# Unidade 2 - Analise Bioquimica e Citologica de Liquidos Corporais (LCR, Pleural, Sinovial e Ascitico)
Modulo de Formacao Tecnica e Fundamentacao Cientifica - Acervo Integrativia.
Introducao Geral a Unidade
O estudo de Analise Bioquimica e Citologica de Liquidos Corporais (LCR, Pleural, Sinovial e Ascitico) na disciplina de Urinalise, Fluidos Corporais e Citopatologia Clinica estabelece as bases conceituais, metodologicas e praticas indispensaveis para a formacao e atuacao tecnica do profissional biomedico e de saude, integrando a fundamentacao cientifica aos protocolos laboratoriais, interpretacao analitica e conduta clinica integrada.
1 INTRODUÇÃO
2 ASPECTOS HISTÓRICOS E OBJETIVOS DA CITOLOGIA
CLÍNICA A citologia clínica (citopatologia) é a ciência aplicada aos estudos das principais alterações celulares presentes nas neoplasias. Para tanto, faz uso do microscópio óptico e avalia as modificações nucleares e citoplasmáticas das células, por meio de técnicas específicas de coleta, processamento e análise dos espécimes celulares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012a; GAMBONI, 2013).
Em 1970, a utilização de citologia esfoliativa para detecção do câncer de colo uterino já era consenso entre os médicos, culminando com a estabilização da técnica em nível global e com a consolidação das campanhas de prevenção. A possibilidade de ampliação da cobertura e a rapidez do exame impulsionou o uso do exame pelos médicos. Mais tarde, em 1998, um programa chamado “Viva Mulher” ganhou força dentro do governo e, em 1999, sob comando do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), tornou-se a maior campanha já executada no país dentro do âmbito de rastreamento do câncer de colo do útero, atendendo cerca de 3,8 milhões de mulheres. O objetivo principal dessa campanha era examinar mulheres com idades entre 35 e 49 anos, que nunca haviam feito o exame ou estavam a mais de 3 anos sem fazê-lo (TEIXEIRA, 2015). Atualmente, as campanhas de conscientização sobre o câncer de colo uterino continuam ativas e a cada dia ganham mais força. Há programas de rastreamento consolidados e funcionais. que acolhem as mulheres desde a coleta até a o amparo, caso alguma lesão neoplásica seja identificada. FIGURA 1 – CAMPANHA DO INCA FONTE: https://bit.ly/3mBO3Rg. Acesso em: 20 jun. 2021.
2.1 CITOPATOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA
Campo que abrange todas as áreas diagnósticas que podem se valer da citopatologia, sendo exemplos mais comuns na rotina a citopatologia de mama e tireoide. Com menor frequência, podem-se receber materiais biológicos oriundos de peritônio, fígado, líquido cefalorraquidiano, urina, aspirados ou lavados pulmonares, entre outros. Nesses campos, para obter o material, a forma pode variar desde PAAF, esfoliação até lavados (GAMBONI, 2013; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b).
O objetivo é o mesmo: detectar alterações celulares que indicam a presença de neoplasias ou situações importantes, a fim de guiar o tratamento médico. Em se tratando desses campos “especiais”, o material pode ser coletado de nódulos, derrames ou secreções espontâneas. A citopatologia não ginecológica cumpre, de forma excelente, seu papel com alta assertividade, reduzindo o número de cirurgias desnecessárias, mostrando-se uma aliada no manejo e no tratamento do paciente (GAMBONI, 2013). Para a obtenção das amostras, diversas técnicas são empregadas, sendo a PAAF a mais recorrente, utilizada na investigação de nódulos palpáveis, guiada por US ou por palpação. Tal forma de coleta é amplamente aplicada nos casos de nódulos tireoidianos e mamários (GOULART, 2018). Em sua pesquisa, Gornals (2011) concluiu que essa modalidade de coleta de espécime não causa danos maiores que os necessários nem hemorragias, além de relatar que há um aproveitamento de 80% a 90% do material para citologia. Freitas Júnior (2002) explica que se trata de um procedimento feito em ambulatório de simples execução, custos reduzidos, com riscos controlados e reações adversas mínimas, como hematomas pós-punção. É importante frisar que essa modalidade de coleta não está incluída no rol de procedimentos permitidos aos biomédicos. A técnica consiste na inserção de uma agulha fina (0,6 a 0,8 mm) em direção ao nódulo (Figura 2), com o objetivo de aspirar células para avaliação citológica. O material obtido é distendido em uma lâmina de vidro e fixado em álcool. Já nos casos de suspeitas de neoplasias pulmonares, usa-se a técnica de lavado broncoalveolar para obter as células para estudo. O lavado broncoalveolar consiste em injetar uma solução estéril (soro fisiológico) pela traqueia até os brônquios depois aspirá-la; dessa forma, obtém-se o material a ser analisado (GAMBONI, 2013; CARVALHO et al., 2004). Para uma maior clareza no entendimento, abordaremos esse tema com mais profundidade no Tópico 2. ESTUDOS FUTUROS Há grande abrangência da citopatologia e de suas aplicações no manejo e no diagnóstico das doenças. É interessante lembrar que não existem muitas limitações acerca de seu uso e praticamente todas as massas tumorais, com exceção das tumorações ósseas, podem ser avaliadas pela citopatologia, mas, para cada caso, há uma técnica específica de obtenção de material.
2.2 CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA
escolha no rastreamento do câncer de colo uterino (GAMBONI, 2013; SCHNEIDER; SCHNEIDER, 1998). Segundo a normativas do Conselho Federal de Biomedicina (CFBM) e do Conselho Federal de Farmácia (CFF), o biomédico e o farmacêutico habilitado em citologia oncótica é apto a fazer coletas de material citológico cervical. FIGURA 3 – COLETA DO EXAME PAPANICOLAOU FONTE: https://bityli.com/EWoi8. Acesso em: 22 jun. 2021. Para a execução da técnica de coleta do exame, é necessário que a paciente esteja em posição ginecológica. Após o preparo da paciente, é inserido o espéculo para facilitar o acesso ao colo uterino, então a espátula de Ayre é apoiada na mucosa do colo uterino, levemente pressionada, seguida de um giro completo; após, a espátula é retirada e o material estendido em uma lâmina de vidro e fixado com spray fixador ou álcool. O mesmo procedimento é feito para coleta do material endocervical, porém utilizando uma escova endocervical (DA COSTA et al., 2017). Para visualizar e complementar seu conhecimento sobre a coleta cervicovaginal, sugerimos que acesse o Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente: https://portaldeboaspraticas. iff.fiocruz.br/atencao-mulher/coleta-e-indicacoes-para-o-examecitopatologico-do-colo-uterino/. DICAS
3 ESTRUTURA LABORATORIAL
O laboratório de citopatologia é, de certa forma, mais simples que os demais laboratórios, uma vez que a demanda tecnológica mínima, para o desenvolvimento das técnicas necessárias, é mais rudimentar. Apesar de haver no mercado algumas automações, para a rotina convencional, não há necessidade de aparelhos. Nesse aspecto, a citologia se torna mais barata, não é à toa que foi escolhida como padrão de rastreamento e pré-diagnóstico contra o câncer de colo uterino. Contudo, se é tão simples, surge a dúvida sobre o que compõe um laboratório que trabalha exclusivamente com citopatologia. Antes de mais nada, é preciso deixar bem claro que, para abrir qualquer estabelecimento em saúde, deve-se ter registro (CNPJ) e contrato social da empresa, alvará de localização municipal, alvará dos bombeiros e alvará da Vigilância Sanitária, além de cumprir os requisitos da NR-9 (que versa sobre a obrigatoriedade de implantação do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais – PPRA) e da NR-7 (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO); por ser um ente jurídico, é necessário estar alinhado com todas as responsabilidades ficais e trabalhistas impostas a esse ramo. O biomédico e o farmacêutico têm prerrogativas legais que os amparam no âmbito da citologia oncótica, dando suporte ao exercício da profissão.
3.1 LABORATÓRIO DE CITOLOGIA CLÍNICA
Após a contextualização das normas que direcionam o desenvolvimento físico e administrativo de um laboratório, a seguir, veremos a composição do laboratório de citologia clínica, demonstrando os equipamentos e as soluções utilizadas durante a rotina desse trabalho.
3.1.1 Materiais de escritório e administrativo
Os equipamentos administrativos contam com computador, impressora, material de escritório e afins; apesar de ser uma informação simples, é de suma importância utilizar equipamentos com tecnologia atual, a fim de suprir a evolução dos sistemas de controle de qualidade e novas propostas de softwares. Um bom computador, por exemplo, permite a captura e a melhora de fotos dos casos presentes na rotina, sendo importante instalar bons softwares de gestão laboratorial, para permitir a emissão de laudos sem erros ou evitar problemas relativos ao sistema empregado. Um bom aporte de materiais de escritório é necessário para que o laboratório funcione de forma ininterrupta. Por exemplo, no caso de faltar folhas ou carimbos, o profissional ficará impedido de imprimir e liberar laudos, até mesmo a falta de uma caneta pode interferir na qualidade pós-analítica – são detalhes que podem fazer a diferença, principalmente quando ausentes no local de trabalho. Em resumo, pequenos detalhes interferem diretamente na qualidade do traba lho exercido no laboratório. Portanto, quando falamos em bom funcionamento estrutu ral e administrativo, é fundamental pensarmos em cada detalhe envolvido. Na questão administrativa, outro importante aspecto dos laboratórios é o con trole de qualidade, que contempla os procedimentos feitos desde o momento de entrada da amostra no ambiente laboratorial até a emissão do laudo (Figura 5). Durante todo esse processo, existe uma logística que deve ser estudada e aplicada à realidade de cada unidade, garantindo o perfeito fluxo das amostras (MINISTÉRIO DA SAÚDE; INCA, 2016). FIGURA 5 – FLUXO DAS AMOSTRAS FONTE: Os autores
Atualmente, o principal documento de referência utilizado é o Manual de Gestão da Qualidade para Laboratório de Citopatologia, que pode ser encontrado no seguinte link: http://www.portalsbc.com.br/manualcitopatologia-2016.pdf. DICAS 3.1.2 Área técnica Para a parte técnica, além das soluções corantes e demais insumos, são necessárias cubas de vidro com tampa ou plástico e “berços” (Figura 6) para o processo de coloração, pia com água corrente e bancada para confecção das lâminas. Algumas características acerca das bancadas são essenciais, como altura adequada, para evitar riscos ergonômicos; superfície impermeável e lavável; e pias, preferencialmente, de inox. Essas características permitem maior durabilidade e higiene do local. Naturalmente, corantes e soluções não podem ser descartados na rede de esgoto comum, devendo seguir o PGRSS e ser acondicionados em frascos adequados e descartados por empresas especialistas do ramo (KOSS; GOMPEL, 2006; ANVISA, 2002). É indispensável o uso de um microscópio óptico (Figura 7) de alta qualidade, uma vez que, na citopatologia, devemos utilizar os detalhes celulares para o diagnóstico, pois, além da qualidade de imagem que bons microscópios proporcionam, seu desenho ergonômico é confortável, sendo indispensável nas grandes rotinas. Bons microscópios tendem a ter um valor agregado, pesando no orçamento inicial. Alguns empreendedores costumam, de forma errônea, adquirir equipamentos mais baratos e de menor qualidade, o que, posteriormente, gera um gasto extra com a aquisição de novos microscópios (ASSIS et al., 2021). FIGURA 6 – BERÇO E CUBAS PARA COLORAÇÃO FONTE: https://bityli.com/TOQlh. Acesso em: 22 jun. 2021.
Quando pensamos nas exigências, podem ocorrer pequenos acidentes envol vendo as soluções utilizadas na rotina; caso isso aconteça, as superfícies precisam ser resistentes aos produtos e facilmente higienizáveis. Além do mais, a sala de microscopia deve ser separada da área técnica, para que o profissional citologista não fique exposto aos riscos adicionais associados às soluções químicas do ambiente técnico. Embora os requerimentos para uma estrutura de citopatologia tenham sido citados de forma superficial, o objetivo é mostrar o contraste com o laboratório voltado para análises clínicas, que requer automações para, praticamente, todos os setores. Isso não quer dizer que a estrutura possa ser disfuncional ou pouco cuidadosa; muito pelo contrário, para atuar em citopatologia, é necessário extremo cuidado com a qualidade ambiental, organização laboratorial e, principalmente, bom conhecimento estatístico, já que o controle de qualidade em citopatologia é feito com base nos números de casos satisfatórios negativos e positivos. Cada município pode legislar em alguns aspectos, por isso, ao abrir um laboratório, é importante entrar em contato com a Vigilância Sanitária e solicitar suporte quanto às necessidades estruturais. IMPORTANTE
4 ARQUIVAMENTO
Em citopatologia, é exigido, por lei, o arquivamento das lâminas e de requisições por, no mínimo, cinco anos. Portanto, o laboratório deve contar com uma sala específica para arquivamento dos materiais, devendo contar com fácil acesso e organização, uma vez que, se solicitado, é preciso recuperar lâminas e requisições. Tal organização pode ser feita por armários porta-lâminas, os quais possuem gavetas com divisões específicas para o tamanho da lâmina, e armários com pastas para arquivar as requisições (MINISTÉRIO DA SAÚDE; INCA, 2016). Para tanto, as lâminas e as requisições devem estar organizadas conforme o número interno do exame, preferencialmente em ordem crescente. As requisições devem seguir a mesma lógica quando arquivadas. Apesar de não ser uma exigência legal, esse tipo de organização é o mais prático e simples, apesar de a legislação permitir a digitalização e o arquivamento digital, de forma a reduzir a necessidade de espaço físico e a facilitar o acesso à requisição (MINISTÉRIO DA SAÚDE; INCA, 2016).
Para um bom funcionamento técnico-administrativo de uma estrutura laboratorial, devemos levar em consideração desde os mínimos detalhes até os grandes investimentos. Qualquer falha nesse processo pode acarretar perda da qualidade e confiabilidade do serviço prestado. Quando da abertura de um negócio próprio, deve-se buscar uma assessoria especializada. Atualmente, há inúmeros órgãos de apoio ao empreendedor. Assim, ao entrar no mercado, o profissional estará preocupado apenas em executar um serviço de qualidade e não terá problemas burocráticos no futuro. DICAS
5 EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER
Diversos autores definem epidemiologia e suas atribuições. Independentemente da definição conceitual, trata-se de uma ciência presente em todas as tomadas de decisões da área da saúde; assim, podemos avaliar que a epidemiologia é: Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde (ROUQUAYROL; GOLDBAUM, 2003 apud BOING; D’ORSI; REIBNITZ, 2016, p. 11). Quando esse conceito é aplicado ao estudo do câncer, os indicadores buscam representar as causas de agravo dos prognósticos, do aumento da incidência, do trata mento e da prevenção dos cânceres. Apesar de alguns terem mais representatividade nas campanhas de saúde, todas as doenças neoplásicas têm impacto. Essa diferença de atenção se deve a alguns tipos de cânceres serem mais incidentes numa população, gerando problemas de saúde coletiva e individual, necessitando, dessa forma, de uma atenção maior para que mais pessoas sejam salvas das terríveis consequências de uma neoplasia. Para entender o impacto dessas ações, veremos um pouco de epidemiologia do câncer e analisaremos o comportamento dessa doença, a fim de esclarecer a funcionalidade dessa especialidade na saúde pública. Segundo um levantamento do Inca, a estimativa de novos casos de câncer no Brasil, para o biênio 2020-2022, é cerca de 626 mil casos, dado que engloba todos os tipos de câncer em ambos os sexos. Isso leva a uma criteriosa análise sobre a situação da saúde populacional e seu impacto nas políticas públicas de saúde (INCA, 2020a).
Nesse levantamento, estima-se que a maior incidência de câncer nos homens será o câncer de próstata (65.840 casos), seguido do de cólon e reto (20.540 casos) e, em terceiro lugar, do trato respiratório inferior (17.760 casos – traqueia, pulmão e brônquios). Nas mulheres, a maior incidência será o câncer de mama (66.280 casos), de cólon e reto (20.470) e do colo do útero (16.710). Para os pesquisadores, as grandes taxas previstas es tão relacionadas com o estilo de vida do brasileiro, isto é, seus hábitos alimentares, taba gismo, álcool, sedentarismo etc., porém a melhora na sensibilidade diagnóstica e o maior acesso ao sistema de saúde também influenciarão nos valores expostos (INCA, 2020a). Outro dado estatístico de suma importância é a mortalidade por câncer. No censo do Inca (2019), a taxa de mortalidade foi de 232.030 casos, prevalecendo os cânceres de trato respiratório inferior (16.733) nos homens e o câncer de mama (18.068) nas mulheres. Ao observar os dados, devemos entender a necessidade de atenção à doença e a sua prevenção. No Brasil, a mortalidade por câncer de colo uterino é de 6.696 casos – esse tipo de neoplasia maligna possui uma sólida política de prevenção, por isso a mortalidade relativamente baixa, porém, sem a detecção precoce das lesões, caso fossem negligenciadas, os casos evoluiriam para câncer. Desse modo, investimentos em prevenção do câncer não impactam somente na qualidade de vida das pessoas, mas impedem que elas passem por sofrimento físico e psicológico em decorrência das doenças, além de diminuírem o custo de saúde no país, já que a maioria dos casos é custeada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Portanto, a prevenção é sempre a melhor opção (INCA, 2020a).
5.1 FATORES PARA O DESENVOLVIMENTO DAS NEOPLASIAS
No portal do Inca (2018), alguns fatores de risco são elencados como mais importantes para o desenvolvimento de neoplasias. Fatores de risco são quaisquer situações que colaborem para o aumento da ocorrência de uma doença ou o agravo dela, os quais podem ser divididos em fatores ambientais ou intrínsecos. A seguir, veremos alguns desses fatores e suas implicações, bem como possíveis formas de evitá-los, a fim de obter uma melhor qualidade de saúde humana. FIGURA 9 – FATORES DE RISCO FONTE: Os autores
5.1.1 Hereditariedade
Fatores hereditários são, conceitualmente, aqueles distribuídos pelas gerações e que aumentam a presença da doença dentro da família do indivíduo. Entretanto, são raros os cânceres que têm esse tipo de fator como preponderante. Um exemplo de câncer com forte fator hereditário é o retinoblastoma, um câncer infantil que acomete o olho da criança e que tem uma incidência familiar de aproximadamente 40% dos casos. Outros tipos de câncer que têm influência genética são os de glândula mamária, cólon e estômago, porém não é possível afastar a possibilidade de os membros das famílias terem sido expostos a fatores externos comuns (KUMAR et al., 2012). Kumar et al. (2012) afirmam que menos de 10% dos pacientes com câncer herdaram genes com a predisposição para a doença. Para alguns tipos de tumores malignos, a taxa é ainda menor: apenas 0,1%. Quando se fala em neoplasias herdadas, podemos dividi-las em três categorias: • Síndromes neoplásicas hereditárias com padrão autossômico dominante: grupo de neoplasias em que apenas um gene dominante é responsável pelo desen volvimento da doença. Geralmente, essa mutação ocorre em apenas um alelo de um gene supressor de tumor. • Síndromes do defeito no reparo do DNA: grupo de condições que predispõe o indivíduo a defeito na reparação do DNA, que resulta em instabilidade do DNA. De forma geral, essa síndrome ocorre em um padrão de herança autossômica recessiva. • Cânceres familiares: além das condições citadas anteriormente, existe um grupo de neoplasias que ocorre com maior frequência em indivíduos da mesma família. Os as pectos que caracterizam os cânceres familiares incluem tumores múltiplos, idade pre coce de aparecimento e repetição do tipo tumoral em mais de um indivíduo da família. Apesar de a maioria dos casos de neoplasias malignas ser de origem ambiental, a falta de história familiar não exclui a presença de um fator hereditário. Logo, é difícil descartar uma base hereditária no surgimento de um câncer, já que os fatores ambientais e genéticos têm uma estreita relação (KUMAR et al., 2012).
5.1.2 Infecções
Algumas infecções, tanto virais quanto bacterianas, podem causar câncer. Assim, micro-organismos são capazes de desencadear neoplasias. O mais comum é o HPV, causador do câncer de colo do útero e de outros sítios, como reto e esôfago. Contudo, não é o único. Infecções pela bactéria Helicobacter pylori podem cronificar no nível estomacal e contribuir para o desenvolvimento do câncer de estômago. Os vírus da hepatite B e C estão associados a carcinomas hepáticos, sendo que a infecção por esses tipos virais se dá por via sexual, sangue, compartilhamento de agulhas, alicates de unhas ou qualquer instrumento que possa ter entrado em contato com material biológico contaminado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018, KUMAR et al., 2012).
Os vírus são capazes de se integrar ao genoma do hospedeiro. Dessa forma, utilizam a maquinaria celular para produzir suas proteínas e se replicar. Entretanto, essa interação pode gerar um desequilíbrio nas funções bioquímicas da célula e transformála em uma célula cancerígena. Várias proteínas virais estão envolvidas nesse processo e, normalmente, essa situação ocorre quando há infecção persistente e não tratada (KUMAR et al., 2012). A bactéria H. pylori não age diretamente no DNA, mas causa uma infecção crô nica na mucosa estomacal, resultando em um processo inflamatório persistente que au menta o risco do aparecimento de um câncer: Em alguns casos, a inflamação crônica pode aumentar o grupo de células-tronco teciduais que se tornam susceptíveis ao efeito de agentes mutagênicos. Estes mediadores também causam estresse genômico e mutações; além disso, as células imunes produzem espécies reativas de oxigênio que são diretamente genotóxicas (KUMAR et al., 2012, p. 497). A curto prazo, as células do corpo se adaptam e sobrevivem aos processos inflamatórios, porém, em caso de cronificação do processo, haverá permanência dessa agressão e mutações, podendo levar ao aparecimento do câncer (KUMAR et al., 2012).
5.1.3 Exposição solar e a radiações
A exposição solar é o principal fator de risco para o desenvolvimento dos cânce res de pele. Segundo o Inca, o tumor do tipo melanoma é mais frequente em ambos os sexos. A exposição aos raios ultravioleta de forma intensa faz com que o DNA da célula seja lesionado, o que pode ser suficiente para causar a neoplasia maligna. O bronzea mento artificial é uma importante fonte de raios ultravioleta e, consequentemente, um grande fator de risco para o desenvolvimento dos cânceres de pele (BRASIL, 2018). Por isso, há a indicação de reduzir, ao máximo, a exposição solar das 10h às 16h, quando existe uma maior incidência de raios ultravioleta sobre a atmosfera terrestre. O grau de agressão dos raios ultravioleta está ligado à quantidade de melanina produzida pela pele, ou seja, quanto maior a quantidade de melanina, maior é o fator protetivo. A lesão causada por raios ultravioleta é do tipo indução de formação de dímeros de pirimidina no DNA; em situações normais, essa modificação é reparada, porém, com a repetição, a agressão à capacidade reparativa é perdida, abrindo espaço para o desenvolvimento dos cânceres de pele (BRASIL, 2018). Ainda, a exposição às radiações ionizantes (presentes nos equipamentos de raio-X) também é capaz de causar danos ao DNA celular e favorecer o desenvolvimento dos cânceres. Nesse caso, não está restrito a um órgão específico. Apesar dos riscos, é preciso uma exposição às radiações de forma intensa e descontrolada, para que ocorram tais lesões no DNA (BRASIL, 2018; KUMAR et al., 2012).
5.1.4 Tabagismo
O tabagismo é reconhecido como doença crônica, fazendo parte do grupo de transtornos mentais e comportamentais, causados por substâncias psicoativas (CID10). A OMS (WHO, 2021) aponta que o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas por ano, estimando que 7 milhões delas são causadas diretamente pelo consumo do tabaco e o restante, a não fumantes expostos ao fumo passivo. O tabagismo está relacionado a diversos tipos de câncer: leucemia mieloide aguda; câncer de bexiga; câncer de pâncreas; câncer de fígado; câncer do colo do útero; câncer de esôfago; câncer de rim e ureter; câncer de laringe (cordas vocais); câncer na cavidade oral (boca); câncer de faringe (pescoço); câncer de estômago; câncer de cólon e reto; câncer de traqueia, brônquios e pulmão (CDC, 2017). Uma análise estatística de dados, feita por Kfouri et al. (2018), demonstrou que o câncer de laringe foi o mais presente em todas as cidades brasileiras estudadas, com uma prevalência dos cânceres de cabeça e pescoço associados ao tabagismo de 20,9% na região Centro-Oeste, de 19,5% no Sudeste e de 18,3% no Sul. Além disso, foi destacado que o uso do tabaco tem diminuído no Brasil, mas ainda é um fator de alto impacto no desenvolvimento das neoplasias malignas, assim como a presença de alcoolismo como agravante. Grande parte desses casos poderia ter sido evitada apenas removendo o tabaco e o álcool do estilo de vida dos pacientes. As campanhas com o objetivo de reduzir o consumo do tabaco têm como base dados como esses, que claramente demonstram o impacto na perda de vidas devido ao seu uso, tanto dos fumantes quanto de pessoas que são passivamente atingidas pela inalação de substâncias nocivas resultantes da queima dos cigarros e similares. Isso se deve porque os cânceres causados por ordem genética refletem cerca de 5% a 10% dos casos, o restante (90% a 95%) tem como causa fatores ambientais (KFOURI et al., 2018), o que mostra, de forma clara, que a eliminação desse fator de risco da sociedade trará grandes benefícios à saúde coletiva.
6 FATORES PREVENTIVOS
Como vimos, há diversos fatores envolvidos no risco de desenvolvimento dos cânceres, mas grande parte deles poderia ser evitada com atitudes simples e incorporadas no dia a dia. Esses fatores protetivos já são bem conhecidos entre a população, porém muitas pessoas ainda resistem em mudar seu estilo de vida, fator que provavelmente contribui para o aumento das taxas de câncer no mundo (BRASIL, 2018).
6.1 ALIMENTAÇÃO
A ingesta de alimentos ricos em vitaminas, minerais e de origem orgânica tem capacidade protetiva, devido a menor quantidade de conservantes, colorantes, estabilizantes e realçadores de sabor – substâncias que em excesso podem desencadear, com maior frequência, doenças como alergias alimentares, mas também são consideradas fatores agravantes para o desenvolvimento do câncer. Algumas classes de pesticidas e agrotóxicos têm em sua composição agentes químicos, capazes de danificar as células de forma irreversível, firmando relação direta com o desenvolvimento de alguns tipos tumorais (SALES, 2017; BRASIL, 2018). Os alimentos orgânicos reforçam ainda mais sua posição como fatores protetivos, uma vez que, para sua produção, há a redução ou a retirada completa de agentes químicos, como pesticidas e agrotóxicos. A alimentação adequada permite que haja suprimento correto das vitaminas, essenciais para o funcionamento do sistema imunológico, o qual está diretamente ligado à supressão tumoral, por meio de células especializadas, como linfócitos NK (SALES, 2017).
6.2 EXERCÍCIOS FÍSICOS
Cada vez mais, os exercícios físicos são relacionados com inúmeros benefícios para a saúde. A execução de exercícios físicos melhora o ritmo metabólico, colabora para a regulação hormonal, mantém o peso dentro do ideal e auxilia na qualidade das defesas do corpo. Não é preciso exercício de alta intensidade para obter os benefícios dessa prática e, quando associado a uma alimentação de qualidade, isso melhora ainda mais a qualidade da saúde do indivíduo (BRASIL, 2018).
6.3 PREVENÇÃO DE CÂNCERES DE ETIOLOGIA MICROBIANA
Após entendermos que alguns micro-organismos têm a capacidade de causar câncer, como o HPV, que está ligado ao câncer de colo de útero, e os vírus da hepatite B e C, associados ao câncer no fígado. Para prevenir esses micro-organismos, é preciso usar preservativos nas relações sexuais, não compartilhar seringas e sempre esterilizar material cirúrgico não descartável (BRASIL, 2018). Quando falamos em HPV, a melhor forma de prevenção é a vacinação, que, desde 2014, é gratuita para meninos e meninas de 9 a 14 anos de idade. A vacina disponível confere proteção contra os subtipos virais 6, 11, 16 e 18, que são os de maior potencial oncogênico. Além da vacina, a educação sexual e o uso de preservativos devem sempre ser lembrados como ferramentas contra a disseminação do HPV (BRASIL, 2018).
Assim, observamos uma série de fatores de risco para o desenvolvimento das neoplasias. Entretanto, é preciso saber que nenhum deles, isoladamente, tem força suficiente para desencadear o processo de doença, sempre havendo a associação de dois ou mais fatores de risco. Por exemplo, o tabagismo tem influência no surgimento do câncer de mama, mas esse tipo de câncer tem forte ligação genética – então, se uma pessoa tem predisposição geneticamente à doença e for fumante, o risco de desenvolvimento aumenta. Por isso, o câncer é uma doença de etiologia multifatorial, condição que também explica por que pequenos cuidados com a saúde têm o poder de diminuir as chances de desenvolvimento das neoplasias, uma vez que, se é necessário mais de um fator para o aparecimento do câncer e entre esses fatores existem alguns que podem ser modificados, a mudança de hábitos pode ajudar a prevenir a doença. Toda essa base que vimos sobre a epidemiologia do câncer permite um melhor entendimento da magnitude da citologia clínica. O profissional deve sempre saber por qual motivo executa a técnica e em que ela se apoia; dessa forma, será possível produzir resultados de qualidade e confiáveis. O Inca tem uma página dedicada a explicar o câncer e seus fatores de pouco sobre esse fascinante assunto acessando: https://www.inca.gov.br/ causas-e-prevencao/como-prevenir-o-cancer. DICAS
RESUMO DO TÓPICO 1 Neste tópico, você aprendeu: • A citologia é aplicada em diversos órgãos/locais de coleta, para a realização de exames. • É necessário ter uma estrutura laboratorial dentro dos parâmetros legais para atuar nessa área. • A citologia clínica tem implicação direta na redução das taxas de mortalidade/ morbidade das mais diversas doenças. • É um método diagnóstico relativamente simples, de fácil aplicação na rotina médica, mas que exige um amplo conhecimento técnico-científico para execução dos proce dimentos relativos a ele. • A epidemiologia do câncer quantifica e qualifica os casos no Brasil e no mundo, permitindo que ações de prevenção sejam criadas para auxiliar na melhora da condição de saúde da população. • Apesar de termos vários fatores de risco envolvidos no surgimento de uma neoplasia maligna, também é possível prevenir o aparecimento apenas tomando pequenas atitudes.
a tornam um excelente instrumento diagnóstico e de rastreamento. Considerando uma competência da citopatologia, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Aplicável a todos os tipos de tumorações, sólidas ou císticas, obtidos por raspados ou punções, inclusive tumorações de origem óssea. b) ( ) Técnica de escolha para o rastreamento do câncer de fígado. c) ( ) Para lesões suspeitas no parênquima pulmonar, a coleta é feita através de um lavado broncoalveolar, no qual se aplica uma solução hipotônica pela traqueia, que, em seguida, é reaspirada. d) ( ) É uma técnica de baixo custo e com muitos benefícios, devido à redução de cirurgias desnecessárias para investigação de nódulos suspeitos em mama.
2 Para criar uma estrutura laboratorial funcional, devem-se seguir algumas normas, a
fim de obter um espaço seguro para o desenvolvimento das atividades diagnósticas. Com base nas principais normas relativas à estrutura laboratorial, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Resoluções RDC nº 50/2002 e RDC nº 302/2005. b) ( ) NR 302 e Resolução RDC nº 50/2002. c) ( ) ISO 3000 e Resolução RDC nº 50/2002. d) ( ) Resolução RDC nº 302/2005 e ISO 9001.
3 Pequenos detalhes podem causar grandes problemas, uma vez que a falta de um
insumo simples pode atrasar a liberação de exames, gerando desconforto e perda de confiabilidade no laboratório. Assim, o gestor deve estar sempre atento a tudo que compõe o ambiente laboratorial, a fim de suprir as necessidades diárias. Analise as sentenças a seguir: I- É fundamental ter um estoque adequado de papel, tinta de impressora, carimbos e demais materiais de escritório, materiais essenciais para o funcionamento do laboratório. II- A confiança e a qualidade não estão ligadas à capacidade administrativa do laboratório, apenas a competência técnica é capaz de definir um trabalho eficiente. III- Acidentes com soluções podem ocorrer na rotina, por isso as superfícies devem ser laváveis e não absorvíveis. Essas características permitem uma rápida resposta e uma limpeza eficiente nesses casos. IV- Cada setor funciona de forma integrada, com o objetivo de manter o fluxo correto do laboratório. Dessa forma, é impossível que pequenas falhas, como falta de papel, atrapalhem na liberação dos laudos.
Assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) As sentenças I e II estão corretas. b) ( ) Somente a sentença II está correta. c) ( ) As sentenças I e III estão corretas. d) ( ) Somente a sentença III está correta.
4 Apesar da simplicidade dos equipamentos de um laboratório de citopatologia, há
muitas exigências a respeito da estrutura física e administrativa. Cite quais órgãos regulam e fiscalizam os laboratórios, a fim de verificar se as exigências estão sendo cumpridas.
5 O câncer é uma doença de importância social, que aflige milhares de pessoas no
mundo, sendo uma das principais causas de morbidade/mortalidade no Brasil. Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento das neoplasias malignas, porém, com algumas atitudes diárias, é possível reduzir a chance do desenvolvimento do câncer. Descreva quais são os fatores preventivos para o câncer.
COLETA E PROCESSAMENTO DE AMOSTRAS CITOLÓGICAS
1 INTRODUÇÃO
Anteriormente, vimos algumas explicações acerca da citopatologia e da importância dessa modalidade diagnóstica para a história da saúde pública, bem como o seu impacto na tomada de decisão médica. Neste tópico, veremos como coletar (esfoliação ou punção), processar as amostras (fixação, coloração e montagem) e os cuidados relativos a sua preservação. Também serão abordados os tipos de processamentos (convencional e meio líquido), suas vantagens, suas desvantagens e suas principais diferenças. A descrição desses procedimentos permite a compreensão das técnicas empregadas em cada um e mostra por que é tão importante a criação dos protocolos padrões. O profissional responsável técnico deve saber minuciosamente como executar o preparo das amostras, por mais que não os execute, pois será responsável pelo treinamento do pessoal e por manter o controle de qualidade ativo e aplicado.
TÓPICO 2 -
2 CITOLOGIA ESFOLIATIVA
O processo de obtenção das amostras citológicas tem papel fundamental na qualidade do laudo emitido. Coletar de forma compatível com o objetivo da análise possibilita a correta preservação do espécime, evitando possíveis artefatos e contaminantes que possam atuar como interferentes e, em casos extremos, a perda da amostra (GAMBONI, 2013; KOSS; GOMPEL, 2006).
Obter amostras citológicas por esfoliação significa fazer abrasão com ferramentas como espátulas ou escovas na região de interesse da pesquisa. A situação mais comum na citologia esfoliativa é o exame de Papanicolaou, no qual, por meio da abrasão da espátula de Ayre e da escova endocervical (Figura 10), são coletadas células da mucosa do colo uterino. Entretanto, a aplicação da citologia esfoliativa não se resume apenas ao Papanicolaou, pois trata-se de uma técnica que pode ser aplicada em exames de pele, mucosa oral e retal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). O amplo uso desse meio de coleta se deve, como já citado, a sua simplicidade e eficácia. FIGURA 10 – ESPÁTULA DE AYRE E ESCOVA ENDOCERVICAL FONTE: https://bit.ly/3loXVi2. Acesso em: 24 jun. 2021.
3 CITOLOGIA ASPIRATIVA
Outro método empregado para a obtenção de células para exame é a aspiração das amostras utilizando agulha fina, denominada de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), cujo objetivo é obter amostras celulares oriundas de massas tumorais, sólidas ou císticas, dos mais variados sítios anatômicos. Por exemplo, em uma situação de nódulo na tireoide, o médico pode optar por realizar um exame citológico, cujo material será obtido por meio de PAAF. Para aspirar, são usadas seringas comuns acopladas a agulhas finas (GAMBONI, 2013; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Esse é um método minimamente invasivo, que pode ser feito em ambulatório ou, até mesmo, no consultório médico, o que o torna prático e rápido para investigação de nódulos suspeitos.
3.1 PAAF GUIADA POR PALPAÇÃO
Trata-se de uma modalidade de punção em que o médico utiliza os dedos para localizar o nódulo, introduz a agulha na estrutura e aspira o material. Contudo, essa técnica não é mais tão utilizada, visto que a coleta era feita praticamente no “escuro”, sem a devida compreensão da profundidade da aplicação ou se realmente estava aspirando a estrutura de interesse. É fácil perceber que, em muitos casos, havia a necessidade de recoleta (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012; GAMBONI, 2013).
3.2 PAAF GUIADA POR ULTRASSOM
Gamboni (2013) descreve que o procedimento é o mesmo que na PAAF guiada por palpação, porém, nesse caso, o médico utiliza um aparelho de ultrassom (Figura 12), o que torna possível acompanhar o trajeto da agulha até o nódulo com precisão e coletar o material com maior eficiência e representatividade. Dessa maneira, minimizase a necessidade de recoleta de material, devido à falta de celularidade de interesse diagnóstico. FIGURA 12 – PAAF GUIADA POR ULTRASSOM FONTE: https://bityli.com/wBQVP. Acesso em: 24 jun. 2021.
3.3 CITOLOGIA EM MEIO LÍQUIDO
4 COLETA E PROCESSAMENTO
4.1 COLETA DE EXAMES POR ESFOLIAÇÃO
A preparação do paciente é o primeiro passo para uma coleta bem-sucedida em qualquer área diagnóstica. Na recepção, o paciente deve ser registrado no sistema, no qual deve constar todas as informações possíveis (nome, idade, endereço, comorbidades, uso de medicamentos etc.); em seguida, ele é direcionado à sala de espera (caso haja) ou diretamente para a coleta. O paciente deve estar ciente sobre como ocorrerá o procedimento e suas possíveis intercorrência, mesmo que incomuns. No caso das coletas por esfoliação, podem ocorrer discretos sangramentos e dor, devido à abrasão do instrumento de coleta. Como vimos anteriormente, para que a citologia cumpra seu papel, é necessário coletar uma amostra representativa. Um dos meios de obter o material é por esfoliação – em outras palavras, é preciso raspar o local de interesse. A abrasão da ferramenta com a pele/mucosa remove a camada superficial da derme e, dessa forma, tem-se uma coleta do epitélio a ser estudado. Com o paciente devidamente instruído e acondicionado, o profissional pode preparar a bancada de trabalho, tendo disponíveis, de forma geral, os seguintes itens: • instrumento para a raspagem (espátula de Ayre, escova endocervical, citobrush, bisturi e swabs); • lâmina de vidro com borda fosca; • algodão ou gaze; • fixador citológico; • luvas vinílicas ou de látex.
No caso de mucosa oral (Figura 14) ou regiões dérmicas, a coleta deve iniciar com a identificação do local a ser raspado, para depois ser realizada a raspagem. Nesses casos, não há técnica específica para fazer a abrasão, porém, deve-se garantir pressão suficiente para descolar as células. Finalizada a coleta, o material pode ser depositado diretamente na lâmina de vidro, previamente identificada na borda fosca e fixada em álcool a 95% ou spray fixador (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). FIGURA 14 – COLETA DE MUCOSA ORAL FONTE: https://bityli.com/zBHBd. Acesso em: 25 jun. 2021. Já a coleta de epitélio do colo uterino (exame de Papanicolaou) tem um protocolo bem estabelecido, que deve ser seguido para que haja representação dos epitélios de interesse. A técnica é descrita no livro Técnico em citopatologia: caderno de referência 2: citopatologia não ginecológica do Ministério da Saúde (2012b) e, além dos itens relacionados anteriormente, consiste em acondicionar a paciente em maca própria para esse fim e utilizar espéculo sem lubrificante. Deve-se introduzir o espéculo no canal vaginal, com o objetivo de ter melhor acesso ao colo uterino, e, com a gaze, remove-se o excesso de muco ou secreções presentes. Com a espátula de Ayre, coleta-se a amostra da ectocérvice, fazendo apenas um giro completo (360 graus), imediatamente removendo a espátula e depositando o material coletado em uma lâmina de vidro. Na sequência, é necessário inserir a escova endocervical no orifício cervical externo, realizando um giro completo (360 graus) e breves movimentos de “vai e vem”. Imediatamente após a coleta, deve-se depositar o material em lâmina de vidro, aplicar o spray fixador ou depositar a lâmina em álcool a 95%. Em caso de coletas para citologia em meio líquido, não é necessária a extensão no material em lâmina, apenas se dispõe a citobrush diretamente no meio líquido.
4.2 LAVADOS
Consiste em instilar solução salina no local lesionado e realizar a aspiração do material. Devem ser acondicionados em recipiente limpos e enviados diretamente ao laboratório com a descrição do local coletado. Essa modalidade de coleta é largamente utilizada para diagnósticos broncoalveolares, esofágicos, peritoneais e gástricos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
4.3 MATERIAIS OBTIDOS ESPONTÂNEAMENTE
Como o próprio nome sugere, trata-se de materiais que espontaneamente são expelidos do organismo e podem servir como oportunidade diagnóstica. Anteriormente, eram os espécimes mais utilizados para o diagnóstico citológico e incluíam materiais de urina, escarro e secreção mamária. Da mesma forma que os demais espécimes citológicos, devem ser distendidos em lâmina de vidro e imersos em álcool a 95% ou utilizando spray fixador (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b).
4.4 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF)
As agulhas utilizadas são de pequeno calibre (0,5 a 0,7 mm), sendo as de menor calibre comumente utilizadas para nódulos palpáveis e superficiais; quando há presença de material purulento ou espesso, é indicado o uso das agulhas de maior calibre. Para a aspiração, utiliza-se seringa plástica descartável de 10 mL ou 20 mL e é recomendado o uso do citoaspirador (Figura 16). Para realizar a PAAF, deve-se acondicionar o paciente, marcar o local da punção e inserir a agulha (GAMBONI, 2013). Materiais oriundos de cistos devem ser centrifugados antes e, nesses casos, utiliza-se o sobrenadante para confecção do esfregaço. As amostras são encaminhadas em recipientes limpos e lacrados ou na própria seringa, sem agulha e vedada. Caso não seja possível encaminhar imediatamente o material coletado para a análise, é necessário mantê-lo resfriado. Nos materiais obtidos de nódulos sólidos, deve-se puxar o êmbolo para trás, a fim de entrar ar na seringa, reacoplar a agulha e depositar uma gota do material na lâmina de vidro, para preparar o esfregaço. Para espalhar o material na seringa, pode-se apoiar uma outra lâmina num ângulo de 45 graus e estender o material de forma rápida e uniforme (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). FIGURA 16 – CITOASPIRADOR FONTE: https://bit.ly/3ahNpTo. Acesso em: 25 jun. 2021
5 PROCESSAMENTO DO MATERIAL CITOLÓGICO
RESUMO DO TÓPICO 2 Neste tópico, você aprendeu: • Existem diversas formas de obter amostras citológicas, como esfoliação, PAAF e lavados. • A correta execução da coleta influencia diretamente na qualidade da análise microscópica do material. • Previamente à análise, existem processos importantes de preparação do material para que o protocolo de coloração seja corretamente aplicado e cumpra seu objetivo. • Há diversas soluções e corantes envolvidos na coloração, porém cada um possui uma finalidade específica e fundamental.
1 Leia o texto a seguir:
“Nas PAAFs, são utilizadas agulhas de alto calibre, uma vez que é preciso uma grande quantidade de material para que haja representação da lesão investigada”. Analise a assertiva e justifique sua resposta.
2 Na coleta do material citológico para o exame de Papanicolaou, são utilizadas
ferramentas específicas, para potencializar a amostragem, seguindo passos específicos que garantem a eficácia do procedimento. Assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Para obtenção das amostras, utilizam-se espátula de Ayrte e escova endocervical. b) ( ) Quando a espátula estiver posicionada, é preconizado girar 180 graus para coletar a amostra. c) ( ) Após transferir o material para a lâmina, já é possível enviá-lo ao laboratório. d) ( ) O material é obtido por secreção espontânea.
3 Devido à amplitude da citologia clínica para rastreamento ou diagnóstico de doenças,
a) ( ) As assertivas I e IV estão incorretas. b) ( ) As assertivas II e III estão incorretas. c) ( ) Apenas a assertiva IV está incorreta. d) ( ) Todas as assertivas estão corretas.
4 Paciente feminina, 40 anos de idade, aproveitou a campanha nacional “Outubro
Rosa” para fazer seus exames de rotina de prevenção do câncer de mama e de colo uterino. Para o rastreamento das mamas, foi solicitado o exame de mamografia e, para o de câncer de colo uterino, o exame de Papanicolaou. Descreva o procedimento que deve ser executado ao realizar a coleta do exame de Papanicolaou no método convencional e cite os materiais usados para tal finalidade.
5 A coloração padrão, utilizada para exames citológicos, também leva o nome de
Papanicolaou, seguindo padrões predeterminados, que podem ser modificados ligeiramente entre os laboratórios, mas cuja base se mantém. Acerca dos corantes e soluções utilizadas, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Os núcleos são tingidos pelo corante orange G. b) ( ) A coloração avermelhada do citoplasma se deve à ação do corante EA-36. c) ( ) O corante hematoxilina de Harris é capaz de tingir os núcleos, conferindo a cor roxa. d) ( ) Orange G e EA-36, quando combinados, coram os nucléolos.
TÓPICO 3 -
PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA CITOLOGIA NÃO GINECOLÓGICA
1 INTRODUÇÃO
Anteriormente, tratamos do histórico, das técnicas de coleta e processamento, da estrutura de um laboratório e da epidemiologia do câncer. Neste tópico, compre enderemos como elas se aplicam no dia a dia, em que são utilizadas e como podemos visualizar isso em microscopia óptica, descrevendo os tipos de lesões mais frequente mente pesquisados nos órgãos-alvo. O objetivo não é esgotar todo o conteúdo relacio nado a esse tema, mas introduzir os princípios de cada análise. Será abordada a citologia de mama e tireoide com maior aprofundamento teórico, bem como os principais distúrbios detectáveis pela citologia clínica, além de outras topografias de forma mais geral. A citologia clínica é infinita em suas possibilidades e não é possível descrevê-la em sua totalidade nesse momento, mas, certamente, obter os conhecimentos das análises mais frequentes nos laboratórios será de grande valia para o futuro profissional da área.
2 CITOLOGIA DA MAMA
células dispersas, desordenadas e pleomorfismo. O núcleo é hipercromático, frequentemente excêntrico, aumentado de volume, com contorno nuclear espessado e irregular e mitoses quando presentes são atípicas. O nucléolo é proeminente, irregular ou múltiplo. No citoplasma, lumens podem ser vistos contendo mucina ou lipídios positivos. No fundo do esfregaço, pode-se observar hipercelularidade, presença de muco, debris celulares e necrose. Chama a atenção à ausência de células mioepiteliais. Devemos ter o cuidado ao diagnosticar malignidade na presença de alguns padrões de benignidade tais como: aspirado pobremente celular, ausência de células isoladas, presença de células mioepiteliais, e atipia ausente ou escassa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012b, p. 60). A Figura 18 representa apenas um tipo de carcinoma que pode se desenvolver na mama. Contudo, dentro de citopatologia, alguns critérios básicos estão presentes em praticamente todas as neoplasias, sobretudo nas alterações nucleares citadas anteriormente. Para cada variação de neoplasia, buscam-se, dentro do contexto da amostra, alterações citomorfológicas sutis, que acabam por direcionar o diagnóstico. FIGURA 18 – CARCINOMA DUCTAL DA MAMA: (A) NÚCLEOS VOLUMOSOS, HIPERCROMÁTICOS E EX CÊNTRICOS (SETA); (B) NÚCLEOS VOLUMOSOS, HIPERCROMÁTICOS E IRREGULARES (SETA); (C) MITOSE ATÍPICA (SETA); (D) NÚCLEO ATÍPICO, VOLUMOSO, HIPERCROMÁTICO E EXCÊNTRICO FONTE: Ministério da Saúde (2012b, p. 60) O Quadro 1 compara os critérios citomorfológicos utilizados para a distinção de situações de malignidade e benignidade. Para uma avaliação consistente do mate rial, é preciso saber exatamente quais características representam a presença de uma lesão maligna e quais não estão presentes nesse tipo de alteração. Na citopatologia, qualquer equívoco ou descuido pode levar o paciente a passar por procedimentos desnecessários.
QUADRO 1 – COMPARAÇÃO DE CRITÉRIOS CITOMORFOLÓGICOS Benignidade Malignidade Celularidade Pobre a moderada (fibroadenomas são celulares) Elevada Dissociação celular Folhetos ou grupos coesivos São comuns células isoladas Grupos celulares Limites lisos ou em paliçada Limite denteado Tamanho da célula Pequeno Usualmente grande Tamanho do núcleo Tamanho de um eritrócito Maiores Pleomorfismo Nenhum Comum Núcleo Contorno liso Contorno irregular Cromatina Vesicular ou finamente granular Em grumos Necrose Ausente Pode estar presente Células mioepiteliais Muitas Raras Células isoladas do estroma Comuns Raras Fragmentos do estroma Comuns Raras Vacúolos citoplasmáticos Incomuns Podem ser observados Inclusões intranucleares Incomuns Podem ser observados Mucina Rara Comum Células inflamatórias Podem estar presentes Podem estar presentes Macrófagos espumosos No geral presentes Às vezes presentes Células tumorais gigantes Ausentes Podem estar presentes Calcificação Pode estar presente Pode estar presente Células apócrinas Comuns Raras Mitoses Incomuns Comuns Padrão cribiforme Ocasional em fibroadenoma Presente no carcinoma ductal in situ cribiforme FONTE: Ministério da Saúde (2012b, p. 61)
Há muito o que falar sobre o diagnóstico citológico de mama. Para aprofundar seus estudos, sugerimos o acesso ao site do Inca, em que estão reunidas muitas informações acerca das neoplasias da mama: www.inca.gov.br. IMPORTANTE
3 CITOLOGIA DA TIREOIDE
• Células musculares esqueléticas: erro de punção atingindo o músculo esternocleidomastoideo. Também podem estar presentes cristais ou pigmentos como hemossiderina, melanina ou cristais de oxalato. A presença de amiloides pode ocorrer em carcinoma medular, amiloidose e outras patologias da tireoide. O coloide está presente nas punções, é uma glicoproteína e representa os hormônios da tireoide (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). FIGURA 20 – CÉLULAS FOLICULARES FONTE: Ministério da Saúde (2012b, p. 70) Após a confecção da lâmina e o processamento discutido anteriormente, o cito logista deve analisar as células presentes e sua morfologia, além de correlacionar com as informações clínicas, a fim de reproduzir o melhor diagnóstico para o caso em estudo. Na tireoide, usa-se o Sistema Bethesda para Relatos de Laudos Citopatológicos da Tireoide. O Quadro 2 exemplifica as seis classes diagnósticas conforme o Sistema Bethesda. QUADRO 2 – SISTEMA BETHESDA PARA LAUDOS CITOPATOLÓGICOS DA TIREOIDE Classe Significado Classe I Amostra insatisfatória Classe II Nódulo benigno Classe III Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado Classe IV Neoplasia folicular ou nódulo suspeito de neoplasia folicular Classe V Lesão suspeita de malignidade Classe VI Nódulo maligno FONTE: Ministério da Saúde (2012b, p. 69)
PREVENÇÃO É A MELHOR FORMA DE EVITAR O CÂNCER Natália Mancini O Dia Mundial de Combate ao Câncer (4 de fevereiro) lembra que prevenção do câncer é a melhor forma de evitar o seu surgimento. De acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), são estimados 625 mil novos casos de câncer para 2020. Isso significa um aumento de cerca de 40 mil casos em relação a 2019. Pensando nisso, a Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale) criou a ação “Vá de Lenço”. O câncer aparece pela junção da disposição genética com a exposição aos fatores de risco. A disposição genética está ligada tanto à hereditariedade, ou seja, a capacidade da mutação genética que causa o tumor ser transmitida para a próxima geração, quanto ao envelhecimento das células. Quando um indivíduo envelhece, suas células também ficam mais velhas e sofrem mudanças. Nesse processo, elas podem ficar mais suscetíveis a desenvolver um câncer. Ao unir essas questões genéticas com os fatores de risco, situações que fazem com que o risco se torne algo maior, explica-se o porquê das pessoas com mais idade serem mais atingidas pelo câncer. “O aumento do número de casos de câncer se dá basicamente por dois fatores principais. Primeiramente, o envelhecimento populacional e, em segundo, o melhor controle de outras doenças. Por isso, o câncer é uma doença preferencialmente de pessoas mais velhas, embora possa acontecer em jovens”, explica o Dr. Felipe Ades, oncologista no Hospital Oswaldo Cruz. Entretanto, a grande questão é que cada vez mais pessoas com menor idade também estão sendo diagnosticadas. De acordo com um estudo feito pelo Observatório de Oncologia, entre 1997 e 2016, houve um aumento no diagnóstico de alguns tipos de cânceres em pessoas com 20 a 49 anos. “Cânceres como de cólon e reto, próstata e glândula tireoide tiveram um aumento significativo nessa faixa etária”, conta o Dr. Luiz Antonio Santini, ex-diretor geral do Inca. LEITURA COMPLEMENTAR
Importância da prevenção do câncer CAMPANHA DE DIVULGAÇÃO “VÁ DE LENÇO” Atualmente, no Brasil, uma a cada seis pessoas morre devido ao câncer, de acordo com dados do Observatório de Oncologia. Desse modo, a cada seis mortes, uma é devido a essa doença. Na genética, não há muito o que possa ser feito. Entretanto, felizmente, os casos de câncer causados exclusivamente por essa questão são raros. Assim, o que pode (e deve) ser feito é a diminuição de exposição aos fatores de risco. Cerca de 80% a 90% dos casos poderiam ser evitados se alguns hábitos da rotina da população fossem mudados. Para chamar a atenção das pessoas para a necessidade de evitar esses costumes, a Abrale realizou uma grande ação na Av. Paulista no Dia Mundial de Combate ao Câncer, para a campanha “Vá de Lenço”. Quem passava pelo local era convidado a entrar em uma cabine montada em frente ao Shopping Top Center, para descobrir o seu futuro. Entretanto, ao entrar, a pessoa percebia que não era um futuro qualquer. Era o futuro da saúde dela e de todos os brasileiros. As pessoas respondiam a perguntas relacionadas com os fatores de risco e descobriam se suas ações estavam levando-as para a doença ou se tinham hábitos saudáveis. Foram mais de 400 pessoas diretamente impactadas e conscientizadas pela ação física. Além disso, a campanha “Vá de Lenço” mobilizou mais de 10 famosos nas redes sociais, como Carol Castro, Juliano Cazarré, Malvino Salvador e Adriane Galisteu, que foram convidados a postar uma foto nas suas redes sociais utilizando um lenço para lembrar a população do Dia Mundial de Combate ao Câncer, da importância da prevenção e para homenagear aqueles que já enfrentaram ou enfrentam um câncer.
Como prevenir o câncer Existem 12 “mandamentos” indicados pelo Inca para se ter uma vida mais saudável e evitar o câncer. O Dr. Ades considera que “por ordem, o hábito mais importante é não fumar. Depois, vem o tripé boa alimentação, prática de exercícios e manutenção de um bom peso”. 1- Não fumar Fumar aumenta em até 20 vezes a chance de a pessoa desenvolver câncer de pulmão. Além disso, esse mau hábito também está ligado ao câncer de laringe, faringe, cavidade oral e esôfago, e contribui para os cânceres de bexiga, pâncreas, útero, rim, estômago e intestino e alguns tipos de leucemia. Somente um cigarro por dia aumenta em 64% o risco de morte prematura, mas, ao parar de fumar, dentro de 10 anos, a chance de desenvolver o câncer diminui em até 50%. Isso também vale para cigarros eletrônicos. Por mais que, antigamente, se pensasse que eles eram menos nocivos, atualmente, sabe-se que eles também são compostos por substâncias cancerígenas. Então, não vale substituir um pelo outro. O mesmo acontece com o narguilé! Uma roda de 20 a 60 minutos inalando a fumaça equivale a fumar cerca de 100 cigarros. 2- Evitar o consumo de bebidas alcoólicas Duas doses por dia, ao longo de 40 anos, aumentam em 54% a chance de desenvolver câncer de faringe, laringe, esôfago, estômago, fígado e intestino, e, inclusive, o câncer de mama também está relacionado com esse hábito. 3- Evitar o consumo de carnes ultraprocessadas Os conservantes presentes nesses alimentos e o modo como eles são processados podem provocar danos nas células da mucosa intestinal. Dessa forma, afeta seu DNA, causando câncer. Consumir 50 g/dia de carne ultraprocessada aumenta 18% o risco de câncer colorretal. Isso equivale a duas fatias de bacon ou uma salsicha. Outros exemplos de carnes processadas são presunto, linguiça, salame, mortadela e peito e blanquet de peru. 4- Evitar exposição ao sol entre 10h e 16h Evitar totalmente o Sol é impossível, e também não é recomendado. Entretanto, no intervalo entre 10h e 16h, o Sol está mais forte e ele é o grande vilão de todos os tipos de câncer de pele. É importante sempre sair com protetor solar, chapéu e protetor labial.
5- Evite exposição a substâncias industriais Agentes químicos, físicos e biológicos, como o benzeno, presente na gasolina, e agrotóxicos, estão relacionados ao desenvolvimento do câncer, principalmente linfoma de Hodgkin, leucemias e câncer de pulmão. 6- Comer alimentos saudáveis Esse “mandamento” foca principalmente na questão de consumir vegetais, frutas, legumes, cereais etc., especialmente os livre de agrotóxicos, já que essas substâncias podem causar, além da intoxicação aguda, alteração nas células, levando ao câncer. Fora isso, também se recomenda evitar o consumo de fast-foods. 7- Manter um peso adequado Essa é uma indicação razoavelmente nova, de acordo com o Dr. Ades. “As medidas para prevenção seguem as mesmas. Temos apenas mais ênfase agora na prevenção da obesidade, um fator de risco anteriormente não muito relacionado a câncer”. 8- Praticar exercícios físicos contínuos, prolongados e rápidos, como corrida, dança ou até subir escada. Além de ajudarem a controlar o peso, auxiliam na diminuição do colesterol e fortalece o sistema imunológico. 9- Vacinação contra o HPV O HPV é um vírus sexualmente transmissível, que pode causar mutações genéticas nas células do local onde se hospedar. Ele está extremamente ligado aos cânceres de colo do útero, canal anal, pênis e orofaringe. “A vacinação contra o HPV é fundamental na prevenção do câncer de colo uterino. Praticamente todos os casos são causados por este vírus”, diz o Dr. Ades. Dessa forma, meninas entre 9 e 14 anos e meninos entre 11 e 14 anos de idade devem ser vacinados! 10- Vacinação contra a hepatite B O câncer de fígado está relacionado à infecção causada pelo vírus da hepatite B. Assim como no caso do HPV, ao receber a vacina, a pessoa cria anticorpos contra o vírus e, caso ela entre em contato com ele ao longo de sua vida, seu corpo será capaz de combatê-lo.
11- Amamente As mulheres que amamentam podem reduzir de 20 a 25% as chances de desenvolvimento de um câncer de mama e também de ovário. Isso acontece porque, ao amamentar, há uma menor produção de estrógeno, hormônio ligado ao desenvolvimento do câncer de mama, além dos hábitos saudáveis que as mães costumam aderir durante a amamentação, como alimentação e não beber. 12- Realizar exame preventivo De acordo com o Dr. Ades, a mamografia deve ser realizada anualmente por mulheres acima de 45 anos e o preventivo de colo uterino a partir dos 25 anos de idade, o qual, após dois ou três resultados negativos, o intervalo entre os exames passa a ser a cada três anos. A colonoscopia deve ser feita por homens e mulheres com mais de 45 anos e em um intervalo de cinco anos. “Rastreamento para câncer de próstata ainda é controverso. Entretanto, se for feito deve iniciar a partir de 45 anos e feito a cada um ou dois anos”. Além disso, os exames dermatológicos, com periodicidade determinada pelo especialista, e tomografia helicoidal de baixa dose para fumantes de longa data a partir dos 55 anos de idade também são indicados. É possível prevenir os cânceres hematológicos? Segundo o documento lançado pelo Inca com as estimativas do câncer para os anos de 2020, 2021 e 2022, ainda não é possível estabelecer uma ligação direta entre os fatores de risco e as leucemias. Entretanto, existem algumas associações entre os fatores e alguns tipos específicos da leucemia. Por exemplo, leucemia mieloide aguda (LMA): tabagismo, benzeno, radiação ionizante, quimioterapia, síndrome de Down, síndrome mielodisplásica e outras desordens sanguíneas. • Leucemia mieloide crônica (LMC): benzeno. • Leucemia linfoide aguda (LLA): benzeno, radiação ionizante e quimioterapia. A produção de borracha, histórico familiar, exposição a agrotóxicos, solventes e infecção por vírus da hepatite B ou C estão associadas a todos os tipos de leucemia. FONTE: Adaptada de MANCINI, N. Prevenção é a melhor forma de evitar o câncer. Revista ABRALE On-line, 2020. Disponível em: https://revista.abrale.org.br/prevencao-principal-forma-de-evitar-cancer/. Acesso em: 24 maio 2021.
RESUMO DO TÓPICO 3 Neste tópico, você aprendeu: • A citologia pode ser aplicada rotineiramente a qualquer topografia do corpo, mas as amostras de mama e tireoide são as mais comuns na rotina. • Existem critérios citomorfólogicos gerais que podem indicar a condição da doença na amostra, mas, para cada caso, é necessário aplicar conhecimentos específicos, a fim de obter um resultado fiel. • Os laudos de tireoide seguem uma orientação específica, conhecida como Sistema Bethesda.
1 O Sistema Bethesda para laudos da citopatologia da tireoide direciona o citologista
na confecção do laudo, de forma a padronizar a comunicação entre o laboratório e o médico. Acerca desse sistema, assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) O Sistema Bethesda é um limitador da atuação do profissional citologista. b) ( ) Descreve em seis graus diagnósticos os achados citológicos, alinhando o entendimento médico e laboratorial. c) ( ) Trata-se de diretrizes que fomentam o diagnóstico e a pesquisa das lesões, mas não incluem categorias diagnósticas. d) ( ) Raspados de nódulos da tireoide são pouco sensíveis e específicos, não sendo bons indicadores na pesquisa das doenças.
2 As glândulas mamárias desempenham um papel fundamental para a nutrição e o
desenvolvimento dos bebês, por meio da produção do leite materno. Contudo, seu epitélio é susceptível a doenças graves, como o câncer. Assim, deve ser mantido, principalmente após os 40 anos de idade, um acompanhamento médico para rastrear possíveis nódulos ou alterações malignas. Descreva a anatomia da mama humana e cite meios de obter material para estudo citológico dessa topografia.
3 Diversas células podem ser observadas no exame dos espécimes citológicos da
tireoide, sendo que algumas fazem parte do interesse diagnóstico e outras acabam sendo coletadas acidentalmente, devido a intercorrências no momento da punção. Analise as assertivas a seguir: I- As células foliculares normalmente estão presentes, mas não fazem parte da tireoide e acabam por aparecer devido à punção do músculo esternocleidomastoideo. II- Pigmentações e cristais, como hemossiderina e cristais de oxalato de cálcio, são encontrados em punções de nódulos tireoidianos. III- Linfócitos são observados em PAAF de lesões inflamatórias agudas da tireoide. IV- Células da paratireoide são morfologicamente idênticas às células foliculares. Assinale a alternativa CORRETA: a) ( ) Apenas a assertiva I está correta. b) ( ) As assertivas II e III estão corretas. c) ( ) As assertivas I e III estão corretas. d) ( ) Todas as assertivas estão incorretas.
benigna ou maligna. Essas alterações são descritas como “critérios citomorfológicos” e seguem uma condição geral, que descreve quais células indicam o processo maligno. Descreva quais são os critérios gerais de malignidade.
5 A tireoide é uma glândula endócrina, que produz os hormônios tetraiodotiroxina (T4)
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