pmid: "38866990"
title: "O impacto do azul de metileno no câncer de cólon: um estudo retrospectivo multicêntrico."
authors: "Carvalho A, Limbert M, Cabral F, Fareleira A, Duarte A, Barroca R, Goulart A, Leão P"
journal: "International journal of colorectal disease"
pubdate: "2024 Jun 13"
doi: "10.1007/s00384-024-04663-2"
source: "PMC Full Text"

O impacto do azul de metileno no câncer de cólon: um estudo retrospectivo multicêntrico.

Autores

Carvalho A, Limbert M, Cabral F, Fareleira A, Duarte A, Barroca R, Goulart A, Leão P

Periodico

International journal of colorectal disease (2024 Jun 13)

Conteudo

O impacto do azul de metileno no câncer de cólon: um estudo retrospectivo multicêntrico
Introdução
Discussões sobre a contagem ideal de linfonodos (LN) e suas consequências terapêuticas persistiram ao longo do tempo. A contagem final de LN em tecidos colorretais é afetada por uma variedade de variáveis (paciente, tumor, cirurgia, patologista, resposta imune). A injeção intra-arterial de azul de metileno (MB) é um procedimento simples e barato que pode ser utilizado para aumentar a contagem de linfonodos.
Objetivo
Analisar se há uma diferença estatisticamente significativa entre a injeção intra-arterial de azul de metileno e a dissecção convencional para a quantificação de linfonodos e determinar se há variação na qualidade da obtenção de linfonodos.
Métodos e resultados
Entre 2015 e 2022, realizamos uma análise retrospectiva de espécimes de câncer de cólon. Foram coletados dados sobre as características do tumor, o número de linfonodos, o número de linfonodos positivos e outros fatores. O número de linfonodos identificados foi significativamente melhorado no grupo de estudo (P < 0,05). Não há diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à coleta de linfonodos metastáticos. O grupo com injeção intra-arterial de azul de metileno apresenta uma diminuição significativa (P < 0,05) no número de casos com menos de 12 linfonodos recuperados, em comparação com o grupo controle.
Conclusão
Espécimes de câncer de cólon podem ser facilmente avaliados quanto aos linfonodos utilizando o método do azul de metileno. Portanto, recomendamos fortemente essa abordagem como procedimento padrão na avaliação histológica de espécimes de câncer de cólon, a fim de maximizar a identificação de linfonodos. No entanto, a detecção de linfonodos metastáticos não foi significativamente afetada.
Informações Suplementares
A versão online contém material suplementar disponível em 10.1007/s00384-024-04663-2.
O principal determinante para a indicação de quimioterapia adjuvante em pacientes com câncer colorretal (CCR) é o resultado do exame histológico dos linfonodos (LN). A terapia adjuvante reduz drasticamente a mortalidade e a chance de recidiva no câncer colorretal em estágio III (T1–4, N1-2, M0) quando comparada à cirurgia isolada. Quando as metástases linfonodais são evidentes, os tumores em estágio III devem ser tratados com quimioterapia adjuvante. De fato, o prognóstico para pacientes com linfonodos metastáticos foi pior do que para aqueles sem metástases. Nos estágios I e II, as taxas de sobrevida em 5 anos variam de 82 a 93%, enquanto no estágio III (metástases linfonodais), as taxas caem para 59%. Além disso, 20% dos cânceres em estágio II apresentam uma evolução clínica surpreendentemente agressiva, e a terapia adjuvante, que é amplamente reconhecida, é benéfica para esses indivíduos. Pacientes submetidos a cirurgia curativa planejada podem apresentar até 30% de recidiva com metástases locais e/ou à distância, dependendo do estágio da neoplasia. Dada a alta probabilidade de recorrência, o exame linfonodal acurado e minucioso é crucial para o estadiamento histopatológico, o que, por sua vez, influencia a estimativa prognóstica e a estratificação terapêutica no câncer colorretal.
A avaliação precisa da condição linfonodal é um dos fatores mais importantes nesse cenário. Para uma avaliação acurada do estado dos linfonodos em espécimes de ressecção de câncer colorretal, a UICC (União Internacional Contra o Câncer) recomenda o exame de no mínimo 12 linfonodos, embora recomendações anteriores tenham variado significativamente em uma faixa de 9 a 18 linfonodos. Apesar dessas recomendações, foi relatado que esse número necessário de LNs não foi detectado ou analisado em diversos tecidos colorretais. Em pacientes com câncer de cólon, a radioquimioterapia neoadjuvante tem um efeito particularmente prejudicial sobre a coleta. Acredita-se que o subestadiamento no câncer colorretal resulte da falha em coletar linfonodos para análise anatomopatológica.
Os patologistas tradicionalmente dependem da palpação manual para examinar os espécimes cirúrgicos. No entanto, esse método pode deixar de detectar linfonodos pequenos, e sabe-se que os nódulos com diâmetro inferior a 5 mm podem constituir até metade de todos os linfonodos metastáticos. Para superar essa limitação, várias abordagens foram desenvolvidas para aprimorar a dissecção e a análise de um maior número de linfonodos em espécimes cirúrgicos de câncer colorretal (CCR), melhorando assim o estadiamento linfonodal. Técnicas como procedimentos de compressão, dissecção de linfonodos assistida por azul de metileno (MBLND) e protocolos de clareamento de gordura têm se mostrado promissoras para aumentar a detectabilidade linfonodal. No entanto, esses métodos são demorados, dispendiosos e podem envolver substâncias potencialmente perigosas.
Este estudo é significativo, pois, até o momento, nenhum estudo retrospectivo multicêntrico comparou a eficácia da MBLND com o método convencional em pacientes com câncer de cólon. Os achados desta pesquisa têm o potencial de influenciar a abordagem adotada pelos patologistas no manejo de pacientes com câncer de cólon.

Material e métodos
Estudo
Trata-se de um estudo observacional (coorte retrospectivo), analítico e longitudinal, cuja amostra se concentra em pacientes submetidos a cirurgia colorretal.
Pacientes
Os pacientes foram recrutados em três instituições médicas em Portugal: o Departamento de Cirurgia Geral do Grupo Trofa Saúde, Braga (44 participantes); Hospital S. João, Porto (37 participantes); e Instituto Português de Oncologia (IPO), Lisboa (74 participantes), abrangendo o período de janeiro de 2015 a dezembro de 2022. Um total de 300 pacientes foi inicialmente considerado, com 155 finalmente incluídos no estudo retrospectivo multicêntrico. Os critérios de inclusão abrangeram homens e mulheres acima de 18 anos agendados para cirurgia laparoscópica devido a câncer de cólon. O estudo focou em espécimes de cólon ressecados oncologicamente com câncer confirmado ou suspeito, incluindo casos de câncer de cólon com linfonodos positivos com ou sem terapia neoadjuvante. Além disso, foram incluídos pacientes classificados como pN1c de acordo com a sétima edição da classificação TNM da UICC, e aqueles submetidos a ressecção curativa para adenocarcinoma comprovado histologicamente de qualquer segmento do cólon. Os critérios de exclusão compreenderam ressecções paliativas ou de emergência, margens de ressecção positivas, óbito dentro de dois meses após a operação, câncer de cólon recorrente ou metastático, e casos envolvendo obstrução intestinal, perfuração ou cirurgia de recorrência locorregional e quimiorradioterapia neoadjuvante.
Características dos grupos de pacientes
Azul de metileno — corado Não corado Idade média ± DP (anos) 69.07 ± 11.22 68.94 ± 11.53 Sexo  Masculino 43 34  Feminino 30 38 Histologia  Adenocarcinoma 73 72 Cirurgia  Colectomia direita 48 42  Colectomia esquerda 12 11  Sigmoidectomia 13 9 Abordagem  Laparotomia 24 15  Laparoscopia 49 57 pT  1 6 7  2 10 9  3 35 35  4 12 12  Não avaliado 10 9 Comprimento da peça operatória ± DP (cm) 23.49 ± 10.60 26.78 ± 13.55
Os procedimentos padrão de dissecção de linfonodos não envolveram coloração com azul de metileno. Ambos os espécimes de cólon corados e não corados foram examinados no Departamento de Patologia após 24 h de fixação em formalina. Os linfonodos foram identificados por inspeção visual e palpação manual do mesocólon, seguida de exame microscópico para envolvimento metastático. O estadiamento e a classificação do tumor utilizaram o sistema TNM do American Joint Committee on Cancer. A Tabela 1 descreve as características dos grupos de estudo e controle, tipo histológico do tumor, tipo de cirurgia, abordagem, estadiamento TNM e comprimento da peça operatória.
Para o estadiamento tumoral e classificação dos casos, utilizamos o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. A Tabela 1 apresenta as características do grupo de estudo e controle, tipo histológico do tumor, tipo de cirurgia, abordagem cirúrgica, estadiamento TNM e o comprimento da peça operatória.
Dissecção avançada de linfonodos
As técnicas de dissecção avançada de linfonodos envolveram a identificação da artéria principal (ileocólica, cólica média ou artéria mesentérica inferior) e o corte do clipe ou ligadura. A artéria foi aberta longitudinalmente para facilitar a canulação com um cateter intravenoso padrão de calibre 16 ou 17, sem mandril de aço. Para fixar o cateter na artéria, uma pinça foi fixada paralelamente à artéria. A injeção bem-sucedida de 15 a 20 mL de solução de azul de metileno (50 mg diluídos em solução salina a 0,9%; proporção 1:3) foi confirmada pela coloração azul instantânea da camada serosa da peça.
Análise estatística
O foco principal do estudo foram dois desfechos primários: a contagem total de linfonodos e a taxa de identificação de 12 ou mais linfonodos. Além disso, o estudo considerou uma medida de desfecho secundário: a contagem de linfonodos metastáticos.
Para analisar os dados, a média e o desvio padrão foram utilizados para determinar o número de linfonodos em cada grupo. A correlação entre as médias foi avaliada usando o teste t bicaudal ou o teste U de Mann-Whitney, dependendo da normalidade dos resultados. Um limiar de significância de <0,05 foi adotado para determinar a significância estatística.
Resultados
População de pacientes
O estudo incluiu 73 pacientes no grupo MBI e 72 pacientes no grupo controle. As características dos pacientes estão descritas na Tabela 1. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) entre o grupo azul de metileno (n = 73) e o grupo controle (n = 72) em relação ao sexo, idade, distribuição do estágio pT, tamanho do sítio operatório e proporção de cirurgias não laparoscópicas versus laparoscópicas.
Coleta de linfonodos
Coleta de linfonodos
Azul de metileno — corado Não corado p Média ± DP número de linfonodos 26,79 ± 13,33 21,75 ± 15,64 p < 0,05 Média ± DP número de linfonodos metastáticos 0,95 ± 2 1,16 ± 2,351 p > 0,05
No grupo de estudo, o número médio de linfonodos coletados (Tabela 2) foi de 26,79 ± 13,33, enquanto no grupo controle foi de 21,75 ± 15,64. Essa disparidade foi considerada estatisticamente significativa (P = 0,04, teste de Mann-Whitney).
Investigamos ainda a presença de linfonodos com metástases em cada grupo (Tabela 2). O número médio de linfonodos metastáticos foi de 0,95 ± 2 no grupo de estudo e 1,16 ± 2,351 no grupo controle. No entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,562, teste de Mann-Whitney).
Coleta de linfonodos entre hospitais
Hospital Trofa Saúde Hospital S.João IPO Lisboa p Média ± DP número de linfonodos Azul de metileno — corado 29.46 ± 16.730 23.37 ± 10.073 26.42 ± 10.937 < 0.001   Não corado 20.63 ± 14.997 29.72 ± 21.548 18.26 ± 10.606 <0.001
Uma vez que foram integrados três centros hospitalares diferentes e, portanto, com grupos de patologia distintos, as médias dos linfonodos quantificados em cada um dos grupos foram comparadas (Tabela 3). Após a análise estatística, verificou-se que não houve diferença estatisticamente significativa (p <0,05), quanto à quantificação de linfonodos, entre os serviços de anatomia patológica dos diferentes hospitais que integraram o estudo, tanto no grupo de amostras submetidas à coloração por injeção intra-arterial de azul de metileno quanto naquelas que pertenciam ao grupo controle.
Colheita ideal de linfonodos
Corado com azul de metileno Não corado Espécimes com <12 LN 6 13 Espécimes com >12 LN 67 59
Foram observados casos de colheita insuficiente de linfonodos, definida como <12 linfonodos identificados, em 6 casos no grupo de estudo e em 13 casos no grupo controle (Tabela 4). De acordo com as diretrizes do American Joint Committee on Cancer, a discrepância entre uma colheita adequada e uma inadequada entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p < 0,05, teste exato de Fisher).
Discussão
A presença de linfonodos em pacientes com câncer colorretal desempenha um papel fundamental na classificação do estadiamento tumoral, nas decisões de tratamento pós-operatório e no prognóstico geral. Entre os fatores prognósticos, o número de linfonodos detectados destaca-se como particularmente significativo. De acordo com as diretrizes do American Joint Committee on Cancer, recomenda-se a detecção de pelo menos 12 linfonodos para um diagnóstico mais preciso. Vários fatores, incluindo idade, localização do tumor, obesidade, resposta imune, terapia neoadjuvante, técnica cirúrgica e métodos de dissecção eficazes, podem influenciar a qualidade da colheita de linfonodos. A identificação e o exame insuficientes dos linfonodos foram identificados como uma causa primária de subestadiamento em casos de câncer colorretal.
Entre as várias técnicas disponíveis para análise patológica de espécimes colorretais, a coloração com azul de metileno foi selecionada por sua relação custo-eficácia e simplicidade. Esta técnica não requer equipamentos avançados ou conhecimento extenso. O azul de metileno, contendo formalina, auxilia no processo de fixação, potencialmente melhorando a fixação do espécime. A injeção de um pequeno volume de solução de azul de metileno por espécime cora os linfonodos com uma cor azul clara, tornando-os distintamente visíveis contra o tecido adiposo intestinal azulado claro. Isso facilita a identificação mais fácil e rápida de linfonodos grandes e pequenos.
Nosso estudo utilizou um desenho retrospectivo com grupos de estudo e controle compreendendo todos os espécimes de câncer de cólon recebidos por três hospitais portugueses entre 2015 e 2022. A análise não revelou diferenças significativas entre os dois grupos em relação a sexo, idade, local da cirurgia, classificação do estágio pT, duração da operação e tipo de cirurgia (laparoscópica ou aberta).
Os resultados do nosso estudo demonstram inequivocamente uma melhora substancial na identificação de linfonodos utilizando azul de metileno intra-arterial em comparação com a dissecção clássica, com uma diferença estatisticamente significativa observada entre os grupos de estudo e controle (26,79 ± 13,33 vs. 21,75 ± 15,64).
No entanto, nosso estudo não observou uma diferença estatística significativa no número de linfonodos metastáticos recuperados após a aplicação de azul de metileno em comparação com o grupo controle. Consistente com outros estudos, embora o azul de metileno tenha demonstrado aumentar o número de linfonodos coletados, ele não parece melhorar a detecção de linfonodos com metástases. Embora alguns estudos sugiram um aumento na detecção de linfonodos metastáticos com azul de metileno, nosso estudo retrospectivo multicêntrico está alinhado com achados que indicam não haver diferença significativa entre o azul de metileno e a dissecção clássica em termos de detecção de linfonodos metastáticos.
Além disso, nosso estudo destaca que a injeção de azul de metileno reduz o número de casos em que os patologistas não conseguem detectar mais de 12 linfonodos (6 casos no grupo de estudo vs. 13 casos no grupo controle), com uma diferença estatística significativa entre os grupos (p < 0,05). Isso apoia a noção de estudos anteriores de que o azul de metileno pode oferecer vantagens sobre a dissecção clássica, uma vez que alcançar um rendimento de mais de 12 linfonodos otimiza a precisão do estadiamento na doença colorretal.
Conclusão
Afirmamos que a técnica do azul de metileno se mostra altamente eficaz na simplificação da avaliação dos linfonodos em espécimes de câncer de cólon. Portanto, defendemos fortemente a incorporação deste procedimento como prática rotineira no exame histopatológico de espécimes de câncer de cólon, visando otimizar e agilizar a identificação dos linfonodos. No entanto, não houve influência significativa na detecção de linfonodos metastáticos.
Informações suplementares
Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuição dos autores
Todos os autores contribuíram da mesma forma para o artigo a seguir.
Financiamento
Financiamento de acesso aberto fornecido pela FCT|FCCN (b-on).
Disponibilidade de dados
Todos os materiais estão disponíveis para revisão mediante solicitação.
Declarações
Conflito de interesses
Não há conflitos de interesse.
Referências
Um novo conceito para o papel dos linfonodos sentinela ex vivo no câncer colorretal linfonodo-negativo
A injeção intra-arterial pós-operatória de azul de metileno em espécimes de câncer colorretal aumenta o número de linfonodos recuperados
Reestadiamento de cânceres colorretais precoces após melhora no rendimento de linfonodos com injeção de azul de metileno
Avaliação patológica da qualidade da ressecção mesocólica e injeção ex vivo de azul de metileno: qual o impacto na coleta de linfonodos após ressecção de cólon por câncer?
Papel do azul de metileno na detecção do linfonodo sentinela no câncer colorretal: técnica in vivo vs. ex vivo
O mapeamento do linfonodo sentinela in vivo e ex vivo não identifica os mesmos linfonodos no câncer de cólon
Injeção de azul de metileno na artéria retal como um método simples para melhorar a coleta de linfonodos no câncer retal
Injeção intra-arterial de azul de metileno em espécimes ex vivo de câncer colorretal melhora a precisão do estadiamento linfonodal: um ensaio clínico randomizado controlado
O papel da solução reveladora de linfonodos na melhora da coleta de linfonodos em espécimes de câncer colorretal
Significado clínico do estadiamento pN da União Internacional Contra o Câncer e da razão de linfonodos no câncer colorretal com linfonodos positivos após dissecção linfonodal avançada