# Unidade 1 - Fundamentos de Epidemiologia: Indicadores de Morbimortalidade, Prevalencia e Incidencia
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de Fundamentos de Epidemiologia: Indicadores de Morbimortalidade, Prevalencia e Incidencia na disciplina de Epidemiologia, Bioestatistica e Vigilancia em Saude estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 3
2 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS........................................................ 4
3 UM POUCO DE HISTÓRIA............................................................................................................... 8
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 12
4 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS..................................... 13
4.1 ESTUDOS OBSERVACIONAIS DESCRITIVOS .......................................................................... 13
4.2 ESTUDOS EXPERIMENTAIS......................................................................................................... 14
5 LINHAS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO................................................ 14
5.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA................................................................................................... 14
5.2 ESTUDOS ANALÍTICOS................................................................................................................ 17
5.2.1 Estudos de coorte.................................................................................................................... 17
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 18
5.2.2 Estudos tipo caso-controle..................................................................................................... 20
5.3 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL............................................................................................ 20
5.3.1 Estudos analíticos – ensaio clínico........................................................................................ 20
5.3.2 Randomização......................................................................................................................... 21
5.3.3 Uso de placebo......................................................................................................................... 22
6 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE (MATEMÁTICOS) NAS ESTATÍSTICAS – DESVIO
PADRÃO, QUI QUADRADO E OUTROS...................................................................................... 22
7 EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA.............................................................................................................. 23
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 26
8 EPIDEMIOLOGIA E GOVERNABILIDADE.................................................................................. 26
9 EPIDEMIOLOGIA DOS MÍNIMOS POSSÍVEIS.......................................................................... 27
10 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE (ÉTICOS) NAS ESQUISAS E ESTATÍSTICAS.................. 27
11 ÉTICA NO FINANCIAMENTO DAS PESQUISAS – O CONFLITO DE INTERESSES E A PESQUISA CIENTÍFICA................................................................................................................... 29 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 30
TÓPICO 2 – POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM............. 33
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 33
2 A IMPORTÂNCIA DOS DADOS DE MORTALIDADE.............................................................. 33
2.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE UMA POPULAÇÃO – O QUE É ISTO?.............................. 33
3 BASES DE DADOS E INDICADORES DISPONÍVEIS................................................................ 35
4 UM PARADOXO: PARA MEDIR A SAÚDE PRECISAMOS MEDIR A MORTE E A
DOENÇA................................................................................................................................................. 36
5 A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ÓBITOS E O SIM – SISTEMA DE
INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE.................................................................................... 38 Sumário
6 MORBIDADE E MORTALIDADE.................................................................................................... 40
7 SUBNOTIFICAÇÃO, O QUE É?........................................................................................................ 41
8 QUANDO A QUALIDADE NOS REGISTROS “PIORA” O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO....... 41
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 42
TÓPICO 3 – CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO..................................... 45
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 45
2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS............................................................................................ 45
3 TAXAS DE MORTALIDADE.............................................................................................................. 47
3.1 TAXA DE MORTALIDADE ........................................................................................................... 47
3.2 TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS................................................................................. 48
3.3 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL........................................................................................ 48
4.1 TEMPORALIDADE E SAZONALIDADE.................................................................................... 50
4.2 VARIÁVEIS RELACIONADAS AO ESPAÇO – GEOGRÁFICAS, POLÍTICAS E
ADMINISTRATIVAS........................................................................................................................ 52
4.3 VARIÁVEIS DOS INDIVÍDUOS: IDADE, SEXO E RAÇA......................................................... 53
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 54 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 55
UNIDADE 2 – DEMOGRAFIA, SAÚDE E GOVERNABILIDADE............................................... 57
TÓPICO 1 – ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS...................... 59
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 59
2 BANCOS DE DADOS DISPONÍVEIS E SISTEMAS DE DADOS DISPONÍVEIS PARA
CONSULTA ON-LINE.......................................................................................................................... 60
2.1 O IBGE ............................................................................................................................................... 60
2.2 O DATASUS ..................................................................................................................................... 60
2.3 A OPAS E A RIPSA.......................................................................................................................... 61
2.4 OS INDICADORES RIPSA.............................................................................................................. 62
3 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E SAÚDE – BRASIL E MUNDO.............................. 63
3.1 ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER E AOS 60 ANOS DE IDADE....................................... 64
3.2 ESPERANÇA DE VIDA AOS 60 ANOS DE IDADE................................................................... 64
4 SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA E RAZÃO DE DEPENDÊNCIA.................................... 65
4.1 RAZÃO DE DEPENDÊNCIA......................................................................................................... 66
5 INFORMAÇÃO, FUNDAMENTAL PARA A EPIDEMIOLOGIA............................................... 68
5.1 UM PAINEL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA............................................................................ 69
5.2 OS FATORES DE RISCO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA....................................................... 69
5.3 AS NECESSIDADES DE PREVENÇÃO – NOVAS ESTRATÉGIAS PARA O FAZER
SAÚDE............................................................................................................................................... 70
5.3.1 A prevenção das causas externas - acidentes e violência.................................................. 70
6 DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA – A EPIDEMIOLOGIA É UM FENÔMENO
SOCIAL?................................................................................................................................................. 71
6.1 DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE....................................................................................... 72
6.2 EPIDEMIOLOGIA E SOCIEDADE – UM COMPROMISSO POLÍTICO................................. 75
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 76 RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 78
TÓPICO 2 – DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL............. 81
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 81
2 A TRIPLA CARGA DE PROBLEMAS DE SAÚDE........................................................................ 82
3 E O QUE SÃO ESTAS CONDIÇÕES CRÔNICAS?....................................................................... 82
4 DOENÇAS EMERGENTES................................................................................................................. 83
5 A MAGNITUDE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS........................................................................ 84
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 85
6 VIVENDO COM QUALIDADE APESAR DA DOENÇA OU CONDIÇÃO CRÔNICA........ 86
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 87
TÓPICO 3 – UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS........ 89
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 89
2.1 TABAGISMO..................................................................................................................................... 90
2.2 ALIMENTAÇÃO INADEQUADA................................................................................................ 91
2.4 OBESIDADE...................................................................................................................................... 93
2.5 SEDENTARISMO E ATIVIDADE FÍSICA.................................................................................... 95
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 97
2.6 ALCOOLISMO – MAIS UM GRAVE FATOR DE RISCO........................................................... 98
3 DESAFIOS RELATIVOS AO NASCIMENTO................................................................................ 100
3.1 MORTALIDADE MATERNA, MORTALIDADE INFANTIL E SEUS DESAFIOS................. 100
3.2 POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER E GÊNERO................................................................... 101
3.3 ABORTO – UMA TRISTE ESTATÍSTICA..................................................................................... 101
3.4.1 O Aleitamento Materno.......................................................................................................... 103
3.4.2 Publicidade de alimentos para crianças – direito da indústria ou crime contra o
consumidor?............................................................................................................................. 104
4.1 AS NEOPLASIAS............................................................................................................................. 105
4.4 DIABETES E HIPERTENSÃO........................................................................................................ 108
5 ACERCA DA ALOCAÇÃO DE RECURSOS E PLANEJAMENTO ............................................ 108
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 111 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 112
UNIDADE 3 – EPIDEMIOLOGIA APLICADA................................................................................. 115
TÓPICO 1 – A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO
BRASIL................................................................................................................................ 117
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 117
2 INFORMAÇÃO PRECISA E PADRONIZADA – UMA FERRAMENTA INDISPENSÁVEL..... 118
3 TENDÊNCIA ATUAL DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS...................................................... 119
3.1 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA DECLINANTE....................................... 119
3.2 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE PERSISTÊNCIA..................................... 121
3.3 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES OU REEMERGENTES.................................. 122
3.3.2 Chicungunya............................................................................................................................ 125
3.3.3 HIV/AIDS................................................................................................................................. 125
3.3.4 E, por fim, a influenza, gripe H1N1 e companhia.............................................................. 126
4 UM POUCO DE HISTÓRIA – A GRIPE QUE MATOU 1% DA HUMANIDADE.................. 127
5 INTERROMPENDO A CADEIA DE TRANSMISSÃO E IDENTIFICANDO OS CASOS
GRAVES.................................................................................................................................................. 128 LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 130
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................ 131
TÓPICO 2 – EPIDEMIOLOGIA APLICADA – ENFRENTAMENTO DE SURTOS E
EPIDEMIAS....................................................................................................................... 133
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 133
2 ESTRUTURA PARA RESPOSTAS ÀS EMERGÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA.................... 134
3 O REGULAMENTO SANITÁRIO INTERNACIONAL................................................................ 134
4 EVENTOS EXTRAORDINÁRIOS EM SAÚDE PÚBLICA........................................................... 135
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 136
4.1 E ENTÃO, COMO SE DECIDE SE REALMENTE É UMA EMERGÊNCIA
INTERNACIONAL OU NÃO? A REDE CIEVS.......................................................................... 137
5 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA........................................................................................ 138
5.1 OS PASSOS DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA............................................................ 139
6 SURTO OU EPIDEMIA – QUAL A DIFERENÇA?......................................................................... 142
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................ 144
TÓPICO 3 – VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE
PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE....................................... 147
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................................... 147
2 VIGILÂNCIA SANITÁRIA................................................................................................................ 148
2.1 ÁREAS DE ATUAÇÃO DA ANVISA............................................................................................ 148
3 O SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE........................................................... 149
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 152
4 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA........................................................................ 157
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 157
5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – BREVE HISTÓRICO E DEFINIÇÕES.......................... 160
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................................................ 162
LEITURA COMPLEMENTAR............................................................................................................... 164 RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................ 166 REFERÊNCIAS.......................................................................................................................................... 169
INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS Nossos objetivos são que nesta unidade você: • adquira noções de Epidemiologia como ciência e instrumento a favor da gestão; • consiga estabelecer a casualidade entre epidemiologia e planejamento e gerenciamento em saúde; • conheça os princípios fundamentais da epidemiologia; • relacione os dados epidemiológicos com a “História Natural das Doenças” e com os “Determinantes Sociais do Adoecimento e da Saúde”. Esta unidade está dividida em três tópicos. No final de cada um deles teremos atividades práticas para fixar a compreensão dos conteúdos.
TÓPICO 1 – MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO
EM SAÚDE
TÓPICO 2 – POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E
MORREM
TÓPICO 3 – CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO
TÓPICO 1
MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
1 INTRODUÇÃO
“A capacidade de dizer se o corpo está saudável ou doente pertence ao titular, mediante suas normas culturais e particulares.” (CANGUILHEM, 2002) Vamos introduzir este tópico com uma pequena história, para ilustrar como as pessoas precisam refletir sobre a causa das doenças, ou de eventos que podem causar morte, neste caso, o afogamento. UM CASO MINEIRO Dois mineiros, de cócoras, varas de pescar à mão, pitam e proseiam à beira do rio. De repente, veem um menino debatendo-se nas águas. Um entreolhar meteórico, ato contínuo mergulham no rio e retiram o garoto. Retornam à sua prosa, agora entrecortada com momentos de cisma. A velha binga acende os cigarros de palha, jogados no canto da boca. Passa meia hora e novo menino aparece no meio do rio. Repetem o gesto, automaticamente, lançando-se na água e salvando o segundo menino. Retomam os postos e a conversa. Proseiam, como gastar o tempo, sobre a torpeza das árvores do cerrado. Rápido um interrompe e observa: “É, cumpadre, hoje o rio num tá pra peixe” e outro completa: “Isquisito, tá mais pra minino”. Um barulho estranho faz com que levantem a vista e vejam, no meio do rio, um terceiro garoto, já quase desfalecido. Imediatamente um deles se joga na água. O outro fica de pé mas não se atira no rio. O que se jogou convoca: Cumpadre vamos sarvá mais este”. A resposta fulminante: “Esse ocê sarva sozinho que eu vô pros lado da cabeceira do rio, pegá quem tá jugando esses minino n´agua”. Moral da história: a Promoção da Saúde sempre vai até as causas, é sua vocação, seu sentido. FONTE: Caso mineiro adaptado por Eugênio Vilaça Mendes, Núcleo Cidades Saudáveis, Esmig, 1999. (apud CAMPOS, 2012, p. 635). Esta pequena história de pescador nos faz refletir sobre um dos pilares da ciência epidemiológica: o nexo causal. Trata-se de buscar as causas, não importa quão desesperadora seja a situação de quem está doente, em risco ou precisando de ajuda. No caso dos pescadores, eles observam um evento que se repete e exige ação imediata. Os meninos não podem morrer afogados. Mas a repetição
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
faz um deles pensar: alguma coisa acontece e causa a situação. Ele já começou a estabelecer o nexo causal, ou o significado e a causa do evento. Irá até a cabeceira do rio porque desconfia que alguém está jogando os meninos. A epidemiologia não trata apenas de estabelecer nexo causal, mas correlacionálo a estratégias de prevenção e planejamento para reduzir a incidência do evento, preveni-lo e estabelecer estratégias de tratamento e intervenção para resolver o problema ou a doença, tratá-la e reduzir os danos que a mesma possa causar. E por que o caboclo acha que alguém ou alguma situação causa os afogamentos? Porque não ocorreu um caso isolado, fato que indicaria a situação possível de um menino entrar na água, ser arrastado pela correnteza e quase se afogar. Incidentes deste tipo ocorrem várias vezes por ano, em regiões onde há rios e pessoas. Mas três vezes em seguida, ou mesmo duas, indica que não é um simples acidente. Da mesma forma, nas coletividades humanas (e também entre os animais) a repetição de certos eventos ou doenças é um sinal de alerta para que se desencadeiem pesquisas cuidadosas a partir de observação e comparação de dados. E para isto há a necessidade de se fazer registros, mantê-los à disposição de outros pesquisadores e profissionais de saúde e investir tempo para estudar e pesquisar por que tal evento se repete. Este é um trabalho realizado em nosso país pela Vigilância em Saúde, principalmente na Divisão da Vigilância Epidemiológica, órgão importantíssimo, que determina ações em todos os estabelecimentos de saúde (entre outros) do país. Também dentro da Vigilância em Saúde trabalha a Vigilância Sanitária, que trata de orientar e fiscalizar empresas de saúde, de alimentícios, indústrias, com o objetivo de proteger as pessoas de riscos. As vigilâncias têm como missão realizar buscas e pesquisas sobre condições de saúde e condições de moradia, saneamento, acesso a água potável, condições de trabalho, venda de produtos alimentícios e depois divulgar, orientar e fiscalizar que em uma coletividade se pratique conscientemente as leis da prevenção. Estas “leis de prevenção” foram baseadas em dados e estudos epidemiológicos que, por sua vez, foram anotados e sistematizados.
2 A IMPORTÂNCIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
TÓPICO 1 | MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
A organização do sistema de saúde utilizando o conhecimento do processo saúde-doença no coletivo ajuda a definir uma forma de produção nos serviços de saúde, voltada à priorização das ações sobre agravos e situações que se expressam de forma relevante. Esta relevância pode ocorrer de diferentes aspectos, como a magnitude, a vulnerabilidade, a importância política e social, a iniquidade na organização dos serviços, entre outros aspectos. (CAMPOS et al., 2012, p. 422, grifo do autor). Vamos nos deter um pouco nos conceitos grifados na citação acima, para entender melhor a importância do planejamento e organização em saúde calcados nos princípios científicos da epidemiologia. O processo saúde-doença é um conceito amplo, que requer entender que saúde não é somente a ausência de doenças, mas a possibilidade de acesso a uma vida em que as potencialidades do indivíduo sejam alcançadas: bom desenvolvimento físico e mental, acesso à educação de qualidade, proteção de contaminantes ambientais, condições de trabalho dignas, acesso ao lazer, espaços sociais, organização comunitária, expressão política, liberdade de expressão, e a lista seria infindável. Mas estamos de acordo em que um indivíduo que alcança as suas melhores possibilidades de condições de vida tem muito menos risco de adoecer. E se adoecer, é muito maior a probabilidade de restabelecimento mais rápido e sem sequelas. Entender o processo saúde-doença também requer observar como e onde se processa o adoecimento, quais recursos o indivíduo terá disponíveis para o tratamento, e como é a vida após o evento. UNI Podemos pensar como exemplo os acidentes de trânsito por motocicletas. Já pararam para pensar como isto é complexo? Para pensá-los como processo saúde-doença precisamos pensar na violência do trânsito, na aceleração dos processos de trabalho, no número de horas trabalhadas por dia, na infraestrutura urbana e de transporte público (que poderia diminuir os veículos nas ruas), na educação dos motoristas. Faz-nos pensar no que pode ser feito para que motoristas, em especial os jovens, não dirijam de forma agressiva e sob efeitos de álcool. Faz parte de entender o processo o que significou a implantação do SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgências – na redução dos agravos após acidente, facilitando o atendimento rápido das vítimas. E, é claro, uma boa rede de hospitais com atendimentos de urgência e emergência, com especialidades para atender as vítimas. E posteriormente, toda a rede de cuidados de reabilitação, os impactos destes dias de trabalho perdidos, a carga no sistema previdenciário e de seguridade social.
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
Veja a seguir os números desta reportagem: O número de mortes em acidentes de trânsito com motos no Brasil aumentou 263,5% em 10 anos, segundo dados do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), criado pelo Ministério da Saúde. Em 2011, foram 11.268 mortes no país, contra 3.100 usuários de motos mortos em 2001. De acordo com o Ministério da Saúde, em 2011 houve 155.656 internações por acidentes de trânsito, com custo de R 205 milhões. Os acidentes de moto corresponderam a 77.113 delas, totalizando gasto de R 96 milhões de reais. FONTE: Disponível em: <http://g1.globo.com/carros/motos/noticia/2013/06/numero-demortes-em-acidente-com-moto-sobe-2635-em-10-anos.html acesso em 21/02/2015>. Acesso em: 31 mar. 2015. Faz parte da mesma reportagem o seguinte gráfico: QUADRO 1 – ACIDENTES COM MOTOS NO BRASIL ACIDENTES COM MOTOS NO BRASIL Ano Frota de motos Mortes com motos Total de mortos no trânsito 2001 4.611.301 3.100 30.524 2002 5.367.725 3.744 32.753 2003 6.221.579 4.271 33.139 2004 7.123.476 5.042 35.105 2005 8.155.166 5.974 35.994 2006 9.446.522 7.126 36.367 2007 11.158.017 8.078 37.407 2008 13.084.099 8.898 38.237 2009 14.695.247 9.268 37.594 2010 16.500.589 10.825 40.610 2011 18.442.413 11.268 42.425 Fontes: Denatran e Ministério da Saúde FONTE: Disponível em: <http://g1.globo.com/carros/motos/noticia/2013/06/numero-demortes-em-acidente-com-moto-sobe-2635-em-10-anos.html acesso em 21/02/2015>. Acesso em: 31 mar. 2015. Escolhemos este exemplo da mortalidade e dos acidentes por motocicleta por sua relevância no cenário do país. Os custos sociais, hospitalares, familiares dos acidentados de trânsito são muito elevados e requerem muitos recursos do sistema de saúde. Muitos destes acidentados levam anos para se recuperar e alguns ficam com sequelas permanentes. A isto podemos chamar de magnitude do problema. As lesões pós-acidente e sequelas podemos chamar de agravos. Podemos com certeza dizer que este evento tem relevância social e política, e merece detalhados estudos epidemiológicos.
TÓPICO 1 | MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
Muitos destes acidentes seriam evitados se tivéssemos uma rede de transporte público mais eficiente e mais infraestrutura viária. Embora acidentes de trânsito não sejam eventos transmissíveis, medidas governamentais precisam ser tomadas, tais como a melhoria de infraestrutura urbana. A maior parte das vítimas é jovem, do sexo masculino, e de camadas de renda mais baixa, o que também sinaliza para a vulnerabilidade deste grupo de risco: condutores de motocicletas. Podemos chamá-los de grupo de risco para acidentes de trânsito com motocicletas. A epidemiologia começou com o estudo das doenças transmissíveis, mas com o seu amadurecimento como ciência, com a implantação do Sistema Único de Saúde, com a redução das doenças transmissíveis e a ampliação das redes de dados, esta pôde se estender para o estudo das doenças crônico-degenerativas e as causas externas, como são chamados os acidentes de trânsito e as mortes por violência. Este fato também é observado em muitas outras nações, além do Brasil. Agora, pensando em tudo o que falamos aqui sobre os acidentes com motocicletas, confira se esta outra definição da epidemiologia atende ao problema levantado neste capítulo: Epidemiologia é o estudo da frequência, da distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde em específicas populações e a aplicação destes estudos no controle dos problemas de saúde. (LAST apud Waldmann, 2002, p. 1). Antes de responder se concorda ou não, pense na frequência e na distribuição dos acidentes de trânsito e sua relevância no nosso cotidiano brasileiro. Você pode observar na definição de Last a palavra determinantes. O que seriam os determinantes deste evento? Talvez esta definição de determinante lhe ajude a pensar a resposta: Determinantes: uma das questões centrais da epidemiologia é a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrência dos eventos relacionados ao processo saúde-doença. Com este objetivo, a epidemiologia descreve a frequência e a distribuição destes eventos e compara a sua ocorrência em diferentes grupos populacionais com distintas características demográficas, genéticas, imunológicas, comportamentais, de exposição ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condições ideais os achados epidemiológicos oferecem evidências suficientes para a implementação de medidas de prevenção e controle. (WALDMANN, 2002, p. 2, grifo do autor).
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
3 UM POUCO DE HISTÓRIA...
A epidemiologia como método é uma ciência recente. No entanto, desde os tempos de Hipócrates, médico e cientista grego, já havia algumas noções de como as doenças podiam se transmitir. Hipócrates descreveu estas observações no livro “Dos ares águas e lugares”, escrito aproximadamente quatrocentos anos antes de Cristo. Muitas ideias erradas, míticas e com forte influência religiosa prevaleceram até o século dezenove, como a teoria dos miasmas, que explicava a origem das doenças pela inalação dos miasmas, odores fétidos emanados por pântanos, cadáveres e matéria em putrefação. A teoria dos miasmas foi descrita por dois cientistas e mesmo errada ajudou a salvar muitas vidas. Evitando os miasmas, ou o mau cheiro, as pessoas ficavam distantes das fontes de infecção. Por muito tempo também se acreditou na geração espontânea, que fazia os vermes e pequenos organismos serem gerados espontaneamente da matéria em decomposição. Ignaz Semmelweiss, médico obstetra húngaro, já em 1847 enlouqueceu tentando provar aos seus colegas da Maternidade de Viena que as infecções passavam dos cadáveres em decomposição (que eram dissecados pelos estudantes de medicina e professores nas aulas de anatomia) para as pacientes da maternidade pelas mãos dos médicos. Somente com Louis Pasteur e Robert Koch, décadas depois, é que ficou demonstrada a presença destes micróbios e que Semmelweis passou a ser levado a sério. Ou melhor, as suas ideias, porque Semmelweis, que hoje é considerado o “pai da antissepsia”, já estava morto e praticamente esquecido. A teoria dos miasmas, isto é, de que os maus cheiros transmitiam as doenças, mesmo errada salvou milhares de vidas. A partir dela as pessoas começaram a afastar as causas de mau cheiro, deixar os cemitérios em lugares mais retirados, proteger as águas de consumo humano, e dar destino aos esgotos. No decorrer dos séculos XVII e XVIII o asseio pessoal não incluía banhos, normalmente considerados perigosos para a saúde. Lavavamse o rosto, as mãos e os pés. Eram utilizados perfumes fortes, para disfarçar os maus odores corporais. No século XVIII a situação melhorou gradualmente, especialmente entre as mulheres, e os perfumes passaram a ser mais suaves. Nessa época foram inventados os bidês, que auxiliavam na higiene corporal. As casas não costumavam ter banheiros. O sistema de esgotos nas cidades era precário. Era E a quais fatores de risco descritos acima estariam expostos estes motociclistas? Seria possível programar medidas de prevenção e controle destes acidentes? Talvez seja interessante promover um debate virtual sobre o tema, uma vez que ele está tão presente em nosso cotidiano.
TÓPICO 1 | MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
TABELA 1 – MORTALIDADE POR CÓLERA EM DISTRITOS DE LONDRES, SEGUNDO A COMPANHIA RESPONSÁVEL PELO SUPRIMENTO DE ÁGUA, 1854 DISTRITOS, SEGUNDO A COMPANHIA RESPONSÁVEL PELO ABASTECIMENTO DE ÁGUA POPULAÇÃO (CENSO DE 1951) MORTES POR CÓLERA TAXA DE ÓBITOS POR CÓLERA POR 1.000 HABITANTES Somente Southwark & Vauxhall 167.654 5,0 Somente Lambeth 19.133 0,9 Ambas as companhias 300.149 2,2 FONTE: Dados adaptados do original. Centers for Disease Control and Prevention (apud WALDMANN, 1998, p. 6) A partir dos estudos de Snow, mudaram-se os locais de captação de água e a epidemia foi controlada. E seus estudos estabeleceram as bases da epidemiologia científica. No final do século dezenove as nações mais desenvolvidas já utilizavam a aplicação de estudos e métodos semelhantes para monitorar doenças importantes, que na época eram as doenças transmissíveis que causavam terror à população. À medida que estas doenças foram sendo controladas por antibióticos, vacinas e medidas profiláticas, e sua incidência foi recrudescendo, os pesquisadores puderam se dedicar a outros tipos de doenças e eventos e descrevê-las utilizando métodos epidemiológicos. São exemplos disto uma ampla pesquisa realizada em Framinghan, cidade do Estado de Massachusetts, EUA, a partir do ano de 1948. Em Framinghan foram recrutados 5.209 habitantes, sem doenças cardíacas diagnosticadas. Os indivíduos foram monitorados a cada dois anos para identificar o que seriam os fatores de que estabeleceu a relação entre tabagismo, atividade física, colesterol elevado e hipertensão arterial com o risco de morrer por um ataque cardíaco ou de ter doenças cardiovasculares. Para comprovar as suas hipóteses, Snow comparou as companhias fornecedoras de água da cidade e os distritos para quem forneciam a água. Uma delas, captava a água acima do Rio Tâmisa, antes que este entrasse na cidade. A outra captava a água abaixo da cidade, já poluída, o que nos parece um absurdo nos dias de hoje, mas era absolutamente comum na época. Depois de um estudo cuidadoso, ele publicou a seguinte tabela:
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DICAS O Escore de Risco de Framinghan, desenvolvido a partir desta pesquisa, é um teste que se pode aplicar facilmente a partir de um questionário e que você pode encontrar na internet. O teste, que é um dos mais utilizados no mundo, mede o risco de morrer de um infarto ou ter doença cardíaca nos próximos dez anos. Que tal fazer o seu? Acesse: http://www.einstein.br/hospital/cardiologia/calculadoras-de-risco-cardiaco/risco-cardiacopelo-escore-de-riscode-framingham/Paginas/risco-cardiaco-pelo-escore-de-risco-deframingham.aspx. Nos dias de hoje, saber o que causa risco cardíaco é tão óbvio que parece que sempre se soube disto. No entanto, estas “obviedades” foram desenvolvidas com exaustiva pesquisa e método. Imagine você uma amostra de mais de cinco mil pessoas acompanhadas ao longo de sua vida!
A primeira pesquisa que levou a epidemiologia para além do campo dos micróbios e doenças transmissíveis foi a de Josef Goldberger, pesquisador de saúde pública dos Estados Unidos. Suas observações e estudos utilizando o método epidemiológico possibilitaram a descoberta da etiologia (ou causa) da pelagra. A pelagra era, na época, uma doença que atormentava marinheiros, de Niacina. Este problema ocorreu principalmente pela substituição do arroz integral, base quase universal da alimentação humana, pelo arroz branco ou polido, que retirou deste alimento a vitamina B3.
Depois da Segunda Guerra Mundial, com o desenvolvimento da estatística e dos computadores, a epidemiologia se desenvolveu intensamente e passou a cobrir um espectro de doenças cada vez maior, inclusive no campo das doenças psicológicas ou ditas psicossomáticas. (WALDMANN, 1998).
Nos dias de hoje, graças aos estudos epidemiológicos, podemos prevenir a maior parte das doenças transmissíveis, interromper a sua cadeia de transmissão, prever e prevenir os principais agravos que ocorrem a pessoas idosas e de meia idade portadoras de hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemias. Podemos investir em pré-natal de qualidade, sabendo quais os exames mais importantes e necessários, evitar a mortalidade infantil, decidir em quais vacinas investir e em quais programas educativos focalizar esforços para diminuir mortes, adoecimento, agravamento das condições de saúde.
Naturalmente que a ciência da epidemiologia por si não vai realizar estas ações, mas indicar, como uma bússola, qual a direção melhor a ser tomada para que os investimentos em saúde tragam retornos garantidos.
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Foi dramático para a classe médica admitir que vinha matando pacientes. Um obstetra se suicidou ao entender que contaminara a sobrinha na sala de parto. Mesmo tendo conquistado aliados importantes, a teoria de Semmelweis ganhou inimigos influentes, que a trataram pejorativamente de “envenenamento por cadáveres”. Foram necessários 32 anos para que finalmente Louis Pasteur interrompesse a lengalenga de um orador num congresso médico na Paris de 1879, desenhasse os estreptococos num quadro-negro e decretasse: “É o médico e sua equipe que transportam o micróbio da mulher doente para a sadia.” O “estranho” na história de Semmelweis é que ele curiosamente não seguiu os passos lógicos de um epidemiologista. Não publicou suas conclusões em revistas científicas, para compartilhar achados, buscar credibilidade e apoio: deixou esse trabalho a cargo de amigos e acabou mal compreendido. Voou alto a partir da observação, mas não levou sua teoria a ensaios de laboratório para confirmação. Foi brilhante ao exigir escovação das unhas por concentrarem as “partículas” mortais, mas não recorreu ao microscópio para “vê-las” — embora um professor de Anatomia amigo seu vivesse debruçado sobre esta ferramenta poderosa. E a época não poderia ser melhor para iniciativas inovadoras: eram tempos de revoluções na Europa, de literatura transformadora, de pioneiros abrindo portas na medicina. Semmelweis, porém, fechou-se em suas certezas. Tornouse paranoico e irascível a ponto de abandonar Viena e voltar à Hungria natal. Deserção, ressentiram-se os amigos. No ostracismo, mente deteriorada, acabou num “asilo de loucos”, onde morreu aos 47 anos, espancado por funcionários. Nuland afirma que ele sofria da doença de Alzheimer, e não de sífilis, como quer a maioria dos biógrafos. FONTE: CARVALHO, Marinilda. O estranho Semmelweis e um mistério milenar. Revista Radis, Rio de Janeiro, n. 51, p. 2, nov. 2006. Disponível em: http://www6.ensp.fiocruz.br/radis/revistaradis/51/comunicacao_e_saude/. Acesso em: 1 abr. 2015.
4 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS Há muitos tipos de estudos epidemiológicos que se podem fazer. Em geral, estes se dividem entre observacionais e experimentais, sendo que estes, por sua vez, se subdividem em outras categorias.
4.1 ESTUDOS OBSERVACIONAIS DESCRITIVOS
Os estudos observacionais descritivos podem se subdividir em: • Estudos caso-controle • Estudos transversais • Estudos de coorte • Estudos de coorte históricos
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4.2 ESTUDOS EXPERIMENTAIS
A epidemiologia é uma ciência que nas últimas décadas ampliou de forma exponencial seu leque de estudos, informações e opções. Tal fato se deu em grande parte pelo desenvolvimento da informática e de inúmeros softwares de pesquisa, e por uma infinidade de dados catalogados e colocados à disposição dos pesquisadores pelos bancos de dados sobre mortalidade e vigilância de doenças e agravos à saúde em geral. Este estoque de informações permite fazer associações entre saúde e fatores protetores e doença e fatores de risco (WALDMANN, 1998) e direcionar estratégias de prevenção, planejamento e intervenções precisas.
5 LINHAS DE APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO
5.1 EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA
ponto de partida para entender o comportamento de uma doença ou agravo em uma população determinada. Trata-se de levantar a maior quantidade possível de dados em relação a uma situação de risco à vida ou a saúde relativa ao objeto de uma determinada pesquisa. Nesta fase necessitarão ser reunidas as informações acerca de: • Quem são as pessoas acometidas • Quando a situação ocorre • Onde ocorre E como o próprio nome já diz, estas variáveis de pessoa, tempo e lugar precisam ser cuidadosamente descritas, para que se tenham pontos de partida para análise e pesquisa. Descrição das pessoas: vamos tomar por exemplo os acidentes com motocicletas que já descrevemos anteriormente. Quando falamos das pessoas ou indivíduos acometidos há que descrevê-los cuidadosamente: idade, sexo, posição econômica e social, escolaridade, ocupação ou profissão, estado civil, etc. Estes dados vão ser essenciais para caracterizar a população de risco, outro conceito importante para os que estudam epidemiologia.
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Qualquer variável que possa reunir estas pessoas em outras categorias de observação é muito importante: se frequentam ou não os serviços de saúde, se moram ou não em cidades grandes, se tinham episódios anteriores de acidentes, se tinham ou não habilitação para dirigir, e eram ou não usuários de álcool ou SPA (Substâncias Psicoativas – Drogas e medicamentos que afetam o funcionamento psíquico). E como o epidemiologista pode levantar estes dados? Temos abaixo algumas fontes de dados: • O SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade (e causas). • Os registros de internação hospitalar por acidentes de moto. • Os boletins de ocorrência de acidentes de trânsito (casos leves, que às vezes não dão entrada em nenhum pronto-socorro). • O IML – Instituto Médico Legal, uma vez que ocorrências com morte às vezes nem passam pelos hospitais, indo direto para este local. Observe que se o pesquisador deixar de pesquisar os boletins de ocorrência, terá como universo de pesquisa apenas as ocorrências mais graves, isto é, aquelas em que as vítimas foram hospitalizadas ou onde ocorreram óbitos. UNI Quer ver outro exemplo? Pelas pesquisas acerca da incidência de casos novos de HIV/AIDS, descobriu-se por intermédio de análises descritivas que os caminhoneiros fazem parte da população de risco para casos novos desta doença (e suas esposas e companheiras também). O que dizem os estudos descritivos acerca deles (os casos novos da doença)? São homens que viajam sozinhos, têm comportamento sexual promíscuo, têm resistência maior em utilizar preservativos nas relações sexuais e são uma população difícil de alcançar com programas educativos. As mulheres destes, por sua vez, estão em risco maior de adquirir a doença transmitida pelos próprios companheiros e maridos. Naturalmente, esta descrição acompanha a maior incidência de casos novos, e não podemos dizer que ela descreve o perfil do conjunto dos motoristas de caminhão, o que seria injusto e politicamente incorreto. Descrição de tempo: quando se descreve o comportamento epidemiológico de um evento, é importante que todas as variáveis relativas ao tempo estejam anotadas. Usando novamente o exemplo dos motociclistas: quando acontecem os acidentes, em que hora do dia, em que estação do ano, se há mais casos em dias de chuva, à noite, nos fins de semana, se a incidência aumenta ou diminui com o passar do tempo. Na descrição de tempo é muito importante constituir uma série histórica, ou seja, o comportamento do evento ao longo do tempo.
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E agora vamos falar um pouco de cada um: Os estudos ecológicos ou de correlação são feitos com populações e poucas variáveis globais, e são relativamente de fácil execução e baixo custo. Podem medir coisas como o impacto de adição ao flúor na água e a cárie de uma população, ou a relação entre cigarros vendidos e doenças coronárias em outra população. Os estudos ecológicos prestam-se a estabelecer panoramas onde se podem realizar recortes para pesquisas mais exatas e precisas por amostragem ou ensaios clínicos (outro tipo de estudo que veremos logo a seguir). Os relatos de caso ou de série de casos já são o relato detalhado de um caso ou de uma série de casos, mas em ambas as situações com um universo bem menor que o anterior. Servem para recortes mais específicos, como comportamentos diferentes de uma doença ou mesmo uma moléstia ou evento desconhecido. Estes estudos, hoje, com a grande acessibilidade através de meios eletrônicos e de palavras-chave, poderão convergir diferentes pesquisadores em vários locais do globo para a mesma pesquisa, possibilitando a ampliação das respectivas pesquisas, pelo nexo causal e possibilitando a formulação de hipóteses. Em alguns casos, a observação de alguém de fora do grupo de pesquisa ou mais isento pode aproximar estes relatos de caso e detectar uma nova doença. Os estudos seccionais ou de corte transversal também são conhecidos por estudos de prevalência e medem a exposição de um indivíduo, em um dado tempo, a um efeito. São pesquisas reativamente simples, porque medem um curto intervalo de tempo e partem da investigação em um indivíduo ou grupo amostral. Estes estudos são especialmente válidos para fatores de risco de doenças de evolução lenta, que não costumam ter diagnóstico fácil nas etapas iniciais.
5.2 ESTUDOS ANALÍTICOS
Nos estudos analíticos, já se realiza a testagem da hipótese, e podemos dividi-los entre estudos de coortes e estudos de caso-controle.
5.2.1 Estudos de coorte
Uma coorte é uma amostragem grande de pessoas, acompanhadas em geral por longo tempo. Os estudos de coorte podem ser complexos e de longa duração. Mas eles também são o melhor método para investigar surtos epidêmicos em populações pequenas e bem delimitadas, segundo Waldmann (1998, p. 184). O mesmo autor cita como exemplo de estudo de coorte para um surto epidêmico a descrição de uma investigação de infecção de origem alimentar
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TABELA 2 – TAXAS DE ATAQUE SEGUNDO O TIPO DE ALIMENTO CONSUMIDO EM FESTA DE CASAMENTO *Excluindo uma pessoa com história indefinida de consumo do alimento em questão. Fonte: CDC FONTE: Disponível em: < http://portalses.saude.sc.gov.br/arquivos/sala_de_leitura/saude_e_ cidadania/ed_07/08_06.html>. Acesso em: 2 abr. 2015. Ainda falando das pesquisas de coorte, ou seja, pesquisas que utilizam grupos de pessoas com características comuns ao longo do tempo com informação detalhada, podemos citar a pesquisa que criou o escore de Framingham, que utilizou este tipo de amostra. Mais de 5.000 pessoas acompanhadas cuidadosamente. Uma amostra e tanto, hein? Este grupo de pessoas foi chamado de Coorte de Framingham. Lembrando o que já citamos anteriormente, Framingham é o nome de uma cidade no Estado de Massachussets EUA. Neste local se realizou um dos mais complexos estudos de coorte de que se tem notícia.
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5.2.2 Estudos tipo caso-controle
Os estudos tipo caso-controle são aqueles que comparam dois grupos. Em geral, os que têm a doença e os que não a têm. Neste tipo de estudo, como em qualquer outro, é importante que os grupos de amostra sejam o mais rigorosamente iguais possível, com a exceção, é claro, de um grupo portar a doença ou patologia ou variável estudada e outro não. Os estudos deste tipo também são observacionais, isto é, não se realizarão intervenções. Apenas se estudará o que aconteceu na história pregressa em geral. O que havia de diferente nas características comuns do grupo que teve a doença e o outro, o grupo controle, o que não teve a doença. Nestes estudos, como em qualquer outro, os grupos amostrais precisam ser o mais iguais possível. Se pegarmos grupos de dois bairros e duas cidades diferentes, teremos variáveis ambientais, sociais e geopolíticas que podem estar “viciando” a amostra. Se um dos grupos de amostra foi escolhido dentro do conjunto de funcionários de uma fábrica, por exemplo, o outro grupo de comparação também precisa pertencer ao conjunto de trabalhadores de uma fábrica, e que tenha políticas de recrutamento semelhantes, acesso à assistência à saúde semelhante, idades e proporção entre os sexos semelhantes. Caso estes critérios não sejam seguidos, a confiabilidade da pesquisa fica comprometida. Pense em uma empresa que costuma manter seus funcionários ao longo de toda a sua vida funcional, daquelas em que os funcionários costumam se aposentar na empresa. Com certeza, esta empresa terá uma população diferente de outra que tenha como política recrutar jovens para o primeiro emprego e que ficarão pouco tempo na empresa. São evidentemente duas amostras que não podem ser comparadas! Ainda é importante falarmos nos estudos de intervenção onde se testa a eficácia de um tratamento ou medicação. A este tipo de estudo dá-se o nome de ensaio clínico.
5.3 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL
5.3.1 Estudos analíticos – ensaio clínico
O ensaio clínico é um dos estudos mais comuns em epidemiologia. É através do ensaio clínico que se testa a eficácia de uma intervenção. Normalmente, se divide o grupo pesquisado em dois. Para um, chamado grupo controle, se aplicará a intervenção, que pode ser um remédio novo, uma vacina, ou outra prática, como terapia de grupo, por exemplo. Este será o grupo de intervenção. O outro grupo em que não se fará a intervenção com o agente que motiva a pesquisa será o grupo de controle.
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Naturalmente, o grupo controle deverá estar fazendo tratamento se a pesquisa for sobre o conjunto de portadores de uma determinada doença. Não seria nem ético e nem correto tratar uma parte dos portadores de uma doença e deixar a outra sem tratamento. Os ensaios clínicos do tipo caso-controle podem incorrer em sérias questões éticas. Porque os dois grupos pesquisados podem pertencer ao conjunto das pessoas acometidas por alguma doença grave e mortal. O estudo naturalmente medirá coisas como o agravamento do estado de saúde, a piora das condições físicas e a morte dos envolvidos na pesquisa. Suponhamos, no caso de estudo dos efeitos de um medicamento novo, que este demonstre sua eficácia diminuindo as mortes e o agravamento dos sintomas. Não será possível fazer o tempo voltar atrás e tratar aqueles que morreram, e utilizar retroativamente o novo medicamento que talvez lhes salvasse a vida. E aqueles que morreram, ou tiveram piora irreversível também participavam da pesquisa. Podemos dizer que, para eles, a pesquisa foi profundamente injusta.
5.3.2 Randomização
Outro fator importante para garantir confiabilidade na pesquisa é a randomização. E isto quer dizer que os dois grupos precisam ter características semelhantes: idade, paridade entre os sexos, estado nutricional, nível de adoecimento ou o comprometimento do organismo pela doença etc. É preciso garantir a homogeneidade das amostras. E é necessária a randomização para a escolha dos indivíduos que vão pertencer a um ou outro grupo. O pesquisador não pode separá-los por escolha, porque mesmo inconscientemente pode estar privilegiando este ou aquele grupo. A separação dos grupos tem que obedecer a critérios de randomização que garantam que os grupos têm características semelhantes e estão em igualdade de condições para responder ou não ao tratamento/intervenção. O pesquisador terá que ter cuidados, como sortear as pessoas; não utilizar dias da semana fixos – como pegar o grupo que vem à unidade em dias preestabelecidos, porque pode incorrer em erros e "viciar" a amostra. Como assim? Digamos que na segunda e quarta-feira façam tratamentos em um hospital os moradores de uma determinada cidade. E que terça e quinta-feira estejam reservadas para os usuários em tratamento que moram nos municípios satélites. Evidentemente, os dois grupos têm grandes diferenças entre si e separá-los pelo dia de atendimento criaria dois grupos diferentes e perturbaria o resultado da amostra. Então, quando lemos no índice e resumo (ou abstract) de uma revista científica que o ensaio clínico é randomizado, podemos deduzir que os dois grupos foram cuidadosamente separados para ser o mais iguais possível.
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5.3.3 Uso de placebo
Se o ensaio clínico for para testar a eficácia de um medicamento, todos os envolvidos deverão tomar um medicamento, sabendo que a metade dos indivíduos pesquisados está tomando um remédio completamente inócuo, isto é, um placebo: uma pílula ou medicamento exatamente com a mesma aparência, mas sem o princípio ativo do remédio. Como se tomassem pílulas de farinha ou açúcar disfarçadas de remédio. Isto fará com que todos imaginem estar tomando o medicamento. Tal fato se deve à poderosa influência que a mente deve ter no estado de saúde das pessoas. Também se pode dizer que é um estudo cego, porque as pessoas envolvidas não sabem quem toma e quem não toma a substância a ser testada. Se parte dos pesquisadores que recolhem e tabulam os dados também não souberem quem está tomando o remédio e quem está tomando o placebo, diremos que é estudo duplo-cego. Isto fará com que todos imaginem estar tomando o mesmo medicamento e, então, a melhora ou piora não poderá estar relacionada com a sugestão de que o remédio ajuda. Há muitos estudos demonstrando que algumas doenças tratadas com o placebo melhoram, e isto tem a ver com a crença no remédio no tratamento ou nas pessoas que o aplicam. Podemos pensar também que o próprio fato de vir a uma clínica ou centro de pesquisa conversar com outras pessoas e receber atenção, por si só já melhore o estado de saúde de muita gente.
6 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE (MATEMÁTICOS) NAS
ESTATÍSTICAS – DESVIO PADRÃO, QUI QUADRADO E OUTROS Como poderemos ter certeza de que os cálculos de uma pesquisa estão corretos? Lembram-se das primeiras aulas de matemática, no Ensino Fundamental, quando após a continha era feita uma prova para conferir se a conta estava certa? Guardadas as devidas proporções, é o que se faz em estatística: aplicar testes e provas para conferir se os resultados obtidos não estão sendo influenciados por outros fatores e “dar uma quebra ou desconto” nos achados das pesquisas, por conta do cálculo de incertezas que é inerente a qualquer pesquisa que usa dados estatísticos. Pois em toda estatística existe uma incerteza inserida, pois está se trabalhando com um cálculo de probabilidades. Nas páginas anteriores estudamos uma pesquisa feita em 1941 com as pessoas que foram a uma festa em Nova York e ficaram doentes de gastroenterite. O relato da pesquisa menciona um destes testes de significância estatística para “calibrar” os resultados achados. O teste de Ki Quadrado. O que seria isto?
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Em primeiro lugar, calma! Não vamos estudar estatística! Mas precisamos ao menos saber que estes testes existem, pois a todo tempo na leitura das pesquisas estaremos encontrando expressões parecidas, que indicam que os testes de significância estatística foram realizados. Normalmente as equipes de pesquisa contam com o apoio de um profissional da área da matemática ou estatística, e que muitas vezes é um profissional de saúde que se especializou nestas questões. Então não custa repetir: a matemática é um dos pilares da epidemiologia, que, por sua vez, é a nossa bússola para o planejamento das ações em saúde. Voltando ao teste de Ki Quadrado aplicado nas pesquisas sobre o famoso jantar de 1941 em Nova York: este teste compara proporções e as possíveis diferenças ocorridas entre a frequência de resultados observados e os resultados esperados. E serve para calcular a significância da diferença ou desvio entre resultado observado e esperado. Para isto são utilizadas fórmulas matemáticas e programas de computador (CONTI, 2009). Existe um programa bastante conhecido dos que trabalham com pesquisa em epidemiologia, que se chama Epi Info e está disponível para pesquisas epidemiológicas. Epi Info é um software de domínio público criado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Centro para o controle e prevenção de doenças). O Epi Info é utilizado para gerenciar e analisar dados em saúde e epidemiologia. O Ministério da Sáude e as universidades e gerências de saúde sempre estão disponibilizando cursos e treinamentos para usos específicos desta ferramenta, sendo que a autora destas linhas, assim como muitos profissionais de saúde, já teve a oportunidade de frequentar alguns deles. O desvio padrão é outro dos testes usados para aumentar a confiabilidade de um dado estatístico em epidemiologia e nas ciências estatísticas em geral. Podemos dizer que o desvio padrão é a medida mais comum que mostra o quanto de variação ou dispersão existe em relação ao valor esperado ou à média. Se o desvio padrão é baixo, os dados estão próximos da média. E se é alto, os dados estão espalhados em um leque de valores que se afasta da média esperada. Em estatística define-se o desvio padrão como a “raiz quadrada da variância”. Bem, a ideia deste texto não é esgotar o assunto dos tipos de pesquisas epidemiológicas, mas sim oferecer, à guisa de introdução, um panorama dos tipos de pesquisas mais comuns e mais citadas nas publicações do ramo.
7 EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA
Sempre é bom lembrar que a epidemiologia não se faz apenas com números e estatísticas. A clareza matemática de se trabalhar com números não pode dar conta da complexidade do processo de adoecimento de uma pessoa ou de uma coletividade.
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Este foi um erro importante cometido no alvorecer da epidemiologia como ciência, o de achar que saber da história natural da doença e dos micróbios que a causavam era o “ponto final” colocado na verdade científica. Por este motivo levaram-se dezenas de anos e milhares de mortes até que os cientistas entusiasmados pelos micróbios abrissem mão desta certeza microbiana para descobrir que o beribéri era uma doença carencial e a pelagra também, ambas por falta de vitaminas do complexo B. No final do século XIX, após os grandes sucessos da teoria microbiana das doenças, parecia que, depois de milênios, a Medicina havia encontrado finalmente um caminho seguro, científico, para seu desenvolvimento. As pesquisas mais cuidadosas haviam mostrado que algumas doenças eram causadas por micro-organismos. Entretanto, passou-se a acreditar que todas as doenças eram causadas por eles, o que levou a grandes erros, como no caso do estudo do beribéri nos séculos XIX-XX. (MARTINS; MARTINS, 2006, p. 6). [...] Paradoxalmente, a teoria microbiana das doenças, que estava “cientificamente correta”, dificultou a descoberta de alguns dos processos de transmissão das enfermidades, além de criar fortes obstáculos para a compreensão de doenças que não são causadas por micro-organismos, mas pela carência de vitaminas. Os abusos devidos ao excesso de confiança nessa teoria levaram à morte de milhões de pessoas. (MARTINS; MARTINS, 2006, p. 2). Os cientistas e pesquisadores da época somente enxergavam os micróbios e chegaram a descrever micróbios causadores desta doença (beribéri) que era causada pela falta de vitamina B1. A convicção na teoria microbiana cegou os pesquisadores da época para a deficiência alimentar, que era a causa. Da mesma forma, os avanços da ciência em geral tendem a bitolar os pesquisadores a seguirem pelos caminhos conhecidos ou a se aferrarem ao seu ponto de vista, impedindo de ver as coisas de outros ângulos. No caso da epidemiologia, a oposição entre as particularidades de um caso e o coletivo, a teoria microbiana e a superespecialização da medicina penderam em saúde mais acreditado por décadas. Este modelo de medicina tecnicista foi consolidado por um famoso documento acerca do ensino da prática médica nos Estados Unidos e Canadá, chamado de Relatório Flexner. O Relatório Flexner influenciou o ensino das demais profissões da área da saúde, como enfermagem, odontologia e nutrição, entre outras. Parece confuso para você? Mas com sua prática em saúde você já deve ter ouvido as expressões: “modelo Flexeneriano” ou “medicina Flexeneriana”. Em oposição a este modelo, havia um outro tipo de ciência se desenvolvendo, que mais tarde recebeu o nome de Medicina Social. Este modelo de ver as intervenções em saúde privilegiava o coletivo, em detrimento da particularidade, e tinha forte conotação política e social:
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Selecionamos aqui trechos da introdução do livro: Epidemiologia crítica – ciência emancipadora e interculturalidade. Do epidemiologista equatoriano Jaime Breilh, publicado pela Fiocruz em 2006. Do ponto de vista dos que lutam pela saúde coletiva e procuram mostrar a relação entre todas as formas de dominação social com a doença e a morte, o que sucedeu agora é uma ampliação e uma aceleração da catástrofe social provocada pelo aprofundamento da lógica econômica e do verdadeiro espírito do capitalismo. A eclosão do terrorismo, a institucionalização maior da violência e da monopolização do poder com a sua tenebrosa capacidade de embotar as fronteiras entre civilização e barbárie, puseram em evidência o que décadas de análises e milhares de artigos e publicações nossos não pararam de mostrar. E é precisamente neste mundo que nos compete pensar em uma forma humana, democrática e antecipadora de exercer a epidemiologia. [...] Uma consciência da subjetividade como ferramenta do impulso coletivo. [...] E incorporar no paradigma contra hegemônico, de maneira mais rigorosa, toda a complexidade da realidade e das relações de produçãopropriedade e de poder como condições objetivas da materialidade social e que determinam a saúde. [...] Neste sentido, uma epidemiologia crítica pode ser um instrumento básico de recuperação ÉTICA e de construção de uma nova postura política [...] ética no modo de vida a qual abarca a recuperação urgente de formas humanas de trabalho, os direitos do consumidor, os direitos e equidade étnicos e de gênero, o manejo seguro do meio ecológico e, enfim, tudo o que possibilita uma saúde coletiva como parte do projeto emancipador da sociedade... FONTE: BREILH (2006, p. 25 e 26, grifos nossos) LEITURA COMPLEMENTAR
8 EPIDEMIOLOGIA E GOVERNABILIDADE
Vamos juntos pensar no que diz Breilh (2006) sobre o texto acima – que é possível construir uma nova postura ética para a vida cotidiana de munícipes e de governos. Ele menciona posturas rigorosamente éticas: • Nas formas de trabalho • Nos direitos do consumidor • Nos direitos e equidade étnicos e de gênero • No manejo ecológico seguro Estas grandes mudanças não são tarefa simples. Há fortes lobbys interessados em vender seus medicamentos e produtos, interesses corporativistas, falta de educação problematizada e de qualidade, e principalmente muita desigualdade entre negros, brancos e pardos e ainda desigualdades de gênero.
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9 EPIDEMIOLOGIA DOS MÍNIMOS POSSÍVEIS
Cabe ao Estado fiscalizar para que de fato estes pressupostos estejam contemplados e sejam cumpridos na vida cotidiana, garantindo a governabilidade ou bom andamento do governo. Facilitando e mantendo a vida e a segurança da população. Existe, no entanto, uma tendência crescente em transferir estas “cargas sociais” como o são a saúde e a educação, para a iniciativa privada. A isto se chama a política do Estado mínimo. Forçar a desresponsabilização do Estado. Há uma forte pressão pela condução deste processo que podemos atribuir ao capitalismo em sua forma mais selvagem, que é o chamado neoliberalismo econômico. No tempo em que o Brasil tomava empréstimos do FMI - Fundo Monetário Internacional também lhe era exigido, a título de mostrar-se apto ao recebimento daqueles empréstimos, a diminuição e arrocho nos investimentos sociais. Outro país que é exemplo de “Estado mínimo” – pouca presença do Estado nas áreas de maior carência, como educação e saúde, é os EUA, apesar de ser o país mais poderoso do planeta. Por força de seu mercado, manteve bastante deficitária a parte social. Não há sistema público de saúde. Apenas atendimentos precários na área social para os idosos e extremamente pobres. Outros autores, especialmente os latino-americanos [...], avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética se posiciona contra a fatalidade do “natural” e “tropical”. Dá-se ênfase ao estudo da estrutura socioeconômica, a fim de explicar o processo saúde-doença de maneira histórica, mais abrangente, tornando a epidemiologia um dos instrumentos de transformação social. (ROUQUAYROL, 2003, p. 19). Fica evidente, ao ler a descrição da citação acima, que onde há Estado mínimo não pode haver transformação social.
10 NÍVEIS DE CONFIABILIDADE (ÉTICOS) NAS ESQUISAS E
ESTATÍSTICAS Além dos testes de confiabilidade matemáticos, é importante pensar que uma pesquisa precisa ser confiável do ponto de vista ético. Muito da literatura científica é paga pelos laboratórios que fabricam medicamentos. Para você ter uma ideia, observe a quantidade de livros sobre psiquiatria e saúde da mulher cuja publicação é financiada pelos laboratórios que fabricam medicamentos para estas duas especialidades.
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
Este fato não é privilégio destas especialidades, mas de uma maneira geral é o que se observa: laboratórios de fabricantes de medicamentos fazendo pesquisas e ensaios clínicos e distribuindo literatura para médicos, enfermeiros, nutricionistas, fonoaudiólogos e assim por diante. E não podemos dizer que é somente com a indústria de medicamentos que acontece este fato. Há farta literatura de pediatria e de nutrição do lactente distribuída pelos fabricantes de alimentos para bebês e que tentam “substituir” o leite materno. Sabemos que o leite humano é imunomodulado, isto é, um fluido específico de proteção da espécie humana – carrega os anticorpos que o bebê necessita, naquele contexto onde vive. Apenas o corpo da própria mãe pode fabricá-los e disponibilizá-lo através do leite humano. Sabemos também que quase todas as mulheres que tiveram um filho podem amamentar quando apoiadas e encorajadas, embora esta não seja uma tarefa fácil. Então a pergunta que fica é: por que as empresas de alimentos infantis pagam congressos de pediatria? Estaria certo, ou seria ético? Não estariam com seus patrocínios – inclusive de literatura científica – induzindo os profissionais a olhar com simpatia a introdução de alimentos industrializados na dieta de bebês? E a desistirem com mais facilidade de incentivar o aleitamento materno? UNI A Rede IBFAN – Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar – é uma organização que há mais de 30 anos zela pela publicidade dirigida a mães, pais e profissionais de saúde. No Brasil, zela pelo cumprimento da NORMA BRASILEIRA PARA COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS – e que foi responsável pela retirada da propaganda destes alimentos dos meios de comunicação. A IBFAN também monitora o material “científico” distribuído pelos fabricantes de alimentos para que seja realmente destinado ao público profissional e não a convencer as mães a substituir o seu leite. E o que dizer de pesquisas pagas pela indústria de medicamentos? Não estamos com esta reflexão condenando as indústrias de medicamentos, e nem as de alimentos. Elas realmente são necessárias e precisam fazer pesquisas para testar a eficácia ou a segurança de seus produtos. Mas este texto é um alerta para que quando você, caro acadêmico, for fazer pesquisa acerca de alguma coisa, observe as fontes de suas pesquisas, para saber de onde provêm e de que lugar o pesquisador está falando. Existem pesquisadores éticos e competentes trabalhando para as indústrias, não há dúvida. E ensaios clínicos necessitam ser realizados para que um novo medicamento seja liberado para comercialização. Mas pesquisas financiadas pela indústria em geral não podem ser nossas fontes principais de informação.
TÓPICO 1 | MATEMÁTICA, DADOS ESTATÍSTICOS E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
11 ÉTICA NO FINANCIAMENTO DAS PESQUISAS – O CONFLITO DE INTERESSES E A PESQUISA CIENTÍFICA Observe este texto-assinatura no final do capítulo do periódico The Lancet: Saúde no Brasil, 2011: Ricardo Uauy Instituto de Nutrição, Universidade do Chile, Santiago, Chile; e Departamento de Pesquisas de Nutrição e de Intervenções na Saúde Pública, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1E 7HT, UK Ricardo.uauy@lsthm.ac.uk Declaro não ter conflitos de interesses. (THE LANCET, 2011, p. 9, grifo do autor) O autor do texto acima, que na verdade é a assinatura de um artigo – declara onde trabalha e que não tem conflito de interesses. Isto significa que ele não foi financiado por nenhuma empresa que apresente interesse contrário aos seus temas de pesquisa. Veja que o autor é membro de um departamento de pesquisas sobre nutrição e intervenções em saúde pública. Suas afirmações científicas com certeza podem influenciar a compra de produtos em grande escala, uma vez que as intervenções em saúde pública são de âmbito populacional. Na mesma revista científica, The Lancet, Saúde no Brasil, 2011, que é um dos nomes mais respeitados em literatura científica internacional – e uma de nossas fontes bibliográficas –, você encontrará vários destes textos após o nome dos cientistas e pesquisadores, revelando inclusive que órgãos financiaram a pesquisa, e que pagaram os honorários dos pesquisadores e das palestras de divulgação das mesmas em congressos científicos. Acesse a revista The Lancet, Saúde no Brasil, 2011, que está disponível on-line, e compartilhe com sua turma qual dos capítulos lhe chamou mais atenção. Disponível em: <http://www.abc.org.br/IMG/ pdf/doc-574.pdf>
Neste tópico vimos: • A história e a importância da epidemiologia. • Os principais métodos de estudos epidemiológicos. • A importância da visão ética e crítica da epidemiologia que integra o social, a matemática, a biologia e a estatística. • Relacionamos a epidemiologia com a prática em saúde. RESUMO DO TÓPICO 1
TÓPICO 2
POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico veremos sobre um dos principais registros para mensurar a saúde de uma população: os registros de mortalidade. Saber a causa do óbito, a idade do falecido – fornecem dados tais como os índices de mortalidade materna e infantil, quais as doenças que mais óbitos causam, qual a letalidade de uma doença, se os tratamentos são eficazes ou não. E consequentemente, onde serão investidos mais recursos em saúde.
2 A IMPORTÂNCIA DOS DADOS DE MORTALIDADE
2.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE UMA POPULAÇÃO – O
QUE É ISTO? O perfil epidemiológico é uma espécie de retrato das condições de saúde de uma população. Para compor este perfil precisaremos dos dados de nascimento, expectativa de vida, informações sobre mortalidade, morbidade, quais são as doenças que mais internam pessoas nos hospitais, quais as que mais mortes causam e quais os motivos de dias perdidos no trabalho. As condições sociais também ajudam a delinear o perfil epidemiológico de uma população. Se há pobreza e desemprego, baixas condições sanitárias, dificuldades no acesso aos serviços de saúde, podemos dizer que esta população não tem um bom perfil epidemiológico. Enfim, os determinantes do que adoece e do que melhora a saúde de uma população são os mais variados possíveis e, com certeza, passam pelas condições sociais e econômicas e podem ser minorados ou agravados pelo tipo de infraestrutura urbana. Vamos tomar como um exercício prático pensar no bairro onde você vive. Imagine-se como gestor da unidade pública de saúde que atende as pessoas de seu bairro. Mesmo que você não utilize os serviços do SUS, poderá conversar com seus vizinhos ou até mesmo ir até a unidade e conversar com algum de seus trabalhadores. Construa o perfil epidemiológico de seu bairro, partindo destas perguntas:
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
• Quais as principais causas de adoecimento e mortalidade? • Quais são os medicamentos mais utilizados? • Quais as principais ocupações dos moradores? • O número de idosos é alto neste bairro? • E o número de crianças e escolares? • Há boa estrutura urbana (creche, escola, praça, local para caminhar, ônibus, calcadas, coleta de lixo, saneamento, posto de saúde)? • Há poluição? • Como estão os índices de violência? • Qual o nível econômico da população? • Há muitas pessoas afastadas do trabalho? Por qual motivo? • Que serviços as pessoas procuram quando estão doentes? Construir o perfil epidemiológico, ainda que aproximado ou fictício, é um excelente exercício para pensar a gestão de uma unidade de saúde. É baseado neste perfil que a Equipe de Saúde de seu bairro constrói um mapa e planeja as suas ações de saúde, principalmente aquelas de caráter preventivo.
Também é baseado no perfil epidemiológico que se planejam os serviços da equipe de saúde. Se a unidade faz a organização do atendimento por grupos, como preconizam os programas do Ministério da Saúde, precisará saber: • Quantos idosos há no bairro? • Quantos diabéticos e hipertensos? • Quantas gestantes e bebês de menos de um ano? • Os bebês e crianças estão com as vacinas em dia? • Os bebês são amamentados? • Quantas mulheres em idade reprodutiva? • Quantos pacientes acamados? • Qual o peso de sua população? • Quais as principais ocupações da população? • Quantas pessoas estão acamadas? • Quantas pessoas estão ou foram internadas? • Há pessoas em tratamento psiquiátrico? Se transportarmos isto para uma cidade, vamos ter os dados da população daquela localidade, que com certeza são informações muito importantes para os gestores que vão trabalhar na área da saúde. Estes dados são listados e coletados por sua relevância epidemiológica. Seja para a construção de um perfil epidemiológico, que faz parte do diagnóstico de área de atendimento, seja para o planejamento das intervenções. Aliás, os dados acima precisam ser repassados mensalmente pelos gestores setoriais e municipais para o Estado, que por sua vez repassará para o Ministério da Saúde, compondo o SIAB – Sistema de Informações Sobre Atenção Básica. O repasse de recursos financeiros do nível federal ao município vai depender da
TÓPICO 2 | POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM
alimentação deste sistema, cujos dados são coletados em casa, em grande parte pelos Agentes Comunitários de Saúde. E se pensarmos nos serviços de saúde em geral, veremos que mesmo os serviços privados, que estão regidos pelas leis de mercado de oferta e de procura, se baseiam neste perfil para oferecer os seus serviços. Numa localidade com muitos casais jovens são muito mais necessários serviços materno-infantis do que uma clínica de geriatria, você não concorda?
3 BASES DE DADOS E INDICADORES DISPONÍVEIS
Para construir o perfil epidemiológico e estudar as condições de saúde de uma população, podemos (e precisamos) lançar mão das bases de dados disponíveis nos principais sistemas de notificação. Estes bancos de dados são de base populacional, quer dizer que se propõem a abranger todos os eventos daquela natureza existentes na população nacional: • SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade • Sinasc – Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos • Sinan – Sistema de Informações de Agravos sob Notificação • SIH – SUS – Sistema de registro das internações hospitalares do SUS • SIA – SUS – Sistema de registro de informações ambulatoriais Outros sistemas poderão também ser consultados, embora a sua abrangência não seja tão grande como a dos sistemas listados acima: • CIH – Comunicações de Internações Hospitalares (geral, mesmo sem vínculo com o SUS). • API – Sistema de Informações de Avaliação do Programa de Imunização. • SISAEDES – Sistema de Informação das Atividades de Vigilância e Controle de Aedes aegypti (mosquito transmissor da dengue e da febre amarela). • SISVAN – Sistema de Informações e Vigilância de Agravos Nutricionais (mede obesidade e condições nutricionais com enfoque especial em gestantes e em crianças). • SISPRENATAL – Sistema de Informações do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento. • SIAB – Sistema de Informação sobre Atenção Básica (cadastro e acompanhamento da atenção no Programa de Saúde da Família). • SISCAM – Sistema de Informações do Câncer da Mulher. • HIPERDIA – Sistema de Cadastramento e Acompanhamento dos Hipertensos e Diabéticos. • RCBP – Registro de Câncer de Base Populacional. (CAMPOS, 2012, p. 429).
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
É claro que os dados numéricos coletados serão apenas uma parte. Saber como vivem, no que trabalham, quais as condições de vida, qual a estrutura urbana de que dispõem, é outra parte fundamental da construção de um perfil epidemiológico. Uma população de baixa renda, mas que tem acesso a bons serviços de saúde e boa estrutura urbana, muitas vezes tem melhores indicadores epidemiológicos do que uma população de boa renda, mas que não tem acesso a bons serviços de saúde, carece de infraestrutura urbana, se alimenta de forma incorreta, tem alto índice de obesidade e assim por diante. E estes indicadores de saúde, o que são? Vamos falar deles ainda nesta unidade. São outros parâmetros que se consulta para ver a saúde e a doença de uma população. Quer saber dois dos principais exemplos? Mortalidade infantil – número de crianças que morrem antes de completar o primeiro ano de vida. E Mortalidade materna – número de mulheres que morrem de alguma complicação devido a gravidez, parto e puerpério. Existem coeficientes definidos para este tipo de ocorrência que não podem passar de um determinado número, caso contrário sinalizam graves problemas na assistência à saúde daquele local aonde as mortes estão ocorrendo e crise de governabilidade. Os gestores da saúde serão chamados a prestar contas de cada uma destas mortes no Comitê de Investigação da Mortalidade Materna e Infantil. UNI No Comitê de Investigação da Mortalidade Materna e Infantil que deve existir em cada Regional de Saúde, experts em saúde materno-infantil se reúnem e analisam morte por morte, quase como detetives. A principal pergunta a ser respondida é: esta morte era ou não era evitável? As mortes evitáveis são consideradas alertas: EVENTOS-SENTINELA, outro conceito importante da epidemiologia, ou seja, eventos que avisam como evitar outras situações semelhantes. Os achados das investigações destes comitês são importantíssimos para definir as ações prioritárias no cuidado à saúde de mães e crianças – o que não pode faltar para garantir as condições de uma assistência segura e a credibilidade da gestão municipal.
4 UM PARADOXO: PARA MEDIR A SAÚDE PRECISAMOS
MEDIR A MORTE E A DOENÇA Parece uma contradição, não é? Mas a primeira coisa que necessitamos investigar para cuidar da saúde de um grupo de pessoas é saber: o que mais as ameaça de morrer e adoecer? Pois é focando no risco que se faz a prevenção. Vamos pensar no pré-natal: qual é a primeira coisa que se faz em qualquer consulta de gestantes? Se você respondeu “verificar a pressão”, acertou! É isso mesmo: em toda consulta de pré-natal e também nas consultas de puerpério verifica-se em primeiro lugar a pressão arterial e também o peso da gestante.
TÓPICO 2 | POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
Os estudos epidemiológicos das mortes, internamentos e complicações do diabetes sinalizaram a importância das intervenções que podem ser bastante simples: monitoramento dos níveis de glicemia, exercício físico, controle da dieta, uso de insulina quando necessário e uso de medicamentos de baixo custo e amplo alcance populacional. O conjunto destas medidas prolonga a vida dos portadores de diabetes, evita mortes e complicações graves como a cegueira, a insuficiência renal, as amputações e a cegueira causada pela retinopatia diabética. UNI Existem a cada dia mais e melhores UTIs neonatais para salvar a vida de bebês prematuros. No entanto, as causas de prematuridade estão bem definidas pelas pesquisas: infecção urinária, hipertensão, problemas de tireoide, infecções da gestante preveníveis com exames - toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis, HIV –, diabetes da mãe e malformações genéticas do bebê. Outro megassucesso da tecnologia médica são as clínicas renais de hemodiálise, procedimento caríssimo e bastante penoso, mas que mantém vivos os portadores de insuficiência renal. No entanto, os nefrologistas são unânimes em enfatizar a prevenção, principalmente no acompanhamento de diabéticos e de hipertensos. Resumindo: demanda de recursos e tecnologia são evitáveis com prevenção!
5 A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ÓBITOS E O SIM –
SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE MORTALIDADE Você, caro acadêmico, a esta altura de nossos estudos já deve estar convencido de que os registros de morte são muito importantes. E por isso, as declarações de óbito devem ser preenchidas cuidadosamente por médicos, explicitando a causa da morte mediante regras claras, pois é pela notificação do óbito que se faz o levantamento mais importante para a epidemiologia, o registro de mortalidade por causas. A partir da declaração de óbito é que o cartório fornecerá para a família a certidão de óbito. Para onde vão os dados do óbito? Vejamos o que diz a introdução do manual do SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade: Os dados são coletados pelas secretarias municipais de Saúde, por meio de busca ativa nas Unidades Notificadoras. Depois de devidamente processados, revistos e corrigidos, são consolidados em bases de dados estaduais, pelas secretarias estaduais de Saúde. Essas bases são remetidas à CGAIS*, que as consolida, constituindo uma base de dados de abrangência nacional. [...] A Base Nacional de Informações sobre Mortalidade é de acesso público. Os dados do SIM podem ser obtidos não só no Anuário de Estatísticas de Mortalidade, como em CD-ROM ou na internet, na página da FUNASA <http://www.funasa. gov.br/sis/sis00.htm>. *Coordenação Geral de Análise de Informações em Saúde (CGAIS). (BRASIL, 2001, p. 4).
TÓPICO 2 | POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM
No início dos anos 70 existiam mais de 40 tipos de declarações de óbito no país. Unificar o documento foi um dos desafios enfrentados pelo SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade, fundado em 1975 pelo Ministério da Saúde. Nesta época, alguns estados brasileiros já faziam a compilação dos registros dos municípios, mas as coisas não eram padronizadas. Criar o SIM foi o passo fundamental para construir um sistema de Vigilância Epidemiológica. Os primeiros dados de mortalidade por causa foram publicados no Brasil em 1944 e se referiam aos óbitos ocorridos em municípios de capital desde 1929. Como essas informações vinham de iniciativas próprias dos municípios e, mais raramente, do estado, no início da década de 1970 existiam, reconhecidos como modelos oficiais, mais de 40 tipos diferentes de atestados de óbito. Além de estipular um modelo único de declaração de óbito (DO) e declaração de óbito fetal, o Ministério definiu ainda os fluxos dos documentos e a periodicidade dos dados a serem computados. O Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP) ficou encarregado da realização dos cursos especializados para treinamento de codificadores da causa básica, e o Centro de Processamento de Dados da SES/RS da elaboração do sistema computacional que daria suporte informatizado ao SIM para todo o país. (BRASIL, 2001, p. 7). A partir de 1992 a informatização destes dados foi melhorando pouco a pouco o sistema. A declaração de óbitos segue critérios precisos e detalhados no Manual do SIM, que você pode acessar on-line. O médico deve atestar a morte utilizando o CID 10 – Classificação Internacional de Doenças, além de atestar as condições preexistentes, e todos os diagnósticos de doenças que possam ter contribuído para a morte. Esta precaução é para que não ocorram falsas causas de morte. Quem imprime e distribui as três vias numeradas do documento de DO – Declaração de Óbito é o Cenepi – Centro Nacional de Epidemiologia do Ministério da Saúde. A DO, por sua vez, é distribuída às secretarias estaduais de Saúde, que as repassarão às secretarias municipais, que as distribuirão para as unidades notificadoras (do óbito). São assim considerados os: estabelecimentos de saúde (para os óbitos hospitalares), institutos médico-legais (para os óbitos por violência), serviços de verificação de óbitos (para óbitos naturais sem assistência médica), cartório do registro civil (para falecimentos ocorridos em localidades sem médico) e os próprios médicos, que deverão seguir as determinações dos conselhos federal e regionais de medicina sobre o assunto. (BRASIL, 2001, p. 11). Quanto ao preenchimento da declaração, ainda existem instruções detalhadas para aqueles que realizarão o diagnóstico da morte e de sua causa:
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
Em 1967, a 20ª Assembleia Mundial de Saúde definiu as causas de morte a serem registradas no Atestado Médico como “todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que produziram a morte, ou contribuíram para ela, e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões”. Esta definição não inclui sintomas e modos de morrer, como insuficiência cardíaca ou insuficiência respiratória. Do mesmo modo, a causa básica foi definida como “a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal” (BRASIL, 2011, p. 17). O diagnóstico da causa mortis é fundamental para que os registos de mortalidade por causas, que nós podemos acessar on-line, sejam o mais reais possível. Eles compõem a Base Nacional dos Dados de Mortalidade. Antigamente era muito comum mascarar os dados para “proteger” a integridade moral do falecido e assim omitir causas de morte por suicídio, excesso de álcool e drogas e doenças sexualmente transmissíveis. Esta possibilidade ainda não está excluída, mas constitui crime e se torna menos frequente com o passar do tempo. UNI Visite as “páginas” do Ministério da Saúde na internet: http://www.saude.gov.br/ http://www.funasa.gov.br/ http://www.datasus.gov.br/
6 MORBIDADE E MORTALIDADE
Outra situação a ser medida, e de tanta importância como registrar o óbito, são os registros de morbidade, isto é, situações que afastam as pessoas do trabalho e provocam atendimentos nas unidades de saúde e hospitais. Algumas destas morbidades, você verá mais adiante, são as doenças de notificação compulsória como HIV, sífilis e hepatite. Observe que não somente as doenças transmissíveis são de notificação compulsória. Alguns tipos de câncer também o são. De vez em quando você vai encontrar a palavra morbimortalidade: isto quer dizer que estamos falando de todas as etapas deste processo em uma doença que pode ser mortal.
TÓPICO 2 | POR QUE AS PESSOAS E AS POPULAÇÕES ADOECEM E MORREM
7 SUBNOTIFICAÇÃO, O QUE É?
Então ratificando esta ideia: há muitas doenças de existência desconhecida nas estatísticas por subnotificação. Como gestor em saúde, gostaríamos que você fixasse e valorizasse este conceito: a importância da notificação!
8 QUANDO A QUALIDADE NOS REGISTROS “PIORA” O
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO A qualidade dos registros pode piorar o perfil epidemiológico? A resposta é sim. À medida que se aumenta a qualidade dos registros, que se passa a notificar com mais eficiência, e se melhora o conhecimento das doenças, os registros aumentam em número. Logo, para um leitor desavisado das estatísticas, aquela doença aumentou a sua incidência. E geralmente este fato não é verdade: o que aumentou não foi a estatística, mas, na realidade, a eficiência do diagnóstico e da notificação. Há muitas doenças de notificação compulsória ou obrigatória, e pouco a pouco melhoram os conhecimentos acerca destas, a capacidade de diagnóstico e a consciência de que é importante notificá-las aos órgãos competentes de Vigilância Epidemiológica, para que se observe o comportamento das mesmas e se tomem as devidas precauções para proteger a população.
• A importância de registrar corretamente os óbitos, por causas. • Sobre o SIM – Sistema de Informações sobre a Mortalidade e outros bancos de dados disponíveis para consulta on-line, nos deteremos mais adiante neste caderno. Por ora é bom que você tenha conhecimento de que existe bom material à disposição para consulta de qualquer cidadão. Informações de causas de mortalidade, expectativa de vida, por regiões do país, e índices demográficos os mais relevantes, como veremos na Unidade 2. • Sobre os bancos nacionais de dados e a importância da fidedignidade nos registros.
Nesta unidade nos detivemos em alguns dos importantes bancos de dados que estão à disposição dos profissionais de saúde para pesquisa epidemiológica. Recomendamos que em sua sala, no dia do encontro presencial, vocês formem grupos para trabalhar virtualmente durante a semana com a observação de algum dos bancos de dados citados nesta unidade.
TÓPICO 3
CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO
1 INTRODUÇÃO
2 INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS
Como se constrói uma medida para determinar a quantidade e qualidade de saúde de uma população? A ONU – Organização das Nações Unidas decidiu, no ano de 1952, convocar um grupo de trabalho para encarregá-lo de determinar o que seriam indicadores de saúde, ou maneiras confiáveis de avaliar os coletivos
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
humanos. Não se encontrou nenhuma fórmula global para avaliar qualidade e quantidade de saúde, é lógico, mas o grupo sugeriu indicadores parciais agregados para: • Condições de trabalho • Ensino técnico (quantidade, disponibilidade e qualidade dos profissionais de saúde) • Saúde • Nutrição • Educação • Recreação • Transporte • Habitação • Segurança social (ROUQUAYROL apud CAMPOS, 2012, p. 324) Cinco anos depois, em 1957, dada a dificuldade de encontrar uma medida que indicasse o que seria saúde, a ONU, por meio do informe técnico número 137, passou a recomendar que se usassem os dados dos óbitos para avaliar a quantidade/qualidade de saúde das coletividades. Ou seja, as taxas de mortalidade passaram a ser o mais importante indicador epidemiológico. A OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde, juntamente com a Ripsa – Rede Interagencial de Informações para a Saúde, lançou uma publicação completa sobre indicadores de saúde, que logo nas primeiras páginas traz uma definição sobre os indicadores de saúde: A busca de medidas do estado de saúde da população é uma atividade central em saúde pública, iniciada com o registro sistemático de dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde e de seus determinantes sociais, passou-se a analisar outras dimensões do estado de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais, entre outros. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade. Em termos gerais, contém informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados, como a esperança de vida ao nascer (RIPSA, 2008, p. 13, grifo do autor). Outra definição do que seriam os indicadores de saúde nos é dada por Maria Zélia Rouquayrol:
TÓPICO 3 | CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO
São parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar sob o ponto de vista sanitário a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo. (ROUQUAYROL, 2003, p. 668). Como você pode ver, os indicadores são os instrumentos para avaliar epidemiologicamente um coletivo populacional. Você pode acessar a obra Indicadores Básicos de Saúde no Brasil, que mencionamos logo acima, pelo link: <http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/18248/mod_resource/content/1/ RIPSA.pdf>.
3 TAXAS DE MORTALIDADE
Então, conforme acabamos de ver, as taxas de mortalidade são muito importantes para o planejamento e a epidemiologia, elas vão nos indicar do que morrem as pessoas, o que mata mais e em que idade. Vão nos mostrar as doenças mais importantes do ponto de vista epidemiológico, o que mata pessoas jovens, o que mata as idosas, quais as doenças crônicas que mais matam e em que idade. Estas taxas serão os indicadores de investimento e recursos para o governo e profissionais gestores e planejadores em saúde.
3.1 TAXA DE MORTALIDADE
Para calcular a taxa de mortalidade geral de uma população no período de um ano, precisamos saber a população residente naquela área em que se deseja medir e dividir por este número a quantidade de óbitos ocorridos naquele mesmo período: Número de óbitos do ano ____________________ População residente naquele ano Depois, para ter ideia se esta mortalidade está dentro do esperado para aquela região e condições de vida, calcula-se o número por 100.000 habitantes. Isto dará uma ideia se esta população está bem ou não. E homogeneizará a taxa. Porque pode ser que estejamos comparando uma pequena cidade com 20 mil habitantes a uma cidade como São Paulo ou Rio de Janeiro. Naturalmente, em lugares com grande quantidade de jovens a mortalidade será menor do que em cidades onde moram muitos idosos ou aposentados. Isto faz parte dos coeficientes esperados de variação e devem ser analisados caso a caso.
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
3.2 TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSAS
A esta altura imagino que você já esteja se perguntando: o que mais mata as pessoas no Brasil? Vejamos o que diz o Guia Ripsa: mais de 60% dos óbitos informados no país em 2004 foram devido a três grupos de causas: • Doenças do aparelho circulatório (31,8%) • Causas externas (14,2%) • Neoplasias (13,4%) O guia continua dizendo que, comparando os dados entre os anos de 1996 e 2004, houve pequenas variações. Nos anos analisados as causas circulatórias sempre ocuparam o primeiro lugar. Já as causas externas (violência, acidentes e suicídios) ocuparam o segundo lugar nas regiões Norte, Nordeste e CentroOeste, e as neoplasias estavam em segundo lugar nas regiões Sul e Sudeste. Uma boa notícia foi que as doenças infecciosas e parasitárias, as causas externas e as afecções originadas no período perinatal diminuíram sua participação em todas as regiões.
3.3 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
A taxa de mortalidade infantil está entre os indicadores mais sensíveis da governabilidade de um país. Hannah Arendt, considerada a filósofa do nascimento, pondera que os nascimentos sinalizam para tudo o que de melhor uma nação pode fazer por aqueles que nela nascem, e que, portanto, prover Lembra-se de que no início do caderno nós conversamos sobre mortes por causas externas? Elas são a segunda causa geral de mortes em nosso país. É muito, não é? O que podemos fazer para diminuir isto? Antes de responder, pense em duas coisas: A maioria destas mortes seria evitável. As pessoas que morrem são em sua maioria jovens, em idade produtiva e boa parte delas tem filhos jovens. Para conversar sobre a mortalidade por causas, pedimos que você faça um exercício: entre no seguinte endereço eletrônico: <http://tabnet.datasus.gov. br/cgi/deftohtm.exe?idb2012/c12.def>. Caso tenha alguma dificuldade em achar este endereço, poderá procurar também em DATASUS – Mortalidade por Causas.
TÓPICO 3 | CONCEITOS DE EPIDEMIOLOGIA E SUA APLICAÇÃO
UNIDADE 1 | INTRODUÇÃO À EPIDEMIOLOGIA - ASPECTOS CONCEITUAIS E HISTÓRICOS
Podemos exemplificar a definição da autora com a última epidemia de gripe H1N1, onde havia critérios claros para diagnosticar quem era portador ou não, inclusive através de testes de laboratório. A autora citada acima ainda explica que para que se defina epidemia segundo o seu conceito operativo deve existir vigilância da população, coeficiente de casos preestabelecido e regras claras para diagnóstico da doença: “observação contínua, por pessoal habilitado, coleta e registro de dados, cálculo de coeficientes, e propositura de um limiar epidêmico” (CAMPOS, 2012, p. 338). Este acompanhamento ainda vai necessitar de controle permanente com diagramas e notificações pelo pessoal da vigilância epidemiológica, com o apoio de toda a rede de saúde, seja ela pública ou privada. O surto epidêmico define-se como a ocorrência da doença em uma região delimitada, como um bairro, um prédio ou uma creche. “Pandemia é uma ocorrência epidêmica de larga distribuição espacial, atingindo várias nações” (CAMPOS, 2012, p. 340). Podemos citar como exemplos recentes a pandemia de gripe H1N1 e a sétima pandemia de cólera que ocorreu inclusive por vários anos aparecendo em vários países e continentes. Endemia é a ocorrência coletiva habitual de uma doença que de tempos em tempos aparece na mesma população. Ou seja, é uma doença habitual daquele local. Diz-se dela que é endêmica naquela região. Um bom exemplo de endemia é a ocorrência de malária na região Norte do Brasil.
4 AS VARIÁVEIS DOS INDICADORES E ESTATÍSTICAS
4.1 TEMPORALIDADE E SAZONALIDADE
Quando se observam fenômenos como doenças transmissíveis ou de grande alcance populacional, como ocorreu no passado com as doenças causadas por deficiência de vitaminas, é muito importante estabelecer registros temporais. Ou seja, um registro cronológico de indivíduos atingidos e dos óbitos causados pela doença. UNI
A variável de frequência da doença pode ser expressa em: • Número absoluto de casos • Porcentagem • Taxas por mil, dez mil e cem mil habitantes.