# Unidade 1 - EAS / Urinalise Completa: Exame Fisico, Quimico por Fita e Sedimentoscopia
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de EAS / Urinalise Completa: Exame Fisico, Quimico por Fita e Sedimentoscopia na disciplina de Urinalise, Fluidos Corporais e Citopatologia Clinica estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................................3
2 FISIOLOGIA RENAL..............................................................................................................4
2.1 FORMAÇÃO DA URINA .........................................................................................................................5
2.2 COMPOSIÇÃO DA URINA ....................................................................................................................8
3 FASE PRÉ-ANALÍTICA ......................................................................................................10
3.1 COLETA DE URINA TIPO 1 PARA PARCIAL DE URINA.................................................................. 10
3.2 COLETA DE AMOSTRA EM BEBÊS ...................................................................................................12
3.3 COLETA DE URINA EM TEMPO MARCADO (24 HORAS)............................................................. 13
4 TRANSPORTE, ARMAZENAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE AMOSTRA DE URINA ..............14
RESUMO DO TÓPICO 1..........................................................................................................15
TÓPICO 2 - ANÁLISE FÍSICA E QUÍMICA DA URINA............................................................19
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................19
2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DA URINA ......................................................................... 20
2.1 COR .........................................................................................................................................................20
2.1.1 Urina amarelo escuro, amarelo claro e transparente..........................................................21
2.1.2 Urina laranja, âmbar e mel........................................................................................................21
2.1.3 Urina verde/azul .........................................................................................................................21
2.1.4 Urina rosa, vermelha, marrom ou preta...............................................................................22
2.2 VOLUME.................................................................................................................................................23
2.3 DENSIDADE .........................................................................................................................................24
2.4 ASPECTO ..............................................................................................................................................25
2.5 ODOR......................................................................................................................................................26
3 AVALIAÇÃO QUÍMICA DA URINA.......................................................................................27
3.1 PH URINÁRIO .......................................................................................................................................28
3.2 GLICOSE ...............................................................................................................................................30
3.3 CORPOS CETÔNICOS .........................................................................................................................31
3.4 PROTEÍNAS ..........................................................................................................................................32
3.5 UROBILINOGÊNIO/BILIRRUBINA.....................................................................................................32
3.6 HEMOGLOBINA E MIOGLOBINA.......................................................................................................33
3.7 NITRITOS................................................................................................................................................34
3.8 LEUCÓCITOS .......................................................................................................................................34
3.9 ÁCIDO ASCÓRBICO ............................................................................................................................35
3.10 RESULTADOS NA TIRA REATIVA.....................................................................................................35
4 URINA DE 24 HORAS........................................................................................................ 36
4.1 CLEARANCE DE CREATININA ..........................................................................................................37
4.2 PROTEINÚRIA.......................................................................................................................................39
4.3 SÓDIO URINÁRIO.................................................................................................................................39
4.4 CÁLCIO URINÁRIO.............................................................................................................................. 40
4.5 ÁCIDO ÚRICO........................................................................................................................................ 41
4.6 POTÁSSIO..............................................................................................................................................42
4.7 UROPORFIRINAS .................................................................................................................................42
RESUMO DO TÓPICO 2. ....................................................................................................... 44
TÓPICO 3 - ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA DA URINA......................................................47
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................47
2 CÉLULAS .......................................................................................................................... 48
2.1 CÉLULAS EPITELIAIS......................................................................................................................... 48
2.2 LEUCÓCITOS NA URINA.....................................................................................................................50
2.3 HEMÁCIAS NA URINA.........................................................................................................................50
3 CRISTAIS ...........................................................................................................................51
3.1 CRISTAL DE FOSFATO TRIPLO...........................................................................................................51
3.2 CRISTAL DE ÁCIDO ÚRICO ...............................................................................................................52
3.3 CRISTAL DE OXALATO DE CÁLCIO..................................................................................................52
3.4 URATO AMORFO .................................................................................................................................53
3.5 OUTROS CRISTAIS .............................................................................................................................54
4 CILINDROS........................................................................................................................ 55
4.1 CILINDRO HIALINO ..............................................................................................................................56
4.2 CILINDRO HEMÁTICO ........................................................................................................................56
4.3 CILINDRO LEUCOCITÁRIO ................................................................................................................57
4.4 CILINDRO EPITELIAL .........................................................................................................................57
4.5 OUTROS CILINDROS ..........................................................................................................................57
5 OUTROS COMPONENTES URINÁRIOS............................................................................. 58
5.1 BACTÉRIAS, LEVEDURAS E PARASITAS........................................................................................59
5.2 MUCO ....................................................................................................................................................60
5.3 ESPERMATOZOIDES ...........................................................................................................................61
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................................. 62 RESUMO DO TÓPICO 3. ........................................................................................................67 REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 71
UNIDADE 2 — CITOLOGIA CLÍNICA......................................................................................75
TÓPICO 1 — INTRODUÇÃO À CITOLOGIA CLÍNICA..............................................................77
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................77
2 ASPECTOS HISTÓRICOS E OBJETIVOS DA CITOLOGIA CLÍNICA...................................77
2.1 CITOPATOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA.............................................................................................79
2.2 CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA .................................................................................................... 81
3 ESTRUTURA LABORATORIAL.......................................................................................... 83
3.1 LABORATÓRIO DE CITOLOGIA CLÍNICA .........................................................................................85
3.1.1 Materiais de escritório e administrativo................................................................................85
3.1.2 Área técnica................................................................................................................................86
4 ARQUIVAMENTO............................................................................................................... 88
5 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER.......................................................................................... 89
5.1 FATORES PARA O DESENVOLVIMENTO DAS NEOPLASIAS.......................................................90
5.1.1 Hereditariedade........................................................................................................................... 91
5.1.2 Infecções...................................................................................................................................... 91
5.1.3 Exposição solar e a radiações ................................................................................................92
5.1.4 Tabagismo....................................................................................................................................93
6 FATORES PREVENTIVOS.................................................................................................. 93
6.1 ALIMENTAÇÃO......................................................................................................................................94
6.2 EXERCÍCIOS FÍSICOS..........................................................................................................................94
6.3 PREVENÇÃO DE CÂNCERES DE ETIOLOGIA MICROBIANA.......................................................94
RESUMO DO TÓPICO 1..........................................................................................................96
TÓPICO 2 - COLETA E PROCESSAMENTO DE AMOSTRAS CITOLÓGICAS........................99
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................99
2 CITOLOGIA ESFOLIATIVA..................................................................................................99
3 CITOLOGIA ASPIRATIVA.................................................................................................100
3.1 PAAF GUIADA POR PALPAÇÃO.......................................................................................................100
3.2 PAAF GUIADA POR ULTRASSOM....................................................................................................101
3.3 CITOLOGIA EM MEIO LÍQUIDO........................................................................................................102
4 COLETA E PROCESSAMENTO.........................................................................................103
4.1 COLETA DE EXAMES POR ESFOLIAÇÃO.......................................................................................103
4.2 LAVADOS.............................................................................................................................................105
4.3 MATERIAIS OBTIDOS ESPONTÂNEAMENTE...............................................................................105
4.4 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)....................................................................105
5 PROCESSAMENTO DO MATERIAL CITOLÓGICO............................................................106
RESUMO DO TÓPICO 2. ......................................................................................................109
TÓPICO 3 - PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA CITOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA................. 113
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................... 113
2 CITOLOGIA DA MAMA...................................................................................................... 113
3 CITOLOGIA DA TIREOIDE.................................................................................................117
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................................120 RESUMO DO TÓPICO 3. ......................................................................................................125 REFERÊNCIAS....................................................................................................................128
UNIDADE 3 — CITOLOGIA GINECOLÓGICA........................................................................133
TÓPICO 1 — ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DO COLO UTERINO.......................135
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................135
2 ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO....................................................................135
2.1 OVÁRIOS...............................................................................................................................................136
2.2 TUBAS UTERINAS............................................................................................................................. 137
2.3 ÚTERO.................................................................................................................................................. 137
3 FISIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO ..................................................................139
4 COMPONENTES NORMAIS DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE COLO DE ÚTERO.............. 141
4.1 CÉLULAS EPITELIAIS.........................................................................................................................141
4.1.1 Células escamosas...................................................................................................................142
4.1.2 Células glandulares endocervicais......................................................................................144
4.1.3 Metaplasia escamosa.............................................................................................................145
4.1.4 Células endometriais..............................................................................................................146
4.2 COMPONENTES NÃO EPITELIAIS..................................................................................................146
4.2.1 Hemácias...................................................................................................................................146
4.2.2 Leucócitos................................................................................................................................ 147
4.2.3 Neutrófilos polimorfonucleares (PMN)............................................................................... 147
4.2.4 Linfócitos e histiócitos...........................................................................................................148
RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................149
TÓPICO 2 - CITOLOGIA INFLAMATÓRIA E MICRO-ORGANISMOS...................................153
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................153
2 CITOLOGIA INFLAMATÓRIA............................................................................................153
2.1 VACUOLIZAÇÃO DO CITOPLASMA ................................................................................................154
2.2 HALO PERINUCLEAR........................................................................................................................154
2.3 PSEUDOEOSINOFILIA.......................................................................................................................155
2.4 CERVICITE FOLICULAR E VAGINITE ATRÓFICA..........................................................................155
2.5 HIPERQUERATOSE E PARAQUERATOSE.....................................................................................156
3 REPARO TECIDUAL. ........................................................................................................156
4 MICRO-ORGANISMOS.....................................................................................................158
4.1 BACTÉRIAS..........................................................................................................................................158
4.1.1 Bacilos de Döderlein (lactobacilos)......................................................................................158
4.1.2 Gardnerella vaginalis..............................................................................................................159
4.1.3 Cocos e bacilos.........................................................................................................................160
4.1.4 Actinomyces.............................................................................................................................160
4.2 MICOSES (FUNGOS)...........................................................................................................................161
4.2.1 Candida sp..................................................................................................................................161
4.3 PROTOZOÁRIOS.................................................................................................................................162
4.3.1 Trichomonas vaginalis............................................................................................................162
4.4 INFECÇÕES VIRAIS...........................................................................................................................163
4.4.1 Herpes vírus..............................................................................................................................163
4.4.2 Papilomavírus humano (HPV)..............................................................................................164
RESUMO DO TÓPICO 2. ......................................................................................................168
TÓPICO 3 - LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E MALIGNAS DE COLO DE ÚTERO..................171
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................171
2 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ......................................................................................171
3 LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS DO COLO UTERINO......................................172
3.1 CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS DAS LESÕES INTRAEPITELIAIS
DE BAIXO GRAU (LSIL)..................................................................................................................... 174
3.1.1 Conduta médica recomendada após resultado................................................................ 175
3.2 CARACTERÍSTICAS CITOMORFOLÓGICAS DAS LESÕES
INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU (HSIL).....................................................................................176
3.2.1 Conduta médica recomendada após resultado................................................................177
3.3 ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS (ASC)...................................................................................177
3.3.1 Atipias em células escamosas de significado indeterminado: ASC-US........................177
3.3.2 Atipias em células escamosas não podendo afastar lesão
de alto grau: ASC-H.................................................................................................................177
3.4 CARCINOMA ESCAMOSO................................................................................................................ 179
3.4.1 Características citológicas e subclassificação................................................................. 179
3.5 TUMORES MENOS FREQUENTES...................................................................................................181
4 LESÕES GLANDULARES DO COLO UTERINO................................................................. 181
4.1 ASPECTOS GERAIS.............................................................................................................................181
4.1.1 Atipia em células glandulares: AGC......................................................................................182
4.2 ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS).................................................................................................183
4.3 ADENOCARCINOMA INVASIVO.......................................................................................................184
4.4 LAUDO CITOPATOLÓGICO DO COLO DE ÚTERO........................................................................185
4.4.1 Avaliação pré-analítica........................................................................................................... 187
4.4.2 Adequabilidade do material.................................................................................................. 187
4.4.3 Epitélios representados na amostra.................................................................................. 187
4.4.4 Dentro dos limites da normalidade....................................................................................188
4.4.5 Microbiologia............................................................................................................................188
4.4.6 Alterações celulares...............................................................................................................189
4.4.7 Observações.............................................................................................................................189
LEITURA COMPLEMENTAR................................................................................................190 RESUMO DO TÓPICO 3. ......................................................................................................197 REFERÊNCIAS...................................................................................................................200
TÓPICO 1 – FORMAÇÃO DA URINA E PROCESSOS PRÉ-ANALÍTICOS
TÓPICO 2 – ANÁLISE FÍSICA E QUÍMICA DA URINA
TÓPICO 3 – ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.
CONFIRA A TRILHA DA
FORMAÇÃO DA URINA E PROCEDIMENTOS PRÉ-ANALÍTICOS
1 INTRODUÇÃO
Neste tópico, será realizada uma introdução ao processo de formação da urina e aos aspectos pré-analíticos para a análise de amostras de urina. A formação da urina é um processo complexo, que envolve aspectos importantes da fisiologia renal e que, para ser compreendido, é necessário recordarmos a anatomia dos rins. Os rins (Figura 1) são órgãos com formato de feijão, encontrados abaixo do diafragma, um em cada lado da coluna vertebral. Cada rim é amplamente inervado pelo sistema nervoso central (SNC) e irrigado por vasos sanguíneos, além de conter um ureter. Os ureteres são responsáveis por direcionar a urina até a bexiga. Eles formam cálices na estrutura interna dos rins, que coletam a urina formada pelo tecido renal. Cada cálice encaixa-se em pirâmides renais, que constituem a medula do rim, e, no ápice das pirâmides, também conhecida como papila, projeta-se para um cálice menor. Esses componentes são constituídos por néfrons, túbulos e vasos sanguíneos, sendo localizados no interstício, em que podemos observar células como fibroblastos, responsáveis pela secreção de matriz extracelular e colágeno, proteoglicanos e glicoproteínas. Dessa forma, os rins somam uma série de importantes constituintes e funções fisiológicas que serão discutidas com mais detalhes mais adiante (EATON; POOLER, 2015). Entre elas, podemos destacar a formação da urina, que é analisada dentro da urinálise. Para que essa análise aconteça, torna-se necessária uma etapa denominada como fase pré-analítica, quando ocorre a coleta da amostra.
TÓPICO 1 -
2 FISIOLOGIA RENAL
Os rins são essenciais e indispensáveis para a sobrevivência do ser humano. Esses órgãos somam diferentes funções, que ajudam a manter a homeostasia no or ganismo como um todo. Entre as suas principais funções se encontram: a gliconeo gênese, produção de vitamina D, manutenção do equilíbrio acidobásico, controle da resistência vascular, produção de eritropoetina para controle na produção de eritróci tos, regulação da osmolaridade plasmática, controle do volume do líquido extracelu lar, manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e, de modo especial, o processo de excreção de substâncias que não são úteis para o organismo. De maneira geral, essas substâncias em concentrações elevadas podem ser extremamente prejudiciais, levan do à desregulação de condições fisiológicas de outros sistemas do corpo. Consequen temente, os rins atuam em conjunto, por exemplo, com outros órgãos, como fígado e coração (EATON; POOLER, 2015).
2.1 FORMAÇÃO DA URINA
Compreender a essência do funcionamento renal e, consequentemente, da formação da urina é simples, porque os rins recebem o líquido que chega pela corrente sanguínea, alteram a sua composição adicionando ou excluindo constituintes e formam a urina, que contém o equilíbrio de cada substância. Esse processo é realizado nos néfrons renais (Figura 2), responsáveis pela filtração do sangue, os quais precisam estar em perfeito estado de funcionamento (EATON; POOLER, 2015). FIGURA 2 – NÉFRON RENAL FONTE: Os autores Cada néfron é formado por um glomérulo e túbulos renais, que se encontram no ducto coletor. O glomérulo é formado por vasos sanguíneos e “coberto” pela cápsula de Bowman (corpúsculo renal). O sangue penetra pela cápsula de Bowman através das arteríolas aferentes para os capilares do glomérulo, e a arteríola eferente drena o sangue. Dentro da cápsula, há um espaço vazio, onde o líquido flui dos capilares glomerulares antes de penetrar na primeira porção do túbulo. Essa estrutura (Figura 3) forma uma barreira essencial para a filtração, similar a uma “peneira”, permitindo que passe grandes volumes e impedindo a passagem de grandes proteínas plasmáticas, como albumina (EATON; POOLER, 2015).
e do cloreto. Além disso, todas as moléculas orgânicas úteis como glicose e aminoácidos precisam ser reabsorvidas para serem conservadas no organismo. Compostos como potássio, fosfato, cálcio e bicarbonato são reabsorvidos parcialmente. Apesar de ser essencial para reabsorção, esse compartimento é responsável pela secreção de algumas substâncias, como produtos biotransformados (creatinina, ácido úrico) e fármacos (penicilina) (EATON; POOLER, 2015). Logo após, encontramos a alça de Henle, que é um segmento dividido em ramo ascendente e descendente. De modo geral, é responsável por 20% da reabsorção do sódio e cloreto e 10% da água filtrada, líquido que se torna diluído em relação ao plasma normal, devido à concentração de sal absorvida ser superior à concentração de água. O túbulo distal reabsorve cerca de 10% de sal e água, já o ducto coletor mantém o processo de reabsorver sal e água, excretando, ainda, ácidos e bases, e regulando a excreção de ureia (EATON; POOLER, 2015). FIGURA 4 – FILTRAÇÃO, REABSORÇÃO E SECREÇÃO RENAL FONTE: https://bit.ly/3DbxyDb. Acesso em: 29 abr. 2021. Para visualizar melhor esses processos renais, assista ao seguinte vídeo sobre o processo de filtração, reabsorção, secreção e excreção renal, acessando: https://www.youtube.com/watch?v=R4cNMryGOro. INTERESSANTE
Portanto, percebe-se que é indispensável que determinadas substâncias sejam excretadas pelos rins e que esse processo é controlado por diferentes mecanismos, os quais, geralmente, têm funções muito similares. Assim, quando há uma falha nos controles de um mecanismo, ela pode ser compensada por outro. Caso isso não seja possível, o organismo é capaz de se adaptar a determinadas condições crônicas, modulando sua eficiência com o passar do tempo. Por fim, para cada substância do plasma, existe uma combinação particular de filtração, reabsorção e secreção, e a combinação desses fatores resulta no que será excretado e quanto. Os rins buscam regular as concentrações ideais de cada substância, de modo que, se algo está acima do normal, será excretado em maior quantidade ou vice-versa.
2.2 COMPOSIÇÃO DA URINA
Como podemos perceber, a urina humana é constituída principalmente por água, que corresponde a cerca de 90 a 96% do volume total. A água é secretada através dos rins, coletada na bexiga e excretada na uretra. Além do componente líquido, a urina pode conter solutos, como sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto, creatinina, ureia, vitaminas, hormônios, ácido úrico, dentro outros compostos orgânicos e inorgânicos (ROSE et al., 2015). Os compostos sólidos totais na urina chegam a pesar cerca de 59 g/cap/dia. A matéria orgânica corresponde a 65% a 85% dos constituintes sólidos secos da urina. A ureia é mais predominante, variando de acordo com a ingestão de proteínas, mas constituindo cerca de 50% dos sólidos orgânicos totais. Íons como Na+, K+ e Ca2+ também variam de acordo com a dieta. Outros íons menos frequentes são amônio, sulfatos de ácidos aminados e fosfatos, que podem mudar de acordo com o nível hormonal da paratireoide. Portanto, a composição de soluto é modificada conforme as condições ambientais, como uma variação na alimentação, através da ingestão de proteínas, sal, cálcio, ou ainda, por modulação na secreção hormonal (Figura 5) (ROSE et al., 2015).
3 FASE PRÉ-ANALÍTICA
A fase pré-analítica compreende fatores que antecedem a análise laboratorial, voltados ao preparo do paciente, à identificação, à coleta, à manipulação, ao armazenamento e ao transporte de uma amostra biológica. Consequentemente, é uma fase repleta de possibilidades para os grandes erros em laboratórios clínicos, que, muitas vezes, não são controlados e/ou detectados. Uma vez que os erros ocorrem e não são identificados, isso pode levar a resultados incorretos, que não condizem com a realidade do paciente (XAVIER; DORA; BARROS, 2016). No entanto, o laboratório pode e deve buscar minimizar esses erros, pelo treinamento adequado dos profissionais responsáveis pelas tarefas. Quando existe uma gestão da qualidade da fase pré-analítica, os erros podem ser facilmente identificados e corrigidos, antes que prejudiquem a qualidade dos serviços prestados pelo laboratório, evitando, assim, outros problemas. Por esse motivo, uma padronização dos processos deve ser adotada, aumentando a segurança e confiança do paciente. Considerando os parâmetros pré-analíticos para amostras de urina, eles podem fugir do controle do laboratório, uma vez que o paciente realiza a sua própria coleta. Contudo, uma orientação adequada possibilita que o paciente seja instruído da maneira correta para fazer a coleta do material, minimizando os principais erros préanalíticos nessa área. Em relação à identificação do paciente, esta é de responsabilidade do laboratório, que deve confirmar o nome completo e dados pessoais do paciente respectivo a amostra recebida. Outro fator a ser analisado na entrega da amostra é se ela se encontra “apta” para análise, pois, em alguns casos, indica-se uma nova coleta. Esses casos incluem amostras em recipientes inadequados (vidros de conserva, potes de plásticos, entre outros); amostras com resquícios de fezes; amostras com tempo de coleta superior ao tempo de transporte permitido para a análise; amostras malconservadas. A seguir, poderemos entender mais sobre os processos de coleta e transporte da amostra de urina e sua importância da fase pré-analítica.
3.1 COLETA DE URINA TIPO 1 PARA PARCIAL DE URINA
A coleta de amostra urinária para realização do parcial de urina é relativamente simples, mas precisa ser seguida à risca, caso contrário pode ocorrer contaminações importantes, que exigem a necessidade de uma nova coleta. De modo geral, ela é realizada pelo próprio paciente, por esse motivo, é necessário fazer uma correta orientação sobre as etapas, a fim de facilitar as fases analíticas (RAVEL, 1997). As recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) indicam que a primeira amostra da manhã é ideal para o exame de urina de rotina, porque ela se encontra mais concentrada, permitindo que os
elementos e substâncias químicas presentes sejam adequadamente analisados. Caso isso não seja possível, alguns laboratórios indicam um intervalo de 2 a 4 horas entre as micções para que, então, a coleta seja realizada (SBPC/ML, 2017). A urina é coletada em um frasco de material limpo, seco e à prova de vazamento. Os frascos não devem ser reutilizados, uma vez que a reutilização pode resultar em contaminação da amostra de urina. De modo geral, os laboratórios fornecem o frasco coletor ao paciente e solicitam que a amostra seja coletada em casa, a fim de que a primeira urina da manhã seja obtida (RAVEL, 1997). O paciente não precisa de nenhum preparo especial para realizar o exame, mas é importante informar que o uso de medicamentos ou os hábitos alimentares podem promover alterações significativas na amostra urinária (RAVEL, 1997). Além disso, o exame só será confiável se a amostra de urina for confiável. As regras para coleta adequada do material podem ser observadas nas Figuras 6 e 7. As regras são as mesmas para os exames parcial de urina ou cultura de urina (urocultura): • A região genital deve ser higienizada previamente com água e sabão neutro ou len ço umedecido. O uso de soluções antissépticas pode interferir na análise química do exame. • O paciente deve desprezar o primeiro jato de urina, para que as impurezas contidas no canal uretral sejam eliminadas. • Após, o paciente pode coletar o jato médio urinário até preencher o frasco. • Por fim, o paciente deve desprezar o restante de urina no vaso sanitário. FIGURA 6 – ILUSTRAÇÃO PARA COLETA DE AMOSTRA DE URINA EM HOMENS FONTE: https://bit.ly/3zdqgwc. Acesso em: 17 mar. 2021.
3.2 COLETA DE AMOSTRA EM BEBÊS
A coleta em crianças pequenas é realizada com o auxílio de um saco coletor infantil (Figura 8) estéril e é realizada no laboratório. Assim como no adulto, é importante realizar uma higiene prévia no órgão genital do bebê com o auxílio de água e sabão, ou, então, com lenço umedecido, sempre de cima para baixo. Caso o bebê não urine por um período de 30 minutos a 1 hora, o saco coletor precisa ser trocado e inserido novamente (FLEMING, 2015). Para colocar o saco coletor da maneira adequada, deve-se retirar o papel que recobre a parte adesiva do saco coletor e dobrar o adesivo ao meio, deixando a parte adesiva do saco coletor para fora, pois está será “fixada” na região do interglúteo. En tretanto, o saco coletor deve ficar para baixo e há algumas variações para meninas e meninos (FLEMING, 2015). Para posicionar adequadamente o saco coletor: • Em meninos, é necessário colocar o órgão genital dentro da abertura do saco coletor, o qual é fixado na pele pela parte superior, a fim de evitar vazamentos. • Em meninas, é necessário abrir os grandes lábios da vagina, fixando a parte superior do adesivo. Isso é necessário para que a uretra fique dentro do círculo, a fim de evitar vazamentos. Em seguida, assim que a criança urinar, o saco coletor é retirado e o conteúdo é transferido para um pote coletor padrão. Caso o volume urinário seja muito baixo, pode ser necessário solicitar uma nova coleta de amostra.
3.3 COLETA DE URINA EM TEMPO MARCADO (24 HORAS)
A coleta de urina em tempo marcado é simples e muito utilizada para determinação de algumas substâncias, cuja excreção pode variar no decorrer de 24 horas. Assim, não podemos coletar uma amostra pontual, sem saber exatamente se a substância está presente naquele momento ou será excretada em maiores concentrações posteriormente. Dessa forma, precisamos quantificar a excreção urinária no período de 24 horas, para que os efeitos envolvidos na variação da excreção durante diferentes condições ou períodos do dia, não sejam prejudiciais para o exame (REIS, 2020; PINHEIRO, c2008-2021). Para realizar a coleta, o paciente deve escolher o horário mais confortável para a sua realização. De modo geral, indica-se que a primeira urina seja desprezada, devendose anotar o horário em que isso ocorreu. Por exemplo, se o paciente acordar às 8 horas, ele pode esvaziar a bexiga completamente no vaso sanitário. Isso é necessário porque a urina armazenada na bexiga foi produzida no período da noite, ou seja, se coletássemos essa urina, estaríamos considerando um período maior do que 24 horas. Ao coletar somente após a primeira micção e o horário marcado, teremos certeza de que a próxima urina foi produzida no período adequado (REIS, 2020; PINHEIRO, c2008-2021). Em seguida, toda nova micção durante as próximas 24 horas devem ser armazenadas no frasco coletor (Figura 9) fornecido pelo laboratório, independente se for um volume grande, ou uma simples gota de urina. Caso seja necessário mais de um frasco, o mesmo deve ser solicitado ao laboratório, mas é importante enfatizar que todo conteúdo de 24 horas deve ser coletado. No dia seguinte, a coleta deve ser finalizada no mesmo horário em que iniciou. Uma tolerância de 10 minutos é permitida para mais e para menos (7h50min ou 8h10min, por exemplo), mas, se o paciente tiver vontade de urinar mais cedo do que o horário final, ele deve tentar ingerir líquidos para conseguir urinar novamente no horário final (REIS, 2020; PINHEIRO, c2008-2021).
4 TRANSPORTE, ARMAZENAMENTO E IDENTIFICAÇÃO
DE AMOSTRA DE URINA As amostras de urina, seja para parcial de urina, urocultura, ou urina de 24 horas, devem ser coletadas no recipiente fornecido pelo laboratório. Se o paciente não realizar a coleta no laboratório, a amostra deve ser encaminhada para análise em um período de 1 a 2 horas. É muito importante que a amostra seja mantida refrigerada nesse período. A amostra de urina de 24 horas pode permanecer fechada por até 48 horas em temperatura ambiente, contudo, o mais indicado é que seja refrigerada e entregue rapidamente ao laboratório (STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Ao receber amostras de urina, devemos verificar os dados do paciente, como nome completo, data da entrega e horário da coleta do material. Outro fator pré-analítico importante, é verificar se não há contaminação com fezes, menstruação ou coleta em outros recipientes, pois isso pode prejudicar as análises posteriores (STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
Neste tópico, você aprendeu: RESUMO DO TÓPICO 1 • O sistema urinário é formado pelos rins, ureter e bexiga. Os rins são órgãos vascularizados e que recebem inervação do sistema nervoso central. Já os ureteres, direcionam a urina até a bexiga, enquanto esta realiza o seu armazenamento, uma vez que será excretada pela uretra. • Os rins são indispensáveis para a sobrevivência do ser humano. Entre as principais funções dos rins estão a gliconeogênese, a produção de vitamina D, a manutenção do equilíbrio acidobásico, o controle da resistência vascular, a produção de eritropoetina para controle na produção de eritrócitos, a regulação da osmolalidade plasmática, o controle do volume do líquido extracelular, a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e, de modo especial, o processo de excreção de substâncias que não são úteis para o organismo. • Os néfrons renais são formados por um glomérulo e túbulos renais, que se encontram no ducto coletor. O processo de filtração ocorre no glomérulo, por meio do qual os sólidos de baixo peso molecular e a água ultrapassam para os túbulos renais. Em seguida, uma série de processos de reabsorção e secreção é efetuada por túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e ducto coletor. • A urina é composta principalmente por água (90 a 96% do volume total) e pode con ter solutos, como sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloreto, creatinina, ureia, vitami nas, hormônios, ácido úrico, entre outros compostos organismos e inorgânicos. • A coleta para parcial de urina e cultura de urina segue como critérios: higienização da região genital; descarte do primeiro jato de urina; coleta do jato médio urinário até preencher o frasco; e descarte do restante no vaso sanitário. • A urina de 24 horas segue parâmetros diferentes dos estabelecidos pelo parcial de urina. A primeira urina do dia é desprezada, sendo o horário anotado. Depois, o paciente coleta toda urina das próximas 24 horas e a armazena no frasco fornecido pelo laboratório. No dia seguinte, a coleta é finalizada no mesmo horário em que iniciou, com uma tolerância de 10 minutos, que é permitida para mais e para menos. • O transporte da amostra de urina deve ser realizado em um período de 1 a 2 horas após a coleta e o seu armazenamento, em geladeira.
1 Os parâmetros químicos da urina são úteis para predizer determinadas condições ou
2 A coleta de amostra urinária é relativamente simples, mas precisa ser seguida à
risca, caso contrário pode ocorrer contaminações/falhas importantes, que exigem a necessidade de uma nova coleta. Com base nas regras para coleta de uma boa amostra de urina, analise as sentenças a seguir: I- A coleta da primeira urina do dia é essencial para o parcial de urina, mas, caso o paciente não possa esperar e já tenha urinado, ele pode coletar após o período de 2 a 4 horas sem urinar. II- A urina de 24 horas é requerida em situações específicas de substratos excretados pela urina em diferentes períodos do dia, tornando-se necessário que o paciente colete toda a urina dentro de um período de 24 horas. III- A urina de 24 horas exige que o paciente colete a primeira urina da manhã e anote o horário, coletando toda a urina dentro do período de 24 horas, sem exceção. Após coletar a primeira urina da manhã do próximo dia, o paciente encerra a coleta e encaminha a amostra ao laboratório. Assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) As sentenças I e III estão corretas. b) ( ) Somente a sentença II está correta. c) ( ) As sentenças I e II estão corretas. d) ( ) Somente a sentença III está correta.
3 Compreender a essência do funcionamento renal e, consequentemente, da formação
da urina é simples, porque os rins recebem o líquido que chega pela corrente sanguínea, alteram a sua composição, adicionando ou excluindo constituintes e formam a urina, que contém o equilíbrio de cada substância. De acordo com os processos para filtração do sangue, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) A filtração corre no glomérulo, que funciona como uma espécie de peneira, per mitindo a passagem de constituintes sólidos de baixo peso molecular e água. b) ( ) A etapa de reabsorção ocorre no túbulo contorcido proximal, onde são reabsorvidas grandes quantidades de proteínas. c) ( ) A reabsorção permite que substâncias sólidas que não conseguiram atravessar pelo glomérulo, sejam excretadas nos túbulos renais. d) ( ) Os processos de excreção favorecem a retirada de substâncias dos túbulos re nais para a corrente sanguínea, permitindo que as substâncias sejam armaze nadas no organismo.
4 A coleta de urina em tempo marcado é muito utilizada para determinação de algumas
substâncias, cuja excreção pode variar no decorrer de 24 horas. Disserte sobre a metodologia utilizada para essa coleta.
5 A fase pré-analítica compreende todos os processos que antecedem a análise
laboratorial. Disserte sobre os principais erros pré-analíticos, relatando os cuidados necessários para evitá-los.
ANÁLISE FÍSICA E QUÍMICA DA URINA
1 INTRODUÇÃO
A análise de urina, também denominada como urinálise, é considerada um parâmetro de baixo custo, não invasivo e relativamente simples, permitindo a obtenção de informações do sistema genito-urinário e demais sistemas do organismo. Isso é possível, devido às diversas funções dos rins em secretar substâncias e manter a homeostasia intrínseca. Dessa forma, quaisquer alterações podem ser detectadas por meio de uma análise simples da urina. Está análise se inicia após a coleta da amostra, que chega ao laboratório para a etapa analítica, ou seja, etapa em que ocorrem as avaliações da urina como um todo (ALVES, 2011; DALMOLIN, 2011; NETO, 2017). A fase analítica compreende todo o processo de avaliação física e química da amostra, assim como identificação de componentes microscópicos, que serão discutidos no tópico a seguir. Essas análises são de modo geral subjetivas, uma vez que o profissional responsável irá identificar visualmente aspectos físicos, como cor, turbidez, densidade e volume; ou ainda químicos, como bilirrubinas, urobilinogênio, hemácias, leucócitos, proteínas, glicose, e corpos cetônicos, através das tiras reagentes (ALVES, 2011; XAVIER; DORA; BARROS, 2016). É importante que a análise seja cautelosa, uma vez que se passar despercebida, pode prejudicar o diagnóstico do paciente.
TÓPICO 2 -
A análise de urina é realizada somente após a cultura da urina, a fim de evitar contaminações durante a manipulação da amostra. Uma sugestão de leitura sobre o tema está disponível em: http://www. rbac.org.br/artigos/diagnostico-laboratorial-das-infeccoes-urinariasrelacao-entre-urocultura-e-o-eas/. IMPORTANTE
2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DA URINA
A avaliação das características físicas da urina corresponde a aspectos básicos e, que normalmente, são avaliados de modo subjetivo, como cor, aspecto/ turbidez, densidade e volume. Assim, precisamos olhar cada amostra e identificar se há ou não alteração nesses parâmetros, não necessitando de qualquer outra análise mais aprofundada. Uma exceção tem sido a avaliação da densidade, que pode ser feita através da análise da tira reativa, em conjunto com os demais testes bioquímicos. A seguir, veremos um pouco mais sobre a importância da análise física da urina.
2.1 COR
2.1.1 Urina amarelo escuro, amarelo claro e transparente
A urina considerada normal, ou seja, aquela com a quantidade adequada de água e substâncias sólidas, deve estar entre os tons de amarelo-claro e transparente. Essa coloração se deve à excreção do urocromo, que, quanto mais diluído, menor o seu grau de coloração. Pacientes que consumem uma quantidade grande de água diariamente costumam produzir uma quantidade maior de urina. Além disso, essa urina estará com uma quantidade de água superior à quantidade de solutos, podendo chegar a ser transparente, dependo do grau de hidratação do paciente. Quando a urina está com o tom amarelo-escuro, provavelmente está mais concentrada, indicando que o paciente consume uma quantidade menor de água do que o normal, podendo ficar desidratado. No entanto, a coloração escura ainda é um parâmetro dentro da normalidade, uma vez que o consumo de água varia de uma pessoa para outra (NETO, 2017; RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997; RAMIREZ, 2021).
2.1.2 Urina laranja, âmbar e mel
A coloração alaranjada ou até mesmo âmbar/mel da urina pode indicar a excreção de pigmentos exógenos, adquiridos através da dieta. Contudo, de modo geral, é indicativa de desidratação do paciente. Quanto menor o consumo de água, mais concentrada será a urina, permitindo que pigmentos como bilirrubinas se tornem mais presentes e modifiquem a coloração da urina. Além disso, essa coloração pode indicar problemas hepáticos ou na vesícula biliar, através do aumento de bilirrubinas no sangue do paciente, que, consequentemente, serão mais excretadas na urina (NETO, 2017; RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997; RAMIREZ, 2021).
2.1.3 Urina verde/azul
A urina de coloração esverdeada ou azulada indica o consumo de pigmentos exógenos, que podem chegar ao organismo pelo uso de medicações ou pela dieta. Os medicamentos que mais causam alteração da cor da urina para o verde são a amitriptilina, propofol, nitazoxanida, Sepurin® (metenamina e metiltionínio) e indometacina, enquanto para a coloração azulada são triantereno, amitriptilina, indometacina e viagra. Quanto à dieta, o consumo de aspargos pode resultar na alteração de cor para o verde, assim como de alimentos ricos em corantes verdes/azulados (NETO, 2011; RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997; RAMIREZ, 2021). Apesar disso, pode ser indicativo de quadros de infecção urinária, pois uma bactéria denominada como Pseudomonas aeruginosa é muito conhecida pela liberação de pigmentos esverdeados ou azulados, que podem sair na urina (RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997).
2.1.4 Urina rosa, vermelha, marrom ou preta
A coloração avermelhada ou rosada da urina é um forte indicativo de hemácias ou hemoglobina na amostra, condição conhecida como hematúria ou hemoglobinúria. A urina vermelha e com aspecto turvo indica a presença de hemácias (hematúria) íntegras na urina, dando o aspecto turvo devido à membrana celular, enquanto a urina vermelha límpida indica a presença de hemoglobina ou mioglobina. Isso acontece em quadros que ocorre sangramento nas vias urinárias, como em doenças renais e na próstata, ou processos infecciosos e tumores. Contudo, a coloração também pode ser influenciada pela dieta, pelo consumo de beterraba e amoras, ou pelo uso de medicamentos, como a rifampicina e vitamina B (LOPES et al., 2018; MAYO, c1998-2021; NETO, 2011; RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997; RAMIREZ, 2021). Já a coloração mais escura ou, até mesmo, preta indica a presença de hemo globina, mioglobina ou, ainda, de bilirrubina na amostra, conhecidas, respectivamente, como hemoglobinúria, mioglobinúria e bilirrubinúria. A hemoglobina se torna marrom em condições de baixo pH, similar ao que ocorre com o sangue no fim da menstruação. Essas condições são normalmente relacionadas a problemas hepáticos ou casos de desidratação severa. Outro caso possível é a presença de melanina na amostra, que também pode deixar a urina escura (LOPES et al., 2018; MAYO, c1998-2021; NETO, 2011; RABINOVITCH et al., 2009; RAVEL, 1997; RAMIREZ, 2021). O uso de alguns medicamentos pode resultar na coloração preta ou marrom da urina, como metildopa, metronidazol, levodopa e cloroquina. Urina roxa Apesar de ser pouco comum, pode ocorrer em pacientes com infecções do trato urinário, principalmente de pacientes que usam cateter vesical em hospitais. As bactérias que são envolvidas nesse processo são Providencia stuartii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli ou Enterococcus, pois metabolizam o triptofano, resultando em pigmentos vermelhos e azuis, que, ao se misturarem, podem ficar roxos. Isso está associado à modificação do pH da urina e à insuficiência renal. Para saber mais sobre o assunto, sugerimos a seguinte leitura: https:// bit.ly/3mtek60. INTERESSANTE
2.2 VOLUME
A avaliação do volume tem deixado de ser relevante na urinálise, uma vez que usamos um valor padronizado para análise de 10 mL e não conseguimos predizer, com uma única amostra, se o volume excretado resulta de um aumento do volume urinário. Contudo, a alteração no volume urinário pode ser descrita pelo paciente durante a anamnese e traz indícios essenciais para complementar a urinálise do paciente. De modo geral, o volume da urina indica a quantidade de água excretada pelos rins e determina o estado de hidratação do corpo, assim como a ingestão de fluidos, perda de fluidos por fontes não renais, variação na secreção do hormônio antidiurético ou, ainda, a necessidade de excretar grandes quantidade de solutos, como glicose e sais. Essa avaliação é mais bem observada na urina de 24 horas, em que o volume pode ser entre 800 e 1.500 mL/dia (STRASINGER; DI LORENZO, 2009; XAVIER; DORA; BARROS, 2016). O Quadro 2 indica a denominação para as variações no volume urinário, bem como as principais causas envolvidas. QUADRO 2 – VARIAÇÕES NO VOLUME URINÁRIO DENOMINAÇÃO ALTERAÇÃO DO VOLUME URINÁRIO CAUSAS Oligúria Redução do volume urinário Desidratação pela perda de água, seja por vômitos, diarreia, transpiração, queimaduras grades. Anúria Cessação do fluxo urinário Resultado da oligúria, ou lesão renal grave, assim como redução do fluxo sanguíneo para os rins. Nictúria Aumento na excreção noturna da urina Volume diurno é 2 a 3 vezes maior que o noturno. Poliúria Aumento do volume urinário diário Diabetes melito, uso de diurético, cafeína ou álcool. FONTE: Os autores
2.3 DENSIDADE
A densidade da urina permite verificar qual a concentração da urina, ou seja, reflete se o rim é capaz de concentrar ou de diluir a urina, não sendo influenciada pelo tempo de armazenamento da amostra. Ela é definida como a relação entre a massa de um volume líquido e a massa de um mesmo volume de água destilada, sendo muito utilizada na prática clínica (STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Existem dois métodos para avaliação desse parâmetro: a refratometria e a medida em tira reagente. Como a tira reagente é amplamente utilizada em laboratórios clínicos, dificilmente utilizamos a metodologia de refratometria (também conhecida como urodensímetro), pois, embora seja de uso simples, dificultaria a rotina do labo ratório clínico. A Figura 11 ilustra o refratômetro. Para utilizá-lo, deve-se levantar a tampa de acrílico, pingar uma gota da urina no visor, fechar a tampa de acrílico e apontar o refratômetro para uma luz. Em seguida, irá aparecer uma divisão escuro/claro, com a medida da densidade da urina. FIGURA 11 – REFRATÔMETRO FONTE: Os autores Para a avaliação através da tira reagente, basta verificar o tom de cor da almofada respectiva (Figura 13), a densidade e indicar a densidade da urina do paciente. O princípio do teste é relativo à concentração iônica e se baseia na alteração aparente do pKa, cuja coloração pode variar entre o verde azulado-escuro ao verde amarelado. É preciso ter cautela durante a avaliação, pois, caso a glicose e proteína do paciente estejam alterados, pode ocorrer uma variação na cor da densidade, conduzindo a interpretação errônea de que o paciente está com a densidade aumentada. Ela deve estar entre 1005 e 1035, ou seja, quanto menor a densidade, mais diluída será a urina e, quanto maior a densidade, mais concentrada; portanto, ela varia de acordo com a hidratação do paciente e o consumo de líquidos (BIOTÉCNICA, 2019).
Assim como a avaliação dos parâmetros que correspondem à urinálise, a densidade precisa ser considerada em conjunto com as demais análises e com a clínica do paciente, porque uma diminuição na densidade pode indicar tanto poliúria (aumento do volume urinário) e polidipsia (aumento na ingestão de líquidos) quanto falência renal primária, já que uma lesão nos túbulos renais pode conduzir para uma dificuldade renal em concentrar a urina. Portanto, ao avaliar o grau de hidratação do paciente, é possível verificar se a urina concentrada é resultado de um paciente desidratado, eliminando falha renal como causa da desidratação (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009). A relação entre volume e densidade é inversa: quanto menos a quantidade água na urina, maior a densidade. DICAS
2.4 ASPECTO
2.5 ODOR
O odor da urina não é usualmente utilizado como parâmetro avaliativo em labo ratórios clínicos, mas é perceptível e pode indicar alguns fatores anormais da amostra. Contudo, assim como os demais parâmetros, precisa ser avaliado em conjunto com ou tros dados (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). A urina recém-coletada possui aroma de sui generis (único do seu gênero), mas não é desagradável. No entanto, o odor pode mudar de acordo com a alimentação do paciente, como a ingestão de alho e aspargos, ou ainda pela presença de infecções ou outras doenças. O odor fétido pode indicar presença de infecções, enquanto o odor frutal pode indicar paciente diabético, com aumento de corpos cetônicos (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
3 AVALIAÇÃO QUÍMICA DA URINA
A avaliação química, também denominada como bioquímica da urina, é re alizada através das tiras reagentes. Esse método é qualitativo ou semiquantitativo e permite monitorar aspectos bioquímicos da urina, como a presença de hemácias, leucócitos, nitrito, urobilinogênio, bilirrubinas, proteínas, além de avaliar o pH e a den sidade urinária (discutida na avaliação física da urina) (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). No entanto, antes de desvendar o significado de cada parâmetro, é preciso entender como obtemos esses resultados – processo que pode ser observado na Figura 13. Sua metodologia é simples e rápida. Inicialmente, homogeneizamos a amostra de urina, retiramos as tiras reativas do tubo e fechamos o tubo imediatamente. Só então, as tiras são imersas na urina por cerca de 2 segundos. É importante lembrar que todas as almofadas devem entrar em contato com a urina. O excesso de urina deve ser retirado, acomodando a tira sob um papel toalha, para evitar que ocorra mistura de reagentes químicos das áreas da reação. Posteriormente, a leitura do resultado pode ser manual ou automatizada (BIOTÉCNICA, 2019). A leitura manual é acompanhada com a escala de cores das almofadas correspondentes no rótulo da embalagem nos tempos especificados pelo fabricante, indicando a presença ou a ausência de cada um dos parâmetros avaliados e ainda a quantidade dos parâmetros. É importante enfatizar que não podemos tocar nas tiras reativas para evitar contaminações e erros de leituras (BIOTÉCNICA, 2019). FIGURA 13 – TÉCNICA MANUAL PARA LEITURA DA TIRA REAGENTE FONTE: Os autores
3.1 PH URINÁRIO
O pH urinário não é proporcional ao pH sanguíneo (7,35 a 7,45), sendo relativamente ácido no período da manhã, estando entre 5,0 e 6,0. No decorrer do dia, esse pH pode variar entre 4,5 e 8,5, podendo ser diretamente influenciado por equilíbrio acidobásico do sangue, função renal, dieta ou uso de medicamentos, presença de infecção bacteriana ou, ainda, pelo tempo de coleta e armazenamento da urina (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Todavia, o ponto mais importante para o pH urinário se deve ao fato dos rins, em conjunto com os pulmões, serem responsáveis pela manutenção do equilíbrio acidobásico do sangue, pois promovem a excreção de substâncias ácidas e básicas. A excreção de hidrogênio, por exemplo, ocorre através na forma de íons amônio, fosfato de hidrogênio e ácidos orgânicos fracos; já o bicarbonato pode ser reabsorvido nos túbulos renais. Apesar de ser uma avaliação importante, para determinar a existência de
distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória, ou, ainda, para o tratamento de problemas urinários que exija o controle do pH urinário, não existem valores de referência ou normais para o pH urinário, pois ele deve ser avaliado com os dados clínicos do paciente. Contudo, com as mudanças no pH urinário, a urina pode ser ácida ou alcalina (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). O Quadro 3 exemplifica os principais responsáveis pelas alterações de pH para urina alcalina e ácida. QUADRO 3 – URINA ALCALINA E URINA ÁCIDA URINA ALCALINA URINA ÁCIDA Dieta pobre em proteínas Dieta rica em proteínas Dieta rica em laticínios Dieta pobre em laticínios Dieta com frutas cítricas (formação de bicarbonato de sódio) Diarreia Citrato de potássio Uso de diuréticos Infecções bacterianas por bactérias produtoras de urease (conversão de ureia em amônia) Patologia nos túbulos renais Uso de medicamentos (por exemplo, acetazolamina) Hipocalemia, pois há maior reabsorção de K+, acompanhada da excreção de H+ Alcalose respiratória ou metabólica, devido à menor excreção de íons H+ Acidose respiratória ou metabólica, devido à maior excreção de íons H+ Decomposição da amônia em ureia, devido à retenção da urina Vômito, que induz perda de HCl e K+, promovendo reabsorção de Na+ e bicarbonato da urina Atraso no processamento Conservação inadequada de amostra Administração de substâncias básicas FONTE: Os autores Para avaliação do pH, podemos utilizar as tiras reagentes de urinálise, tiras de pH ou pHmetros. A almofada correspondente ao pH na tira reagente é composta por um sistema de medição do pH que usa indicador duplo com vermelho de metila e azul de bromotimol. O vermelho de metila é ativo na faixa de 4,4 a 6,2 de pH, mudando do vermelho para o amarelo, enquanto o azul de bromotimol é alterado do amarelo para o azul na faixa de 6,0 a 8,6. As faixas de 5,0 a 9,0 na tira reativa podem ser visualizadas
3.2 GLICOSE
A glicose é filtrada pelo glomérulo e, então, reabsorvida no túbulo contorcido proximal, não estando presente na composição da urina. Dessa forma, a presença de glicose na urina, também conhecida como glicosúria, não é considerada normal. Quando presente na amostra urinária, a glicose passa pelo processo de oxidação pela
glicose oxidase, originando ácido glucônico e peróxido de hidrogênio, o qual reage com o iodeto de potássio na presença da peroxidase. Quanto mais cromógeno oxidado, maior a variação da coloração, abrangendo de verde a marrom (Figura 16) (BIOTÉCNICA, 2019). Caso apareça, duas condições precisam ser investigadas: lesão nos túbulos renais e hiperglicemia. A hiperglicemia é a principal condição associada a presença de glicose na urina, a qual ocorre devido ao excesso de glicose que deveria ser reabsorvida pelos túbulos proximais, que, por estarem sobrecarregados, não conseguem exercer a sua função, ou seja, a glicose é secretada na urina. Quando a glicosúria está presente na ausência de hiperglicemia, devemos suspeitar de lesões tubulares, pois os túbulos renais não estão exercendo sua função normal de reabsorver a glicose do filtrado glomerular e podem aumentar a excreção de glicose (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Essa análise, assim como as demais, precisa ser feita com rapidez, pois, caso o paciente esteja com infecção urinária, as bactérias presentes na amostra de urina podem consumir a glicose, resultado em um resultado falso-negativo (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 16 – INDICADOR DE GLICOSE FONTE: https://bit.ly/2WqndT6. Acesso em: 28 abr. 2021.
3.3 CORPOS CETÔNICOS
condições estão associadas ao aumento de corpos cetônicos no sangue, que resultam na sua excreção na urina (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Para sua detecção na tira reativa, utiliza-se o nitroprussiato de sódio e ácido acetoacético, que reagem com a acetona, variando de rosa-claro a roxo. O resultado é expresso em cruzes, indicando quantos corpos cetônicos estão presentes na amostra, podendo ser negativo ou positivos (+, ++, +++ e ++++) (BIOTÉCNICA, 2019).
3.4 PROTEÍNAS
As proteínas não são secretadas na urina, uma vez que não são filtradas pelo glomérulo. Caso ela esteja presente, pode ser decorrente de problemas renais ou, ainda, de quadros independentes da função renal. Ao considerarmos mecanismos independentes dos rins, identificamos que quadros de desidratação, febre, convulsões, exercício muscular intenso, frio ou calor intenso podem resultar no aumento de proteínas no sangue e no aumento de pequenas proteínas que serão filtradas pelos rins. Esse aumento ainda pode ser um resultado de processos inflamatórios e infecciosos do trato urinário inferior, que resultam na liberação de proteínas na urina. Quando pensamos em um quadro decorrente de problemas renais, normalmente, está ligada a processos inflamatórios ou infecciosos nos glomérulos e/ou túbulos renais, resultando em falhas nos mecanismos de transporte tubular. Pequenos traços de proteínas podem ser considerados normais, mas esse resultado precisa ser associado à densidade urinaria, já que está relacionado com a concentração da urina (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). A determinação desse parâmetro urinário se dá através da avaliação da tira reagente, que detecta a albumina, liberando resultados semiquantitativos. A reação para detecção de proteínas se baseia na mudança de cor do indicador azul de tetrabromofenol que reage com as proteínas, variando do amarelo ao verde (BIOTÉCNICA, 2019).
3.5 UROBILINOGÊNIO/BILIRRUBINA
O urobilinogênio é um produto da degradação da bilirrubina pelas bactérias intestinais. A bilirrubina, por sua vez, é formada graças a degradação da hemoglobina. Uma vez formado no intestino, o urobilinogênio chega ao sangue, sendo que uma pequena quantidade pode ser excretada na urina. Contudo, qualquer aumento da bilirrubina plasmática leva ao aumento de urobilinogênio urinário, podendo ser detectado antes que ocorra icterícia, por exemplo. De modo geral, a bilirrubina direta, ou não conjugada, não é excretada nos rins, já que está ligada à albumina. No entanto,
caso haja uma lesão glomerular, ela pode aparecer na urina. Portanto, o aumento de urobilinogênio está ligado diretamente a problemas hepáticos ou hemolíticos, assim como em quadros de obstrução das vias biliares, como nas colestases (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). O teste para detecção de bilirrubina se baseia na ligação da bilirrubina com a diacloroanilna diazotizada em meio ácido, que resulta na variação de cor, diretamente proporcional à concentração na urina. Já para detectar o urobilinogênio, utiliza-se a re ação modificada de Erlich entre os compostos p-dietilaminobenzaldeído e ácido urobili nogênico, que, em meio fortemente ácido, resulta na coloração rosa (BIOTÉCNICA, 2019).
3.6 HEMOGLOBINA E MIOGLOBINA
A presença de sangue na urina (hematúria) indica lesão renal ou lesão do trato genitourinário, como ocorre em processos inflamatórios, infecciosos e neoplasias. Para detectar o sangue, as tiras reagentes utilizam a porção heme, presente na hemoglobina e na mioglobina, ou seja, a identificação de hemoglobina e mioglobina ocorre em conjunto nas tiras reativas, mas corresponde a quadros patológicos diferentes. Sua distinção deve ser observada com cautela e avaliada com outros dados clínicos e biológicos do paciente (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). O aumento de hemoglobina (hemoglobinúria) está associado a presença de hemácias integras que são lisadas no meio urinário diluído, ou quando há elevado nível de hemoglobina no sangue, devido a quadros de hemólise na circulação sanguínea. Já o aumento de mioglobina (mioglobinúria) ocorre em quadros de rabdomiólise, sendo resultado de injúria isquêmica, traumática, tóxica ou ainda necrose tecidual (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). “A rabdomiólise (RM) e uma síndrome caracterizada por uma destruição das fibras musculares esqueléticas e que resulta na liberação dos constituintes intracelulares das fibras para a circulação sanguínea”. Leia mais em: https://sbrate.com.br/esportecom-saude/rabdomiolise/. DICAS
O princípio do teste tem como base a atividade da pseudoperoxidase da hemoglobina, responsável por catalisar a reação de di-hidroperóxido de isopropilbenzeno e 3-3’,5,5’-tetrametilbenzidina, resultando em um espectro de cor que vai do amarelo ao azul. Caso apareçam pontos verdes-azulados ou manchas, tem-se forte indicativo de eritrócitos íntegros (BIOTÉCNICA, 2019).
3.7 NITRITOS
A identificação de nitritos é um parâmetro muito importante e permite identificar a presença de infecções bacterianas. Caso haja presença de bactérias Gram-negativas, de modo geral, há a conversão do nitrato urinário em nitrito, identificado na fita reativa com coloração rosa. É importante esclarecer que resultados negativos de nitrito não indicam ausência de infecção, pois as bactérias podem não ter tempo suficiente para realizar a conversão, podem não converter nitrato em nitrito ou, ainda, produzir quantidades insuficientes para serem identificadas no teste. Assim, a urocultura é a única capaz de confirmar a presença ou ausência de infecção bacteriana urinária, mas o teste de nitrito positivo é um forte indicador dessa condição (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). A reação para detecção do nitrito é feita pelo uso de ácido p-arsanílico em meio acidificado, que reage com o nitrito e forma um composto diazônico, o qual se liga com o 1-naftil-etilenodiamino para produzir a coloração rosa que indica um teste positivo (BIOTÉCNICA, 2019).
3.8 LEUCÓCITOS
Os leucócitos, quando presentes nas amostras de urina, estão diretamente relacionados com processos inflamatórios ou infecciosos que promovem um aumento das células de defesa no corpo para tentar combater a infecção ou, ainda, a injúria estabelecida, que pode estar localizada tanto no trato urinário baixo quanto no trato urinário alto (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). A identificação de leucócitos na urina identifica a esterase dos granulócitos. A esterase reage com o éster de ácido amino pirazol, liberando hidroxipirazol. Por sua vez, o pirazol irá reagir com o sal diazônico, resultando em um espectro de cor violeta, que é proporcional à quantidade de leucócitos presentes na amostra de urina (BIO TÉCNICA, 2019).
3.9 ÁCIDO ASCÓRBICO A detecção do ácido ascórbico permite a identificação de falhas no teste da tira reagente, uma vez que interfere na detecção de hemoglobina, glicose, nitritos, bilirrubina e cetonas. Esse teste não está presente em todas as tiras reagentes, mas pode ser encontrado como controle em algumas marcas (BIOTÉCNICA, 2019).
3.10 RESULTADOS NA TIRA REATIVA
A leitura de uma variação de cores pode ser complexa. Como podemos perce ber, a leitura da tira reagente leva a todos os resultados esperados pela análise química da urina. Por esse motivo, não poderíamos deixar de ilustrar, em detalhes, o espectro de cores das almofadas, indicando a cor respectiva a determinado resultado. Na Figura 17, podemos observar as alterações de cores que ocorrem para leucócitos (LEU), nitrito (NIT), urobilinogênio (URO), proteína (PRO), pH, sangue (BLO), densidade (SG), cetonas (KET), bilirrubinas (BIL) e glicose (GLU) (BIOTÉCNICA, 2019). Apesar disso, ressalta-se que cada leitura é realizada de acordo com o kit utilizado e que pequenas alterações no espectro de cores podem ser encontradas. FIGURA 17 – ESCALA DE CORES PARA LEITURA DA TIRA REAGENTE
4 URINA DE 24 HORAS
O exame de urina de 24 horas possibilita quantificar substâncias específicas excretadas na urina e que podem predizer o funcionamento dos rins. Essa avaliação precisa ser realizada dentro do período de 24 horas, pois a excreção de uma substância pode variar ao longo dia, o que dificulta a padronização do teste com uma amostra coletada em um horário fixo. Ao coletar toda a urina dentro do período de 24 horas, essa variação é minimizada e a análise se torna mais confiável. No entanto, utilizamos somente uma pequena alíquota para realizar as análises, não sendo necessário utilizar todo volume coletado. Além disso, é importante lembrarmos que cada substância detém de uma ou mais metodologias específicas para sua determinação e que cada laboratório irá determinar o que melhor se adequa a sua realidade. Coletar somente uma pequena amostra em um horário aleatório pode não dizer a real excreção renal. IMPORTANTE
4.1 CLEARANCE DE CREATININA
A creatinina não possui função biológica, sendo excretada pelos rins; é o produto da degradação da creatina muscular, utilizada como reserva enérgica dos músculos. Dessa forma, é correto afirmar que a produção de creatinina varia de acordo com a massa muscular do paciente (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Atualmente, ela é um importante marcador da função renal, uma vez que é produzida de modo constante e sofre uma pequena influência da dieta do paciente, mantendo os níveis plasmáticos e urinários praticamente inalterados. Quando ocorre um aumento da creatinina no plasma do paciente, há um forte indício de problemas na excreção renal. No entanto, pode decorrer também de quadros de necrose muscular, atrofias e distrofias musculares, hipertrofia da próstata ou, ainda, obstrução dos ureteres e da uretra (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Sua determinação pode ser feita por metodologias de cinética enzimática ou com o uso de ligantes, como no método do picrato alcalino de Jaffé. Para a realização do teste, uma pequena alíquota da urina do paciente deve ser diluída em 1:5 ou 1:25, dependendo do teste realizado. O método de Jaffé tem como base a reação da crea tinina presente na amostra com o picrato alcalino e acidificante, sendo que a reação é monitorada a 510 nm em espectrofotômetro, podendo ser realizada uma leitura pontual (método de ponto final) ou, ainda, uma leitura seriada (método cinética), de acordo com as preferências do laboratório (GOLD ANALISA, 2018a). Já o método cinético, proposto pela bula da Labtest, promove uma série de conversões enzimáticas a partir da creati nina até formar quinoneimina, detectada a 526 nm (LABTEST, 2012). Confira a bula da Labtest para mais informações sobre o teste enzimático para determinação de creatinina. Acesse: https://bit.ly/3sLoqjE. DICAS São valores de referência para urina de 24 horas: • Crianças: 8 a 22 mg/kg de peso corporal/24 horas. • Homens: 21 a 26 mg/kg de peso corporal/24 horas. • Mulheres: 16 a 22 mg/kg de peso corporal/24 horas.
Como resultado da DCE, temos 120,235 mL/min/1,73 m2. São valores de referência para o resultado: • Crianças: 40 a 140 mL/min/1,73 m2. • Mulheres adultas: 88 a 128 mL/min/1,73 m2. • Homens adultos: 97 a 137 mL/min/1,73 m2.
4.2 PROTEINÚRIA
A avaliação da proteína urinária permite identificar com exatidão a quantidade de proteína excretada. É importante lembrar que em situações fisiológicas essa excreção não ocorre. Além disso, é possível avaliar a presença de proteínas específicas, como a albumina, por exemplo, que quando presente é denominada como albuminúria (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Para determinação dos níveis de proteínas em uma amostra urinária, podem ser utilizadas diferentes metodologias, como os métodos colorimétricos, os métodos de ligação a correntes como Bradford, vermelho de pirogalol, Ponceau S e CBB, ou, ainda, o método de biureto, que determina a concentração de proteínas precipitadas após um tratamento da amostra de urina com ácido (ALVES et al., 2017). O valor de referência é de até 150 mg/24 horas. Acadêmico, não se esqueça de que cada laboratório escolhe o método que melhor se adapta a sua rotina ATENÇÃO
4.3 SÓDIO URINÁRIO
O sódio é essencial na manutenção da osmolaridade e do volume plasmáti co, sendo o principal íon extracelular. A sua concentração plasmática é regulada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona renal. A dosagem de sódio na urina é uma forma indireta de identificar a quantidade de sal ingerida pelo paciente durante a ali mentação. Caso o paciente ingira uma quantidade muito elevada de sódio, este é normalmente excretado nos rins. Todavia, a quantidade de sódio excretada depende de quanto sódio e água foi reabsorvido nos túbulos renais. Se pouco sódio for reab sorvido, a produção de urina é maior e, se muito sódio for reabsorvido, urina-se menos (GALANTE; ARAÚJO, 2012).
Contudo, a manutenção entre o equilíbrio sódio e água pode estar prejudicada na doença renal crônica, sendo o primeiro problema importante a ser reportado durante o agravamento da lesão renal. Em um quadro de doença renal crônica, o nível de sódio acaba se alterando no organismo, levando ao aumento ou à diminuição desse íon no plasma (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Para determinar a concentração de sódio na urina, utiliza-se um eletrodo seletivo para o íon de sódio, por meio do método potenciométrico. No entanto, para obter uma informação completa a respeito da excreção urinária desse íon, utiliza-se a fórmula de FENA, na qual se considera a concentração de sódio na urina (UNa), o sódio sérico (PNa), a creatinina urinária (Ucr) e a creatinina sérica (Pcr) (HENRY, 2008). Em condições normais, o resultado fica entre 0,5 e 1%. Valores superiores a 1% indicam lesão tubular aguda, não ocorrendo a reabsorção máxima de sódio; já valores abaixo de 1% podem estar ligados ao aumento de aldosterona, provocado principalmente em casos de desidratação. Ainda é possível encontrar valores abaixo de 0,1%, que indicam que ocorre uma produção máxima de aldosterona (HENRY, 2008). O valor de referência considerado está entre 135 e 145 mEq/L.
4.4 CÁLCIO URINÁRIO
O cálcio é o íon mais abundante no organismo, estando presente, principalmen te, nos ossos, que também é o principal depósito de cálcio. Pode ser encontrado, ainda, nos tecidos moles e nos líquidos extra e intracelular. Esse cátion possui funções essen ciais na contração muscular e na coagulação sanguínea, por exemplo. Seu metabolismo é complexo e envolve a absorção intestinal (quanto de cálcio é absorvido), a deposição nos ossos e a excreção renal. É regulado por calcitonina, vitamina D e hormônios ti reoidianos e sexuais e, de modo mais específico, pelo paratormônio (PTH) (GALANTE; ARAÚJO, 2012). O aumento do cálcio urinário (hipercalciúria) está diretamente relacionado com a formação de cálculo renal, que pode ser originado pela deposição de nutrientes como cálcio, oxalato, sódio, potássio, proteínas, purinas, vitamina C e baixa ingestão de líquidos (GALANTE; ARAÚJO, 2012). A dosagem na urina de 24 horas ocorre com uso de uma alíquota de 20 mL de urina, a qual é adicionado 20 mL de HCl 6 mol/L. Em seguida, a amostra é homogeneizada. Para a realização do teste, deve-se esperar cerca de 60 minutos, sendo uma pequena alíquota retirada do ensaio colorimétrico de ponto final. De acordo com
o teste disponível, o ensaio pode ter, como princípio, a reação do cálcio com púrpura de ftaleína em meio alcalino, o qual é mensurado a 570 nm em espectrofotômetro (LABTEST, 2014a), bem como a reação do cálcio com arsenazo III, que é mensurado a 660 nm em espectrofotômetro (GOLD ANALISA, 2018b). O valor de referência do cálcio na urina está entre 150 e 300 mg/dL. 4.5 ÁCIDO ÚRICO O ácido úrico tem origem endógena e exógena. A origem endógena ocorre a partir da degradação de nucleotídeos, como a adenosina e a guanina; já a exógena pelo consumo alimentar, que corresponde a 75% do total de ácido úrico diário. A grande maioria, cerca de 3/4 do total de ácido úrico, é excretada pelos rins e o restante pelo trato gastrointestinal (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Quando há um quadro de aumento de ácido úrico urinário, podemos suspeitar de doenças como gota, caracterizada por: • aumento da síntese e da deposição de cristais de urato nas articulações; • aumento da destruição dos nucleotídeos, como ocorre nas leucemias, na policitemia e no uso de quimioterápicos; • defeitos enzimáticos na via das purinas, podendo ser por deficiência enzimática ou pela hiperatividade da enzima; • ou, ainda, distúrbios nos túbulos renais, pois, normalmente, ocorre devido ao aumento na produção, na excreção ou de ambos. Esse aumento precisa ser identificado, a fim de evitar a formação de cálculos renais devido à deposição de cristais de urato. A hiperuricosúria pode estar associada, ainda, ao aumento do cálcio sérico, a distúrbios ósseos e à diminuição do ácido úrico plasmático (hipouremia) (GALANTE; ARAÚJO, 2012). O ácido úrico é determinado por meio da reação de Trinder, a qual tem especificidade da enzima uricase. A reação ocorre pela oxidação do ácido úrico pela uricase, formando alantoína e peróxido de hidrogênio, que, por sua vez, reagem com DHBS e 4-aminoantipirina. Para a urina, uma alíquota de 10 mL é separada, e o pH é ajustado para 7,0-9,0 com NaOH 5%. Em seguida, a urina é aquecida por 10 minutos a 56 °C, a fim de que os cristais de urato e ácido úrico sejam dissolvidos. Posteriormente, é necessário diluir a urina em 1:10 (LABTEST, 2014b). É importante mencionar que cada laboratório terá a sua metodologia, sendo que, para muitos casos, essas dosagens são totalmente automatizadas. Os valores de referência para o ácido úrico na urina são de 250 a 750 mg/dL.
4.6 POTÁSSIO
O potássio é um íon encontrado, principalmente, no meio intracelular e tem como função o controle do metabolismo celular, participando, assim, dos mecanismos de excitação neuromuscular. Alterações nos níveis de potássio podem ser fatais, uma vez que são essenciais para a manutenção do funcionamento do coração. O potássio pode ser utilizado na investigação de doenças nos túbulos renais, uma vez que, na insuficiência renal, ocorre uma diminuição da excreção de potássio. Além disso, alguns fármacos podem interferir na sua excreção, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina, os anti-inflamatórios não esteroides, a ciclosporina, o cetoconazol, entre outros (GALANTE; ARAÚJO, 2012). Sua determinação ocorre através de uma alíquota da urina e o uso de um eletrodo seletivo de íons (ESI), responsável por converter a atividade (ou concentração efetiva) do íon dissolvido na urina em um potencial elétrico, mensurado por um voltímetro (ASIRVATHAM et al., 2013). O valor de referência do potássio na urina é de 22 a 125 mmol/L.
4.7 UROPORFIRINAS
A uroporfirina é uma porfirina solúvel em água e excretada na urina ou, em me nores concentrações, no sangue e nas fezes. Para essa análise, a amostra deve ser coletada em frasco âmbar com conservante (5 g de bicarbonato por litro de urina), man tido sob refrigeração e protegido da luz no período da coleta. Sua detecção ocorre pelo método de cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC), através de uma alíquota de 4,0 mL de urina em tubo âmbar. É muito útil no diagnóstico de porfirias, uma condição que decorre de “deficiências enzimáticas na biossíntese do grupo heme da cadeia da hemoglobina” (DINARDO et al., 2010, p. 106). Além disso, é útil no diagnóstico da into xicação por metais pesados, como chumbo, leucemias, linfomas e anemia hemolítica. O valor de referência para uroporfirina é inferior a 35 µg/24 horas. Para saber mais sobre a cromatografia líquida de alta eficiência, sugerimos a leitura do seguinte texto: https://freitag.com.br/blog/o-quee-a-cromatografia-liquida-de-alta-eficiencia/. DICAS
Conheça um pouco mais sobre porfirias com a leitura do artigo Porfirias: quadro clínico, diagnóstico e tratamento: https://www.revistas.usp.br/revistadc/ article/view/46282/49937. DICAS
1 Paciente diabético, com elevados níveis glicêmicos e em estado de cetoacidose
2 Paciente, sexo feminino, 30 anos de idade, atleta, apresentou as seguintes alterações
no exame de urina: traço de proteína, corpos cetônicos + e pH de 5,0. Com base na análise química da urina, analise as sentenças a seguir: I- A presença de corpos cetônicos na amostra pode ser indicativa de que a paciente esteja com quadro de diabetes melito. II- O pH ácido da amostra indica que a paciente possui uma dieta rica em proteínas. III- A presença de traços de proteína é comum em atletas, principalmente se a amostra for coletada logo após um intenso exercício físico. Assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) As sentenças II e III estão corretas. b) ( ) Somente a sentença I está correta. c) ( ) As sentenças I e II estão corretas. d) ( ) Somente a sentença III está correta.
3 A coloração da urina é importante para predizer determinadas condições do paciente.
Sobre a cor da urina, assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) A coloração azulada ocorre em quadros de problemas hepáticos, em que há um excesso de bilirrubina sendo excretado. b) ( ) A coloração amarela indica que a amostra de urina está com uma quantidade excessiva de proteínas. c) ( ) A coloração preta ocorre devido a processos de infecção bacteriana com Pseudomonas aeruginosa. d) ( ) A coloração transparente e amarelo-claro são indicativos de que o paciente está saudável e bem hidratado.
4 Paciente, sexo masculino, 60 anos de idade, chegou ao pronto-atendimento relatan
5 Paciente, sexo feminino, 70 anos de idade, reclama de dores articulares e inchaço
TÓPICO 3 -
ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA DA URINA
1 INTRODUÇÃO
A análise microscópica é muito importante, pois complementa os dados obtidos na análise física e química, em que os elementos sólidos, como hemácias, leucócitos, células epiteliais, bactérias e cristais, podem ser avaliados e identificados com mais cautela. Cada achado possui morfologia característica e contribui para identificar doenças de todos os sistemas do corpo (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Além de ser essencial para visualização dos componentes microscópicos, é útil para identificar possíveis contaminações na amostra, assim como auxiliar no diagnóstico das infecções ou lesões renais ou, até mesmo, acompanhar e identificar um paciente diabético (GRAFF, 1983; RABINOVITCH et al., 2009; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
2 CÉLULAS
A análise do sedimento urinário possibilita identificar os constituintes celulares da urina, como as células epiteliais, hemácias e leucócitos, e, ao quantificá-los, podemos indicar se ocorrem processos inflamatórios ou infecciosos no trato urinário.
2.1 CÉLULAS EPITELIAIS
A classificação das células epiteliais se dá de acordo com o local de origem, po dendo ser células epiteliais escamosas, células epiteliais de transição e células epiteliais tubulares. Apesar de ser uma nomenclatura importante, normalmente não indicamos no laudo qual tipo de célula epitelial estava presente na amostra do paciente. Assim, o resultado é expresso de acordo com a presença ou ausência de células epiteliais na urina. Para quantificação, utilizamos o padrão de campo, no qual a presença de até três células é conhecida como rara, de quatro a 10 células, como “algumas” e de 10 células, como “numerosas” (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). No entanto, identificar o tipo celular é importante para predizer se há alteração na amostra e qual sistema se encontra comprometido. As mais encontradas em amostras de urina são as escamosas (Figura 19), pois constituem o canal vaginal e uretral de mulheres e homens. De modo geral, ao serem encontradas, podem indicar contaminação da amostra urinária e, nesse caso, também podemos encontrar uma quantidade significativa de bactérias. Para identificar se realmente se trata de uma coleta inadequada, devemos avaliar os demais parâmetros da amostra, assim como a clínica do paciente (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
2.2 LEUCÓCITOS NA URINA
A presença de leucócitos (Figura 22) na urina pode ser considerada normal, quando em pequenas quantidades (< cinco leucócitos por campo – 10.000 leucócitos por mL de urina). No entanto, quando ultrapassa essa quantidade, isso indica a presença de um processo infeccioso, lúpus eritematosos sistêmicos, doenças renais ou, ainda, tumores (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). O valor de referência no laudo é de até cinco leucócitos por campo. FIGURA 22 – LEUCÓCITOS FONTE: Câmara (2017, n.p.)
2.3 HEMÁCIAS NA URINA
Uma pequena quantidade de hemácias (Figura 23) na urina pode ser considerada normal (< três por campo), mas o aumento dessas células está diretamente relacionado com doenças renais. Não é acompanhada de sintomatologia, mas, em
grande quantidade, pode ser visualizada a olho nu pela mudança de coloração da urina para rosa-claro a vermelho. Além de indicar lesão renal, sua presença também está relacionada com infecção urinária, processos inflamatórios no trato geniturinário, uso de medicamentos, como anticoagulantes, presença de cálculo renal ou ainda câncer nos rins (GREENBERG, 2014; LOPES et al., 2018; MAYO, 1998-2021). O valor de referência no laudo é de até três hemácias por campo. FIGURA 23 – HEMÁCIA FONTE: Câmara (2017, n.p.)
3 CRISTAIS
3.1 CRISTAL DE FOSFATO TRIPLO
O fosfato triplo (Figura 24), normalmente, é encontrado em urinas alcalinas, sendo composto por fosfato, magnésio e amônia. Sua presença é considerada normal, mas o aumento desse cristal pode indicar infecção urinária ou hipertrofia prostática (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
3.2 CRISTAL DE ÁCIDO ÚRICO
O cristal de ácido úrico (Figura 25) é encontrado em pH urinário ácido e está diretamente relacionado com uma dieta rica em proteínas, pois é importante lembrarmos que o ácido úrico é um produto da degradação de proteínas. Apesar disso, eles também estão presentes em doenças como gota e nefrites crônicas (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 25 – CRISTAL DE ÁCIDO ÚRICO FONTE: https://bit.ly/38rKDKB; https://bit.ly/3myMMMC. Acesso em: 28 jul. 2021.
3.3 CRISTAL DE OXALATO DE CÁLCIO
O cristal de oxalato de cálcio (Figura 26) é encontrado em urinas neutras ou ácidas e, apesar de ser normal em baixas concentrações, seu aumento está relacionado com cálculo renal, devido à baixa ingestão de água e à rica ingestão de cálcio. Além disso, é comum encontrarmos esses cristais em condições como diabetes melito, doenças hepáticas ou renais graves (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
3.4 URATO AMORFO
Os uratos (Figura 27) ocorrem em pH urinário ácido ou em amostras resfriadas, sendo encontrados com outros cristais citados anteriormente. O resfriamento induz a cristalização de algumas substâncias na urina, resultando, assim, no aparecimento de uratos. Portanto, a análise rápida da amostra é essencial, para evitar interferências no laudo. Sua presença em grande concentração pode resultar na alteração da coloração da urina para rosa, mas, de modo geral, não causam sintomas no paciente. No exame sedimentoscópico, os uratos são caracterizados por um conjunto granulado amarelo a preto (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 27 – URATO AMORFO FONTE: https://bit.ly/38rKDKB. Acesso em: 31 mar. 2021.
3.5 OUTROS CRISTAIS
FONTE: Adaptada de Câmara (2017, n.p.); https://bit.ly/3ykfrat; https://bit.ly/38rKDKB. Acesso em: 26 abr. 2021.
4 CILINDROS
A presença de uma grande quantidade de cilindros em uma amostra de urina é indicativa de que alguma lesão renal esteja ocorrendo, isso porque dificilmente encontramos cilindros em amostras normais de urina. Eles são formados pela união de várias proteínas Tamm-Horsfall, excretadas nos túbulos contorcidos distais e ducto coletor. Ao se unirem, forma-se uma estrutura sólida, com o formato de um cilindro. Esse processo costuma ser mais intenso após atividade física, estresse ou doenças renais e pode estar associado a outros componentes presentes durante a formação de um cilindro, como bactérias, células epiteliais, hemácias, leucócitos, células gordurosas, entre outras (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). Portanto, existem diferentes composições de cilindros, sendo que a sua identificação é essencial para que seja possível identificar e diferenciar um quadro normal de um quadro grave de lesão renal. Além disso, dependendo do tipo de cilindro, ao observarmos esse componente, também encontramos outras alterações no exame físico e químico da urina, como a presença de proteínas, leucócitos, hemoglobina, entre outros (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009).
4.1 CILINDRO HIALINO
O cilindro hialino (Figura 28) é muito comum, sendo formado somente pela proteína Tamm-Horsfall. Por ser o mais comum, é possível encontrar até dois cilindros hialinos por campo na urina analisada, que pode ser resultado de um exercício físico intenso, estresse ou, ainda, calor excessivo. Contudo, quando ultrapassa esse valor, pode indicar quadros de lesão renal, como glomerulonefrite, pielonefrite ou doença renal crônica (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 28 – CILINDRO HIALINO FONTE: Câmara (2017, n.p.)
4.2 CILINDRO HEMÁTICO
O cilindro hemático (Figura 29) é composto por um cilindro hialino recheado por hemácias, sendo um forte indicativo de sangramento no parênquima renal, como ocorre na glomerulonefrite e em lesões tubulares. Esse cilindro é muito similar ao cilindro granular, mas costuma ser encontrado em conjunto com a positividade de hemoglobina na urina, assim como hemácias na análise de sedimentoscopia (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 29 – CILINDRO HEMÁTICO FONTE: Câmara (2017, n.p.)
4.3 CILINDRO LEUCOCITÁRIO
O cilindro leucocitário (Figura 30) é constituído por leucócitos e indica proces sos infecciosos ou inflamatórios nos rins. No entanto, a presença desse tipo de cilindro não confirma se há ou não infecção e/ou inflamação, sendo necessária a associação a outros parâmetros da análise da urina, bem como avaliação do exame de urocultura (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 30 – CILINDRO LEUCOCITÁRIO FONTE: Câmara (2017, n.p.)
4.4 CILINDRO EPITELIAL
Os cilindros epiteliais (Figura 31) estão presentes em quadros de lesão dos túbulos renais crônica, sendo associado à toxicidade medicamentosa, a infecções virais ou, ainda, à exposição a metais pesados (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 31 – CILINDRO EPITELIAL FONTE: Câmara (2017, n.p.)
4.5 OUTROS CILINDROS
TABELA 2 – OUTROS CILINDROS ENCONTRADOS EM AMOSTRAS DE URINA FONTE: Adaptada de Câmara (2017, n.p.)
5 OUTROS COMPONENTES URINÁRIOS
Outros componentes podem ser identificados na amostra de urina, sendo, muitas vezes, essenciais para auxiliar no diagnóstico do paciente. Entre eles, podemos citar os microrganismos, como bactérias, leveduras e parasitas; espermatozoides e muco. A seguir, descreveremos as características e a relevância clínica de cada achado com detalhes, sendo importante sempre atentar para o aspecto morfológico de cada componente, uma vez que é possível encontrá-los durante a prática clínica, sendo essencial saber diferenciá-los.
5.1 BACTÉRIAS, LEVEDURAS E PARASITAS
A presença de microrganismos, como as bactérias (Figura 32), é muito comum, principalmente nos casos de contaminação da amostra durante a coleta. Caso o paciente não faça a higiene de modo adequado, é muito provável que a amostra de urina contenha uma série de bactérias. No entanto, a sua presença pode indicar também uma infecção urinária, sendo essencial que esse parâmetro seja avaliado com os demais exames que compõem a urinálise, além de ser confirmado pela urocultura (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 32 – BACTÉRIAS EM AMOSTRAS DE URINA FONTE: Câmara (2017, n.p.) Outros microrganismos como leveduras, como a Candida (Figura 33), e parasitas, como Trichomonas vaginalis, também podem estar presentes. Nesses casos, ao encontrá-los, de modo geral, são responsáveis por processos infecciosos (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 33 – LEVEDURA EM AMOSTRA DE URINA FONTE: https://bit.ly/3DaLhKm. Acesso em: 30 mar. 2021.
O T. vaginalis (Figura 34) é identificado pela movimentação rápida na lâmina, mas, por ser muito similar ao leucócito, quando está imóvel, a sua identificação é muito difícil. Esse achado é resultado de contaminação de secreções vaginais ou dos ureteres. Caso outros parasitas sejam observados, é muito provável que tenha havido contaminação com amostra de fezes (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 34 – T. VAGINALIS EM AMOSTRA DE URINA INDICADO POR SETA PRETA FONTE: https://kasvi.com.br/sedimentoscopia-analise-urina/. Acesso em: 30 mar. 2021.
5.2 MUCO
Os filamentos de muco (Figura 35) são resultado de processos de descamação da bexiga e da uretra, sendo essenciais para a defesa do trato urinário. Dessa forma, esse achado não é indício de doença (GREENBERG, 2014; KASVI, 2019; STRASINGER; DI LORENZO, 2009). FIGURA 35 – MUCO EM AMOSTRA DE URINA FONTE: https://bit.ly/2WoxCyi. Acesso em: 9 maio 2021.