pmid: "24101169"
title: "Cirurgia de linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama com linfonodo positivo: o ensaio clínico ACOSOG Z1071 (Alliance)."
authors: "Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, Ahrendt GM, Wilke LG, Taback B, Leitch AM, Kuerer HM, Bowling M, Flippo-Morton TS, Byrd DR, Ollila DW, Julian TB, McLaughlin SA, McCall L, Symmans WF, Le-Petross HT, Haffty BG, Buchholz TA, Nelson H, Hunt KK, Alliance for Clinical Trials in Oncology"
journal: "JAMA"
pubdate: "2013 Oct 09"
doi: "10.1001/jama.2013.278932"
source: "PMC Full Text"
Cirurgia de linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama com linfonodo positivo: o ensaio clínico ACOSOG Z1071 (Alliance).
Autores
Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, Ahrendt GM, Wilke LG, Taback B, Leitch AM, Kuerer HM, Bowling M, Flippo-Morton TS, Byrd DR, Ollila DW, Julian TB, McLaughlin SA, McCall L, Symmans WF, Le-Petross HT, Haffty BG, Buchholz TA, Nelson H, Hunt KK, Alliance for Clinical Trials in Oncology
Periodico
JAMA (2013 Oct 09)
Conteudo
Cirurgia de Linfonodo Sentinela após Quimioterapia Neoadjuvante em Pacientes com Câncer de Mama com Linfonodos Positivos: O Ensaio Clínico Z1071 do American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG)
Importância
A cirurgia de linfonodo sentinela (LS) fornece informações confiáveis de estadiamento nodal com menos morbidade do que o esvaziamento axilar (EA) para pacientes com câncer de mama clinicamente linfonodo-negativo (cN0). A aplicação da cirurgia de LS para o estadiamento da axila após quimioterapia em mulheres que inicialmente apresentavam câncer de mama com linfonodos positivos (cN1) não é clara devido aos altos índices de resultados falso-negativos relatados em estudos anteriores.
Objetivo
Determinar a taxa de falso-negativo (TFN) da cirurgia de LS após quimioterapia em pacientes que se apresentaram inicialmente com câncer de mama com linfonodos positivos comprovados por biópsia.
Desenho, Local e Pacientes
O ensaio ACOSOG Z1071 incluiu mulheres com câncer de mama clínico T0–4 N1–2, M0 que receberam quimioterapia neoadjuvante. Após a quimioterapia, as pacientes foram submetidas tanto à cirurgia de LS quanto ao EA. A cirurgia de LS utilizando tanto corante azul quanto um agente de mapeamento coloide radiomarcado foi incentivada.
Medida de Desfecho Principal
O desfecho primário foi a TFN da cirurgia de LS após quimioterapia em mulheres que se apresentaram com doença cN1. Examinamos a probabilidade de que a TFN naquelas com 2 ou mais LS examinados fosse superior a 10%, a taxa esperada para mulheres submetidas à cirurgia de LS que se apresentam com doença clinicamente linfonodo-negativa.
Resultados
Setecentas e cinquenta e seis pacientes foram incluídas de 136 instituições. Das 663 pacientes avaliáveis com doença cN1, 649 foram submetidas à quimioterapia seguida tanto pela cirurgia de LS quanto pelo EA. Um LS não pôde ser identificado em 46 pacientes (7,1%). Apenas um LS foi excisado em 78 pacientes (12,0%). Das 525 pacientes restantes com 2 ou mais LS removidos, nenhum câncer foi identificado nos linfonodos axilares de 215 pacientes, resultando em uma resposta nodal patológica completa de 41,0% (IC 95%: 36,7%–45,3%). Em 39 pacientes, o câncer não foi identificado nos LS, mas foi encontrado nos linfonodos obtidos com o EA, resultando em uma TFN de 12,6% (Intervalo de Credibilidade Bayesiano de 90%, 9,85%–16,05%).
Conclusões e Relevância
Entre mulheres com câncer de mama cN1 recebendo quimioterapia neoadjuvante que tiveram 2 ou mais LS examinados, a TFN não foi de 10% ou menos. Dado esse limiar de TFN, mudanças na abordagem e na seleção de pacientes que resultem em maior sensibilidade seriam necessárias para apoiar o uso da cirurgia de LS como uma alternativa ao EA.
Registro do Ensaio
clinicaltrials.gov; identificador do ensaio NCT00881361.
INTRODUÇÃO
O status dos linfonodos axilares é um importante fator prognóstico no câncer de mama e é utilizado para orientar decisões de tratamento local, regional e sistêmico. Em pacientes com tumores primários grandes ou linfonodos acometidos, a quimioterapia é frequentemente administrada no pré-operatório a fim de avaliar a resposta à quimioterapia e aumentar a probabilidade de cirurgia conservadora da mama. A doença nodal axilar residual é encontrada em apenas 50–60% das pacientes com câncer de mama que apresentam inicialmente doença linfonodo-positiva (cN1) e que recebem quimioterapia neoadjuvante. A determinação precisa do acometimento axilar após a quimioterapia é importante; no entanto, a remoção de todos os linfonodos axilares para avaliar a doença nodal residual submete muitas pacientes à morbidade cirúrgica, embora potencialmente apenas um subgrupo se beneficie.
Para evitar as complicações associadas ao esvaziamento axilar (ALND), é preferível identificar a doença nodal com o procedimento menos invasivo de linfonodo sentinela (LS), que resulta em menor morbidade. A cirurgia de LS é considerada confiável para identificar doença nodal axilar em mulheres que se apresentam inicialmente sem linfonodos clinicamente evidentes (cN0). Resultados falso-negativos podem ocorrer quando os LS não contêm câncer, mas o câncer é encontrado em linfonodos obtidos no esvaziamento axilar complementar. As taxas de falso-negativo para a cirurgia de LS variam de 0% a 20% após quimioterapia em pacientes cN0, com uma metanálise relatando uma taxa de falso-negativo (FNR) de 12%. Posteriormente, pesquisadores do estudo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-27 incluíram tanto doenças cN0 quanto cN1 e relataram uma FNR de LS de 10,7% após quimioterapia. No entanto, a utilidade da cirurgia de LS após quimioterapia neoadjuvante para pacientes cN1 tem sido questionada, uma vez que os únicos dados disponíveis provêm de pequenas séries que relatam FNRs variando de 7% a 29,6%. Regimes de quimioterapia baseados em antraciclinas e taxanos demonstraram erradicar a doença nodal em aproximadamente 30–40% das pacientes. Essas pacientes não se beneficiariam do ALND, mas podem sofrer complicações do procedimento. Para aplicar a cirurgia de LS neste cenário, deve ser demonstrada uma FNR aceitavelmente baixa. O ACOSOG Z1071 foi projetado para determinar a FNR da cirurgia de LS após quimioterapia em mulheres que se apresentam inicialmente com doença axilar linfonodo-positiva.
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo ACOSOG Z1071 foi um ensaio clínico de fase II projetado para determinar a FNR para a cirurgia de LS realizada após quimioterapia neoadjuvante em mulheres com câncer de mama com linfonodo positivo comprovado patologicamente. Os conselhos de revisão institucional de todas as instituições participantes aprovaram este estudo, e o consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de cada paciente antes da entrada no estudo.
Critérios de Elegibilidade e Exclusão
Incluímos mulheres com mais de 18 anos de idade que 1) tinham câncer de mama invasivo primário com estádio clínico T0–4, N1–2, M0 comprovado histologicamente de acordo com o sistema de estadiamento da 6ª edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC) (Tabela 1); 2) apresentavam status de desempenho 0 ou 1 do Eastern Cooperative Oncology Group; 3) haviam completado ou planejavam ser submetidas a quimioterapia neoadjuvante (o regime ficou a critério da equipe médica da paciente); e 4) tinham doença linfonodal axilar pré-quimioterapia confirmada por punção aspirativa por agulha fina ou biópsia por agulha grossa (core biopsy). Pacientes com histórico de cirurgia axilar ipsilateral prévia, cirurgia de linfonodo sentinela (LS) prévia ou biópsia excisional de linfonodo para confirmação patológica do status axilar foram excluídas. As pacientes foram estadiadas como cN1 de acordo com o sistema de estadiamento do AJCC: doença em linfonodos axilares móveis ou cN2: doença em linfonodos axilares fixos ou agrupados.
Intervenção Cirúrgica e Avaliação Linfonodal
A cirurgia de câncer de mama foi realizada dentro de 84 dias após a conclusão da quimioterapia. Após a quimioterapia e dentro de 4 semanas antes da cirurgia, as pacientes foram submetidas a exame físico e ultrassonografia axilar. Na cirurgia, as pacientes receberam o tratamento apropriado para o tumor primário e foram submetidas à cirurgia de LS e, em seguida, ao esvaziamento axilar (ALND).
A cirurgia de LS permite que os cirurgiões identifiquem o(s) primeiro(s) linfonodo(s) ao longo da via de drenagem linfática do tumor primário na mama para a bacia linfonodal axilar. Ela requer a injeção de um coloide radiomarcado, corante azul ou uma combinação ("agentes de mapeamento") na mama, que é absorvida pelos linfáticos mamários à medida que viajam para os linfonodos axilares. Se for utilizado coloide radiomarcado, uma sonda gama identifica a radioatividade nos linfonodos na axila. Se for utilizado corante azul, os canais linfáticos corados de azul visualizados durante a cirurgia são seguidos até os linfonodos onde o corante azul se acumula. Além disso, a axila é cuidadosamente palpada e quaisquer linfonodos palpavelmente anormais são identificados. Os linfonodos que são radioativos, azuis ou palpavelmente anormais são considerados LSs e são ressecados e enviados para análise patológica.
No ACOSOG Z1071, o mapeamento de LS com ambos os agentes de mapeamento, corante azul (azul de isossulfano ou azul de metileno) e coloide radiomarcado, foi recomendado para maximizar a probabilidade de identificação do LS e minimizar a possibilidade de perder LSs, o que poderia resultar em um evento falso-negativo. Todos os LSs foram excisados e enviados antes que o ALND fosse realizado. O protocolo exigia que pelo menos 2 LSs fossem ressecados. Cada LS foi examinado com coloração de hematoxilina-eosina e os LSs positivos foram definidos como aqueles com metástases maiores que 0,2 mm, conforme o sistema de estadiamento da 6ª edição do AJCC. Os linfonodos removidos no ALND foram avaliados por coloração de hematoxilina-eosina usando os procedimentos operacionais padrão institucionais.
Análise Estatística
Este estudo foi delineado para avaliar os desfechos primários e secundários na coorte cN1 independentemente da coorte cN2. O objetivo primário foi examinar a FNR da cirurgia de linfonodo sentinela (LS) após quimioterapia quando pelo menos 2 LS são excisados. Um objetivo secundário foi determinar a taxa de resposta nodal patológica completa (pCR), em que uma pCR nodal é o achado patológico de linfonodos negativos (pN0) com base na cirurgia de LS e no esvaziamento axilar (ALND).
Na coorte cN1, escolheu-se uma abordagem bayesiana para determinar se a FNR era superior a 10%, a taxa esperada para a cirurgia de LS em mulheres que apresentam inicialmente linfonodos axilares clinicamente negativos. Assumindo que o número de mulheres com resultados negativos de LS após quimioterapia, X, tem uma distribuição binomial (n, θ), onde θ é a probabilidade de um resultado falso-negativo de LS e sua distribuição a priori é uma distribuição uniforme (0,1), então a distribuição a posteriori para θ é uma distribuição Beta(x+1,n−x+1). A FNR do LS é considerada muito alta se houver uma chance superior a 95% de que a FNR seja maior que 10%. Com um tamanho amostral de 300 pacientes, isso se traduziu na conclusão de que a FNR do LS é superior a 10% se 39 ou mais pacientes apresentarem um achado falso-negativo de LS. As características operacionais deste delineamento, baseadas em 10.000 simulações, foram tais que a probabilidade de concluir que a FNR verdadeira é maior que 10% é de 0,053 quando a FNR verdadeira é 10% e 0,852 quando a FNR verdadeira é 15%. Um intervalo de credibilidade bayesiano (ICB) bicaudal de 90% para a FNR verdadeira foi construído.
Em uma análise exploratória, testes exatos de Fisher e modelagem de regressão logística multivariável com estatísticas de Score e testes de razão de verossimilhança foram utilizados sobre a probabilidade de um achado falso-negativo de LS. Todos os testes foram bicaudais.
Na coorte cN2, previa-se que 43 mulheres com doença cN2 seriam incluídas, as quais teriam pelo menos 2 LS examinados após a quimioterapia e apresentariam doença nodal residual. No entanto, apenas 14 dessas mulheres foram incluídas e, como tal, um intervalo de confiança binomial de 95% para a FNR nesta população de pacientes foi construído.
Um intervalo de confiança binomial de 95% foi construído para a taxa de resposta patológica completa.
O banco de dados utilizado para essas análises foi bloqueado em 1º de maio de 2013. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC). O estudo foi registrado no clinicaltrials.gov com o identificador de estudo NCT00881361.
RESULTADOS
Setecentas e cinquenta e seis mulheres com câncer de mama em estágio clínico T0–4, N1–2, M0 que receberam quimioterapia neoadjuvante foram incluídas entre julho de 2009 e junho de 2011, provenientes de 136 instituições. Vinte e uma mulheres eram inelegíveis e 34 pacientes retiraram-se do estudo antes da cirurgia (Figura 1). As características das pacientes, da doença e da quimioterapia das 701 mulheres restantes são apresentadas na Tabela 1, de acordo com o estágio nodal clínico antes da quimioterapia. Um total de 663 mulheres apresentava doença cN1 e 38 apresentavam doença cN2. Os regimes de quimioterapia variaram, mas a maioria incluiu uma antraciclina e um taxano (74,6%, ver Tabela 1). A duração da quimioterapia variou de 1 mês a 7 meses (mediana, 4 meses). Cinquenta e nove pacientes (8,4%) descontinuaram a quimioterapia precocemente devido à progressão da doença (7 pacientes; 1,0%); efeitos adversos intoleráveis (42 pacientes; 6,0%); recusa (5 pacientes; 0,7%); falta de resposta tumoral (3 pacientes; 0,4%); critério médico (1 paciente; 0,1%); ou desejo por terapia alternativa (1 paciente; 0,1%).
Após a conclusão da quimioterapia, o exame clínico da axila não revelou linfadenopatia palpável em 582 pacientes (83,0%), linfonodos palpáveis em 84 pacientes (12,0%) e linfonodos fixos ou aderidos em 4 pacientes (0,6%). Os resultados da palpação não foram relatados em 31 pacientes (4,4%).
Das 701 mulheres avaliáveis, 2 mulheres (0,3%) foram submetidas apenas à cirurgia de linfonodo sentinela (LS); 687 mulheres (98,0%) foram submetidas tanto à cirurgia de LS quanto ao esvaziamento axilar (EA); e 12 (1,7%) foram submetidas apenas ao EA.
Cirurgia de LS
Das 689 mulheres que foram submetidas à cirurgia de LS, 28 (4,1%) tiveram o mapeamento realizado apenas com corante azul, 116 (16,8%) tiveram o mapeamento apenas com coloide radiomarcado e 545 (79,1%) tiveram o mapeamento com ambos, corante azul e coloide radiomarcado.
Pelo menos 1 LS foi detectado em 639 (92,7%; IC 95%, 90,5%–94,6%) dessas 689 mulheres. As taxas de detecção de pelo menos 1 LS foram de 92,9% (n=605; IC 95%, 90,7%–94,8%) nas 651 pacientes com doença cN1 e 89,5% (n=34; IC 95%, 75,2%–97,1%) nas 38 pacientes com doença cN2.
Taxa de Falso-Negativo (TFN) em Mulheres com Doença cN1 e Pelo Menos 2 LS Examinados
Houve 525 pacientes com doença cN1 que tiveram pelo menos 2 LS excisados e prosseguiram para o EA completo. O exame patológico dos LS e dos linfonodos removidos no EA não encontrou doença nodal residual em 215 dessas pacientes, resultando em uma taxa de resposta patológica completa nodal de 41,0% (IC 95%: 36,7%–45,3%). Entre as 310 pacientes restantes, a doença nodal residual estava confinada aos LS em 108 pacientes (20,6%); confinada aos linfonodos removidos no EA em 39 pacientes (7,4%); e presente nos linfonodos de ambos os procedimentos em 163 pacientes (31,1%). Portanto, 39 das 310 pacientes com doença nodal residual tiveram um achado de LS falso-negativo, uma TFN de 12,6% (intervalo de credibilidade Bayesiano de 90%: 9,85%–16,05%).
Análises bivariadas constataram que a probabilidade de um resultado falso-negativo no linfonodo sentinela (LS) foi significativamente reduzida quando o mapeamento foi realizado com a combinação de corante azul e coloide radiomarcado (P = 0,052; FNR: 10,8% vs. 20,3%) e pelo exame de pelo menos 3 LNs (P = 0,007: 9,1% vs. 21,1%) (Tabela 3). O modelo logístico multivariado revelou que, uma vez contabilizado o número de LNs examinados (2 vs. 3 ou mais), nenhum outro fator contribuiu significativamente para explicar a variabilidade na probabilidade de um resultado falso-negativo no LS.
Mulheres com doença cN2 e pelo menos 2 LNs examinados
Entre as 26 mulheres com doença cN2 com pelo menos 2 LNs excisados seguidos de esvaziamento axilar (EA); 12 pacientes não apresentaram doença nodal residual, resultando em uma taxa de resposta patológica completa de 46,1% (IC 95%: 26,6–66,6%). Quatorze pacientes apresentaram doença nodal residual confinada aos LNs (6 pacientes) ou presente tanto nos LNs quanto nos linfonodos removidos no EA (8 pacientes), resultando em uma FNR de 0% (IC 95%: 0–23,2%).
DISCUSSÃO
Este estudo multicêntrico demonstrou que a FNR da cirurgia de LS após quimioterapia neoadjuvante em pacientes com câncer de mama cN1 e pelo menos 2 LNs identificados no momento da cirurgia foi de 12,6%, superior ao limite pré-especificado de 10%. Esse limite foi considerado aceitável com base em estudos anteriores de cirurgia de LS que relataram uma FNR de 10–12% após quimioterapia em pacientes cN0.
Embora nossos achados sugiram que não é possível detectar de forma confiável todas as metástases linfonodais axilares em pacientes com câncer de mama cN1 após quimioterapia por meio de procedimentos de LS, identificamos fatores importantes que influenciam a probabilidade de um LS falso-negativo. A FNR foi significativamente menor quando uma técnica de mapeamento com agente duplo (10,8%) foi utilizada em relação à técnica de agente único (20,3%, p=0,05). A FNR com mapeamento de agente duplo relatada neste estudo é semelhante aos achados do estudo NSABP B-27, onde os investigadores relataram uma FNR de 9,3% com mapeamento de agente duplo em pacientes predominantemente cN0, mas também em alguns pacientes cN1. Após a quimioterapia, a axila frequentemente apresenta mais fibrose, tornando a avaliação da drenagem linfática e a dissecção cirúrgica mais desafiadoras. O uso de dois agentes de mapeamento com diferentes tamanhos moleculares e tempos de trânsito é um padrão cirúrgico importante que deve ser seguido para a cirurgia de LS após quimioterapia.
Nosso estudo também constatou que a FNR é menor quando 3 ou mais linfonodos sentinelas (LSs) são avaliados em relação a apenas 2 LSs avaliados. No estudo NSABP B-27, essa questão não foi abordada. O ensaio NSABP B-32, no qual a cirurgia de LS foi realizada antes de qualquer quimioterapia, relatou que houve uma diminuição significativa na FNR à medida que mais LSs eram ressecados: 18% com 1 LS ressecado, 10% com 2 LSs ressecados e 7% com 3 LSs ressecados. Da mesma forma, Hunt et al. mostraram que a remoção de menos de 2 LSs foi associada a uma FNR mais alta em pacientes com doença clinicamente linfonodo-negativa submetidas à cirurgia de LS após a quimioterapia. Como a precisão de qualquer teste de amostragem depende da quantidade de material amostrado, esses resultados não são surpreendentes.
Uma deficiência deste estudo é que as pacientes que apresentavam doença linfonodo-positiva antes da quimioterapia planejada poderiam ser incluídas antes, durante ou após a quimioterapia, independentemente do tipo ou duração da terapia, do motivo da interrupção da quimioterapia ou da resposta linfonodal após a quimioterapia (com base no exame físico ou ultrassonografia axilar). Candidatas mais apropriadas para a cirurgia de LS poderiam ter sido pacientes com maior probabilidade de resposta linfonodal e menor probabilidade de doença linfonodal residual, e aquelas com normalização da arquitetura linfonodal na ultrassonografia. Como tal, pacientes com doença linfonodal residual significativa ou resposta clínica ou radiológica ruim à quimioterapia são, muito provavelmente, más candidatas para a cirurgia de LS. Até que mais dados estejam disponíveis, recomendamos que a cirurgia de LS após a quimioterapia não seja realizada em pacientes com doença linfonodal residual clinicamente evidente ou resposta ruim à quimioterapia.
Em resumo, o ensaio ACOSOG Z1071 constatou que, entre mulheres com câncer de mama cN1 que receberam quimioterapia e tiveram 2 ou mais LSs examinados, a FNR foi de 12,6% (ICB de 90%, 9,85%–16,05%). Tanto o uso de agentes de mapeamento duplo quanto a recuperação de mais de 2 LSs foram associados a uma menor probabilidade de resultados falso-negativos no LS.
CONCLUSÃO
Entre mulheres com câncer de mama cN1 recebendo quimioterapia neoadjuvante que tiveram 2 ou mais LSs examinados, a FNR com a cirurgia de LS excedeu o limite pré-especificado de 10%. Dado esse limite de aceitabilidade, mudanças na abordagem e na seleção de pacientes que resultem em maior sensibilidade seriam necessárias para apoiar o uso da cirurgia de LS como uma alternativa à linfadenectomia axilar (ALND) nesta população de pacientes.
Divulgação de Conflitos de Interesse:
Todos os autores preencheram e enviaram o Formulário do ICMJE para Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesse e nenhum foi relatado.
Papel do Patrocinador: O National Cancer Institute não teve nenhum papel no desenho e condução do estudo; na coleta, análise e interpretação dos dados; ou na preparação, revisão ou aprovação do manuscrito.
Contribuições Adicionais: Agradecemos à equipe do ACOSOG e a David Ota, MD (Duke University, Durham, Carolina do Norte). Estes indivíduos contribuíram para o desenho do estudo, revisão do manuscrito, ou ambos; nenhum recebeu remuneração por suas contribuições. Agradecemos também às pacientes com câncer de mama que participaram do estudo e aos seus cuidadores, e agradecemos aos investigadores e suas equipes de pesquisa. Agradecemos a Sue Paxton e Amy Oeltjen pelo trabalho com a qualidade dos dados, a Karla Ballman pelo planejamento estatístico inicial e a Susan Budinger pelo desenvolvimento do protocolo. Agradecemos a Stephanie Deming por sua assistência na edição crítica do manuscrito.
Contribuições dos Autores: Judy Boughey e Vera Suman tiveram acesso total a todos os dados do estudo e assumem a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados.
Conceito e desenho do estudo: Boughey, Hunt, Leitch.
Aquisição de dados: Boughey, Hunt, Mittendorf.
Análise e interpretação dos dados: Boughey, Haffty, Hunt, Leitch, Mittendorf, Suman, Symmans.
Redação do manuscrito: Boughey, Hunt, Suman.
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ahrendt, Boughey, Bowling, Buchholz, Byrd, Flippo-Morton, Haffty, Hunt, Julian, Kuerer, Leitch, Le-Petross, McLaughlin, Mittendorf, Nelson, Ollila, Suman, Symmans, Taback, Wilke.
Análise estatística: McCall, Suman.
Suporte administrativo, técnico ou material: Boughey, Hunt, Nelson.
Supervisão do estudo: Boughey, Hunt.
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Características das pacientes e do tratamento por estadiamento nodal clínico na apresentação*
| Característica | cN1 (n = 663) | cN2 (n = 38) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Idade, anos | |||||
| 18–39 | 120 (18,1) | 4 (10,5) | |||
| 40–49 | 213 (32,1) | 15 (39,5) | |||
| 50–59 | 197 (29,7) | 10 (26,3) | |||
| 60–69 | 112 (16,9) | 5 (13,2) | |||
| 70+ | 21 (3,2) | 4 (10,5) | |||
| Raça (relatada pelo paciente) | |||||
| Branca | 537 (81,0) | 28 (73,7) | |||
| Preta ou afro-americana | 95 (14,3) | 5 (13,2) | |||
| Asiática | 18 (2,7) | 1 (2,6) | |||
| Indígena americana ou nativa do Alasca | 2 (0,3) | 1 (2,6) | |||
| Não relatada | 11 (1,6) | 3 (7,9) | |||
| Índice de massa corporal | |||||
| Abaixo do peso/normal (IMC < 25,0) | 187 (28,2) | 9 (23,7) | |||
| Sobrepeso/obeso (IMC >= 25,0) | 475 (71,6) | 28 (73,7) | |||
| Desconhecido | 1 (0,2) | 1 (2,6) | |||
| Status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group | |||||
| 0 | 536 (80,8) | 26 (68,4) | |||
| 1 | 127 (19,2) | 12 (31,6) | |||
| Status de tabagismo | |||||
| Atual | 81 (12,2) | 4 (10,5) | |||
| Nunca fumou | 451 (68,0) | 30 (78,9) | |||
| Passado | 104 (15,7) | 4 (10,5) | |||
| Não declarado | 27 (4,1) | 0 | |||
| Condições concomitantes | |||||
| Diabetes | 53 (8,0) | 4 (10,5) | |||
| Doença vascular periférica | 3 (0,4) | 1 (2,6) | |||
| Artrite | 44 (6,6) | 4 (10,5) | |||
| Doença cardíaca | 169 (25,5) | 10 (26,3) | |||
| Categoria T clínica no diagnóstico** | |||||
| T0/Tis | 5 (0,8) | 2 (5,3) | |||
| T1 | 86 (13,0) | 5 (13,2) | |||
| T2 | 372*** (56,1) | 4 (10,5) | |||
| T3 | 175 (26,4) | 13 (34,2) | |||
| T4 | 25 (3,8) | 10 (26,2) | |||
| Subtipo aproximado | |||||
| HER2-positivo | 197 (29,7) | 12 (31,6) | |||
| Receptor hormonal positivo/HER2-negativo | 301 (45,4) | 14 (36,8) | |||
| Triplo receptor negativo | 156 (23,5) | 10 (26,3) | |||
| Informações insuficientes para classificar/sem tumor mamário invasivo/cirurgia mamária prévia | 9 (1,4) | 2 (5,3) | |||
| Histologia do tumor | |||||
| Carcinoma ductal invasivo (CDI) | 590 (89,0) | 30 (79,0) | |||
| Carcinoma lobular invasivo (CLI) | 37 (5,6) | 1 (2,6) | |||
| Misto de CDI e CLI | 11 (1,7) | 0 | |||
| Carcinoma invasivo, outro | 22 (3,0) | 5 (13,2) | |||
| DCIS | 2 (0,3) | 0 | |||
| Sem doença mamária (estágio T0 – sem primário identificável na mama) | 3 (0,5) | 2 (5,3) | |||
| Tipo de biópsia de linfonodo axilar | |||||
| Punção aspirativa por agulha fina | 259 (39,1) | 13 (34,2) | |||
| Core biopsy (biópsia por agulha grossa) | 404 (60,9) | 25 (65,8) | |||
| Clipe colocado na axila | |||||
| Sim | 214 (32,3) | 16 (42,1) | |||
| Não | 448 (67,6) | 22 (57,9) | |||
| Não declarado | 1 (0,2) | 0 | |||
| Regime de quimioterapia neoadjuvante | |||||
| Continha uma antraciclina e um taxano | 499 (75,3) | 24 (63,2) | |||
| Continha uma antraciclina, mas não um taxano | 41 (6,2) | 3 (7,9) | |||
| Continha um taxano, mas não uma antraciclina | 112 (16,9) | 10 (26,3) | |||
| Não continha nem antraciclina nem taxano | 11 (1,7) | 1 (2,6) | |||
| Motivo da descontinuação da quimioterapia | |||||
| Quimioterapia concluída (não descontinuada) | 609 (91,9) | 33 (86,8) | |||
| Progressão da doença | 6 (0,9) | 1 (2,6) | |||
| Efeitos adversos intoleráveis | 38 (5,7) | 4 (10,5) | |||
| Recusa | 5 (0,7) | 0 | |||
| Falta de resposta tumoral | 3 (0,4) | 0 | |||
| Discrição do médico | 1 (0,2) | 0 | |||
| Desejo por terapia alternativa | 1 (0,2) | 0 | |||
| Achados no exame clínico da axila após quimioterapia | |||||
| Sem adenopatia palpável | 556 (83,9) | 26 (68,4) | |||
| Linfonodos palpáveis | 76 (11,5) | 8 (21,1) | |||
| Linfonodos fixos ou aderidos | 2 (0,3) | 2 (5,3) | |||
| Não relatado | 29 (4,4) | 2 (5,3) | |||
| Tipo de cirurgia mamária após quimioterapia | |||||
| Mastectomia parcial | 266 (40,1) | 11 (28,9) | |||
| Mastectomia total | 395 (59,6) | 25 (65,8) | |||
| Nenhuma | 2 (0,3) | 2 (5,3) | |||
| Tipo de cirurgia axilar | |||||
| Apenas cirurgia de linfonodo sentinela (LS) | 2 (0,3) | 0 | |||
| LS tentado, mas nenhum LS identificado; esvaziamento axilar (EA) | 46 (6,9) | 4 (10,5) | |||
| LS com LS identificado; EA | 603 (91,0) | 34 (89,5) | |||
| EA | 12 (1,8) | 0 | |||
| uma paciente foi submetida a uma mastectomia parcial antes da quimioterapia | |||||
| cN1: doença em linfonodos axilares móveis; cN2: doença em linfonodos axilares fixos ou confluentes. | |||||
| cT0: sem evidência de doença na mama; cT1: tamanho do tumor mamário ≤ 2 cm; cT2: tumor mamário maior que 2 cm, mas no máximo 5 cm; cT3: tamanho do tumor mamário > 5 cm; cT4: extensão do tumor para a parede torácica ou pele. | |||||
| Abreviações: ALND, esvaziamento axilar; IMC, índice de massa corporal; SLN, linfonodo sentinela. | |||||
| Detalhes da Cirurgia de SLN | |||||
| Variável cN1 (n = 651) cN2 (n = 38) Agente de mapeamento utilizado Corante azul 25 (3,8) 3 (7,9) Coloide radiomarcado 109 (16,7) 7 (18,4) Ambos 517 (79,4) 28 (73,7) Momento da injeção do coloide radiomarcado Dia anterior à cirurgia 160 (24,6) 5 (13,2) Manhã da cirurgia 466 (71,6) 30 (78,9) Não utilizado 25 (3,8) 3 (7,9) Local(is) da injeção Subareolar/periareolar 404 (62,1) 31 (81,6) Peritumoral 56 (8,6) 1 (2,6) Intradérmico 17 (2,6) 2 (5,3) Locais múltiplos 147 (22,6) 2 (5,3) Não especificado 27 (4,1) 2 (5,3) Número de SLNs examinados 0 46 (7,1) 4 (10,5) 1 78 (12,0) 8 (21,1) 2 155 (23,8) 10 (26,3) 3 148 (22,7) 6 (15,8) 4 90 (13,8) 5 (13,2) 5+ 134 (20,6) 5 (13,2) | |||||
| Abreviação: SLN, linfonodo sentinela. | |||||
| Fatores que Afetam a Probabilidade de um Resultado Falso-Negativo na Cirurgia de SLN nas 310 Mulheres com Doença cN1 na Apresentação, 2 ou mais SLNs Examinados e Doença Nodal Residual após Quimioterapia Neoadjuvante |
Resultados Falso-Negativos de SLN FNR e IC de 95% Valor de p do teste exato de Fisher Idade 18,0–49,9 anos 20/150 13,3% (8,3–19,8%) 0,734 50,0+ anos 19/160 11,9% (7,3–17,9%) Índice de massa corporal Sobrepeso/obeso (≥ 25,0) 25/227 11,0% (7,3–15,8%) 0,179 Abaixo do peso/normal (< 25,0) 14/83 16,9% (9,5–26,7%) Categoria cT antes da quimioterapia Tis/T0/T1/T2 32/225 14,2% (9,9–19,5%) 0,182 T3/T4 7/85 8,2% (3,4–16,2%) Duração da quimioterapia (meses) 4,0 ou menos 20/201 10,0% (6,2–15,0%) 0,073 4,1 ou mais 19/109 17,4% (10,8–25,9%) Linfonodos palpáveis/fixos/confluentes após quimioterapia* sim 10/52 19,2% (9,6–32,5%) 0,166 não 28/247 11,3% (7,7–16,0%) Agentes de mapeamento utilizados único 12/59 20,3% (11,0–32,8%) 0,052 duplo 27/251 10,8% (7,2–15,3%) Locais de injeção múltiplos** sim 5/70 7,1% (2,4–15,9%) 0,206 não 30/225 13,3% (9,2–18,5%) Número de SLNs examinados 2 19/90 21,1% (13,2–31,0%) 0,007 3 ou mais 20/220 9,1% (5,6–13,7%)
não relatado em 11 pacientes
não relatado em 15 pacientes