# Unidade 3 - Vigilancia Epidemiologica, Sanitaria e Ambiental, Transicao Demografica e Bioestatistica
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de Vigilancia Epidemiologica, Sanitaria e Ambiental, Transicao Demografica e Bioestatistica na disciplina de Epidemiologia, Bioestatistica e Vigilancia em Saude estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO
Discorremos na Unidade 2 sobre a tripla carga de doenças que o país enfrenta: as doenças crônicas, decorrentes do envelhecimento populacional, as doenças emergentes (como a AIDS e as doenças decorrentes dos acidentes) e ainda as doenças já existentes e que num primeiro momento acreditava-se superar – as doenças transmissíveis. Sobre estas últimas, as doenças transmissíveis, queremos nos deter ao introduzir a unidade de Epidemiologia Aplicada, a Unidade 3. Foram as doenças transmissíveis, inicialmente, que impulsionaram cientistas e pesquisadores a fundar a ciência da epidemiologia, no afã de descobrir causas, meios de transmissão, formas de evitar o contágio e, finalmente, tratamentos, antibióticos e vacinas. No entanto, apesar de algumas destas doenças terem desaparecido (como a varíola e a poliomielite), e a maior parte delas ter diminuído a sua incidência a taxas insignificantes, como a difteria e a febre amarela, outras doenças antigas ressurgiram. É o caso da dengue – que foi reintroduzida nas agendas de todos os profissionais de saúde. Doenças novas também surgiram no cenário epidemiológico mundial, como as pandemias da AIDS – doença na qual o Brasil é modelo de tratamento e prevenção bem-sucedidos - e as gripes pandêmicas, como a gripe porcina e mais recentemente a H1N1. UNI Lembrando que pandemia é uma epidemia que atravessou fronteiras e até mesmo continentes e se tornou uma ameaça global, como é o caso da gripe H1N1 e do HIV/ AIDS.
Outras doenças – ainda não chegadas ao país, mas nem por isto menos ameaçadoras – requerem vigilância constante de autoridades sanitárias internacionais, como é o caso da febre hemorrágica causada pelo vírus ebola. A questão das doenças transmissíveis é complexa e requer extrema vigilância dos órgãos competentes e de pessoas capacitadas. Manter a população livre de riscos, eis a missão da Vigilância Epidemiológica, da qual falaremos nesta unidade.
2 INFORMAÇÃO PRECISA E PADRONIZADA – UMA
FERRAMENTA INDISPENSÁVEL Para facilitar seus estudos da epidemiologia e para que vocês possam ter à mão para consulta em seus locais de trabalho – atuais e futuros –, recomendo que baixem a versão PDF do Manual GUIA DE BOLSO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS, do Ministério da Saúde, que é uma literatura recente, atualizada e disponibilizada para acesso livre e gratuito a todos que por ela se interessarem. Tão importante é ter a rápida e acessível informação, bem como a conduta padronizada de tratamento e medidas profiláticas. O Ministério da Saúde, além de disponibilizar o acesso livre ao livro pela internet, distribuiu quase um milhão de cópias do mesmo pelo país afora! FONTE: Disponível em: https://goo.gl/hakWAw. Acesso em: 18 jun. 2015. FIGURA 5 – CAPA DO GUIA DE BOLSO DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Este manual, que é uma verdadeira preciosidade, se encontra disponível para acesso gratuito em: https://goo.gl/FCFpaM. Acesso em: 25 abr. 2015.
TÓPICO 1 | A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL
3 TENDÊNCIA ATUAL DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
Embora a mortalidade total por este tipo de doenças tenha “despencado” nas estatísticas, continua sendo prioridade manter vigilância nacional e internacional sobre as mesmas. No ano de 1930, as DIP – Doenças Infecciosas e Parasitárias eram responsáveis por 45,7% de todas as mortes no país. Cinquenta anos depois, em 1980, esta taxa de mortes já tinha sido reduzida para praticamente um quinto de todas as mortes ocorridas: 9,3%. Em 2006 as DIP ainda respondiam por 4,9% do total de óbitos. Embora a redução tenha sido substancial no número de mortes, estas doenças ainda representam um grande ônus para tratamentos, sendo responsáveis por 8,45% das internações totais no país. Nas regiões Norte e Nordeste estas taxas são substancialmente maiores. (BRASIL, 2010). É consenso que a situação das doenças transmissíveis no Brasil, no período compreendido entre o início dos anos de 1980 até o presente momento, corresponde a um quadro complexo que pode ser resumido em três grandes tendências: doenças transmissíveis com tendência declinante; doenças transmissíveis com quadro de persistência e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes. (BRASIL, 2010, p. 39). Agora vamos conversar um pouco acerca destas três tendências:
3.1 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM TENDÊNCIA
DECLINANTE Este é o grupo das boas notícias! Não existe mais varíola no Brasil desde 1973 e poliomielite desde 1989. Estas duas doenças são consideradas erradicadas! O sarampo, doença que causava muitas mortes infantis, teve a sua transmissão endêmica encerrada desde 2000, embora houvessem surtos isolados em 2006 e um novo surto recente em 2014, no Ceará. Mesmo com o susto deste último surto, o sarampo se encontra em franco declínio no país. (BRASIL, 2010, p. 18). Outra ótima notícia para a ciência é que a raiva humana, doença que era 100% mortal, teve seu primeiro caso de cura no Brasil no ano de 2008 e nos EUA em 2004. Embora seja no Brasil apenas um caso de cura, isto significa muito, pois o total de vítimas desta doença naquele mesmo ano foi de três. Isto é pouco para construir uma estatística consistente, mas mesmo assim podemos dizer que no ano de 2008 um terço das vítimas da raiva humana se curou, o que era até então inédito na história desta doença, que foi sempre considerada 100% mortal. A vítima em questão foi contaminada através da mordida de um morcego hematófago. (BRASIL, 2010 ).
UNI A raiva é uma doença transmissível causada por vírus e seu contágio se dá através de mordedura ou arranhadura de animais infectados. Até o ano de 2008 era uma doença 100% mortal. Em caso de acidente com animal suspeito, inicia-se imediatamente o protocolo de tratamento, que vai desde observar o animal até a aplicação da vacina antirrábica em cinco doses. No caso da raiva nunca se espera que a pessoa desenvolva a doença. A profilaxia é realizada em todos os casos. Caso o animal agressor esteja bem dentro de dez dias, não é necessário realizar o tratamento. O reservatório natural são os morcegos e alguns animais silvestres, como macacos. A transmissão através de gatos e cachorros domésticos é declinante. Outras doenças consideradas de tendência declinante são a difteria, a coqueluche e o tétano acidental, aquele que ocorre após um ferimento infectado. Estas três doenças matavam milhares de pessoas todos os anos. E são imunopreveníveis, isto é, evitadas por vacinação. A coqueluche faz parte do calendário de vacinação infantil e as outras duas, difteria e tétano, fazem parte do calendário de vacinação dos adultos e estão disponíveis gratuitamente em todas as unidades de saúde e vacinação. Esta vacina, de difteria e tétano – constitui a vacina dupla adulto e deve ser tomada a cada dez anos. Em caso de ferimento suspeito ou histórico de algum caso de difteria na região onde a pessoa vive, a vacina deve ser refeita se foi tomada há mais de cinco anos. Em muitas empresas públicas ou privadas, a carteira de saúde comprovando que o funcionário tem estas vacinas em dia é pré-requisito para a contratação. Ainda neste grupo de doenças declinantes estão a Peste, a Filariose, a Oncocercose, e a febre Tifoide e a Doença de Chagas, que causaram milhões de mortes através da história e hoje seguem existindo, mas com tendência declinante. UNI Embora a transmissão da Doença de Chagas através dos vetores – insetos chamados de barbeiros – ter diminuído substancialmente, esta ainda é uma doença de vigilância constante. O Brasil ainda tem três milhões de pessoas que portam esta doença de forma crônica e necessitam acompanhamento. Esta doença também pode ser transmitida de forma vertical, ou seja, na gravidez, de mãe para o feto. Pode ser transmitida por contaminação dos alimentos, via oral.
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3.2 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS COM QUADRO DE
• A FEBRE AMARELA SILVESTRE é uma doença de ocorrência relativamente baixa, mas de altíssima mortalidade – mais de 50%. Entre os anos de 1980 e 2008 – portanto em 28 anos – foram confirmados em todo o país 726 casos, mas mais da metade dos doentes morreu. A febre amarela é também imunoprevenível, mas a vacina pode ser perigosa, podendo causar sérios efeitos colaterais. E é por este motivo que não se vacina em massa contra esta doença. (BRASIL, 2010 ) No entanto, se você viaja para áreas onde a febre amarela é endêmica, como a Amazônia ou a Colômbia, deverá tomar a vacina e, inclusive, se for uma viagem internacional, portar um certificado internacional de vacinação junto com o seu passaporte. Outra coisa que preocupa bastante os epidemiologistas é a possibilidade de o Aedes aegypti, mosquito que transmite a dengue, passar a transmitir também o vírus da febre amarela, o que até o momento não ocorreu, mas é uma possibilidade a se ter em conta e que é monitorada pela vigilância epidemiológica. UNI Para estas doenças citadas logo acima e para muitas outras, um alerta fica: é necessário vigiar e prover de condições de infraestrutura ou coibir ocorrências que modificam o perfil natural e humano de uma determinada região, tais como: • Desmatamento e ocupação desordenada. • Expansão de fronteiras agrícolas ou pecuárias. • Processos migratórios. • Construção de rodovias e hidroelétricas. • Instalação de grandes obras em locais remotos e despovoados. • Mineração e garimpos. • Expansão urbana com desmatamento e favelização. A LEISHMANIOSE E A ESQUISTOSSOMOSE são doenças que modificaram seu perfil epidemiológico e aumentaram a sua incidência e área de abrangência e vêm ocorrendo em regiões de rápida urbanização, ocupação desordenada e desmatamento, com deficiência de saneamento e rede de água e esgoto.
3.3 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS EMERGENTES OU
REEMERGENTES O que vem a ser isto? Uma doença emergente é uma doença que podemos chamar de nova, ou que foi descrita recentemente (como é o caso do HIV/AIDS) – ou, ainda, uma doença que já existia em ocorrências isoladas ou remotas e passa a mudar seu comportamento, tornando-se um problema de saúde pública.
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As doenças reemergentes são doenças que já foram controladas no passado, mas voltaram a incidir sobre a população, como é o caso da cólera e da dengue.
3.3.1 Dengue
Todas as unidades de saúde da Federação estão aptas a atender as suspeitas de dengue e realizar o diagnóstico da mesma, após observação do doente e de testes sorológicos a partir do exame de sangue específico. Lembramos ainda que existem quatro tipos de vírus causadores de dengue diferentes e que se a pessoa contrair o tipo 1, terá imunidade apenas para aquele tipo de vírus e não para os outros três. Pela sua magnitude e abrangência, achamos que o assunto dengue pode muito bem representar a importância da Vigilância Epidemiológica e a atuação do SUS para com todos os brasileiros. Como se trata de uma epidemia de uma doença transmissível, todos estão implicados – todas as classes sociais – e todos os serviços de saúde – público e privado, embora as diretrizes de vigilância e tratamento sejam prerrogativas do SUS. Observe estes dados do Portal Brasil: No período de janeiro a setembro deste ano (2014) foram registradas 30,7 mil internações pela doença. Isso representa 49% a menos se comparado ao mesmo período de 2013, quando houve 60,2 mil internações, representando uma economia de R 9,2 milhões aos cofres públicos. A diminuição nos índices de internações pode estar relacionada à detecção precoce da doença e a correta classificação de risco. O Ministério da Saúde tem priorizado a ampliação da assistência pela rede de atenção, intensificando a capacitação dos profissionais. Neste sentido, a Universidade Aberta do SUS tem investido na capacitação dos profissionais de saúde, promovendo o Curso de Atualização no Manejo Clínico da Dengue. (BRASIL, 2014c). O Ministério da Saúde, através da Frente Nacional de Controle da Dengue, dividiu em dez itens as ações de combate e controle da dengue: • Vigilância epidemiológica • Combate ao vetor (mosquito) • Assistência aos doentes • Integração com atenção básica • Ações de saneamento ambiental • Ações integradas de educação ambiental • Comunicação e mobilização • Capacitação de recursos humanos • Legislação e apoio ao programa • Acompanhamento e avaliação (BRASIL, 2010 ) A dengue não existia como doença autóctone no Estado de Santa Catarina, mas a partir de janeiro deste ano (2015) foi confirmado um surto de dengue em Itajaí/SC. Veja a notícia do Portal G1 RBS Santa Catarina:
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3.3.2 Chicungunya
A chicungunya não é mortal como a dengue e nem tem, por enquanto, a sua magnitude, mas é uma febre transmitida pelo mesmo mosquito Aedes que transmite a dengue, portanto, a estratégia de enfrentamento é parecida. Por ser uma doença nova no cenário nacional, é necessário prover ampla logística para enfrentá-la – o que acrescentamos neste tópico como leitura complementar.
3.3.3 HIV/AIDS
AIDS, ou como seria mais correto para a língua portuguesa, SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, causada pelo vírus HIV – é considerada também uma doença emergente, pois era praticamente desconhecida até meados dos anos 80 e num passado recente semeou pânico e preconceito entre a população – principalmente por se tratar de uma doença sexualmente transmissível, que inicialmente disseminou-se entre homossexuais do sexo masculino. A AIDS provocou grandes mudanças de comportamento social, cultural e sexual nas últimas décadas. No Brasil, desde o início da epidemia foram registrados, desde 1980 e até o ano de 2014, um total de 757.042 casos de AIDS. Este número corresponde a casos notificados da doença e casos que foram descobertos por outros tipos de registro, como o SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade. Foram também, no mesmo período de tempo, identificadas 278.306 mortes tendo como causa a AIDS. A mortalidade por AIDS tem se mantido mais ou menos estável, com leve declínio, sendo que a cada ano morrem 5,7 pessoas em decorrência da AIDS, para cada grupo de 100.000 pessoas.
3.3.4 E, por fim, a influenza, gripe H1N1 e companhia
Na história das pandemias, grandes epidemias de proporções transcontinentais, as gripes de diversos tipos ocupam um importante lugar e já causaram números assustadores de mortes. No século 20 ocorreram três grandes pandemias de gripe: a gripe espanhola, que matou mais de 20 milhões de pessoas (1918-1919), a gripe asiática (1957-1963 – um milhão de mortes) e a gripe de Hong Kong, em 1968, com um milhão de mortes. O vírus que causou a maior mortalidade do século 20 era um tipo de H1N1 muito semelhante aos vírus de gripe que ocorreram nos anos de 2009 em diante. Os vírus influenza tipo “A” são encontrados em várias espécies animais, sendo as aves aquáticas silvestres seu principal reservatório. O tipo “A” é o responsável pelas pandemias periódicas de influenza com início na forma zoonótica, a partir de aves e suínos, e posterior adaptação para transmissão inter-humana, como as pandemias ocorridas nos anos de 1918, 1957 e 1968 no século XX. (PARANÁ, Boletim Epidemiológico 01/2009).
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4 UM POUCO DE HISTÓRIA – A GRIPE QUE MATOU 1% DA
HUMANIDADE A maior pandemia de gripe de que se tem notícia aconteceu de forma concomitante ao fim da Primeira Guerra Mundial, em 1918, e se estendeu até 1922. Não há registro exato, mas esta gripe potencialmente mortal matou mais pessoas do que a Primeira Guerra Mundial. Na guerra perderam-se cerca de 9 milhões de vidas humanas. A Gripe Espanhola matou entre 20 a 40 milhões de pessoas. Somente no Rio de Janeiro, que já possuía boas estatísticas nesta época, 65% da população adoeceu, deixando um saldo de mais de 14 mil mortos, o que para a população da época foi uma cifra assustadora. Pedro Nava (1903-1984), médico e historiador que presenciou os acontecimentos no Rio de Janeiro em 1918, escreve que “aterrava a velocidade do contágio e o número de pessoas que estavam sendo acometidas. Nenhuma de nossas calamidades chegara aos pés da moléstia reinante: o terrível não era o número de casualidades - mas não haver quem fabricasse caixões, quem os levasse ao cemitério, quem abrisse covas e enterrasse os mortos. O espantoso já não era a quantidade de doentes, mas o fato de estarem quase todos doentes, a impossibilidade de ajudar, tratar, transportar comida, vender gêneros, aviar receitas, exercer, em suma, os misteres indispensáveis à vida coletiva”. (FIOCRUZ, 2015). Assumiu o comando das operações de enfrentamento da epidemia o médico epidemiologista Carlos Chagas, diretor da FIOCRUZ – Fundação de Saúde Osvaldo Cruz (o mesmo que descobriu a Doença de Chagas). Chagas montou cinco hospitais de campanha e 27 postos de atendimento no Rio de Janeiro, onde a epidemia mostrou a sua face mais feroz. Na cidade de São Paulo houve duas mil mortes pela mesma gripe. (FIOCRUZ, 2015).
Desde então, o mundo continua em alerta para as pandemias de gripe, e as medidas tomadas nunca são em excesso, dados os acontecimentos descritos. Entrevistei para a escrita deste capítulo uma das vítimas da gripe asiática de 1957, que se lembra muito bem do pânico entre a população e das medidas profiláticas. [...] me lembro bem, que era o ano de 1957 e eu estudava na AMAN, Academia Militar das Agulhas Negras, em Resende, Rio de Janeiro. Naquela ocasião, aproximadamente dois terços dos cadetes (alunos militares) contraiu a gripe. No início tentaram conter a propagação da gripe tentando isolar os que tiveram contágio e separá-los por alojamentos, mas, no fim, ela se alastrou na academia. Havia um hospital escolar dentro das instalações e fiquei ali internado, com muitas dores no corpo, por cerca de 12 dias. Lembro do início súbito dos sintomas, das dores e do mal-estar. Muitos tinham medo da epidemia de 1918 se repetir. Apesar da gravidade da gripe, não houve mortes entre os alunos. (FRIEDMANN, 2015, entrevista). Embora o depoente da entrevista acima não relatasse mortes entre os alunos militares da academia, a gripe asiática causou mais de um milhão de mortes pelo mundo. Os alunos da academia acima citada eram jovens e vigorosos e estavam em pleno treinamento e forma física, o que explica que não tenha havido mortes por gripe. Desde então, cuidadosas medidas nacionais e internacionais monitoram o comportamento das gripes, para que as tragédias causadas pelas pandemias de gripe não se repitam. Em 2009, o mundo novamente ficou em alerta, para o que poderia ser a repetição da gripe espanhola, pois o vírus circulante também era H1N1. No entanto, as medidas profiláticas, a vacinação em massa, o esclarecimento pelos meios de comunicação, a diminuição da circulação de pessoas, uso de EPIs, cancelamento de aulas e eventos públicos contiveram a epidemia. Até o momento de fechamento da edição do livro DIP – Doenças Infecciosas e Parasitárias, em dezembro de 2009, o saldo da influenza pandêmica H1N1 no Brasil era de 227.850 casos confirmados, com 1.632 óbitos. (BRASIL, 2010, p. 56).
5 INTERROMPENDO A CADEIA DE TRANSMISSÃO E
IDENTIFICANDO OS CASOS GRAVES Outra medida importante é a rápida identificação e tratamento dos doentes, para que as formas graves sejam rapidamente internadas e/ou medicadas. Ainda não existe tratamento específico, mas antivirais, repouso, hidratação e monitoramento podem ajudar a preservar a vida do doente. É importante identificar precocemente a síndrome respiratória aguda, que caracteriza as formas graves da doença.
TÓPICO 1 | A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS NO BRASIL
Observe a ilustração abaixo, ela revela o comportamento das síndromes gripais por quatro anos em um centro de atendimento especializado para a gripe H1N1 em São Paulo, e quantos por cento das consultas no pronto atendimento correspondem aos atendimentos por síndromes gripais em comparação com o total. (SÃO PAULO, 2015). FIGURA 6 - DISTRIBUIÇÃO DA PROPORÇÃO DE ATENDIMENTOS DE SÍNDROME GRIPAL (SG), EM RELAÇÃO AO TOTAL DE ATENDIMENTOS DE CLÍNICA MÉDICA/PEDIATRIA NAS
UNIDADES SENTINELA. ESP, 2007 A 2014
FONTE: SIVEP‐Gripe. Dados atualizados em 28 jan. 2015, sujeitos à alteração. Observe que os relatos são feitos por semana epidemiológica e como se comportam os picos da epidemia. Disponível em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/ htm/resp/pdf/IF15_INFLU.pdf>. % atendimentos SG Média 2007 - 2012 Limite Superior 2013 2014
LEITURA COMPLEMENTAR CHICUNGUNYA – UMA NOVA EPIDEMIA OU “COMO O MINISTÉRIO DA SAÚDE ORGANIZA AÇÕES PARA O CONTROLE DE UMA NOVA DOENÇA” Atividades desenvolvidas pelo Ministério da Saúde: 1. Repasse, em dezembro de 2013, de R 363,4 milhões a todas as secretarias estaduais e municipais do país para execução de medidas de vigilância, prevenção e controle da dengue em 2014. Esse valor representa 30% do valor anual do Piso Fixo de Vigilância e Promoção à Saúde repassado para 2014 (R 1,2 bilhão). 2. Distribuição, aos estados e municípios, de 100 mil kg de larvicidas, 227 mil litros de adulticida e 10,4 mil kits para diagnóstico. 3. Visitas técnicas para assessorar as UFs na elaboração dos planos de contingência da dengue. 4. Auxílio na elaboração, além da revisão, dos planos de contingência de enfrentamento das epidemias de dengue e chikungunya das secretarias estaduais de Saúde. 5. Realização de reuniões macrorregionais com as vigilâncias epidemiológicas para aprimoramento da capacidade da análise de dados para dengue. 6. Laboratórios (Lacen/CE; Lacen/PE; Lacen/ PR; Lacen/DF; IEC; IAL; Fiocruz e FUNED) capacitados para a realização dos testes de diagnósticos disponíveis para a febre de chikungunya, sendo para sorologia, RT-PCR e isolamento viral. 7. Organização do Seminário Internacional da Febre do Chikungunya nos dias 7 e 8 de outubro de 2014, em Brasília/DF. FONTE: Boletim Epidemiológico do SUS 2015. Disponível em: <http://portalsaude.saude.gov.br/ images/pdf/2015/janeiro/19/2015-002---BE-at---SE-53.pdf>. Acesso em: 22 maio 2015).
Neste tópico você viu: • A situação das doenças transmissíveis no Brasil. • Quais doenças desapareceram ou declinaram, quais permanecem, quais são emergentes e reemergentes. • Como o Ministério da Saúde enfrenta novas doenças. • Como funciona o Programa Nacional de Combate à Dengue. • Por que é tão importante monitorar as gripes pandêmicas. RESUMO DO TÓPICO 1
Vamos acessar o boletim epidemiológico da dengue, volume 46, número 3, de 2015. Para garantir o acesso, mantivemos no acervo de seu professor uma cópia do mesmo – os boletins epidemiológicos são instrumentos simples que você poderá consultar sempre que desejar e falam sobre a situação epidemiológica de uma determinada doença. Agora, de posse do mesmo, gostaríamos que você respondesse às seguintes perguntas: • Qual é a semana epidemiológica do fechamento do boletim? • Que ano teve o número maior de casos, 2014 ou 2013? • Qual o número de casos nestes dois anos? • Quantos óbitos por dengue ocorreram nestes anos? • Qual o estado campeão de casos? • Em que região do Brasil há mais casos de dengue? • Em qual estado do Brasil não havia transmissão autóctone até 2014? O boletim epidemiológico com os dados sobre a dengue está disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/janeiro/19/2015-002---BEat---SE-53.pdf.
TÓPICO 2
EPIDEMIOLOGIA APLICADA – ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS
1 INTRODUÇÃO
Veja esta notícia veiculada pelo jornal eletrônico R7 em janeiro deste ano: O conselheiro Byron Amaral, que vivia em Abuja, na Nigéria, morreu em decorrência de uma infecção por malária contraída no país. A morte do diplomata aconteceu em 21 de outubro do ano passado quando ele passava férias, em Paris, na França. Mas a causa do óbito só foi divulgada nesta semana pelo Sinditamaraty. (R7, 2015). Na ocasião dos primeiros sintomas, o diplomata brasileiro que trabalhava na Nigéria, África, estava de férias em um país e região onde a malária não é endêmica: Paris, França. Nesta situação é possível que não se pense logo em malária, pois esta não é uma doença comum em Paris. Os casos que aparecem em Paris, assim como os casos que ocorrem no sul do Brasil, são importados, o que significa que as pessoas contraíram malária em outras localidades. Podemos imaginar, como o diplomata morreu, que não tenham em primeira mão suspeitado da doença. Se esta ocorrência fosse em alguma cidade remota da Amazônia ou Mato Grosso, os profissionais que atendem iam pensar primeiro em malária, uma vez que a sua ocorrência é tão comum na região. Este raciocínio é determinado epidemiologicamente. Em locais endêmicos onde a doença ocorre com frequência, todos já sabem o que fazer – há protocolos e rotinas estabelecidos para “ataque rápido” à doença e aos sintomas. E os medicamentos e insumos necessários ao tratamento estão disponíveis para maior rapidez de ação. Veremos adiante, nos passos do Processo de Investigação Epidemiológica, que é necessário interrogar de onde veio o doente, por que lugares esteve viajando, para imaginar que possíveis doenças seriam endêmicas no lugar de origem do mesmo e incluí-las nas possibilidades. Doenças endêmicas são as que ocorrem comumente em um lugar. Conhecimento epidemiológico das doenças da região (ou da região de onde o doente veio), protocolos de tratamento e seus insumos fazem parte da logística de enfrentamento de qualquer doença de ocorrência comum e podem poupar as vidas de muitas pessoas.
2 ESTRUTURA PARA RESPOSTAS ÀS EMERGÊNCIAS EM
SAÚDE PÚBLICA O que caracteriza ou não uma emergência em saúde pública é a letalidade de uma doença (sua capacidade de causar óbitos), sua virulência (capacidade de se espalhar), magnitude (quantidade de pessoas afetadas) e abrangência geográfica, entre outras. Muitas destas doenças, como a dengue, as gripes, a cólera, ou mesmo o sarampo, mobilizam o planeta como um todo, e para isto, acordos internacionais devem ser firmados, a fim de que todas as nações cumpram sua parte na vigilância e controle das doenças.
3 O REGULAMENTO SANITÁRIO INTERNACIONAL
É para isto que existe um Regulamento Sanitário Internacional, com regras claras para a vigilância das doenças e de seus riscos para a saúde. Dentro deste regulamento existe uma situação acordada internacionalmente de “Emergências de saúde pública de importância internacional”. Para se mensurar quais seriam estes eventos, desenvolveu-se um instrumento técnico chamado de algoritmo de decisão. Uma espécie de escala de risco. Neste estão considerados fatos como: • Potencial de impacto. • Número de casos/óbitos novos e prevalência comum. • Necessita assistência externa ou o local da ocorrência dispõe de recursos para enfrentar? • Há casos entre profissionais de saúde? • Existe um agente patogênico transmissível conhecido? • Ataca populações extremamente vulneráveis? Refugiados, idosos, crianças? • Fatores concomitantes adversos? Guerras, catástrofes naturais? • Quais são os recursos humanos e a logística no local onde ocorre o evento? • O evento é incomum? • Evolui de forma mais grave do que o esperado? • É prevenível por vacina (imunoprevenível)? • Ocorre em área de grande fluxo de viagens internacionais? Locais turísticos? • Pode afetar o comércio internacional? As viagens internacionais? É através deste algoritmo que os técnicos decidem ações como dar alertas à população, ofertar ajuda internacional, monitorar fronteiras e assim por diante. Vamos pensar que é uma responsabilidade muito séria. Isto tendo em vista o grande fluxo internacional de indivíduos, de mercadorias e de turismo, que mantém as pessoas viajando por todo o planeta. (BRASIL, 2010).
TÓPICO 2 | EPIDEMIOLOGIA APLICADA – ENFRENTAMENTO DE SURTOS E EPIDEMIAS
UNI Você poderá, para complementar as informações deste capítulo, consultar a versão em português do Regulamento Sanitário Internacional aprovada pelo Congresso Nacional por meio do Decreto Legislativo 395/2009, publicado no DOU de 10/07/09, página 11. Disponível no Portal ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/fe029a0047457f438b08df3fbc4c6735/ Regulamento+Sanitario+Internacional+versao+para+impressao+090810.pdf?MOD=AJPERES>. Neste documento você poderá obter informações como: • Regulamentação sanitária para contêineres, mercadorias e depósitos. • Certificados internacionais de vacinação. • Normas sanitárias para portos e aeroportos. • Procedimentos de fronteiras terrestres. • Enfrentamento de emergências. • Quem nomeia os peritos para enfrentar as emergências. No tempo das navegações, as epidemias internacionais – pandemias – se espalharam assustadoramente e de forma letal. Podemos imaginar que nos dias de hoje ainda existam, apesar do progresso das ciências da saúde, muitos riscos decorrentes do grande e rápido fluxo de pessoas e mercadorias que faz do planeta a “Aldeia Global”. Este movimento planetário constitui um risco real para a saúde dos povos e necessita de respostas conjuntas de uma ou várias nações. E naturalmente que as respostas são aumentar a segurança dos deslocamentos, criando mecanismos para evitar a propagação das doenças, para que as pessoas (e suas mercadorias) continuem a se movimentar livremente e com menor risco.
4 EVENTOS EXTRAORDINÁRIOS EM SAÚDE PÚBLICA
E o que seria o evento extraordinário que requer imediata notificação e providências? Viria a ser a ocorrência de uma doença ou das condições que possibilitem que a mesma ocorra com facilidade. Tanto mais grave o evento, maior o nível de alerta quanto à possibilidade de propagar-se através de fronteiras internacionais. Vejamos um trecho do Boletim Eletrônico do Senado, publicado em novembro de 2014, à guisa de ilustração de como funciona o RSI - Regulamento Sanitário Internacional.
LEITURA COMPLEMENTAR REGULAMENTO SANITÁRO INTERNACIONAL A epidemia causada pelo vírus ebola que atingiu o continente africano e teve casos registrados na Europa e nos Estados Unidos desperta a atenção para a aplicação do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), que determina a responsabilidade que têm os países nesses casos. O secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, Jarbas Barbosa, explica que o RSI estabelece a obrigação a todos os países-membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) de compartilhar informações e comunicar os chamados eventos de saúde pública de interesse internacional. Esses eventos não são predefinidos. Eles são caracterizados a partir da aplicação de um algoritmo na ocorrência de situações envolvendo vírus ou bactérias que causam doenças graves e cuja disseminação possa influenciar, por exemplo, o comércio internacional ou o trânsito de pessoas.
Segundo Barbosa, o RSI não estabelece punições para os países que o descumprirem. No entanto, a OMS está autorizada a monitorar rumores por meio da imprensa e das redes sociais e pode pedir formalmente a qualquer país-membro informações oficiais para esclarecer boatos. A negativa poderia comprometer a credibilidade do país.
— Não há punição formal, mas o país poderia sofrer uma desconfiança generalizada da comunidade internacional, com influência no comércio e no turismo — pondera o secretário.
Barbosa explica que o Brasil cumpre todas as determinações do RSI, tendo, por exemplo, feito a comunicação do primeiro caso suspeito de ebola no país em menos de 24 horas. Além disso, o Ministério da Saúde tem como política não adotar nenhuma medida exacerbada ou não preconizada pela OMS, como a restrição a passageiros oriundos das áreas de ocorrência da epidemia, o que pode caracterizar preconceito.
O RSI foi internalizado na legislação brasileira em 2009, com a aprovação do Projeto de Decreto Legislativo (PDS) 66/2009 pelo Senado Federal. FONTE: BRASIL. Senado Federal. Jornal do Senado. Portal de notícias. Projeto endurece punição a mau gestor da saúde. 04 de novembro de 2014. Disponível em: <http://www12.senado.gov.br/ jornal/edicoes/2014/11/04/projeto-endurece-punicao-a-mau-gestor-da-saude>. Acesso em: 30 maio 2015.
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4.1 E ENTÃO, COMO SE DECIDE SE REALMENTE É UMA
EMERGÊNCIA INTERNACIONAL OU NÃO? A REDE CIEVS Dentro dos pressupostos do algoritmo de decisão, cada país vai determinar as suas estratégias. No Brasil: Os Centros de Informações Estratégicas e Respostas em Vigilância em Saúde (CIEVS) são estruturas técnico-operacionais que vêm sendo implantadas nos diferentes níveis do sistema de saúde (SVS, estados e municípios). Estas estruturas, voltadas para a detecção e resposta às emergências de saúde pública, são unidades que têm as seguintes funções: análise contínua de problemas de saúde que podem constituir emergências de saúde pública para emissão de “sinal de alerta”; gerenciamento e coordenação das ações desenvolvidas nas situações de emergência, sendo consideradas fundamentais para enfrentamento de epidemias e pandemias. Desse modo, os profissionais que atuam nos CIEVS participam da tríade constitutiva da vigilância epidemiológica: informação-decisão-ação. (BRASIL, 2010, p. 51-52). No Brasil a Rede CIEVS é formada por centros que estão situados dentro da Secretaria da Vigilância em Saúde no próprio Ministério da Saúde e em Secretarias de Saúde estaduais e municipais. Para uma informação chegar aos CIEVS existe e-mail institucional, telefone gratuito e uma página na web. Notícias na mídia profissional ou não, boatos e rumores também são investigados, pois podem ter sua origem em fatos reais e/ou assustar a população indevidamente. No período de março de 2006 a novembro de 2009 foram notificados à rede CIEVS mais de 600 eventos que poderiam representar Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) e que, portanto, mereceram adoção de medidas cautelares e/ou antecipatórias de vigilância e controle. (BRASIL, 2010, p. 52). Esta mesma rede no Brasil está responsável pela elaboração de Planos de Contingência, que são o planejamento do que fazer em caso de eventos de gravidade como epidemias: quando alertar a população, o que fazer para conseguir rapidamente vacinas e aonde (caso o evento seja imunoprevenível). Quais as medidas de controle: haverá restrição de viagens de/ou para algum local, serão suspensas as aulas e os eventos de aglomeração pública como shows, congressos e formaturas? O CIEVS também vem atuando no Brasil “no enfrentamento de possíveis ocorrências extraordinárias de caráter nacional ou internacional, a exemplo da Gripe Aviária, SARS (Síndrome Respiratória Aguda), Dengue, Febre Amarela e Influenza pelo novo vírus A (H1N1)” (BRASIL, 2010, p. 52).
Convém lembrar que o Brasil atualmente não adota medidas de restrição de viagens internacionais para áreas de risco de pandemias, como é o caso de
circulação internacional por lugares onde existe o ebola, como vimos na leitura complementar. Restringir a ida e vinda de viajantes internacionais é uma questão que afronta os direitos individuais (em detrimento da segurança da coletividade). E esta restrição pode ter caráter discriminatório, além de prejudicar seriamente o comércio internacional, que também é fundamental para a sobrevivência da espécie humana. No entanto, o RSI – Regulamento Sanitário Internacional prevê que em casos excepcionais possam ser aplicadas medidas mais severas, como quarentenas e restrição a viagens para áreas de risco iminente. Algumas pessoas e situações podem ter a sua liberdade individual restringida por algum tempo, em benefício da segurança dos demais.
5 A INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
A partir da ocorrência de qualquer doença inusitada em uma região, seja esta transmissível ou não, se inicia um processo de investigação da mesma para que seja averiguada a possibilidade desta doença infectar ou atingir mais pessoas. Isto vai fazer com que seja ou não caracterizada como risco potencial para a ocorrência de novos casos. Envenenamentos por pesticidas agrícolas são bons exemplos de doenças não transmissíveis, mas que precisam ser investigadas, porque as pessoas não vão naturalmente transmitir esta intoxicação umas para as outras, mas a situaçãoproblema que causou o evento ou doença pode persistir e novos casos têm o potencial de ocorrer. Quando ocorre o caso novo, um cuidadoso exame do doente deverá ser realizado e amostras de sangue colhidas para investigação sorológica do caso. Uma detalhada entrevista deverá ser feita, para descobrir quem são os contatos, quais os hábitos de vida que configuram risco. Perguntar em que lugares esteve o doente também é muito importante para acrescentar como hipóteses as doenças endêmicas destes lugares. O início do processo tenta identificar a doença e seu agente etiológico. Fichas de investigação serão preenchidas e o caso notificado ao nível central da VE naquela cidade ou local. Como definiríamos então a investigação epidemiológica? Vejamos o que o Guia de Vigilância Epidemiológica tem a dizer:
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Investigação epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e seus contatos, que tem por principais objetivos: identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão; os grupos expostos a maior risco e os fatores de risco; bem como confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas. O seu propósito final é orientar medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos. (BRASIL, 2009c, p. 37). Isto significa que, mesmo se houver apenas suspeita, o caso deve ser investigado, pelo potencial risco de contaminar muitas outras pessoas. Faz parte do processo de investigação monitorar os contatos daquela pessoa, para realizar a profilaxia, se necessário, e observar este mesmo grupo quanto a sinais de desenvolvimento da doença investigada.
5.1 OS PASSOS DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Tão importante como tudo o que foi falado neste item é a confirmação do caso ou o seu descarte, não mantendo o indivíduo eternamente no status de caso em investigação. Depois do tratamento do doente propriamente dito, os passos se seguirão. Em campo podemos detalhar este processo passo a passo, para melhor compreensão: ETAPA 1 – COLETA DE DADOS As unidades de saúde já possuem fichas padronizadas pelo SINAN para investigação epidemiológica de doenças suspeitas de risco. Nesta etapa deverá se proceder a uma cuidadosa pesquisa. É importante saber onde o doente andou, se esteve fora do país ou em local de risco para outras doenças. É importante saber por onde o usuário esteve recentemente para que medidas possam ser tomadas para proteger outros que estiveram em contato – familiares, colegas de trabalho, viajantes de um voo. Nem sempre estas medidas precisam aguardar a confirmação sorológica (do exame de sangue). Quer ver um exemplo? Ninguém vai esperar o resultado de um exame para começar a profilaxia da Raiva Humana. No caso de o animal agressor ser silvestre e não poder ser observado, a aplicação do soro antirrábico específico deverá ser feita, mediante o risco de óbito do paciente, uma vez que a raiva é uma doença de alta letalidade. ETAPA 2 – BUSCANDO PISTAS Nesta fase se investigará qual doença pode ser. Algumas perguntas serão bastante pertinentes: • Qual o tempo desde os primeiros sintomas? • Seria transmitida por vetores? • Quanto tempo levou a incubação? • Qual a água que este usuário toma ou tomou? • Qual seu padrão alimentar? Usa alimentos suspeitos de risco, como peixes, carnes cruas, mal refrigeradas etc.? • Qual teria sido a forma de transmissão (sexual, respiratória etc.)? • Existem casos parecidos na região? Todas estas informações vão compor um painel do que está acontecendo. descobre o caso ZERO de uma doença. Isto é, a pessoa em quem uma doença se manifesta pela primeira vez.
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ETAPA 3 – BUSCA ATIVA DE CASOS Nesta fase é importante buscar e investigar cada caso suspeito nas redondezas, afinal, este doente investigado se movimentou por onde? Existem mais casos novos? Não seria um surto? Se necessário, a equipe VE fará a busca domiciliar de cada suspeito. E tão importante como investigar é escutar o que aconteceu a cada uma daquelas pessoas, para levantar novas pistas. Qualquer mínima informação é importante! ETAPA 4 – PROCESSAMENTO DOS CASOS Este é um trabalho de laboratório. Confrontando os dados encontrados no local, analisando seu movimento no espaço geográfico, colocando os casos em um mapa territorial, para que haja seguimento. Muitas destas pesquisas são realizadas com grandes amostras de pessoas e então planilhas e mapas deverão ser construídos em busca de respostas. ETAPA 5 – ENCERRAMENTO DOS CASOS É bem importante encerrar os casos para que se tenha o registro efetivo e um banco de dados. O doente sarou? Morreu? A suspeita não se confirmou? Os exames deram negativo? Este caso deverá ser descartado ou arquivado com a comprovação diagnóstica nos casos em que a doença foi confirmada por exames e o doente sarou ou morreu. Mesmo assim, muitos casos serão “carimbados” com a definição de não esclarecidos. ETAPA 6 – RELATÓRIOS Após o encerramento do caso, há uma importante missão a cumprir – documentar tudo. O manual de VISA recomenda que estejam anotados: • causa da ocorrência, indicando, inclusive, se houve falhas da vigilância epidemiológica e/ou dos serviços de saúde e quais providências foram adotadas para sua correção; • se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas; • descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas tanto pela área de saúde quanto de outros setores; • alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, nas situações que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos.
Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, deve-se padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas, definindo-se o que será considerado como “caso”.
Este documento deverá ser enviado aos profissionais que prestaram assistência médica aos casos, bem como aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes da comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela investigação e controle do evento. (BRASIL, 2009c, p. 42).
6 SURTO OU EPIDEMIA – QUAL A DIFERENÇA?
Devemos lembrar que epidemia atinge um grande número de pessoas, enquanto um surto é autolimitado. A ocorrência de uma epidemia de uma doença nova ou antiga é um fenômeno natural e possível e representa, além do risco, um grande aprendizado e um desafio para a ação – desde a investigação, estabelecimento de medidas de enfrentamento e tratamento, profilaxia, entre outras. UNI Epidemia – elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em determinado lugar e período de tempo, caracterizando de forma clara um excesso em relação à frequência esperada. Surto – tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas etc.). (BRASIL, 2009c, p. 43). Existe ainda outro protocolo para a investigação de surtos de moléstias causadas por alimentos. Este envolve investigação laboratorial dos alimentos suspeitos e seguimento dos indivíduos por um determinado tempo. Estas doenças podem se manifestar de duas formas – uma delas é em um evento comum – uma festa onde muitas pessoas comem a mesma refeição. A outra é mais insidiosa, como, por exemplo, o consumo de alimentos contaminados por pesticidas num local e tempo determinados. Exemplo: investigar todos os casos suspeitos de intoxicação por pesticidas em uma cidade x por dois anos. O cálculo do nível endêmico de uma doença e o diagnóstico de uma epidemia podem ser feitos ao longo de dez anos ou mais, levando em conta o número de casos comuns novos e casos prevalentes na região e conceitos matemáticos como desvio-padrão e médias mensais. Enfim, a chave para tudo o que vimos em relação a epidemias, surtos e prevalências é a informação. Quanto mais pesquisa, mais dados e subsídios para estudo de novas formas de tratar as doenças e, principalmente, evitar a disseminação e/ou a ocorrência e promover a profilaxia, evitando sofrimento e morte.
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UNI Prevalência – é a proporção de indivíduos de uma determinada população com casos ativos de uma doença e o número total de indivíduos daquela mesma região. É muito usado para doenças endêmicas de uma determinada região. Incidência – refere-se ao número de casos novos de uma doença em um determinado espaço de tempo.
Recomendamos que você assista ao filme Contágio, lançado em 2011 pelo diretor ganhador do Oscar, Steven Soderbergh. O filme é considerado do gênero terror, pois é bem isto que possíveis epidemias ainda representam no imaginário popular. Você poderá observar as ações do serviço de inteligência contra epidemias, que realmente foi criado com este nome nos EUA, devido ao medo de uma guerra biológica. No filme podemos observar a pesquisa sobre vírus e suas mutações, a investigação dos contatos, as medidas de controle, a tentativa de identificar o vírus e desenvolver a vacina, o medo das autoridades em deflagrar a notícia e o alerta. Como é um filme recente, você poderá encontrálo em locadoras virtuais ou comuns. Sugerimos que todos o assistam e façam um debate virtual sobre o mesmo, observando os pontos mencionados acima. Abaixo, a ficha técnica do filme e o seu cartaz: Contágio Filme de 2011 Contágio é um filme estadunidense dirigido por Steven Soderbergh e protagonizado por Matt Damon, Jude Law, Kate Winslet, Laurence Fishburne, Marion Cotillard e Gwyneth Paltrow. Wikipédia Data de lançamento: 9 de setembro de 2011 (EUA) Direção: Steven Soderbergh Duração: 1h 46m Música composta por: Cliff Martinez Gêneros: Thriller, Filme de ação, Cinema catástrofe, Ficção científica. FONTE: Disponível em: https://goo.gl/AnPDb8. Acesso em: 19 jun. 2015.
TÓPICO 3
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE
1 INTRODUÇÃO
Depois de tudo o que aprendemos acerca de doenças, transmissíveis ou não, e suas formas de tratamento e prevenção, precisamos saber que órgãos do governo tomam a seu cargo, como políticas públicas estabelecidas de saúde – zelar pela saúde dos cidadãos e gerenciar todas estas estratégias. Mais adiante falaremos do Serviço Nacional de Vigilância em Saúde, detalhando as suas funções. É este serviço que coordena a vigilância epidemiológica, entre outras funções que interessam mais à nossa disciplina. Mas em nossa introdução neste tópico achamos importante diferenciar um outro Serviço de Vigilância que tem uma Secretaria Especial no Ministério da Saúde – a ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Criada pela Lei nº 9.782, de 26 de janeiro 1999, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é uma autarquia sob regime especial, que tem como área de atuação não um setor específico da economia, mas todos os setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população brasileira. (BRASIL, 2015b). A ANVISA não vai se ocupar das doenças em si, mas de todos os setores da economia e do ambiente que possam de alguma forma estar relacionados à saúde humana. Isto abrange um escopo de ações tão grande que uma disciplina seria pouco para dar conta de tamanha complexidade. O que é importante saber, no momento, é que a vigilância sanitária estará dialogando o tempo todo com a vigilância epidemiológica. Tomemos como exemplo o caso da dengue: a VE estará se reportando aos aspectos clínicos, à notificação da doença e ao seguimento de casos suspeitos. A Vigilância Sanitária estará focada no controle do vetor – mosquito transmissor, e que seus criadouros (depósitos de sucata, cemitérios, residências, borracharias etc.) sejam fiscalizados. Da mesma forma, na questão alimentar poderíamos ter um outro exemplo: para se abrir um restaurante ou lanchonete, vistorias, normas e cursos específicos têm que ser cumpridos para estar em dia com a Vigilância Sanitária. Mas se houver um surto de intoxicação alimentar, quem vai investigar e tratar é o pessoal da vigilância epidemiológica.
Desta forma, percebemos que as duas Vigilâncias mais conhecidas, a Sanitária e a Epidemiológica, interagem o tempo todo, embora tenham comandos separados e áreas de atuação delimitadas.
2 VIGILÂNCIA SANITÁRIA
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• Rotulagem nutricional. • Saneantes/produtos de limpeza. • Tabaco/cigarro. • Termo de Ajustes de Metas (TAM). • Vigilância em saúde.
3 O SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
A vigilância em saúde abrange as seguintes atividades: a vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco, a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde. A adoção do conceito de vigilância em saúde procura simbolizar uma abordagem nova, mais ampla do que a tradicional prática de vigilância epidemiológica. (BRASIL, 2009b, p. 389) Observe que na citação são mencionadas mais vigilâncias, como a Vigilância Ambiental e a Vigilância da Situação de Saúde – e todas estas fazem parte de uma Secretaria do Ministério da Saúde que se chama Secretaria de Vigilância em Saúde. É a esta secretaria que estão subordinadas a Gerência de controle de epidemias e a vacinação – Gerência de Imunizações. As ações da Secretaria de Vigilância em Saúde estão detalhadas no escopo da Portaria nº 1.172, de 15 de junho de 2004. Convém lembrá-lo, caro(a) acadêmico(a) e futuro(a) gestor(a), de que estas portarias são regulamentações auxiliares à lei e servem para normatizá-las e clarear a sua compreensão, execução, e têm também caráter de lei complementar. Existe uma infinidade delas para regulamentar os procedimentos da saúde, mas cada setor deverá estar familiarizado com as que for utilizar. Uma portaria nunca “passa por cima” dos princípios básicos do SUS – a Lei Orgânica da Saúde – e nem da Constituição Federal de 1988, que trata a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Com a finalidade de compreender quais seriam as atribuições da vigilância em saúde, resolvemos transcrever aqui, na leitura complementar, uma parte da Portaria 1.172. Esta portaria detalha as atribuições da vigilância nos três níveis: federal, estadual, municipal. UNI Sempre é bom lembrar que, em se tratando de políticas públicas de saúde, vamos nos deparar sempre com os três níveis de competência e também de financiamento – quem faz o quê e quem paga o quê, e estes estão sempre definidos nas portarias de regulamentação do SUS: • Nível federal • Nível estadual • Nível municipal
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Então vamos lá, consultar a portaria e descobrir quais seriam estas atribuições. Para a leitura não ser enfadonha, vamos colocar somente as atribuições ou competências federais ou da União. É bem importante lembrar que uma competência – como, por exemplo, a Vigilância de doenças transmissíveis e não transmissíveis em geral – pertence aos três níveis, cabendo à legislação regulamentar a divisão de tarefas, a logística e o financiamento necessário para todos os passos. Observe que logo no início do texto a portaria menciona que seu texto foi lido e apoiado pela Comissão Intergestores Tripartite. O que seria isto? Esta comissão é composta de gestores-administradores em saúde, como diretores, gerentes técnicos e secretários de Saúde das três esferas de atuação; federal, estadual e municipal – por isto o nome tripartite. Sempre que você encontrar esta expressão, significa que há participação dos três níveis. Quando ocorre uma reunião em nível estadual, onde participam os dois níveis, estadual e municipal, se utiliza a palavra bipartite. Logo após a leitura complementar esclareceremos a compreensão de alguns itens colocados em destaque com negrito. Lembramos que o destaque foi dado pela autora da publicação para melhor visualização e com fins didáticos. Vamos à leitura, então?
LEITURA COMPLEMENTAR Ministério da Saúde Gabinete do Ministro PORTARIA Nº 1.172, DE 15 DE JUNHO DE 2004 Regulamenta a NOB SUS 01/96 no que se refere às competências da União, Estados, Municípios e Distrito Federal, na área de Vigilância em Saúde, define a sistemática de financiamento e dá outras providências. O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso de suas atribuições, e tendo em vista as disposições da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, no que se referem à organização do Sistema Único de Saúde - SUS e às atribuições do Sistema relacionadas à vigilância em saúde, e Considerando a necessidade de regulamentar e dar cumprimento ao disposto na Norma Operacional Básica do SUS de 1996; Considerando a aprovação, pelo Conselho Nacional de Saúde, em sua Reunião Ordinária dos dias 9 e 10 de junho de 1999, das responsabilidades e requisitos de epidemiologia e controle de doenças; Considerando a aprovação desta Portaria pela Comissão Intergestores Tripartite, no dia 29 de abril de 2004; e Considerando a aprovação da Programação Pactuada e Integrada de Vigilância em Saúde para o ano de 2004, que incorpora ações básicas de Vigilância Sanitária, em 11 de novembro de 2003, resolve: CAPÍTULO I DAS COMPETÊNCIAS Seção I Da União Art. 1º Compete ao Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, a Gestão do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde no âmbito nacional, compreendendo:
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I- a vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco, a vigilância ambiental em saúde e a vigilância da situação de saúde; II- coordenação nacional das ações de Vigilância em Saúde, com ênfase naquelas que exigem simultaneidade nacional ou regional para alcançar êxito; III- execução das ações de Vigilância em Saúde, de forma complementar à atuação dos Estados; IV- execução das ações de Vigilância em Saúde, de forma suplementar, quando constatada insuficiência da ação estadual; V- definição das atividades e parâmetros que integram a Programação Pactuada Integrada da área de Vigilância em Saúde – PPI-VS; VI- normatização técnica; VII- assessoria técnica a Estados e a municípios; VIII- provimento dos seguintes insumos estratégicos: a) imunobiológicos; b) inseticidas; c) meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento epidemiológico (kits diagnóstico); e d) equipamentos de proteção individual - EPI compostos de máscaras respiratórias de pressão positiva/negativa com filtros de proteção adequados para investigação de surtos e agravos inusitados à saúde. IX- participação no financiamento das ações de Vigilância em Saúde, conforme disposições contidas nesta Portaria; X- gestão dos sistemas de informação epidemiológica, Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação – SINAN, Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM, Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC, Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações - SI-PNI e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a: a) normatização técnica, com definição de instrumentos e fluxos; b) consolidação dos dados provenientes dos Estados; e c) retroalimentação dos dados.
XI- divulgação de informações e análises epidemiológicas; XII- coordenação e execução das atividades de informação, educação e comunicação, de abrangência nacional; XIII- promoção, coordenação e execução, em situações específicas, de pesquisas epidemiológicas e operacionais na área de prevenção e controle de doenças e agravos; XIV- definição de Centros de Referência Nacionais de Vigilância em Saúde; XV- coordenação técnica da cooperação internacional na área de Vigilância em Saúde; XVI- fomento e execução de programas de capacitação de recursos humanos; XVII- assessoramento às Secretarias Estaduais de Saúde – SES e às Secretarias Municipais de Saúde – SMS na elaboração da PPI-VS de cada Estado; XVIII- supervisão, fiscalização e controle da execução das ações de Vigilância em Saúde realizadas pelos municípios, incluindo a permanente avaliação dos sistemas estaduais de vigilância epidemiológica e ambiental em saúde; XIX- coordenação da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública – RNLSP, nos aspectos relativos à Vigilância em Saúde, com definição e estabelecimento de normas, fluxos técnico-operacionais (coleta, envio e transporte de material biológico) e credenciamento das unidades partícipes; e XX- coordenação do Programa Nacional de Imunizações incluindo a definição das vacinas obrigatórias no país, as estratégias e normatização técnica sobre sua utilização. Parágrafo único. A responsabilidade pela disponibilização dos Equipamentos de Proteção Individual – EPI será das três esferas de governo, de acordo com o nível de complexidade a ser definido pela especificidade funcional desses equipamentos. FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/ prt1172_15_06_2004.html>. Acesso em: 28 maio 2015. Agora, vamos entender o que significam alguns destes termos: significa as metas que os gestores combinaram e se colocaram como alvos de trabalho: por exemplo, reduzir a presença do mosquito Aedes em xx%, ou reduzir a transmissão vertical (mãe-bebê) da sífilis em xx% em um determinado ano ou período. É claro que estas metas estão dentro do possível. Em todo o Brasil ainda
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morrem mais de 600 bebês ao ano, vítimas da sífilis neonatal. A ideia da meta é diminuir. Mas se for colocada como zero, será quase impossível de cumprir. Em geral a PPI prevê reduções dentro do possível e do plausível. Observe que o artigo 1º fala das seguintes vigilâncias: • vigilância das doenças transmissíveis; • vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e dos seus fatores de risco; • vigilância ambiental em saúde; • vigilância da situação de saúde. No item 8 do artigo 1º fala-se da competência da União para fornecer os imunobiológicos (soros e vacinas), inseticidas (destinados a eliminar os vetores) e Kits Diagnóstico que são os insumos necessários para monitorar as doenças sob programas de investigação epidemiológica como HIV, sífilis e dengue. Observe que estes insumos serão utilizados no nível municipal, ou mais capilarmente ainda, nas unidades de saúde da família, durante, por exemplo, os testes de prénatal. Ainda são de âmbito federal o fornecimento de EPIs – equipamentos de proteção individual, como máscaras de pressão positiva, para investigação de surtos de moléstias de transmissão respiratória. Gestão das informações Também é de competência federal gerir os diversos sistemas de informação que alimentam o sistema, e além disto, compilar os dados, consolidá-los, darlhes tratamento estatístico e disponibilizá-los amplamente para acesso, para que todos os setores da sociedade possam utilizá-los. Quem envia os dados ao nível central (União) são as Secretarias Estaduais de Saúde, que os recebem das gerências municipais, além de serviços de controle de órgãos especializados, como é o Caso da Vigilância Epidemiológica. Preferencialmente o fluxo de informações segue a normativa Município – Estado – Federação. Lembramos que não são somente os serviços públicos que realizam as notificações e comunicações, mas todo e qualquer estabelecimento de saúde. Assim, se nasce um bebê em uma clínica privada, ou mesmo em casa, de parto domiciliar, a notificação do nascimento deverá seguir igualmente para o SINASC – sistema de informações sobre o nascimento. Da mesma forma será notificado o nascimento de um bebê que nasce em uma maternidade de um Hospital Regional do Estado. Também no caso de notificação de uma doença transmissível, todos estão implicados. Se em uma clínica de cirurgia plástica, um exame pré-operatório acusa soropositividade para o HIV, da mesma forma será notificado. Quando
uma enfermeira, na sua primeira consulta de rotina de pré-natal em uma unidade de saúde, utilizar os kits de testes HVI e sífilis – deverá notificar de igual forma ao encontrar resultados positivos. Para tanto, além de disponibilizar os insumos, há que se qualificar a mão de obra, os profissionais com cursos e atualizações, organizar os ambientes e fluxos de trabalho e garantir o processamento das informações e sua transformação em dados estatísticos disponíveis a todo o sistema. UNI A Rede Cegonha, que é o programa do atual governo para as ações pré-natal, preconiza que testes rápidos para HIV e sífilis sejam feitos nos consultórios das unidades de saúde quando do início do pré-natal. O diagnóstico precoce destas DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis evita a transmissão vertical destas graves moléstias que ainda causam a morte de muitos bebês no país. Além do SINASC, que já mencionamos, há vários outros sistemas importantes de informação que a portaria menciona e que devem ser gerenciados em nível central (União): • Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação – SINAN • Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM • Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos – SINASC • Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SI-PNI • Outros sistemas que venham a ser introduzidos • SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS • SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS O que é necessário gerenciar nestes sistemas? • Normatização técnica, com definição de instrumentos e fluxos; • Consolidação dos dados provenientes dos Estados; • Retroalimentação dos dados. • Divulgação de informações e análises epidemiológicas; • Coordenação e execução das atividades de informação, educação e comunicação, de abrangência nacional. É bastante complexo, não é mesmo? Mas para que o sistema funcione é necessário que todos saibam as suas competências e as executem com zelo.
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4 DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
A PORTARIA Nº 1.271, DE 6 DE JUNHO DE 2014, define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. A portaria não inventa quais os tipos de doenças são perigosos para toda a população, mas estabelece como obrigatoriedade para notificação uma série de doenças. Esta indicação atende a um critério técnico e é atualizada periodicamente. Se houver emergências populacionais ou riscos de epidemia, outras doenças podem ser temporariamente acrescentadas. Estas doenças ainda são as que mais preocupam os epidemiologistas brasileiros e deverão ser da competência de todas as ESF – equipes de saúde da família. Muitas delas podem ser tratadas sem problemas e com sigilo. São doenças muito estudadas, dada a importância de ter seus tratamentos sabidos por todos os profissionais de saúde e seus tratamentos à disposição na rede pública de saúde. São obrigatoriamente notificáveis por todos os estabelecimentos de saúde, sejam eles públicos ou privados. Anexamos aqui a lista para que você possa conhecê-la: DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA Portaria nº 1271 de 06/06/2014 LEITURA COMPLEMENTAR
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FONTE: Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/anexo/anexo_ prt1271_06_06_2014.pdf>. Acesso em: 19 jun. 2015.
5 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA – BREVE HISTÓRICO E
DEFINIÇÕES De todas as vigilâncias, a que mais interessa para a nossa disciplina é a Vigilância Epidemiológica. A definição do que seria a VE passou por diversos estágios, pois esta sempre teve o caráter fortemente influenciado pela economia, uma vez que o adoecimento dos trabalhadores prejudica os processos de produção e o giro de mercadorias. Podemos dizer que nos dias de hoje igualmente há este caráter econômico a compor a vigilância, pois além de salvar vidas humanas e prevenir o adoecimento, prevenir doenças, reduz a mão de obra parada e inativa, os custos com tratamento e hospitalização e facilita o fluxo internacional de viajantes, turistas, mercadorias e negócios. Podemos dizer que a Vigilância Epidemiológica toma a seu cargo as ações de investigação epidemiológica e as medidas de prevenção e controle das doenças transmissíveis. E também das doenças crônicas não transmissíveis. Quanto às doenças transmissíveis, a VE está encarregada de eliminar ou minimizar os riscos da disseminação ou prevalência da doença, diminuindo os impactos e o adoecimento e a mortalidade em decorrência das mesmas. Também está a cargo da VE normatizar condutas, preparar material didático acessível, divulgar ampla informação para capacitar os profissionais de saúde da rede pública e da rede privada a responderem às emergências e riscos de forma rápida e padronizada, de acordo com os insumos disponíveis. De acordo com a introdução do Guia de Vigilância Epidemiológica de 2009: O Guia de Vigilância Epidemiológica tem se constituído em importante instrumento de divulgação das normas e procedimentos de vigilância e controle de doenças transmissíveis de interesse para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. Essa ação, atribuição específica do Ministério da Saúde, é essencial para assegurar a padronização de procedimentos em todo o país e permitir a adoção das medidas capazes de prevenir e controlar as doenças transmissíveis. (BRASIL, 2009c, p.15). Esta expressão vigilância epidemiológica começou a ser utilizada aqui no Brasil nos anos 50 do século passado, referindo-se ao controle das doenças transmissíveis. Este fato aconteceu durante a campanha de erradicação da malária (que não foi erradicada até os dias de hoje). Originalmente, significava “a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos”. (BRASIL, 2009c, p. 20). Na época era uma vigilância mais aplicada às pessoas doentes ou suspeitas para o contágio, colocando-as em isolamento e quarentena, medidas de pequena eficácia, mas as únicas disponíveis ou conhecidas na época.
TÓPICO 3 | VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COMO INSTRUMENTO DE PLANEJAMENTO EM SAÚDE E GOVERNABILIDADE
Ainda seria importante acrescentar que a discussão sobre Vigilância Epidemiológica já é bastante antiga e foi tema central da 21ª Assembleia Mundial de Saúde, realizada em 1968. LUGAR Nesta assembleia ficou estabelecido que a VE e seu escopo abrangeriam ações para além das doenças transmissíveis, tais como os abortos, envenenamentos na infância, agravos em decorrência do uso de pesticidas, malformações congênitas, leucemias, doenças relacionadas ao trabalho, risco comportamental e acidentes, dentre muitos outros. Ora, nós podemos concluir juntos que o que a 21ª Assembleia Mundial de Saúde decidiu nos já longínquos anos 60 corrobora ou ratifica tudo o que estudamos sobre a Epidemiologia até aqui: que as doenças podem ser causadas por micróbios e transmitidas de pessoa para pessoa, porém as suas condições de transmissibilidade estarão ligadas a uma infinidade de outros fatores. Desde o desmatamento e ocupação urbana desordenada, até as condições sociais e econômicas das populações atingidas. A ocorrência das doenças e agravos também está ligada aos estilos de vida, alimentação, moradia, fatores emocionais e trabalho. E a ocorrência das doenças, mesmo as transmissíveis, pode ser considerada multicausal, e muito se pode fazer para evitar a sua incidência e propagação, além do controle estritamente biológico! A epidemiologia é uma ciência que transcende as fronteiras do paradigma biológico, ampliando seus conhecimentos por intermédio dos campos epistemológicos de outras ciências, como a economia, a sociologia, a filosofia, a antropologia, a geografia, a economia, as ciências políticas e a demografia.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objeto de estudo da epidemiologia: as populações humanas e seu processo de adoecimento e cura formam uma cartografia viva, dinâmica e complexa, pois as populações da Terra movimentam-se constantemente e modificam seus hábitos, formas de vida e trabalho e também o meio onde vivem. Todos são responsáveis pelo meio ambiente: donos dos meios de produção e trabalhadores, cientistas e profissionais da saúde e governantes e a comunidade científica. E também são responsáveis, até onde vão suas capacidades, a adotar estilos de vida que permitam o desenvolvimento da vida dentro de suas possibilidades mais salutares. Inobservadas estas premissas, não haverá futuro. Nisto têm os governos um papel preponderante, que se ampliou desde a Declaração de Alma Ata – aquela que responsabilizou os governos pela saúde e bem-estar de seus povos. É papel dos governos fiscalizar as condições de vida, ocupação e posse da terra, implantação de aglomerados urbanos e complexos industriais para que o progresso e a economia de mercado, necessária à sobrevivência das nações, não exclua para a periferia das possibilidades de vida e de saúde grupos de pessoas mais frágeis e vulneráveis.
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Não é uma tarefa fácil para os governantes. Os mercados transnacionais, o sistema financeiro internacional, forçam as nações e seus governos a reduzirem políticas públicas sociais e de suporte à vida em condições adversas. A manutenção da soberania das nações não pôde prescindir das conquistas que fazem do mundo um lugar mais saudável e habitável para todos e não apenas aqueles contemplados pelos bons ventos da economia de mercado. É um desafio para o qual todos os trabalhadores da área da saúde estão convocados. Tornar o mundo habitável e saudável, apesar das pressões dos mercados em expansão, e preservar as suas capacidades de vida, esta é tarefa para educadores, pesquisadores, cientistas, políticos e cidadãos. Todos os povos da Terra são convocados em conjunto com os seus governos. Qual o sentido de poupar algumas centenas de vidas, em uma ocorrência de doença transmissível, utilizando o estado da arte do conhecimento epidemiológico de uma doença, se a algumas centenas de quilômetros dali centenas de refugiados, acossados pela miséria e desespero, morrem afogados nas águas do mar? Esta é uma pergunta para reflexão. Por que desenvolvemos as ciências e nos aprimoramos em salvar vidas em um mundo onde a vida vale tão pouco? O objetivo da pergunta não é desacreditar a ciência, mas fazer ver que esta, sozinha, não pode dar conta da vida. Em última análise – o desafio é político (VICTORA apud THE LANCET, 201 1) e de cidadania. Precisamos habitar na Terra e desenvolver nossa ciência e trabalho de forma crítica e ligada às demandas políticas de nosso tempo, sendo cidadãos que não apenas trabalham e estudam, mas fazem a sua História.
LEITURA COMPLEMENTAR Tristeza sem fim J. R. Guzzo Mas que vejo eu aí… Que quadro d’amarguras! (…) Que tétricas figuras! Que cena infame e vil… Castro Alves Eis aí o mundo, mais uma vez, repetindo a história – não como farsa, segundo está previsto nas ciências não exatas, mas como tragédia em estado puro. Em pleno século XXI, mais ou menos 150 anos depois da eliminação do tráfico de escravos pelos sete mares, descobre-se que estamos de volta ao tempo do navio negreiro e das suas infâmias, que Castro Alves denunciou para sempre num dos poemas mais emocionantes da literatura brasileira. As “tétricas figuras” são esses milhares de africanos e outros amaldiçoados da Terra que se espremem como cabeças de gado nos porões de navios em ruína, aos quais nenhum armador confiaria o transporte de sua carga; tentam cruzar o Mar Mediterrâneo na esperança de serem jogados numa praia qualquer da Itália, da Espanha ou de algum outro país da Europa, onde pretendem entrar como imigrantes clandestinos. A “cena infame e vil”, cada vez mais frequente, é a crueldade dos naufrágios que os despacham regularmente para a morte no fundo do mar. No último deles, alguns dias atrás, entre o litoral da Líbia e a costa da Sicília, morreram 800. Só nos quatro primeiros meses deste ano os novos negreiros do Mediterrâneo já mataram perto de 2 000 homens, mulheres e crianças. Até o fim de 2015 o número talvez chegue a 30 000. A situação de 2015, comparada com a de 1850, consegue ser ainda pior em certas coisas. Os operadores do tráfico de escravos cuidavam para que os seus navios não fossem a pique durante a travessia do Atlântico. Seu negócio era entregar nos portos de chegada do Brasil, Estados Unidos e Caribe pelo menos o grosso do carregamento embarcado na África; não vendiam gente morta. Os passageiros, do seu lado, tinham para onde ir depois do desembarque – e sabiam que seus novos donos iriam lhes dar pelo menos o suficiente para não morrerem de fome. Além disso, não precisavam pagar a passagem. Os chefes do tráfico humano de hoje, depois de receberem até 5 000 dólares por cabeça embarcada, estão pouco ligando se a mercadoria morre pelo caminho.
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Neste tópico detivemo-nos especialmente nas vigilâncias em saúde, detalhando que fiscalizações e papeis educativos caberiam a ambas, consolidandose com os programas de educação permanente. Hoje é imperativo que as pessoas conheçam o que se passa dentro de seu território para deter a propagação de doenças. Descrevemos as vigilâncias mais conhecidas, a Epidemiológica e Sanitária e detalhamos as atribuições e especificidade de cada profissional. RESUMO DO TÓPICO 3
Com base na Leitura complementar “Tristeza sem fim” – o fluxo internacional de populações de imigrantes acossados por crises políticas e sociais em seus países de origem é um tema atual na agenda de notícias e de debates políticos. Também no mundo das comunicações, nas artes e no cinema. Parece que quanto mais rápidas são as mudanças econômicas e o avanço da tecnologia, mais pessoas se deslocam pelo mundo em busca de melhores condições de vida. O Brasil também tem recebido levas de imigrantes em busca de sobrevivência e de trabalho. Este movimento de pessoas cria uma demanda de infraestrutura e mudanças nas instituições de saúde e educação, entre outras. É um desafio colocado para todas as nações organizadas. E se não for manejado adequadamente pode gerar catástrofes como a situação descrita no texto da Leitura Complementar. O poema de Castro Alves – Navio Negreiro, que faz epígrafe ao texto, nos remonta ao tráfico de escravos, uma triste marca na história da humanidade. No entanto, séculos depois, em um mundo que se diz civilizado e consegue prevenir morte e adoecimento, populações de imigrantes negros, embarcados em navios, continuam morrendo. Estas mortes teriam interesse epidemiológico? Em que categoria se enquadram? A quem seriam notificadas? O deslocamento de populações é um desafio de gestão política, sanitária, epidemiológica e educacional. Faça um breve texto comentando a reportagem acima, e enumerando vantagens e desafios de se produzir saúde em contextos transculturais. Quais são os desafios políticos, diplomáticos e principalmente (de nosso ponto de vista) epidemiológicos?
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