a falta de um efeito significativo do polimorfismo MTHFR C677T nos níveis de homocisteína sugere que deficiências vitamínicas graves podem se sobrepor à predisposição genética nesta coorte pediátrica. Embora estudos anteriores em adultos tenham associado o genótipo TT à hiperhomocisteinemia e ao aumento do estresse oxidativo, nossas descobertas indicam que as deficiências nutricionais dominam o metabolismo da homocisteína em crianças, independentemente do genótipo. Isso destaca a importância da suplementação vitamínica precoce na prevenção do acúmulo excessivo de homocisteína.

Interação entre homocisteína e estresse oxidativo
Um tema central deste trabalho é a relação entre a homocisteína e o estresse oxidativo na talassemia. Nossos dados ilustram que essa relação não é direta. Não encontramos um aumento proporcional direto nos marcadores de dano oxidativo com o aumento dos níveis de homocisteína; de fato, algumas das leituras mais altas de estresse oxidativo (nitrotirosina) foram observadas em pacientes com homocisteína moderada (no grupo pré-esplenectomia), enquanto os pacientes pós-esplenectomia apresentaram homocisteína mais alta, porém nitrotirosina um pouco menor. Isso poderia ser interpretado através de uma lente mecanística: a homocisteína e o estresse oxidativo podem influenciar um ao outro em direções opostas. O estresse oxidativo pode reduzir a homocisteína ao ativar a transulfuração — essencialmente um mecanismo compensatório para impulsionar as defesas antioxidantes (produzindo cisteína e glutationa a partir da homocisteína). Por outro lado, a homocisteína alta pode agravar o estresse oxidativo ao gerar espécies reativas de oxigênio e reduzir moléculas antioxidantes como o NO e a glutationa. Em nossos pacientes pediátricos, é provável que vejamos ambas as forças em ação simultaneamente. Por exemplo, uma criança com homocisteína muito alta devido à deficiência de folato pode começar a sofrer mais estresse oxidativo decorrente dessa hiperhomocisteinemia, mas, ao mesmo tempo, o corpo pode tentar catabolizar a homocisteína via CBS porque o estresse oxidativo causado pelo ferro está presente — uma espécie de cabo de guerra. O resultado líquido em um retrato transversal pode ser que a homocisteína e os marcadores oxidativos pareçam não correlacionados ou até mesmo inversamente correlacionados em certos subgrupos. Essa complexidade é uma percepção importante e explica por que estudos anteriores relataram resultados aparentemente conflitantes em relação à homocisteína na talassemia (alguns encontrando homocisteína baixa devido à adaptação ao estresse oxidativo, outros levantando preocupações sobre a homocisteína alta causando danos). Nosso estudo, ao medir ambos os lados da equação, sugere que ambos os fenômenos são reais e podem predominar sob diferentes condições. Quando o folato/B12 são severamente deficientes, o fenômeno de "homocisteína elevada" predomina (levando à hiperhomocisteinemia apesar do estresse oxidativo), enquanto, se as vitaminas estiverem em níveis adequados, o mecanismo de "homocisteína reduzida" pode ser mais evidente (onde o estresse oxidativo direciona a homocisteína para a cisteína). Esta nova compreensão conceitual é uma contribuição significativa do nosso trabalho, pois reconcilia discrepâncias anteriores e fornece um quadro mais matizado da biologia da homocisteína na talassemia.
Outro achado foi que o NOx total não diminuiu com a homocisteína elevada em nossos dados, enquanto Abd-Elmawla et al. relataram uma redução significativa de NO em pacientes com talassemia e hiperhomocisteinemia. Uma razão poderia ser o fato de muitos de nossos pacientes serem muito jovens; a disfunção endotelial decorrente da hiperhomocisteinemia pode não se manifestar sistemicamente até mais tarde na vida. Os vasos das crianças poderiam ser mais resilientes ou produzir NO ativamente para compensar. Também é possível que nossa medida de NO (nitrato/nitrito plasmático) seja influenciada por outros fatores (nitritos dietéticos, função renal) e não seja sensível o suficiente ao efeito da homocisteína. No entanto, a preservação do NOx diante da hiperhomocisteinemia pode ser um tanto tranquilizadora, sugerindo que nem todos os mecanismos de proteção são perdidos nessas crianças. Isso também pode estar relacionado à questão da esplenectomia — com a remoção do baço, perde-se um dreno para o NO (macrófagos que produzem peroxinitrito), potencialmente deixando mais NO disponível no plasma.
Implicações clínicas da hiperhomocisteinemia
Os níveis consistentemente elevados de homocisteína observados em nossa coorte levantam preocupações sobre possíveis complicações vasculares e sistêmicas na talassemia pediátrica. Sabe-se que a homocisteína exerce efeitos tóxicos no endotélio vascular e promove tendências protrombóticas, o que é particularmente preocupante em pacientes com talassemia que já enfrentam um risco trombótico aumentado devido a membranas anormais de hemácias, ativação plaquetária e esplenectomia. Nosso achado de que pacientes pós-esplenectomia apresentaram os níveis mais altos de homocisteína sugere que a homocisteína elevada pode amplificar ainda mais o risco trombótico, possivelmente agindo de forma sinérgica com as alterações hematológicas após a remoção do baço. Embora estudos anteriores em pacientes com talassemia bem transfundidos tenham questionado o papel da homocisteína na trombose, nossa coorte exibiu hiperhomocisteinemia onipresente, reforçando a necessidade de monitoramento e intervenção, particularmente em indivíduos esplenectomizados. A suplementação simples com vitaminas do complexo B poderia ajudar a reduzir os níveis de homocisteína e potencialmente diminuir o risco vascular, embora sejam necessários ensaios de desfecho. Além da trombose, a hiperhomocisteinemia também pode contribuir para complicações neurológicas e esqueléticas, incluindo comprometimento cognitivo, neuropatia periférica e osteoporose, que já são prevalentes em pacientes com talassemia devido à sobrecarga de ferro e desequilíbrios metabólicos. Embora não tenhamos avaliado diretamente esses desfechos clínicos, nossos achados sugerem que a homocisteína pode servir como um biomarcador útil e um alvo terapêutico modificável na talassemia pediátrica.
Do ponto de vista clínico, nossos resultados reforçam a importância do monitoramento rotineiro da homocisteína, particularmente em pacientes esplenectomizados, e o uso proativo de suplementação de folato e vitamina B12. Dado o papel estabelecido da homocisteína na disfunção endotelial e na trombose, abordar as deficiências vitamínicas precocemente no manejo da talassemia pode ajudar a reduzir complicações vasculares a longo prazo. Estudos futuros devem explorar as alterações longitudinais na homocisteína com a terapia vitamínica e se intervenções direcionadas podem melhorar os desfechos clínicos em pacientes pediátricos com talassemia.
Comparação com a literatura existente
Antes do nosso estudo, a literatura sobre homocisteína em talassemia pediátrica era limitada. O estudo de Likhitha et al. forneceu uma visão inicial, encontrando elevações modestas na homocisteína (~11 μM) em crianças indianas com talassemia e uma correlação com a vitamina B12. Nosso trabalho expande significativamente esse aspecto ao examinar um painel mais amplo de fatores bioquímicos (adicionando vitamina B6, marcadores oxidativos e dados genéticos) e ao focar em subgrupos como o status de esplenectomia. Até onde sabemos, este é o primeiro estudo a relatar como a esplenectomia pode influenciar a homocisteína e os marcadores de estresse oxidativo na talassemia. É também um dos primeiros a documentar níveis tão elevados de homocisteína em uma coorte pediátrica, destacando uma potencial necessidade não atendida no cuidado.

Nossos resultados também complementam e contrastam com estudos em adultos. O estudo egípcio de Abd-Elmawla et al. mostrou que pacientes com talassemia de genótipo TT apresentavam perfis oxidativos piores; embora não tenhamos observado efeitos do genótipo, observamos que a hiperhomocisteinemia (independentemente da causa) coexistia com o estresse oxidativo. Reforçamos, assim, a ideia de que a homocisteína é um contribuinte para o dano oxidativo na talassemia, mesmo que o genótipo não seja o fator determinante em nossa coorte. Outro estudo italiano em adultos concluiu que a homocisteína não era um fator importante na trombose para talassemia maior, o que pode ser verdade para adultos bem transfundidos com homocisteína normal. Nossos dados pediátricos alertam que, em ambientes menos otimizados, a homocisteína pode atingir níveis muito altos, alterando potencialmente sua relevância. Portanto, nosso estudo adiciona uma perspectiva pediátrica que faltava e sugere que as diretrizes de manejo considerem o monitoramento da homocisteína ou, pelo menos, garantam a reposição vitamínica desde o início da vida.

Limitações e implicações para pesquisas futuras
Este estudo apresenta várias limitações, incluindo seu delineamento transversal, que captura apenas um único ponto no tempo e não acompanha as alterações longitudinais nos níveis de homocisteína após a esplenectomia ou com a idade. O tamanho modesto da amostra, particularmente para pacientes genotipados, limita as conclusões sobre influências genéticas, e a ausência de um grupo controle saudável impede comparações diretas de estresse oxidativo. Dados incompletos sobre a suplementação vitamínica podem ter introduzido variabilidade, embora a coleta de amostras pré-transfusão tenha minimizado flutuações agudas. Apesar dessas limitações, as comparações internas do estudo (por exemplo, pré vs. pós-esplenectomia) permanecem válidas e oferecem percepções significativas. Pesquisas futuras devem explorar acompanhamentos longitudinais para avaliar se a suplementação vitamínica agressiva reduz a homocisteína e melhora os desfechos clínicos. Ensaios intervencionais comparando a terapia com altas doses de vitaminas do complexo B ao tratamento padrão poderiam esclarecer seu impacto na função endotelial, enquanto estudos mecanísticos deveriam investigar por que a esplenectomia reduz a nitrotirosina, possivelmente examinando a atividade de macrófagos ou a expressão da NO sintase. Além disso, explorar outros fatores genéticos (polimorfismos da CBS, metionina sintase) em diferentes populações pode proporcionar uma compreensão mais ampla da regulação da homocisteína na talassemia. Clinicamente, esses achados enfatizam a importância da suplementação proativa de vitamina B9/B12 desde o diagnóstico e sugerem que o monitoramento da homocisteína poderia ajudar a identificar pacientes de alto risco, particularmente após a esplenectomia. Se estratégias de redução da homocisteína (por exemplo, terapia com folato/B12 ou betaína) poderiam mitigar os riscos vasculares na talassemia merece investigação adicional, traçando paralelos com a homocistinúria e estratégias de prevenção cardiovascular.
Em conclusão, nosso estudo destaca a homocisteína como um fator bioquímico crucial na talassemia pediátrica, intimamente ligado a deficiências nutricionais e estresse oxidativo. Constatamos que a homocisteína elevada, particularmente em crianças com baixos níveis de folato e B12, pode contribuir para a disfunção endotelial e tendências protrombóticas, agravando os riscos vasculares nesta população. Notavelmente, a esplenectomia foi associada a níveis ainda mais elevados de homocisteína, porém a níveis mais baixos de nitrotirosina, sugerindo uma mudança metabólica complexa na qual os padrões de estresse oxidativo se alteram após a esplenectomia. Nossas descobertas enfatizam que pacientes pediátricos com talassemia podem diferir dos adultos no comportamento da homocisteína, provavelmente devido a diferenças no manejo vitamínico e no metabolismo do desenvolvimento. Ao integrar análises bioquímicas, genéticas e de estresse oxidativo, este estudo preenche uma importante lacuna na pesquisa e ressalta a necessidade clínica de monitoramento rotineiro da homocisteína e suplementação vitamínica direcionada. Dado o seu papel tanto como marcador nutricional quanto como potencial contribuinte para a patologia, a homocisteína deve ser considerada no manejo abrangente da talassemia. Pesquisas futuras devem explorar intervenções nutricionais direcionadas e resultados de longo prazo para melhorar a qualidade de vida em crianças com talassemia.

Conflitos de interesse
Nenhum potencial conflito de interesse relevante a este artigo foi relatado.

Financiamento
Este estudo não recebeu subsídio específico de nenhuma agência de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Agradecimentos
Os autores expressam sua gratidão a todos os participantes e à equipe médica envolvida na coleta de espécimes. Agradecemos sinceramente o apoio do Laboratório de Oncologia Molecular do Centro Nacional de Oncologia e à equipe do laboratório por sua assistência nos testes genéticos. Agradecimentos especiais aos colegas que forneceram percepções valiosas durante o processo de interpretação dos dados.

Contribuição dos Autores
Conceituação: Gazizova; Curadoria de dados: AD, RR; Análise formal: AD, GAliyeva, Gazizova; Metodologia: AD, RR, KM; Administração do projeto: RR, GAzizova, KM; Visualização: GAliyeva; Redação - rascunho original: AD, GAliyeva; Redação - revisão e edição: AD, GAliyeva, GAzizova

Referências
Thalassaemia
Thalassaemia—a global view
Serum homocysteine levels and their relationship with serum vitamin b12, folate, and ferritin levels in transfusion-dependent thalassemic children
Plasma homocysteine levels in patients with beta-thalassaemia major
Evidence for heme-mediated redox regulation of human cystathionine beta-synthase activity
The quantitatively important relationship between homocysteine metabolism and glutathione synthesis by the transsulfuration pathway and its regulation by redox changes
Total homocysteine, vitamin B12, and total antioxidant status in vegetarians
Homocysteine, vitamin B12, folate and cognitive functions: a systematic and critical review of the literature
Homocysteine and thrombosis: from basic science to clinical evidence
A esplenectomia está significativamente associada à trombose, mas não à hipertensão pulmonar em pacientes com talassemia dependente de transfusão: uma metanálise de estudos observacionais
Impacto do polimorfismo genético da metilenotetrahidrofolato redutase C677T no desenvolvimento de hiperhomocisteinemia e alterações oxidativas relacionadas em pacientes egípcios com β-talassemia major
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A homocisteína plasmática não está envolvida no risco trombótico de pacientes com β-talassemia major
Mecanismos de neurotoxicidade da homocisteína em doenças neurodegenerativas com referência especial à demência
Mecanismos moleculares da toxicidade da homocisteína
A associação de homocisteína, folato, vitamina B12 e vitamina B6 com a incidência de fraturas em idosos: uma revisão sistemática e metanálise
Correlação entre folato sérico e homocisteína. Gráfico de dispersão representando a relação entre folato (vitamina B9, eixo x em ng/mL) e homocisteína (eixo y em μmol/L) para todos os 92 pacientes. Cada ponto representa uma criança individual. Uma linha de regressão ajustada com banda de confiança de 95% sobreposta é mostrada. O gráfico demonstra uma correlação inversa: pacientes com baixo nível de folato tenderam a se agrupar em níveis elevados de homocisteína. Por exemplo, a maioria das crianças com nível de folato <5 ng/mL apresentou nível de homocisteína >30 μM. O coeficiente de correlação de Pearson (r≈-0,22) e a significância (P=0,03) estão indicados no gráfico. Esta visualização reforça a descoberta principal de que a deficiência de folato foi associada a um nível elevado de homocisteína na talassemia. A inclusão de linhas de referência para níveis normais de folato (5 ng/mL) e níveis de homocisteína no limite superior da normalidade (15 μM) enfatiza ainda mais quantos pacientes se enquadraram no quadrante de deficiência/nível elevado.
Mapa de calor das correlações entre os principais marcadores bioquímicos. Um mapa de calor codificado por cores ilustrando a matriz de correlação de Pearson para variáveis selecionadas, incluindo homocisteína, folato, vitamina B12, vitamina B6, tióis totais, carbonilas proteicas, nitrotirosina e óxido nítrico (NOx). Cada célula na grade representa o coeficiente de correlação entre a variável da linha e da coluna, com uma escala de cores do azul (correlação negativa) ao vermelho (correlação positiva). ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase.
Comparações de grupos de homocisteína e nitrotirosina em talassemia pediátrica. (A) Gráfico de caixa (box plot) dos níveis plasmáticos de homocisteína em crianças pré-esplenectomia (Pré-Spl) versus pós-esplenectomia (Pós-Spl). O grupo Pós-Spl apresentou uma mediana de nível de homocisteína mais elevada e uma distribuição deslocada para níveis aumentados, com uma média significativamente maior (43 μM vs. 32 μM, P<0,01). A caixa indica o intervalo interquartil com a linha da mediana; as hastes abrangem os percentis 5º–95º. (B) Gráfico de caixa dos níveis de 3-nitrotirosina nos grupos Pré-Spl versus Pós-Spl. Ao contrário do nível de homocisteína, o nível de nitrotirosina foi menor no grupo Pós-Spl (mediana, ~14 nmol/L vs. ~20 nmol/L no Pré-Spl, P<0,05), sugerindo redução do estresse nitrativo pós-esplenectomia. Estes gráficos lado a lado destacam os efeitos divergentes da esplenectomia nos níveis de homocisteína versus marcadores de estresse nitrosativo.

Principais parâmetros bioquímicos de pacientes pediátricos com talassemia (geral e por subgrupo)

Parâmetro	Todos os pacientes (N=92)	Pré-esplenectomia (n=45)	Pós-esplenectomia (n=47)	Valor de P
Idade (anos)	8,1±5,0	5,5±3,2	10,5±4,0	<0,001
Homocisteína (µmol/L)	37,2±17,2	32,3±16,7	43,3±16,0	0,002
Folato (vit B9) (ng/mL)	3,16±2,73	3,41±2,79	2,92±2,68	0,39
Vitamina B12 (pg/mL)	159,8±235,4	171,1±167,0	147,8±281,6	0,63
Vitamina B6 (μg/L)	26,3±17,2	27,6±17,8	24,7±16,7	0,42
Carbonilas proteicas (nmol/mg)	321,8±135,0	344,1±148,1	301,9±119,9	0,27
Tióis totais (µmol/L)	179,2±83,0	201,5±71,7	158,3±88,4	0,08
Óxido nítrico (µM)	45,7±10,8	46,8±10,1	44,6±11,5	0,53
3-Nitrotirosina (nmol/L)	18,6±9,6	21,4±9,8	15,9±9,1	0,035
Bilirrubina não conjugada (µmol/L)	23,3±2,9	22,4±3,0	24,0±2,6	0,014
Bilirrubina conjugada (µmol/L)	18,7±2,9	18,0±3,2	19,4±2,5	0,032
ALT (U/L)	41,4±4,9	39,2±4,7	43,5±5,0	0,016
AST (U/L)	41,5±4,3	39,1±5,0	43,9±3,0	0,066

Os valores são apresentados como média±desvio padrão.
Intervalos de referência: homocisteína, 5–15 μmol/L; folato, 5–20 ng/mL; B12, 279–996 pg/mL.
ALT, alanina aminotransferase; AST, aspartato aminotransferase.
As comparações pré vs. pós-esplenectomia foram feitas usando testes t.
O negrito indica uma diferença estatisticamente significativa com P<0,05.