# Unidade 1 - Hemoglobinopatias, Talassemias e Anemias Hemoliticas
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de Hemoglobinopatias, Talassemias e Anemias Hemoliticas na disciplina de Hematologia e Imunologia Aplicada estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................................................3
2 FISIOLOGIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO ...............................................................................4
3 HEMATOPOESE.....................................................................................................................................4
4 ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS........................................................................................................8
4.1 MEDULA ÓSSEA ..............................................................................................................................8
4.2 TIMO....................................................................................................................................................9
4.3 BAÇO...................................................................................................................................................9
4.4 LINFONODOS.................................................................................................................................10
5 CÉLULAS SANGUÍNEAS MADURAS............................................................................................11
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................14
TÓPICO 2 – SÉRIE ERITROCITÁRIA.................................................................................................17
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................................17
2 ERITROPOESE......................................................................................................................................18
3 CARACTERÍSTICAS E FUNÇÃO DAS HEMÁCIAS...................................................................19
4 HEMOGLOBINAS HUMANAS........................................................................................................20
5 ANEMIAS ..............................................................................................................................................22
5.1 ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS ...............................................................................................22
RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................27
TÓPICO 3 – SÉRIE LEUCOCITÁRIA..................................................................................................29
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................................29
2 LEUCOPOESE .......................................................................................................................................30
2.1 GRANULÓCITOS...........................................................................................................................30
2.2 AGRANULÓCITOS........................................................................................................................32
3 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS ..........................................................................33
4 LEUCEMIAS .........................................................................................................................................34
RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................39
TÓPICO 4 – HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO................................................................................41
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................................41
2 PLAQUETAS E TROMBOCITOPOESE ...........................................................................................41
3 HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO....................................................................................................43
4 DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA.....................................................................................................48
4.1 DISTÚRBIOS NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA............................................................................49
4.2 DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (COAGULOPATIAS) ..............................49
LEITURA COMPLEMENTAR...............................................................................................................53 RESUMO DO TÓPICO 4........................................................................................................................58 Sumário
VIII
UNIDADE 2 – CONSIDERAÇÕES SOBRE À IMUNOLOGIA BÁSICA.....................................61
RESPOSTAS IMUNES.....................................................................................................63
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................................63
2.1 CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE.................................................................................................66
2.2 MOLÉCULAS DO SISTEMA IMUNE...........................................................................................74
2.3 TECIDOS LINFOIDES E SUAS FUNÇÕES..................................................................................75
3 RESPOSTAS IMUNOLÓGICAS .......................................................................................................78
3.1 IMUNIDADE INATA .....................................................................................................................79
3.2 IMUNIDADE ADAPTATIVA.........................................................................................................86
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................90
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................................................95
2 ANTÍGENO E ANTICORPOS ...........................................................................................................95
2.1 ANTICORPOS: ESTRUTURA, SÍNTESE E FUNÇÕES..............................................................96
3 MEMÓRIA IMUNOLÓGICA ..........................................................................................................100
4 SISTEMA COMPLEMENTO............................................................................................................103
5 COMPLEXO DE HISTOCOMPATIBILIDADE.............................................................................112
RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................117
TÓPICO 3 – PROPRIEDADES GERAIS DA IMUNIDADE ADAPTATIVA.............................121
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................121
2 IMUNIDADE CELULAR E MOLECULAR....................................................................................121
2.1 ATIVAÇÃO DOS LINFOCITOS T – IMUNIDADE CELULAR...............................................121
2.2 ATIVAÇÃO DOS LINFOCITOS B – IMUNIDADE HUMORAL............................................127
LEITURA COMPLEMENTAR.............................................................................................................129 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................131
UNIDADE 3 – IMUNOLOGIA APLICADA.....................................................................................135
TÓPICO 1 – RESPOSTA IMUNOLÓGICA AOS MICRORGANISMOS...................................137
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................137
2 IMUNIDADE AOS MICRORGANISMOS ...................................................................................137
2.1 IMUNIDADE CONTRA BACTÉRIAS EXTRACELULARES.................................................138
2.2 IMUNIDADE CONTRA BACTÉRIAS INTRACELULARES..................................................142
2.3 IMUNIDADE CONTRA VÍRUS..................................................................................................145
2.3.1 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) .......................................................................148
2.4 IMUNIDADE CONTRA PARASITAS........................................................................................151
2.5 IMUNIDADE AOS FUNGOS ......................................................................................................155
RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................157
IX
TÓPICO 2 – HIPERSENSIBILIDADE E DOENÇAS AUTOIMUNES........................................163
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................163
2 DOENÇAS AUTOIMUNES: CONCEITOS...................................................................................163
2.1 CARACTERÍSTICAS IMUNOLÓGICAS DAS DOENÇAS AUTOIMUNES ........................164
3 HIPERSENSIBILIDADES: MECANISMOS E CLASSIFICAÇÕES .........................................168
3.1 HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA: TIPO I.............................................................................168
3.1.1 Doenças relacionadas com a hipersensibilidade do Tipo I.............................................171
3.2 HIPERSENBILIDADE POR ANTICORPOS: TIPO II................................................................174
3.2.1 Doenças relacionadas à hipersensibilidade do Tipo II....................................................176
3.3 HIPERSENSIBILIDADE MEDIADA POR IMUNOCOMPLEXOS: TIPO III.........................178
3.3.1 Doenças relacionadas com a hipersensibilidade do Tipo III..........................................179
3.4 HIPERSENSIBILIDADE POR CÉLULAS T: TIPO IV...............................................................181
3.4.1 Doenças relacionadas com a hipersensibilidade do Tipo IV..........................................182
RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................184
TÓPICO 3 – IMUNOLOGIA E TRANSPLANTES..........................................................................187
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................187
2 TRANSPLANTES ...............................................................................................................................187
2.1 TIPOS DE TRANSPLANTES........................................................................................................188
2.2 IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES ....................................................................................189
2.3 REJEIÇÃO: TIPOS DE REJEIÇÃO E TRATAMENTOS............................................................192
LEITURA COMPLEMENTAR.............................................................................................................195 RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................200 REFERÊNCIAS........................................................................................................................................203
X
TÓPICO 1 – INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
TÓPICO 2 – SÉRIE ERITROCITÁRIA
TÓPICO 3 – SÉRIE LEUCOCITÁRIA
TÓPICO 4 – HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.
TÓPICO 1
INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
1 INTRODUÇÃO
Olá, acadêmico! Seja bem-vindo à primeira unidade do nosso Livro Didático em Hematologia e Imunologia Básica! Nesta primeira unidade focaremos nos conteúdos da disciplina de Hematologia e, nas duas unidades seguintes, abordaremos os assuntos de Imunologia e Reações de Hipersensibilidade, respectivamente. A Hematologia é a especialidade clínica que estuda os componentes do sangue, principalmente, as células sanguíneas e os órgãos onde o sangue é produzido, que são chamados de órgãos hematopoiéticos. O sangue é composto por elementos celulares (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) e por uma parte líquida denominada plasma, que é composta em mais de 90% de água, além de proteínas, eletrólitos e outras substâncias. Você sabia, acadêmico, que o volume de sangue corporal varia ao longo da vida? É isso mesmo! O volume de sangue existente no sistema circulatório é chamado volemia e tem relação com a idade, o peso e a massa corporal do indivíduo. Um adulto pode ter de 4 a 6 litros de sangue no organismo. O sangue desempenha diversas funções vitais no nosso organismo, como o transporte de oxigênio, nutrientes, hormônios, fatores de coagulação e células de defesa, além da remoção de dióxido de carbono e outros resíduos do metabolismo. É por isso que o estudo da hematologia é tão importante para o profissional da área da saúde, em especial para o biomédico, pois é através do exame hematológico (conhecido como hemograma) que podemos identificar alterações no sangue periférico e relacioná-las com diversas doenças. É importante ressaltar, acadêmico, que a hematologia é um assunto fascinante, mas também bastante complexo. Por isso, sua participação e comprometimento com a disciplina serão essenciais para o seu aprendizado. Além do livro didático, procure ler as atividades de leituras complementares e será abordado neste tópico. Vamos lá?
2 FISIOLOGIA DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
O sangue é um tecido conjuntivo líquido que circula pelos vasos sanguíneos, sendo impulsionado, principalmente, pela ação de bombeamento do coração. Tem como função o transporte de nutrientes; transporte de oxigênio para as células; retira dos tecidos o dióxido de carbono e os resíduos metabólicos; contém células e outras substâncias que combatem infecções; transporta hormônios e fármacos; é termorregulador. O sangue concentra o sistema de defesa do organismo contra doenças e a invasão de patógenos, participa do equilíbrio e da distribuição da água, regula o pH através do sistema de tampões, controla a coagulação sanguínea e regula a temperatura corporal. O sistema sanguíneo é formado por um conjunto complexo de transporte, que compreende os vasos sanguíneos e um sistema de bombeamento, o coração (HOFFBRAND, 2013). As funções do sistema circulatório estão representadas na Figura 1. FIGURA 1 – FUNÇÕES DO SISTEMA CIRCULATÓRIO FONTE: http://midia.atp.usp.br/imagens/redefor/EnsinoBiologia/Fisio/2011-2012/top06_fig01w.jpg. Acesso em: 28 fev. 2020.
3 HEMATOPOESE
De acordo com Abbas (2015), a hematopoese é responsável pela produção de todas as células do sangue. Esse processo ocorre, inicialmente, durante o desenvolvimento fetal nas ilhotas sanguíneas do saco vitelino e no mesênquima para-aórtico; depois, durante o desenvolvimento fetal se deslocam para o fígado entre o terceiro e quarto mês de gestação e, finalmente, se localizam na medula óssea. A medula óssea é o sítio mais importante a partir do 6º e 7º mês de vida fetal. Após o nascimento, a hematopoese ocorre principalmente na medula dos ossos chatos, e na puberdade, no esterno, nas vértebras dos ossos chatos, no osso ilíaco e nas costelas.
TÓPICO 1 | INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
A hematopoese é um processo de produção, diferenciação e maturação das células sanguíneas, separados em: eritropoese, leucopoese e trombocitopoese. De acordo com Hoffbrand (2013), a hematopoese inicia-se com uma célula tronco pluripotente, do inglês, stem cell, também conhecida como célula tronco hematopoiética (Figuras 2 e 3). FIGURA 2 – CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS FONTE: https://www.coladaweb.com/wp-content/uploads/2014/12/20170313-celulatronco2.jpg. Acesso em: 28 fev. 2020.
As células-tronco podem ser classificadas, em função de sua origem, em embrionárias ou não embrionárias (células-tronco adultas e células-tronco de cordão umbilical) ou potencialidade, isto é, capacidade de diferenciação em totipotentes, pluripotentes e multipotentes. • As células totipotentes podem dar origem a qualquer tipo de célula ou de tecido que compõe o embrião e que o sustenta durante seu desenvolvimento uterino. A divisão das células totipotentes resulta na formação das células pluripotentes (célulastronco embrionárias), que se originam da massa interna do blastocisto (SCHWINDT et al., 2005; SILVA JÚNIOR et al., 2009) e são um pouco mais limitadas na sua diferenciação quando comparadas às células totipotentes. À medida que as células pluripotentes se especializam, passam a constituir tecidos específicos e tornam-se mais restritas, denominando-se multipotentes ou células-tronco adultas (células-tronco hematopoiéticas e mesenquimais), cuja função é a reparação e manutenção tecidual (SILVA JÚNIOR et al., 2009). As células-tronco de cordão umbilical compreendem um conjunto de células-tronco tipo-embrionárias e tipo-adultas, isto é, pluripotentes e multipotentes, respectivamente (NELSON et al., 2009). DICAS FIGURA 3 – PROPRIEDADES DAS CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS FONTE: Hoffbrand (2013, p. 4) As células-tronco hematopoiéticas têm a capacidade de autorrenovação, ou seja, também podem se diferenciar em diversas populações de células progenitoras que darão origem às principais linhagens celulares. A diferenciação das célulastambém conhecidas como Fatores de Crescimento ou Fatores Estimuladores de Colônias (CSF), produzidos por células do estroma medular e extramedular. É importante lembrar, acadêmico, que, para que a hematopoiese ocorra de forma Autorrenovação (a) Multiplicação Diferenciação Células maduras (b) Células-tronco Células progenitoras multipotentes Precursores comprometidos Figura1.3 (a) Com a diferenciação crescente, as células da medula óssea perdem a capacidade de autorrenovação à medida que amadurecem. (b) Uma única célula-tronco produz, depois de múltiplas divisões (mostradas pelas linhas verticais), > 106 células maduras.
TÓPICO 1 | INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
correta é necessário, como pré-requisito, a existência de um microambiente medular adequado que seja capaz de sintetizar os fatores de crescimento ou fatores estimuladores de colônias necessários para a sobrevivência das células progenitoras e para a sua diferenciação. Quando a medula óssea é danificada ou quando uma demanda excepcional para a produção de novas células sanguíneas ocorre, o fígado e o baço frequentemente se tornam locais de hematopoese extramedular (HOFFBRAND, 2013). Em termos celulares, diante de estímulos dados pelos fatores de crescimento hematopoiético, as células-tronco hematopoiéticas se diferenciam em células-tronco multipotentes, ainda capazes de se diferenciar em todas as células sanguíneas. Essas células multipotentes, por sua vez, se diferenciam em células progenitoras comprometidas com uma das linhagens celulares que darão origem às células sanguíneas maduras. Existem dois tipos de células progenitoras: progenitores linfoides, células comprometidas com a linhagem linfoide responsáveis pela formação dos linfócitos T e B; e progenitores mieloides, células comprometidas com a linhagem mieloide responsáveis pela formação dos eritrócitos, granulócitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) e monócitos. Na Figura 4, podemos observar a hematopoese e o desenvolvimento das principais linhagens sanguíneas (HOFFBRAND, 2013). FIGURA 4 – HEMATOPOESE FONTE: ABBAS (2015, p. 77) Autor-renovação cKIT+ Sca-1+ LIN– Célula-tronco hematopoética Progenitor multipotente Células-tronco Precursores comprometidos Precursores tardios e formas maduras Célula pró-B Célula pró-T Célula pré-B Célula pré-T Linfopoiese CFU-Mix CFU-b/M/E CFU-G CFU-M CFU-eo CFU-b CFU-Mg CFU-E Célula em divisão Marcadores de linhagem esplênica Receptores para fator de crescimento específicos para linhagens (p. ex.: receptor para eritropoietina Receptores para fator de crescimento independentes de linhagens Mieloblasto Monoblasto Eosinófilo imaturo Basófilo imaturo Megacarioblasto Eritroblasto Célula B Célula T Neutrófilo Monócito Eosinófilo Basófilo Plaqueta Eritrócito
4 ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS Os órgãos hematopoiéticos são órgãos responsáveis pela produção, diferenciação e maturação das células sanguíneas. Também são conhecidos como órgãos linfoides ou tecidos linfoides. Os órgãos hematopoiéticos podem ser classificados como órgãos geradores ou órgãos linfoides primários e órgãos periféricos ou órgãos linfoides secundários. Os órgãos linfoides primários são responsáveis pela produção das células, onde ocorre a diferenciação e maturação celular, e compreendem a medula óssea (responsável pela produção de todas as células sanguíneas) e o timo (responsável pela maturação dos linfócitos T). Já os órgãos periféricos ou órgãos linfoides secundários são órgãos de defesa, onde as respostas dos linfócitos aos antígenos estranhos são iniciadas, e incluem o baço, os linfonodos, o sistema imunológico cutâneo e o sistema imunológico das mucosas (ABBAS, 2015). Caro acadêmico, agora iremos discorrer brevemente sobre cada órgão hematopoiético e sua função na hematopoese.
4.1 MEDULA ÓSSEA
O principal órgão hematopoiético ou linfoide primário é a medula óssea. Esse órgão é responsável pela produção de quase todas as células sanguíneas maduras circulantes, também é responsável pela maturação do linfócito B. Na medula óssea que encontramos a célula-tronco pluripotente ou célula-tronco hematopoiética (ABBAS, 2015). Na Figura 5, podemos observar onde encontramos a medula óssea, e a sua principal função. FIGURA 5 – MEDULA ÓSSEA E A HEMATOPOESE FONTE: https://static.todamateria.com.br/upload/55/77/5577187f1af40-medula-ossea.jpg. Acesso em: 28 fev. 2020. Células-tronco hematopiéticas Medula óssea Plaquetas Eosinófilos Célula-mãe mielóide Hemácias Célula-mãe linfóide Basófilos Neutrófilos Monócitos Linfócito T Linfócito B
TÓPICO 1 | INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
4.2 TIMO
Outro órgão linfoide primário é o timo, esse órgão é responsável pela maturação dos linfócitos T. Veja bem, caro acadêmico, quem produz o linfócito T é a medula óssea, mas o timo é responsável pela sua maturação, ou seja, é onde a célula adquire a competência funcional. De acordo com Abbas (2015), o timo é um órgão bilobado situado no mediastino anterior, cada lóbulo é dividido pelo septo fibroso em múltiplos lóbulos, e cada lóbulo consiste em um córtex externo e uma medula interna. Na puberdade, o timo atrofia, não aumenta mais de tamanho e não perde a sua função. Na Figura 6 podemos observar a posição anatômica do timo no corpo humano. FIGURA 6 – POSIÇÃO ANATÔMICA DO TIMO FONTE: <http://1.bp.blogspot.com/_QW1kJWMUIec/S9U_jzsi2WI/AAAAAAAAD9o/ bWSMhwruDpU/s400/si2141.jpg>. Acesso em: 28 fev. 2020. Como um dos representantes dos órgãos linfoides secundários, vamos falar um pouco sobre o baço. O baço tem um importante papel hematológico e imunológico, é o principal órgão onde iniciam as respostas imunológicas a antígenos provenientes do sangue. É dividido em dois tipos de tecidos esplênicos: a polpa branca, a qual tem uma função imunológica e contém células que medeiam as respostas imunológicas (linfócitos T e B); e a polpa vermelha, que tem função hematológica por destruir os eritrócitos velhos e danificados. Na polpa vermelha encontram-se muitas células como: eritrócitos, macrófagos, células dendríticas e plasmócitos (WOOD, 2013). Na Figura 7, podemos observar a estrutura do baço.
4.3 BAÇO
Glândula Timo
4.4 LINFONODOS
Outros representantes dos órgãos linfoides secundários são os linfonodos. A pele, os epitélios e os órgãos contêm numerosos vasos linfáticos que absorvem e drenam o líquido (linfa) dos espaços entre as células dos tecidos e drenam para os linfonodos. Os linfonodos são órgãos encapsulados, vascularizados e estão conectados em série ao longo dos vasos linfáticos, conforme a Figura 8. A função de coletar os antígenos e entregar para os linfonodos é efetuada pelos vasos linfáticos (ABBAS, 2015). FONTE: Murphy (2014, p. 20)
TÓPICO 1 | INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
5 CÉLULAS SANGUÍNEAS MADURAS
Caro acadêmico, até aqui enfatizamos a fisiologia do sistema circulatório, aprendemos sobre a hematopoese e sobre os órgãos hematopoiéticos. Como vimos, o objetivo da hematopoese é produzir células sanguíneas maduras capazes de desempenhar diversas funções no nosso organismo. Agora estudaremos as
TÓPICO 1 | INTRODUÇÃO ÀS CÉLULAS SANGUÍNEAS
T e linfócitos B, relacionado à imunidade celular e humoral, respectivamente). Os leucócitos são divididos em células granulares (que possuem grânulos no seu interior) e agranulares (ausência de grânulos) (ZAGO, 2013). A série plaquetária, por sua vez, é constituída pelas plaquetas ou trombócitos e desempenham um papel fundamental na coagulação sanguínea. As plaquetas são pequenos fragmentos citoplasmáticos anucleados, derivados de células grandes chamado de megacariócitos presentes na medula óssea. Sua principal função é fazer parte da hemostasia (equilíbrio sanguíneo), trombose e coagulação sanguínea (ZAGO, 2013). Escolhemos um recorte do site Revista Pesquisa Fapesp: O que é, o que é? O baço, escrito por Ana Maria Caetano de Faria, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Neste tópico, você aprendeu que: • O sangue é um tecido conjuntivo líquido que circula pelos vasos sanguíneos, sendo impulsionado, principalmente, pela ação de bombeamento do coração. • O sangue tem como função o transporte de nutrientes; transporte de oxigênio para as células; retira dos tecidos o dióxido de carbono e os resíduos metabólicos; contém células e outras substâncias que combatem infecções, transporta hormônios e fármacos, é termorregulador. • A fase celular que é constituído por três diferentes linhagens celulares: série eritrocitária, série leucocitária, e série plaquetária. • O plasma sanguíneo é composto em mais de 90% de água, e ainda contém proteínas, eletrólitos, gorduras, glicose, hormônios e numerosas outras substâncias. • O processo de produção, diferenciação e maturação das células sanguíneas é denominado hematopoese. • A hematopoese inicia-se com uma célula tronco pluripotente, também conhecida como célula tronco hematopoiética, essa célula tem capacidade de autorrenovação e diferenciação em diversas populações distintas de células. • Os órgãos hematopoiéticos são órgãos responsáveis pela produção, diferenciação e maturação das células sanguíneas. • Os órgãos linfoides primários são responsáveis pela produção das células, onde ocorre a diferenciação e maturação celular: a medula óssea e o timo, são exemplos desses órgãos. • Os órgãos periféricos ou órgãos linfoides secundários, são órgãos de defesa, onde as respostas dos linfócitos aos antígenos estranhos são iniciadas, são definidos como órgãos linfoides secundários, o baço, os linfonodos, o sistema imunológico cutâneo e o sistema imunológico das mucosas. RESUMO DO TÓPICO 1
1 De acordo com os seus conhecimentos adquiridos sobre a hematopoese,
assinale (V) para as alternativas verdadeiras e (F) para as falsas: ( ) É responsável pela proliferação e diferenciação de elementos figurados do sangue. ( ) Para que a hematopoese ocorra é necessário um microambiente medular adequado, capaz de produzir fatores de crescimento ou fatores estimuladores de colônias. ( ) A hematopoese inicia-se com uma célula tronco hematopoiética, uma célula que não tem capacidade de autorrenovação e diferenciação. ( ) As células-tronco são divididas em função da sua origem em embrionárias e não embrionária; ou pela sua potencialidade (capacidade de diferenciação). a) ( ) V – V – V – V. b) ( ) V – V – F – V. c) ( ) F – V – F – V. d) ( ) V – V – V – V.
2 Com relação aos órgãos linfoides, analise as afirmações a seguir e assinale a
alternativa CORRETA. I- O baço é um órgão linfoide secundário, responsável pelo armazenamento de um grande número de linfócitos B. II- Os órgãos linfoides primários: medula óssea e timo, sendo o primeiro órgão citado responsável pela produção de todas as células sanguíneas e maturação de todas, inclusive células B e T. III- O timo é um órgão linfoide que evolui ao longo da vida do ser humano. Essa evolução está associada ao aumento nos níveis de corticosteroides observados na adolescência e em situações como gravidez e estresse. IV- O órgão responsável pela produção de todas as células do sistema sanguíneo é o órgão linfoide primário, conhecido como medula óssea. Assinale as alternativas corretas: a) ( ) I e II. b) ( ) II e IV. c) ( ) III e IV. d) ( ) I e IV.
3 Qual é a diferença entre os órgãos hematopoiéticos primários e secundários?
TÓPICO 2
SÉRIE ERITROCITÁRIA
1 INTRODUÇÃO
2 ERITROPOESE
TÓPICO 2 | SÉRIE ERITROCITÁRIA
3 CARACTERÍSTICAS E FUNÇÃO DAS HEMÁCIAS
4 HEMOGLOBINAS HUMANAS
A hemoglobina é uma metaloproteína, formada por globina e grupamento heme. O heme é o resultado da combinação de um átomo de ferro com uma molécula de porfirina. A hemoglobina é o principal componente das hemácias, segundo Hoffbrand (2013), cada hemácia contém cerca de 640 milhões de moléculas de hemoglobina.
As globinas, são estruturas no qual as cadeias ocupam os cantos, sendo mantidas em união por pontes fracas. A hemoglobina é constituída por um arranjo de quatro cadeias: alfa (metade das cadeias) e a outra metade (beta, delta ou gama), Figura 13. No adulto há predomínio da hemoglobina com duas cadeias alfa e duas beta: denominada hemoglobina A. Também existe uma pequena porcentagem de hemoglobina com alfa e delta, denominada hemoglobina A2. No feto encontra-se uma hemoglobina com dissociação gasosa adequada às trocas próprias da vida intrauterina: hemoglobina F, ou hemoglobina fetal (alfa e gama). Decresce após o nascimento e é apenas encontrada como traços no adolescente e na vida adulta (ZAGO, 2013).
TÓPICO 2 | SÉRIE ERITROCITÁRIA
QUADRO 2 – HEMOGLOBINAS HEMOGLOBINA COMPOSIÇÃO A 2 globinas α + 2 globinas β A2 2 globinas α + 2 globinas δ F 2 globinas α + 2 globinas γ FONTE: A autora (2019) FIGURA 13 – ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA FONTE: https://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2008/06/hemoglobina.jpg. Acesso em: 28 fev. 2020. A principal função da hemoglobina é o transporte de oxigênio (artérias) e gás carbônico (veias), permitindo as trocas gasosas necessárias ao metabolismo orgânico. Cada molécula de hemoglobina fixa 4 moléculas de oxigênio ao ferro e constitui a oxihemoglobina. No transporte de gás carbônico, a hemoglobina fixa o gás carbônico sobre ligamentos aminados laterais da globina, constituindo a carbaminohemoglobina. A concentração normal de hemoglobina em um indivíduo adulto é de 14 a 18 g/dL para homens; 11 a 16 g/dL para mulheres; crianças de 6 a 12 anos 11,5 a 15,5 g/dL (FAILACE, 2009). O ferro é um dos elementos mais comuns que podemos encontrar na superfície da Terra, mesmo assim, sua deficiência é a causa mais comum de anemia. Em regiões mais carentes a ingestão diária de ferro costuma ser insuficiente (HOFFBRAND, 2013). O ferro é obtido através da alimentação, um adulto saudável e bem nutrido contém de 3 a 4 gramas de ferro no organismo, distribuído sob a forma de hemoglobina (65%), como ferritina (proteína de reserva de ferro localizada no fígado) e hemossiderina (forma pigmentada de armazenamento de ferro) (29%), como mioglobina (4%), em diversas enzimas celulares ou livre no plasma sanguíneo (0,3%). O ferro é absorvido na mucosa do jejuno, após é liberado para a circulação onde se liga à transferrina (proteína que carreia o ferro). Quando há sobrecarga de ferro no organismo ocorre a diminuição de sua absorção, bem como armazenamento de ferro (ferritina ou de hemossiderina) nas células do sistema mononuclear fagocitário (da medula óssea, do baço e do fígado), no parênquima hepático e no músculo esquelético (ZAGO, 2013).
5 ANEMIAS
A anemia é definida como a diminuição da concentração de hemoglobina no sangue, de acordo com a idade e o sexo. Segundo Zago (2013), anemia é caracterizada por diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina, ou da quantidade de hemácias por unidade de volume. O hematócrito é o percentual ocupado por eritrócitos no sangue, os valores variam de 40 a 50% para homens e 35 a 45% para as mulheres, sendo um dos principais indicadores na avaliação clínica dos indivíduos (FAILACE, 2009). Podemos diferenciar as anemias em: anemias verdadeiras e anemias relativas. As anemias verdadeiras são caracterizadas pela diminuição do número total de hemácias no organismo; podem ter como origem: hemorragia aguda, diminuição da produção de eritrócitos e diminuição da sobrevida dos eritrócitos. As anemias relativas, por sua vez, são caracterizadas pela diluição sanguínea, pelo aumento do volume plasmático, sem correspondente aumento das hemácias. Pode ser decorrente de: gestação, hiper-hidratação, doenças crônicas, hiperproteinemia e administração de fluídos intravenosos (ZAGO, 2013).
5.1 ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS
Diversas alterações nos eritrócitos podem ser encontradas em um exame hematológico e elas podem estar relacionadas a diversas doenças. As alterações eritrocitárias podem ser de tamanho (anisocitose), de forma (pecilocitose ou poiquilocitose) de coloração (anisocromia), além de inclusões celulares. Denomina-se anisocitose alterações no tamanho dos eritrócitos, e ocorre quando há presença de micrócitos (eritrócitos pequenos) e macrócitos (eritrócitos grandes). A anisocitose é uma característica da maioria das anemias, as quais podem ser classificadas em normocítica (presença de eritrócitos em tamanho normal), microcítica (presença de eritrócitos pequenos) e macrocítica (presença de eritrócitos grandes), a qual é determinado pelo valor do VCM (volume corpuscular médio), este parâmetro avalia o tamanho das hemácias (medido por unidade de fentolitro – fL) (SILVA, 2016). No Quadro 3, podemos observar os valores de referência do VCM.
TÓPICO 2 | SÉRIE ERITROCITÁRIA
QUADRO 3 – CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS DE ACORDO COM OS VALORES DE VCM Valores de VCM* Anemias 80 a 100 fentolitros Normocítica Abaixo de 80 fentolitros Microcíticas Acima de 100 fentolitros Macrocíticas *Seus valores variam de acordo com a faixa etária, mas não variam entre os sexos FONTE: Adaptado de Zago (2013) As anemias microcíticas podem ter como origem: distúrbios na produção do ferro, por exemplo (anemia ferropriva, doenças crônicas); distúrbios nas porfirinas e no heme (casos de anemias sideroblásticas); e distúrbios na síntese da globina (casos da talassemia e hemoglobinopatias). Já as anemias macrocíticas podem ter origem devido: deficiências da vitamina B12 e deficiência de folato. Uma discreta macrocitose é uma característica fisiológica da gravidez, também encontrada em idosos (ZAGO, 2013). A anisocromia (coloração ou grau de hemoglobinização diferentes nas hemácias) é outro parâmetro importante relacionado às anemias, que podem variar entre hipocromia, normocromia, hipercromia e policromasia. O termo normocromia refere-se à coloração normal das hemácias, róseo com uma zona central clara, observando a concavidade da célula, significando que essas hemácias possuem a quantidade normal de hemoglobina. O termo hipocromia refere-se às hemácias de coloração pálida ou descoradas, significa quantidade insuficiente de hemoglobina nas hemácias, normalmente aparecem nas anemias por deficiência ou falta de absorção e armazenamento de ferro. Já o termo hipercromia refere-se às hemácias intensamente coradas nas quais não se consegue observar a zona central clara, isso se deve a uma grande quantidade de hemoglobina na célula e ocorre em casos de esferocitose hereditária e observada na anemia hemolítica autoimune. O termo policromasia refere-se à coloração róseo-azulada dos eritrócitos imaturos, particularmente os reticulócitos jovens (ZAGO, 2013). Outro parâmetro importante observado na classificação morfológica das anemias é a presença de poiquilócitos no sangue (hemácias de formas anormais), caracterizando a poiquilocitose. Podemos identificar a pouquilocitose em um exame laboratorial, quando há presença dessas células em 25% ou mais da contagem total de hemácias. No Quadro 4, podemos identificar algumas formas anormais de hemácias (HOFFBRAND, 2013).
TÓPICO 2 | SÉRIE ERITROCITÁRIA
a) ( ) Hemácias. b) ( ) Leucócitos. c) ( ) Eritroblastos. d) ( ) Reticulócitos.
2 Preencha corretamente as lacunas com os seus respectivos significados:
5 A proteína responsável pelo transporte de ferro na síntese de hemoglobina é:
a) ( ) Globulina. b) ( ) Ferritina. c) ( ) Protoporfirina. d) ( ) Transferrina.
TÓPICO 3
SÉRIE LEUCOCITÁRIA
1 INTRODUÇÃO
TABELA 1 – VALORES DE REFERÊNCIAS DOS LEUCÓCITOS FONTE: Zago (2013, p. 5)
2 LEUCOPOESE
de eritropoese, já a produção da série leucocitária, denominamos de leucopoese. Como vimos no Tópico 1, todas as células sanguíneas se originam de uma célula óssea. Segundo Abbas (2015), as células-tronco hematopoiéticas dão origem a dois tipos de linhagens celulares, uma linhagem linfoide que dará origem aos linfócitos T e B, e uma linhagem mieloide que dará origem aos neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monócitos e ainda às hemácias e plaquetas. A leucopoese divide-se em granulopoese: onde ocorre a formação dos neutrófilos, eosinófilos e basófilos; monocitpoese: onde ocorre a formação dos monócitos e; linfopoese: onde ocorre a formação dos linfócitos e as células NK – Natural killer. A síntese dessas células depende de citocinas e fatores estimuladores de crescimento de colônias. A seguir abordaremos cada célula leucocitária, sua formação, estrutura e funções.
2.1 GRANULÓCITOS
Granulócitos é o nome genérico dado às células sanguíneas que contêm grânulos no seu citoplasma, ou seja, os neutrófilos, eosinófilos e basófilos. A granulopoese, por sua vez, é o nome dado à síntese dos granulócitos e começa com durante o processo de maturação se diferencia em promielócito. Os promielócitos se diferenciam em mielócito, e posteriormente em metamielócito, para então ocorrer a diferenciação em bastonetes, células com núcleo com aspecto de bastão encurvado. Por fim, ocorre a diferenciação nas células polimorfonucleares (granulócitos). No decorrer do tópico falaremos um pouco sobre cada célula, suas características e funções. Na Figura 16 podemos observar a síntese para a produção das células polimorfonucleares (HOFFBRAND, 2013).
TÓPICO 3 | SÉRIE LEUCOCITÁRIA
2.2 AGRANULÓCITOS
TÓPICO 3 | SÉRIE LEUCOCITÁRIA
3 PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS
4 LEUCEMIAS
As leucemias são um tipo de câncer que afeta o sistema hematopoiético. Seu início acontece por uma mutação em uma única célula precursora na medula óssea, a qual pode ocorrer por diferentes agentes causadores, como substâncias químicas, radiação, tabagismo etc. As leucemias são divididas de duas formas. A primeira é de acordo com a linhagem afetada, podendo ser mieloide (quando afeta eritrócitos, granulócitos e plaquetas) ou linfoide (quando envolve linfócitos). A segunda divisão é de acordo com a maturação da célula afetada, podendo ser agudas ou crônicas (ZAGO, 2013). Os critérios iniciais de diagnósticos são baseados nos achados morfológicos, citoquímicos e imunofenotipagem das células neoplásicas no sangue periférico e medula óssea, os quais podem determinar a linhagem que está envolvida, fase de maturação e a diferenciação em que se encontra (SILVA, 2016). leucêmico) adquire duas características importantes: a capacidade de se dividir de forma descontrolada, dando origem a novas células alteradas, e a incapacidade de se diferenciar em células sanguíneas maduras normais. Como resultado, essas células alteradas se acumulam em grande quantidade na medula óssea e chegam a atingir o sangue periférico. Uma vez na corrente sanguínea, as células leucêmicas podem invadir outros tecidos, como o fígado e o baço, e causar metástase (surgimento de um câncer em um tecido que não deu origem ao tumor) (SWERDLOW et al., 2016). Além disso, como resultado do acúmulo de células alteradas na medula óssea, esta deixa de produzir as células maduras normais, o que leva à diminuição de eritrócitos, granulócitos e plaquetas (Figura 20 e 21). A diminuição
TÓPICO 3 | SÉRIE LEUCOCITÁRIA
na concentração das células sanguíneas normais é a principal causa dos sintomas das leucemias: maior risco de infecções (diminuição dos leucócitos), anemia (diminuição das hemácias), manchas roxas na pele e problemas de coagulação (diminuição das plaquetas) (SWERDLOW et al., 2016). FIGURA 20 – MICROSCOPIA DO SANGUE NORMAL X LEUCEMIA FONTE: https://richet-storage.s3.amazonaws.com/uploads/imagens/RICHET_imagem-blogleucemia.png. Acesso em: 28 fev. 2020. FIGURA 21 – SANGUE PERIFÉRICO DE UM PACIENTE COM LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA FONTE: <https://www.biosanas.com.br/uploads/img/itens_area_atuacao/13/ e20e050a554e2af4b3542c25f6a85b3e.jpg>. Acesso em: 28 fev. 2020.
Estimativas de novos casos: 10.800, sendo 5.940 homens e 4.860 mulheres (INCA, 2018).
Número de mortes: 6837, sendo 3.692 homens e 3.145 mulheres (ATLAS DE MORTALIDADE POR CÂNCER, 2015). IMPORTANTE As leucemias crônicas afetam células precursoras que mantêm a capacidade de maturação, ou seja, essas células afetadas conseguem se diferenciar em células maduras. Porém, apesar de as células leucêmicas terem um aspecto maduro, elas perdem a sua funcionalidade e não conseguem desempenhar sua função no organismo (ZAGO, 2013). As leucemias crônicas têm uma progressão mais lentas que as leucemias agudas (HOFFBRAND, 2013). Quando é causada por células precursoras bem diferenciadas, evolui mais lentamente com tratamento mais brando ou, às vezes, nem precisa de tratamento. As leucemias crônicas são classificadas em: Leucemia Linfoide Crônica (LLC) – tem o desenvolvimento mais lento, acomete indivíduos com mais de 55 anos, e raramente afeta crianças; Leucemia Mieloide Crônica (LMC) – afeta as células mieloides, tem desenvolvimento mais devagar, e acomete mais adultos. As duas doenças têm sintomas comuns, de anemia, fraqueza, esplenomegalia (LMC) e leucocitose. A doença normalmente é descoberta pelos médicos, a partir dos exames de rotina (hemograma), lentamente a leucemia crônica se agrava, e com o passar do desenvolvimento da doença, os linfonodos começam a ficar inchados (SWERDLOW et al., 2016). O percentual de blastos no sangue periférico e na medula óssea permanece ainda como uma importante ferramenta para a avaliação de progressão da doença, seja para uma doença mielodisplásica/mieloproliferativa (SILVA, 2016). Na Figura 22, podemos observar um esfregaço sanguíneo de uma leucemia mieloide crônica.
TÓPICO 3 | SÉRIE LEUCOCITÁRIA
O Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea (REDOME) foi criado em 1993, em São Paulo, para reunir informações de pessoas dispostas a doar medula óssea para quem precisa de transplante. Desde 1998, é coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), no Rio de Janeiro.
Com mais de 4.000 milhões de doadores cadastrados, o REDOME é o terceiro maior banco de doadores de medula óssea do mundo e pertence ao Ministério da Saúde, sendo o maior banco com financiamento exclusivamente público. Anualmente são incluídos mais de 300 mil novos doadores no cadastro do REDOME. O registro americano conta com quase 7,9 milhões e o alemão, com cerca de 6,2 milhões. Ambos foram desenvolvidos e são mantidos com recursos primordialmente privados.
O Centro de Transplantes de Medula Óssea (CEMO/INCA) é responsável pela coordenação técnica e a Fundação do Câncer pela operação do REDOME, conforme publicado na Portaria nº 2.600, de 21 de outubro de 2009, do Ministério da Saúde.
RESUMO DO TÓPICO 3 Neste tópico, você aprendeu que: • A séria branca ou glóbulos brancos são os grupos mais heterogêneos de células sanguíneas, diferem-se tanto no ponto de vista morfológico quanto fisiológico. • Os leucócitos são células de defesa do nosso organismo, combatendo microorganismos invasores (bactérias, vírus, fungos, parasitas). • Leucopoese é o nome dado a produção das células da série branca. • A granulopoese é o nome dado à síntese dos granulócitos. Que começa com a célula precursora dos neutrófilos, eosinófilos e monócito. • A morfologia e função de cada célula da série branca. • O neutrófilo maduro possui de 3 a 4 lóbulos, cromatina densa, citoplasma abundante com grânulos finos que ajudam na degradação do patógeno. • Os eosinófilos possuem grânulos citoplasmáticos maiores e de cor vermelhoalaranjada, quando corados. São na maioria das vezes bilobulados, com cromatina densa e constituem de 1-6% dos leucócitos do sangue. • Os basófilos são os leucócitos menos numerosos na corrente sanguínea, correspondendo a 1% do total dos leucócitos. • Os monócitos possuem um núcleo grande, central e endentado; citoplasma abundante de coloração acinzentado ou azul claro. Quando saem para os tecidos são chamados de macrófagos. • Os linfócitos são os leucócitos mais complexos e as principais células de defesa do nosso sistema imunológico, essas células são a base da imunidade adquirida ou adaptativa. • Os linfócitos B fazem parte da imunidade humoral, já os linfócitos T da imunidade celular. • As leucemias são divididas em: agudas ou crônicas, que por sua vez são divididas em linfoides e mieloides.
1 Sabe-se que a especificidade das respostas imunológicas se deve aos linfócitos.
Morfologicamente semelhantes, essas células formam subconjuntos bem diferentes em suas funções. Entre os linfócitos, o único tipo capaz de produzir anticorpos é o: a) ( ) Linfócito B. b) ( ) Linfócito TCD4. c) ( ) LinfócitoTCD8. d) ( ) Macrófagos.
2 Célula de núcleo grande e arredondado, com chanfradura lateral que ocupa
quase toda a célula com cromatina densa e citoplasma escasso e basofílico. Essas características peculiares são: a) ( ) Eosinófilo. b) ( ) Neutrófilos. c) ( ) Linfócitos. d) ( ) Monócitos.
3 Célula com grânulos citoplasmáticos maiores e de cor vermelho-alaranjada,
quando corados, são, na maioria das vezes, bilobulados com cromatina densa. Atuam no sistema imunológico na defesa contra parasitas helmínticos e nos mecanismos de alergia, como asma e processos alérgicos? a) ( ) Eosinófilo. b) ( ) Neutrófilos. c) ( ) Linfócitos. d) ( ) Monócitos.
4 Os granulócitos são produzidos na medula óssea, na qual se originam de
células progenitoras e precursoras. A linhagem granulocítica é constituída por três tipos celulares, são eles: a) ( ) Células-tronco, monócitos e linfócitos. b) ( ) Neutrófilos, monócitos e eosinófilos. c) ( ) Eosinófilos, basófilos e neutrófilos. d) ( ) Promonócitos, basófilos e neutrófilos.
5 Quando se encontram corpúsculos de Döhle nos leucócitos, sabemos tratar-
se de um paciente com: a) ( ) Anemias. b) ( ) Infecções bacterianas. c) ( ) Infarto recente. d) ( ) Mononucleose infecciosa.
TÓPICO 4
HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
1 INTRODUÇÃO
2 PLAQUETAS E TROMBOCITOPOESE
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
3 HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
FONTE: Hoffbrand (2013, p. 316) Segundo SILVA (2016), a hemostasia pode ser definida como o equilíbrio entre a hemorragia e a trombose, ou seja, o sangue deve correr no sistema circulatório de maneira fluida. Não pode extravasar e nem coagular: a primeira situação caracteriza um quadro de hemorragia, e a segunda, de trombose. Caso ocorra uma das duas situações, o organismo humano deve ter mecanismos que inibam o extravasamento sanguíneo ou a formação de trombos. Hemostasia é, como já vimos, o equilíbrio entre mecanismos prócoagulantes e anticoagulantes, ou seja, segundo Hoffbrand (2013), a resposta hemostática normal ao dano vascular depende da interação entre a parede do vaso, as plaquetas circulantes e os fatores de coagulação sanguínea. A Figura 26 exemplifica todos os eventos envolvidos, desde o dano vascular até o tampão hemostático estável, neste tópico iremos estudar esses importantes eventos, que fazem parte da hemostasia e coagulação.
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
A célula endotelial forma uma barreira entre plaquetas e fatores de coagulação e os tecidos conectivos subendoteliais. As células endoteliais produzem substâncias que podem iniciar a coagulação, causar vasodilatação, inibir a agregação plaquetária e a hemostais, e ainda ativar a fibrinólise. Podemos observar na Figura 30, como atuam essas substâncias produzidas pelas células endoteliais. FIGURA 30 – SUBSTÂNCIAS PRODUZIDAS PELAS CÉLULAS ENDOTELIAIS FONTE: Hoffbrand (2013, p. 321) Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema não trombogênico capaz de desencadear os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo (fibrina estável) e restabelecer a circulação local (fibrinólise). O esquema da fibrinólise está representado na Figura 31. (HOFFBRAND, 2013). FIGURA 31 – ESQUEMA DO SISTEMA FIBRINOLÍTICO FONTE: Adaptado de Hoffbrand (2013)
4 DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA
De acordo com Suely Meireles Rezende (2010), os distúrbios da hemostasia abrangem diversas condições clínicas, podendo ser de gravidade variável em diversos locais do corpo. Podem ser classificadas em congênitas e adquiridas, dividindose em distúrbios vasculares e plaquetários (hemostasia primária); e distúrbios da coagulação (hemostasia secundária). Na Figura 32, podemos ver a diferença entre as doenças vasculares/plaquetárias e as doenças por fatores de coagulação. FIGURA 32 – DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE DOENÇAS PLAQUETÁRIAS/VASCULARES E DOENÇAS DA COAGULAÇÃO FONTE: Hoffbrand (2013, p. 331) Alterações na hemostasia primária caracterizam por doenças hemorrágicas se pelas doenças hemorrágicas denominadas de coagulopatias (SILVA, 2016). A Figura 33 representa a hemostasia e todos os fatores que para ela concorrem, definindo-os entre hemostasia primária e secundária. FIGURA 33: FATORES QUE CONCORREM PARA O EQUILÍBRIO HEMOSTÁTICO FONTE: Silva (2016, p. 318) Vasos sanguíneos Hemostasias 1a e 2a Plaquetas Hemostasias 1a e 2a Células endoteliais Hemostasias 1a e 2a Sistema fibrinolítico Hemostasias 2a Mecanismos antifibrinolítico Hemostasias 2a Inibidores fisiológicos da coagulação Hemostasias 2a Fatores da coagulação Hemostasias 2a HEMOSTASIA
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
4.1 DISTÚRBIOS NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA
Neste item abordaremos os distúrbios vasculares e plaquetários, que podem ser divididos ainda em hereditários e adquiridos. Os distúrbios vasculares ocorrem quando há um extravasamento espontâneo de sangue, por defeitos nos vasos ou no tecido conectivo, geralmente não é grave, e nos exames de triagem aparecem normais. As manifestações clínicas são: petéquias (pequenos pontos vermelhos no corpo, causado por uma pequena hemorragia de vasos), equimoses (hematomas subcutâneos), sangramento nas mucosas. Podemos dividir os distúrbios vasculares em: distúrbios vasculares hereditários: teleangiecstasia (vasos capilares finos) hemorrágica hereditária, doenças do tecido conectivo, hemangioma cavernoso gigante; e distúrbios vasculares adquiridos: equimose na mulher em idade fértil, púrpura da senilidade, púrpura associada a infecções, escorbuto, púrpura do uso de esteroides (HOFFBRAND, 2013). Jáos distúrbios plaquetários, que podem ser caudadas por menor produção de plaquetas, aumento de produção das plaquetas e defeito na função das plaquetas, são manifestados em algumas doenças como: trombocitopenia e púrpura cutânea. A PTI (Púrpura Trombocitopênica Idiopática) age de forma autoimune, pode ocorrer de forma aguda ou crônica, é considerada idiopática, mas pode estar relacionada a outras doenças (Lúpus, AIDS, Helicobacter pylori). A PTI crônica tem um início insidioso e com manifestações discretas (petéquias, equimoses, menorragia), os sangramentos só ocorrem em casos mais severos e o diagnóstico é realizado através da contagem de plaquetas que fica entre 10.000 e 100.000/uL. A hemoglobina e leucograma estarão normais, exceto em anemia ferropriva por perda sanguínea. A PTI aguda é mais comum em crianças, especialmente após vacinação ou infecção (varicela, mononucleose). Em 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos e o diagnóstico é realizado por exclusão de outras doenças (HOFFBRAND, 2013).
4.2 DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
(COAGULOPATIAS) A hemofilia A está relacionada a deficiência do fator VIII; enquanto que a hemofilia B está relacionada à deficiência do fator IX ou Christmas; e a doença de Von Willebrand (VWD) está relacionada à deficiência do fator VWD, essas são os distúrbios secundários mais frequentes, as outras doenças relacionadas a fatores de coagulação são mais raras (HOFFBRAND, 2013). Falaremos agora um pouco sobre a hemofilia A, que é a mais comum das deficiências hereditárias e tem herança ligada ao sexo (cromossomo X). As manifestações clínicas incluem: hemorragias, hematomas musculares e hemartroses que podem levar a deformidades articulares, neuropatia, necrose isquêmica, e raramente, hemorragia intracerebral. Na Figura 34 podemos observar como ocorre a doença. O diagnóstico é realizado através de exames para
diagnóstico dos distúrbios da coagulação, também são realizados testes genéticos para detecção de portadores de alterações gênicas e diagnóstico pré-natal em gestantes. Na Figura 35, descrevemos alguns testes usados no diagnóstico de distúrbios da coagulação (HOFFBRAND, 2013). FIGURA 34 – HERANÇA LIGADA AO SEXO, HEMOFILIA A FONTE: Hoffbrand (2013, p. 346) FIGURA 35 – TESTES DIAGNÓSTICOS USADOS NA DETECÇÃO DE DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO FONTE: Hoffbrand (2013, p. 328)
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
Se você é uma pessoa com hemofilia, ou se o seu filho tem hemofilia, é importante que tenha atenção em diversos aspetos. Faça uma observação diária da sua condição, e inclua na sua rotina esta prática. Na hemofilia moderada, tal como na hemofilia grave, é possível que ocorram perdas de sangue (hemorragias) sem causa aparente ou que resultem de um ferimento ligeiro. No caso da hemofilia ligeira, raramente os pequenos acidentes do dia-a-dia provocam perdas de sangue (hemorragias). Se o seu filho tem hemofilia moderada deve observá-lo cuidadosamente, todos os dias: DICAS
FONTE: Disponível em: <https://www.unidospelahemofilia.pt/viver-com-hemofilia/ recomendacoes-para-o-dia-a-dia/#1457826271084-bfe468fd-137c>. Acesso em: 4 ago. 2019. Observar a pele da criança Verificar inchaços ou nódoas negras Observar o tamanho e o movimento dos braços e pernas Músculos e articulações contraídos e inchados Sensação de calor Membro dorido de difícil movimentação Inchaço ou nódoa negra, devido a pancada na cabeça Perdas de sangue na boca ou língua Sangue nas fezes ou urina Perdas de sangue nasais frequentes
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
cascata, proteínas inativas do plasma são convertidas em enzimas ativas. A enzima trombina converte o fibrinogênio em fibrina reforçando o tampão plaquetário que passa a ser conhecido como coágulo (SILVERTHORN, 2005). No processo de coagulação do sangue, participam várias substâncias denominadas fatores da coagulação. Muitos são pró-enzimas sintetizadas pelo fígado e que se transformam em enzimas durante o processo de coagulação (CARVALHO, 2008). A coagulação é dividida em duas vias: uma via intrínseca, que inclui os seguintes fatores: XII, XI, IX, VIII, precalicreína, e cininogênio de alto peso molecular, e uma via extrínseca, que inclui o fator VII. Estas duas vias unem-se em uma via comum, que compreende os seguintes fatores: V, X, II e I, cuja função é criar a trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina formando um coágulo estável (SILVERTHORN, 2005). O sistema intrínseco compreende os fatores da coagulação presentes no plasma associados ao cálcio e plaquetas. Possivelmente, o contato com uma superfície estranha diferente do endotélio vascular remove do sangue u inibidor da coagulação. Assim, o fator XII atua enzimaticamente, ativando progressivamente os fatores XI, IX, VII, V e X da coagulação. O sistema extrínseco tem função de ativar o fator VII, e este atua enzimaticamente sobre os fatores V e X. A hemostasia depende, portanto, da integridade de cada um dos fatores da coagulação (CARVALHO, 2008). Fisiopatologia da coagulação A coagulação do sangue compreende uma série de reações bioquímicas sequenciais envolvendo a interação de proteínas, comumente referidas como fatores da coagulação, além de células, particularmente as plaquetas e íons. Este processo leva à formação de um coágulo, cujo principal componente é a fibrina. Na deficiência de um destes fatores da coagulação pode ocasionar doenças hemorrágicas, ou coagulopatias. As principais manifestações clínicas destas doenças são os sangramentos espontâneos ou após um trauma ou cirurgia (PIO et al., 2009). As hemofilias A e B, com a doença de von Willebrand, são as coagulopatias hereditárias de maior prevalência na população mundial e resultam em sangramentos prolongados. As hemofilias A e B caracterizam-se pela redução da atividade dos fatores da coagulação VIII e IX, respectivamente. A hemofilia A é responsável por 75% a 80% dos casos, e a hemofilia B, por 20% a 25%. Manifestações clínicas A gravidade das manifestações hemorrágicas nas hemofilias varia de acordo com o grau de deficiência do fator. São encontrados três graus de severidade da doença: grave, moderado e leve (OLDRA, 2003). Os portadores de hemofilia severa possuem atividade coagulante de fator VIII ou IX abaixo de 1% do normal,
TÓPICO 4 | HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO
RESUMO DO TÓPICO 4 Neste tópico, você aprendeu que: • As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados de tamanho variado, entre 2,9 e 4,3 µm, e espessura entre 0,6 e 1,2 µm. • Os valores de referência são de uma contagem de 250.000/µL (limites de 150.000/µL a 400.000/µL); em média as plaquetas sobrevivem de 7 a 10 dias. • A função das plaquetas é de atuar na manutenção e integridade vascular, na formação do tampão plaquetário e na estabilização da hemostasia. • A trombocitopoese é o nome dado à síntese da produção das plaquetas, é estimulada pela trombopoetina. • As plaquetas formam-se pela fragmentação das extremidades das extensões do citoplasma dos megacariócitos. • Hemostasia é o equilíbrio entre mecanismos pró-coagulantes e anticoagulantes, associados à fibrinólise. • A hemostasia é realizada através da combinação de três processos: começa com a hemostasia primária (onde ocorre a contração dos vasos e a adesão e coagulação plaquetária), a hemostasia secundária (onde ocorrem as vias de cascata de coagulação) e a fibrinólise (onde ocorre a hemostasia definitiva). • Em condições normais, os vasos sanguíneos devem constituir um sistema não trombogênico capaz de desencadear os processos que iniciem a coagulação e que, após a recuperação da lesão anatômica, possam remover o coágulo (fibrina estável) e restabelecer a circulação local (fibrinólise). • Alterações na hemostasia primária caracterizam doenças hemorrágicas se pelas doenças hemorrágicas denominadas de coagulopatias. Ficou alguma dúvida? Construímos uma trilha de aprendizagem AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.
1 As plaquetas são corpúsculos anucleados, que têm forma de disco. Todas
as alternativas a seguir dizem respeito às diferentes funções das plaquetas, exceto: a) ( ) Formação de tromboplastina, que transforma o fibrinogênio em fibrina. b) ( ) Produção de adrenalina e serotonina, que são substâncias vasoconstritoras. c) ( ) Fagocitose de vírus, partículas inertes e bactérias. d) ( ) Formação de um tampão de aglutinação, que pode fechar um vaso lesionado.
2 Assinale a alternativa correta que corresponda às fases da coagulação
sanguínea: a) ( ) Fase vascular, fase plaquetária, fase plasmática. b) ( ) Fase tamponamento, fase plaquetária, fase vascular. c) ( ) Fase vascular, fase tamponamento, fase plasmática. d) ( ) Fase leucocitária, fase plaquetária, fase vascular.
3 Na hemofilia A e na doença de Von Willebrand encontram-se deficiências
do seguinte fator: a) ( ) V. b) ( ) VII. c) ( ) VIII. d) ( ) IX.
4 A hemofilia é uma doença hematológica hereditária em que o portador
possui uma deficiência em fatores de coagulação. Pode ser do tipo A e do tipo B, nas quais a deficiência do fator de coagulação ocorre em: a) ( ) Tipo A: fator XI – Tipo B: fator X. b) ( ) Tipo A: fator VIII – Tipo B: fator IX. c) ( ) Tipo A: fator XII – Tipo B: fator XI. d) ( ) Tipo A: fator XII – Tipo B: fator IX.
GERAIS DAS RESPOSTAS IMUNES
TÓPICO 3 – PROPRIEDADES GERAIS DA IMUNIDADE ADAPTATIVA
em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.