# Unidade 3 - Mecanismos de Resistencia Bacteriana, Antibiograma (TSA) e Controle de Infeccao

Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.

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Introducao Geral a Unidade

O estudo de Mecanismos de Resistencia Bacteriana, Antibiograma (TSA) e Controle de Infeccao na disciplina de Microbiologia Clinica e Bacteriologia Medica estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.

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1 INTRODUÇÃO

As micobactérias são bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), aeróbios e Gram-positivos imóveis. Sua parede celular é composta por cadeias médias a longas de ácidos micólicos, sendo essa característica relacionada à resistência na descoloração com soluções de ácido (fracas a fortes). O gênero Mycobacterium sp. é constituído por espécies como M. tuberculo­ sis, M. leprae, e outras denominadas micobactérias não causadoras de tubercu­ lose. Focaremos esse tópico na espécie M. tuberculosis causadora da tuberculose (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018).

TÓPICO 1 —

MICOBACTÉRIAS

2 IMPORTÂNCIA CLÍNICA DAS MICOBACTÉRIAS

UNIDADE 3 — MICOBACTÉRIAS, ANTIBIÓTICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS

rasita: balanço entre crescimento bacteriano e controle imunológico do hospe­ deiro. Quando a regulação feita pelo hospedeiro é cessada, a doença manifesta-se progressivamente (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). Quando em contato com o hospedeiro, o M. tuberculosis entra pelas vias res­ piratórias, penetrando nos alvéolos, onde é fagocitado por macrófagos alveolares. As bactérias impedem a fusão dos fagossomos com os lisossomos e escapam da morte provocada pelos macrófagos. Entretanto, em resposta à infecção pelo M. tuberculosis, os macrófagos secretam as citocinas IL-12 e TNF-α que, por sua vez, recrutam células T e células natural-killer para a área dos macrófagos infectados, ativam esses macró­ fagos e estimulam a morte intracelular (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). O agrupamento de células necróticas (chamado granuloma) resultante vai conter a infecção, mas também permitirá a sobrevivência de algumas bactérias. Estas são as bactérias que vão causar doença posteriormente, quando a resposta imune não mais ocorrer (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). FIGURA 1 – FISIOPATOLOGIA DO M. TUBERCULOSIS FONTE: Adaptado de Khusro et al. (2016) I- Macrófago II- Leucócitos III- Granuloma IV- M. tuberculosis

3 IDENTIFICAÇÃO E ISOLAMENTO DAS MICOBACTÉRIAS

O diagnóstico da TB, além da avaliação clínica realizada pelo médico, deve fundamentar-se nos métodos a seguir, que irão proporcionar ao clínico as informa­ ções necessárias para melhor encaminhamento do tratamento ao paciente.

TÓPICO 1 — MICOBACTÉRIAS

3.1 BACILOSCOPIA DE ESCARRO

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma no primeiro momento e, independentemente do resultado desta primeira, deve ser coletada a segunda amostra no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Em casos suspeitos nos quais as duas amostras tenham sido negativas, amostras adicionais podem ser solicitadas (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). Esse método é fundamental tanto para o diagnóstico quanto para o controle do tratamento, não sendo aceitável, exceto para crianças, o diagnóstico de TB pulmonar sem a investigação pela baciloscopia de escarro (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). O método de coloração específico adotado no Brasil e de custo mais baixo é o de Ziehl-Neelsen (Figura 2). Na figura podemos observar as setas indicando o bacilo corado pela fucsina. FIGURA 2 – BACILOSCOPIA DE ESCARRO (COLORAÇÃO DE ZIEHL-NEELSEN) COM DIFEREN­ TES CARGAS BACILÍFERAS FONTE: O autor (2021) A sensibilidade da baciloscopia é superior a 80% na primeira amostra, com aumento de 12% com a segunda amostra. O exame direto permite descobrir as fontes mais importantes de infecção, os casos bacilíferos, recomendando-se a coleta de ao menos duas amostras de escarro para confecção de lâmina e colora­ ção (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). A baciloscopia do escarro é indicada nas seguintes condições (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018): a) Sintomático respiratório durante estratégia de busca ativa. b) Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar independente do tempo de tosse. c) Acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.

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A sensibilidade do teste tem certa limitação e sua especificidade também não é de 100%. Falsos positivos podem ocorrer, quer por outras micobactérias ou por bactérias como Nocardia sp. e Rhodococcus equi (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). O resultado é fornecido baseando-se na quantidade de bacilos encontra­ dos por campo observado: Negativo: nenhum bacilo em 100 campos observados. Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos observados. Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados. Positivo +++: em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos observados. Baciloscopia no escarro ainda é o exame de melhor custo-benefício no diag­ nóstico da TB, pois tem baixo custo e boa sensibilidade, caso o examinador seja treinado. NOTA

3.2 CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS

Na microbiologia clínica contamos com vários meios de cultura disponíveis para crescimentos das micobactérias, o mais utilizado no Brasil e aprovado pela OMS é o meio de cultura de Löwenstein-Jensen (Figura 3). FIGURA 3 – MEIO DE CULTURA DE LÖWENSTEIN-JENSEN FONTE: https://bit.ly/3nQrUPp. Acesso em: 12 dez. 2020.

TÓPICO 1 — MICOBACTÉRIAS

A - Mycobacterium tuberculosis B e C - Mycobacterium não-tuberculosis As principais indicações de cultura para micobactérias são (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018): a) Casos suspeitos de TB pulmonar com exame direto persistentemente negativo. b) Diagnóstico de formas extrapulmonares (meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar). c) Suspeita de resistência micobacteriana às drogas, seguida do Teste de Sensibi­ lidade (TS). d) Tecidos e cavidades em que a baciloscopia é rara ou ausente, assim, solicita-se cultura sempre em urina, líquidos cavitários (pleural, pericárdico, peritoneal e líquor) e secreções não pulmonares. Os meios líquidos de cultura têm-se tornado cada vez mais frequentes. Apesar do alto custo comparado ao Löwenstein, esses métodos são mais rápi­ dos, com crescimento em média de 15 dias em comparação ao anterior, que leva até 60 dias para observar algum crescimento. Provavelmente, os meios líquidos irão substituir o Löwenstein em médio prazo. Em caso de suspeita de TB de vias urinárias, lembrar-se de solicitar pelo menos cinco amostras de urina em dias al­ ternados, utilizando toda a urina da manhã (após a centrifugação, pode ser feita baciloscopia e cultura) (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). Os meios líquidos de cultura são mais rápidos, mas podem resultar falsos posi­ tivos para outras micobactérias não tuberculosas simbióticas apenas no ser humano. ATENCAO

3.3 TESTE MOLECULAR RÁPIDO PARA TUBERCULOSE

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Uma limitação deste método é que como é capaz de detectar bacilos mor­ tos ou inviáveis, não deve ser utilizado para casos de retratamento (reingresso pós-abandono e recidiva), sendo recomendado para infecções primárias. A técni­ ca pode ser utilizada em diferentes amostras, como: escarro, lavado broncoalveo­ lar e líquor (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). O teste molecular para o diagnóstico de TB já é utilizado em todo o Brasil como instrumento auxiliador no diagnóstico da forma pulmonar, principalmente em locais em que há baixa quantidade de técnicos treinados para leitura de bacilo álcool-ácido resistente no escarro (PROCOP, 2018; MURRAY, 2018). A radiografia de tórax, bem como a tomografia computadorizada, auxilia no diagnóstico de tuberculose. Tais ferramentas não serão abordadas neste livro, porém, você pode pesquisar melhor quais os critérios utilizados. NOTA Leia o artigo: Mycobacterium tuberculosis resistente: de onde vem a resistência? Disponível em: https://bit.ly/33i02KK DICAS

1 INTRODUÇÃO

No decorrer dos anos, o termo “resistência bacteriana” vem despertando um olhar de alerta nos hospitais e laboratórios de análises clínicas. Muitos de vocês já devem ter ouvido falar nestas palavras e para podermos compreender como chegamos a esta situação, primeiramente devemos descrever como são re­ alizadas as técnicas de antibiograma nos laboratórios. O Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA), ou antibiograma, tem grande relevância clínica e sua leitura ainda é considerada uma das grandes di­ devido a sua praticidade, baixo custo e confiabilidade nos resultados. Para a exe­ cução da técnica, faz-se necessário que as instruções sejam seguidas de forma rigorosa para a obtenção de resultados robustos e que possam ser comparados com as tabelas internacionais de referência. Neste tópico, vamos abordar os testes utilizados, bem como os antibióticos que são utilizados.

TÓPICO 2 —

TESTES DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA) E ANTIBIÓTICOS

2 PRINCÍPIOS PARA A REALIZAÇÃO DO TSA

Para a realização da técnica, é necessário ter material clínico, neste caso, é utilizado cultura pura de microrganismos isolados. Uma cultura pura é aquela em que se observa apenas um tipo de microrganismo em crescimento na placa (Figura 4). Estas culturas devem ser recentes, também denominamos de culturas novas ou jovens. Então, assim que o material for coletado e semeado em meio de cultura, o ele será incubado e ocorrerá o crescimento, esse é o momento adequado para a realização da técnica. O tempo de incubação destas culturas varia de 18 a 24 horas (LABORCLIN, 2019).

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TÓPICO 2 — TESTES DE SENSIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS (TSA) E ANTIBIÓTICOS

Acadêmico, você sabe a diferença entre resistência intrínseca e adquirida? A resistência intrínseca ocorre de forma natural como parte de um processo de evolução bacteriana ou através de um erro analítico. Já a resistência adquirida ocorre por meio da pressão seletiva exercida pelo uso indiscri­ minado de antimicrobianos, podendo ocorrer mutações genéticas, originando genes de resistência que podem ser transferidos entre as espécies bacterianas. IMPORTANTE

2.1 AMOSTRA

Como mencionado, as colônias devem ser recentes, cultivadas em intervalo de 18 a 24 horas. As colônias permanecem viáveis para a execução do teste até cerca de 24 horas. Caso não seja realizado, faz-se necessário fazer o repique, ou seja, semear em novo meio de cultura para a obtenção de colônias jovens e puras (LABORCLIN, 2019). A pureza da amostra também deve ser avaliada e este é um fator muito importante, caso ocorra contaminação do meio deve-se re-isolar o microrganismo a ser testado para evitar erros na medição dos halos e na avaliação do microrga­ nismo que está envolvido no processo patológico (LABORCLIN, 2019).

2.2 MÉTODOS

Os métodos utilizados na realização do TSA envolvem métodos conven­ cionais e automatizados. Entre os convencionais temos: Disco-Difusão em ágar (Kirby-Bauer): qualitativo – disponibilizados em discos individuais e/ou adaptáveis em dispensadores. Diluição (CIM): Quantitativo. Teste de gradiente de concentração (ex.: E-Teste®). Microdiluição em ágar. Microdiluição em caldo. Para os métodos automatizados, destaca-se a Determinação da Concen­ tração Inibitória Mínima (CIM).

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3 TESTE POR DIFUSÃO EM ÁGAR: MÉTODO DE KIRBY-BAUER

A técnica consiste no preparo de uma suspensão de bactérias de cultivo recen­ te, esta suspensão deve ser semeada em uma placa contendo Ágar Mueller-Hinton. Em seguida, os discos de papel contendo os antimicrobianos devem ser adicionados com o auxílio de uma pinça, que deve ser flambada a cada troca de disco (Figura 5 e 6). Posteriormente, a placa deve ser incubada em estufa e analisado o padrão de crescimento ou inibição ao redor de cada disco, sendo então necessário realizar a medição de cada halo. Após a medição, os valores devem ser comparados a tabelas apropriadas de acordo com a espécie bacteriana testada (LABORCLIN, 2019). FIGURA 5 – ILUSTRAÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO DOS DISCOS EM PLACA FONTE: https://bit.ly/3vE33Ry. Acesso em: 12 dez. 2020.

3.1 PROCEDIMENTO

Para a realização do método de difusão em ágar, deve-se retirar as placas e os discos do refrigerador da geladeira ou freezer cerca de 20 a 30 minutos an­ tes do início do teste para que adquiram a temperatura ambiente (LABORCLIN, 2019). Abaixo, o passo a passo do teste: • utilizar de colônias recentes; • com o auxilio de uma alça bacteriológica (alça de platina) tocar/colher a colô­ nia a ser testada; • em seguida, suspendê-la em salina estéril (NaCl 0,85%) até se obter uma tur­ vação seguindo a Escala 0,5 de Mac Farland (1x108 UFC/mL); • umedecer o swab estéril na suspensão bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo (para tirar o excesso); • após, semear de forma suave em 5 direções na placa, abrangendo toda a superfície; • aguardar de 10 a 15 minutos para a superfície do ágar secar; • com auxílio de uma pinça flambada e resfriada, colocar os discos de antibió­ tico sobre a superfície do meio inoculado, exercendo uma leve pressão com a ponta da pinça para uma boa adesão dos discos; • para finalizar, incubar a placa com os discos em estufa bacteriológica a 36 °C por 18 a 24 horas; • realizar a interpretação dos resultados.

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3.2 INTERPRETAÇÕES DOS RESULTADOS

Os resultados devem ser analisados com o auxílio de uma régua ou paquíme­ tro para medir o diâmetro dos halos inibitórios de cada disco (Figura 6). Consultar a tabela apropriada para determinar a sensibilidade ao antimicrobiano testado. Após a verificação, o resultado pode ser descrito em 4 categorias (LABORCLIN, 2019): Sensível (S): a infecção pode ser tratada com a dosagem recomendada do antimicrobiano. Resistente (R): não inibem o microrganismo, gerando ineficácia clínica. Intermediário (I): antibióticos que alcançam níveis sistêmicos e teciduais, mas a resposta é baixa. Susceptibilidade Dose Dependente (SDD): na SDD, a suscetibilidade de um isolado depende do regime de dose que é utilizada no paciente. Nesta situação, é necessário usar um regime de dose diferenciado, ou seja, doses mais altas que resultam na maior exposição do isolado ao medicamento, comparando-se com a dose padrão. FIGURA 6 – MEDIÇÃO DOS HALOS DOS ANTIBIÓTICOS FONTE: http://www.profbio.com.br/aulas/ac2_06.pdf. Acesso em: 12 dez. 2020.

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Acadêmico, assista ao vídeo para visualizar a realização da técnica de difusão em ágar e leitura do resultado: https://www.youtube.com/watch?v=kusZJqSaBzQ&t=243s. DICAS

4 DILUIÇÃO OU CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA

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5 TESTE DE GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO (E-TESTE®)

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6 MICRODILUIÇÃO EM ÁGAR

Na diluição em Ágar, as concentrações seriadas de antimicrobianos são adicionados em placa contendo meio de cultura e cada placa contém apenas uma concentração. Portanto, uma das desvantagens deste teste é a quantidade de pla­ cas que necessitam ser preparadas, geralmente de 6 a 12 placas podem ser neces­ sárias para avaliar a sensibilidade de um antimicrobiano (ANVISA, 2021). • As amostras devem ser inoculadas simultaneamente sobre a superfície do ágar utilizando o multi-inoculador, o qual dispensa de 1 a 3 microlitros con­ tendo aproximadamente o inóculo final de 1 x 104 UFC/mL. • O multi-inoculador possui de 32 a 96 pinos, permitindo que este número de amostras seja inoculado simultaneamente na placa de Petri de 90 e 150 mm, respectivamente. • Após a inoculação as placas devem ser incubadas por 16 a 20 horas, a 35± 2 ºC (dependendo do gênero bacteriano e do antimicrobiano testado) (Figura 10). Após este período, a CIM é determinada como a concentração que previne o crescimento macroscópico bacteriano (ANVISA, 2021).

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7 MICRODILUIÇÃO EM CALDO

Esta técnica é extremamente vantajosa, pois tem baixo custo, uso reduzido de materiais, é considerada rápida e é trinta vezes mais sensível do que outros métodos usados na literatura, permitindo determinar a CIM (ELOFF et al., 1998; COWAN, 1999; GABRIELSON et al., 2002; LANGFIELD et al., 2004; CUSHNIE; LAMB, 2005; ALVES et al., 2008; OSTROSKY et al., 2008; SALAZAR-ARANDA et al., 2009; PALOMBO, 2011). As placas de microdiluição podem conter o antimicrobiano liofilizado ou congelado e são inoculadas com o auxílio de um dispositivo plástico com o pro­ pósito de obter-se uma concentração bacteriana final de aproximadamente 5 x 104 - 105 UFC/mL por poço da placa de microdiluição (Figura 11). Os painéis de microdiluição devem permanecer incubados a 35± 2 ºC por 16 a 20 horas (dependendo do gênero bacteriano e do antimicrobiano testado). Após a incubação, a leitura da placa, com a determinação da CIM, será realizada visualmente, de preferência com o auxílio de um espelho parabólico, que ampli­ fica a imagem e facilita a leitura (ANVISA, 2021). FIGURA 11 – MICRODILUIÇÃO EM CALDO FONTE: Adaptado de Rozzato (2012)

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8 DETERMINAÇÃO DA CIM (AUTOMATIZADO)

Para a determinação da CIM pelo método automatizado, podem ser utilizados os seguintes aparelhos: Vitek® Vitek-2® (bioMérieux, Hazelwood, MO) Walk-Away® (DADE, West Sacramento, CA) BD Phoenix® A utilização deste método permite a execução mais rápida, pois estes equi­ pamentos realizam a detecção óptica, que pode detectar alterações discretas de crescimento bacteriano. Além disso, os aparelhos Vitek®, Vitek-2®, Walk-Away® e BD Phoenix® são capazes de realizar simultaneamente a identificação de bacté­ rias Gram-positivas e Gram-negativas e unir os resultados de identificação e do TSA em um único relatório (ANVISA, 2021). As vantagens de se utilizar estes equipamentos é a rapidez na emissão de resultados, a padronização intra e interlaboratorial e a redução do trabalho manual. No entanto, estes sistemas não fornecem valores exatos de CIM e por isso acabam gerando alguns problemas que estão sumarizados no quadro 1 (ANVISA, 2021). QUADRO 1 – PRINCIPAIS PROBLEMAS DOS MÉTODOS AUTOMATIZADOS Espécie / Gênero Antimicrobiano Tipo de problema Enterococcus Vancomicina Detecção do baixo grau de resistência. Confundir espécies móveis intrinsecamente resistentes com E. faecium e E. faecalis. Ampicilina Detecção de cepas resistentes por pro­ dução de β - lactamase Staphylococcus Oxacilina Pode ocorrer tanto falsa resistência quanto falsa sensibilidade, ambas são relativamente raras Vancomicina Detecção do baixo grau de resistência Streptococcus Todos Baixa acurácia na avaliação da sensibili­ dade aos antimicrobianos Enterobactérias Quinolonas Falsa sensibilidade e falsa resistência β-lactâmicos Falsa sensibilidade e falsa resistência Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae β-lactâmicos Detecção de cepas produtoras de β-lac­ tamases de espectro ampliado

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Citrobacter spp. Enterobacter spp. Serratia spp. e Providencia spp. β-lactâmicos Detecção de resistência mediada por B-lactamases cromossômicas induzi­ veis (AmpC) Pseudomonas aeruginosa β-lactâmicos Falsa sensibilidade e falsa resistência Bacilos Gram-negativos Carbapenem Falsa resistência Bacilos Gram-negativos Cefepima Falsa resistência FONTE: https://bit.ly/3tggV32. Acesso em: 12 dez. 2020.

RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico, você aprendeu que: • A resistência bacteriana vem sendo observada e são encontradas com maior frequência, por isso é muito importante a utilização dos testes de sensibilida­ de a antimicrobianos. • Além do antibiograma que é o método mais utilizado ainda existem outros métodos como: ] O Diluição (CIM): Quantitativo. O Teste de gradiente de concentração (Ex. E-Teste®). O Microdiluição em ágar. O Microdiluição em caldo. • É importante ressaltar que cada método possui suas particularidades, no entanto, é necessário que a execução do teste seja realizado com precisão para a obtenção de resultados robustos, cuidados como manuseio da amostra, pureza e inóculos preparados de forma adequada são extremamente importantes. • Além dos métodos convencionais ainda existem os automatizados que apresen­ tam vantagens como execução mais rápida, pois estes equipamentos realizam a detecção óptica, que pode detectar aterações discretas de crescimento bacteriano. No entanto, estes sistemas não fornecem valores exatos de CIM e por isso acabam gerando alguns problemas.

3 (Prefeitura de Campinas-SP, Biomedicina 2013) Diferentes métodos laboratoriais podem ser empregados para a realização de testes de sensibilidade a antimicro­ bianos. Entre esses ensaios, está o método de disco-difusão em ágar, o qual é baseado na presença ou ausência de um halo de inibição em torno do disco. Em relação ao método de disco-difusão em Ágar, assinale a alternativa incorreta. a) ( ) Entre os muitos meios disponíveis, o ágar Müeller-Hinton é o melhor para testes rotineiros de sensibilidade contra bactérias porque permite crescimento satisfatório dos patógenos não fastidiosos. b) ( ) Os testes de sensibilidade são extremamente necessários quando a infec­ ção se deve a um micro-organismo sensível a uma droga muito eficaz. c) ( ) Os testes de sensibilidade a antimicrobianos são recomendados quando o microrganismo causador da infecção é capaz de demonstrar resistên­ cia aos agentes antimicrobianos comumente usados. d) ( ) O número de agentes testados deve ser limitado para aumentar a sensi­ bilidade e a relevância do teste.

1 INTRODUÇÃO

O profissional analista clínico deve ter um bom conhecimento em relação aos antimicrobianos, pois a realização dos testes de susceptibilidade são fundamentais para orientar a prescrição do clínico. Compreender a farmacocinética e a farmacodi­ nâmica são os pontos iniciais para diferenciar as diferentes classes de antimicrobia­ nos. Para estudar antibióticos, é importante entender alguns conceitos básicos, além dos dois acima citados (Quadro 2) (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020):

TÓPICO 3 —

NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS QUADRO 2 – CONCEITOS BÁSICOS Farmacocinética (PK) Mostra como fica a concentração sérica do antimicrobiano com o passar do tempo. Isso é importante para saber em quanto tempo ele fica acima da concentração mínima para eliminar a bactéria (concentração inibitória mínima - MIC). Farmacodinâmica (PD) Demonstra o efeito do antimicrobiano no corpo com o pas­ sar do tempo, exibindo quanto tempo ainda ele fica efetivo mesmo que esteja muito acima ou pouco abaixo do MIC. Relação PK/PD Determina a eficácia final de um antimicrobiano. MIC É a mínima concentração necessária para conseguir eliminar determinada bactéria. As concentrações são determinadas por meio de diluições. O MIC é representado por números dessas diluições (2, 4, 8, 16 etc.). Antimicrobianos bactericidas São aqueles que eliminam a bactéria, normalmente por rom­ pimento de parede celular. São mais potentes, por isso são indicados para infecções graves. Entretanto, têm maior risco de danos e efeitos colaterais. Exemplos: betalactâmicos, glicopeptídios, aminoglicosídeos e quinolonas. Antimicrobianos bacteriostáticos Impedem a reprodução bacteriana, controlando a infecção, mas não aniquilam a bactéria, como os bactericidas. Em compensação, têm menos efeitos colaterais e podem ser usa­ dos em tratamentos prolongados. Exemplos: macrolídeos, tetraciclinas, sulfamidas e oxazolidinonas. Sinergismo Quando dois antimicrobianos são potencializados com a as­ sociação entre eles. Exemplo: penicilina + aminoglicosídeo.

UNIDADE 3 — MICOBACTÉRIAS, ANTIBIÓTICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS

Antagonismo Quando a associação de dois antimicrobianos diminui o efei­ to dos dois ou de pelo menos um deles. Exemplo: penicilina + macrolídeo. Indiferença Quando a associação de dois antimicrobianos não interfere no efeito um do outro. Exemplo: carbapenêmicos + glicopeptídios. Tempodependentes Precisam ficar acima do nível do MIC por muito tempo, mas não necessariamente com doses altas. São feitas várias doses durante o dia para manter a concentração sempre acima do MIC de tratamento. Exemplo: cefalosporinas e penicilinas (betalactâmicos em geral). Concentraçãodependentes Quanto maior a dose atingida, melhor será o desempenho, ainda que esta dose seja obtida apenas uma vez ao dia e não fique o tempo todo acima do MIC de tratamento. Exemplo: aminoglicosídeos. FONTE: Adaptado de Brunton et al. (2019) e Ritterm et al. (2020)

2 PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS DE USO CLÍNICO

Os betalactâmicos incluem penicilinas (naturais e semissintéticas), cefa­ losporinas (de primeira a quinta geração), carbapenêmicos, monobactâmicos e associações a inibidores da betalactamase (Tabela 1). Todos os antibióticos be­ talactâmicos agem interferindo na síntese da parede bacteriana e são, no geral, bactericidas. A resistência aos betalactâmicos pode ser resultado de alterações no alvo do agente (“proteínas ligadoras de penicilina”), degradação antimicrobiana pelas betalactamases, ou redução da permeabilidade da membrana bacteriana externa. O anel betalactâmico é a parte importante na estabilidade desse grupo e é o local de ação das enzimas que promovem resistência a ele (betalactamases) (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020;). TABELA 1 – ANTIBIÓTICOS BETALACTÂMICOS Penicilinas Naturais Penicilina V Penicinila G (Benzilpenicilina): Cristalina, procaína e benzatina Semissintéticas Oxacilina Meticilina Aminopenicilinas Ampicilina Amoxicilina Carboxipenicilinas Carbenicilina Ticarcilina Ureidopenicilinas Piperacilina

TÓPICO 3 — NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

FONTE: Adaptado de Brunton et al. (2019) e Ritterm et al. (2020) Cefalosporinas Primeira Geração Cefalexina Cefadroxila Cefalotina Cefazolina Segunda Geração Cefoxitina Cefuroxima Cefaclor Cefmetazol Terceira Geração Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima (Anti-Pseudomonas) Quarta Geração Cefepima Não Classificada Ceftarolina Ceftolozana Carbapenêmicos Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Monobactâmicos Aztreonam Inibidores da betalactamase Ácido clavulânico (Associado com Amo­ xicilina) Sulbactam (Associado com ampicilina) Avibactam (Associado com Ceftazidima) Tazobactam (Associado com piperacilina ou ceftolozana)

2.1 PENICILINAS

O espectro de ação das penicilinas está vinculado a bactérias Gram-positivas não produtoras de penicilinase, cocos Gram-negativos, anaeróbios e espiroquetas. As penicilinas naturais incluem a Penicilina V, a Penicilina G e suas variações, sendo a G amplamente utilizada. A forma cristalina (sódica/potássica), de uso exclusivamen­ te parenteral, possui meia-vida de 30 minutos a 2 horas, sendo indicada para menin­ gite por Streptococcus pneumonie, Neisseria meniingitidis e sífilis (forma neurológica). Também pode ser utilizada em infecções por certos anaeróbicos e associa­ da a aminoglicosídeos para tratar endocardites. A procaína é de uso intramus­ cular e possui uma meia-vida de 12 horas, sendo utilizada para tratar infecções de menor gravidade, como faringoamigdalite, erisipela e gonorreia. A Benzatina (bastante conhecida pelo nome Benzetacil®) é de uso intramuscular com meia-vi­

UNIDADE 3 — MICOBACTÉRIAS, ANTIBIÓTICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS

TÓPICO 3 — NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

UNIDADE 3 — MICOBACTÉRIAS, ANTIBIÓTICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS

TÓPICO 3 — NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

2.2 AMINOGLICOSÍDEOS

2.3 MACROLÍDEOS

UNIDADE 3 — MICOBACTÉRIAS, ANTIBIÓTICOS E TESTES DE SUSCETIBILIDADE A ANTIMICROBIANOS

TÓPICO 3 — NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

2.4 QUILONONAS

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seria spp. e Pseudomonas aeruginosa. As principais indicações incluem infecções uri­ nárias altas e baixas, salmoneloses (incluindo febre tifoide), shigeloses, osteomie­ lites, infecções das vias biliares e respiratórias (Haemophilus e enterobactérias). O reservado atualmente apenas para tratamento de M. tuberculosis pelo Ministério da Saúde (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020). Mas alguns de vocês podem se perguntar? Mas quinolonas não são utili­ zadas em infecções respiratórias? A resposta é sim! Nesse caso temos as quinolo­ nas respiratórias. São elas: Levofloxacino, Moxifloxacino e o Gemifloxacino. Con­ siderando a primeira, que é a mais comum entre todas, o espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Sta­ phylococcus aureus e Enterococcus faecalis), Gram-negativos (Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersiniaenteroco­ litica) e agentes como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia spp. O levofloxacino está indicado, preferencialmente, nas infecções respiratórias (alta e baixa), uma vez que a concentração tecidual, principalmente nas primeiras 24 horas, é considerada bastante satisfatória, além da sensibilidade da maioria dos patógenos. Outras indicações incluem infecções do trato urinário, gastrintestinal e de partes moles. Não devem ser utilizadas para o tratamento de meningites bacte­ rianas (baixa concentração no líquor) (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

2.5 SULFONAMIDAS

Os principais agentes utilizados na prática médica são a sulfadiazina e a associação do sulfametoxazol (SMX) a uma diaminopirimidina, ou a trimetoprima (TMP). As sulfas são ferramentas importantes no tratamento de doenças oportu­ nistas ou em pacientes imunodeprimidos, considerando o SMX. O espectro de ação engloba cocos Gram-positivos (sensibilidade variável), fungos como Pneumocystis jirovecii, protozoários como Isospora belli, micobactérias como Mycobacterium kansa­ sii, Mycobacterium marinum e Mycobacterium scrofulaceume espécies como Nocardia asteroides. O SMX-TMP é a medicação de escolha para pneumocistose, isosporíase e nocardiose. Habitualmente, é utilizado para infecções urinárias (baixas) não com­ plicadas por agentes sensíveis, donovanose, legionelose, salmonelose, doença de Whipple (terapia combinada), alternativa para toxoplasmose e infecções por Steno­ trophomonas maltophilia. O SMX em associação com TMP pode ser ainda opção para tratamento de infecções por Staphylococcus MRSA, desde que devidamente identifi­ cada sensibilidade em cultura (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

2.6 GLICOPEPTÍDIOS

Os glicopeptídios são agentes bactericidas que atuam inibindo a síntese e o agrupamento do peptidoglicano da parede celular e alterando a permeabili­ dade da membrana citoplasmática e a síntese do RNA. Entre as principais dro­ gas da classe de glicopeptídios, destacam-se a vancomicina e a teicoplanina. Em relação à vancomicina, as principais indicações clínicas envolvem infecções por

TÓPICO 3 — NOÇÕES GERAIS SOBRE A AÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

2.7 LICOSAMIDAS

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2.8 CLORANFENICOL

2.9 TETRACICLINAS

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O espectro de ação inclui diversas bactérias aeróbias e anaeróbias, porém o surgimento de resistência e toxicidade determinaram muitas restrições com relação às indicações clínicas, constituindo alternativa terapêutica para muitas infecções. As indicações incluem doença de Lyme (Borrelia burgdorferi), brucelose (terapia combinada), granuloma inguinal (Calymmatobacterium granulomatis), infecções por Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venéreo, tracoma), Chlamydophila pneumoniae (pneumonias), Helicobacter pylori, doença inflamatória pélvica aguda, rickettsioses, espiroquetas (leptospirose e sífilis) e cólera. Os efeitos adversos gastrintestinais são comuns, como dispepsia, náuseas e vômitos. É possível ocorrer pancreatite, assim como retardo no desenvolvimento ósseo e escurecimento dentário de crianças (Fi­ gura 12), podendo ser associados à hipoplasia do esmalte, e, por isso, a administra­ ção é desaconselhada a menores de 8 anos. É possível haver interferência na ação renal do hormônio antidiurético (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020). FIGURA 12 – MANCHAS DENTÁRIAS CAUSADAS PELA TETRACICLINA FONTE: https://bit.ly/3vO912D. Acesso em: 7 abr. 2021

2.10 IMIDAZÓLICOS

O principal é o metronidazol, derivado do 5-nitroimidazólico, cujo me­ canismo de ação é a inibição da replicação do DNA. É ativo contra a maioria dos anaeróbios Gram-negativos, incluindo bacteroides e espécies de Clostridium sp. Também é ativo contra protozoários e parasitas, como Trichomonas vaginalis, Giar­ dia lamblia e Entamoeba histolytica. As indicações clínicas abrangem perfuração intestinal, peritonites e pel­ viperitonites, apendicite perfurada, aborto séptico, abscessos (hepático, cerebral etc.) e colite pseudomembranosa. O metronidazol também pode ser utilizado no tratamento combinado da úlcera por Helicobacter pylori e é o tratamento preferido para colite pseudomembranosa (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

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2.11 POLIMIXINAS

As polimixinas são antimicrobianos polipeptídios com mecanismo de ação distinto dos demais antimicrobianos utilizados atualmente. Dessa forma, a possibili­ dade de resistência cruzada com outros antimicrobianos é muito remota, permitindo que as polimixinas sejam ativas contra muitas espécies de bactérias multirresistentes. As polimixinas interagem com a molécula de polissacarídeo da membrana externa das bactérias Gram-negativas, retirando cálcio e magnésio, necessários para a esta­ bilidade da molécula de polissacarídeo. Esse processo é independente da entrada do antimicrobiano na célula bacteriana e resulta no aumento da permeabilidade da membrana, com rápida perda do conteúdo celular e morte da bactéria. Os dois re­ presentantes dessa classe são a Colistina e a Polimixina B. O uso desses antibióticos é restrito e deve ser avaliado o custo-benefício, uma vez que a nefrotoxicicidade é um efeito colateral importante (RITTERM et al., 2020; BRUNTON et al., 2019).

2.12 OXAZOLIDINONAS

As oxazolidinonas compreendem uma nova classe de drogas lançada no mercado brasileiro em 2000 como opção aos glicopeptídios para tratamento de infec­ ções causadas por cocos Gram-positivos resistentes à vancomicina. O único represen­ tante dessa classe é a linezolida. A linezolida age por intermédio da inibição da sín­ tese proteica por se fixar na subunidade 50S do ribossomo. É bacteriostática contra a maioria dos microrganismos sensíveis, e o espectro de ação abrange Staphylococcus aureus (mesmo resistentes à meticilina), Staphylococcus coagulase negativo, Streptococ­ cus pneumoniae, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis. Não há ação contra a maio­ ria dos patógenos Gram-negativos (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

2.13 ESTREPTOGRAMINAS

As estreptograminas incluem a combinação quinupristina e dalfopristina, as quais realizam a inibição da síntese proteica por meio da ação sobre o ribossomo e são bacteriostáticas isoladamente. In vitro, a associação é sinérgica e bactericida. O espectro de ação dessa associação inclui Enterococcus faecium (inclusive os resisten­ tes à vancomicina), Staphylococcus spp. e Streptococcus pneumoniae, portanto, infecções por cocos Gram-positivos. É importante salientar que não possui boa atividade con­ tra Enterococcus faecalis. É considerada uma alternativa terapêutica contra infecções por agentes sensíveis em pacientes com intolerância a outras drogas, ou por agentes resistentes a glicopeptídios e penicilina (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

2.14 GLICILCICLINAS

A tigeciclina é a única representante da classe das glicilciclinas, que é derivada da minociclina. Seu espectro de ação é contra Gram-positivos em ge­ ral (incluindo MRSA e Enterococcus multirresistentes); Gram-negativos em geral

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(incluindo KPC e Acinetobacter multirresistente); Mycoplasma pneumoniae e, ainda, anaeróbios como Bacteroidesfragilis e Peptostreptococcus, mas não tem ação contra Pseudomonas sp. (BRUNTON et al., 2019; RITTERM et al., 2020).

2.15 LIPOPEPTÍDEOS TRICÍCLICOS

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