# Unidade 2 - Delineamentos de Estudos Epidemiologicos (Transversal, Caso-Controle, Coorte, Ensaio Clinico)
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de Delineamentos de Estudos Epidemiologicos (Transversal, Caso-Controle, Coorte, Ensaio Clinico) na disciplina de Epidemiologia, Bioestatistica e Vigilancia em Saude estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO
estuda a dinâmica e o comportamento das populações. Deter-nos-emos sobre os aspectos mais relevantes para a saúde, detalhando alguns fatores como o envelhecimento populacional, a escalada das causas externas e das condições crônicas em saúde, trazendo estas considerações para o planejamento dos serviços de saúde a partir da visão da epidemiologia. Medir o estado de saúde de uma população, construindo e analisando com objetividade os indicadores, é uma atividade central para o planejamento em saúde. Vai determinar que os investimentos públicos (e também os privados) sejam baseados em evidências. Vai munir os serviços de vigilância em saúde de informações para nortearem as suas ações preventivas. E isto será determinante para a governabilidade de uma cidade ou estado. Esta busca epidemiológica iniciou-se, como já vimos até aqui, com a sistematização das pesquisas sobre a mortalidade e suas causas. E com a pesquisa acerca das doenças transmissíveis e a sobrevivência às mesmas. Superando-se a primeira etapa, com o advento das vacinas e antibióticos, a epidemiologia pôde avançar além da história natural das doenças e focalizar os determinantes sociais do adoecimento e da sobrevivência. Por este motivo, os indicadores demográficos e socioeconômicos são fundamentais para construir um “retrato” de como esta população funciona, quais as doenças mais comuns, quais as modificações que esta comunidade/localidade sofre com o passar do tempo. Convém lembrar que, para além das estatísticas, esta é uma cartografia de um trabalho dinâmico, pois os coletivos humanos também se encontram em constantes mudanças. Fatos como guerras, migrações em massa, calamidades naturais, empobrecimento súbito de uma região, secas e enchentes podem mudar radicalmente o perfil epidemiológico, os indicadores e as estatísticas.
Se você visualizar as tabelas demográficas do IDB, material com o qual trabalharemos nesta unidade, poderá ver que a mortalidade, a esperança de vida, a natalidade mudam substancialmente de região para região do país, e fica mais do que claro que os índices são melhores nas regiões economicamente mais favorecidas do Sul e Sudeste. Um exemplo evidente dos determinantes sociais do adoecimento. Outros fatores, como as condições do ambiente, os equipamentos urbanos, a existência ou não de bons serviços de saúde e a acessibilidade a estes também vão ser determinantes para a melhora das condições de saúde. Um exemplo para ilustrar o que dizemos: de pouco adianta ter bons hospitais e prontos-socorros se não há ambulâncias e o acesso é difícil. E se não há atenção básica de qualidade e educação em saúde, para que as doenças não acarretem emergências com tanta facilidade.
2 BANCOS DE DADOS DISPONÍVEIS E SISTEMAS DE DADOS
DISPONÍVEIS PARA CONSULTA ON-LINE
2.1 O IBGE
Antes de entrarmos nos estudos demográficos propriamente ditos, é importante determo-nos um pouco no IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Muitos dos dados utilizados para planejamento em saúde, e seu planejamento orçamentário, são subsidiados pelas pesquisas desta instituição. O IBGE é um órgão governamental, que tem cerca de dez mil funcionários e cuja sede está no Rio de Janeiro. Foi fundado no ano de 1936 e está ligado ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. O IBGE tem como missão a produção, análise, pesquisa, disseminação de informações de natureza estatística – demográfica, socioeconômica e científica –, além de informações geográficas, cartográficas, geodésicas e ambientais (BRASIL, 2004). As informações e pesquisas do IBGE são fundamentais para entender a saúde e a doença no país, e são frequentemente consultadas pelos epidemiologistas.
2.2 O DATASUS
Um sistema de dados que mencionamos diversas vezes neste caderno é o DATASUS - Departamento de Informática do SUS -, órgão incumbido de sistematizar, consolidar e veicular a informação produzida coletivamente na Rede de Atenção à Saúde, mediante a transferência eletrônica de dados. “O caráter oficial dessa base (DATASUS) assegura a sua legitimidade perante as instituições produtoras”. (IDB, 2008, p. 17). O DATASUS também vai se servir dos dados do IBGE, assim como outras publicações na área da saúde pública e gestão em saúde.
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2.3 A OPAS E A RIPSA
Observe a ilustração abaixo, trata-se da capa de um manual de índices e dados que está disponível na internet para consulta pública. São mais de 300 páginas de dados. FIGURA 2 – IDB – INDICADORES BÁSICOS DE SAÚDE NO BRASIL – ANO DE PUBLICAÇÃO, 2008. FONTE: Disponível em: <http://www.ripsa.org.br/wp-content/ uploads/2014/04/capa_livro_verde-e1415101645283. png>. Acesso em: 29 maio 2015. Trata-se do IDB – Indicadores Básicos para a Saúde no Brasil. Este manual agrega um verdadeiro tesouro de informações e está à mão de todos os que desejarem ou necessitarem consultá-lo por acesso livre na internet. A última versão é de 2008, porém existem boletins de atualizações anuais que você pode acessar pelo site do DATASUS – o banco de dados do SUS: (<http://www.datasus. gov.br/idb>). Este manual foi produzido por um coletivo científico conhecido por Iniciativa RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde. FIGURA 3 – RIPSA FONTE: Disponível em: <http://datasus.saude.gov.br/images/ RIPSA_1.png>. Acesso em: 29 maio 2015.
Formalizada em 1996, por portaria ministerial e por acordo de cooperação com a OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde, a RIPSA tem como propósito promover a disponibilidade adequada e oportuna de dados básicos, indicadores e análises sobre as condições de saúde e suas tendências, visando aperfeiçoar a capacidade de formulação, gestão e avaliação de políticas e ações públicas pertinentes. Fazem parte dela dezenas de entidades científicas e políticas na área de saúde. (DATASUS, 2015).
2.4 OS INDICADORES RIPSA
Na categorização por indicadores e na atualização anual do IDB (RIPSA) você pode observar muita coisa interessante: A. Indicadores demográficos B. Indicadores socioeconômicos C. Indicadores de mortalidade D. Indicadores de morbidade E. Indicadores de fatores de risco e proteção F. Indicadores de recursos G. Indicadores de cobertura Cada um desses indicadores, por sua vez, se desdobra em outros, dentro da mesma categoria: os indicadores demográficos vão nos trazer importantes informações acerca da idade média da população, fertilidade, natalidade, quantidade de idosos ou pessoas economicamente ativas e as inativas (crianças e idosos). Os indicadores demográficos vão se subdividir em: • População total. • Razão de sexos. • Taxa de crescimento da população. • Grau de urbanização. • Proporção de menores de cinco anos de idade na população. • Proporção de idosos na população. • Índice de envelhecimento. • Razão de dependência. • Taxa de fecundidade total. • Taxa específica de fecundidade. • Taxa bruta de natalidade. • Mortalidade proporcional por idade. • Mortalidade proporcional por idade em menores de um ano de idade. • Taxa bruta de mortalidade. • Esperança de vida ao nascer. • Esperança de vida aos 60 anos de idade.
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3 ENVELHECIMENTO POPULACIONAL E SAÚDE – BRASIL E
MUNDO No item A, que trata dos indicadores demográficos, podemos ver que a população geral do Brasil envelheceu pelo aumento da expectativa de vida ao nascer: hoje, no nosso país, a esperança média de vida é de 76,2 anos em geral. No ano de 2000 era de 69,8. Isto significa que o número de idosos aumentou, entre outras coisas. E no resto do mundo, como está? EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER, EM ANOS: JAPÃO: 85,9 anos ITÁLIA: 83,1 SUÍÇA: 82,8 FRANÇA: 82,3 ISRAEL: 82,1 GRÉCIA: 81 ALEMANHA: 81 PORTUGAL: 80 ESTADOS UNIDOS: 79,8 EMIRADOS ÁRABES: 79,2 CUBA: 79,4 URUGUAI: 77,3 MÉXICO: 77,2 BRASIL: 76,2 ** (e 74,6 segundo os dados do IBGE para o período) ARGENTINA: 76 CHINA: 76 NEPAL: 69 ÍNDIA: 65 AFEGANISTÃO: 60 RUANDA: 60 NIGÉRIA: 53 SOMÁLIA: 50 CONGO: 49,5 SERRA LEOA: 38 FONTE: OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2012. Disponível em: <http://www. unasus.gov.br/noticia/expectativa-de-vida-aumenta-em-seis-anos-diz-oms>. Acesso em: 21 abr. 2015.
3.1 ESPERANÇA DE VIDA AO NASCER E AOS 60 ANOS DE
IDADE É muito bom que o número de idosos tenha aumentado. Essa é uma boa notícia para todos que trabalham com a saúde e a qualidade de vida. Porém, o aumento da expectativa de vida implica em ampliar a logística de atendimento para os problemas crônicos de saúde, que são mais incidentes na população idosa. Hipertensão e diabetes são os exemplos mais clássicos, e se você conversar com alguém que trabalha na rede pública de saúde, poderá conferir que nas unidades existem programas específicos para atender essa faixa etária. A estatística mostra ainda que as mulheres vivem bem mais do que os homens: a expectativa de vida para as mulheres em geral é de 78,2 anos de vida, contra 70,9 anos em média dos homens. São as mulheres que comparecem em maior número nos serviços de saúde e nos grupos de convivência para idosos. Este fato é uma das hipóteses para explicar a diferença. Mulheres estabelecem redes de apoio e relacionamento com mais facilidade, são mais propensas a compartilhar as emoções e sentimentos. E são menos expostas ao álcool e à violência. Os estudos demográficos também demonstram que a fecundidade ou o número de filhos por mulher vem caindo paulatinamente, enquanto o número de idosos aumenta. Fato este que em linhas gerais vai delineando que a nossa população como um todo envelhece, ou seja, relação entre jovens e idosos vai mudando as suas proporções.
3.2 ESPERANÇA DE VIDA AOS 60 ANOS DE IDADE
Outra diferenciação notável nas estatísticas é a esperança de vida para os que já completaram 60 anos. É uma conta diferente da expectativa de vida geral, porque nesta primeira conta entram no cálculo todas as mortes por violência e outras causas, que ocorrem em geral, em pessoas mais jovens. Se o indivíduo atinge os 60 anos de idade, seus riscos serão diferentes, e a conta já é outra. Vejamos o que diz o manual IDB sobre este indicador: 2. Interpretação: • Expressa o número médio de anos de vida adicionais que se esperaria para um sobrevivente, à idade de 60 anos. Representa uma medida sintética da mortalidade nesta faixa etária. • Taxas maiores de sobrevida dessa população resultam em demandas adicionais para os setores de saúde, previdência e assistência social. 3. Usos: • Analisar variações geográficas e temporais na expectativa de vida da população de idosos, por sexo, possibilitando análises comparativas da mortalidade nessa idade. • Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas para os idosos, em especial as de atenção à saúde e de proteção social.
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- Limitações: • Imprecisões relacionadas a falhas na declaração de idades nos levantamentos estatísticos ou a metodologia empregada para elaborar estimativas e projeções populacionais na base de dados utilizada para o cálculo do indicador. • Para o cálculo da esperança de vida, são exigidas informações confiáveis de óbitos classificados por idade. Quando a precisão dos dados de sistemas de registro contínuo não é satisfatória, o cálculo deve basear-se em procedimentos demográficos indiretos, aplicáveis a áreas geográficas abrangentes (RIPSA, 2008, p. 17, grifo nosso). Vejam só: a esperança média de vida para quem atingia a idade de 60 anos no Brasil, em 2005, era a de viver mais 20,2 anos. Em 2012, sete anos depois, pelos últimos dados que temos, a esperança de vida está em 21,6 anos vividos. (IDB, 2012). Ou seja, em sete anos os idosos ganharam em média 1,4 ano de vida. Observe que o resultado deste indicador é que no Brasil, quem chega vivo aos 60 anos terá a esperança de viver até os 81,6 anos em média, ao passo que esta esperança para a população geral é de 74,5 anos de vida. Isto quer dizer que a população como um todo envelhece, uma vez que os idosos permanecem vivos por mais tempo e as taxas de fecundidade por mulher vêm concomitantemente caindo. Em 1991 o número de filhos por mulher era de 2,73, ao passo que em 2011 este número já havia caído para 1,78.
4 SUSTENTABILIDADE DO SISTEMA E RAZÃO DE DEPENDÊNCIA
Os cálculos de quantos idosos, quantas crianças, e a expectativa de vida dos idosos, também nos remetem para as questões de sustentabilidade financeira: as crianças e adolescentes ainda não são economicamente produtivos, e os idosos, em sua maioria, dependem do sistema previdenciário para o qual contribuíram enquanto trabalhadores. Quem sustenta o sistema previdenciário são os trabalhadores, e esta conta é bem importante: quantos contribuem e quantos dependem do sistema de seguridade social e do trabalho. Lembramos que as crianças são sustentadas pelos pais, à exceção dos primeiros meses de vida, quando a mãe trabalhadora recebe o pagamento da licença-maternidade do sistema previdenciário.
4.1 RAZÃO DE DEPENDÊNCIA
Vejamos uma definição deste indicador que é, ao mesmo tempo, demográfico e econômico:
Razão entre o segmento etário da população definido como economicamente dependente (os menores de 15 anos de idade e os de 60 e mais anos de idade) e o segmento etário potencialmente produtivo (entre 15 e 59 anos de idade), na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. [...] Mede a participação relativa do contingente populacional potencialmente inativo que deveria ser sustentado pela parcela da população potencialmente produtiva. (RIPSA, 2008, p. 74). A razão de dependência no ano de 2012 era de 53,5. Traduzindo na prática, quer dizer que esta é a razão de pessoas mantidas economicamente pelo total de adultos produtivos. Ou seja, de cada grupo de 100 pessoas, 53,5% são dependentes economicamente e 46,5% estão inseridos no mercado de trabalho. Vejamos este índice em anos anteriores: • 1991 – 72,5 • 1996 – 65,4 • 2000 – 61,7 • 2005 – 56,9 • 2012 – 53,5
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E como fica isto no Brasil? Nós já vimos que a expectativa de vida da população em geral e dos idosos aumenta e os nascimentos por mulher diminuem. Mas o que significa isto em termos populacionais? Vamos recorrer a outros índices: No ano de 1991 no Brasil, a proporção da população total com menos de cinco anos era de 11,3 por cento. Em 2005, 14 anos depois, era de 8,9 por cento. Em 2012, última informação disponível pelo censo demográfico de 2010, mais cálculos e projeções do IBGE, a proporção de crianças com menos de cinco anos caiu para 7,2 por cento. Esta taxa de 7,2% é um número total, ou seja, a proporção de crianças com menos de cinco anos no total geral da população. Esta proporção muda de acordo com características regionais. A proporção maior de crianças com menos de cinco anos – em relação à população total – ocorre em estados do norte do Brasil, como no estado de Roraima, onde a proporção da população com menos de cinco anos é de 10,7%, do total da população. Nos estados mais ricos e industrializados do sul do país esta proporção pode cair muito. A menor proporção de crianças está no estado do Rio Grande do Sul, com 6% do total geral da população, sendo de crianças com menos de cinco anos. Pensando em termos práticos e nacionalmente: em uma cidade de 100 mil habitantes no Brasil devem existir, de acordo com as estatísticas, 7.200 crianças com menos de cinco anos de vida. Em 1991, há 24 anos, esta quantidade seria de 11.300 crianças – 4.100 crianças a mais. Você já pensou o que isto representa em infraestrutura urbana? Creches, jardins de infância, unidades de saúde, hospitais, parquinhos e assim por diante. E se pensarmos que estas crianças só vão ser economicamente produtivas a partir dos 16 anos? (RIPSA, 2008, p. 74). E os idosos? Utilizando as mesmas fontes, sabemos que no ano de 2012 eram idosos com 60 anos e mais – 10,8% da população. Em 1991 esta taxa era de 7,3%. Se pensarmos em termos populacionais para uma cidade de 100.000 habitantes, isto significa que nos dias de hoje ela teria uma população de 10.800 idosos, ou 3.500 idosos a mais do que teria há 24 anos. É claro que estes números são hipotéticos e meramente ilustrativos: 24 anos atrás a população da cidade era outra, mas feitos os cálculos de proporções, realmente existem muito mais idosos na cidade agora, e isto é um fato. E novamente convidamos vocês a imaginarem quantos equipamentos urbanos e recursos humanos serão necessários para suprir tanta gente idosa. Vamos realizar um debate virtual e você deverá trazer ao seu no fim deste tópico!
UNI O envelhecimento populacional não sinaliza apenas problemas a serem resolvidos, mas oportunidades de mercado, formação de recursos humanos específicos e mercado de trabalho.
5 INFORMAÇÃO, FUNDAMENTAL PARA A EPIDEMIOLOGIA
Até aqui, construímos um painel com importantes informações – sobre as condições de vida, natalidade e envelhecimento do povo brasileiro, consultando fontes como o IBGE e o IDB - RIPSA. Poderemos auferir ainda que nos últimos 50 anos o Brasil passou por um acelerado processo de urbanização e também de desenvolvimento econômico. As cidades se tornaram maiores e a agricultura se tornou em grande parte mecanizada. O padrão de natalidade mudou, embora no Brasil não houvessem sido enfatizados programas de redução de natalidade ou mesmo de seu controle, o que ocorreu em outros países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Mesmo que a redução populacional não fosse uma prioridade durante os governos militares e o país ser muito influenciado pelo pensamento católico de não limitar o nascimento de filhos, o padrão de natalidade foi seguindo o de países desenvolvidos. O surgimento e difusão dos métodos anticoncepcionais, o desenvolvimento econômico do país, a participação da mulher no mercado de trabalho e a escolarização foram decisivos para este processo, que, em conjunto com o aumento da longevidade, fez com que o Brasil alcançasse um processo de transição demográfica: As transformações no padrão demográfico começam a ocorrer inicialmente e de forma tímida, a partir dos anos 1940, quando se nota um consistente declínio dos níveis gerais de mortalidade, não acompanhada por um processo concomitante nos níveis de natalidade. O quadro de mudanças se acentua após os anos 1960, em decorrência de quedas expressivas da fecundidade, a tal ponto que, quando comparado com situações vivenciadas por outros países, o Brasil realizava uma das transições demográficas mais rápidas do mundo: em países como a França, por exemplo, essa transição levou quase dois séculos (IBGE, 2009, p. 1). No entanto, as previsões anteriores sobre a transição demográfica eram o que poderia se chamar de lúgubres. Muitos “profetas da explosão demográfica” achavam que o Brasil e outros países ainda não desenvolvidos encaminhavam-se para uma “catástrofe populacional”.
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Logo após a Segunda Guerra Mundial, o debate circunscrevia-se a duas linhas de pensamento que se contrapunham. De um lado estavam os chamados pessimistas, que, seguindo a tradição malthusiana, entendiam que a população crescia muito rapidamente em relação aos recursos disponíveis e, em consequência, tornava-se, no longo prazo, um impedimento ao crescimento econômico. De outro lado estavam os otimistas, que acreditavam que o crescimento populacional, ao contrário, estimularia o consumo e ofereceria a mão de obra necessária ao crescimento econômico. Ademais, nos países geograficamente muito grandes, com baixa densidade demográfica, o crescimento populacional poderia, eventualmente, também assegurar condições para a ocupação e a proteção do território (PAIVA; WAJNMANN, 2005, p. grifo nosso). Grifamos a última frase da citação, por esta ilustrar como pensavam os governos militares em relação ao planejamento populacional. Uma grande população poderia significar preenchimento estratégico de territórios remotos, assegurar fronteiras e garantir a mão de obra para o desenvolvimento da indústria. Em todo caso, as previsões pessimistas não se concretizaram para o Brasil. O número de filhos por mulher continua em declínio.
5.1 UM PAINEL DA POPULAÇÃO BRASILEIRA
Afora o envelhecimento populacional que está dado devido ao aumento da expectativa de vida e da redução de natalidade, o Brasil experimenta, nos últimos anos, melhora de indicadores de saúde e de desenvolvimento. No entanto, ao mesmo tempo em que se reduziram as mortes de crianças e de idosos, e também por doenças infectocontagiosas, outras causas de morte afloraram, sendo que no Brasil de hoje morre-se mais por neoplasias ou câncer, doenças circulatórias (cardíacas e cerebrais) e pelas causas externas (acidentes e violência). As causas circulatórias respondem pela primeira causa de mortes e as outras duas – câncer e causas externas – alternam-se como segunda e terceira causa mortis nas diversas regiões do Brasil.
5.2 OS FATORES DE RISCO DA POPULAÇÃO BRASILEIRA
Boa parte da população adulta encontra-se exposta a fatores de risco, como: fumo (17% a 25%), abuso de álcool (7% a 12,2%), inatividade física (28,2% a 43,7%), e obesidade (8,7% a 12,9%). Estes dados são de uma pesquisa realizada nas principais capitais brasileiras (BRASIL, 2004 apud GIOVANELLA, 2008).
Esta mesma pesquisa citada acima diz que as taxas de sobrepeso – peso acima do normal – variavam em 26% a 27% nos indivíduos adultos entrevistados nas maiores capitais brasileiras.
Os fatores relacionados nesta pesquisa são “explosivos” para patologias circulatórias e também para aumentar o risco das neoplasias. Reduzir os fatores de risco é um dos desafios para as gestões dos serviços públicos e privados de saúde. Esta é uma tarefa intersetorial, que se faz com educação em saúde, apoio da mídia e remodelação dos currículos dos cursos dos profissionais de saúde, comunicação e educação – no mínimo!
5.3 AS NECESSIDADES DE PREVENÇÃO – NOVAS
ESTRATÉGIAS PARA O FAZER SAÚDE A necessidade de prevenção sinaliza para novas estratégias de marketing das empresas produtoras de serviços de saúde, tais como ofertar descontos aos usuários que praticam atividade física regular, realizam consultas e exames preventivos, não fumam e mantêm seu peso nos níveis considerados seguros. Em algumas capitais e grandes cidades brasileiras é possível ver as empresas de convênio saúde promovendo práticas esportivas. Com certeza, esta é uma estratégia que, além do marketing, gera economia a estes prestadores – além de melhorar a qualidade de vida de seus segurados. O mesmo tipo de investimento aparece também na forma de grupos de tratamento do tabagismo, abuso de álcool, controle da ansiedade e da obesidade. Estes grupos, embora existam no sistema público desde o começo do SUS – que foi pensado tendo como uma das bases a educação para a saúde –, nunca foram exclusividade dos serviços públicos de saúde. No entanto, se você conversar com os trabalhadores de saúde do SUS, verá que formar este tipo de grupo terapêutico e preventivo é uma prática mais que comum. E, inclusive, cobrada pelo sistema de gestão. O sistema público de saúde trabalha com metas de controle de qualidade que premiam servidores ou unidades, de acordo com critérios contemplados. Chamam-se atualmente de PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. A formação dos grupos terapêuticos e/ou preventivos é uma das metas a alcançar como padrão de qualidade.
5.3.1 A prevenção das causas externas - acidentes e
violência Outro desafio se constitui na prevenção da violência, que chega a ser, em algumas regiões do Brasil, a segunda causa de mortalidade. A prevenção das violências em geral inclui a violência doméstica, que é praticada contra idosos, mulheres e crianças em âmbito doméstico, é bastante difícil de diagnosticar e que aumenta a estatística dos óbitos por violência:
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6 DETERMINAÇÃO SOCIAL DA DOENÇA – A EPIDEMIOLOGIA
É UM FENÔMENO SOCIAL? [...] estudos realizados com clientelas de serviço apontam prevalências alarmantes. A violência doméstica representa um enorme desafio para as equipes de saúde, seja na atenção básica, seja na atenção hospitalar, pois a maioria dos profissionais não está adequadamente treinada para enfrentar o problema. Tradicionalmente, as questões relativas à violência foram consideradas do âmbito policial ou da segurança pública. Entretanto, as repercussões sobre a saúde – nas dimensões física, mental e social – são tais que elas não podem ser ignoradas pelo setor saúde. [...] investigações conduzidas, principalmente nos Estados Unidos, mostram que os serviços de saúde são as instituições que têm a maior possibilidade de detectar o problema e interferir no processo antes que a violência resulte em óbito. (RIBEIRO; BARATA, 2008, p.186). As condições de saúde encontradas hoje no cenário nacional refletem muito do processo de transição demográfica. Mas também dos problemas que o país enfrenta na área das desigualdades sociais e falta de infraestrutura urbana. O aumento do tamanho das cidades, a escassez de meios de transporte público e malha viária urbana e rodoviária aumentaram sobremaneira os riscos dos deslocamentos das pessoas. Este fato, mais o estresse da vida contemporânea, os déficits educacionais e as desigualdades e inequidades sociais e econômicas, elevaram o risco de morte por causas externas: acidentes, suicídios e violências. A violência urbana, por sua vez, agrava a ocorrência dos transtornos de ansiedade e da depressão. De forma “panorâmica” e além das conjunturas populacionais, há que se pensar também a epidemiologia como um fenômeno social. A história natural da evolução de uma doença, seu agente causador, sua cura com remédios e tratamentos e a prevenção através de vacinas podem criar uma armadilha ao pensamento científico que não permita ver além deste tripé, que já foi chamado pelo sanitarista Sérgio Arouca de tríade ecológica, e que reúne: • Agente etiológico (o micróbio) • Hospedeiro (o doente) • Meio ambiente Esta tríade deixa de fora a dimensão social do problema, excluindo-a do pensamento epidemiológico: [...] reduz a dimensão da organização social a fatores causais relacionados seja ao hospedeiro como atributo, seja ao ambiente como cenário do processo de adoecimento. A simples nomeação do social redunda em mitificação dessa dimensão com consequente naturalização, despolitização e esvaziamento teórico do processo saúde-doença. As práticas preventivas são reduzidas a suas dimensões técnicas, passando pelo mesmo processo de naturalização e despolitização (AROUCA apud CAMPOS, 2012, p. 458-459, grifos nossos).
6.1 DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE
Na parte em que fizemos uma tabela sobre a expectativa de vida ao redor do mundo, a mesma observação fica clara: de acordo com as medições da OMS – Organização Mundial de Saúde –, nos países mais ricos se vive mais. Há uma exceção apenas em Cuba, onde a população é muito pobre em renda per capita,
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mas neste local sempre foi política de Estado garantir os direitos sociais básicos. Não se trata de apologizar Cuba, que é um cenário de exceção no panorama global, mas frisar que algumas coisas são prerrogativas do Estado. Observe esta declaração: Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizações internacionais e de toda a comunidade mundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano 2000, atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espírito da justiça social. (Declaração de Alma Ata, 1978) (BRASIL, 2002, grifos nossos). A declaração acima integra um documento produzido na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde que ocorreu na cidade de Alma Ata, no Cazaquistão, no ano de 1978. Esta declaração tem sido considerada o primeiro documento internacional sobre os cuidados primários de saúde do mundo. As organizações internacionais de saúde continuam a considerá-lo um documento atual e norteador das políticas públicas em saúde. E a Declaração de Alma Ata foi um dos documentos que norteou a construção do SUS – Sistema Único de Saúde – durante o movimento que ficou conhecido como a Reforma Sanitária Brasileira. Mas voltemos à parte grifada no trecho da Declaração de Alma Ata: há responsabilidades que os governos não podem transferir ou terceirizar. E não se trata, novamente, de apologizar governos socialistas ou neoliberais. Algumas coisas simplesmente não funcionam sem interferência do Estado – basta você pesquisar os riscos de morte ou amputação por diabetes entre os cidadãos mais pobres nos EUA, o país mais rico do planeta. Os estadunidenses negros e pobres portadores de diabetes têm chance muito maior de amputações por falta de acesso aos cuidados primários de saúde. Estudo realizado com sujeitos diabéticos, africano-americanos, hispano-americanos, e outros, mostrou diferenças em taxas de amputação relacionadas à pobreza familiar, representando 37,0%, 19,0% e 44,0%, respectivamente (WACHTEL apud TAVARES et al., 2009). Os Estados Unidos vêm tentando, há anos, implantar um sistema de saúde pública mais eficiente, mas esbarram nas reservas de mercado das empresas de medicina privada e seguro saúde. E muitos de seus indicadores de saúde são ruins.
DICAS Você pode se aprofundar neste assunto assistindo ao interessante documentário Sicko, do cineasta Michael Moore. (SICKO. Filme documentário dirigido por Roger Moore. EUA, 2007. 120 min.). E por que fizemos toda esta discussão passando pela Grécia, Cuba, EUA, e até mesmo o longínquo Cazaquistão? Para refletir acerca do aspecto social da epidemiologia e da responsabilidade social dos governos com seus cidadãos. A associação entre doença e pobreza, e a diferença entre classes sociais e propagação de doenças já ficou muito evidente nos estudos de Snow (1967) sobre as epidemias de cólera que vitimaram a Inglaterra no despertar da Revolução Industrial. As péssimas condições em que viviam os operários que produziam a riqueza da maior potência industrial da época foram estudadas por Engels, coautor de vários livros de Karl Marx e um dos pais intelectuais do socialismo. Tão grave era a situação destes trabalhadores da poderosa nação industrial, que muitos romancistas da época, como Charles Dickens, descreveram as condições da classe trabalhadora em livros e novelas que fizeram sucesso ao redor do mundo, como “David Copperfield” e “Oliver Twist” – nestas obras da literatura inglesa a miséria e o adoecimento das classes desfavorecidas economicamente assumem o caráter de denúncia social. Vejamos o que diz um epidemiologista latino que concluiu seu doutoramento na Fundação Oswaldo Cruz: [...] desigualdades sociais em saúde são as diferenças produzidas pela inserção social dos indivíduos e que estão relacionadas com a repartição do poder e da propriedade. Teoricamente, em sociedades nas quais os valores de cooperação e solidariedade fossem dominantes, tais diferenças poderiam ter valor positivo e produtor de saúde, ao passo que, nas sociedades onde predominam a exploração e a dominação, essas diferenças são necessariamente negativas e produtoras de doença (BREIHL, 1998 apud CAMPOS 2012, p. 462). Lembram-se de nossas reflexões acerca dos acidentes envolvendo motociclistas e motoboys na Unidade 1? Estes acidentes e mortes entre trabalhadores de camadas baixas de renda, jovens e predominantemente do sexo masculino, não sinalizam para a pertinência da determinação social da doença? E também para as condições de urbanização e reflexões sobre demografia e o perfil do povo brasileiro?
TÓPICO 1 | ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
6.2 EPIDEMIOLOGIA E SOCIEDADE – UM COMPROMISSO
POLÍTICO Se os epidemiologistas não se detiverem nestas causas sociais, há o risco de se esvaziar os debates sociais e econômicos. No entanto, sabemos que a doença está ligada também à inserção do indivíduo na escala produtiva, suas condições de trabalho e exploração, e a maneira como vive: Em 1989, Cristina Possas elabora um modelo teórico de casualidade, buscando articular os diversos conceitos em uso pela epidemiologia social latino-americana. Este modelo parte da inserção socioeconômica dos indivíduos e grupos sociais, definidora de suas posições de classe, para destacar duas dimensões relevantes para a determinação do perfil epidemiológico populacional: a inserção na estrutura produtiva e o modo de vida. A inserção na estrutura produtiva remete ao mercado de trabalho, às condições de trabalho e ao processo de trabalho, que têm repercussões diretas e indiretas na saúde. O modo de vida, articulado com a dimensão anterior através da renda auferida no trabalho, desdobra-se em duas categorias: condições de vida e estilo de vida. As condições de vida referem-se às condições materiais necessárias à sobrevivência e o estilo de vida corresponde às formas culturais e sociais que caracterizam a vida cotidiana dos grupos sociais e dos indivíduos. O perfil epidemiológico populacional será a resultante de ação de todos esses mediadores entre as estruturas das classes sociais e o processo saúde-doença. (POSSAS apud CAMPOS, 2012, p. 460) Analisando a citação, não é difícil imaginar o papel da escola, da educação em saúde, do papel dos centros de lazer e cultura em formar um público mais crítico e mais pensante. Não é raro que um grupo de indivíduos pertencente a uma empresa x esteja sempre endividado, embora seus salários sejam bons. A mídia atual tem incentivado cada vez mais o consumo de bens e mercadorias em detrimento de outros valores. Fato que tem aumentado as horas de trabalho, a “terceirização” dos cuidados com as crianças, a acumulação de lucros bancários e a diminuição da qualidade de vida em geral.
LEITURA COMPLEMENTAR UMA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA BRASILEIRA Escolhemos para nossa leitura complementar uma parte deste documento do IBGE que fala acerca da transição demográfica da população brasileira e seu envelhecimento. O texto corrobora a maior parte das informações do Tópico 1 e integra uma interessante publicação do IBGE acerca da atualidade populacional em nosso país. O texto na íntegra está disponível no link indicado no final do texto. Pensamos que este texto possa interessar a todos. ******************* A DINÂMICA DEMOGRÁFICA BRASILEIRA E OS IMPACTOS NAS POLÍTICAS PÚBLICAS: UMA ANÁLISE DA SITUAÇÃO DEMOGRÁFICA BRASILEIRA (IBGE - 2009) Tendo como referência a revisão das projeções da população brasileira até 2050, realizada pelo IBGE em 2008, considerando a hipótese de maior velocidade futura de queda da fecundidade, em relação à revisão efetuada em 2004, nota-se que as estruturas etárias derivadas evidenciam o aprofundamento de algumas das características assinaladas e mudanças em outras, ou seja, mantidas as tendências, espera-se que ocorra, no período de 2000 a 2030, um aumento de aproximadamente 33 milhões de pessoas com idades de 15 a 60 anos, iniciandose, a partir dessa data, fortes reduções nessa faixa etária, a tal ponto que a comparação dos valores desse grupo, em 2050, com o observado em 2000, aponta para um aumento de apenas 16,5 milhões. Importante chamar atenção para o fato de que a tendência do aumento progressivo de pessoas em idade ativa, previsto para o país até 2030, consubstancia o fenômeno denominado “bônus demográfico”. A expressão vem sendo muito utilizada na área da demografia, objetivando chamar atenção dos gestores das políticas públicas para o momento que se está verificando na dinâmica populacional brasileira. Ele tem efeitos sobre a inserção de novos e velhos contingentes populacionais no mercado de trabalho, sobre os custos da previdência social e sobre os indicadores da violência, por exemplo. Assim, além da busca de soluções para problemas histórico-estruturais da sociedade brasileira, há que se enfrentar os novos obstáculos que começam a surgir em decorrência do processo de envelhecimento da população. Focando o grupo etário de 60 anos ou mais, observa-se que o mesmo duplica, em termos absolutos, no período de 2000 a 2020, ao passar de 13,9 para 28,3 milhões, elevando-se, em 2050, para 64 milhões. Em 2030, de acordo com as projeções, o número de idosos já supera o de crianças e adolescentes (menores de 15 anos de idade), em cerca de 4 milhões, diferença essa que aumenta para 35,8
TÓPICO 1 | ESTUDOS DEMOGRÁFICOS E ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
milhões, em 2050 (64,1 milhões contra 28,3 milhões, respectivamente). Nesse ano, os idosos representarão 28,8% contra 13,1% de crianças e adolescentes no total da população. Não é difícil imaginar as formas das futuras pirâmides etárias, com diminuições sucessivas de contingentes na sua base e aumentos sucessivos nas idades posteriores, até atingir a forma de uma estrutura piramidal estável, em que praticamente todos os grupos etários seriam de igual magnitude. Considerando os grupos etários formados por crianças e adolescentes (0 a 14 anos), jovens e adultos em idade de trabalhar (15 a 59 anos) e idosos (60 anos ou mais), é possível produzir indicadores, relacionando esses grupos, de forma a se ter uma avaliação das alterações produzidas ao longo dos anos e nas projeções futuras, derivadas das transformações efetuadas nos níveis de fecundidade. Um primeiro indicador, razão de dependência total, relaciona o total da população em idade potencialmente inativa (menores de 15 anos e 60 anos ou mais) com a população em idade potencialmente ativa (15 a 59 anos). Este indicador reflete o peso ou “carga econômica” do grupo formado por crianças/adolescentes e idosos sobre o segmento populacional que poderia estar exercendo alguma atividade produtiva. A tendência dessa “carga econômica” é de redução até 2020 (50,9 inativos para cada 100 pessoas em idade ativa), iniciando-se reversão dessa tendência a partir dessa data, principalmente em função do aumento do contingente de idosos, tanto em termos absolutos quanto relativos, chegando, em 2050, a uma relação de 75 pessoas inativas para cada 100 em idade produtiva. Tendo em conta apenas os idosos, aumentará a responsabilidade de proteger esse contingente em processo de crescimento, o qual passará, em cada 100 pessoas em idade ativa, de 13,1, em 2000, para 52,1, em 2050, tendência oposta à verificada para as crianças e adolescentes menores de 15 anos. Se, em 1970, a dependência econômica em relação a este grupo específico era de 79,7 crianças e adolescentes para cada 100 pessoas em idade ativa, em 2000 esta relação cai para 48 e para apenas 23,0 no ano de 2050. Em decorrência dos comportamentos distintos dos grupos formados por crianças e adolescentes e idosos, verifica-se um aumento crescente no índice de envelhecimento da população brasileira, a tal ponto que, mantidas as hipóteses de queda futura dos níveis de fecundidade no país, ter-se-á, em 2050, 226 idosos de 60 anos ou mais para cada 100 crianças e adolescentes. FONTE: Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_ sociosaude/2009/com_din.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2015.
RESUMO DO TÓPICO 1 Neste tópico discutimos sobre as condições demográficas do país, detendonos com cuidado na questão do envelhecimento populacional e a sustentabilidade dos sistemas de saúde e previdenciário ante as pressões de mercado que enfatizam o consumo excessivo de tecnologias médicas e diagnósticas. Detemo-nos também na determinação social dos processos de adoecimento e sobre o papel da educação em saúde e educação de qualidade para melhorar as condições e estilos de vida da população.
Quais as estruturas e recursos necessários para uma população de 10,8 por cento de idosos? Vamos lembrar que estes idosos são de todos os tipos: desde os esportistas que fazem ciclismo, caminhada e ginástica, até os cadeirantes ou acamados. E que precisamos pensar na perspectiva da INCLUSÃO – quer dizer que é muito melhor que tenham as suas atividades de lazer, saúde, educação etc., junto com a população em geral, e não apenas em grupos de terceira idade. E que isto inclui pensar também na rede privada de serviços à população.
TÓPICO 2
DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
1 INTRODUÇÃO
No tópico anterior nos detivemos ante o panorama da população brasileira: envelhecimento populacional, aumento da expectativa de vida, diminuição do número de filhos por mulher e o aumento das causas externas. Esta conjuntura de situações poderia sinalizar que o país se encaminha para uma nova configuração e doenças, mais próprias do envelhecimento e, portanto, sujeitas a cronificação. Também se esperava que, com o aumento da cobertura vacinal e a expansão da rede de atenção básica, muitas doenças inerentes ao baixo grau de desenvolvimento fossem erradicadas do cenário, ou ao menos tivessem a sua ocorrência diminuída. No entanto, o Brasil ainda se depara com doenças típicas do período de subdesenvolvimento como a dengue, a malária e a tuberculose – esta última aumentando o seu aparecimento devido ao uso de substâncias psicoativas, como álcool e crack, e interagindo com as estatísticas de HIV/AIDS. E embora doenças como o sarampo e a poliomielite sejam consideradas erradicadas do país - poliomielite desde 1989 e sarampo desde o ano 2000 (LANCET, 2011) - o Brasil ainda tem na sua agenda de saúde uma ampla atenção às doenças infectocontagiosas, que, embora a sua ocorrência tenha diminuído, não deixaram de existir. O crescimento das desigualdades sociais, embora contido por programas sociais de redistribuição de renda e redução da pobreza, como o Bolsa Família, e a expansão das populações em zona urbana aumentaram a pressão social nas cidades. Este é um dos motivos que fazem com que os níveis de violência aumentem a cada dia as estatísticas de morte e morbidade por causas externas. Atualmente, 80% dos brasileiros vivem em cidades. Este fato também aumentou os riscos dos deslocamentos urbanos, já que as mortes e lesões por estes acidentes A urbanização da população brasileira não trouxe, no entanto, apenas problemas. Concentrar os espaços urbanos preserva áreas florestais e agrícolas. Facilita o acesso da população às escolas, creches, unidades de saúde, prontossocorros, hospitais e outros equipamentos urbanos.
2 A TRIPLA CARGA DE PROBLEMAS DE SAÚDE
Estas situações que colocamos agora para você, caro(a) acadêmico(a), problemas de saúde: A situação epidemiológica brasileira é muito singular e define-se por alguns atributos fundamentais: a superposição de etapas, com a persistência concomitante das doenças infecciosas e carências e das doenças crônicas; as contra-transições, movimentos de ressurgimento de doenças que se acreditavam superadas; as doenças reemergentes como a dengue e febre amarela; a transição prolongada, a falta de resolução da transição num sentido definitivo; a polarização epidemiológica, representada pela agudização das desigualdades sociais em matéria de saúde; e o surgimento das novas doenças, as doenças emergentes. Essa complexa situação tem sido definida como tripla carga de doenças, porque envolve, ao mesmo tempo: uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva; o desafio das doenças crônicas e de seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas, alimentação inadequada e outros; e o forte crescimento das causas externas (MENDES, 2012, p. 37, grifos nossos). O autor citado acima, Eugênio Vilaça Mendes, tem se debruçado sobre este tema das condições crônicas de saúde, e temos dois de seus livros citados em nossa bibliografia e que estão, através da OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde – disponibilizados para consulta on-line (ver nas referências bibliográficas). Nós achamos importante que você o conheça, pois seus últimos escritos subsidiam a portaria do Ministério da Saúde que regulamenta as Redes de Atenção à Saúde e a forma como estas se conectam com a atenção básica. Traduzindo: atender a esta tripla carga de problemas de saúde. • Uma agenda não concluída de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva (ainda remanescentes em regiões pobres). • Enfrentar o desafio das doenças crônicas e a sua prevenção. • Enfrentar a problemática das causas externas.
3 E O QUE SÃO ESTAS CONDIÇÕES CRÔNICAS?
Na citação de Mendes temos – observando a dinâmica de atendimento da estratégia de saúde da família – que muitos dos usuários, embora não portem nenhuma doença especificamente, estão sob cuidados contínuos de saúde, o que demanda atenção quase que semanal das equipes. É o caso dos idosos e das gestantes e seus bebês, nos primeiros anos de vida. O envelhecimento, assim como a gravidez, e o cuidado à gestante, puérpera, recém-nascido e a criança até cinco anos, são situações que trazem amiúde os usuários às unidades de atendimento em saúde (sejam serviços públicos ou privados).
TÓPICO 2 | DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
4 DOENÇAS EMERGENTES
5 A MAGNITUDE DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Veja esta estatística alarmante: “[...] as doenças crônicas não transmissíveis constituem o problema de saúde de maior magnitude e corresponderam a 72% (setenta e dois por cento) das causas de morte em 2007” (BRASIL, 2014b). Este é um trecho do preâmbulo da Portaria nº 483, de 1º de abril de 2014. Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado (BRASIL, 2014b). Para esclarecer: a Lei Orgânica da Saúde continua a mesma, porém, dada a dinâmica de saúde da população, o crescimento do sistema, a transição demográfica, as mudanças de perfil epidemiológico, ajustes necessitam ser feitos, para que o sistema funcione melhor. E a cada quatro anos a população se organiza para a prestação de contas, sugestões de melhorias, mobilizações na Conferência Nacional de Saúde. Nesta participam todos os setores da saúde – representantes dos prestadores de serviços em saúde, o que inclui clínicas, hospitais e laboratórios privados, trabalhadores da saúde pública e privada, categorias profissionais, gestores públicos e privados, sindicatos, associações profissionais, enfim, todas as categorias de serviços e profissionais que se relacionam com a saúde.
É por isto que temos tantas portarias para regulamentar tantas coisas! Você, acadêmico(a) e futuro(a) gestor(a), não se desespere: em cada área de atuação você deverá estar familiarizado com apenas algumas delas!
TÓPICO 2 | DINÂMICA POPULACIONAL E SITUAÇÃO DE SAÚDE NO BRASIL
6 VIVENDO COM QUALIDADE APESAR DA DOENÇA OU
CONDIÇÃO CRÔNICA No entanto, as pessoas pensam em soluções rápidas para seus problemas de saúde. Aqueles que no momento estão incomodando. Mas as soluções imediatistas, como os tratamentos com medicamentos, não vão tornar aquela pessoa mais saudável ou menos vulnerável a doenças. Sem mudanças no estilo de vida não é possível enfrentar com eficiência problemas crônicos de saúde. Diminuir os fatores de risco é a chave para enfrentar as complexas condições que o cenário epidemiológico nos mostra e investir na prevenção.
RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico procuramos familiarizá-lo com a tripla carga de problemas de saúde que nosso país tem: doenças antigas, como parasitoses, e condições de incapacidade física decorrentes de acidentes e de doenças degenerativas – sendo que a maior parte delas pode ser acompanhada e cuidada no território onde o indivíduo vive, pelo autocuidado apoiado.
Faça uma lista de algumas condições crônicas de saúde e do que a gestão de uma unidade ou clínica pode fazer para ajudar as pessoas a conviver com seus problemas de saúde.
TÓPICO 3
UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS
1 INTRODUÇÃO
Os maiores riscos para as doenças cardiovasculares também sinalizam risco para as neoplasias. Enfrentar estes fatores, que são em grande parte comportamentais, é um dos desafios que está dado aos indivíduos, aos serviços e aos profissionais de saúde. Vamos falar agora dos principais deles: tabagismo, obesidade, sedentarismo, uso excessivo de álcool e dieta inadequada. Todos estes fatores de risco podem ser enfrentados de forma preventiva e com grande sucesso na redução de mortes e adoecimentos. Convênios saúde têm desenvolvido estratégias promocionais para exercícios, frequência a academias, hábitos mais saudáveis. Estas estratégias retornam com economia e marketing positivo. Também na atenção primária à saúde ou na atenção básica, como é educativos têm sido priorizados e incentivados com ótima relação custo-benefício. E com muita realização pessoal e profissional dos trabalhadores de saúde que se envolvem nos programas preventivos. Um bom exemplo de ação de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de vida é o da Finlândia. Esse país tinha uma das mais altas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares do mundo, em 1972. O governo introduziu um amplo programa de educação populacional em relação ao fumo, dieta e atividade física. O programa envolveu uma legislação antifumo, aumentou a disponibilidade diária de produtos com baixa taxa de gordura, melhorou as merendas escolares e estimulou as atividades físicas. Como resultado, as taxas de mortalidade por enfermidades cardiovasculares caíram, no período 1972/1995, em 65%, em todo o país e, em 73%, em North Karelia, onde foi, inicialmente, implantado. (PUSKA et al., 1998 apud MENDES, 2012, p. 184)
Naturalmente é muito mais fácil implantar programas preventivos em países com população menor e com maior nível de desenvolvimento e de escolarização. Mas a experiência bem-sucedida da Finlândia serve de inspiração e modelo. Também em nosso país alguns sinais positivos já se mostram, como a redução do número de fumantes, como veremos no próximo tópico.
2 PRINCIPAIS FATORES DE RISCO A EVITAR COM MUDANÇA
DE COMPORTAMENTO
2.1 TABAGISMO
Programas bem-sucedidos de combate ao hábito de fumar implantados no Brasil reduziram o hábito de fumar de 34,8% em 1989 para 17,2% em 2009. Mas ainda assim cerca de 13,6% das mortes de adultos, nas capitais, ainda estão ligadas diretamente ao cigarro (LANCET, 2011). As mesmas pesquisas mencionadas pelo periódico indicam que a redução foi substancialmente maior entre as pessoas mais escolarizadas. A diminuição do hábito de fumar deveu-se a um conjunto de fatores, e talvez o mais significativo deles foi a redução da propaganda. O Brasil foi um dos signatários da Convenção Quadro Internacional para o controle do tabaco e trabalhou com afinco para regular e diminuir a propaganda de cigarros. Concomitante a isto, o Ministério da Saúde, em parceria com o INCA – Instituto Nacional do Câncer, realizou um abrangente programa de treinamentos para instrumentalizar os profissionais da atenção básica a realizar Grupos de Tratamento do Fumante – que se tornaram experiências bem-sucedidas – e podem ser encontrados na Rede Municipal de Saúde de muitos dos municípios brasileiros. Junto com os treinamentos houve ampla distribuição de insumos, como adesivos e gomas de nicotina e medicamentos específicos para a abstinência do cigarro, como a Bupropiona. A experiência já angariada com anos de tratamento do fumante demonstrou que os grupos terapêuticos potencializam a ação dos medicamentos e da abordagem individual. Nos grupos de tratamento do fumante que ocorrem no SUS, normalmente a participação no grupo é a condição para receber os medicamentos. Lembramos que o fato de realizar grupos de tratamento do fumante não é de pertencimento exclusivo do SUS. Há bons programas de tratamento em clínicas de pneumologia, grupos religiosos, empresas de seguro saúde e hospitais privados. Com certeza, um investimento que diminui os riscos de morte, câncer e adoecimento. E uma economia no mercado futuro da saúde. Um doente de asma crônica, enfisema pulmonar ou câncer custa muito caro tanto ao sistema público quanto privado de saúde – além de todo o sofrimento do doente e dos familiares. No mundo todo ainda temos 4,9 milhões de mortes por ano diretamente ligadas ao consumo do tabaco (MENDES, 2012).
TÓPICO 3 | UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS
UNI Lembramos que o cigarro, da mesma forma que o uso excessivo de comida, e o consumo de álcool e outras drogas, pode estar ocultando ou mascarando severos sofrimentos psíquicos, e não é fácil parar de fumar. Todo programa de tratamento do fumante deve disponibilizar assistência psicológica aos participantes. Além da redução da propaganda, dos programas de tratamento e do aumento de imposto sobre o cigarro (que ainda é insuficiente), programas educativos são necessários nos meios de comunicação, nas escolas, nas unidades de saúde, empresas em geral e empresas produtoras de saúde, como hospitais, clínicas e convênios.
2.2 ALIMENTAÇÃO INADEQUADA
Alimentar-se de forma inadequada parece ser um risco para a saúde que frequenta todas as casas, inclusive as dos profissionais de saúde. O baixo consumo de frutas e hortaliças é fator de aumento para muitas doenças, inclusive câncer de intestino, obesidade e obstrução das coronárias. O desafio de enfrentar a indústria de alimentos é maior do que foi o de enfrentar a indústria fumageira. Há quem diga que a alimentação inadequada se equivalerá ao cigarro como causador de doenças e morte. A produção industrial de alimentos visa em primeiro lugar o lucro e a rentabilidade de seus produtos, e produtos de qualidade nutricional duvidosa são colocados no mercado diariamente. O compromisso da indústria, embora fabrique alimentos que são necessários à vida, não é com a saúde das pessoas e nem com a qualidade nutricional dos alimentos. Acréscimo nos níveis de açúcar, gordura saturada, sal, aditivos e preservantes químicos tem aumentado o risco do consumo destes alimentos. O número de marcas e de espécies de alimentos multiplicou-se, e hoje, em qualquer estabelecimento comercial, há uma oferta imensa de produtos à venda: pense na última vez em que você abasteceu o seu veículo. Não havia uma infinidade de doces, biscoitos e salgadinhos próximos ao caixa, para lembrá-lo de que talvez pudesse estar com fome? Esta superoferta de alimentos está por toda a parte. Se você vai alugar um filme, ou mesmo pagar sua conta no supermercado, passará por uma fileira destes produtos à venda. Outro exemplo são os conteúdos das geladeiras e frigobares dos hotéis. Quem viaja a trabalho ou a passeio, encontrará no seu quarto, à disposição para consumo imediato, salgadinhos gordurosos e ricos em sódio, refrigerantes e
sucos muito açucarados. Dificilmente haverá no quarto algo saudável como uma banana, uma maçã, ou até mesmo um iogurte industrializado com baixo teor de açúcar! As bebidas disponíveis no mercado são outro caso à parte que mereceria, por si só, um capítulo para sua análise. O consumo de refrigerantes e bebidas de frutas “naturais” altamente açucaradas está aumentando o perfil da obesidade de adultos e crianças. Os refrigerantes, especialmente, são os mais nocivos, com altos teores de sódio e substâncias químicas que “roubam” o ferro, o cálcio da alimentação, competindo no processo digestivo com os nutrientes. Muitas famílias possuem o hábito do uso diário deste produto, inclusive nas refeições das crianças – aumentando o risco de obesidade, desnutrição e anemia. UNI Para você refletir: o hábito comum de decorar ruas e praças com garrafas pet de refrigerantes - um apelo à utilização do “reciclável” - são seria um atestado da insanidade de nossa sociedade consumista e capitalista? As pessoas são induzidas pela propaganda e pelo mercado, se tornam consumidoras destes produtos inúteis e perigosos e ainda gerarão milhões de toneladas em lixo. E as utilizarão para decorar suas comemorações públicas enchendo as ruas e postes com o resíduo deste “alimento completamente inútil e perigoso”.
2.3 ALIMENTOS NÃO SAUDÁVEIS E A INDÚSTRIA – UMA
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não sejam bombas calóricas de comidas não saudáveis! Imagine-se em um dia inteiro sentado, em um congresso ou curso e comendo uma enorme quantidade de alimentos inadequados nos intervalos: a receita certa para engordar e ter problemas de saúde! Mas não tem sido um processo fácil de implantar, mesmo entre os profissionais de saúde. Desafiamos você a pensar nisto enquanto gestor na área da saúde! E propomos também uma reflexão sobre o que você está comendo! Que tal fazer uma lista do que comeu ontem? Os nutricionistas fazem isto quando você os consulta – muitos ficam surpresos com a quantidade de péssimos alimentos ingeridos. Estudo comparando uma dieta prudente (com presença forte de vegetais, frutas, pescado, aves e grãos integrais) com uma dieta ocidental (consumo alto de carnes vermelhas, alimentos processados, frituras, gorduras, grãos refinados e açúcar), mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 nos homens que utilizaram a dieta ocidental. A associação entre uma dieta preventiva e índices lipídicos menores foi observada em mulheres. Verificou-se associação entre o consumo energético nas crianças e a mortalidade por câncer nos adultos. Em crianças e adolescentes, as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e potássio têm sido associadas com hipertensão, com alterações de tolerância à glicose e dislipidemia (MENDES, 2012, p. 187). Hipócrates, considerado o “pai da medicina”, dizia: “que seja o teu alimento o teu remédio”. (PENSADOR UOL, 2015). Imaginem vocês se ele pudesse ver o que se come nos dias de hoje – e em particular, as mudanças alimentares nos últimos 20 anos são impressionantes e com riscos notáveis e visíveis para a saúde. Haveria outra quantidade de aspectos alimentares a considerar, mas estes não caberiam nas páginas deste caderno, mas podemos lembrá-los da quantidade de venenos e defensivos agrícolas utilizados nos alimentos que ingerimos. Nas condições da água industrializada que bebemos diariamente, e assim por diante.
2.4 OBESIDADE
Mas, falar em obesidade não seria novamente falar em alimentação? Sim e não, porque uma alimentação inadequada não leva somente à obesidade. Muitos obesos têm anemia e doenças carenciais. E muitos magros têm altos índices de colesterol, avitaminoses e outras doenças ligadas à alimentação de má qualidade. [...] o risco de morte cresce com o aumento do peso; mesmo aumentos moderados de peso incrementam os riscos de morte, especialmente na idade de 30 a 64 anos; indivíduos obesos têm mais de 50% de riscos de morte prematura que indivíduos com peso adequado; a incidência de doenças cardiovasculares é maior em pessoas com sobrepeso e obesidade; a prevalência de hipertensão arterial é duas vezes maior em indivíduos obesos que em indivíduos com peso normal; a obesidade é associada com elevação de triglicérides e com diminuição
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Então vamos recapitular: IMC acima de 30 – OBESO IMC entre 25 e 30 – SOBREPESO IMC de 20 até 24,9 – NORMAL IMC abaixo de 20 – ATENÇÃO! Gostaríamos de acrescentar que o IMC não é a única medida a considerar. É necessário levar em conta outras coisas, como a quantidade de massa muscular. Um atleta muito musculoso terá outros parâmetros do que uma pessoa comum. Outra medida importante a observar é a circunferência da cintura. Se a cintura aquela que se localiza entre os órgãos e significa perigo para a saúde. Então, uma pessoa considerada magra pelo IMC, mas com muitos “pneuzinhos” em volta da cintura, também corre riscos maiores ligados à obesidade. Não pretendemos aqui neste caderno esgotar as questões da obesidade, porém este problema é realmente sério e representa risco! Então, familiarizálo com IMC e Circunferência Abdominal é importante para a sua vida e para o seu trabalho! E recomendamos enfaticamente a você, caso trabalhe em algum estabelecimento ou clínica ligada à obesidade, ou idosos, ou grande fluxo de pessoas, que pesquise cuidadosamente este assunto e implante programas de prevenção que trarão lucros imensos para a saúde e para o bolso dos indivíduos e dos prestadores de saúde.
2.5 SEDENTARISMO E ATIVIDADE FÍSICA
Agora vamos falar em uma coisa que é importante para todos: você se movimenta? É capaz de subir escadas a pé, deslocar-se a pé? Correr para pegar um ônibus sem “por o coração pela boca”? Exercita-se ao menos três vezes por semana? Esta é outra sugestão que faremos aos seus professores – perguntar isto em sala. Não se assuste se o resultado for parecido com o achado desta pesquisa (BRASIL, 2010), apenas 30,8% dos brasileiros que vivem nas capitais realiza alguma atividade física. Seja no tempo livre, ou nos deslocamentos diários. E uma parte destes que responderam que são ativos, dedica-se a atividades intensas de musculação e fisiculturismo que nem sempre são saudáveis. Exercitar-se em níveis exaustivos requer rigorosa supervisão profissional. É possível que o fator isolado de mudança de comportamento mais capaz de evitar riscos e morte seja mesmo a atividade física. Que outra mudança de comportamento – que pode ser bem pequena – geraria ao mesmo tempo bemestar, fortalecimento imunológico, redução dos níveis de depressão, diabetes, hipertensão, obesidade, dificuldades intestinais e circulatórias, aumento da resistência imunológica, cardiorrespiratória e mais uma infinidade de benefícios? Mesmo pessoas com câncer, depressão acentuada e outras moléstias graves se beneficiam imensamente da atividade física.
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LEITURA COMPLEMENTAR INATIVIDADE FÍSICA Efeitos positivos sobre o metabolismo lipídico e glicídico, pressão arterial, composição corporal, densidade óssea, hormônios, antioxidantes, trânsito intestinal e funções psicológicas aparentam ser os principais mecanismos pelos quais a atividade física protege os indivíduos contra doenças crônicas. O corpo humano foi programado para exercitar-se, especialmente para fazer caminhadas. Há evidências de que a atividade física de caminhadas regulares produz os seguintes resultados: diminui pela metade o risco do diabetes; reduz em mais de 25% o risco de acidente vascular encefálico; reduz o risco de certos tipos de câncer; reduz os riscos de resfriados; e previne ou melhora a depressão. Nos Estados Unidos, verificou-se que a atividade física regular moderada baixa as taxas de mortalidade, enquanto a atividade física mais intensa diminui a mortalidade em jovens e adultos. A atividade física regular está associada com uma diminuição do risco de desenvolver condições crônicas como o diabetes, o câncer colorretal e a hipertensão arterial; de reduzir a depressão e a ansiedade; de reduzir as fraturas por osteoporose; de ajudar no controle do peso; de manter saudáveis ossos, músculos e articulações; de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condições de se movimentarem; de promover o bem-estar; e de melhorar a qualidade de vida. Na Europa, resultados semelhantes foram identificados, mostrando que a atividade física regular diminui a mortalidade por todas as causas, a mortalidade e a morbidade por doenças cardiovasculares, os riscos de câncer de colo de útero e de mama, e o risco de ter diabetes tipo dois. A capacidade cardiorrespiratória, associada à atividade física, tem sido considerada como um dos mais importantes preditores de todas as causas de mortalidade, especialmente das mortes por doenças cardiovasculares, independente do peso corporal. As evidências sobre os resultados positivos da atividade física na saúde levaram a Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Medicina de Esportes a recomendar que as pessoas devem aumentar gradualmente suas atividades físicas até atingir uma atividade moderada de 30 minutos diários e a observar que atividades mais intensas, como corridas, ciclismo, tênis, natação e futebol podem prover, se indicadas, benefícios adicionais. Isso implica uma atividade física que seja: de intensidade pelo menos moderada; frequente, ou seja, diária; e que possa acumular, isso é, que os 30 minutos de atividades possam ser divididos em dois ou três períodos diários. Essa proposta de atividade moderada pode ser incorporada à vida diária, não somente em momentos de lazer, mas nos ambientes de trabalho,
nas atividades domiciliares e no transporte, o que permite ampliar os seus benefícios para além das pessoas que normalmente se interessam pelas práticas de exercícios vigorosos e de esportes. FONTE: MENDES, Eugênio Vilaça. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. p. 193-194. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/cuidado_condicoes_atencao_primaria_saude.pdf>. Acesso em: 1 jun. 2015.
2.6 ALCOOLISMO – MAIS UM GRAVE FATOR DE RISCO
Segundo o The Lancet (2011), quase a metade dos brasileiros não utiliza nenhum álcool, isto é, são abstêmios. Mas o mesmo periódico vai relatar, baseado em várias revisões bibliográficas, que um a cada quatro brasileiros adultos tenha para relatar pelo menos um bom problema por causa de abuso de álcool – sejam eles, violência doméstica, risco e acidentes no trânsito, faltas ou perdas no trabalho, dificuldades sociais, legais, familiares etc. O consumo de álcool é responsável por 3,2% a 4% dos óbitos ocorridos na população mundial, de acordo com a OMS – Organização Mundial de Saúde. Contudo, o consumo moderado de álcool pode ser considerado saudável (uma dose por dia para mulheres e duas doses por dia para homens). Acima destes níveis o consumo é considerado fator de risco associado a várias doenças digestivas, como pancreatite, gastrite, úlcera gástrica, cânceres do aparelho digestivo, cirrose hepática e, naturalmente, os fatores comportamentais, que engrossam as estatísticas de morte e adoecimento por causas externas – as violências (GIOVANELLA, 2008). Vamos fazer um inquérito de quanta atividade física vocês realizam. Isto inclui também o professor! Basta anotar quantos minutos se mexem por dia, seja na academia, caminhada, ou para pegar o ônibus, fazer algumas tarefas mais vigorosas em casa, como cuidar do jardim ou varrer a casa e lavar calçadas. E agora vamos fazer um pacto entre todos de fazer os tais 30 minutos mínimos sugeridos no texto. Se tiver dúvidas, volte na página onde abordamos o assunto. Verá que todos, ou quase todos podem! Esta é uma ilustração da estratégia de autocuidado apoiado que explicaremos logo mais. Tecnologia para tratar de doenças e condições de saúde crônicas, e o mais importante: prevenir! E a prevenção deve começar por nós, não deve?
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As estimativas de dependência de álcool variam de 9% a 12% de toda a população adulta, sendo três a cinco vezes maiores em homens em comparação às mulheres. A dependência de álcool também é mais alta em adultos jovens e naqueles com níveis intermediários de educação e renda. A exposição ao álcool tem início precoce: uma extensa pesquisa com alunos da 8ª série (idade média de 14 anos) de escolas públicas e privadas localizadas em capitais brasileiras demonstrou que 71% já haviam experimentado álcool e 27% haviam consumido bebidas alcoólicas nos 30 dias anteriores. Quase 25% desses alunos disseram que haviam se embriagado pelo menos uma vez na vida. (LANCET, 2011, p. 66). O mesmo periódico vai mostrar que há estatísticas alarmantes de aumento do consumo excessivo em mulheres. E aumento das mortes causadas pelos transtornos mentais e comportamentais (violências) subiu 21% nos últimos 11 anos. (LANCET, 2011). O consumo de álcool entre os mais jovens também está aumentando gravemente de intensidade por causa dos energéticos que possibilitam mascarar os efeitos do álcool e continuar bebendo mais. Apesar de o energético possibilitar a tolerância a maiores quantidades de álcool, de maneira nenhuma diminui os efeitos tóxicos e negativos desta substância para o organismo. Há bastante hipocrisia ainda na abordagem ao uso de drogas, pois o álcool, que é uma droga legal e ainda amplamente divulgada pela mídia, é sabidamente a que mais mortes e violências causa entre todas as outras drogas. No entanto, a droga mais letal, o álcool, é amplamente utilizada, comercializada e propagandeada. O álcool é uma droga absolutamente legal e, à exceção o consumo por menores, largamente aceita e até incentivada nos meios sociais. Tão naturalizado está o seu consumo que especialmente na região sul do Brasil, no Vale do Itajaí, há festas temáticas ao consumo de cerveja e chope com cerimônias cívicas e participação das autoridades locais bebendo os primeiros canecos. O mesmo se passa também com as festas do vinho nos estados do sul da federação. Nosso texto não quer apologizar a abstinência de álcool e nem a proibição de seu consumo, mas apenas provocar a reflexão acerca da hipocrisia de nossa sociedade e de nossos meios de comunicação. Enquanto se presenciam horríveis propagandas sobre os efeitos do crack, jovens adolescentes bebem as bebidas dos pais e das propagandas em suas festinhas, com um risco estatisticamente muito maior. A lei seca ou proibição do comércio e circulação do álcool nunca funcionou ao redor do mundo, e através da história sabemos que a proibição incrementa o consumo. No entanto, diante dos danos do álcool, o governo ainda é tímido em coibir a propaganda e regular os meios de comunicação. Aceitar a condição e dependência alcoólica ainda é bastante vergonhoso para a maioria das pessoas e o problema se agrava com o passar do tempo.
Capacitar a rede pública e privada de saúde a oferecer tratamentos ao dependente e realizar a abordagem preventiva do abuso de álcool é uma das prioridades para a redução dos riscos de adoecimento e morte. Ao contrário do que muitos pensam, as unidades de saúde do território de residência, o médico da família, o clínico geral e outros médicos em geral podem realizar o tratamento de forma bem-sucedida. Muitas vezes, o melhor profissional para abordar o alcoolismo não é o psiquiatra ou especialista, mas aquele que tem vínculo e uma relação de confiança com o doente.
3 DESAFIOS RELATIVOS AO NASCIMENTO
O fato de que as crianças nascem significa que muitas pessoas acreditam no mundo e querem fazer dele um lugar melhor para viver. E os nascimentos mobilizam aquilo que de melhor um país e uma nação têm a oferecer à sua população. Preparar o mundo para aqueles que chegam é um sinal de civilização, desenvolvimento e governabilidade: Nossa atitude face ao fato da natalidade: o fato de todos nós virmos ao mundo ao nascermos e de ser o mundo constantemente renovado mediante o nascimento. A educação é o ponto em que decidimos se amamos o mundo o bastante para assumirmos a responsabilidade por ele, e com tal gesto, salvá-lo da ruína que seria inevitável não fosse a renovação e a vinda dos novos e dos jovens. (ARENDT, 2009, p. 247). Embora a filósofa e pensadora do nascimento, Hanna Arendt, estivesse neste texto se referindo à educação das crianças, sua obra diz que pautada na natalidade existe a esperança e o dever político de tornar o mundo melhor. Isto significa melhores condições sobre nascer, sobre a gestação e os primeiros anos de vida e sobre a sobrevivência das crianças.
3.1 MORTALIDADE MATERNA, MORTALIDADE INFANTIL E
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UNI Atualmente, comitês de mortalidade materna estão instalados em todos os 27 estados, em 172 regiões subestaduais e em 748 municípios (BRASIL, 2009). As discussões sobre gênero precisam estar presentes neste panorama, pois as mulheres ainda sofrem com violência e discriminação, salários proporcionalmente menores e sobrecarga na vida doméstica e reprodutiva. Ainda são educadas por seus pais e suas mães – outras mulheres – a chegar na vida adulta com a postura resignada e submissa.
3.2 POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER E GÊNERO
Tão importantes nas políticas de atenção ao nascimento, são as políticas de atenção à mulher em si, e não apenas para aquela que está na fase reprodutiva. O exercício de uma sexualidade saudável e sem riscos, onde a mulher é protagonista de suas escolhas, ainda é um horizonte a se ter em vista quando se fala de políticas de saúde para as mulheres.
3.3 ABORTO – UMA TRISTE ESTATÍSTICA
A engrossar as estatísticas ligadas à mortalidade materna – e de mulheres em idade fértil e produtiva – está a sombra dos abortos ilegais e clandestinos em nosso país. Destes abortos, a maioria das vítimas é de mulheres pobres e em situação de desespero. Vejamos o que diz o periódico The Lancet, Saúde no Brasil, publicado em 2011: A legislação brasileira proíbe a indução de abortos, exceto quando a gravidez resulta de estupro ou põe em risco a vida da mulher. [...] Porém, a ilegalidade não impede que abortos sejam realizados, o que contribui para o emprego de técnicas inseguras e restringe a confiabilidade das estatísticas sobre essa prática. Em um inquérito nacional realizado em áreas urbanas em 2010, 22% das 2.002 mulheres entrevistadas com idades entre 35–39 anos declararam já ter realizado um aborto induzido. (LANCET, 2011, p. 36). É um triste quadro este que o aborto mostra, de desigualdade social e desigualdade de gênero. Um número elevado de abortos sinaliza educação de má qualidade, mulheres sem acesso ao exercício de uma vida sexual segura, e um sem-número de histórias de desespero e de sofrimento. Seria bom pensar nestas coisas quando a bandeira antiaborto serve a finalidades políticas e de falso moralismo. Muitas vezes, o nível dos debates políticos nas redes sociais é pautado
pelo moralismo de alguns segmentos da sociedade. Uma coisa é uma autoridade religiosa colocar a sua opinião: esta é do campo da moral pessoal, no qual estão as liberdades garantidas na Constituição. Outra coisa muito grave e que vai contra os direitos humanos é utilizar estas opiniões para forçar os debates políticos e a legislação de todo um país. Novamente não estamos neste caderno fazendo apologia de uma ou outra posição, mas provocando a reflexão necessária para encarar estas tristes estatísticas: Abortos inseguros são uma grande causa de morbidade; em 2008, 215.000 hospitalizações do SUS foram realizadas por complicações de abortos, das quais somente 3.230 estavam associadas a abortos legais. Assumindo que um em cada cinco abortos resultou em admissão ao hospital, esses dados sugerem que mais de um milhão de abortos induzidos foram realizados em 2008 (21 por 1.000 mulheres com idade entre 15–49 anos). No mesmo ano, houve 3 milhões de nascimentos no país, indicando que uma gravidez em cada quatro terminou em aborto. Entre todas as causas de morte materna, aquelas causadas por complicações relacionadas a abortos são as que mais possivelmente são sub-registradas. No inquérito de mortalidade na idade reprodutiva realizado em 2002, 11,4% de todas as mortes maternas foram produzidas por complicações relacionadas aos abortos. Essas mortes são distribuídas de forma desigual na população; informações confiáveis são escassas, mas mulheres jovens, negras, pobres e residentes em áreas periurbanas são as mais comumente afetadas. (LANCET, 2011, p. 36). Mais grave ainda é pensar que, além das mulheres que morrem, há outras muitas que adoecem gravemente e têm sua vida reprodutiva, emocional e sexual tristemente marcada por esta ocorrência. Atendê-las sem julgar é missão de todas instituições de saúde, sejam estas públicas ou privadas. UNI “Evidências epidemiológicas sólidas sobre os efeitos físicos e sociais dos abortos ilegais podem contribuir para qualificar o debate sobre o aborto, deslocando a discussão da perspectiva puramente moral para inseri-la nos marcos dos direitos sexuais, reprodutivos e de saúde das mulheres”. (LANCET, 2011, p. 37). O deslocamento do debate da perspectiva moral para uma abordagem técnica, científica e alinhada com as políticas internacionais de direitos humanos é o posicionamento mais recomendável para o profissional de saúde. Tratar com humanidade e respeito as vítimas de abortos ilegais não vai fazer de ninguém um ativista pró ou contra aborto.
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A mesma discussão também serve para a abordagem da questão das drogas. O tratamento na perspectiva da redução de danos – quando o usuário não abandona totalmente as drogas – não significa que os profissionais concordem com o uso de crack ou cocaína. Significa que estão cuidando daquela pessoa e ajudando a preservar-lhe a vida com danos menores, mesmo que ela não se abstenha da droga.
3.4 SEGURANÇA ALIMENTAR PARA GESTANTES E LACTENTES
3.4.1 O Aleitamento Materno
Quando falamos em proteção à infância, precisamos também falar sobre a questão da segurança alimentar da gestante e do bebê. Como já mencionamos anteriormente, a alimentação está cada vez mais inadequada em todas as faixas etárias, mas nas crianças pequenas esta é uma questão de alto risco, especialmente na fase do aleitamento materno. A OMS – Organização Mundial de Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida – e complementado com outros alimentos até dois anos de idade ou mais. No entanto, a prática do aleitamento materno é ameaçada constantemente por desinformação dos próprios profissionais de saúde, incluindo os pediatras. A amamentação e o início da alimentação do bebê também estão ameaçados por práticas da indústria. Diversos programas com foco no aleitamento materno fizeram com que a mediana da amamentação se multiplicasse por quatro nas duas últimas décadas. Veja que interessantes as informações do Inquérito Nutricional do Ministério da Saúde sobre a duração mediana da amamentação: • 1974/1975 – 2,5 meses • 1990 - 5,5 meses • 1996 - 7 meses • 2006 - 14 meses Já a prevalência da amamentação exclusiva em menores de quatro meses saltou de 3,6% em 1986 para 48,1% em 2007 (LANCET, 2011, p. 40). Muitos programas se uniram para conseguir este formidável avanço nas estatísticas, sendo que a autora deste caderno trabalhou em diversos deles em nível federal e regional e é membro credenciado da Rede IBFAN:
O PNIAM – PROGRAMA NACIONAL DE INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO –, lançado em 1981, não só treinou agentes de saúde, mas também estabeleceu um importante diálogo com os meios de comunicação, com pessoas responsáveis pela elaboração de políticas de saúde e com organizações da sociedade civil, tais como a IBFAN (International Baby Food Action Network) e grupos de mães. A duração da licença maternidade foi estendida de dois meses (como era desde 1943) para quatro meses em 1998 e seis meses em 2006. O Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno foi implementado com muito rigor desde 1988. O Brasil tem a maior rede mundial de Hospitais Amigos da Criança, com mais de 300 maternidades credenciadas e mais de 200 bancos de leite humano. Tais iniciativas, em conjunto, colaboraram para que a mediana da duração do aleitamento no país tenha se multiplicado por quatro nas últimas três décadas. (LANCET, 2011, p. 40). O Código Internacional que a citação menciona proíbe, entre outras coisas, a propaganda de leites artificiais e alimentos para bebês. No entanto, a continuidade da alimentação destas crianças é coisa séria. Pense na contradição: uma mãe que amamenta exclusivamente, mantém seu filho mamando depois da introdução de outros alimentos, mas oferece para um bebê de um a dois anos salgadinhos, bolachas recheadas e refrigerantes.
3.4.2 Publicidade de alimentos para crianças – direito
da indústria ou crime contra o consumidor? A situação acima não é incomum. Infelizmente, a propaganda de alimentos para as crianças atinge os lares e “faz a cabeça” de grandes e de pequenos. Quanto menor o nível de renda e de escolaridade, maior a susceptibilidade à propaganda. Por isto, os profissionais que trabalham na área da proteção legal ao aleitamento materno estão dando as mãos aos profissionais do IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, e os departamentos de segurança alimentar no Ministério da Saúde, além de outros, para empreender mais uma “guerra” contra a indústria. Vejam as pesquisas alarmantes: • O Datafolha publicou em 2010 um estudo realizado em SP em que 85% dos pais afirmam que a publicidade influencia nos pedidos de alimentos das crianças e 75% deles concordou que o fornecimento de brindes prêmio e amostras de alimentos influencia a sua escolha. Ainda assim, 73% dos pais entrevistados achavam que a publicidade de alimentos para crianças deveria ser banida (OPAS, 2012, p. 18). • O Observatório de Políticas de Segurança Alimentar da UNB – Universidade de Brasília realizou um estudo nacional sobre a extensão e tipo de publicidade de alimentos na televisão e revistas, e dos mais de quatro mil anúncios de
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alimentos monitorados por um ano, encontrou 72% de alimentos não saudáveis (OPAS, 2012, p.17). • A OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde inicia seu manual de 2012 sobre a Promoção e Publicidade de Alimentos e Bebidas não Alcóolicas para Crianças nas Américas com a seguinte frase: As crianças de todas as regiões das Américas estão sujeitas à publicidade invasiva e implacável de alimentos de baixo ou nenhum valor nutricional, ricos em gordura, açúcar ou sal. A constante publicidade destes alimentos pobres em nutrientes e ricos em calorias em vários meios de comunicação influencia nas preferências alimentares e padrões de consumo das crianças. Isso enfraquece a eficácia de aconselhamento de pais e professores sobre bons hábitos alimentares e coloca as crianças em risco de obesidade e doenças relacionadas por toda a vida. (OPAS, 2012, p. vii). Detemo-nos sobre esta questão porque, nos dias em que vivemos, o risco associado à alimentação é especialmente grave, principalmente entre crianças. E ainda não temos pesquisas suficientes para associá-lo ao uso de aparelhos eletrônicos, como smartphones, que, de forma diferente dos computadores e videogames, estão na mão de crianças e adultos quase todo o tempo em que estão acordados, restringindo mais ainda a atividade física. O rápido aumento das taxas de obesidade em todas as faixas etárias já é um sinalizador desta alarmante epidemia moderna.
4 OUTRAS QUESTÕES DO PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
BRASILEIRO
4.1 AS NEOPLASIAS
O primeiro sistema populacional de registro de câncer foi criado no Recife no ano de 1960. Desde então, apenas 17 cidades brasileiras contribuem com registros detalhados de dados de câncer. Sabemos pelo SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade que a morte por câncer é a segunda ou terceira no ranking das estatísticas. Ela disputa este lugar com as causas externas, alterandose ambas dependendo da região do país. As estatísticas brasileiras para câncer de mama se equiparam aos achados internacionais. Outras sugerem que o Brasil está alinhado a países de baixo nível socioeconômico, como a taxa de sobrevida após o diagnóstico de câncer:
As taxas de sobrevivência de cinco anos para pacientes com câncer de mama, de próstata e de pulmão em duas cidades brasileiras foram inferiores àquelas de países de alta renda, sugerindo dificuldades ou desigualdades de acesso a procedimentos diagnósticos e tratamento no Brasil ao longo da década de 1990. Esse achado é consistente com dados internacionais recentes que mostram que sobrevida de um câncer curável (cervical, de mama e de testículo, e leucemia linfoblástica em crianças) está íntima e positivamente relacionada à renda do país. (LANCET, 2011, p. 65) Estas taxas preocupantes se devem, ainda, à dificuldade de acesso à assistência ambulatorial, demora no diagnóstico, desconhecimento sobre a doença. A detecção precoce do câncer parece ser fundamental à sobrevivência e à eficácia do tratamento. É por isto que, além dos fatores gerais de redução de risco, que são os que já elencamos – atividade física, controle do peso, alimentação adequada e redução do tabagismo –, ainda existem os exames e estratégias preventivas. As campanhas de Papanicolau para detecção de câncer de colo de útero, as mamografias, as campanhas de diagnóstico de cânceres dermatológicos, bucais, de próstata, entre outras, são de importância fundamental. A detecção precoce possibilita o tratamento em tempo oportuno. E é por este motivo que você vê tantas campanhas educativas veiculadas pelas empresas privadas de saúde e também pelo governo. Diagnóstico precoce e rápido acesso ao tratamento vão determinar a cura e a possibilidade de tratamento de significativa parte dos tumores potencialmente curáveis. Uma política para rastreamento de câncer de mama baseada em exame clínico anual após os 40 anos de idade e mamografia a cada dois anos entre 50 e 69 anos de idade foi iniciada em 2004, mas a cobertura avaliada por autorrelato ainda é menor que a desejada e a distribuição desigual dos serviços de mamografia no Brasil complica o acesso. Os desafios incluem assegurar que as mulheres com maior risco para o câncer do colo uterino estejam sendo captadas; programar o rastreamento de câncer de mama em todo o país; e fornecer monitoramento completo de 100% das mulheres rastreadas para ambos os tipos de câncer, permitindo, desse modo, tratamento imediato e eficaz para as mulheres diagnosticadas (LANCET, 2011, p. 71). Nos detivemos no câncer de mama porque, apesar de ser o segundo em incidência nas mulheres (o primeiro é o câncer de pele), é o que mais mortes causa. “Para o ano de 2014 foram estimados 57.120 casos novos, que representam uma taxa de incidência de 56,1 casos por 100.000 mulheres.” (BRASIL, 2014a). Um bom argumento para investir em programas de diagnóstico precoce e baixar os fatores de risco: obesidade, dieta inadequada, consumo de álcool, tabagismo e inatividade física.
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4.2 AS DOENÇAS DEPRESSIVAS E O SOFRIMENTO
PSÍQUICO Uma significativa parte das condições crônicas de saúde é incidência de sofrimento psíquico ou transtornos neuropsiquiátricos, sendo que destes a maior é a depressão. Respondem também por este nome as doenças ligadas ao consumo excessivo de álcool e outras drogas. Numa pesquisa feita pela “World Health Survey, no ano de 2003, 18,8% dos brasileiros relataram ter recebido um diagnóstico de depressão nos últimos 12 meses.” Muito do sofrimento psíquico permanece escondido. Muitas famílias sentem vergonha de procurar os serviços de saúde. Mesmo porque tratar este tipo de problema significa expor-se, rever conceitos de todos. Tal fato vai fazer com que estes doentes ou suas famílias procurem os serviços de saúde apenas quando o transtorno já se tornou insuportável. No entanto, doenças desta espécie causam significativos afastamentos de trabalho e encargos previdenciários e sociais. Além disto, o transtorno, seja da ordem do sofrimento mental profundo como a esquizofrenia – ou da ordem da adição – como o uso de crack, causa verdadeiras catástrofes familiares caso não haja tratamento.
4.3 SOBRE O USO DE CRACK NO BRASIL – ÚLTIMAS
PESQUISAS Quanto ao uso de crack, existe uma pesquisa recente que disponibiliza dados para os pesquisadores e serviços de saúde. Os usuários regulares de crack e/ou de formas similares de cocaína fumada (pasta-base, merla e oxi) somam 370 mil pessoas nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal. Considerada uma população oculta e de difícil acesso, ela representa 35% do total de consumidores de drogas ilícitas, com exceção da maconha, nesses municípios, estimado em 1 milhão de brasileiros (BRASIL, 2013). A pesquisa segue dizendo que o Brasil é o maior consumidor de crack do mundo. Isto significa, aliado aos números acima, que os serviços de saúde precisam se preparar e capacitar para cuidar deste tipo de patologia – que traz em seu arcabouço tragédias pessoais e familiares. Existe no portal da Fiocruz um link para baixar um livreto epidemiológico sobre a pesquisa detalhando os achados. A maioria dos usuários da droga tem entre 20 a 30 anos, possui baixa renda, é não branca e com baixa escolaridade. Cerca de um terço deles vive em situação de rua. Mais da metade deles usa a droga diariamente. E ao contrário do que o senso comum dita, apenas cerca de
9% declara ter participado de atos ilícitos, como roubo e tráfico, para financiar o uso. A maioria refere a pequenos serviços autônomos ou biscates, e cerca de 7% referia praticar sexo em troca de financiar a droga (prostituição). (FIOCRUZ apud BRASIL, 2013)
4.4 DIABETES E HIPERTENSÃO
Dados do VIGITEL vão demonstrar que 24% da população adulta do Brasil porta algum grau de hipertensão. Um em cada quatro brasileiros adultos, praticamente. A mesma pesquisa trouxe um número de 6,9% de diabéticos. (VIGITEL, 2009) O índice de pessoas com hipertensão arterial permanece estável no país, atingindo 24,1% da população adulta brasileira (26,3% das mulheres e 21,5% dos homens). Já o percentual de pessoas com diabetes cresceu desde 2006, passando de 5,5% para 6,9% no ano passado. A doença é mais comum entre as mulheres (7,2%) do que entre os homens (6,5%). (VIGITEL, 2009) Talvez a prevalência do diabetes tenha aumentado por aumentar a oferta de testes diagnósticos. E pela epidemia de obesidade. Mas o que estes dados sinalizam é que tratar estas pessoas é uma prioridade e um desafio para qualquer serviço de saúde. E a manutenção estável destes pacientes vai diminuir em muito as mortes e as sequelas graves. Ambas as doenças respondem bem ao tratamento, desde que os cuidados sejam contínuos e o próprio indivíduo se mantenha cooperando através de um pacto com seu serviço de saúde. Este pacto se chama autocuidado apoiado – onde o doente negocia as mudanças no estilo de vida que pode e deseja fazer (e as que precisa também) (MENDES, 2012).
5 ACERCA DA ALOCAÇÃO DE RECURSOS E
PLANEJAMENTO Como vimos até agora, o Brasil enfrenta uma tripla carga de desafios que requer complexo planejamento e equilíbrio dos investimentos em saúde. Se não se pode fugir da demanda de curar aos que já estão doentes, também não se pode gastar todos os recursos com esta demanda. É urgente promover ações que diminuam os riscos, dos quais estamos falando nesta unidade. Mais que urgente, é imperativo, uma questão de sustentabilidade financeira do sistema de saúde, seja ele de âmbito público ou de âmbito privado. crônicas de saúde, é necessário modificar comportamentos e estilos de vida para que esta vida seja mais longa em anos, com mais qualidade e menos sofrimento, que não haja sequelas evitáveis (como a amputação dos diabéticos, por exemplo).
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Agora se imagine como gerente de um grupo de saúde negociando com acionistas e diversas categorias interessadas – desde os profissionais, prestadores de serviço e fornecedores até os indivíduos segurados pelo grupo. Imagine um dilema em investir ou não em um programa de atividade física e qualidade de vida – contratando profissional nutricionista e educador físico. Ou adquirir mais uma máquina para exames de alta tecnologia ou expandir o setor de hemodiálise. Como planejar e equilibrar os investimentos? Dois enormes desafios são a eliminação das longas listas de espera para assistência ambulatorial especializada, serviços de diagnóstico e cirurgias, e a transferência do tratamento da maioria das complicações de condições crônicas das emergências hospitalares para tratamento ambulatorial. Uma explicação para a falha em fornecer acesso adequado à assistência ambulatorial de qualidade e a cirurgias básicas são as demandas concorrentes por recursos de terapias de alta tecnologia para as DCNT- doenças crônicas não transmissíveis avançadas. Por exemplo, os gastos com diálise renal aumentaram de aproximadamente R 600 milhões (cerca de US 340 000) em 2000 para R 1,7 bilhão (cerca de US 713 milhões) em 2009. Ademais, a indústria e as sociedades médicas exercem pressão constante para incorporação de tecnologias de saúde de alto custo, cujo custo-efetividade é incerto medicina (decisões judiciais ad hoc que determinam o fornecimento de serviços com base em julgamentos em tribunais) agravou a já questionável distribuição dos escassos recursos em saúde. Resistir a essas forças, que levam à alocação inadequada de recursos, é outro grande desafio. (LANCET, 2011, p. 70). Observe como a citação menciona a judicialização dos gastos na saúde e a pressão da propaganda. E agora você pode imaginar um “cabo de guerra” entre a pressão para gastos com alta tecnologia e a urgência de realizar investimentos em prevenção. Para isto é tão importante a epidemiologia: munir de argumentos aqueles que fazem os investimentos em saúde.
6 E A QUESTÃO HOSPITALAR, COMO É QUE FICA?
Ao contrário do que acontecia até os anos 80, muitas diretrizes e protocolos foram criados para diminuir os índices de hospitalização. Apesar do envelhecimento da população, do aumento da expectativa de vida e do crescimento da população brasileira como um todo, as taxas de internação hospitalar pouco cresceram: • Em 1982 o sistema previdenciário financiou 13,1 milhões de internações por ano. • Em 2009, 27 anos depois, o mesmo sistema financiou em um ano 11,1 milhões de internações hospitalares. (LANCET, 2011, p. 27). O mesmo periódico sinaliza que a taxa proporcional de internações nos convênios privados de saúde é substancialmente maior – dados de uma pesquisa do ano de 2009.
TÓPICO 3 | UM PAINEL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS E A PREVENÇÃO DE RISCOS
RESUMO DO TÓPICO 3 Passamos neste tópico pelas mais importantes doenças ou condições crônicas dos cidadãos brasileiros e o que se pode fazer para evitá-las e minorizar o seu impacto. Trouxemos uma discussão de o quanto é estereotipado o padrão dos consumidores de drogas e por uma discussão sobre gênero e saúde da mulher, chegando ao aborto voluntário e suas consequências para a saúde física e mental das envolvidas.