pmid: "36200594"
title: "Dermatite atópica em crianças: Diagnóstico, imitadores, sobreposições e implicação terapêutica."
authors: "Napolitano M, Fabbrocini G, Martora F, Genco L, Noto M, Patruno C"
journal: "Dermatologic therapy"
pubdate: "2022 Dec"
doi: "10.1111/dth.15901"
source: "PMC Full Text"

Dermatite atópica em crianças: Diagnóstico, imitadores, sobreposições e implicação terapêutica.

Autores

Napolitano M, Fabbrocini G, Martora F, Genco L, Noto M, Patruno C

Periodico

Dermatologic therapy (2022 Dec)

Conteudo

Dermatite atópica infantil: Diagnóstico, diagnósticos diferenciais, sobreposições e implicações terapêuticas

Resumo

A dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea crônica inflamatória e pruriginosa com um impacto psicossocial significativo nos pacientes e seus familiares. Em adultos e adolescentes, além do eczema flexural, eczema de cabeça e pescoço e eczema de mãos, que são os fenótipos clínicos mais frequentes (84,9% e 84,2%, respectivamente), também existem outras possíveis apresentações, como dermatite em retrato (20,1%), eczema difuso (6,5%), eczema numular-like (5,8%), prurigo nodular-like (2,1%) e eritrodermia (0,7%). O diagnóstico pode ser fácil devido às lesões eczematosas tipicamente distribuídas, embora com diferenças relacionadas à idade. No entanto, também é extremamente heterogêneo em gravidade, curso e, às vezes, em características clínicas particulares. Atualmente, não existem critérios diagnósticos melhores do que um dermatologista experiente para o diagnóstico da DA. O diagnóstico incorreto e o tratamento tardio terão impacto não apenas na saúde física da criança, mas também, e especialmente, na sua saúde psicológica. O objetivo da nossa revisão foi agrupar os principais diagnósticos diferenciais na idade pediátrica, onde o diagnóstico pode muitas vezes esconder muitas armadilhas.

INTRODUÇÃO

A dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea crônica inflamatória e pruriginosa com um impacto psicossocial significativo nos pacientes e seus familiares. Geralmente inicia em lactentes ou crianças (DA de início precoce) e pode representar o primeiro passo da chamada “marcha atópica”, na qual a DA é seguida por outras doenças atópicas (asma, rinoconjuntivite e esofagite eosinofílica). Na maioria dos casos, a DA cura durante a infância; no entanto, pode persistir em idades mais avançadas. Na maioria dos pacientes adolescentes ou adultos, a doença perdura desde idades mais jovens (DA persistente), mas também pode começar durante a adolescência ou idade adulta (DA de início na adolescência ou DA de início na idade adulta). Um subgrupo distinto de DA de início no idoso (idade ≥60 anos) foi recentemente descrito. O diagnóstico é considerado mais fácil na infância do que em idades mais avançadas devido a características clínicas mais polimórficas no adulto. Não obstante, os fenótipos clínicos da DA podem, por vezes, ser atípicos também nos mais jovens.
Nesta revisão narrativa, avaliamos os desafios diagnósticos da DA na idade pediátrica (0–11 anos) e seu manejo.

Epidemiologia

Desde a década de 1970, a incidência da DA aumentou de 2 a 3 vezes nas nações industrializadas, afetando aproximadamente 15% a 20% das crianças, 5% a 20% dos adolescentes e 1% a 3% dos adultos. No entanto, o estudo International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) relatou que a prevalência varia amplamente dependendo das áreas geográficas.
De fato, na faixa etária de 6 a 7 anos, a prevalência varia de 0,9% na Índia a 22,5% no Equador, com novos dados mostrando valores elevados na Ásia e na América Latina. Para a faixa etária de 13 a 14 anos, os dados mostraram valores de prevalência variando de 0,2% na China a 24,6% na Colômbia. Uma prevalência superior a 15% foi encontrada na África, América Latina, Europa e Oceania. A prevalência da DA parece ter atingido um platô em alguns países, como Reino Unido e Nova Zelândia; por outro lado, parece aumentar em países de baixa renda, como os da América Latina ou do Sudeste Asiático, principalmente em crianças em comparação com adolescentes. Fatores ambientais e epigenéticos têm sido sugeridos como possíveis impulsionadores das mudanças na epidemiologia da doença.

Patogênese

A fisiopatologia da DA é multifatorial e envolve interações complexas entre distúrbios genéticos, defeitos da barreira epidérmica, resposta imune alterada e alterações do microbioma. O papel da genética foi inicialmente descrito como uma maior ocorrência de DA em filhos de pais com histórico de doenças atópicas. Além disso, mutações de perda de função na filagrina e em outras proteínas do envelope cornificado, como loricrina, involucrina e pequenas proteínas ricas em prolina, estão implicadas no desenvolvimento da DA devido à alteração da função de barreira da pele, aumento da perda de água transepidérmica, alterações do pH e desidratação. Uma ou mais mutações no gene FLG foram encontradas em 16–44% dos indivíduos com DA moderada a grave, enquanto mutações de perda de função no FLG são relatadas em 7% a 10% dos pacientes europeus.
O desequilíbrio entre as respostas T-helper Th2/Th22 e Th1/Th17 pode criar alterações nas respostas imunes mediadas por células que ocorrem concomitantemente no desenvolvimento da DA.
Pode-se fazer uma distinção; por um lado, o início das lesões agudas da DA pode estar associado a um aumento significativo nos níveis de expressão gênica das interleucinas Th2 (IL)-4, IL-13, IL-31 e Th22 (ou seja, IL-22); por outro lado, nas lesões cutâneas crônicas, pode-se observar uma resposta Th1/Th17 juntamente com uma intensificação das respostas Th2 e Th22.
Há um número crescente de dados sobre diferentes endótipos, dependendo da etnia ou da idade. As respostas das linhagens Th2 e Th22, com menor participação de Th1 e Th17, predominam nas populações europeia e americana. Na população japonesa, há maior frequência do eixo Th17 (e das relacionadas IL-17A, IL-19, IL-22 e S100A12) e supressão do eixo Th1. Na população chinesa, além da ativação Th2, há aumento de Th17/IL-23 e maior expressão de marcadores induzidos por Th22. Os afro-americanos com DA apresentaram respostas direcionadas a Th2 e Th22 e uma atenuação paralela do ramo Th1/Th17.
Furthermore, the skin endophenotype of pediatric AD is substantially different from that of adult/adolescent AD. Indeed, lesional skin children showed comparable or greater epidermal hyperplasia and cellular infiltration than adults with AD. Like adults, strong activation of the Th2 and Th22 axes and some Th1 skewing were present. However, pediatric AD is characterized by a significantly higher levels of Th17 related cytokines, Th9/IL‐9, IL‐33, and innate markers than adults. These features are responsible of phenotypic similarities to psoriasis.
Finally, tymic stromal lymphopoietin (TSLP) is a central mediator of the skewed Th2 immunomodulation in the skin mediated via dendritic cells and the induction of mast cells and natural killer T cells. Also, the IL‐33 is upregulated in AD and seems involved in facilitating the typical Th2 cytokine profile that is a hallmark of AD inflammation. In AD patients, both IL‐31, and IL‐33 serum levels were higher in children than in adults.
METHODS
The authors followed criteria established in the preferred reporting items for systematic reviews and meta‐analyzes (PRISMA) guidelines for this review. A search of the Pubmed, Embase, and Cochrane Skin databases and that of clinicaltrials.gov was performed (until May 1, 2022). The search terms were “atopic dermatitis,” “children,” “diagnosis,” “differential diagnosis,” “diagnostic criteria,” “pathophysiology,” and “phenotypes”. Only English‐language publications were selected. Then, a revision of the abstracts and texts of the articles was made independently by each author. As a result, a total of 40 studies were selected.
DIAGNOSIS
Clinical features
Eczematous lesions typically show an age‐related distribution. Infants (≤2 years) show acute lesions, characterized by itchy papules and vesicles (raised lesions <1 cm), often associated with serous exudate and crusts. Typically, these lesions show a poorly defined erythema and involve the face, and trunk, the extensor surfaces of the limb, and sometimes the nappy area. In childhood (aged two years and older), AD is characterized by the appearance of dry skin, paler erythema, and lichenified papules and plaques affecting flexor surfaces, hands, and feet. Facial involvement is less prominent, but when present, a perioral, and periorbital distribution is observed. However, from age one to two years and onwards, polymorphous manifestations with different types of skin lesions are seen, such as nummular eczema or morphological variants including follicular type characterized by densely aggregated follicular papules.
Adolescentes e adultos geralmente apresentam pápulas e placas simétricas, frequentemente associadas a liquenificação e escoriações. As áreas da pele predominantemente envolvidas são as regiões flexurais, face, pescoço e extremidades distais. Além disso, em adultos, o envolvimento da mão, mamilo ou pálpebra é mais frequente. Geralmente, em adultos a doença é mais grave nos casos persistentes do que nos de início tardio (>18 anos). A DA do adulto pode apresentar características clínicas variáveis, até mesmo atípicas. De fato, vários fenótipos de DA foram identificados em adultos, já que a doença pode se apresentar com características clínicas atípicas.
Em adultos e adolescentes, além do eczema flexural, eczema de cabeça e pescoço e eczema de mãos, que são os fenótipos clínicos mais frequentes (84,9% e 84,2%, respectivamente), existem também outras apresentações possíveis, como dermatite em moldura (20,1%), eczema difuso (6,5%), eczema numular-like (5,8%), prurigo nodular-like (2,1%) e eritrodermia (0,7%).
Critérios diagnósticos
A DA pode ser difícil de definir devido à heterogeneidade dos aspectos clínicos, gravidade e curso. Atualmente, não existem biomarcadores definitivos para o diagnóstico da DA. Vários critérios diagnósticos foram desenvolvidos para auxiliar o diagnóstico. Em 1980, Hanifin e Rajka propuseram os primeiros critérios diagnósticos amplamente utilizados para DA, consistindo em quatro critérios maiores ([i] prurido; [ii] morfologia e distribuição típicas; [iii] dermatite crônica ou cronicamente recidivante; [iv] história pessoal ou familiar de atopia) e 23 critérios menores. O diagnóstico de DA requer três características maiores e três menores. Em 1997, os critérios diagnósticos do Reino Unido para DA foram introduzidos por Williams et al. Esses critérios são adaptados daqueles de Hanifin e Rajka e consistem em um critério obrigatório (prurido) e cinco critérios maiores ([i] início antes dos 2 anos de idade; [ii] história de envolvimento flexural; [iii] história de asma ou febre do feno (ou história de doença atópica em irmãos e pais se a criança tiver menos de quatro anos); [iv] história de pele geralmente seca no último ano; e [v] dermatite flexural visível). O diagnóstico de DA requer o critério obrigatório e três ou mais dos critérios maiores. Por fim, os critérios de consenso da Academia Americana de Dermatologia consistem em achados clínicos úteis para os clínicos, divididos principalmente em três categorias: (i) características essenciais (devem estar presentes) envolvendo prurido e dermatite eczematosa aguda ou crônica com morfologia típica, padrões específicos para a idade e história crônica ou recidivante; (ii) características importantes (apoiam o diagnóstico): idade precoce de início, história pessoal ou familiar de atopia e xerose; (iii) características associadas (inespecíficas, mas sugerem o diagnóstico de DA): respostas vasculares atípicas, ceratose pilar/pitiríase alba/palmas hiperlineares/ictiose, alterações oculares/periorbitárias, outros achados regionais (por exemplo, alterações periorais/lesões periauriculares), acentuação perifolicular/liquenificação/prurigo. No entanto, esses critérios nem sempre são utilizáveis em uma doença clinicamente variável como a DA. De fato, atualmente são usados principalmente em ensaios clínicos ou para estudos epidemiológicos e nem sempre na prática clínica diária. Portanto, a maioria das diretrizes e documentos de posicionamento considera a avaliação do clínico como o padrão-ouro para o diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Embora o diagnóstico da DA típica do lactente afetando a face ou da criança com envolvimento flexural possa não ser difícil, várias condições de pele podem mimetizar a DA. Então, uma investigação laboratorial e genética é necessária em pacientes com dermatite eczematosa crônica e não responsiva ao tratamento, especialmente se houver sinais e sintomas sugestivos de distúrbios ou síndromes sistêmicas. Na Figura 1, propomos um algoritmo diagnóstico para o diagnóstico e diagnósticos diferenciais para crianças com DA.
Algoritmo para o diagnóstico e diagnósticos diferenciais para crianças com DA
Condições inflamatórias da pele
Dermatite seborreica
Dermatite seborreica infantil (DSI) é uma condição inflamatória da pele, tipicamente com início nas primeiras semanas de vida, com crostas gordurosas no couro cabeludo, com possível fundo eritematoso, também chamada de crosta láctea. Às vezes, aparece no rosto do bebê, especialmente ao redor dos olhos e nariz. Na primeira infância, muitas vezes é difícil distinguir as duas doenças devido aos locais comuns de apresentação (Tabela 1). De fato, ambas as doenças podem aparecer nas primeiras oito semanas de vida, tipicamente no couro cabeludo e na testa.
Diagnóstico diferencial entre dermatite seborreica infantil (DSI) e dermatite atópica (DA)
Diagnóstico diferencial DSI DA Início < 2–10 semanas < 1 ano Local Área intertriginosa (dobras axilares e inguinais), sobrancelhas, dobras retroauriculares, sulcos nasolabiais, pescoço Envolvimento flexural (fossas antecubitais e poplíteas), bochechas, periorificial Aparência Escama gordurosa amarelada, placa rosa salmão mal circunscrita Escama fina e seca, placa vermelha mal circunscrita Sintomas Prurido ausente Prurido intenso
Classicamente, são consideradas entidades separadas, mas muitos autores acreditam que fazem parte de um único continuum patológico. Em um estudo de Alexopoulos et al., 87 crianças foram examinadas e diagnosticadas com características clínicas típicas de DSI entre 1997 e 2011. Quarenta e nove das 87 crianças foram acompanhadas por um período de 5 anos. Entre estas, 30/87 (34,4%) crianças com DSI desenvolveram DA: 23 delas foram diagnosticadas apenas com DA, em um intervalo médio de 6,4 meses a partir do início da DSI, enquanto sete apresentaram características clínicas de DA no momento do diagnóstico da DSI.
Psoríase
A psoríase pediátrica (PP) pode ser diagnosticada erroneamente como DA, uma vez que se apresenta com placas mais finas e menos definidas e menos descamação esbranquiçada do que no adulto, e porque a DA é mais frequente na infância. Além disso, deve-se notar que cerca de 5% da população pediátrica apresenta sobreposição de DA e psoríase. No entanto, existem critérios estabelecidos para DA, mas não para PP. Embora a histologia seja diagnóstica, raramente é prática em crianças. O diagnóstico é, portanto, clínico, mas podem surgir dificuldades da apresentação sutil da PP. A forma mais comum de psoríase na infância é a psoríase inversa, comumente confundida com dermatite das fraldas. Pode-se suspeitar de psoríase se uma dermatite for particularmente resistente ao tratamento. Na Tabela 2, são relatadas as principais características clínicas tanto da DA quanto da psoríase.
Diagnóstico diferencial entre psoríase e dermatite atópica (DA)
Diagnóstico diferencial Psoríase DA Início Todas as idades Todas as idades Localização Área extensora, área das fraldas, sulco glúteo, incomum na face Em lactentes, a DA localiza-se na face e nas superfícies extensoras dos membros. A partir de 1–2 anos de idade, envolvimento flexural (fossas antecubital e poplítea), envolvimento periorificial Aparência Escama branca rara, placa rosa espessa e bem circunscrita Escama fina e seca, placa vermelha mal circunscrita Sintomas Prurido leve a moderado Prurido intenso

Dermatite numular ou eczema numular
A dermatite numular (DN) é uma dermatite crônica com lesões morfologicamente em forma de moeda, é idiopática e não está associada a histórico de atopia. Por outro lado, lesões semelhantes à DN são às vezes encontradas na DA. No entanto, a DN raramente ocorre antes dos cinco anos de idade, não está associada a outras características da DA e não persiste na adolescência e na idade adulta.

Dermatite de contato
A dermatite de contato alérgica (DCA) é uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (tardia) e deve ser considerada no diagnóstico diferencial com a DA, bem como coexistindo com ela e/ou exacerbando-a. Apresenta-se como placas eritematosas bem delimitadas com vesiculações na fase aguda ou crostas xeróticas na fase crônica. Em pacientes com DA com dermatite persistente e refratária às terapias, a DCA deve ser levada em consideração e o teste de contato realizado. Um estudo recente sugeriu uma prevalência consistente de sensibilizações de contato entre crianças, com maior taxa de sensibilidade entre crianças com DA do que sem DA. Neste estudo, os alérgenos de contato mais frequentes relatados foram sulfato de níquel, cloreto de cobalto, metilisotiazolinona, mistura de fragrâncias-2, dicromato de potássio, mistura de fragrâncias-1 e metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona.

A DC irritante é causada por lesão cutânea, efeitos citotóxicos diretos ou inflamação cutânea pelo contato com um irritante. Os sintomas podem ocorrer imediatamente e persistir se o irritante não for reconhecido. O reconhecimento da DC isolada baseia-se no padrão temporal, bem como na distribuição sugestiva. Em pacientes pediátricos, a DC irritante é mais comum na face, dorso das mãos e “área das fraldas”, frequentemente desencadeada por ciclos frequentes de umedecimento e secagem da pele, bem como pela exposição a irritantes endógenos (por exemplo, saliva, lambedura dos lábios, urina e fezes) ou exógenos (por exemplo, produtos de limpeza, alimentos altamente alcalinos ou ácidos).

Infecções e infestações
Vários fatores podem contribuir para o aumento de infecções na DA, como defeitos na barreira cutânea, supressão da imunidade inata cutânea pela inflamação do tipo 2, colonização por Staphylococcus aureus e disbiose cutânea. Além disso, algumas infecções ou infestações podem mimetizar a DA.

Impetigo
Impetigo é uma infecção bacteriana superficial causada principalmente por estafilococos e estreptococos, e se manifesta como dor, eritema e crostas serosas. Pode, portanto, ser confundido com DA ou coexistir com ela. Tipicamente, apresenta-se com exsudato seroso que secou, dando-lhe uma aparência de crosta melicérica circundada por uma base eritematosa. Lesões impetiginosas também podem se apresentar com bolhas cheias de líquido (impetigo bolhoso). Além disso, o impetigo pode ocorrer em pele afetada por eczema que está aberta e “exsudativa”. Pessoas com DA têm maior probabilidade do que a população geral de ter colonização por Staphylococcus aureus, tornando-as mais propensas a infecções.
Dermatite por molusco
Molusco contagioso (MC) é uma infecção viral da pele, especialmente em crianças. É encontrado com mais frequência em indivíduos com DA, mas não há necessariamente uma associação. Defeitos na barreira cutânea predispõem pacientes com DA ao MC, e o ato de coçar a longo prazo leva à disseminação por autoinoculação. A infecção por MC na DA tem sido associada a mutações no gene FLG.
A dúvida diagnóstica surge quando um eczema pruriginoso (dermatite por molusco) se desenvolve ao redor do molusco. No entanto, um exame objetivo cuidadoso destacará a pápula do MC.
Eczema herpético
Eczema herpético (EH) é uma infecção viral potencialmente fatal, que ocorre de forma aguda e é devida ao HSV em pacientes com história de DA. Quase um terço das crianças hospitalizadas por complicações infecciosas da DA estavam relacionadas ao EH. Pode se manifestar com prurido ou dor na pele e presença de vesículas, erosões em saca-bocado ou crostas hemorrágicas que podem se tornar mais extensas. Uma infecção cutânea local pode progredir para vesículas disseminadas com ruptura da pele. A infecção sistêmica por EH pode se apresentar com febre, mal-estar, viremia e complicações incluindo ceratoconjuntivite, encefalite e choque séptico. Pacientes com DA que desenvolvem EH tendem a ter DA mais grave, DA de início mais precoce, níveis séricos totais elevados de imunoglobulina E/eosinófilos periféricos e presença de outras doenças atópicas, como alergias alimentares e asma, em comparação com seus equivalentes com DA sem EH.
Pode ser confundido com impetigo, especialmente em pacientes com história de DA grave (EH incógnito) ou nos estágios iniciais com a própria DA. A positividade bacteriana na cultura de pele não exclui EH. O diagnóstico pode ser confirmado por PCR ou esfregaço de Tzank.
Eczema coxsackium
Eczema coxsáquico (EC) é devido ao coxsackievírus A6 e frequentemente se apresenta como semelhante ao eczema herpético (EH) com maior prevalência de vesículas hemorrágicas sobre a dermatite, gerando dúvida diagnóstica com a dermatite atópica (DA), que frequentemente está associada. Alguns pacientes com EC também podem apresentar sintomas da doença mão-pé-boca, como feridas orais e pápulas envolvendo mãos e pés. Outros possíveis sintomas incluem febre, dor de garganta e falta de apetite. O EC também deve ser considerado como diagnóstico diferencial para EH, pois pode se apresentar com vesículas extensas e erosão cutânea. No entanto, ao contrário do EH, o EC não oferece risco de vida e pode ser manejado com os tratamentos padrão para DA. O diagnóstico é apoiado por PCR.
Exantema viral
Os exantemas virais (por exemplo, doença mão-pé-boca, exantema laterotorácico unilateral, síndrome de Gianotti-Crosti) são um grupo heterogêneo de distúrbios com manifestações cutâneas que podem ocasionalmente se assemelhar à DA. No entanto, o modo de início súbito e simétrico com pequenas placas bem delimitadas permite distingui-los da DA, além da presença de outros sintomas sistêmicos.
Candidíase
No eczema de fralda, o diagnóstico pode incluir DA, DCA, mas também Candida, que frequentemente atua como cofator. Destaca-se a candidíase congênita, que apresenta manifestações semelhantes a queimaduras, com descamação, o que pode dificultar o diagnóstico.
Tinea corporis e capitis
Embora a aparência clássica da tinea corporis seja uma placa eritematosa em forma de anel com resolução central, a morfologia atípica não é incomum e pode levar à suspeita de DA, ND ou pitiríase rósea. A tinea capitis, por outro lado, quando se apresenta com placas finas não inflamadas, pode se assemelhar à dermatite seborreica infantil (DSI) ou DA. No entanto, a presença de alopecia, pústulas, linfadenopatia e cabelos quebrados pode auxiliar no diagnóstico. O exame microscópico é uma ferramenta útil, mas a presença de hifas não exclui necessariamente a DA.
Escabiose
Devido à coceira intensa e à dermatite eczematosa envolvida, a escabiose está entre os diagnósticos diferenciais da DA. No entanto, a coceira da escabiose localiza-se principalmente nas axilas e virilha em crianças, bem como nos espaços interdigitais, que não são locais típicos para eczema. Uma história positiva de coceira, especialmente coceira noturna, em outros membros da família auxilia no diagnóstico. O exame dermatoscópico em busca do ácaro e do túnel confirma o diagnóstico.
Neoplasia
A micose fungoide hipopigmentada (MF) é a variante mais comum do linfoma cutâneo de células T (LCCT) na infância; pode se assemelhar à pitiríase alba encontrada em pacientes com DA. De fato, a DA é responsável por quase um terço dos diagnósticos iniciais de MF. Apresenta-se como manchas hipopigmentadas mal definidas e minimamente descamativas, distribuídas principalmente nas áreas fotoprotegidas (área do traje de banho), que podem ser pruriginosas e finamente enrugadas devido à atrofia. O padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia, que mostrará um infiltrado linfocítico com epidermotropismo acentuado, e o exame imuno-histoquímico e o estudo de rearranjo de células T podem ser úteis.
A histiocitose de células de Langerhans (HCL) também está no diagnóstico diferencial. A HCL na pele tem uma apresentação heterogênea, mas a mais típica é com pápulas e placas da cor da pele nas dobras, couro cabeludo e tronco inferior. Petéquias são encontradas em áreas seborreicas, facilitando o diagnóstico diferencial com DSI e DA. Outro diferencial é a natureza não responsiva às terapias clássicas para DA. A doença de Letterer-Siwe (DLS) é uma forma maligna de HCL mais observada em crianças, com um quadro clínico semelhante à DSI ou, mais frequentemente, com ulceração do couro cabeludo e das dobras. Petéquias e pústulas também são relatadas.
Doenças genéticas
Síndromes de hiperimunoglobulinemia E
Um título de IgE muito elevado é frequentemente encontrado em pacientes com DA, o que muitas vezes coloca o problema do diagnóstico diferencial com a síndrome de hiper-IgE (SHIE). Isso se deve à hiperativação do braço Th2 típica da DA, que leva a um aumento da IgE. O termo SHIE geralmente se refere a um grupo de síndromes que apresentam defeitos genéticos que levam ao aumento da IgE, como mutações em receptores de citocinas inflamatórias, componentes envolvidos no rearranjo do citoesqueleto ou na glicosilação (Tabela 3).
Principais síndromes genéticas que fazem parte do diagnóstico diferencial com dermatite atópica
Síndrome Defeito Características distintivas associadas à DA Referências Síndrome de hiper-IgE autossômica dominante STAT3: sinalização anormal de citocinas Hiper-IgE, pneumatoceles e pneumonia bacteriana, ausência de Th17 Síndromes de hiper-IgE autossômicas recessivas DOCK8: disfunção do citoesqueleto Hiper-IgE, suscetibilidade a infecções virais (eczema herpético ou molusco) Síndromes de hiper-IgE autossômicas recessivas PGM3: distúrbio de glicosilação Hiper-IgE, atipia neurológica e óssea, leucopenia, aumento de Th17 Síndrome de Wiskott-Aldrich (recessiva ligada ao X) WAS: disfunção do citoesqueleto Possível hiper-IgE, diátese hemorrágica, trombocitopenia, imunodeficiência combinada progressiva (infecções recorrentes) Síndrome IPEX FOXP3: ausência de Tregs Hiper-IgE, eosinofilia, diarreia, autoimunidade endócrina Síndrome de Omenn RAG1/2: células T oligoclonais; linfopenia Hiper-IgE, eosinofilia, SCID com poucas células T presentes, eritrodermia, Síndrome de Netherton SPINK5-LEKTI: ativação inapropriada de protease Hiper-IgE, eosinofilia, ictiose, eritrodermia, atopia acentuada, tricorrexe invaginada (cabelo em bambu), alopecia, diarreia crônica, retardo do crescimento Síndrome da pele descamativa tipo B CDSN: adesão celular comprometida Hiper-IgE, ictiose, eritrodermia, prurido intenso, cabelos finos Síndrome SAM DSG1: adesão celular comprometida Hiper-IgE, múltiplas alergias e desgaste metabólico, eritrodermia, hipotricose, retardo do crescimento
Abreviações: CDSN, corneodesmosina; IPEX, imunodesregulação poliendocrinopatia enteropatia ligada ao X; SCID, imunodeficiência combinada grave.

Fonte: Adaptado de Lyons et al.

Fenotipicamente, apresentam erupções eczematosas semelhantes à DA. No entanto, manifestam-se desde as primeiras semanas de vida, o que é atípico para a DA.
Uma síndrome de imunodeficiência deve ser considerada quando a dermatite eczematosa crônica está associada a infecções secundárias ou outros sinais específicos. Assim, a investigação correta ao suspeitar dessas doenças inclui avaliação da curva de crescimento, exames laboratoriais e de imagem direcionados e testes genéticos. É importante enfatizar que o simples achado de níveis elevados de IgE não permite que o paciente seja imediatamente classificado como HIES. De fato, pacientes com HIES frequentemente apresentam níveis de IgE ainda mais baixos do que pacientes com DA. Portanto, os dados laboratoriais exigem necessariamente uma correlação clínica global: alergias, infecções graves e recorrentes, eosinofilia e, obviamente, sinais cutâneos devem ser investigados.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A DA impacta fortemente a qualidade de vida de pacientes jovens, bem como de suas famílias . Uma análise recente encontrou uma prevalência de DA grave em cerca de 8% das crianças entre 6 e 11 anos de idade. O tratamento da DA é muito difícil nessa população devido tanto à idade quanto à gravidade da doença. De fato, na população pediátrica, o tratamento consiste principalmente em emolientes tópicos e corticosteroides (CTs). No entanto, os CTs não são fáceis de usar em crianças, pois elas apresentam maior absorção do composto devido ao seu peso reduzido em relação à área de superfície corporal, induzindo efeitos colaterais tanto cutâneos quanto sistêmicos (por exemplo, supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal). As alternativas incluem inibidores tópicos da calcineurina (ITCs), tacrolimo e pimecrolimo, especialmente para áreas sensíveis, como face e dobras.
As diretrizes italianas para DA recomendam terapia proativa (duas vezes por semana) com tacrolimo, pois observaram que ela reduz o tempo até a recidiva.
No entanto, há restrições devido tanto à idade (são contraindicados em <2 anos) quanto ao alto custo. Em caso de doença não controlada, corticosteroides sistêmicos (CSs) podem ser usados, no entanto, não são preferidos devido à relação risco-benefício desfavorável na faixa etária pediátrica. Outros imunossupressores, como ciclosporina, metotrexato ou azatioprina, embora eficazes, são off-label em crianças e potencialmente tóxicos sistemicamente.
A Agência Europeia de Medicamentos (EMA) aprovou recentemente o dupilumabe na faixa etária de 6 a 11 anos para crianças com DA moderada a grave não controlada por terapias tópicas. É um anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a subunidade alfa do receptor de IL-4, compartilhado tanto pela IL-4 quanto pela IL-13, citocinas-chave na via patogênica da DA. Estudos recentes mostraram que o perfil de citocinas na população pediátrica e adolescente difere do de adultos, com uma polarização em direção aos eixos Th2 e 17 e ausência de regulação positiva de Th1. Portanto, há uma clara necessidade de agir o mais precocemente possível na infância com medicamentos imunomoduladores, como o dupilumabe, para prevenir a cronicidade da DA e o desenvolvimento de doenças associadas.
CONCLUSÃO
A DA é uma das doenças de pele infantis mais comuns, afetando mais de 20% das crianças em áreas industrializadas: 45% dos casos de DA ocorrem antes dos seis meses de idade, 60% antes do primeiro ano de vida, 89% antes dos cinco anos de idade. O diagnóstico pode ser fácil devido às lesões eczematosas tipicamente distribuídas, embora com diferenças relacionadas à idade. No entanto, também é extremamente heterogênea em gravidade, curso e, às vezes, características clínicas particulares. Atualmente, não existem critérios diagnósticos mais eficazes do que um dermatologista especialista para o diagnóstico da DA. O diagnóstico incorreto e o tratamento tardio terão impacto não apenas na saúde física da criança, mas também e, sobretudo, na saúde psicológica. Episódios de ansiedade, depressão, isolamento e até bullying não são incomuns, com estigmatização da patologia e consequências negativas na educação e produtividade futuras da criança.
Portanto, é importante identificar a DA desde as fases iniciais da vida e escolher a abordagem terapêutica mais adequada para o paciente, também antecipando a evolução da doença na idade adulta.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES
Maddalena Napolitano conceituação, validação, visualização, redação – preparação do rascunho original, redação – revisão e edição. Gabriella Fabbrocini conceituação, validação, visualização, redação – preparação do rascunho original, redação – revisão e edição. Fabrizio Martora conceituação, validação, visualização, redação – revisão e edição, supervisão. Lucia Genco validação, visualização. Matteo Noto conceituação, validação, visualização, redação – revisão e edição, supervisão. Cataldo Patruno conceituação, validação, visualização, redação – preparação do rascunho original, redação – revisão e edição.
Todos os autores leram e aprovaram a versão final do manuscrito.
CONFLITO DE INTERESSE
Todos os autores declaram não ter conflito de interesses.
DECLARAÇÃO DE ÉTICA
Não necessária.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados que sustentam os achados deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
REFERÊNCIAS
Dermatite atópica
Dermatite atópica em crianças
Dermatite atópica: epidemiologia global e fatores de risco
Diferenças fenotípicas da dermatite atópica de início na infância e na idade adulta
Prevalência e fatores de risco da dermatite atópica e características clínicas de acordo com o início da doença em indivíduos coreanos do sexo masculino de 19 anos
Nomenclatura e fenótipos clínicos da dermatite atópica
Variações globais na prevalência de sintomas de eczema em crianças da fase três do ISAAC
O estudo internacional de asma e alergias na infância (ISAAC) fase três: uma síntese global
Grupos de estudo da fase um e três do estudo internacional de asma e alergias na infância (ISAAC). O eczema está realmente aumentando em todo o mundo?
Dermatite atópica: fisiopatologia
Genética da dermatite atópica: da sequência de DNA à relevância clínica
Atualização sobre dermatite atópica
Determinantes do eczema: estudo transversal de base populacional na Alemanha
Estudo de associação genômica ampla multi-ancestral de 21.000 casos e 95.000 controles identifica novos loci de risco para dermatite atópica
Complexo de diferenciação epidérmica humana em um único contínuo de 2,5 Mbp de DNA sobreposto clonado em bactérias integrando mapas físicos e de transcrição
De dentro para fora ou de fora para dentro: a dermatite atópica interrompe a função de barreira ou a interrupção da função de barreira desencadeia a dermatite atópica?
Endótipos da dermatite atópica e implicações para terapêuticas direcionadas
Dermatite atópica em pacientes chineses mostra desvio TH2/TH17 com características psoriasiformes
Dermatite atópica pediátrica de início precoce é caracterizada por inflamação centrada em TH2/TH17/TH22 e alterações lipídicas
A declaração PRISMA 2020: uma diretriz atualizada para relatar revisões sistemáticas
Diagnóstico da dermatite atópica: imitadores, sobreposições e complicações
Fenótipos clínicos da dermatite atópica do adulto
Dermatite atópica moderada a grave em adolescentes tratados com dupilumabe: uma experiência multicêntrica italiana do mundo real
Revisão sistemática da definição da doença dermatite atópica em estudos que utilizam dados de saúde coletados rotineiramente
Características diagnósticas da dermatite atópica
Validação dos critérios diagnósticos do Reino Unido para dermatite atópica em um ambiente populacional. Grupo de trabalho dos critérios diagnósticos do Reino Unido para dermatite atópica
Perspectivas de especialistas sobre o manejo da dermatite atópica moderada a grave: um consenso multidisciplinar abordando terapias atuais e emergentes
Conferência de consenso sobre dermatite atópica pediátrica
O diagnóstico diferencial da dermatite atópica na infância
Dermatite atópica: crianças não são apenas adultos em miniatura
Diagnóstico diferencial da dermatite atópica
Dermatite atópica em lactentes e crianças
Características clínicas e critérios diagnósticos da dermatite atópica em relação à idade
A dermatite seborreica infantil e a dermatite atópica são variantes clínicas da mesma doença?
Análise retrospectiva da relação entre dermatite seborreica infantil e dermatite atópica
Um estudo comparativo de psoríase infantil e dermatite atópica e maior compreensão da condição sobreposta, psoríase-dermatite
Psoríase infantil: uma revisão clínica de 1262 casos
Tons de cinza: o que é dermatite psoriasiforme pediátrica e o que ela tem em comum com a psoríase infantil?
Alergia de contato em crianças com e sem dermatite atópica: um estudo multicêntrico italiano [publicado online antes da impressão, 21 de abril de 2022]
As complicações infecciosas da dermatite atópica
Parece eczema infantil, mas será que é?
Dermatite atópica
Dermatite atópica em crianças: características clínicas, fisiopatologia e tratamento
Atualização sobre dermatite atópica: diagnóstico, avaliação da gravidade e seleção do tratamento
Qualidade de vida e impacto da doença da dermatite atópica e psoríase em crianças e suas famílias
Dermatite atópica na população pediátrica
Segurança dos corticosteroides tópicos no eczema atópico: uma revisão guarda-chuva
Diretrizes de cuidados para o manejo da dermatite atópica: seção 2. Manejo e tratamento da dermatite atópica com terapias tópicas
Diretrizes europeias baseadas em consenso para o tratamento do eczema atópico (dermatite atópica) em adultos e crianças: parte II
Diretrizes italianas para terapia da dermatite atópica - adaptadas das diretrizes europeias baseadas em consenso para o tratamento do eczema atópico (dermatite atópica) [correção publicada aparece em Dermatol Ther. 2021 Set;34(5):e15091]
Dupilumabe. Resumo das características do produto
DUPIXENTVR Informações de Prescrição. Tarrytown, NY
A assinatura proteômica sanguínea da dermatite atópica pediátrica de início precoce mostra inflamação sistêmica e é distinta da doença de longa duração em adultos
A dermatite atópica pediátrica de início precoce é polarizada para TH2, mas também para TH17 na pele
Dermatite atópica da adolescência à idade adulta na coorte TOACS: prevalência, persistência e comorbidades
Upadacitinibe melhorou a alopecia areata em um paciente com dermatite atópica: um relato de caso
Efeitos psicodermatológicos da dermatite atópica e da acne: uma revisão sobre autoestima e identidade
Doenças de pele em crianças: efeitos na qualidade de vida, estigmatização, bullying e risco de suicídio em pacientes pediátricos com acne, dermatite atópica e psoríase
Dermatite atópica e perspectivas do paciente: percepções sobre bullying na escola e discriminação profissional no trabalho