pmid: "31916411"
title: "Intervenções nutricionais para tratar baixa massa muscular no câncer."
authors: "Prado CM, Purcell SA, Laviano A"
journal: "Journal of cachexia, sarcopenia and muscle"
pubdate: "2020 Apr"
doi: "10.1002/jcsm.12525"
source: "PMC Full Text"
Intervenções nutricionais para tratar baixa massa muscular no câncer.
Autores
Prado CM, Purcell SA, Laviano A
Periodico
Journal of cachexia, sarcopenia and muscle (2020 Apr)
Conteudo
Intervenções nutricionais para tratar baixa massa muscular no câncer
Resumo
Muitos pacientes com câncer apresentam estado nutricional comprometido, o que impacta negativamente os desfechos clínicos. O estado nutricional comprometido no câncer manifesta-se principalmente pela grave depleção de massa muscular (MM), que pode ocorrer em qualquer estágio (do curativo ao paliativo) e frequentemente coexiste com obesidade. O objetivo deste artigo foi discutir lacunas e oportunidades relacionadas ao papel da nutrição na prevenção e reversão da baixa MM no câncer. Também fornece uma revisão narrativa de intervenções nutricionais relevantes para pacientes capazes de ingestão oral. O impacto das intervenções nutricionais para prevenir/tratar a baixa MM no câncer não é bem compreendido, possivelmente devido ao número limitado de estudos e de ferramentas de avaliação da composição corporal clinicamente viáveis e precisas. Além disso, o tipo de desenho dos estudos, os critérios de inclusão, a duração da intervenção e a escolha das estratégias nutricionais não foram ideais, provavelmente subestimando o potencial anabólico das intervenções nutricionais. Os estudos de nutrição também são frequentemente de curta duração, sendo necessárias intervenções que se adaptem às mudanças metabólicas e comportamentais durante a jornada clínica. Discutimos as necessidades energéticas (25–30 kcal/kg/dia) e intervenções com proteína (1,0–1,5 g/kg/dia), aminoácidos de cadeia ramificada (leucina: 2–4 g/dia), β-hidroxi β-metilbutirato (3 g/dia), glutamina (0,3 g/kg/dia), carnitina (4–6 g/dia), creatina (5 g/dia), óleo de peixe/ácido eicosapentaenoico (2,0–2,2 g/dia de EPA e 1,5 g/dia de DHA), vitaminas/minerais (ex.: vitamina D: 600–800 unidades internacionais por dia) e abordagens multimodais (nutrição, exercício e farmacêutica) para combater a baixa MM no câncer. Embora as evidências variem conforme o tipo de modalidade, as intervenções geralmente não foram estudadas especificamente no contexto do câncer. Compreender as necessidades nutricionais dos pacientes poderia levar a prescrições direcionadas para prevenir ou atenuar a baixa MM no câncer, com o objetivo geral de minimizar a perda muscular durante a terapia anticâncer e maximizar o anabolismo muscular durante a recuperação. Antecipa-se que isso, por sua vez, melhorará a saúde geral e o prognóstico, incluindo a tolerância ao tratamento e a sobrevida. No entanto, são necessárias intervenções oncológico-específicas com desenhos de estudo mais robustos para facilitar esses objetivos.
Introdução
O câncer é uma doença que afeta milhões de pessoas e uma das principais causas de morte em todo o mundo. A nutrição adequada pode aliviar a carga de sintomas, melhorar a saúde ao longo do continuum do câncer e apoiar a sobrevivência ao câncer1, sendo um pilar do sucesso do tratamento oncológico.2
O principal problema nutricional enfrentado por pessoas com câncer—e provavelmente o de maior impacto no prognóstico—é a perda muscular (também denominada sarcopenia ou miopenia). Baixa massa muscular (MM) é comum independentemente do estágio do câncer (do curativo ao paliativo) e é um preditor independente de função física prejudicada, menor qualidade de vida, complicações cirúrgicas, progressão do câncer e sobrevida reduzida3, 4, 5, 6, 7. A prevalência geral de baixa MM é >50% em pessoas com câncer recém-diagnosticado, o que é consideravelmente maior do que a prevalência de aproximadamente 15% em indivíduos saudáveis de idade semelhante (mediana de 65 anos).8 Isso sugere que a baixa MM contribui para o processo do câncer, direta ou indiretamente. Além disso, como apenas cerca de 10% dos pacientes estão abaixo do peso, esse fenômeno generalizado de baixa MM ocorre independentemente do peso corporal ou da massa gorda.9
Reverter a baixa MM tem o potencial de melhorar os desfechos da terapia oncológica, as morbidades e, em última análise, a mortalidade. Dado o papel da MM e do tecido adiposo nos desfechos oncológicos, estratégias para otimizar a composição corporal são uma parte importante do sucesso do tratamento do câncer. A nutrição é uma dessas modalidades que pode influenciar favoravelmente a MM e o tecido adiposo. Aqui, apresentamos uma revisão narrativa do estado atual da literatura nessa área, uma visão geral das estratégias nutricionais voltadas para o aumento da MM e discutimos estratégias para mitigar as limitações das intervenções nutricionais.
Contexto
A baixa MM no câncer tem sido estudada principalmente no âmbito da caquexia refratária do câncer, que é irreversível e não responsiva à intervenção nutricional.10 Portanto, existe ceticismo em relação ao impacto das intervenções nutricionais para neutralizar a perda de MM. Embora ambas as condições estejam associadas à depleção muscular, a baixa MM no câncer ocorre independentemente da perda de peso e, portanto, da caquexia. Notavelmente, a caquexia também não é frequente em todos os tipos de câncer, enquanto a perda de MM pode ocorrer com mais frequência, em todos os tipos de câncer, e na presença de manutenção ou ganho de peso.11, 12 É importante ressaltar que pacientes sem caquexia refratária têm potencial anabólico e podem apresentar ganhos de MM.13 A baixa MM no câncer também ocorre em qualquer estágio da doença.14, 15 Muitos acreditam que a nutrição não é uma prioridade após o diagnóstico de câncer ou que pode até aumentar o crescimento tumoral,16 o que não é fundamentado em evidências científicas.17, 18, 19
Uso limitado de ferramentas precisas de composição corporal: Embora o peso corporal e a perda de peso possam ser ferramentas prognósticas úteis, as variáveis antropométricas não fornecem informações sobre alterações na composição corporal; de fato, o IMC e a perda de IMC não se relacionam consistentemente com desfechos clínicos imediatos, como toxicidades do tratamento.20 A utilização de medições sofisticadas da composição corporal em oncologia é recente, sendo o primeiro estudo publicado avaliando MM por tomografia computadorizada em câncer publicado em 2007.7 O uso de ferramentas precisas e confiáveis, como a tomografia computadorizada, pode não apenas quantificar o impacto de uma intervenção na quantidade de MM, mas também detectar a atenuação muscular, expressa em unidades Hounsfield e que reflete a adiposidade intramuscular (‘qualidade’ do músculo). Além disso, pacientes com câncer também podem apresentar aumento do conteúdo de colágeno no músculo esquelético, o que está associado a menor sobrevida21; tais parâmetros não seriam detectados por avaliações antropométricas simples. Devido à disponibilidade historicamente limitada de medições da composição corporal, o impacto das intervenções nutricionais para reverter a perda de MM tem se concentrado principalmente no ganho de peso corporal total, sem uma compreensão clara das mudanças específicas nos compartimentos de músculo versus tecido adiposo.
Critérios diferentes para MM baixa: O nível de MM abaixo do qual as pessoas são diagnosticadas com ‘MM baixa’ continua sendo um tópico controverso.22 Como discutido em outro lugar,23 os pontos de corte dependem da avaliação metodológica, bem como da população e/ou desfecho de interesse. Estudos mais recentes também propuseram percentis específicos por sexo e médias e desvios-padrão para MM esquelética com base em populações adultas saudáveis.24, 25
Financiamento para pesquisa em nutrição e número reduzido de ensaios clínicos randomizados: A pesquisa em nutrição recebe uma pequena proporção de financiamento,26 especialmente em comparação com os ensaios farmacêuticos. Isso se refletiu negativamente nos recursos disponíveis para conduzir ensaios clínicos randomizados bem delineados (e dispendiosos),27 o que impacta as recomendações das diretrizes e, provavelmente, a confiança dos profissionais de saúde de diferentes disciplinas.
Na ausência de medicação anabólica, poderia levar meses para restaurar completamente o músculo perdido em um curto período de tempo.Duração da intervenção insuficiente para impactar/mensurar a mudança muscular: Intervenções de curto prazo podem não detectar uma resposta anabólica conforme demonstrado por melhorias na MM. Em oncologia, a perda de MM pode ocorrer rapidamente em alguns indivíduos e é especialmente pronunciada na doença metastática, onde uma diminuição de MM de 6,1% [intervalo de confiança de 95% (IC) −8,4, −3,8, P < 0,001] ao longo de 3 meses foi relatada, correspondendo a uma perda de 1,7 kg em pacientes do sexo masculino e 1,1 kg em pacientes do sexo feminino com câncer colorretal avançado.28 Mesmo em pacientes com câncer em estágio inicial, perda de MM ≥5,7% ao longo de uma mediana de 14,3 meses foi relatada em aproximadamente 20% dos indivíduos (n = 1924).12 Por outro lado, recuperar MM por meio de intervenções comportamentais é um processo muito mais longo. Por exemplo, 12 meses de treinamento de resistência estruturado resulta em um aumento de <1 kg de massa magra (compartimento que inclui MM) em sobreviventes de câncer de mama.29, 30
Na ausência de medicação anabólica, poderia levar meses para restaurar completamente o músculo perdido em um curto período de tempo. Isso é análogo a um incêndio florestal, onde preservar é melhor do que reconstruir. Portanto, intervenções de curto prazo provavelmente não terão um impacto significativo no prognóstico do paciente. Conforme demonstrado por vários estudos transversais, os pacientes apresentam depleção muscular no momento do diagnóstico de câncer e continuam a perder músculo ao longo da trajetória da doença, mesmo no contexto de doença curável.4, 9, 12, 14 Portanto, uma intervenção nutricional que possa interromper a perda muscular ou o declínio funcional (i.e., delta de mudança muscular = zero) pode ser considerada um resultado positivo.31, 32 Isso é apoiado pelas diretrizes internacionalmente aceitas da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) sobre nutrição no câncer, que afirmam que os ‘objetivos da terapia nutricional e metabólica, portanto, devem dar ênfase considerável à manutenção ou ao ganho de massa muscular’.18 Além disso, a intervenção nutricional deve ser vitalícia, visando minimizar a perda de MM durante circunstâncias catabólicas (i.e., tratamento anticâncer) e maximizar o anabolismo da MM durante a recuperação. As estratégias nutricionais também devem se adaptar às mudanças metabólicas e comportamentais que ocorrem durante a jornada clínica. Esse período de tempo não é capturado no cenário atual da pesquisa.
Critério de inclusão limitado a pacientes com curta expectativa de vida: Conforme mencionado anteriormente, o impacto das intervenções nutricionais para interromper ou reverter a perda muscular foi estudado principalmente no contexto da caquexia, e muitos foram publicados antes do nosso entendimento sobre o potencial anabólico limitado de pacientes com caquexia refratária.10, 13 Dessa forma, o critério de inclusão de muitos ensaios clínicos é composto por pacientes com caquexia refratária, o que impede um desfecho positivo. Embora a síntese proteica desses pacientes possa ser estimulada de forma aguda por uma intervenção nutricional direcionada,33 as poucas semanas/meses de expectativa de vida provavelmente impediriam alterações significativas na MM e, por sua vez, um impacto no prognóstico do paciente. Portanto, o critério de inclusão de vários estudos em que os pacientes precisavam ter expectativa de vida de 3 meses ou menos34, 35 — provavelmente apresentando caquexia refratária10 — dificulta a avaliação do verdadeiro impacto de uma intervenção nutricional.
Compreensão limitada de estratégias nutricionais eficazes para estimular o anabolismo da MM isoladamente e em combinação com exercício e outras terapias complementares (abordagens multimodais). Embora as intervenções multimodais possam ser eficazes na manutenção da MM em pacientes oncológicos,36 a eficácia de componentes individuais de tais intervenções tem sido pouco caracterizada. Uma melhor compreensão das contribuições de nutrientes específicos para o anabolismo muscular nesses pacientes pode levar ao desenvolvimento de produtos nutricionais especializados focados em interromper a perda de MM no câncer.
A conscientização limitada sobre o impacto das intervenções nutricionais nos desfechos oncológicos também pode estar relacionada às seguintes questões (não‐exclusivas):
Diante das informações acima, nosso entendimento sobre intervenções nutricionais ideais para combater a baixa MM no câncer está em sua infância. Dada a importância da nutrição na oncologia, descrever o cenário atual da pesquisa nessa área é imperativo para projetar pesquisas e percursos clínicos bem informados, visando mitigar a perda de MM no câncer.
Intervenção nutricional no câncer: lacunas e oportunidades
Os nutrientes considerados para o tratamento da baixa MM no câncer são apresentados na Figura 1. Realizamos uma pesquisa bibliográfica no PubMed desde o início até 25 de abril de 2019. A estratégia de busca consistiu em termos referentes a intervenção nutricional, baixa MM/sarcopenia e câncer; palavras-chave dentro de cada componente foram ligadas utilizando ‘OR’ como função booleana, e os resultados dos três componentes foram combinados utilizando a função booleana ‘AND’. Limitamos nossa revisão a artigos publicados em inglês, em adultos humanos e que mediram a composição corporal utilizando análise de impedância bioelétrica, absorciometria de dupla emissão de raios X (DXA), tomografia computadorizada, pletismografia por deslocamento de ar ou ressonância magnética. Apenas ensaios clínicos, relatos de caso, artigos de periódicos ou estudos observacionais foram incluídos na busca. Um total de 2.791 publicações foram inicialmente identificadas; os artigos relevantes são discutidos a seguir.
Causas e potenciais tratamentos nutricionais para baixa massa muscular no câncer. Os itens à esquerda impactam negativamente a massa muscular, enquanto os itens à direita estão sob consideração para tratar a baixa massa muscular. As quantidades à direita são recomendações atuais (quando disponíveis) ou o que a pesquisa sugere que pode ser suficiente para alterar a composição corporal. As intervenções são focadas em pacientes capazes de ingestão nutricional oral. AAs, aminoácidos; DHA, ácido docosa-hexaenoico; EPA, ácido eicosapentaenoico; HMB, β-hidroxi β-metilbutirato; IU, unidades internacionais.
Energia
Determinar as necessidades energéticas de pacientes com câncer é um desafio.37 Níveis ideais de ingestão energética são necessários não apenas para evitar a perda de peso, mas também para manter a MM estimulando a síntese proteica e suprimindo a degradação proteica. A perda de peso relacionada ao câncer há muito é entendida como levando à perda muscular ('o esqueleto no armário').38, 39 No entanto, as implicações clínicas dos ganhos de tecido adiposo versus os de MM são diferentes. O músculo é um tecido importante para o movimento e a mobilidade, equilíbrio, postura e força, além de ser um reservatório de aminoácidos e local de produção de miocinas. Embora o tecido adiposo ainda seja importante,40 a adiposidade excessiva pode não conferir uma vantagem de sobrevida, especialmente no contexto de baixa MM.4, 41 Observações anteriores do paradoxo da obesidade (ou seja, sobrepeso ou obesidade levando a desfechos favoráveis) no câncer podem ser devidas à falta de dados de composição corporal e ao uso do índice de massa corporal, o que confunde a associação de baixa MM com menor sobrevida.14, 42 Como tal, intervenções que levam a ganhos desproporcionais de tecido adiposo em relação à MM podem ter impacto limitado nos desfechos clínicos ou em sua contribuição específica para reverter a baixa MM. Caracterizar as necessidades energéticas por meio da determinação precisa do gasto energético é, portanto, uma etapa fundamental no processo de cuidado nutricional.
A maior parte do nosso entendimento sobre as necessidades energéticas no câncer refere-se a estudos que avaliam o gasto energético de repouso (GER), que é o maior componente e o mais comumente medido do gasto energético total. Embora a maioria dos adultos saudáveis tenha um GER medido que está dentro de 10% do valor previsto, uma proporção substancial de pacientes pode apresentar um GER que fica fora dessa faixa.37, 43 Além disso, o GER pode mudar ao longo da trajetória da doença e é impactado pela inflamação sistêmica e pelo estágio do câncer.44, 45 Infelizmente, o gasto energético total foi estudado em apenas cinco pequenas coortes de câncer usando métodos de água duplamente marcada ou bicarbonato de ureia e principalmente em pacientes com estágios avançados de câncer.46, 47, 48, 49, 50 O gasto energético total parece ser menor em pacientes com câncer de pâncreas, apesar do GER elevado (significando baixa atividade física),51 embora outros tenham relatado que o GER previsto expresso como porcentagem do medido não se relaciona com o gasto energético total.47 Em pacientes com câncer colorretal principalmente em estágio inicial, o gasto energético total difere de acordo com a massa corporal, composição corporal e atividade física, mas não está relacionado ao GER expresso como porcentagem do GER previsto (ou seja, como o ‘hipermetabolismo’ é tipicamente detectado).50 Mais estudos sobre o gasto energético total são necessários para elucidar as necessidades energéticas nessa população.
Devido à escassez de dados que medem o gasto energético total, as atuais recomendações energéticas oncológicas da ESPEN baseiam-se apenas no peso corporal (25–30 kcal/kg/dia).18 Outros métodos de estimativa incluem estimar ou medir o REE e multiplicar por um nível de atividade física assumido.52 Esses métodos, no entanto, provavelmente produzem estimativas diferentes das necessidades energéticas, complicando ainda mais as recomendações energéticas. Como um exercício teórico para investigar a heterogeneidade dessas recomendações, estimamos as necessidades energéticas usando métodos que podem ser comumente utilizados na prática clínica. Uma amostra de 83 indivíduos com câncer colorretal recém-diagnosticado estágio I–IV teve o REE medido por calorimetria indireta (Vmax 29N, Yorba Linda, CA, EUA) conforme descrito anteriormente.53 Em cada paciente, um nível de atividade física de 1,24 foi escolhido para estimar o gasto energético total a partir do REE medido, de acordo com a literatura anterior51, e outro nível de atividade física de 1,4 foi usado para estimar as necessidades energéticas de acordo com o valor mínimo considerado ‘sedentário’ pela Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura/Organização Mundial da Saúde/Universidade das Nações Unidas.52 As necessidades energéticas também foram estimadas como 25–30 kcal/kg/dia, de acordo com as diretrizes oncológicas específicas atuais.18 Conforme mostrado na Figura 2, esses cálculos produziram estimativas altamente discrepantes das necessidades energéticas em cada indivíduo. De fato, as diferenças chegaram a até 1147 kcal/dia, e 52 (62,7%) pacientes apresentaram discrepância ≥500 kcal/dia entre pelo menos um par de recomendações de necessidades energéticas.
Comparação das recomendações teóricas de energia entre pacientes com câncer colorretal. n = 83 pacientes com câncer colorretal recém-diagnosticado estágio I–IV tiveram o gasto energético de repouso (REE) medido por calorimetria indireta (carrinho metabólico). Cada quintuplicata de formas representa um paciente. O REE foi multiplicado por um nível de atividade física de 1,24 e 1,4 de acordo com pesquisas anteriores em câncer50 e recomendações energéticas da FAO/OMS/UNU para adultos,51 respectivamente. As necessidades energéticas também foram estimadas multiplicando-se o peso corporal (em kg) por 25 e 30, conforme a recomendação oncológica específica da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN).18
A questão da estimativa imprecisa das necessidades energéticas impacta direta e substancialmente as prescrições dietéticas e, portanto, nossa capacidade de otimizar o estado nutricional do paciente. Pacientes com baixa MM e obesidade (obesidade sarcopênica) representam um desafio adicional, pois esses indivíduos podem se beneficiar de uma dieta com controle calórico e alto teor de proteínas. No entanto, sem uma compreensão completa do gasto energético total, as intervenções nutricionais são baseadas na estimativa do peso corporal, o que pode exacerbar a perda de MM ou aumentar a massa gorda. Postulamos que alterações na composição corporal, carga tumoral, inflamação sistêmica, ativação do tecido adiposo marrom, atividade física, ingestão alimentar e modalidades de tratamento podem afetar o gasto energético no câncer, contribuindo para a variabilidade entre as necessidades energéticas reais e as recomendações inespecíficas atuais.54 Portanto, é necessária uma melhor caracterização do gasto energético total em relação a esses fatores e ao longo da trajetória da doença para definir recomendações energéticas baseadas em evidências.
Proteína
Embora nutrientes isolados e medicamentos em investigação estejam sendo considerados para tratar a baixa MM no câncer, um suprimento adequado de proteínas é a base para a manutenção ou ganho de massa muscular. O balanço líquido de proteína muscular é necessário para aumentar a MM esquelética, e a nutrição é um potente estímulo anabólico. Especificamente, o aumento pós-prandial de aminoácidos circulantes estimula a síntese de proteína muscular.55 Qualquer outro tratamento para baixa MM no câncer pode falhar sem uma quantidade e qualidade adequadas de proteína.23 As quantidades ideais de proteína para prevenir ou tratar a baixa MM no câncer não estão definidas; atualmente, não sabemos a definição de 'proteína adequada' e se essa quantidade difere em vários grupos de pacientes. Esperamos que estudos futuros utilizando o método de oxidação de aminoácidos indicadores e ensaios clínicos randomizados explorando o impacto de doses crescentes de proteína na MM forneçam a base necessária para começar a definir as necessidades proteicas (por exemplo, http://Clinicaltrials.gov 56).
As diretrizes sobre ingestão proteica no câncer não são direcionadas à baixa MM, sendo fornecidas como uma faixa de 1,0–1,5 g/kg/dia.18 Há pouca evidência sobre a eficácia e segurança das diretrizes (assumindo que não haja insuficiência renal). Além disso, muitos pacientes com câncer não atingem esse padrão ou mesmo a diretriz para indivíduos saudáveis (0,8 g/kg).57 As ingestões relatadas na literatura variam amplamente de 0,2 a 2,7 g/kg.58, 59 Relatamos anteriormente que muitas (35%) pessoas com câncer de pulmão ou colorretal avançado consumiam <1,0 g/kg/dia e que a ingestão proteica se relacionava positivamente com a MM (r = 0,40, P = 0,001).60 Outros demonstraram que apenas os aminoácidos essenciais são importantes para o anabolismo proteico, destacando a importância de dietas com proteínas de alta qualidade.61 Recentemente, exploramos as diretrizes atuais que ajustam a ingestão proteica pelo peso corporal.23, 62, 63 Essa prática específica ignora a grande variabilidade da composição corporal nas populações contemporâneas.4 Como os aminoácidos estimulam a síntese proteica muscular e fornecem os blocos de construção para o anabolismo, a recomendação proteica baseada na muscularidade é biologicamente lógica. Embora seja prematuro ajustar as necessidades proteicas pela composição corporal e massa magra, essa pode ser uma abordagem direcionada para otimizar as necessidades proteicas individuais.
A ingestão proteica limitada pode ser devida a sintomas de impacto nutricional, como anorexia, alterações de paladar/olfato, disfagia, náusea, vômito, que são prevalentes em alguns tipos de câncer e podem afetar negativamente a ingestão alimentar, especialmente no câncer avançado.64 Além disso, indivíduos com câncer podem alterar propositalmente sua dieta, pois o diagnóstico pode ser uma grande fonte de motivação para fazer mudanças no estilo de vida.65 No entanto, sem diretrizes alimentares adequadas, muitos indivíduos podem evitar produtos de origem animal (particularmente carne vermelha66), embora o efeito líquido sobre a ingestão proteica total não tenha sido documentado. Curiosamente, a ingestão de carne vermelha foi inversamente associada à mortalidade em 7 anos entre 992 indivíduos com câncer de cólon em estágio III,67 o que contradiz as diretrizes atuais.68 Esses achados sugerem que uma maior ingestão proteica é benéfica em populações oncológicas, embora mais pesquisas sejam necessárias para elucidar a quantidade e o tipo adequados de proteína necessários para apoiar a saúde geral e a sobrevivência. Entre pacientes com doença ativa, uma revisão de estudos sobre caquexia do câncer concluiu que a proteína dietética >1,5 g/kg/dia pode manter ou melhorar a MM, e esses efeitos podem ser mais substanciais quando combinados com exercício em outras populações clínicas com caquexia.69 Isso também está alinhado com o documento de posicionamento recentemente publicado pela Sociedade de Sarcopenia, Caquexia e Distúrbios de Desgaste.70 Uma recomendação proteica geral para indivíduos idosos é consumir 1,5 g/kg/dia ou cerca de 15–20% da ingestão calórica total para prevenir baixa MM e otimizar a função.71 No contexto da baixa MM no câncer, ainda não se sabe se 1,5 g/kg/dia é uma quantidade suficiente para modular favoravelmente a composição corporal.
Ao redigir as novas diretrizes de nutrição oncológica, a ESPEN observou a falta de estudos atuais para atualizar as recomendações anteriores.18 Esta diretriz recentemente publicada sugere que uma faixa mais alta de ingestão proteica (1,2–1,5 g/kg/dia) é necessária e que 2,0 g/kg/dia está associado a um balanço proteico positivo, de acordo com sua revisão da literatura, embora sejam necessárias pesquisas para apoiar esta última como recomendação.18 De fato, os especialistas que elaboraram esta diretriz incentivaram o desenvolvimento de estudos baseados em evidências para fundamentar e comparar as quantidades recomendadas. Além disso, são necessárias mais pesquisas sobre o efeito clínico e a viabilidade da alta ingestão proteica e a composição ideal de aminoácidos. O momento da ingestão proteica também pode impactar a síntese proteica muscular, pois uma distribuição equilibrada de proteínas (ou seja, quantidades aproximadamente iguais consumidas ao longo do dia) aumenta de forma mais favorável a síntese proteica muscular de 24 h em comparação com uma distribuição desequilibrada em adultos jovens.72 Notavelmente, no entanto, a maioria dos estudos que investigam a ingestão de proteínas e aminoácidos concentrou-se em desfechos metabólicos, como a síntese proteica, e poucos examinaram mudanças na composição corporal em relação ao consumo de proteínas e desfechos clínicos.73
Embora se acreditasse que o anabolismo muscular fosse implausível no câncer, esses pacientes têm potencial anabólico,13, 33, 61, 74 apesar da idade avançada, inatividade, inflamação sistêmica ou resistência à insulina. A resistência anabólica relatada anteriormente pode se referir a um limiar mais alto necessário para a síntese proteica em resposta a um estímulo anabólico.75, 76
Aminoácidos de cadeia ramificada
Devido ao seu papel crítico na promoção da síntese proteica no tecido muscular, os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs; leucina, isoleucina e valina) têm sido investigados como alvo para a terapia nutricional. Em pacientes com adenocarcinoma metastático intra-abdominal avançado, observou-se maior síntese proteica corporal total e balanço de leucina após uma infusão de nutrição parenteral com 50% de BCAAs em comparação com uma fórmula com 19% de BCAAs.77, 78 Outro estudo relatou que um suplemento nutricional com 40 g de proteína à base de caseína e soro de leite enriquecido com 4,16 g de leucina, óleo de peixe e oligossacarídeos induziu uma taxa fracionada de síntese proteica muscular mais alta em comparação com um suplemento padrão com 24 g de proteína em pacientes com câncer avançado (tipos tumorais mistos).33 Em idosos saudáveis, a leucina induz a síntese proteica em doses >~2 g, mas a suplementação a longo prazo não equivale necessariamente a um aumento da MM.79 As evidências atuais sugerem que os BCAAs podem ajudar a amenizar a perda muscular no câncer, embora sejam necessárias investigações futuras sobre a eficácia dos BCAAs isolados em diferentes tipos de câncer e os efeitos no metabolismo da glicose80.
β-hidroxi β-metilbutirato
O β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) é um metabólito do aminoácido de cadeia ramificada leucina, encontrado naturalmente em baixos níveis na dieta. Acredita-se que module a renovação proteica, principalmente minimizando a degradação proteica.81 A proteólise é o principal mecanismo pelo qual o músculo é perdido no câncer82; portanto, o HMB tem sido investigado como um suplemento nutricional potencialmente eficaz. Até onde sabemos, não existem estudos publicados que tenham avaliado o efeito isolado do HMB na perda muscular associada ao câncer; em vez disso, o HMB foi combinado com outros aminoácidos nos suplementos. Em pacientes com câncer avançado (tipos tumorais mistos), um suplemento com 3 g de HMB, 14 g de arginina e 14 g de glutamina induziu um ganho significativo de massa magra, enquanto aqueles randomizados para o suplemento controle sem aminoácidos essenciais (apenas aminoácidos não essenciais) perderam massa magra após 4 semanas (1,12 ± 0,68 kg vs. −1,34 ± 0,78 kg), efeito que se manteve após 24 semanas.83 No entanto, um estudo que utilizou o mesmo suplemento em 175 pacientes com vários tipos tumorais e perda de peso prévia (3 g de HMB, 14 g de arginina e 14 g de glutamina) por 8 semanas encontrou apenas uma tendência a maior massa magra (P = 0,08) nos randomizados para o suplemento do estudo.84 Um maior efeito do suplemento foi observado em pacientes com menor perda de peso inicial (<5%), o que sugere que alguns pacientes no estudo poderiam estar no estágio de caquexia refratária, momento em que as intervenções nutricionais provavelmente não proporcionam benefício. Além disso, o curto período de acompanhamento de 8 semanas pode ter impedido alterações significativas na composição corporal. Outro estudo forneceu HMB com arginina e glutamina (1,2 g de HMB, 7 g de arginina e 7 g de glutamina) 3 dias antes e 7 dias após a cirurgia em 60 pacientes com neoplasias abdominais.85 Não foram observadas diferenças na massa muscular (MM) entre os grupos suplemento e placebo, talvez devido à curta duração da intervenção. Uma revisão sistemática observou que o HMB tem efeito benéfico na composição corporal em outras populações clínicas e recomendou uma dose de 3 g/dia para melhorar a composição corporal.86 Da mesma forma, uma recente revisão sistemática e meta-análise encontrou um efeito positivo moderado do HMB na alteração da MM em várias condições clínicas, embora o tamanho do efeito tenha sido pequeno (diferença média padronizada de 0,25, IC 95%: −0,00 a 0,50, P = 0,05).87 Dada a eficácia do HMB em idosos saudáveis, HIV/AIDS, doença pulmonar obstrutiva crônica e artrite reumatoide,86, 87 o HMB poderia ser um suplemento preventivo potencial para combater a baixa MM no câncer, embora sejam necessárias mais pesquisas com intervenções mais longas.
Glutamina
Glutamina é um aminoácido não essencial que desempenha muitas funções no metabolismo humano. É uma fonte de combustível para os enterócitos gastrointestinais, um substrato para a gliconeogênese e atua como nutriente no metabolismo das proteínas musculares durante infecção, inflamação e trauma.88 A glutamina pode se tornar condicionalmente essencial em estados de doença como o câncer. Embora a glutamina tenha sido tipicamente usada para amenizar a mucosite e aumentar a seletividade dos medicamentos anticâncer,89 ela pode ser útil na prevenção da baixa MM devido ao seu papel na síntese de proteínas. Ensaios clínicos randomizados não relataram efeitos adversos da suplementação.90,91 Um estudo com 44 pacientes submetidos a cirurgia para câncer de cabeça e pescoço não metastático randomizou metade da amostra para consumir suplementação de glutamina (0,3 g/kg/dia) por 4 semanas versus placebo. Todos os pacientes do grupo intervenção aumentaram a massa magra no pós-operatório, enquanto apenas uma pessoa no grupo controle o fez.92 Vale ressaltar que esses achados devem ser interpretados com cautela porque o estudo foi pequeno e de curta duração; não há evidências suficientes para apoiar o uso geral de glutamina em pacientes com câncer. No entanto, este aminoácido deve ser explorado para a prevenção/tratamento da baixa MM, dada sua eficácia em amenizar os efeitos colaterais do tratamento e a eficácia em melhorar a composição corporal no ensaio mencionado.
Carnitina
Carnitina é um dipeptídeo que pode ser obtido a partir dos alimentos ou formado pela conversão da lisina e tem sido tradicionalmente usado em populações atléticas como auxílio ergogênico.93 Indivíduos com câncer podem ter baixos níveis plasmáticos de carnitina devido à redução da ingestão alimentar, diminuição da absorção de carnitina e aumento da excreção urinária como efeito colateral de certos regimes de quimioterapia.94 Em um ensaio randomizado duplo-cego, 72 pacientes com adenocarcinoma pancreático avançado receberam 4 g de carnitina ou placebo por 12 semanas.95 Os autores relataram que a massa celular corporal (a ‘porção homogênea do tecido corporal que troca energia e realiza trabalho’96) foi significativamente maior no final do estudo no grupo carnitina (P = 0,013, valores de composição corporal não relatados). Notavelmente, o câncer de pâncreas é uma forma grave da doença, frequentemente caracterizada por distúrbios metabólicos e perda de peso excessiva, o que impede conclusões universais sobre a carnitina em todos os tipos de câncer. Outro estudo descobriu que quando 12 pacientes com câncer (tipos tumorais mistos, estágios III e IV) consumiram 6 g de l-carnitina, a massa magra aumentou ao longo de 4 semanas (38,0 ± 7,4 para 40,4 ± 8,6 kg, P < 0,05).97 Devido às populações distintas de câncer e à curta duração dos estudos, não há evidências suficientes para recomendar a carnitina como um suplemento potencial para prevenir ou mitigar a baixa MM.
Creatina é um tripeptídeo composto por arginina, metionina e glicina. A creatina pode ser obtida a partir de uma dieta onívora e tem sido usada como suplemento por décadas em populações atléticas devido à sua capacidade de melhorar o desempenho durante períodos curtos de atividade de alta intensidade.98 Em populações mais velhas, a suplementação com creatina pode melhorar a massa magra e a função muscular e tem sido usada em dezenas de intervenções nessa população.99
Menos se sabe sobre a suplementação com creatina no câncer, conforme revisado recentemente em profundidade.100 Um ensaio clínico randomizado duplo-cego selecionou 30 indivíduos com câncer colorretal em estágio III ou IV para receber creatina (4 × 5 g na primeira semana e depois 2 × 2,5 g por 7 semanas) ou placebo.101 Os indivíduos no braço da creatina apresentaram maior ângulo de fase (uma medida da integridade da membrana celular e do estado nutricional) e força de preensão manual ao final do estudo.101 Outra intervenção randomizou pacientes com câncer de cabeça e pescoço em estágio I–IV para 12 semanas de treinamento de resistência com (n = 14) ou sem (n = 7) 5 g/dia de creatina e 30 g/dia de suplementos proteicos.102 O grupo com creatina aumentou a massa magra em 5,0 ± 3,8% em relação ao valor basal (P < 0,001), enquanto o grupo controle não aumentou significativamente a massa magra (2,8 ± 2,5%, P = 0,07). A força muscular também melhorou, sem diferenças significativas entre os grupos.102 Por outro lado, outro estudo que utilizou análise de impedância bioelétrica em indivíduos com neoplasias incuráveis não encontrou diferenças na composição corporal após 1 mês de suplementação com creatina (n = 20 com medidas de composição corporal) em comparação ao grupo controle (n = 15).103 Notavelmente, todos os estudos consistiram em pequenos grupos de pacientes com medição viável da composição corporal, limitando a compreensão atual da eficácia da creatina. Mais pesquisas são necessárias para elucidar a eficácia potencial deste suplemento para mitigar a baixa MM no câncer.
Óleo de peixe e ácido eicosapentaenoico
O ácido eicosapentaenoico (EPA) é uma substância anti-inflamatória e, portanto, o EPA isolado ou em suplementos de óleo de peixe tem sido investigado para uso no câncer com o objetivo de preservar a musculatura esquelética, geralmente no contexto da caquexia. Existem vários estudos não controlados e não randomizados que indicam que o EPA/óleo de peixe é uma modalidade eficaz para reduzir a inflamação sistêmica, induzir ganho de peso, aumentar a ingestão alimentar e melhorar o estado de desempenho.104 O primeiro ensaio randomizado e duplo-cego incluiu 200 pacientes com câncer de pâncreas em estágio II–IV e caquexia, com meta de consumo de 2,2 g de EPA em 620 kcal de suplemento.46 A não adesão nos grupos controle e experimental pode ter levado a um grau igual de alteração de peso em ambos os grupos, mas a análise de correlação revelou uma associação significativa entre a ingestão do suplemento e o ganho de peso corporal (r = 0,50, P < 0,001) e o aumento da massa magra (r = 0,33, P = 0,036) que estava presente apenas no grupo experimental. Outro estudo de Murphy et al.32 randomizou pacientes com câncer de pulmão em estágio III–IV para receber óleo de peixe (2,2 g de EPA/dia) ou tratamento padrão. Durante a quimioterapia, aproximadamente 69% dos pacientes que tomaram óleo de peixe mantiveram ou ganharam massa muscular esquelética (medida por tomografia computadorizada) em comparação com 29% dos pacientes que receberam tratamento padrão. Além disso, quatro pacientes (de um total de 24) no grupo de tratamento padrão desenvolveram baixa massa muscular durante o tratamento, enquanto nenhum no grupo do óleo de peixe desenvolveu baixa massa muscular. Indivíduos com concentrações mais elevadas de EPA plasmático após a suplementação tiveram os maiores ganhos musculares (r 2 = 0,55, P = 0,01). O tecido adiposo intramuscular aumentou 9,5 ± 5,2 %/100 dias no grupo controle, mas diminuiu 16,4 ± 13,9%/100 dias no grupo do óleo de peixe, o que foi significativamente diferente. O acúmulo de tecido adiposo intramuscular tem sido implicado na resistência à insulina e na caquexia; o óleo de peixe e o EPA poderiam, portanto, prevenir o desenvolvimento de anormalidades metabólicas, embora isso mereça investigação adicional.
Embora vários outros estudos tenham relatado efeitos clínicos e estatisticamente significativos do óleo de peixe na prevenção da perda muscular,105, 106, 107, 108, 109 outros não encontraram efeito.46, 110, 111 Esses achados discrepantes podem ser devidos a questões metodológicas, como adesão do paciente e delineamento cruzado. Vale ressaltar que a maioria dos desfechos nessas publicações utilizou medidas antropométricas ou análise de impedância bioelétrica, que apresentam limitações notáveis ao avaliar a composição corporal no câncer, uma vez que o desequilíbrio hídrico é comum. Além disso, as publicações geralmente investigam a suplementação de EPA/óleo de peixe em câncer avançado ou em grupos tumorais com alta probabilidade de desenvolver caquexia (como o pancreático). Embora alguns autores postulem que os pacientes devem evitar o óleo de peixe devido ao potencial de resistência à quimioterapia,112 suas conclusões foram baseadas em dados de roedores, que não fornecem uma base suficiente para recomendações dietéticas humanas.113, 114 Além disso, alguns estudos sugerem que os ácidos graxos ômega-3 inibem a proliferação de células tumorais115 e podem diminuir a toxicidade.116
Devido a vários ensaios clínicos positivos recentes, uma justificativa biológica plausível e efeitos colaterais leves, o óleo de peixe e o EPA podem ajudar a melhorar o apetite, a ingestão alimentar, o peso corporal e a MM em indivíduos com risco de alterações na composição corporal.18 É importante ressaltar que os suplementos nutricionais orais hiperproteicos enriquecidos com EPA podem ajudar a atenuar a perda de peso e de MM em maior extensão do que os suplementos de controle isocalóricos.117 Dado o grande número de estudos que relatam um impacto positivo na MM, é provável que o óleo de peixe seja uma modalidade prática e eficaz para prevenir a perda muscular sem efeitos colaterais significativos.
Vitaminas e minerais
Alguns indivíduos com câncer ficarão desnutridos durante a trajetória da doença, e há um risco inerente de deficiência de micronutrientes. Além disso, os efeitos colaterais da terapia, como vômitos ou diarreia, podem esvaziar o corpo de micronutrientes, e níveis decrescentes de vitaminas A e E foram observados durante a radiação.118 Outros nutrientes preocupantes incluem as vitaminas C, D e E, algumas vitaminas do complexo B, zinco e selênio.118 Uma revisão sistêmica recente concluiu que há evidências insuficientes para apoiar o uso de qualquer suplemento vitamínico ou mineral.119 No entanto, essa revisão incluiu apenas pacientes com caquexia (>5% de perda de peso nos últimos 6 meses, hipermetabolismo e/ou ingestão alimentar reduzida), que apresentam uma composição corporal e perfil metabólico diferentes dos indivíduos com baixa MM, mas sem caquexia. Devido aos efeitos adversos da terapia e à dieta restrita de muitos pacientes, o Instituto Americano de Pesquisa sobre o Câncer,120 a Sociedade Americana de Câncer68 e a ESPEN18 apoiam o uso de um suplemento multivitamínico e multimineral em doses próximas à ingestão dietética recomendada e evitam o consumo de altas doses de qualquer micronutriente.
Em particular, a deficiência de vitamina D pode ser uma preocupação para indivíduos com câncer18 e também foi estudada em populações idosas saudáveis para prevenir ou tratar a perda de MM.121, 122 A vitamina D combinada com proteína do soro do leite melhora a função e a massa muscular em idosos, seja com121 ou sem122 exercício. Existe uma associação positiva entre baixa vitamina D e perda de MM em indivíduos >65 anos; de fato, a chance de perder MM esquelética apendicular ao longo de 3 anos foi mais de duas vezes maior em indivíduos com 25‐hidroxivitamina D sérica ≤50 mas >25 nmol/L [razão de chances (RC) 2,25, IC 95%: 1,11, 4,56, P < 0,05].123 A vitamina D suficiente também pode ser necessária para que outros suplementos sejam eficazes. Um estudo com idosos randomizados para receber um suplemento nutricional (HMB, arginina e lisina) descobriu que, embora a MM tenha aumentado nos grupos de tratamento e placebo, a força só aumentou naqueles com níveis suficientes de vitamina D no início do estudo (≥30 ng de 25OH‐vitamina D3/mL).124 Considerando a pesquisa atual, a suplementação de vitamina D de acordo com a ingestão dietética recomendada de 600–800 unidades internacionais para indivíduos com câncer — especialmente aqueles em risco de estado nutricional deficiente — pode ser vantajosa na prevenção ou tratamento da baixa MM.
Ingestão de líquidos
Os tratamentos e efeitos colaterais do câncer podem colocar os pacientes em risco de desidratação,125 embora o impacto do estado hídrico na MM nessa população não tenha sido investigado. Teoricamente, o baixo estado hídrico pode exacerbar a perda de MM porque o fluxo sanguíneo muscular é reduzido durante a desidratação devido à diminuição da pressão arterial e perfusão. Estudos de exercício excêntrico em adultos jovens e saudáveis sugerem que a desidratação pode aumentar o dano muscular esquelético devido à redução da água intracelular, o que se supõe induzir a desnaturação de proteínas estruturais, contráteis e enzimáticas.126, 127 Curiosamente, o equilíbrio hídrico influencia o catabolismo proteico em aves migratórias durante o voo128, 129 e idosos residentes na comunidade com baixa MM têm ingestão média de água menor do que indivíduos com níveis normais de MM.130 Embora mais pesquisas sejam necessárias nessa área para apoiar recomendações específicas para o câncer, atender à ingestão adequada de água (3,7 L/dia para homens adultos e 2,7 L/dia para mulheres adultas)131 pode ajudar a apoiar o anabolismo proteico em pacientes com câncer.
Intervenções multimodais
Uma intervenção multimodal consiste em duas ou mais modalidades com o objetivo de melhorar desfechos específicos. Em termos de baixa MM, o exercício combinado com nutrição é uma estratégia especialmente eficaz para mitigar a perda muscular, pois induz anabolismo líquido de proteína muscular.70 Suplementos com aminoácidos essenciais e carboidratos consumidos após exercício resistido aumentam as taxas de síntese proteica muscular em 145% acima do valor basal, em comparação com um aumento de 41% apenas com o exercício em pacientes saudáveis do sexo masculino.132 Uma dose eficaz de proteína após o exercício é provavelmente em torno de 15–20 g de fontes proteicas de alta qualidade (isto é, carne bovina, ovo e soja) para indivíduos jovens e saudáveis.133 No entanto, como discutido acima, indivíduos com câncer podem necessitar de mais proteína para induzir anabolismo.
Estudos em indivíduos mais velhos, obesidade, HIV/AIDS, doença pulmonar obstrutiva crônica e adultos saudáveis submetidos a repouso prolongado no leito sugerem que a combinação de nutrição com exercício tem o maior impacto sobre a MM e a força.134 No entanto, uma revisão sistemática recente de 37 ensaios clínicos randomizados de intervenções com exercício e nutrição em idosos constatou que a MM, a força e o desempenho físico melhoraram com o exercício na maioria dos estudos (79,0–92,8%), mas um efeito adicional das intervenções nutricionais, como proteína, aminoácidos essenciais, HMB e creatina, foi encontrado em um número muito menor de publicações (14,3–23,5%).135 Uma possível explicação para a falta de benefício das intervenções nutricionais inclui a heterogeneidade das populações dos estudos em termos de saúde geral (por exemplo, acamados versus deambulantes) e dieta; notavelmente, a ingestão dietética basal de proteína não foi relatada nos estudos. O tipo de treinamento físico e os protocolos de intervenção dietética também foram bastante diferentes, e os autores observaram que a suplementação nutricional tem maior probabilidade de ser eficaz em indivíduos desnutridos. Além disso, é possível que a suplementação de nutrientes possa deslocar os alimentos consumidos nas refeições, reduzindo a ingestão diária do nutriente específico proporcionalmente à quantidade da suplementação (isto é, levando a uma alteração pequena ou nula na ingestão de nutrientes).
No câncer, o mau estado nutricional geral e a subsequente perda muscular são multifatoriais; muitos pacientes podem iniciar sua jornada oncológica com baixa MM, ingestão subótima de nutrientes e alterações metabólicas devido ao tumor, e o tratamento agravará a condição. Além disso, a idade mediana ao diagnóstico é de 66 anos,136 e, como tal, os pacientes com câncer
Potenciais desafios e mitigações de estudos intervencionais de nutrição
Uma pergunta comum e razoável é se a intervenção nutricional pode impactar a baixa MM na ausência de uma intervenção concomitante de exercício. Se a nutrição sozinha pode compensar a falta de exercício e proteger contra a perda de MM e função em pacientes com câncer é desconhecido. Reconhecemos que, além da nutrição, o ambiente anabólico do músculo é mantido pela atividade física e fatores endócrinos. Intervenções específicas de exercício ou hormônios/medicamentos devem ser examinadas concomitantemente às intervenções nutricionais. No entanto, é importante notar que a intervenção com exercício pode alterar as necessidades de nutrientes. À medida que expandimos nossa compreensão sobre as necessidades nutricionais e o impacto da intervenção, podemos definir intervenções de nutrição e atividade que sejam altamente específicas e relevantes para a baixa MM em pacientes oncológicos.
Uma segunda preocupação é a viabilidade e o impacto das intervenções nutricionais. Como mencionado anteriormente, exceto no contexto de caquexia refratária, a baixa MM no câncer é reversível.13 Portanto, indivíduos com câncer têm potencial anabólico quando apoiados por intervenções nutricionais.33, 142, 143 Estudos de viabilidade em pacientes sem caquexia são necessários e podem informar o número de pacientes elegíveis, o sucesso do recrutamento, a disposição dos participantes em serem randomizados, as características da medida de desfecho proposta e as taxas de acompanhamento e adesão, entre outros.144 Tais estudos devem incluir acompanhamento que seja longo o suficiente para detectar diferenças na MM ou na sobrevida.
O impacto dos sintomas relacionados ao câncer e ao tratamento na eficácia da intervenção nutricional também deve ser observado como uma preocupação. Os desafios nutricionais ao trabalhar com pacientes com câncer incluem possível anorexia ou caquexia em resposta ao tratamento ou à progressão do tumor. Conforme discutido anteriormente, isso pode ser atenuado recrutando pacientes no momento do diagnóstico, o que pode coincidir com os estágios iniciais da trajetória da doença. Coordenar as avaliações dentro dos ciclos de tratamento, quando os sintomas são menos graves (por exemplo, pelo menos 2 semanas após cada ciclo), também pode ser útil. No entanto, em alguns tipos de câncer, sintomas de impacto nutricional prolongados ou incontroláveis podem impedir ou afetar negativamente a ingestão oral a ponto de comprometer a intervenção nutricional oral.
Como mencionado anteriormente nesta revisão, a duração da intervenção é uma limitação substancial da área. A avaliação e a modulação nutricional devem ser adotadas ao longo da jornada clínica (ou seja, diagnóstico, durante e após o tratamento anticâncer), porque a adoção de padrões de estilo de vida saudáveis a longo prazo está associada a melhores desfechos.67
Por fim, a generalização dos achados deve ser considerada. As causas da perda de MM podem diferir de acordo com o tipo e/ou estágio do câncer. Por exemplo, indivíduos com câncer de cabeça e pescoço podem ter comprometimento grave na capacidade de comer, enquanto o câncer metastático está associado a várias alterações metabólicas (ou seja, aumento da inflamação sistêmica e do gasto energético em repouso [REE]) que impactam negativamente a MM. No entanto, as diretrizes nutricionais atuais não são específicas para o tipo ou estágio do câncer devido à falta de dados substanciais em amostras homogêneas de pacientes. Isso também pode ser considerado uma limitação significativa da área; são necessárias mais pesquisas sobre o impacto das intervenções nutricionais na MM de acordo com o tipo e o estágio do câncer.
Embora nos concentremos aqui na MM, reconhecemos que o tecido adiposo é um componente importante a ser considerado ao projetar intervenções nutricionais. No entanto, optamos por focar na MM para manter um escopo razoável da literatura. Remetemos o leitor a revisões anteriores da literatura sobre o metabolismo do tecido adiposo no câncer.145, 146
Conclusões
A baixa MM é uma condição prevalente e muitas vezes oculta no câncer, que pode ser negligenciada pelo uso de medidas antropométricas como peso, IMC e perda de peso, impactando assim a estratificação de risco do paciente. Como um importante fator prognóstico, sua prevenção e tratamento são de extrema importância. A nutrição é uma peça essencial do quebra-cabeça no suporte à MM adequada durante e além da trajetória da doença oncológica (Figura 3). No entanto, são necessárias intervenções nutricionais direcionadas com desenhos de estudo robustos para combater a baixa MM no câncer. Essas intervenções devem ser administradas mais precocemente na trajetória da doença, quando a janela de potencial anabólico está aberta. Mais pesquisas nessa área podem impactar diretamente a prática clínica e melhorar o cuidado oncológico.
Fatores selecionados que impactam a composição corporal no contexto do câncer. A nutrição é parte essencial do suporte à massa muscular ideal nesses pacientes.
Conflito de Interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse relevantes.
Referências
Dieta e nutrição na sobrevivência ao câncer e cuidados paliativos
A nutrição influencia a qualidade de vida em pacientes com câncer submetidos à radioterapia?
Composição corporal na quimioterapia: o papel promissor das tomografias computadorizadas
Prevalência e implicações clínicas da obesidade sarcopênica em pacientes com tumores sólidos dos tratos respiratório e gastrointestinal: um estudo de base populacional
Sarcopenia e função física em pacientes com sobrepeso e câncer avançado
Sarcopenia como determinante da toxicidade da quimioterapia e do tempo até a progressão tumoral em pacientes com câncer de mama metastático recebendo tratamento com capecitabina
Composição corporal como determinante independente da toxicidade da quimioterapia baseada em 5-fluorouracil
Uma visão geral da sarcopenia: fatos e números sobre prevalência e impacto clínico
Caquexia do câncer na era da obesidade: a depleção muscular esquelética é um fator prognóstico poderoso, independente do índice de massa corporal
Definição e classificação da caquexia do câncer: um consenso internacional
Mudanças no peso, composição corporal e fatores que influenciam o balanço energético em pacientes com câncer de mama na pré-menopausa recebendo quimioterapia adjuvante
A deterioração da massa muscular e da radiodensidade é prognóstica de baixa sobrevida no câncer colorretal estágio I-III: um estudo de coorte de base populacional (C-SCANS)
Princípio central da terapia da caquexia do câncer: os pacientes com câncer avançado têm potencial anabólico explorável?
Explicando o paradoxo da obesidade: a associação entre composição corporal e sobrevida no câncer colorretal (Estudo C-SCANS)
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Desejos de pacientes com câncer terminal e fatores influenciadores em relação à provisão de nutrição e hidratação artificiais em Taiwan
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Diretrizes ESPEN sobre nutrição em pacientes com câncer
Diretrizes ESPEN sobre nutrição enteral: oncologia não cirúrgica
Perda de massa muscular esquelética e toxicidades limitantes de dose em pacientes com câncer colorretal metastático
Fibrose muscular esquelética em pacientes com câncer de pâncreas em relação à sobrevida
Efeitos da perda de peso e sarcopenia na resposta à quimioterapia, qualidade de vida e sobrevida
Sarcopenia e caquexia na era da obesidade: impacto clínico e nutricional
Percentis para índice, área e atenuação de radiação do músculo esquelético com base em imagens de tomografia computadorizada em uma população caucasiana saudável
Valores de corte do músculo esquelético para diagnóstico de sarcopenia usando medidas de T10 a L5 em uma população saudável dos EUA
O futuro da pesquisa em nutrição nos National Institutes of Health
Delineamento de estudos e teste de hipóteses: questões na avaliação de evidências de pesquisas em epidemiologia nutricional
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O efeito do exercício na composição corporal e densidade mineral óssea em sobreviventes de câncer de mama em uso de inibidores da aromatase
Solicitação de orientação regulatória para ensaios de intervenção em caquexia do câncer
Intervenção nutricional com óleo de peixe proporciona benefício sobre o tratamento padrão para peso e massa muscular esquelética em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas recebendo quimioterapia
A síntese de proteína muscular em pacientes com câncer pode ser estimulada com um alimento médico especialmente formulado
Estudo duplo‐cego, controlado por placebo e randomizado do diéster de ácido eicosapentaenoico em pacientes com caquexia do câncer
O uso de nutrição artificial entre pacientes com câncer inscritos em serviços de cuidados paliativos domiciliares
Caquexia do câncer: desenvolvendo terapia multimodal para um problema multidimensional
Principais determinantes do gasto energético no câncer e implicações para a prática clínica
Desnutrição associada ao câncer, caquexia e sarcopenia: o esqueleto no armário do hospital 40 anos depois
O esqueleto no armário do hospital
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Determinantes da mudança no gasto energético de repouso em pacientes com câncer colorretal estágio III/IV
Gasto energético de repouso e composição corporal em pacientes com câncer recém-detectado
Efeito de um suplemento oral denso em proteína e energia enriquecido com ácidos graxos n‐3 na perda de peso e tecido magro na caquexia do câncer: um ensaio randomizado duplo‐cego
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Gasto energético total e mudanças na composição corporal após transplante de células-tronco do sangue periférico e participação em um programa de exercícios
Gasto energético total em pacientes com câncer colorretal: associações com composição corporal, atividade física e recomendações energéticas
Gasto energético total e atividade física reduzidos em pacientes caquéticos com câncer de pâncreas podem ser modulados por um suplemento oral denso em energia e proteína enriquecido com ácidos graxos n-3
Necessidades Energéticas Humanas
Precisão de um calorímetro direto portátil para medir o gasto energético em repouso em indivíduos com câncer
Composição corporal, força e ingestão alimentar de pacientes com osteoartrite de quadril ou joelho
Sinalização de nutrientes na regulação da síntese proteica muscular humana
. Sem título. Identificador NCT02788955. Recomendações de Proteína para Aumentar Músculo. https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=NCT02788955&Search=Search
Ingestão dietética de referência para energia, carboidratos, fibras, gordura, ácidos graxos, colesterol, proteína e aminoácidos
Padrões alimentares em pacientes com câncer avançado: implicações para a terapia da anorexia-caquexia
Padrões alimentares de pacientes com câncer avançado de pulmão ou colorretal
Pacientes com sobrepeso e obesidade com tumores sólidos podem apresentar sarcopenia, mau prognóstico e características precoces de caquexia
Alto potencial anabólico de misturas de aminoácidos essenciais no câncer de pulmão de células não pequenas avançado
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Mudanças significativas na ingestão alimentar e uso de suplementos após o diagnóstico de câncer de mama em um estudo multicêntrico do Reino Unido
Associação da sobrevida com a adesão às Diretrizes de Nutrição e Atividade Física da American Cancer Society para sobreviventes de câncer após diagnóstico de câncer de cólon: o CALGB 89803/Alliance TrialAssociação da sobrevida no câncer de cólon com a adesão às diretrizes da ACS
Diretrizes de nutrição e atividade física para sobreviventes de câncer
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Sarcopenia: um momento para ação. Um Documento de Posição da SCWD
Ingestão ideal de proteínas em idosos
Considerações sobre proteínas para otimizar a massa muscular esquelética em adultos jovens e idosos saudáveis
Composição corporal e mudanças ao longo do tempo na distribuição regional de gordura e tecido magro em pacientes com câncer não selecionados em cuidados paliativos — correlações com ingestão alimentar, metabolismo, capacidade de exercício e hormônios
Ingestão de proteínas e exercício para função muscular ideal com o envelhecimento: recomendações do Grupo de Especialistas da ESPEN
A suplementação intravenosa de aminoácidos para pacientes com câncer é adequada? Uma avaliação crítica da literatura
Suporte nutricional do paciente oncológico
Melhora da cinética proteica e síntese de albumina por nutrição parenteral total enriquecida com aminoácidos de cadeia ramificada na caquexia do câncer. Um estudo prospectivo randomizado cruzado
Aminoácidos de cadeia ramificada como componente proteico da nutrição parenteral na caquexia do câncer
Uma visão geral dos efeitos terapêuticos da suplementação de leucina no músculo esquelético em condições atróficas
Aminoácidos de cadeia ramificada na doença
Papel nutricional do metabólito da leucina β-hidroxi β-metilbutirato (HMB)
Aumento da degradação proteica e diminuição da síntese proteica no músculo esquelético durante a caquexia do câncer
Reversão da perda de peso relacionada ao câncer usando suplementação oral com uma combinação de beta-hidroxi-beta-metilbutirato, arginina e glutamina
Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de uma mistura de β-hidroxil β-metil butirato, glutamina e arginina para o tratamento da caquexia do câncer (RTOG 0122)
Suporte nutricional perioperatório com β-hidroxi-β-metilbutirato, arginina e glutamina em cirurgia para neoplasias abdominais
Suplementação de beta-hidroxi-beta-metilbutirato na saúde e na doença: uma revisão sistemática de estudos randomizados
β-Hidroxi-β-metilbutirato e seu impacto na massa muscular esquelética e função física na prática clínica: uma revisão sistemática e meta-análise
Concentração intracelular de aminoácidos livres no tecido muscular humano
Glutamina: uma nova abordagem para a toxicidade induzida por quimioterapia
Estudo randomizado, controlado por placebo de Saforis para prevenção e tratamento da mucosite oral em pacientes com câncer de mama recebendo quimioterapia baseada em antraciclinas
Estudo duplo-cego, controlado por placebo sobre l-alanil-l-glutamina intravenosa na incidência de mucosite oral após quimiorradioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço
Suplementação enteral de glutamina em pacientes cirúrgicos com neoplasia de cabeça e pescoço: um estudo randomizado controlado
Suplementação de l-carnitina em atletas: faz sentido?
Mecanismos subjacentes ao efeito anti-caquético da suplementação de l-carnitina em condições patológicas: evidências de estudos experimentais e clínicos
Suplementação de l-carnitina no câncer pancreático avançado (CARPAN) — um estudo multicêntrico randomizado
Eficácia da administração de l-carnitina na fadiga, estado nutricional, estresse oxidativo e qualidade de vida relacionada em 12 pacientes com câncer avançado submetidos à terapia anticâncer
Posicionamento da Academia de Nutrição e Dietética, Dietistas do Canadá e do Colégio Americano de Medicina Esportiva: nutrição e desempenho atlético
Suplementação de creatina na população idosa: efeitos no músculo esquelético, osso e cérebro
Os potenciais efeitos terapêuticos da suplementação de creatina na composição corporal e função muscular no câncer
Efeitos da suplementação de creatina no estado nutricional, função muscular e qualidade de vida em pacientes com câncer colorretal — um estudo duplo-cego randomizado controlado
Viabilidade e eficácia do treinamento de resistência progressiva e suplementos dietéticos em pacientes com câncer de cabeça e pescoço tratados com radioterapia — o estudo DAHANCA 25A
Um ensaio randomizado, duplo‐cego, controlado por placebo de creatina para a síndrome de anorexia/perda de peso no câncer (N02C4): um ensaio da Alliance
O ácido eicosapentaenoico no câncer melhora a composição corporal e modula o metabolismo
Suplementos nutricionais orais contendo ácidos graxos poli‐insaturados (n‐3) afetam o estado nutricional de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas estágio III durante o tratamento multimodal
Nutrição enriquecida com óleo de peixe combinada com quimioterapia sistêmica para pacientes com câncer gastrointestinal com caquexia do câncer
Efeito do ácido eicosapentaenoico na composição corporal e marcadores de inflamação em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço de um hospital público no México
Intervenção nutricional usando um suplemento contendo ácido eicosapentaenoico (EPA) em pacientes com câncer colorretal avançado. Efeitos no estado nutricional e inflamatório: um ensaio de fase II
Efeitos de um suplemento nutricional oral contendo ácido eicosapentaenoico nos desfechos nutricionais e clínicos em pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas avançado: ensaio randomizado
Efeitos da suplementação de ômega‐3 no estado nutricional, perfis imunológico e inflamatório de pacientes com câncer gástrico: um ensaio clínico randomizado
Efeitos de um suplemento nutricional oral enriquecido com ácido eicosapentaenoico no perioperatório sobre a massa magra após gastrectomia total por câncer gástrico
Aumento dos níveis plasmáticos do ácido graxo indutor de quimiorresistência 16:4(n‐3) após o consumo de peixe e óleo de peixe
Deixe-os comer peixedeixe-os comer peixecartas
Deixe-os Comer PeixeDeixe-os Comer PeixeCartas
Inibição da proliferação por ácidos graxos ômega‐3 em células de câncer pancreático quimiorresistentes
Ácidos graxos poli‐insaturados n‐3: o papel potencial da suplementação no câncer
Revisão sistemática e meta‐análise das evidências sobre intervenção nutricional oral nos desfechos nutricionais e clínicos durante quimio(radio)terapia: evidências atuais e orientações para o desenho de futuros ensaios
Nutrição em oncologia: o caso dos micronutrientes (revisão)
Uma revisão sistemática sobre o papel das vitaminas, minerais, proteínas e outros suplementos para o tratamento da caquexia no câncer: um projeto de caquexia do European Palliative Care Research Centre
O papel dos suplementos dietéticos durante a terapia do câncer
A suplementação com proteína do soro do leite, aminoácidos e vitamina D combinada com atividade física aumenta a massa livre de gordura e a força, a funcionalidade e a qualidade de vida e diminui a inflamação em idosos sarcopênicos
Efeitos de um suplemento nutricional de proteína do soro do leite enriquecido com vitamina D e leucina nas medidas de sarcopenia em idosos, o estudo PROVIDE: um ensaio randomizado, duplo‐cego, controlado por placebo
Baixos níveis de vitamina D e altos níveis de hormônio paratireoidiano como determinantes da perda de força muscular e massa muscular (sarcopenia): o Estudo Longitudinal do Envelhecimento de Amsterdã
O status de vitamina D afeta os ganhos de força em idosos suplementados com uma combinação de β-hidroxi-β-metilbutirato, arginina e lisina: um estudo de coorte
Hidratação em pacientes com câncer
Consequências fisiológicas da hipohidratação: desempenho no exercício e termorregulação
Limites do desempenho no exercício no calor
Sobre a escolha de combustível e o balanço hídrico durante voos de aves migratórias
O voo em baixa umidade ambiente aumenta o catabolismo proteico em aves migratórias
Relação entre a ingestão de água e a massa muscular esquelética em idosos coreanos: um estudo de base populacional nacional
Ingestão dietética de referência para água, potássio, sódio, cloreto e sulfato
A ingestão de aminoácidos essenciais enriquecidos com leucina e carboidratos após exercício resistido melhora a sinalização mTOR e a síntese proteica no músculo humano
Síntese e degradação de proteínas musculares humanas durante e após o exercício
Combinando nutrição e exercício para otimizar a sobrevivência e a recuperação de doenças críticas: questões conceituais e metodológicas
Nutrição e atividade física na prevenção e tratamento da sarcopenia: revisão sistemática
Sem título
A função exócrina alterada pode impulsionar a perda de tecido adiposo no câncer de pâncreas inicial
Síndrome de anorexia/caquexia relacionada ao câncer e estresse oxidativo: uma abordagem inovadora além do tratamento atual
Um ensaio clínico randomizado de fase III de um tratamento combinado para caquexia em pacientes com cânceres ginecológicos: avaliando o impacto nos perfis metabólico e inflamatório e na qualidade de vida
Intervenção multimodal para caquexia em pacientes com câncer avançado submetidos à quimioterapia (MENAC)
Um ensaio de viabilidade randomizado de fase II de uma intervenção multimodal para o manejo da caquexia no câncer de pulmão e pâncreas
Resposta anabólica proteica normal à hiperaminoacidemia em pacientes com resistência à insulina e caquexia por câncer de pulmão
A síntese proteica miofibrilar habitual é normal em pacientes com caquexia por câncer do trato gastrointestinal superior
O que é um estudo piloto ou de viabilidade? Uma revisão da prática atual e da política editorial
Evidências e mecanismos da depleção de gordura no câncer
Disfunção do tecido adiposo na caquexia do câncer
Diretrizes éticas para publicação no Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle: atualização de 2017