pmid: "37686709"
title: "Suplementos Alimentares para Disfunção Erétil: Análise de Produtos Comercializados, Revisão Sistemática, Metanálise e Uso Racional."
authors: "Petre GC, Francini-Pesenti F, Vitagliano A, Grande G, Ferlin A, Garolla A"
journal: "Nutrients"
pubdate: "2023 Aug 22"
doi: "10.3390/nu15173677"
source: "PMC Full Text"

Suplementos Alimentares para Disfunção Erétil: Análise de Produtos Comercializados, Revisão Sistemática, Metanálise e Uso Racional.

Autores

Petre GC, Francini-Pesenti F, Vitagliano A, Grande G, Ferlin A, Garolla A

Periodico

Nutrients (2023 Aug 22)

Conteudo

Suplementos Alimentares para Disfunção Erétil: Análise de Produtos Comercializados, Revisão Sistemática, Metanálise e Uso Racional
O uso de produtos nutracêuticos para melhorar o desempenho sexual masculino tem uma longa história, especialmente no que diz respeito ao tratamento da disfunção erétil (DE). Tratamentos alternativos para DE estão se tornando cada vez mais populares, com crescente interesse dos consumidores, bem como aumento da receita para os fabricantes. Suplementos alimentares (SAs), que são uma mistura de ingredientes ativos, são vendidos principalmente online. Em ensaios clínicos randomizados, as moléculas contidas nos SAs demonstraram graus variados de eficácia, ou mesmo não têm evidências que apoiem seu uso. No entanto, nenhum dos estudos realizados forneceu evidências suficientes para considerar esses produtos uma terapia de primeira linha. Portanto, a combinação dos vários ingredientes ativos, especialmente em relação à dose diária, deixa dúvidas sobre a real eficácia. Para avaliar a eficácia potencial das formulações de SAs, analisamos os produtos comercializados na Itália usando uma abordagem de pontuação. Uma revisão sistemática da literatura foi realizada para avaliar o efeito dos SAs e detectar os ingredientes ativos capazes de melhorar a função erétil — chamados ingredientes eficazes (IEs) — e sua dose diária mínima eficaz (DME). Uma metanálise identificou alguns nutracêuticos, como Panax ginseng, Tribulus terrestris e L-arginina, que são capazes de melhorar a função sexual masculina. Com base no sistema de pontuação, 2 (8%) suplementos corresponderam ao grupo de maior eficácia esperada, 3 (12%) ao grupo de menor eficácia e 20 (80%) corresponderam ao critério de nenhuma eficácia esperada. Os SAs comercializados na Itália são geralmente misturas de muitas substâncias que são frequentemente empregadas em dose insignificante ou sem qualquer evidência.

1. Introdução
   A disfunção erétil (DE) é definida como a incapacidade de obter e manter uma ereção peniana suficientemente firme para um desempenho sexual satisfatório. Essa condição médica afeta 1 a 10% dos adultos com idade <40 anos, e cerca de 30% a 50% dos homens com idade entre 40 e 70 anos; além da ejaculação precoce, a DE representa a tipologia mais comum de distúrbios sexuais masculinos. O desempenho sexual insatisfatório pode causar estresse, afetar a autoconfiança e contribuir para problemas de relacionamento, impactando a qualidade de vida (QV) dos homens.
   A origem da DE pode ser psicogênica ou orgânica. Em cerca de 20% dos casos, distúrbios psicológicos são a causa da doença, enquanto mais de 80% dos distúrbios eréteis são orgânicos, tanto vasculogênicos quanto iatrogênicos. Vale ressaltar que ter dificuldade para obter ou manter uma ereção satisfatória também pode ser um sinal de condições de saúde subjacentes que precisam de uma investigação mais aprofundada, como doenças endócrinas e não transmissíveis. Fatores de risco modificáveis, como sobrepeso/obesidade, resistência à insulina, diabetes, aterosclerose e hipertensão, juntamente com estilos de vida prejudiciais, incluindo tabagismo, abuso de substâncias e/ou drogas dopantes, consumo excessivo de álcool e estilo de vida sedentário, representam os principais fatores de risco para a DE.
   As intervenções médicas atuais usadas para tratar a DE incluem medicamentos orais com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) (representando um tratamento de primeira linha); administração intra-peniana de prostaglandina (aplicações intra-uretrais e injeções intracavernosas); e, mais recentemente, terapia por ondas de choque extracorpóreas de baixa intensidade. Essas terapias foram incluídas nas diretrizes de 2023 da Associação Europeia de Urologia (EAU) sobre Saúde Sexual e Reprodutiva para o manejo da disfunção sexual masculina.
   O uso de extratos botânicos ou outros produtos nutracêuticos para melhorar o desempenho sexual masculino tem uma longa história. Além disso, a medicina Ayurvédica e outras medicinas alternativas ao redor do mundo sempre usaram ervas para ajudar a melhorar os sintomas relacionados à DE. Hoje em dia, um grande número de suplementos alimentares (SAs) formulados com ingredientes e concentrações variáveis está disponível no mercado, altamente divulgado pela mídia e amplamente autoadquirido por homens com DE. Essa facilidade de acesso pode gerar algumas preocupações sobre a dosagem da ingestão dos vários ingredientes ativos, a qualidade das matérias-primas dos suplementos, possíveis interações medicamentosas e a real eficácia das formulações comerciais dos diversos produtos.
   Atualmente, a literatura científica carece de estudos de boa qualidade que possam dar aos clínicos indicações claras sobre a eficácia de vários ingredientes ativos e quais dosagens são úteis. Com base nisso, muitos profissionais estão duvidosos sobre a eficácia dos SAs comerciais. Apesar de não haver uma recomendação forte para o uso de SAs para DE, os pacientes estão cada vez mais recorrendo a terapias alternativas na esperança de reduzir os efeitos colaterais e melhorar seu desempenho sexual sem buscar ajuda médica. Além disso, os pacientes geralmente ficam envergonhados com seus problemas eréteis e, mesmo nos casos em que gostariam de consultar médicos assistentes sobre sua saúde sexual, os profissionais médicos não estão dispostos a abordar esse problema de saúde. Portanto, certamente se tornou importante garantir a segurança e a eficácia dos SAs que são vendidos tão facilmente em todo o mundo.
   Levando em consideração apenas os ECRs disponíveis na literatura sobre os ingredientes ativos únicos que se mostraram úteis no tratamento da DE, avaliamos criticamente a eficácia e a segurança das formulações de DS comercializadas na Itália como suporte para o tratamento de distúrbios eréteis.
2. Materiais e Métodos
   Foi realizada uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de avaliar a eficácia clínica de fitoquímicos vegetais e outros nutrientes utilizados na preparação de DSs para o manejo da DE. Pesquisamos cinco bases de dados (Google Scholar, MEDLINE, Scopus, EMBASE e Cochrane Library) para identificar ensaios clínicos randomizados (ECRs) publicados na última década neste campo; a qualidade foi avaliada e o risco de viés foi estimado usando a declaração Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) e a ferramenta Cochrane de risco de viés, respectivamente. Para verificar a certeza da evidência, foi utilizada a estrutura Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE). Não foi aplicada nenhuma restrição de idioma. Os termos-chave utilizados para a busca foram disfunção sexual masculina, disfunção erétil, impotência, fitoquímico, botânicos, extrato vegetal, nutracêutico, suplemento dietético e medicina tradicional, em combinação com o Índice Internacional de Função Erétil (IIEF).
   Para serem elegíveis para esta revisão sistemática e metanálise, consideramos estudos com as seguintes características: (a) com o objetivo de descartar as possíveis interações entre substâncias, apenas ECRs que utilizaram um único fármaco foram incluídos, excluindo qualquer tipo de tratamento farmacológico; (b) qualquer etiologia da DE (por exemplo, psicogênica, vascular e induzida por drogas) e gravidade (leve, moderada e grave); e (c) estudos que avaliaram a função erétil por meio de métodos validados, como IIEF-15, IIEF-5, IIEF-6, IIEF-EF, questionário sobre disfunção erétil masculina (KEED), questionário de O'Leary e a Entrevista Derogatis para Função Sexual (DISF), Escala de Rigidez Erétil (EHS) e Dilatação Mediada por Fluxo (FMD), excluindo “satisfação autorrelatada pelo paciente”, uma vez que não é quantificável numericamente.
   2.1. Análise de Dados
   Uma meta-análise foi conduzida apenas se dois ou mais ECRs foram realizados para a mesma molécula e os desfechos estavam disponíveis. A análise estatística foi realizada independentemente por dois autores (A.V., G.P.) usando o Review Manager Versão 5.4 (The Cochrane Collaboration, Software Update, Oxford, Londres). Os resultados foram comparados e qualquer diferença foi resolvida por discussão com um terceiro autor (A.G.). Variáveis contínuas foram comparadas usando as médias e desvios-padrão das mudanças em relação aos desfechos basais. Todas as análises foram realizadas com uma abordagem de intenção de tratar (mudanças médias por homem randomizado). Os resultados foram expressos como diferenças médias (DMs) entre os grupos (IC 95%). Para a abordagem de diferença média, os desvios-padrão foram usados juntamente com os tamanhos amostrais para calcular o peso atribuído a cada estudo. Se as mudanças médias em relação às medições basais não foram relatadas, elas foram calculadas como diferenças entre as médias final e basal (μd = μ1 − μ2). As mudanças nos desvios-padrão foram calculadas usando a fórmula Sd change = sqrt (DP12 + DP22 − (2 × corr × DP1 × DP2)), onde o coeficiente de correlação foi calculado como corr = (DP12 + DP22 − DP change2)/(2 × DP1 × DP2). O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05. A heterogeneidade foi avaliada usando o I2 de Higgins. Os resultados são exibidos graficamente usando gráficos de floresta.
   2.2. Risco de Viés
   Dois autores (G.P., A.V.) avaliaram independentemente a qualidade metodológica dos estudos incluídos usando a ferramenta da Colaboração Cochrane para avaliação do risco de viés (Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Versão 5.1.0 (atualizado em março de 2011); The Cochrane Collaboration, 2011; disponível em (acessado em 1 de maio de 2023). Os seguintes domínios foram avaliados: geração de sequência aleatória, ocultação da alocação, cegamento de participantes e pessoal, cegamento de avaliadores de desfecho, desfechos incompletos, relato seletivo de dados e outras fontes de viés. Os julgamentos dos autores foram expressos como “baixo risco”, “alto risco” ou “risco incerto” de viés para cada domínio. As pontuações dos autores foram comparadas e as discordâncias foram resolvidas por consenso.
   2.3. Definição de Ingredientes Ativos Potenciais, Dose Mínima Eficaz e Avaliação da Formulação Comercial de Suplementos Alimentares
   Os artigos selecionados nos permitiram identificar claramente os ingredientes eficazes (IEs), ou seja, as substâncias propostas como tendo eficácia clinicamente demonstrada na melhora da função erétil. Para estabelecer a provável eficácia de cada IE, consideramos apenas aqueles com pelo menos um ECR demonstrando efeito positivo, negativo ou nenhum efeito sobre a função erétil. Consideramos a menor dose eficaz relatada nos ECRs para cada IE como a dose diária mínima eficaz (DmE) capaz de melhorar a DE.
   Com o objetivo de descobrir as formulações comerciais de DS (suplementos dietéticos) disponíveis no mercado online vendidas com a finalidade de melhorar a função erétil, utilizamos o motor de busca Google com os seguintes termos: “male supplements” e “supplements for erectile dysfunction”; isso identificou muitos varejistas online (como Amazon, eBay, farmácias, parafarmácias e várias lojas de suplementos) que vendiam diversos DSs com indicação para melhorar a DE (disfunção erétil). Além disso, para garantir que todos os suplementos encontrados fossem regularmente comercializáveis na Itália e, possivelmente, encontrar outros para analisar, consultamos o registro de suplementos dietéticos disponível no site do Ministério da Saúde italiano, atualizado até 1º de maio de 2023, que continha a lista de todos os produtos notificados neste país. Dessa lista, extraímos todos os suplementos regularmente vendidos na Itália com a indicação de apoiar a função erétil.

Em revisões sistemáticas recentes do nosso grupo sobre formulações de DS para infertilidade masculina e feminina, sugerimos uma fórmula para avaliar a eficácia esperada de um DS com base na composição total, especificamente, cada formulação foi avaliada em relação ao fato de que cada ingrediente ativo individual fosse considerado um IE (ingrediente eficaz), e se cada um atingia pelo menos a DME (dose diária mínima eficaz) com base na dose diária sugerida de ingestão. A equação foi avaliada usando uma versão adaptada do sistema de pontuação validado que a American Heart Association desenvolveu para analisar evidências científicas de ensaios clínicos.

O sistema de pontuação atribuiu uma nota (A, B, C ou D) a cada IE com base no nível de evidência publicada que demonstram. Um ingrediente recebeu nível de evidência A se demonstrou um impacto líquido positivo em múltiplos ECRs (ensaios clínicos randomizados). O nível B foi atribuído se um impacto líquido positivo foi demonstrado em pelo menos 1 ECR. O nível C foi atribuído se múltiplos ECRs mostraram resultados opostos para o mesmo desfecho, e o nível D foi dado para ingredientes que mostraram efeito negativo ou nenhum efeito sobre os desfechos analisados. Em relação às formulações comerciais de DSs, cada IE foi pontuado usando o sistema de pontuação com base no método descrito anteriormente e se estava presente nos suplementos em uma quantidade que atingia pelo menos a dose diária mínima eficaz (Tabela 1).

Uma vez que uma categoria foi designada a cada ingrediente, uma pontuação foi atribuída da seguinte forma: A = 5, B = 3, C = 1, D = −1. Posteriormente, as pontuações foram designadas a cada um dos suplementos dependendo de suas respectivas composições: resumidamente, a pontuação de cada ingrediente que constitui o suplemento (ou seja, A = 5, B = 3, C = 1, D = −1) foi somada. Em seguida, essa pontuação foi ponderada pelo número total de ingredientes no suplemento (N). Finalmente, para recompensar aqueles suplementos com apenas ingredientes de classe A e B, a pontuação relativa foi multiplicada pelo número de ingredientes de classe A mais metade do número de ingredientes de classe B, resultando na pontuação final do suplemento:
Dado que a distribuição das pontuações resultou em três agrupamentos principais, classificamos os DSs em três categorias, refletindo a eficácia dos ingredientes: maior eficácia esperada (pontuação corrigida ≥ 2), menor eficácia esperada (≥1 pontuação corrigida < 2) e nenhuma eficácia esperada (pontuação corrigida < 1).
3. Resultados
A revisão da literatura sobre ingredientes identificou 194 registros publicados a partir de 1987, resultando em 110 estudos potencialmente elegíveis. Destes, 87 foram excluídos de acordo com os motivos relatados na Figura 1. Um total de 23 estudos (apenas ECRs) foram finalmente incluídos neste estudo. A maioria dos estudos revisados incluiu pacientes com várias causas de DE.
Um total de 41 ingredientes ativos diferentes foram utilizados pelos fabricantes para as várias formulações de DSs. Com base na análise da literatura, descobrimos que 33 dos 41 ingredientes não tinham eficácia relatada sobre a DE. A lista dos oito ingredientes com evidência clínica reconhecida de eficácia, respectivas referências, desfecho clínico associado, mED e doses diárias empregadas está resumida na Tabela 2. Em detalhe, seis IEs com evidência de eficácia foram apoiados por pelo menos dois ECRs, a saber, Eurycoma longifolia, Panax ginseng, L-arginina, Corynanthe yohimbe, Tribulus terrestris e Pinus pinaster. Os dois IEs restantes, a saber, Crocus sativus e Withania somnifera, tiveram apenas uma referência positiva. Vale ressaltar que, na União Europeia, a ioimbina não pode ser vendida como suplemento com base no parecer científico da Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA). Portanto, dois DSs, encontrados online contendo extrato de C. yohimbe, não foram considerados na avaliação da eficácia esperada das várias formulações comerciais. As características dos 27 DSs comercializados na Itália estão resumidas na Tabela 3, relatando a respectiva composição, dose diária recomendada, grau de evidência para cada ingrediente e pontuações de eficácia.
Todos os suplementos continham misturas de IEs variando de 2 a 13 substâncias, com um número médio de mais de 5 ingredientes. Foi notável que todos os 27 suplementos continham pelo menos um ingrediente sem qualquer evidência de eficácia. Em 24 formulações (88,8%), havia ingredientes com uma dose abaixo da mED. Em particular, 3 suplementos (DS 4, 5 e 7) continham 12 ingredientes, dos quais 9 careciam de eficácia demonstrada. DS 4 e 7 continham pelo menos três ingredientes dosados abaixo da mED e apenas uma formulação (DS 5) tinha um IE na dose correta.
Entre os DSs, o ingrediente ativo mais utilizado foi o zinco, mesmo sem literatura de suporte nesse campo. Entre os EIs, a L-arginina foi o ingrediente mais utilizado, seguida por Tribulus terrestris e Panax ginseng. Esses três ingredientes foram usados em mais de 90% das formulações, enquanto cada um dos demais EIs foi encontrado em menos de 5% dos produtos. De fato, E. longifolia e W. somnifera, que tinham literatura apoiando a melhora do hipogonadismo funcional ou hipogonadismo de início tardio (LOH), foram pouco consideradas pelos fabricantes.
Em relação à abordagem de pontuação, consideramos apenas os 25 de 27 DS que não continham C. yobimbe ou seus alcaloides. Com base no sistema de pontuação, 2 (8%) suplementos corresponderam ao cluster de maior eficácia esperada, 3 (12%) ao grupo de menor eficácia esperada e 20 (80%) corresponderam ao critério de nenhuma eficácia esperada (Figura 2).
Meta-Análise
Uma meta-análise foi viável apenas para os seguintes EIs: P. ginseng, L-arginina, T. terrestis e W. somnifera. Quatorze ECRs foram adequados para a meta-análise. ECRs usando Corynanthe yohimbe não foram incluídos.
Panax ginseng: Um total de cinco estudos e 369 pacientes foram incluídos na análise (grupo intervenção N = 216 pacientes; grupo controle N = 153 pacientes). A intervenção foi associada a uma melhora significativa no desempenho erétil avaliado pelo IIEF-15 e IIEF-5 (DM agrupada = 2,67, [IC 95% 1,10, 4,25], p = 0,0009, I2 = 39%) (Figura 3a). O risco geral de viés foi de cerca de 35% alto, 40% com algumas preocupações e o percentual restante foi baixo (Figura 3b).
L-arginina: A análise incluiu um total de quatro estudos e 246 pacientes (grupo intervenção N = 133 pacientes; grupo controle N = 113 pacientes). A intervenção foi associada a uma melhora significativa no desempenho erétil avaliado pelo IIEF-15 e IIEF-6 (DM agrupada = 3,22, [IC 95% 1,80, 4,63], p < 0,00001, I2 = 71%; Figura 4a), bem como pelos escores KEED e O'Leary (DM agrupada = −1,41, [IC 95% −2,29, −0,54], p = 0,002, I2 = 0%; Figura 4b). O risco geral de viés foi de 50% alto, cerca de 37% incerto e baixo para o percentual restante (Figura 4c).
Tribulus terrestris: Um total de três estudos e 272 pacientes foram incluídos na análise (grupo intervenção N = 136 pacientes; grupo controle N = 136 pacientes). A intervenção foi associada a uma melhora significativa no desempenho erétil avaliado pelo IIEF-5 (DM agrupada = 3,88, [IC 95% 1,31, 6,45], p = 0,003, I2 = 76%; Figura 5a). O risco geral de viés foi de 50% alto e 50% baixo (Figura 5b).
Withania somnifera: A análise incluiu um total de dois estudos e 136 pacientes (grupo intervenção N = 66 pacientes; grupo controle N = 70 pacientes). Não foi encontrada diferença entre os comparadores ao agrupar os dados sobre o desempenho erétil avaliado tanto pelo DISF-M quanto pelo IIEF-15 (MD agrupado = 6,61, [IC 95% −9,38, 22,61], p = 0,42, I2 = 98%; Figura 6a). Notavelmente, foi encontrada uma diferença significativa entre os subgrupos (p < 0,00001), destacando um efeito benéfico da intervenção em termos de DISF-M (p < 0,00001), mas não de IIEF-15 (p = 0,18). Além disso, no caso de Mamidi et al. (IIEF-15), havia pacientes com DE psicogênica e, portanto, em nível orgânico, não havia distúrbio, o que talvez explique por que o ingrediente ativo não teve uma resposta positiva. O risco geral de viés foi incerto, especialmente em relação ao estudo de Mamidi et al., que apresentou quatro dos seis participantes com incerteza (Figura 6b).
4. Discussão
Extratos de ervas têm sido utilizados por vários sistemas de medicina tradicional (chinesa, indiana, etc.) para o tratamento da DE e a melhoria da saúde sexual. Embora as plantas utilizadas tenham uma longa tradição popular, muitas vezes há falta de dados científicos em relação à sua eficácia. Um grande número de DSs contendo diferentes ingredientes foi proposto para o tratamento da disfunção sexual masculina. Apesar de esses produtos terem um enorme mercado, poucos estudos bem delineados foram concebidos para avaliar sua eficácia.
Até onde sabemos, este estudo representa a primeira análise crítica de formulações de DS comercializadas para DE. Notavelmente, todos os DSs avaliados continham um ou mais ingredientes sem evidência de eficácia apoiada pela literatura. Além disso, muitos ingredientes cuja eficácia foi demonstrada por ensaios clínicos foram dosados abaixo da mED, levantando várias dúvidas sobre seu real impacto na função sexual.
No presente estudo, observamos que o IE mais empregado foi a L-arginina, que estava contida em cerca de 63% das formulações de SD, mas sempre utilizada em uma dosagem incorreta (a DME é de 5 g). A fisiologia subjacente à ereção peniana é conhecida por ser um processo vascular dinâmico que envolve o relaxamento do músculo liso arterial e trabecular no corpo cavernoso. O óxido nítrico (NO) é considerado o mediador primário da ereção peniana e deriva de duas fontes diferentes. Em primeiro lugar, o NO é produzido pela enzima neuronal NO sintase (NOS) (axônios nervosos não colinérgicos) do pênis e pela NOS endotelial (eNOS) das células endoteliais dos corpos cavernosos. A liberação de NO da NOS neuronal ativa a produção de NO pela eNOS, que subsequentemente se liga (em quantidades muito maiores) à enzima guanilato ciclase nas células musculares lisas vasculares para gerar um segundo mensageiro, a saber, o monofosfato cíclico de guanosina (cGMP). Neste ponto, o cGMP dentro das células musculares causa relaxamento e vasodilatação, resultando na ereção peniana. O aminoácido L-arginina é o único substrato utilizado pela NOS. Para melhorar a atividade da eNOS, o pycnogenol (que é um extrato da casca do Pinus pinaster, que consiste em um concentrado de polifenóis, principalmente procianidinas) também é usado juntamente com a arginina. O pycnogenol melhora os sintomas da DE ativando a eNOS, que, por sua vez, aumenta a produção de NO e promove a vasodilatação na presença de quantidades abundantes de arginina. À luz do resultado final positivo da metanálise (DM combinada = 3,22, [IC 95% 1,80, 4,63], p < 0,00001, I² = 71%) e do risco de viés geralmente baixo, pode-se afirmar que a L-arginina pode ser útil no tratamento da DE orgânica.
Tribulus terrestris foi considerado o segundo ingrediente mais utilizado nos SD avaliados. As saponinas esteroidais, como protodioscina, furostanol, neotigogenina, tigogenina, gitogenina, neogitogenina e diosgenina, são consideradas o principal componente ativo do T. terrestris. A fração de saponinas foi sugerida por influenciar positivamente a produção de testosterona e melhorar a libido e a função erétil. De fato, foi demonstrado que o T. terrestris apoia a função hormonal através da conversão da protodioscina em dehidroepiandrosterona (DHEA), que é a molécula base para a síntese de testosterona. Além disso, a diosgenina exerce um efeito protetor bem conhecido na microcirculação e, portanto, o uso crônico de Tribulus pode melhorar a função erétil. Com base no resultado da presente metanálise (DM combinada = 3,88, [IC 95% 1,31, 6,45], p = 0,003, I² = 76%), afirmamos que o T. terrestris pode ser útil no suporte à DE orgânica. No entanto, existem dúvidas gerais sobre sua real eficácia devido ao alto risco médio de viés relacionado aos ECRs analisados, bem como à alta heterogeneidade entre eles.
Panax ginseng, também conhecido como ginseng coreano, estava presente em cerca de 52% dos suplementos. Preparações à base de extratos de ginseng exercem atividade antioxidante, antidiabética e imunomoduladora, e possuem propriedades afrodisíacas. Todos os ECRs analisados nesta meta-análise mostraram que o ginseng foi eficaz no tratamento da disfunção erétil. A eficácia foi observada para doses variando de 0,8 a 3 g de extrato seco/dia. Nesta meta-análise, incluímos cinco estudos com alto risco de viés ou risco não totalmente compreendido (exceto o artigo de de Andre et al.), limitando o peso da evidência. Ginsenosídeos são uma classe de saponinas triterpenoides com estrutura esteroide, detectável apenas em plantas do gênero Panax. Eles são os ingredientes ativos aos quais a eficácia do ginseng é atribuída. Dados fisiológicos destacam a capacidade dos ginsenosídeos de aumentar o fluxo sanguíneo peniano, melhorando a atividade da eNOS. Alguns modelos animais mostraram uma relação dose-dependente entre o ginseng e a produção de NO nos corpos cavernosos.
Portanto, com base no seguinte resultado da meta-análise (MD combinado = 2,67, [IC 95% 1,10, 4,25], p = 0,0009, I2 = 39%), podemos afirmar que P. ginseng é um extrato herbal útil no tratamento da DE orgânica. Deve-se mencionar que os ECRs analisados geralmente apresentaram algumas preocupações quanto ao risco geral de viés. No entanto, o extrato herbal deve ser considerado útil porque todos os ECRs nos quais foi testado mostraram efeitos positivos.
W. somnifera foi incluída em um único produto nutracêutico. Também conhecida como Ashwagandha, é um adaptógeno, particularmente o pó de sua raiz, e tem sido usada há séculos na medicina indiana. Contém uma ampla gama de diferentes classes de constituintes químicos, como alcaloides, lactonas triterpênicas e flavonoides. O principal constituinte fitoquímico é a withaferina A, em associação com outros withanólidos. Estudos in vitro e in vivo demonstraram que a planta é anti-inflamatória, neuroprotetora, antitumoral, antimicrobiana, antiestresse, antidiabética e cardioprotetora. Lopresti et al. mostraram que a ingestão diária de 240 mg de extrato seco de Ashwagandha resulta em uma redução significativa nos valores da escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A) e da escala de estresse-21 (DASS-21), e foi associada a uma redução do cortisol matinal e a uma consequente melhora na relação testosterona-cortisol. Além disso, em alguns ECRs, a administração de ashwagandha mostrou um efeito positivo ao longo do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Em pacientes oligozoospérmicos, Ambiye et al. demonstraram um aumento do nível de LH de 3,97 para 5,31 mUI/mL após três meses de administração de 2100 g/d de extratos secos de ashwagandha. Novamente, níveis fisiologicamente diminuídos de LH e testosterona foram observados em homens hipogonadais que sofriam de DE, os quais foram completamente restaurados após o tratamento com W. somnifera. O resultado final da metanálise não foi favorável ao uso de W. somnifera no tratamento da DE orgânica. No entanto, deve-se afirmar que houve uma heterogeneidade muito alta entre os dois estudos analisados, e o estudo negativo apresentou um alto risco de viés. Portanto, não podemos concluir que W. somnifera não seja útil no tratamento da DE orgânica.
Finalmente, também é importante ressaltar que ingredientes não verificados podem estar presentes em alguns DSs. Tucker et al. relataram que o banco de dados de Suplementos Adulterados da Food and Drug Administration resultou em um total de 776 registros de suplementos dietéticos adulterados de 2007 a 2016. Na maioria dos casos (757 de 776 (97,6%)), os suplementos continham ingredientes que não estavam declarados no rótulo. Entre os suplementos para melhora sexual, quase metade estava adulterada e todas as formulações adulteradas continham ingredientes farmacêuticos não aprovados.
Os principais pontos deste trabalho foram os seguintes: (I) Para alguns EIs, como Eurycoma e C. sativus, não foi possível realizar a meta-análise. (II) Embora a C. yohimbe tenha um efeito positivo na função erétil, ela foi excluída da análise final de DS de acordo com a opinião científica da EFSA; na Europa, não pode ser usada como suplemento alimentar porque aumenta o risco cardiovascular. Além disso, como os quatro ECRs eram muito heterogêneos, não foi realizada uma meta-análise. (III) As formulações de DS disponíveis no mercado italiano (muito provavelmente na Europa) são de baixa qualidade funcional e são misturas de muitos ingredientes sem suporte da literatura. (IV) Os EIs, quando presentes, estão quase sempre subdosados.

O ponto forte deste trabalho está relacionado ao fato de que a meta-análise nos permitiu esclarecer que alguns extratos vegetais e nutrientes, como Ginseng, Tribulus e Arginina, são capazes de melhorar a função sexual masculina. Mesmo que os estudos incluídos nem sempre sejam de boa qualidade, o número de pacientes analisados foi relevante e a escolha de incluir apenas evidências de ECRs selecionados minimizou os vieses. Em vez disso, a principal limitação deste trabalho foi que, para cada EI, havia alguns riscos de viés em relação à qualidade metodológica dos vários ECRs, e isso poderia ter afetado a conclusão tirada. De fato, só podemos afirmar que os vários EIs são potencialmente eficazes em melhorar a função erétil em média. Além disso, podemos supor que alguns suplementos alimentares contenham ingredientes não verificados, alterando assim o efeito real dos produtos comercializados.

Em conclusão, para ser eficaz, um DS deve ser bem projetado para agir tanto de forma aguda na produção de óxido nítrico (localmente no pênis) quanto cronicamente, normalizando o quadro hormonal. Com base na literatura científica atual, nosso estudo pode auxiliar os clínicos na escolha das formulações de DS com maior probabilidade de serem eficazes em relação aos distúrbios eréteis, proporcionando assim a melhor suplementação para cada paciente. Além disso, nosso trabalho pode ser útil para projetar formulações de DS de boa qualidade e baseadas em evidências. Ademais, são necessários outros ECRs sobre os vários EIs, melhorando o número de pacientes incluídos e os critérios de inclusão, a fim de obter evidências mais sólidas sobre moléculas isoladas.

Nota do Editor/Editora: As declarações, opiniões e dados contidos em todas as publicações são exclusivamente dos autores e colaboradores individuais e não da MDPI e/ou do(s) editor(es). A MDPI e/ou o(s) editor(es) se eximem de responsabilidade por quaisquer danos a pessoas ou propriedades resultantes de quaisquer ideias, métodos, instruções ou produtos mencionados no conteúdo.

Contribuições dos Autores
A.G. e G.C.P. contribuíram para a concepção/desenho da pesquisa e aquisição/análise dos dados da literatura; G.C.P., A.G. e F.F.-P. contribuíram igualmente para a redação do manuscrito; A.V. desenvolveu o conceito e realizou as análises dos dados. G.G. e A.F. revisaram criticamente o artigo quanto ao conteúdo intelectual importante. Todos os autores tiveram acesso completo a todos os dados do estudo e podem assumir a responsabilidade por sua integridade e pela precisão da análise. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Declaração do Comitê de Ética em Pesquisa
Não se aplica.
Declaração de Consentimento Informado
Não se aplica.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Não se aplica.
Conflitos de Interesse
Todos os autores declaram não haver conflito de interesses.
Referências
Alta Prevalência de Disfunção Erétil no Diabetes: Uma Revisão Sistemática e Metanálise de 145 Estudos
Tratamentos Minimamente Invasivos para Sintomas do Trato Urinário Inferior em Homens com Hiperplasia Prostática Benigna: Uma Metanálise em Rede
Disfunção Erétil e Risco de Mortalidade Cardiovascular e por Todas as Causas na População Geral: Uma Metanálise de Estudos de Coorte
Disfunção Erétil
Disfunção Erétil
Avaliação de Terapias Combinadas versus Monoterapia para Disfunção Erétil
Grupo de Trabalho da EAU sobre Saúde Sexual e Reprodutiva Masculina. Diretrizes da Associação Europeia de Urologia sobre Saúde Sexual e Reprodutiva - Atualização de 2021: Disfunção Sexual Masculina
Uma Revisão Sistemática e Análise Baseada em Evidências dos Ingredientes em Suplementos Populares de Testosterona e Disfunção Erétil Masculina
Suplementos Dietéticos à Base de Plantas para Disfunção Erétil: Uma Revisão Sistemática e Metanálise
Diretrizes da Sociedade Italiana de Andrologia e Medicina Sexual (SIAMS), juntamente com Dez Outras Sociedades Científicas Italianas, sobre o Diagnóstico e Manejo da Disfunção Erétil
Status socioeconômico e barreiras para contatar o médico de família quando incomodado pela disfunção erétil: Um estudo transversal de base populacional
Uma Análise de Suplementos Populares Online para Disfunção Erétil
Ministero Della Salute
Revisão Sistemática e Análise Crítica sobre Suplementos Dietéticos para Infertilidade Masculina: De uma Mistura de Ingredientes a uma Estratégia Racional
Suplementos Dietéticos para Infertilidade Feminina: Uma Revisão Crítica de Sua Composição
Avaliação da Doença Arterial Coronariana por Tomografia Computadorizada Cardíaca
Parecer Científico sobre a Avaliação da Segurança no Uso de Yohimbe (Pausinystalia Yohimbe (K. Schum.) Pierre Ex Beille)
Um Ensaio Randomizado, Duplo-Cego, Controlado por Placebo, de 6 Meses para Avaliar o Efeito de Eurycoma Longifolia (Tongkat Ali) e Treinamento Concomitante na Função Erétil e Níveis de Testosterona na Deficiência Androgênica do Envelhecimento Masculino (ADAM)
Ensaio Clínico Randomizado sobre o Uso do Extrato Aquoso Liofilizado PHYSTA de Eurycoma Longifolia para a Melhoria da Qualidade de Vida e Bem-Estar Sexual em Homens
Eficácia e Segurança do Pó de Extrato de Ginseng Vermelho em Pacientes com Disfunção Erétil: Estudo Multicêntrico, Randomizado, Duplo-Cego, Controlado por Placebo
Efeitos do Extrato de Baga de Ginseng Coreano na Função Sexual em Homens com Disfunção Erétil: Um Estudo Clínico Multicêntrico, Controlado por Placebo, Duplo-Cego
Efeitos do Extrato de Ginseng da Montanha Cultivado em Tecido (Panax Ginseng CA Meyer) em Pacientes do Sexo Masculino com Disfunção Erétil
Estudo Cruzado Duplo-Cego Avaliando a Eficácia do Ginseng Vermelho Coreano em Pacientes com Disfunção Erétil: Um Relatório Preliminar
Estudo da Eficácia do Ginseng Vermelho Coreano no Tratamento da Disfunção Erétil
Efeito da Suplementação Oral de L-Arginina na Função Sexual em Homens com Diabetes Tipo 2: Um Ensaio Clínico Duplo-Cego
Suplementação de Longo Prazo com Altas Doses de L-Arginina em Pacientes com Disfunção Erétil Vasculogênica: Um Ensaio Clínico Multicêntrico, Duplo-Cego, Randomizado, Controlado por Placebo
Efetividade da L-Arginina Oral no Tratamento de Primeira Linha da Disfunção Erétil em um Estudo Cruzado Controlado
Efeito da Administração Oral de Altas Doses de L-Arginina, Doadora de Óxido Nítrico, em Homens com Disfunção Erétil Orgânica: Resultados de um Estudo Duplo-Cego, Randomizado, Controlado por Placebo
Ensaio duplo-cego de ioimbina no tratamento da impotência psicogênica
Ensaio Duplo-Cego, Controlado por Placebo, de Segurança e Eficácia com Cloridrato de Ioimbina no Tratamento da Disfunção Erétil Não Orgânica
A Ioimbina é Eficaz no Tratamento da Impotência Orgânica? Resultados de um Ensaio Controlado
O Cloridrato de Ioimbina em Altas Doses é Eficaz no Tratamento da Impotência de Tipo Misto? Um Estudo Prospectivo, Randomizado, Controlado, Duplo-Cego e Cruzado
Tribulus Terrestris versus Placebo no Tratamento da Disfunção Erétil e Sintomas do Trato Urinário Inferior em Pacientes com Hipogonadismo de Início Tardio: Um Estudo Controlado por Placebo
Avaliação da Eficácia e Segurança do Tribulus Terrestris na Disfunção Sexual Masculina — Um Ensaio Clínico Prospectivo, Randomizado, Duplo-Cego, Controlado por Placebo
Tribulus Terrestris versus Placebo no Tratamento da Disfunção Erétil: Um Estudo Randomizado, Prospectivo e Duplo-Cego
Efeito do Açafrão no Comprometimento Sexual Induzido por Fluoxetina em Homens: Ensaio Randomizado, Duplo-Cego, Controlado por Placebo
Efeito do Extrato Padronizado da Raiz de Ashwagandha (Withania Somnifera) no Bem-Estar e Desempenho Sexual em Homens Adultos: Um Ensaio Controlado Randomizado
Eficácia da Ashwagandha (Withania Somnifera Dunal. Linn.) no Manejo da Disfunção Erétil Psicogênica
Melhora do Metabolismo Lipídico e da Função Erétil pelo Pycnogenol®, Extrato da Casca de Pinus Pinaster em Pacientes com Disfunção Erétil — Um Estudo Piloto
Polifenóis Naturais Melhoram a Função Erétil e o Perfil Lipídico em Pacientes com Disfunção Erétil
Medicina Alternativa e Remédios Fitoterápicos no Tratamento da Disfunção Erétil: Uma Revisão Sistemática
Eficácia e Segurança de Ingredientes Comuns em Afrodisíacos Usados para Disfunção Erétil: Uma Revisão
Suplementos Dietéticos para Melhorar a Síntese de Óxido Nítrico
Tratamento da Disfunção Erétil com Pycnogenol e L-Arginina
Farmacoterapia para Disfunção Erétil em 2021 e Além
Pycnogenol® para o Tratamento de Distúrbios Crônicos
Eficácia e Preocupações de Segurança do Tribulus Terrestris em Diabetes e Disfunção Erétil, Avaliadas em um Modelo Experimental
Efeitos Pró-Sexuais e de Aumento de Andrógenos do Tribulus Terrestris L.: Fato ou Ficção
Diosgenina: Uma Revisão Farmacológica Atualizada e Perspectivas Terapêuticas
Panax Ginseng e Panax Quinquefolius: Da Farmacologia à Toxicologia
Mecanismos de Ação do Panax Ginseng como Antidepressivo
Ginseng para Disfunção Erétil
A Suplementação com Ashwagandha Tem um Efeito Benéfico no Manejo da Ansiedade e do Estresse? Uma Revisão Sistemática e Metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados
Eficácia e Segurança do Extrato de Raiz de Ashwagandha (Withania Somnifera (L.) Dunal) na Melhora da Memória e das Funções Cognitivas
Uma Investigação sobre as Ações de Alívio do Estresse e Farmacológicas de um Extrato de Ashwagandha (Withania Somnifera)
Examinando os Efeitos de Ervas nas Concentrações de Testosterona em Homens: Uma Revisão Sistemática
Além do Tribulus (Tribulus Terrestris L.): Os Efeitos dos Fitoterápicos nos Parâmetros de Testosterona, Esperma e Próstata
Avaliação Clínica da Atividade Espermatogênica do Extrato de Raiz de Ashwagandha (Withania somnifera) em Homens Oligospérmicos: Um Estudo Piloto
Diretrizes da Academia Europeia de Andrologia (EAA) sobre Investigação, Tratamento e Monitoramento do Hipogonadismo Funcional em Homens
Ingredientes Farmacêuticos Não Aprovados Incluídos em Suplementos Dietéticos Associados a Advertências da Food and Drug Administration dos EUA
Diagrama de fluxo dos artigos elegíveis.
Distribuição dos suplementos entre as classes de eficácia esperada.
Gráficos de P. ginseng: (a) resultados da metanálise; (b) risco de viés.
Gráficos de L-arginina: (a,b) resultados da metanálise; (c) risco de viés.
Gráficos de T. terrestris: (a) resultados da metanálise; (b) risco de viés.
Gráficos de W. somnifera: (a) resultados da metanálise; (b) risco de viés.
Notas atribuídas pelo EI resumidas com base nas evidências dos ECRs. +: ECR positivo; −: ECR negativo.
Atingiu a mED Características dos ECRs Sim Não ≥2 ECRs + A B 1 ECR + B C ≥2+/≤1 ECR − B C ≥2+/> 1 ECR − C D Sem evidência D D
Ingredientes ativos com evidência de eficácia, desfechos avaliados, referências, dose diária empregada e dose mínima eficaz (mED).
Princípio Ativo Referência Características dos Participantes (Número; Idade; Tipo de DE) Duração do Tratamento Desfechos Avaliados (Valor Basal; Final do Tratamento vs. Basal) Dose Diária Empregada Dose Mínima Eficaz (DME)
Eurycoma longifolia T: 18; 47,38 ± 5,03; todos os tiposP: 19; 47,38 ± 5,03; todos os tiposT: 52; 43,6 ± 6,52; todos os tiposP: 50; 42,8 ± 6,73; todos os tipos 6 meses 3 meses T: ↑ IIEF-15; 18,66 ± 2,43; ∆2,82 * ± 2,20 (p < 0,05)P: ↑ IIEF-15; 20,50 ± 2,10; ∆1,00 ± 2,33T: ↑ IIEF-15; 25,36 ± 0,47; ∆1,43 * ± 0,46 (p < 0,001)P: sem diferenças significativas 200 mg 300 mg 200 mg
Panax ginseng T: 35; 53,20 ± 9,70; todos os tiposP: 34; 50,80 ± 8,00; todos os tiposT: 59; 57,49 ± 7,94; todos os tiposP: 59; 57,32 ± 8,41; todos os tiposT: 65; 57,51 ± 1,24; todos os tiposP: 21; 57,51 ± 2,02; todos os tiposT: 27; 54,00; todos os tiposP: 9; 54,00; todos os tiposT: 30; 52,60; todos os tiposP: 30; 54,30; todos os tipos 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses 3 meses T: ↑ IIEF-15; 17,20 ± 9,4; ∆6,00 * ± 8,30 (p = 0,003)P: ↑ IIEF-15; 17,70 ± 8,2; ∆1,90 ± 8,20T: ↑ IIEF-15; 17,17 ± 2,57; ∆1,42 * ± 4,20 (p < 0,05)P: ↑ IIEF-15; 17,56 ± 2,89; ∆0,40 ± 4,00T: ↑ IIEF-15; 11,89 ± 5,89; ∆4,48 * ± 6,48 (p < 0,001)P: ↑ IIEF-15; 11,38 ± 4,78; ∆1,67 ± 4,52T: ↑ IIEF-5; 10,60 ± 7,41; ∆10,10 * ± 16,60 (p < 0,01)P: ↑ IIEF-15; 10,60 ± 7,41; ∆2,09 ± 16,20T: ↑ IIEF-5; 16,40 ± 2,90; ∆4,60 * ± 4,60 (p < 0,01)P: ↑ IIEF-5; 17,00 ± 3,10; ∆0,70 ± 04,35 800 mg 1400 mg 2000 mg 2700 mg 3000 mg 800 mg
L-arginina T: 34; 51,58 ± 2,67; vasculogênicoP: 35; 51,31 ± 2,65; vasculogênicoT: 55; 50,00 ± 14; vasculogênicoP: 45; 53,00 ± 10; vasculogênico 2 meses 3 meses T: ↑ IIEF-15; 16,32 ± 1,36; ∆2,35 * ± 2,21 (p < 0,001)P: ↓ IIEF-15; 16,11 ± 1,30; ∆ −0,20 ± 1,61T: ↑ IIEF-6; 20,00 ± 6,30; ∆4,00 * ± 3,69 (p < 0,0001)P: ↔ IIEF-6; 20,00 ± 5,00; ∆0,00 ± 2,50 5000 mg 6000 mg 6000 mg
Cross-over; 15; 51,60; todos os tiposT: 29; faixa 55–75; todos os tipos P: 18; faixa 55–75; todos os tipos 17 dias 2 semanas T: ↓ KEED; 21,9 ± 2,7; −∆3,0 ± 3,0P: ↓ KEED; 21,9 ± 2,7; −∆2,0 ± 2,9T: ↓ O’Leary score; 18,6 ± 1,3; −∆0,9 ± 1,3P: ↑ O’Leary score; 19,2 ± 1,7; ∆0,6 ± 1,8 1500 mg 5000 mg
Corynanthe yohimbe Cross-over; 48; 18 a 70; psicogênicoT: 41; 53,9; todos os tiposP: 42; 51,3; todos os tipos 10 semanas 2 meses ↑ NPT em 62% dos pacientes (p < 0,05) T: ↑ NPT em 71% dos tratados (p = 0,01) P: ↑ NPT em 45% dos pacientes 18 mg 30 mg 18 mg
Cross-over; 100; 56; todos os tipos Cross-over; faixa 25–51; 51;
todos os tipos 10 semanas 25 dias ↑ NPT em 42,6% dos pacientes (p = 0,42) ↑ Rigiscan em 44% dos pacientes 18 mg 36 mg Tribulus terrestris T: 35; 55,69 ± 9,35; todos os tiposP: 35; 58,38 ± 9,71; todos os tiposT: 86; 44,11 ± 12,37; todos os tiposP: 86; 41,18 ± 12,36; todos os tipos 3 meses 3 meses T: ↑ IIEF-5; 10,71 ± 3,01; ∆5,74 * ± 3,95 (p < 0,001)P: ↓ IIEF-5; 10,75 ± 3,01; −∆13,00 ± 2,63T: ↑ IIEF-5; 18,01 ± 3,21; ∆4,75 * ± 4,16 (p < 0,001)P: ↑ IIEF-5; 18,22 ± 3,44; ∆1,96 ± 4,04 750 mg 1500 mg 750 mg T: 15; 60 ± 9,40; todos os tiposP: 15; 63 ± 7,90; todos os tipos 1 mês T: ↑ IIEF-5; 13,20 ± 13,00; ∆2,10 * ± 13,00 (p = 0,0004)P: ↑ IIEF-5; 11,60 ± 13,50; ∆2,10 * ± 13,50 (p = 0,0004) 800 mg Crocus sativus T: 15; 36,60 ± 8,30; DE relacionada a ISRS P: 15; 40,05 ± 9,40; DE relacionada a ISRS 1 mês T: ↑ IIEF-15; 20,70 ± 4,30; ∆4,50 * ± 2,50 (p < 0,001)P: ↓ IIEF-15; 21,20 ± 3,10; ∆−2,50 ± 4,60 30 mg 30 mg Withania somnifera T: 25; 34,32 ± 3,21; todos os tiposP:25; 35,20 ± 3,66; todos os tipos 2 meses T: ↑DISF-M; 62,92 ± 4,75; ∆9,8 * ± 9,80 (p < 0,0001)P: sem diferenças significativas 600 mg 600 mg T: 41; 21 a 40; psicogênico P: 45; 21 a 40; psicogênico 2 meses T: ↑ IIEF-15; 38,80 ± 4,72; ∆5,43 * ± 4,72 (p < 0,01)P: ↑ IIEF-15; 38,97 ± 5,55; ∆6,91 * ± 5,55 (p < 0,01) 2000 mg Pinus pinaster T: 21; 46,50 ± 12,5; todos os tiposP: não declaradoT: 32; 49,00 ± 12,50; vasculogênicoP: 21; 50,75 ± 8,20; vasculogênico 3 meses 4 meses T: ↑ IIEF-5; 12,60 ± 1,10; ∆4,20 * ± 0,95 (p < 0,019)P: ↓ IIEF-5: 11,30 ± 1,30; ∆−2,40 * ± 1,25 (p < 0,01)T: ↑ IIEF-5; 9,0; ∆1,85 * (p < 0,019)P: ↓ IIEF-5; 10,8; ∆−1,25 120 mg 120 mg 120 mg

• significa que o valor é significativo; ∆: Final do Tratamento vs. Linha de Base; ↑: melhorou; ↔/↓: sem efeito; T: grupo de tratamento; P: grupo placebo; IIEF: Questionário Internacional de Índice de Função Erétil; DISF-M: Entrevista de Derogatis para Função Sexual; NTP: Teste de Tumescência Peniana Noturna; KEED: Inventário de Ereção de Colônia; O’Leary score: Inventário de Função Sexual de O’Leary.
  Lista de suplementos alimentares (DSs) com dose diária sugerida. S: pontuação da eficácia esperada do suplemento; EV: sistema de pontuação que atribui nota (A, B, C ou D) aos ingredientes ativos em relação à literatura e ao alcance da mED. Ingredientes sem eficácia comprovada estão em itálico.
  Ingrediente Ativo DS 1 DS 2 DS 3 DS 4 DS5 DS 6 DS 7 S = −0.67 S = −0.50 S = −0.50 S = −0.58 S = 0.50 S = −0.67 S = −0.46 Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Tribulus terrestris 200 mg C 200 mg C 1200 mg B 2000 mg B Crocus sativus Panax ginseng 100 mg B 200 mg B 200 mg B 960 mg A 125 mg B L-arginina 100 mg C 1000 mg C 600 mg C 100 mg C 800 mg C Withania somnifera Eurycoma longifolia Pinus pinaster Corynanthe yohimbe L-taurina 200 mg D 200 mg D 300 mg D 180 mg D 200 mg D L-carnitina 100 mg D L-citrulina 150 mg D 210 mg D 70 mg D 1000 mg D Muira puama 100 mg D 100 mg D 100 mg D 600 mg D Trigonella foenum-graecum 150 mg D 100 mg D 400 mg D Ginkgo biloba 200 mg D Baga de espinheiro 200 mg D Punica granatum 30 mg D Cuscuta chinensis 20 mg D Pimenta-preta 15 mg D 225 mg D Zingiber officinale 50 mg D Turnera diffusa Vitamina C 50 mg D 30 mg D 50 mg D Vitamina B6 9.5 mg D 5.7 mg D 2 mg D Vitamina B9 200 mcg D Vitamina E 6 mg D 15 mg D 9 mg D 15 mg D Vitamina D 5 mg D Vitamina B1 Vitamina H Vitamina B12 Vitamina B3 Magnésio 100 mg D 60 mg D Zinco 7.5 mg D 5 mg D 15 mg D 15 mg D 9 mg D 14 mg D 12 mg D Selênio Ácido alfa-lipóico Ácido aspártico Bambusa arundinacea Epimedium acuminatum Capsicum annuum Cafeína Paullinia capuana Chlorella pyrenoidosa Lepidium meyenii 150 mg D 200 mg D 200 mg D 200 mg D 1200 mg D 200 mg D 200 mg D
  Ingrediente Ativo DS 8 DS 9 DS 10 DS 11 DS 12 DS 13 DS 14 S = −1 S = −0.33 S = −0.66 S = 2 S = −0.67 S = −0.78 S = −0.38 Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Tribulus terrestris 75 mg C Crocus sativus Panax ginseng 200 mg B 50 mg B L-arginina 2500 mg C 60 mg C 124 mg C 114 mg C Withania somnifera 300 mg B Eurycoma longifolia Pinus pinaster Corynanthe yohimbe L-taurina 50 mg D 100 mg D
  mg D L-carnitina 160 mg D L-citrulina Muira puama 200 mg D 200 mg D 100 mg D Trigonella foenum-graecum Ginkgo biloba 30 mg D Bagas de espinheiro Punica granatum Cuscuta chinensis Pimenta-do-reino Zingiber officinale 20 mg D Turnera diffusa 100 mg D 200 mg D 50 mg D Vitamina C 16 mg D Vitamina B6 0.42 mg D Vitamina B9 50 mcg D Vitamina E Vitamina D Vitamina B1 0.33 mg D Vitamina H 15 mcg D Vitamina B12 0.75 mcg D Vitamina B3 20 mg D 48 mg D Magnésio 112.5 mg D 76 mg D Zinco 10 mg D 1.5 mg D Selênio Ácido alfa-lipóico 10 mg D Ácido aspártico 86 mg D Bambusa arundinacea Epimedium acuminatum 10 mg D Capsicum annuum 375 mg D Cafeína 25 mg D Paullinia capuana Chlorella pyrenoidosa Lepidium meyenii 200 mg D 300 mg D 200 mg D 100 mg D Ingrediente Ativo DS 15 DS 16 DS 17 DS 18 DS 19 DS 20 DS 21 S = −0.20 S = −0.56 S = 0 S = 0.21 S = −0.38 S = 0.90 S = −1 Dose Diária EV DoseDiária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Tribulus terrestris 200 mg C 108 mg C 150 mg C 200 mg C 125 mg C Crocus sativus Panax ginseng 150 mg B 100 mg B 80 mg B L-arginina 500 mg C 364 mg C 240 mg C 200 mg C 125 mg C Withania somnifera Eurycoma longifolia Pinus pinaster Corynanthe yohimbe L-taurina 200 mg D 30 mg D 200 mg D L-carnitina L-citrulina 63.7 mg D 600 mg D Muira puama 30 mg D 150 mg D Trigonella foenum-graecum 300 mg D Ginkgo biloba Bagas de espinheiro Romã Cuscuta chinensis Pimenta-do-reino 30 mg D 20 mg D Zingiber officinale Turnera diffusa Vitamina C 100 mg D Vitamina B6 10 mg D Vitamina B9 400 mcg D Vitamina E 24 mg D Vitamina D 10 mcg D Vitamina B1 Vitamina H Vitamina B12 5 mcg D Vitamina B3 Magnésio 190
  mg D Zinco 15 mg D 7.5 mg D 10 mg D Selênio 100 mcg D Ácido alfa-lipóico Ácido aspártico 650 mg D Bambusa arundinacea Epimedium acuminatum 9 mg D Capsicum annuum Cafeína 180 mg D Paullinia capuana 180 mg D Chlorella pyrenoidosa 100 mg D Lepidium meyenii 500 mg D 80 mg D 200 mg D 300 mg D 220 mg D 3000 mg D Ingrediente Ativo DS 22 DS 23 DS 24 DS 25 DS 26 DS 27 S = 0.30 S = 2 S = 0.30 S = 2 S = 0.30 S = 1.33 Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Dose Diária EV Tribulus terrestris 30 mg C 525 mg C 250 mg C 2000 mg B 250 mg C Crocus sativus 14 mg B Panax ginseng 21 mg B 150 mg B 150 mg B L-arginina 1350 mg C 40 mg C 400 mg C Withania somnifera Eurycoma longifolia 50 mg B Pinus pinaster 60 mg B Corynanthe yohimbe 100 mg B 200 mg B L-taurina L-carnitina L-citrulina 84.6 mg D 50 mg D Muira puama 200 mg D Trigonella foenum-graecum Ginkgo biloba 120 mg D Espinheiro Punica granatum Cuscuta chinensis Pimenta-preta Zingiber officinale Turnera diffusa Vitamina C Vitamina B6 3 mg D Vitamina B9 Vitamina E Vitamina D Vitamina B1 Vitamina H Vitamina B12 Vitamina B3 Magnésio 140 mg D Zinco 20 mg D 7 mg D 8 mg D 14.7 mg D Selênio Ácido alfa-lipóico Ácido aspártico Bambusa arundinacea Epimedium acuminatum 500 mg D 500 mg D Capsicum annuum Cafeína Paullinia capuana Chlorella pyrenoidosa Ledidium meyenii 50 mg D 250 mg D 600 mg D 1180 mg D