pmid: "37480292"
title: "Cannabis e Gravidez: Uma Revisão."
authors: "Hayer S, Mandelbaum AD, Watch L, Ryan KS, Hedges MA, Manuzak JA, Easley CA, Schust DJ, Lo JO"
journal: "Obstetrical & gynecological survey"
pubdate: "2023 Jul"
doi: "10.1097/OGX.0000000000001159"
source: "PMC Full Text"

Cannabis e Gravidez: Uma Revisão.

Autores

Hayer S, Mandelbaum AD, Watch L, Ryan KS, Hedges MA, Manuzak JA, Easley CA, Schust DJ, Lo JO

Periodico

Obstetrical & gynecological survey (2023 Jul)

Conteudo

Cannabis e Gravidez: Uma revisão
Importância:
O uso de cannabis no período pré-natal está aumentando e é uma grande questão de saúde pública. O uso de cannabis na gravidez e durante a lactação tem sido associado ao aumento da morbidade e mortalidade materna e infantil.
Objetivo:
Esta revisão tem como objetivo resumir a literatura existente e as recomendações atuais para o uso de cannabis durante a gravidez ou lactação.
Aquisição de Evidências:
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no PubMed, Cochrane Library e Google Scholar usando os seguintes termos para reunir dados relevantes: “cannabis”, “canabinoide”, “delta-9-tetrahidrocanabinol”, “THC”, “canabidiol”, “desfechos fetais”, “desfechos perinatais”, “gravidez” e “lactação”.
Resultados:
Os estudos disponíveis sobre o uso de cannabis na gravidez e durante a lactação foram revisados e apoiam uma associação com maior risco de parto prematuro, admissão em unidade de terapia intensiva neonatal, baixo peso ao nascer e bebês pequenos para a idade gestacional.
Conclusão e Relevância:
Há uma necessidade crítica de pesquisas sobre os efeitos do uso de cannabis na gravidez e durante a lactação. Este é um primeiro passo necessário antes de avançar na educação do paciente, desenvolver intervenções e direcionar a vigilância pré-natal para amenizar os impactos adversos na saúde materna e fetal.
Público-Alvo:
Obstetras e ginecologistas, médicos de família, pediatras
Objetivos de Aprendizagem:
Após participar desta atividade, o aluno será mais capaz de descrever opções para o tratamento do transtorno por uso de cannabis, explicar as formas comuns de canabinoides disponíveis para uso e discutir opções de triagem para o uso de cannabis na gravidez.
INTRODUÇÃO
O uso de cannabis nos Estados Unidos está aumentando vertiginosamente, especialmente entre adultos em idade reprodutiva. Na última década, a prevalência do uso de cannabis no último ano entre adultos em idade reprodutiva aumentou de 10,4% para 18,0% e o uso diário ou quase diário (por exemplo, 300 ou mais dias por ano) subiu de 1,3% para 3,9%. Da mesma forma, o uso de cannabis na gravidez também aumentou de 3,4% em 2002 para 7,0% em 2017, e em 25% durante a pandemia de COVID-19. A prevalência de uso é maior entre gestantes entre 18 e 25 anos de idade e no primeiro trimestre, quando o feto é mais sensível a adversidades.
Essas tendências contrastam com os padrões de uso de álcool e tabaco na gravidez, que diminuíram ao longo do tempo. Essa diferença é parcialmente resultado da mudança na legislação sobre cannabis, que aumentou a disponibilidade da cannabis e diminuiu os riscos percebidos com o uso. Estudos mostraram que a legalização da cannabis em estados como Colorado e Califórnia foi associada ao aumento do uso na gravidez. Relatórios anteriores também destacaram que a verdadeira prevalência do uso de cannabis na gravidez provavelmente é subnotificada em dados de pesquisas.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas aconselhou que indivíduos se abstenham do uso de cannabis durante a gestação e a amamentação, mas esses indivíduos frequentemente continuam o uso, em parte porque os dados de segurança atuais são limitados. Há preocupação com desfechos adversos na gravidez, uma vez que o delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC, o principal componente psicoativo da cannabis) pode atravessar facilmente a placenta. As evidências limitadas disponíveis sugerem que a exposição pré-natal à cannabis está associada a natimorto, restrição do crescimento fetal, comprometimento do neurodesenvolvimento fetal, parto prematuro, aumento das internações em unidade de terapia intensiva neonatal e recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.
No entanto, ainda há escassez de conhecimento sobre a segurança do uso de cannabis na gravidez, pois a maioria dos estudos publicados é limitada por um desenho de estudo retrospectivo ou observacional, baseia-se principalmente no autorrelato das pacientes, é confundida pelo uso de múltiplas substâncias, tem tamanho amostral pequeno, carece de testes biológicos para drogas, possui informações inconsistentes sobre a dose e concentra-se principalmente nos efeitos do fumo de cannabis, em vez de outras formas contemporâneas de uso. Além disso, é difícil comparar os diferentes modos de administração e a concentração do consumo de cannabis. Diferentemente do álcool, em que uma dose equivale a uma cerveja e a um copo de vinho, fumar cannabis versus vaporizar, fazer dabbing ou consumir comestíveis atinge diferentes concentrações de THC, e há uma ampla variação no início e na duração do efeito. Isso também é complicado por problemas de baixa precisão na rotulagem dos produtos de cannabis disponíveis.
O objetivo desta revisão é fornecer uma visão geral atualizada sobre a associação entre a exposição pré-natal à cannabis e os desfechos da gravidez e da prole.
POLÍTICA DE SAÚDE
Atualmente, nos Estados Unidos, 37 estados e Washington DC legalizaram o uso medicinal de cannabis e, desses, 21 estados legalizaram o uso não medicinal de cannabis. Apesar desses movimentos recentes em nível estadual em direção à legalização, nas últimas duas décadas também houve uma tendência a políticas mais punitivas sobre o uso de cannabis na gravidez, que exigem a notificação por profissionais de saúde e a comunicação aos serviços de proteção à criança. Essas medidas contrastam com a legalização dos canabinoides para uso recreativo e medicinal em nível estadual e com a segurança implícita na aceitação legislativa do uso de cannabis. Em resposta, alguns estados implementaram políticas de apoio destinadas a reduzir as barreiras ao tratamento.
DIRETRIZES PROFISSIONAIS
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomenda a descontinuação do uso de cannabis em indivíduos que estão planejando engravidar ou que estão atualmente grávidas. As diretrizes do ACOG recomendam que as pessoas grávidas sejam questionadas sobre o uso de cannabis e aconselhadas sobre os riscos potenciais do uso contínuo durante a gravidez. Essas recomendações incluem incentivar as pessoas grávidas que usam cannabis para fins medicinais a considerar terapias alternativas com dados de segurança mais suficientes específicos para a gravidez. O ACOG também desaconselha o uso de cannabis durante a amamentação, dada a ausência de dados suficientes para avaliar os efeitos do uso de cannabis em bebês durante a lactação.
Academia Americana de Pediatria
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda contra o uso de cannabis durante a gravidez. Além disso, a AAP recomenda que as pessoas grávidas sejam informadas sobre a falta de informações de segurança definitivas e aconselhadas sobre os potenciais efeitos adversos do uso de cannabis no desenvolvimento fetal e infantil. A AAP também desaconselha o uso de qualquer cannabis durante a amamentação devido a evidências insuficientes sobre os riscos potenciais associados à exposição durante a lactação. Os médicos são incentivados a incluir o uso de cannabis ao discutir o uso de outras substâncias, como tabaco e álcool, durante a gravidez e a amamentação.
Centros de Controle e Prevenção de Doenças
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) aconselham as pessoas grávidas a se absterem do uso de cannabis durante a gravidez, citando possíveis complicações no parto e impactos adversos no desenvolvimento fetal. No geral, o CDC reconhece a necessidade de mais pesquisas sobre as possíveis consequências a longo prazo do uso de cannabis na gravidez.
Academia de Medicina da Amamentação
O protocolo da Academia de Medicina da Amamentação (ABM) destaca a necessidade de pesquisas sobre os efeitos a longo prazo do uso de cannabis durante a amamentação, pois as informações disponíveis permanecem limitadas. A ABM aconselha os profissionais de saúde a orientar as pessoas lactantes que usam cannabis a evitar ou reduzir o uso durante a amamentação.
PERCEPÇÕES SOBRE O USO DE CANNABIS
Entre as mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos, a percepção de que a cannabis não apresenta riscos associados aumentou três vezes de 2005 a 2015. Uma análise da Pesquisa Nacional sobre Uso de Drogas e Saúde de 2007 a 2012 demonstrou que 70% das mulheres grávidas e não grávidas acreditam que há pouco ou nenhum risco de dano ao usar cannabis uma a duas vezes por semana. O uso de cannabis antes da gravidez tem sido associado a uma maior aceitabilidade do uso durante a gravidez, e a legalização da cannabis também influenciou essas atitudes e crenças. Em um estudo que entrevistou 306 pessoas grávidas, 10% relataram que usariam mais cannabis se ela fosse legalizada. Em estados onde a cannabis foi legalizada, as mulheres eram mais propensas a usar cannabis nos períodos pré-concepcional, pré-natal e pós-parto.
Atualmente, as informações sobre os riscos do uso de cannabis na gravidez são obtidas de diferentes fontes que podem não refletir consistentemente as recomendações baseadas em evidências. Um estudo que conduziu uma série de 26 entrevistas semiestruturadas com participantes grávidas descobriu que as fontes de informação comumente citadas incluíam a internet ou conselhos anedóticos, com poucas relatando ter recebido informações úteis de um profissional de saúde. Outro estudo que examinou as recomendações dadas por dispensários de cannabis do Colorado selecionados aleatoriamente quando abordados por uma cliente misteriosa grávida relatou que 69% dos dispensários recomendaram o tratamento de enjoos matinais com cannabis, um terço afirmou que o uso de cannabis é seguro na gravidez e que essas recomendações foram baseadas principalmente em opiniões pessoais.
Pesquisas anteriores demonstraram que os profissionais de saúde nem sempre aconselham os pacientes de forma consistente, nem se sentem confortáveis em aconselhar sobre os riscos associados ao uso de cannabis na gravidez. Vários estudos avaliaram o aconselhamento dado por profissionais de saúde sobre o uso de cannabis no pré-natal. Um estudo anterior enviou um questionário a profissionais de saúde na França e demonstrou que 68,1% não se sentiam bem informados sobre os riscos do uso de cannabis na gravidez. Além disso, outro estudo que utilizou entrevistas semiestruturadas com 51 profissionais nos Estados Unidos descobriu que a maioria não estava familiarizada com os riscos do uso de cannabis na gravidez e que as práticas de aconselhamento se concentravam mais nos riscos legais do que na segurança do uso. Este estudo também registrou as consultas iniciais de pré-natal com esses profissionais e, em quase metade das consultas, os profissionais de saúde não responderam às revelações de uso de cannabis ou aconselharam os pacientes. Crowley et al., conduziram uma avaliação baseada em questionários com mães no pós-parto e descobriram que a maioria estava ciente de que o uso de cannabis durante a amamentação pode ser prejudicial ao recém-nascido, mas muito poucas receberam aconselhamento sobre os riscos do uso durante a lactação.
FATORES ASSOCIADOS AO USO DE CANNABIS NA GRAVIDEZ
O uso de cannabis na gravidez é mais prevalente em indivíduos mais jovens e com níveis mais baixos de escolaridade e renda familiar. Em indivíduos grávidas que fazem uso concomitante de outras substâncias, como tabaco, álcool e drogas ilícitas, essas disparidades são mais pronunciadas, indicando que fatores socioeconômicos estão associados a esses comportamentos de maior risco. Por exemplo, indivíduos envolvidos no sistema de justiça criminal dos Estados Unidos que usam cannabis na gravidez também são mais propensos a usar cocaína e opioides concomitantemente. Além disso, há uma alta incidência de uso de cannabis entre indivíduos grávidas e no pós-parto com HIV. Yee et al., descobriram que 11,7% das grávidas e 23,7% das pessoas no pós-parto com HIV usaram cannabis em 2019, em comparação com 7,1% e 10,2%, respectivamente, em 2008.
Além dos fatores socioeconômicos, a saúde mental também desempenha um papel nos padrões de uso na gravidez. Indivíduos com depressão têm mais de três vezes mais probabilidade de usar cannabis durante a gravidez. O uso de cannabis no pré-natal também foi associado a diagnósticos de ansiedade e trauma.
TRANSTORNO POR USO DE CANNABIS
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5), o transtorno por uso de cannabis é definido como um padrão de uso contínuo apesar de prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo. A prevalência do transtorno por uso de cannabis entre adultos nos Estados Unidos que usaram cannabis no último ano varia de 9% a 31%, dependendo do método de pesquisa utilizado. As Pesquisas Nacionais sobre Uso de Drogas e Saúde coletaram dados de 2007 a 2012 e relataram que a prevalência do transtorno por uso de cannabis foi de 18,1% entre as usuárias de cannabis no último ano que estavam grávidas. Um estudo recente de Wicken et al., que pesquisou indivíduos no pós-parto que testaram positivo para uso de cannabis por toxicologia urinária no momento da admissão para o parto, observou que 26,1% dos entrevistados preencheram os critérios para transtorno por uso de cannabis.
Também existem diferenças notáveis baseadas no gênero associadas ao transtorno por uso de cannabis. Embora as taxas de busca por tratamento sejam baixas tanto para homens quanto para mulheres, mulheres com transtorno por uso de cannabis têm maior probabilidade de apresentar transtornos de humor e ansiedade concomitantes. Especificamente na gravidez, os efeitos do transtorno por uso de cannabis no pré-natal são relativamente pouco estudados, mas estudos mostraram que o transtorno por uso de cannabis está associado a um maior risco de desfechos neonatais e infantis adversos graves. Um estudo de coorte retrospectivo com 4,83 milhões de indivíduos que tiveram parto único entre 2001 e 2012 relatou que o transtorno por uso de cannabis no pré-natal foi associado a maiores chances de pequeno para a idade gestacional, parto prematuro, baixo peso ao nascer e morte no primeiro ano de vida.
FORMAS COMUNS DE USO DE CANNABIS NA GRAVIDEZ
Maconha inalada
Esta é a forma mais comum de uso de cannabis e inclui fumar, vaporizar e dabbing (Figura 1). Fumar e vaporizar são os métodos mais rápidos para o THC entrar na circulação sistêmica, proporcionando um início rápido (1–3 minutos) e curta duração (1–3 horas) dos sintomas. Dabbing refere-se à inalação de THC extremamente concentrado feito a partir de óleo de haxixe vaporizado.
Absorção oral ou gastrointestinal da maconha
Este é o segundo modo mais popular de uso de cannabis entre indivíduos grávidos e aqueles em idade reprodutiva. A absorção oral inclui gotas, tinturas, sprays, pirulitos ou tiras bucais, com sintomas ocorrendo após aproximadamente 20 minutos e podendo durar de 1 a 3 horas (Figura 1). A absorção gastrointestinal inclui comestíveis, balas, bebidas, lanches e cápsulas, com início de ação variando de 30 a 90 minutos após o consumo e persistindo por 6 a 8 horas (Figura 1). Como resultado do início tardio dos sintomas, esses métodos têm maior probabilidade de consumo excessivo.
Absorção cutânea da maconha
Existem dois tipos de formulações de cannabis para aplicação na pele: tópicos e transdérmicos (Figura 1). Os tópicos são absorvidos pela epiderme ou folículos capilares e se ligam aos receptores canabinoides para proporcionar efeitos localizados. Estes incluem bálsamos, pomadas, loções, linimentos e sais de banho. Seu início de ação é de aproximadamente 15 a 30 minutos após a aplicação, com efeitos que duram de 3 a 6 horas. Os tópicos não resultarão em um exame toxicológico de urina positivo porque não entram na corrente sanguínea. Os transdérmicos são absorvidos pela corrente sanguínea com um início de ação semelhante, de 15 a 30 minutos após a aplicação, e podem persistir por 6 a 8 horas. Estes incluem géis e adesivos de liberação prolongada.
Supositórios
Os supositórios podem ser inseridos por via retal ou vaginal e são especialmente adequados para indivíduos que não podem ou não querem ingerir ou inalar cannabis (Figura 1). Os supositórios vaginais têm um tempo de início de aproximadamente 20 minutos e duram de 3 a 6 horas. Os supositórios retais são menos psicoativos porque não são tão prontamente absorvidos pela corrente sanguínea.
OUTROS CANABINOIDES USADOS NA GRAVIDEZ
Canabidiol (CBD)
O canabidiol, ou CBD, é um componente da planta Cannabis sativa que não possui atividade psicotrópica. Seu uso popular aumentou nos Estados Unidos devido ao seu potencial terapêutico por meio de efeitos ansiolíticos, anti-inflamatórios e antieméticos. No entanto, os dados sobre os efeitos do uso de canabidiol na gravidez são extremamente limitados, apesar do uso crescente nessa população para o tratamento de sintomas como náuseas e dor crônica. Em um estudo in vitro que examinou os efeitos do canabidiol na função das células trofoblásticas e da placenta, descobriu-se que o canabidiol interfere na renovação trofoblástica e na remodelação placentária. Um estudo anterior em camundongos observou que a transferência de canabidiol do sangue materno para o sangue fetal foi rápida, com acúmulos do composto encontrados no cérebro, fígado e trato gastrointestinal fetais, bem como no líquido amniótico.
Delta-8-tetrahidrocanabinol e delta-10- tetrahidrocanabinol
Há um interesse crescente em formulações de canabinoides menos conhecidas. Além do delta-9-THC, existem outros análogos do THC, incluindo delta-8-THC e delta-10-THC, que são molecularmente diferentes devido à localização da cadeia de carbono com dupla ligação (Figura 2). Embora os legisladores tenham especificado que o cânhamo só é legal federalmente se não contiver mais de 0,3% de delta-9-THC, o delta-8-THC e o delta-10-THC são menos regulamentados e podem ser sintetizados usando CBD de cânhamo legal. Atualmente, o delta-8-THC é comumente rotulado como um produto de cânhamo e pode ser comprado online ou em lojas, mas não foi aprovado pela FDA.
Delta-8-THC tem efeitos psicoativos e intoxicantes, semelhantes aos do delta-9-THC, mas estudos demonstraram que o delta-8-THC difere mecanicamente na forma como se liga aos receptores canabinoides no corpo, o que pode levar a efeitos diferentes. Atualmente, o delta-8-THC é utilizado por seus potenciais efeitos relaxantes, eufóricos, antieméticos, ansiolíticos, estimulantes do apetite e analgésicos. Relata-se que há menos efeitos adversos associados ao uso de delta-8-THC em comparação com o delta-9-THC, mas estudos demonstraram que os indivíduos ainda podem apresentar dificuldade de concentração, problemas de memória de curto prazo e uma alteração na percepção do tempo com o uso de delta-8-THC. Pesquisas limitadas foram realizadas sobre o delta-10-THC, mas alguns estudos indicaram que ele pode ter efeitos psicoativos menos potentes do que o delta-9-THC ou o delta-8-THC. Semelhante ao delta-8-THC, o delta-10-THC não é regulamentado nem aprovado para uso pela FDA.
Canabinoides Sintéticos
Diferentemente do delta-8-, delta-9- e delta-10-THC, os canabinoides sintéticos (por exemplo, K2, spice, AK-47, Mr. Happy, Scooby Snax, Kush ou Kronic) são substâncias químicas psicoativas produzidas pelo homem que se apresentam na forma líquida, podendo ser vaporizadas e inaladas em cigarros eletrônicos, ou são pulverizadas sobre material vegetal seco que pode ser fumado. Os canabinoides sintéticos foram sintetizados pela primeira vez na década de 1970 e, inicialmente, eram estruturalmente semelhantes ao THC. Desde então, uma grande variedade de compostos com estruturas diferentes do THC foi produzida, os quais também interagem prontamente com os receptores canabinoides.
Apesar de suas diferenças em relação ao THC, eles são chamados de “canabinoides” porque são semelhantes às substâncias químicas encontradas na planta de cannabis. Os canabinoides sintéticos são frequentemente comercializados como “alternativas seguras e legais” à cannabis, mas podem ter efeitos psicoativos mais intensos, imprevisíveis, mais perigosos e potencialmente fatais. Em camundongos, também foi relatado que os canabinoides sintéticos têm consequências adversas na reprodução e na gravidez, incluindo impacto no crescimento embrionário pré-implantação e no transporte e desenvolvimento placentário. Vale ressaltar que esses compostos canabinoides sintéticos não foram originalmente sintetizados para consumo humano, não passaram pelos testes de segurança necessários e pouco se sabe sobre a extensão de seus efeitos em humanos.
CANÁBIS E O SISTEMA ENDOCANABINOIDE (ECS)
O sistema endocanabinoide regula aspectos dos sistemas nervoso e imunológico humanos por meio de cinco receptores canabinoides diferentes, sendo os dois receptores canabinoides mais bem estudados o CB1 e o CB2. Os receptores CB1 e CB2 estão presentes em todo o corpo, mas são encontrados principalmente em células do sistema nervoso central e células imunológicas, respectivamente. Os endocanabinoides, ou canabinoides endógenos, e outros fatores estão envolvidos em processos humanos complexos, como termorregulação, percepção sensorial e temporal, sono, dor, prazer, memória, apetite e muito mais. Por meio da ativação e inativação desses receptores, o uso de canabinoides resulta nos sintomas clássicos de polifagia, olhos secos e depressão ou ativação neuronal, dependendo da cepa, potência e via de administração utilizada. Além disso, o uso de cannabis e formulações de canabinoides exógenos pode causar interrupção dos processos complexos regulados pelo sistema endocanabinoide. Isso é preocupante porque o THC pode se ligar aos receptores CB1 e CB2 na placenta, bem como atravessar a placenta e se ligar a esses receptores em células e tecidos do feto em desenvolvimento.
Compreender como os canabinoides afetam o sistema endocanabinoide é importante à medida que mais pessoas continuam a usar cannabis. Há evidências recentes mostrando que os efeitos dos canabinoides, THC e CBD, podem não ser tão simples como se entendia anteriormente. Estudos observaram que o CBD tem baixa afinidade pelos receptores CB1/CB2 conhecidos e o THC pode se comportar como agonista ou antagonista, dependendo do tipo de receptor e sua localização. Isso destaca a complexidade e heterogeneidade do sistema endocanabinoide e o impacto potencial do uso de canabinoides exógenos.
FARMACOCINÉTICA NA GRAVIDEZ
Os estudos humanos existentes sobre a farmacocinética da cannabis concentraram-se amplamente em adultos não grávidas e no consumo de produtos de cannabis por meio do fumo. Estudos anteriores em humanos e animais demonstraram que o THC atravessa a placenta, resultando em concentrações sanguíneas fetais semelhantes às concentrações maternas em algumas espécies. Estudos mais antigos, utilizando modelos de roedores e coelhos, relataram a farmacocinética e a transferência placentária do THC, mas com uma dose de THC mais baixa do que a comumente experimentada hoje, já que a maior parte dessa pesquisa anterior foi realizada nas décadas de 1960 a 1980. No rato, as concentrações sanguíneas fetais são um décimo das concentrações maternas após a ingestão materna de THC e um terço das concentrações maternas após a inalação materna ou uso intravenoso de THC.
À medida que a potência da cannabis aumentou significativamente nas últimas décadas, há dados limitados sobre a quantidade de THC transferida em relação à concentração de THC em produtos de cannabis contemporâneos, frequência de uso e concentrações sanguíneas maternas. A via de uso (por exemplo, ingestão, inalação) pode afetar a quantidade de THC absorvida. O uso oral de cannabis está associado a uma absorção de THC superior a 90%, mas devido ao significativo metabolismo hepático de primeira passagem, a biodisponibilidade é inferior a 20%. Em contraste, fumar cannabis evita o metabolismo hepático de primeira passagem, mas há perda de THC na fumaça lateral, na bituca do cigarro e pela pirólise, resultando em baixa absorção de THC e variabilidade na biodisponibilidade de 2 a 56%. Estudos também sugeriram variabilidade no transporte placentário e na fisiologia do THC. Estudos anteriores com gêmeos dizigóticos, nos quais ambos os fetos teoricamente são expostos a níveis maternos semelhantes da droga, demonstraram grandes disparidades nas concentrações de canabinoides em amostras de cabelo e mecônio entre os gêmeos, incluindo níveis indetectáveis em um gêmeo enquanto positivo no outro.
USO DE CANNABIS NA GRAVIDEZ
Usos Comuns da Cannabis na Gravidez
Apesar das evidências crescentes que demonstram desfechos adversos associados à cannabis na gravidez, muitas pessoas grávidas continuam a usar. Assim, compreender as razões pelas quais as pessoas grávidas usam cannabis é uma oportunidade para fornecer suporte adicional e terapias direcionadas. As razões mais comuns para o uso de cannabis durante a gravidez incluem tratamento de hiperêmese gravídica, ansiedade, insônia, náusea e dor crônica. É importante ressaltar que muitas dessas razões têm tratamentos alternativos mais bem estudados na gravidez. Um estudo anterior que entrevistou pessoas grávidas e lactantes que usam cannabis identificou três categorias de razões para o uso durante a gravidez e lactação. Estas incluem: 1) busca de sensações por diversão e prazer, 2) manejo de sintomas de condições crônicas e condições relacionadas à gravidez, e 3) enfrentamento das experiências desagradáveis, mas não patologizadas, da vida. Antes da gravidez, as pessoas endossavam razões para o uso de cannabis nessas três categorias com proporções semelhantes. No entanto, durante a gravidez, a razão para o uso foi em grande parte para o manejo de sintomas; durante a lactação, as razões para o uso se assemelhavam àquelas expressas antes da concepção.
Triagem para Uso de Cannabis na Gravidez
O ACOG recomenda triagem universal para uso de substâncias na gravidez por meio de questionários validados. Existem várias ferramentas de triagem para uso de drogas que foram validadas na gravidez, incluindo a abordagem de Triagem, Intervenção Breve e Encaminhamento para Tratamento (SBIRT), que envolve avaliar a gravidade do uso de substâncias, estratificação de risco, com aconselhamento, intervenção ou encaminhamento para cuidados especializados subsequentes.
O autorrelato do uso de cannabis pode subestimar a prevalência do uso na gestação. Em um estudo anterior, quando comparado ao rastreamento por meio de teste de urina para drogas, apenas 36% das pacientes que testaram positivo para cannabis revelaram o uso atual ao seu profissional de saúde. Dada a probabilidade de subnotificação, um estudo teve como objetivo desenvolver uma ferramenta mais sensível para identificar mulheres que usam cannabis na gestação. Neste estudo, 400 participantes que haviam dado à luz recentemente foram entrevistadas por meio de avaliação direta do uso de drogas (perguntando diretamente sobre o uso recente), avaliação semi-indireta (perguntando apenas sobre o uso antes da gestação) ou avaliação indireta (sem menção ao uso de drogas); as respostas da pesquisa foram então comparadas com testes de amostras de urina e cabelo. O estudo constatou que a ferramenta de rastreamento indireto previu os resultados toxicológicos com mais precisão do que o questionamento direto, embora a utilidade clínica do rastreamento indireto não tenha sido elucidada, especialmente no contexto de resultados falso-positivos.
Apesar da subnotificação no rastreamento, o ACOG não recomenda o rastreamento toxicológico urinário de rotina. A coleta de amostras biológicas só deve ser realizada quando indicada para o cuidado clínico e após a obtenção do consentimento materno, especialmente ao considerar a notificação obrigatória. Além disso, as pacientes são frequentemente selecionadas para coleta de amostras biológicas de forma enviesada. Em um estudo de coorte retrospectivo de todos os partos em um centro de atendimento terciário de 2015 a 2019, após ajuste para diagnósticos comumente utilizados que motivaram o rastreamento, pacientes negras não hispânicas tiveram probabilidade significativamente maior de realizar o rastreamento toxicológico urinário (OR 2,0, IC 95% 1,6–2,4), apesar de terem a mesma probabilidade de um resultado negativo no rastreamento que pacientes brancas.
Quando a coleta de amostras biológicas é indicada, ela pode ser realizada por meio de testes de urina, soro, saliva ou cabelo maternos (Figura 3). O método mais comum é a toxicologia urinária, que identifica o uso nos 3 a 5 dias anteriores por meio da detecção do metabólito mais estável da cannabis, o ácido 11-nor-delta-9-tetrahidrocanabinol-9-carboxílico (THC-COOH). A toxicologia urinária não consegue detectar o uso fora da janela de detecção do ensaio. Assim, um único resultado de toxicologia urinária provavelmente subestima a prevalência e pode ser enviesado em direção a indivíduos com uso mais pesado ou de longo prazo, já que uma análise de urina nessa população tem maior probabilidade de ser positiva. Se os testes de triagem por imunoensaio forem positivos, recomenda-se um teste confirmatório por análise de cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massas devido à alta taxa de falso-positivos dos testes de triagem point-of-care.
O teste em lactentes envolve a coleta de amostras de homogeneizado de cordão umbilical, mecônio, soro ou urina. O teste de homogeneizado de cordão umbilical para THC-COOH pode detectar o uso a partir do terceiro trimestre em diante (Figura 4). A triagem por imunoensaio de extratos de mecônio fetal mede a exposição do final do segundo trimestre até o terceiro trimestre, mas pode ser difícil de coletar devido à passagem precoce no útero ou à necessidade de vários dias após o nascimento para a passagem completa (Figura 4).
Embora as internações por uso de cannabis na gravidez tenham aumentado de 1992 a 2012, ainda não existem intervenções baseadas em evidências para o uso de cannabis na gravidez. Existem poucos estudos que examinam a viabilidade das intervenções. Um estudo anterior randomizou 45 gestantes para triagem eletrônica e intervenção breve, mensagens de texto personalizadas ou ambos; este estudo constatou que ambas as estratégias de intervenção tiveram forte viabilidade e aceitabilidade de modesta a alta. Outro estudo realizou um ensaio clínico randomizado com 50 gestantes e examinou a aceitabilidade e a eficácia preliminar de uma intervenção motivacional breve, computadorizada, de sessão única, seguida por uma sessão de reforço na redução do uso de substâncias e do risco de infecções sexualmente transmissíveis. Este estudo também encontrou alta aceitabilidade e redução significativa no uso de cannabis ou álcool no grupo de intervenção.
Apesar do aumento da prevalência do transtorno por uso de cannabis, o tratamento do transtorno por uso de cannabis na gravidez não foi bem estudado. Na população geral de adultos e adolescentes, as intervenções psicoterapêuticas permanecem como primeira linha para o tratamento do transtorno por uso de cannabis, uma vez que nenhum agente farmacológico demonstrou ser clinicamente eficaz. As evidências apoiam de forma mais consistente uma abordagem combinada de terapia cognitivo-comportamental, terapia de aprimoramento motivacional e, potencialmente, incentivos baseados na abstinência. Ao encaminhar para cuidados especializados na gravidez, é importante observar que as gestantes que usam substâncias enfrentam barreiras específicas para acessar o tratamento. Esses desafios incluem dificuldade em encontrar tratamento, escassez de opções de tratamento adequadas e abandono do tratamento por medo de serem detectadas pelas autoridades de saúde ou de justiça criminal.
O tratamento do uso de cannabis na gravidez também pode incluir o manejo dos sintomas de abstinência. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5), define a síndrome de abstinência de cannabis como a presença de pelo menos três dos seguintes sintomas ocorrendo dentro de sete dias após a redução do uso: 1) irritabilidade, raiva ou agressividade; 2) nervosismo ou ansiedade; 3) distúrbio do sono; 4) alteração do apetite ou do peso; 5) inquietação; 6) humor deprimido; e 7) sintomas somáticos (por exemplo, náuseas, vômitos, dores de cabeça). Em uma meta-análise recente, a prevalência da síndrome de abstinência de cannabis entre usuários regulares de cannabis foi relatada como sendo de 47%. Além disso, o uso concomitante de tabaco ou outras substâncias e o uso diário de cannabis foram associados a uma maior incidência da síndrome de abstinência de cannabis. Dada a alta prevalência de sintomas de abstinência em usuários regulares de cannabis, o tratamento de gestantes deve incorporar a consideração de terapias de suporte para manejar os sintomas de abstinência.
Tratamento Farmacológico para Abstinência
Em usuários regulares e pesados de cannabis, sintomas de abstinência podem ocorrer após a interrupção abrupta ou redução na quantidade de cannabis utilizada. Mais comumente, as pessoas identificam sintomas de ansiedade, irritabilidade, raiva ou agressividade, sono perturbado, humor deprimido e perda de apetite. O início dos sintomas ocorreu 24 a 48 horas após a interrupção, com pico dos sintomas entre 2 e 6 dias. Alguns estudos exploraram a intervenção farmacológica para a abstinência de cannabis, mas a maioria é limitada pelo pequeno tamanho da amostra. Entre os estudos que utilizaram um sistema de pontuação padronizado para abstinência, como a lista de verificação de abstinência de maconha de 16 itens ou a escala de abstinência de cannabis de 19 itens, seis relataram maior melhora dos sintomas em indivíduos que receberam uma medicação canabinoide em comparação com placebo. Essas medicações incluíram dronabinol, quetiapina, nabiximóis, gabapentina e THC oral. A intervenção farmacológica pode ser adaptada aos sintomas individuais de abstinência.
Considerações sobre Analgesia Intraparto
O uso de cannabis na gravidez não deve afetar a tomada de decisão clínica quanto ao momento ou via de parto. No entanto, em relação à anestesia, o uso de cannabis pode potencializar a depressão do sistema nervoso central se combinado com outros fármacos sedativos-hipnóticos. O uso significativo de cannabis no pré-operatório deve levar à consideração de profilaxia adicional para náuseas e vômitos pós-operatórios, possível maior profundidade anestésica durante a indução e manutenção da anestesia e aumento das necessidades de analgesia pós-operatória.
DESFECHOS MATERNOS DO USO PRÉ-NATAL DE CANNABIS
Os dados sobre o uso pré-natal de cannabis na saúde materna são limitados, mas, de modo geral, não sustentam consistentemente quaisquer desfechos maternos adversos relacionados à gravidez. Vários estudos anteriores examinaram a associação entre o uso de cannabis na gravidez e distúrbios hipertensivos, com resultados conflitantes. Alguns estudos não relataram associação, enquanto outros, incluindo um estudo de coorte retrospectivo de partos únicos na Califórnia de 2011 a 2017, observaram que diagnósticos relacionados à cannabis estavam associados a um aumento das chances de distúrbios hipertensivos (OR 1,2; IC 95% 1,2–1,3). Da mesma forma, outro estudo de coorte retrospectivo também encontrou aumento das chances de hipertensão gestacional (aOR 1,19; IC 95% 1,06–1,34), pré-eclâmpsia (aOR 1,16; IC 95% 1,0–1,28) e morbidade materna grave (aOR 1,22; IC 95% 1,02–1,47) com o uso materno de cannabis. O uso concomitante de cannabis e cigarro na gravidez também foi associado a maiores chances de pré-eclâmpsia (aOR 2,5; IC 95% 1,4–5,0) e asma materna (aOR 2,4; IC 95% 1,0–5,9).
Os dados sobre as associações do uso de cannabis com diabetes gestacional são igualmente mistos. Em relação a outros desfechos maternos, um estudo de coorte retrospectivo anterior de nascimentos nos Estados Unidos de 1999 a 2013 encontrou aumento das chances de internação hospitalar prolongada (OR 1,17; IC 1,11–1,23) e uma meta-análise anterior de 24 estudos determinou maiores chances de anemia com o uso de cannabis durante a gravidez (OR combinado 1,36; IC 95% 1,10–1,69).
DESFECHOS PLACENTÁRIOS DA EXPOSIÇÃO À CANNABIS NA GRAVIDEZ
Componentes do sistema endocanabinoide foram documentados na placenta a partir da metade da gestação e desempenham um papel no desenvolvimento placentário, incluindo a placentação e a diferenciação trofoblástica, e na função placentária. A termo, a expressão do receptor CB1 também foi demonstrada no epitélio amniótico, células reticulares e deciduais. Estudos anteriores em humanos relataram que o THC pode afetar o desenvolvimento do âmnio ao inibir a migração da camada epitelial do tecido amniótico placentário, o que pode aumentar o risco de trabalho de parto prematuro e outros desfechos adversos da gravidez. Outros estudos em humanos também relataram alterações na esteroidogênese placentária e na sinalização de estrogênio induzidas pelo THC, diminuição do fluxo sanguíneo placentário, e estudos histológicos demonstrando aumento do nó sinciciotrofoblástico e deposição de fibrina nas vilosidades placentárias de usuárias de cannabis.
Estudos com primatas não humanos relataram de forma semelhante que a exposição crônica ao THC no período pré-natal afeta adversamente o desenvolvimento e a função placentária. Roberts et al. mostraram que gestações expostas ao THC apresentaram diminuição significativa da perfusão placentária e da disponibilidade de oxigênio fetal, sugestiva de insuficiência placentária. Além disso, análises histológicas da placenta demonstraram evidências de lesão isquêmica com microinfartos apenas nas placentas expostas ao THC. O sequenciamento de RNA total da placenta também foi notável por alterações induzidas pelo THC no transcriptoma placentário, e a análise de vias foi sugestiva de desenvolvimento vascular e angiogênese desregulados. Estudos anteriores em roedores também relataram que o uso pré-natal de THC está associado a um aumento da relação peso fetal/placentário devido à restrição do crescimento fetal observada e ao aumento do peso placentário. Por fim, estudos in vitro demonstraram que o THC pode impactar negativamente o desenvolvimento placentário ao prejudicar a fusão do citotrofoblasto e a diferenciação bioquímica, e inibir a renovação das células trofoblásticas.
DESFECHOS FETAIS DO USO MATERNO DE CANNABIS
Exposição Pré-natal à Cannabis e Neurodesenvolvimento
Há evidências crescentes de efeitos adversos associados ao THC para os desfechos do desenvolvimento fetal e neonatal. A exposição intrauterina ao THC demonstrou impactar o desenvolvimento cerebral fetal, incluindo a interrupção da maturação cerebral normal, o que pode aumentar o risco de distúrbios neurocognitivos e neuropsiquiátricos mais tarde na vida. O uso materno de cannabis também foi associado a uma síndrome semelhante à “abstinência” em recém-nascidos e ao aumento do comportamento agressivo e déficits de atenção na prole já aos 18 meses de idade.
Atualmente, os mecanismos subjacentes a essas observações não são totalmente compreendidos. O neurotransmissor serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) está presente precocemente no cérebro fetal em desenvolvimento em humanos e atua como hormônio/fator de crescimento e diferenciação. A serotonina desempenha um papel central no desenvolvimento cerebral, na regulação do humor, na reatividade ao estresse e no risco de transtornos neuropsiquiátricos, como esquizofrenia, transtornos afetivos e ansiedade. Portanto, alterações na sinalização serotoninérgica durante a vida intrauterina têm implicações críticas para o comportamento e a saúde mental mais tarde na vida.

A expressão de receptores canabinoides na placenta humana tem sido associada à regulação da atividade do transportador de serotonina. O uso de cannabis no período pré-natal pode afetar a depuração placentária da serotonina por meio do transportador de serotonina, levando à hiperserotoninemia. Devido à imaturidade da barreira hematoencefálica no feto, a serotonina pode atingir o cérebro em desenvolvimento. Foi demonstrado que níveis aumentados de serotonina durante o desenvolvimento fetal resultam em disfunção do eixo hipotálamo-hipófise que afeta a amígdala, bem como a regulação da ocitocina, um hormônio pró-social, levando a transtornos neuropsiquiátricos. Nesse sentido, níveis elevados de serotonina são observados no sangue de mais de 30% das crianças com transtorno do espectro autista, destacando o papel da serotonina nos transtornos neuropsiquiátricos.

Regulação Epigenética da Prole

Um crescente corpo de literatura demonstrou que estímulos ambientais, incluindo o uso de substâncias pela mãe, podem alterar a regulação epigenética e impactar a transcrição gênica. Os mecanismos epigenéticos são cada vez mais reconhecidos como um elo fundamental entre as experiências no início da vida e o risco de psicopatologia a longo prazo. A exposição à cannabis antes da concepção ou durante a gravidez demonstrou alterar processos epigenéticos (por exemplo, metilação do DNA e modificações de histonas) com consequências funcionais para a expressão gênica, incluindo genes envolvidos no desenvolvimento do transtorno do espectro autista, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, esquizofrenia, dependência e outras doenças psiquiátricas.

Anomalias congênitas

Neste momento, a literatura não apoia consistentemente uma associação entre o uso de cannabis pela mãe e um risco aumentado de anomalias fetais. Um estudo anterior descobriu que o uso de cannabis estava associado a taxas mais altas de defeitos congênitos envolvendo os sistemas cardíaco, geniturinário, gastrointestinal e nervoso cerebral, além de fissura labial e/ou palatina e trissomia 21. Outros estudos também apoiam um risco aumentado de defeitos cardíacos fetais, especificamente defeitos do septo ventricular, defeito do tubo neural, anomalias físicas menores, gastrosquise, hérnias diafragmáticas e atresia esofágica. No entanto, a maioria dos estudos não encontrou uma associação positiva entre o uso de cannabis no período periconcepcional e defeitos congênitos, incluindo gastrosquise fetal e anomalia de Ebstein. Uma revisão futura sobre este tópico pode considerar uma meta-análise desses desfechos.

Crescimento fetal
Atualmente, as evidências sugerem que a exposição pré-natal à cannabis está associada a recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, definidos como peso ao nascer abaixo do percentil 10. Embora alguns estudos não tenham ajustado para fatores de confusão, como a exposição pré-natal à nicotina, a revisão sistemática mais recentemente publicada observou que o uso de cannabis durante a gestação aumentou significativamente a probabilidade de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional. Lo et al. relataram, em metanálises não ajustadas (18 estudos; N=1.774.485) e ajustadas (6 estudos; N=686.336), que o uso pré-natal de cannabis aumentou significativamente as chances de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (OR não ajustado, 2,06; IC 95%, 1,76 a 2,41; ORa, 1,76; IC 95%, 1,52 a 2,05; I2, 86%). Há literatura menos consistente apoiando a associação entre o uso materno de cannabis e a restrição de crescimento fetal, definida como uma estimativa de peso fetal total ou medida da circunferência abdominal abaixo do percentil 10.
Parto prematuro
Muitos estudos relataram consistentemente que o uso pré-natal de cannabis está associado a um risco aumentado de parto prematuro, definido como parto antes de 37 semanas de gestação, mesmo após ajuste para fatores de confusão, como o uso de tabaco. Em geral, a maioria dos estudos relatou os resultados de qualquer parto prematuro, mas apenas alguns estratificaram os resultados em partos prematuros espontâneos versus indicados.
Escore de Apgar
O escore de Apgar (Aparência, Pulso, Careta, Atividade e Respiração) é uma avaliação rápida da saúde do recém-nascido aos 1 e 5 minutos após o nascimento para determinar a necessidade de reanimação. Embora alguns estudos tenham relatado escores de Apgar diminuídos no 1º minuto, no geral, a maioria dos estudos que compararam os escores de Apgar entre gestações com e sem exposição pré-natal à cannabis não encontrou diferenças significativas entre os grupos.
Admissão na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN)
A literatura apoia consistentemente uma associação entre a exposição pré-natal à cannabis e uma probabilidade significativamente maior de admissões na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). No geral, os resultados foram homogêneos, com pouca variabilidade nos achados entre os estudos.
Morte perinatal
Não há associação consistente entre os estudos existentes sobre o uso pré-natal de cannabis e morte perinatal. No entanto, a definição de mortalidade perinatal variou entre os estudos, desde natimorto até a inclusão de aborto espontâneo, abortos espontâneos ou morte antes da alta hospitalar. Além disso, alguns estudos não ajustaram para fatores de confusão, como o uso de tabaco. Varner et al. relataram os achados da Stillbirth Collaborative Research Network, um estudo caso-controle de 2006 a 2008, e observaram que o uso de cannabis foi associado a um risco aumentado de natimorto (OR 2,34, IC 95% 1,13–4,81), mas o efeito foi parcialmente confundido pelo tabagismo.
DESFECHOS NA INFÂNCIA
Desenvolvimento Cognitivo e Comportamento
A literatura existente consiste em três grandes estudos prospectivos longitudinais que examinam os efeitos da exposição pré-natal à cannabis no desenvolvimento neurocognitivo da prole; todos controlando várias covariáveis diferentes. O mais antigo é o Ottawa Prenatal Prospective Study (OPPS), um estudo de referência iniciado em 1978 que examinou os efeitos do uso de cannabis durante a gravidez entre famílias brancas, predominantemente de classe média de baixo risco (n=583). A prole foi acompanhada anualmente até pelo menos 6 anos de idade e com menos frequência até os 14 anos. Em 1982, o estudo Maternal Health Practices and Child Development (MHPCD) (n=763) foi conduzido para examinar os efeitos da exposição pré-natal ao álcool e à cannabis na prole até os 16 anos de idade. Os participantes deste estudo eram principalmente de baixa renda, e metade da coorte se identificou como afro-americana. O mais recente é o estudo Generation R, um estudo de coorte de nascimentos de base populacional que acompanhou 7.452 participantes na Holanda, lançado em 2002, com acompanhamento da prole ainda em andamento.

No geral, esses três estudos demonstraram uma associação entre a exposição pré-natal à cannabis e desfechos adversos no neurodesenvolvimento e no comportamento da prole, apesar do tamanho relativamente pequeno da amostra de prole exposta e de dados limitados sobre a quantidade e a potência da exposição à cannabis em cada estudo. Houve alguns achados inconsistentes entre os três estudos que podem ser parcialmente atribuídos às características maternas que diferem entre os estudos. O estudo MHPCD relatou que o uso pré-natal de cannabis estava associado à diminuição do desenvolvimento infantil aos 9 e 19 meses de idade. Em contraste, um estudo de coorte observacional mais recente com 3.435 indivíduos que usaram cannabis durante a gravidez não encontrou associação com telas de desenvolvimento anormais em bebês expostos aos 3 e 9 meses de idade, mas foi associado a um risco aumentado de telas de desenvolvimento anormais aos 12 meses de idade (aRR 1,90, IC 95% 0,92–3,91). Aos 36 meses de idade, o estudo MHPCD descobriu que a prole exposta à cannabis no primeiro e segundo trimestres da gravidez teve desempenho infantil significativamente mais baixo na Escala de Inteligência Stanford-Binet. Aos 6 anos, crianças expostas ao uso pesado de cannabis no útero, definido como consumo de um ou mais cigarros por dia, apresentavam déficits significativos na memória de curto prazo e pontuações mais baixas em raciocínio verbal. Esses achados persistiram em crianças com exposição pré-natal até os 10 e 14 anos de idade e incluíram déficits nas pontuações de leitura e ortografia, bem como avaliações mais baixas nas avaliações dos professores, efeitos negativos na memória e aumento da impulsividade, hiperatividade, desatenção e delinquência.
Alguns desses achados do estudo MHPCD também foram observados no OPPS anterior, que constatou que, aos 4 anos de idade ou mais, crianças expostas à cannabis in utero apresentaram aumento de problemas comportamentais, bem como diminuição da compreensão da linguagem, diminuição da atenção sustentada e memória, e menor desempenho em tarefas de percepção visual. Aos 9 a 12 anos de idade, a exposição pré-natal à cannabis foi associada negativamente a tarefas de função executiva que exigem controle de impulsos, mas não aos escores globais de inteligência. Achados semelhantes foram relatados em uma análise secundária mais recente de dois ensaios clínicos randomizados multicêntricos, que constatou que a exposição pré-natal à cannabis não foi associada a uma diferença no quociente de inteligência (QI) da prole aos 60 meses de idade, mas foi associada a piores escores de atenção.
No estudo Generation R, filhas do sexo feminino aos 18 meses de idade com exposição pré-natal à cannabis apresentaram aumento de agressividade e problemas de atenção. Aos 7 a 10 anos de idade, filhos expostos à cannabis in utero apresentaram problemas comportamentais, mas não emocionais, sugerindo que a associação foi devida a confundimento residual. Tanto o estudo Generation R quanto o OPPS examinaram especificamente a morfologia cerebral em crianças com exposição pré-natal prévia à cannabis. 54 crianças do estudo Generation R, com idades entre 6 e 8 anos, foram submetidas a ressonância magnética cerebral e não apresentaram alteração nos volumes cerebrais globais. No entanto, quando comparadas a crianças não expostas, as crianças com exposição à cannabis in utero apresentaram córtices frontais mais espessos. Isso sugere que a exposição pré-natal à cannabis pode estar associada a alterações na morfologia cerebral. Vale ressaltar, no entanto, que a maioria das crianças do grupo de estudo exposto à cannabis também teve exposição pré-natal ao tabaco. 16 participantes do OPPS também foram examinados aos 18–22 anos de idade e comparados a 15 adolescentes não expostos; os indivíduos expostos apresentaram variações na atividade neural durante a realização de tarefas visuoespaciais.
Outros estudos também observaram associações entre a exposição pré-natal à cannabis e o transtorno do espectro autista e distúrbios do sono. Um estudo de coorte retrospectivo de todos os nascimentos em Ontário, Canadá, de 2007 a 2012, encontrou uma associação entre o uso de cannabis na gravidez e o transtorno do espectro autista na prole (aHR 1,51; IC 95% 1,17–1,96). Outro estudo prospectivo constatou que a exposição pré-natal à cannabis foi associada a sono noturno perturbado em crianças expostas aos 3 anos de idade. No entanto, este estudo foi limitado pelo pequeno tamanho da coorte, com 18 crianças expostas e 20 controles.
Saúde Mental
Houve vários estudos examinando a associação entre a exposição pré-natal à cannabis e o desenvolvimento subsequente de transtornos psiquiátricos ou sintomas em crianças expostas. Um desses estudos, o Estudo do Desenvolvimento Cerebral e Cognitivo do Adolescente (ABCD Study), foi um estudo transversal com 11.489 crianças, iniciado quando elas tinham de 9 a 11 anos, para acompanhar seu desenvolvimento biológico e comportamental da adolescência até o início da idade adulta. Com base nos dados do ABCD Study, um estudo de coorte anterior incluiu 4.361 crianças que preencheram um questionário projetado para avaliar experiências do tipo psicótico, a fim de compreender a associação entre a exposição pré-natal à cannabis e a propensão à psicose na prole. Esse estudo de coorte mostrou que o uso de cannabis pela mãe após o conhecimento da gravidez foi associado a um pequeno aumento na propensão à psicose (p=0,004).
O ABCD Study também determinou que a exposição à cannabis após o conhecimento materno da gravidez foi associada a um pequeno aumento do risco de psicopatologia em crianças na meia-infância (por exemplo, 9 a 11 anos de idade), além de problemas de atenção e sociais. Achados publicados mais recentemente do ABCD Study por Baranger et al. também observaram que a exposição pré-natal à cannabis foi associada a uma vulnerabilidade persistente à psicopatologia na prole ao longo do início da adolescência, que não foi atenuada pela idade. O aumento da psicopatologia pode resultar em maior risco de transtornos psiquiátricos mais tarde na vida e uso problemático de substâncias durante os períodos de pico de vulnerabilidade no final da adolescência. Em contraste, um estudo de coorte longitudinal anterior com 6.356 crianças que completaram uma entrevista semiestruturada para sintomas psicóticos aos 12 anos de idade relatou que o uso de cannabis pela mãe durante a gravidez não demonstrou associação com sintomas psicóticos na prole aos 12 anos.
Além de examinar as associações entre a exposição pré-natal à cannabis e sintomas psicóticos, uma revisão sistemática de estudos sobre o uso materno de cannabis na gravidez e o desenvolvimento subsequente de transtornos psiquiátricos na prole constatou que a exposição pré-natal pode estar associada ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e a sintomas afetivos. Esses achados são consistentes com os estudos longitudinais mencionados acima, que demonstraram associações com diminuição da atenção, aumento da impulsividade e hiperatividade, bem como aumento dos sintomas depressivos na prole aos 10 anos de idade. Uma metanálise anterior também constatou que o uso materno de cannabis foi associado a maiores chances de problemas de transtorno de conduta na prole (OR 1,29, IC 95% 0,93–1,81).
Risco Aumentado de Uso de Substâncias e Vulnerabilidade à Dependência
Há evidências de que a exposição pré-natal à cannabis pode aumentar o risco de uso de cannabis e tabaco pelos filhos mais tarde na vida, e a vulnerabilidade à dependência. Um estudo anterior em humanos examinou a neurobiologia subjacente ao risco de vulnerabilidade à dependência em mães que usavam cannabis e que realizaram abortos eletivos entre 18 e 22 semanas de gestação. Este estudo relatou redução da expressão do RNAm do receptor de dopamina D2 no núcleo accumbens de cérebros fetais expostos à cannabis no período pré-natal em comparação com controles O núcleo accumbens é um componente importante dos circuitos motor e de recompensa, e interrupções nas vias de sinalização da dopamina podem aumentar o risco de desfechos psiquiátricos adversos.

Com base em dados do OPPS, 152 filhos, com idades entre 16 e 21 anos, preencheram um Questionário de Histórico de Drogas (DHQ) para determinar se o uso de cannabis pela mãe durante a gravidez estava associado ao uso de cannabis e cigarro pelos filhos. Este estudo descobriu que o uso de cannabis pela mãe estava associado tanto ao uso de cannabis pelos filhos (OR=2,76) quanto ao tabagismo diário (OR=2,36) e que esse uso aumentou em um padrão dose-resposta. Uma análise secundária do estudo MHPCD examinou 590 filhos aos 22 anos de idade que completaram uma entrevista diagnóstica estruturada para avaliar a associação entre a exposição pré-natal à cannabis e o desenvolvimento de transtorno por uso de cannabis nos filhos. Embora não tenha havido associação entre a exposição à cannabis e o desenvolvimento de transtorno por uso de cannabis, os filhos que foram expostos no período pré-natal tiveram maior risco de iniciar o uso de cannabis antes dos 16 anos de idade (RR=1,16). A associação entre a exposição pré-natal à cannabis e o início precoce do uso de cannabis nos filhos também foi demonstrada por outro estudo que utilizou dados do MHPCD.

USO DE CANNABIS DURANTE A LACTAÇÃO

Incidência de Uso

A exposição pós-natal do bebê à cannabis através da amamentação permanece pouco compreendida e pode conferir risco adicional ao bebê. Este tópico é de particular importância, pois a cannabis é a droga recreativa mais comumente usada entre indivíduos lactantes. Dados de um estudo transversal recente no Colorado estimaram a prevalência do uso de cannabis no período pós-parto durante a amamentação em 5%. Outro estudo que entrevistou profissionais de lactação que participaram da conferência da Vermont Lactation Consultant Association de 2014 estimou que 15% de suas clientes que amamentavam usavam cannabis.

Concentração de THC no Leite Materno
Indivíduos que usam cannabis durante a amamentação correm o risco de expor o bebê à droga e seus metabólitos no leite materno. Estudos demonstraram que o THC é secretado no leite materno e absorvido e metabolizado pelo lactente. Um estudo anterior descobriu que a concentração de THC é oito vezes maior no leite materno em relação ao plasma, e os bebês são expostos a 0,8% da dose consumida pela mãe em uma única mamada. Baker et al., de forma semelhante, estudaram a transferência de THC para o leite materno de oito indivíduos após fumar cannabis e detectaram uma média de 2,5% da dose materna dentro de quatro horas após o uso. Embora mais pesquisas sejam necessárias para minimizar fatores de confusão e com tamanhos de amostra maiores, esses estudos fornecem evidências preliminares da transferência e acúmulo de THC no leite materno.

A concentração de THC no leite materno é parcialmente influenciada pela dose materna e pela frequência de uso. Um estudo com 50 indivíduos que amamentavam e relataram uso de cannabis durante a lactação descobriu que a maior concentração de THC ocorria uma hora após o consumo e era mais alta em mães com uso diário. Este estudo também demonstrou que o THC era mensurável no leite materno até seis dias após o uso materno.

Desfechos na Prole Decorrentes do Uso de Cannabis Durante a Amamentação

Ainda há escassez de evidências clínicas sobre o impacto no desenvolvimento da exposição à cannabis por meio da amamentação. No entanto, como o THC é altamente lipofílico, pode-se inferir que o THC pode ser armazenado no tecido cerebral do bebê, o que pode ter efeitos de longo prazo no neurodesenvolvimento. Astley e Little examinaram o impacto do uso de cannabis no desenvolvimento psicomotor infantil com um ano de idade. Usando um estudo de coorte pareado de 68 pares mãe-bebê, o estudo descobriu que a exposição da prole à cannabis no primeiro mês pós-parto foi associada à diminuição do desenvolvimento motor aos 1 ano de idade. No entanto, este estudo foi limitado pela incapacidade de controlar os efeitos da exposição pré-natal ao THC. Em contraste, um estudo com 27 bebês amamentados expostos à cannabis após o nascimento não demonstrou diferenças no desenvolvimento motor e mental em relação a 35 bebês não expostos.

Na ausência de dados definitivos sobre a segurança infantil, as diretrizes profissionais incentivam a redução ou eliminação do uso de cannabis durante a amamentação. A ABM sugere que as mães que amamentam sejam orientadas a reduzir ou eliminar o uso para evitar possíveis efeitos neurocomportamentais no bebê. O ACOG e a AAP recomendam abster-se do uso de cannabis durante a lactação. Apesar dessas recomendações, o uso de cannabis continua prevalente e muitas vezes é percebido como seguro entre as populações no pós-parto.

CONCLUSÃO
Nesta revisão, resumimos os dados disponíveis sobre a exposição pré-natal à cannabis. O uso de cannabis na gestação está aumentando, em parte devido à maior disponibilidade e a uma maior aceitação social. Preocupa o aumento da potência dos produtos de cannabis e o crescente corpo de evidências que sugerem um risco aumentado de desfechos adversos pré-natais e nos descendentes associados ao uso de cannabis na gravidez. Além disso, a maioria dos profissionais de saúde carece de conhecimento baseado em evidências sobre os potenciais efeitos do uso de cannabis e não consegue orientar ou aconselhar adequadamente as pacientes. Com muitos produtos à base de cannabis atualmente no mercado, esta é uma área de relevância significativa para a saúde pública, onde pesquisas adicionais são necessárias para delinear os efeitos de diferentes formulações (por exemplo, CBD, canabinoides sintéticos, delta-8-, delta-9- e delta-10-THC) e métodos de uso (por exemplo, inalação versus ingestão). Uma melhor compreensão das questões relacionadas ao uso materno de cannabis é necessária para melhor educar e aconselhar indivíduos sobre a segurança do uso no período pré-concepcional, na gestação e durante a amamentação, e para desenvolver estratégias direcionadas de vigilância pré-natal para mitigar a morbidade e mortalidade materna e dos descendentes.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
BIBLIOGRAFIA
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Protocolo clínico ABM nº 21: diretrizes para amamentação e uso de substâncias ou transtorno por uso de substâncias, revisado em 2015
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Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5
Prevalência de Transtornos por Uso de Maconha nos Estados Unidos Entre 2001–2002 e 2012–2013
Prevalência de transtorno por uso de cannabis entre gestantes que testam positivo para cannabis no momento do parto
Diferenças de gênero nos transtornos por uso de cannabis: resultados da Pesquisa Epidemiológica Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas
Transtorno por uso de cannabis no pré-natal e hospitalização e morte infantil no primeiro ano de vida
As associações entre transtorno por uso de cannabis no pré-natal e desfechos neonatais
Modos de administração de cannabis no ano anterior à concepção entre pacientes no norte da Califórnia
Vias de administração de cannabis entre mulheres no ano anterior e durante a gravidez: Resultados de um projeto piloto
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Transferência placentária humana de canabinoides
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Concentrações plasmáticas de delta-9-tetra-hidrocanabinol em mães e fetos após dosagem pré-natal aguda ou múltipla em ratos
Disposição fetal do delta-9-tetra-hidrocanabinol (THC) durante o final da gestação em macacos rhesus
Delta-9-tetra-hidrocanabinol plasmático em ovelhas gestantes e fetos após inalação da fumaça de um cigarro de maconha
Distribuição de 3H-delta-9-tetra-hidrocanabinol em cadelas gestantes e seus fetos
Eliminação de canabinóis marcados com trítio em ratos com especial referência ao desenvolvimento de testes para a identificação de usuários de cannabis
Sobre o metabolismo do 1-tetra-hidrocanabinol marcado com trítio em coelhos
Atividade do delta-8- e delta-9-tetra-hidrocanabinol e compostos relacionados em camundongos
Distribuição do delta-9-tetra-hidrocanabinol em camundongos
Toxicidade pré-natal, distribuição materna e transferência placentária do tetra-hidrocanabinol
O metabolismo e a excreção do delta-9-tetra-hidrocanabinol em ratos
Distribuição do delta-1-tetra-hidrocanabinol marcado com trítio no cérebro de ratos após administração intraperitoneal
Administração crônica de delta-9-tetra-hidrocanabinol a ratas gestantes: estudos do comportamento dos filhotes e transferência placentária
Estudo de biodisponibilidade da solução oral de dronabinol versus cápsulas de dronabinol em voluntários saudáveis
Metabolismo, disposição e cinética do delta-9-tetra-hidrocanabinol em homens e mulheres
Concentrações plasmáticas de delta-9-tetra-hidrocanabinol e efeitos clínicos após administração oral e intravenosa e tabagismo
Farmacocinética dos canabinoides em humanos
Desconectando o cérebro: Δ9-tetra-hidrocanabinol interrompe o desenvolvimento cortical ao induzir uma via de degradação de SCG10/estatmina-2
O papel da placenta na variabilidade da exposição fetal à cocaína e canabinoides: um estudo com gêmeos
Uso de maconha na gravidez e durante a amamentação
Motivos para o uso de cannabis durante a gravidez e lactação: um estudo qualitativo
Comentário sobre Ondersma et al. (2012): além da busca pelo teste perfeito de triagem do uso de drogas na gravidez
O papel da triagem, intervenção breve e encaminhamento para tratamento no período perinatal
Concordância entre o uso materno de cannabis durante a gravidez segundo autorrelato e análise de urina em uma coorte de base populacional: o Estudo Generation R
Prevalência da exposição gestacional à cannabis em uma cidade mediterrânea por análise de mecônio
Uso de drogas ilícitas e maconha no período perinatal
Desenvolvimento e validação preliminar de um rastreador indireto para uso de drogas no período perinatal
Exposição pré-natal à nicotina ou cannabis e desfechos neurocomportamentais na prole
Diferenças raciais e étnicas na triagem de drogas na urina durante o trabalho de parto e parto
Autorrelato do uso de substâncias ilícitas versus resultados de toxicologia urinária em gestantes de risco
Uso de maconha no pré-natal por autorrelato e amostragem do cordão umbilical em um estado com legalização da maconha
Comparação entre tecido do cordão umbilical e mecônio para a confirmação da exposição a drogas in utero
Tendências recentes nas admissões para tratamento por uso de maconha durante a gravidez
Um ensaio clínico randomizado piloto de uma intervenção breve fornecida por computador para uso de substâncias e sexo de risco durante a gravidez
Tratamento do transtorno por uso de cannabis: ciência atual e perspectivas futuras
Gestantes e uso de substâncias: medo, estigma e barreiras ao cuidado
Prevalência de sintomas de abstinência de cannabis entre pessoas com uso regular ou dependente de canabinoides: uma revisão sistemática e meta-análise
Manejo clínico da abstinência de cannabis
Dronabinol para o tratamento da dependência de cannabis: um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo
Tratamento com quetiapina para transtorno por uso de cannabis
Efeitos de dosagens fixas ou autotituladas de Sativex na abstinência e fissura por cannabis
Um estudo randomizado controlado de prova de conceito da gabapentina: efeitos no uso de cannabis, abstinência e déficits de função executiva em adultos dependentes de cannabis
O delta-9-tetrahidrocanabinol oral suprime os sintomas de abstinência de cannabis
Manejo anestésico do paciente usuário de substâncias ilícitas
Rede Interdisciplinar de Dor e Dependência Perioperatória (PAIN): recomendações de consenso para o manejo perioperatório de usuários de cannabis e medicamentos à base de canabinoides por um processo Delphi modificado
Prevalência e desfechos do uso recreativo de cannabis no pré-natal em países de alta renda: uma revisão de escopo
Associação entre o uso de maconha e desfechos obstétricos e neonatais adversos
Uso materno de maconha, desfechos adversos da gravidez e morbidade neonatal
Uso de maconha e seus efeitos na gravidez
Diagnóstico relacionado à cannabis na gravidez e desfechos maternos e infantis adversos
Impacto do transtorno por uso de cannabis no pré-natal nos desfechos perinatais
Abuso ou dependência de cannabis durante a gravidez: um estudo de coorte de base populacional com 12 milhões de nascimentos
Sinalização endocanabinoide na reprodução feminina
Identificação do receptor canabinoide CB1 e da amida hidrolase de ácidos graxos (FAAH) na placenta humana
Efeitos do Δ(9)-tetrahidrocanabinol (THC) na proliferação e migração de células epiteliais amnióticas humanas
O canabinoide Delta-9-tetrahidrocanabinol interrompe a sinalização de estrogênio na placenta humana
A exposição ao álcool, metanfetamina e maconha tem efeitos distintos na placenta humana
Um estudo prospectivo sobre a exposição intrauterina à cannabis e o fluxo sanguíneo fetal
A supressão da sinalização de STAT3 pelo Δ9-tetrahidrocanabinol (THC) induz disfunção trofoblástica
A exposição crônica pré-natal ao delta-9-tetrahidrocanabinol afeta adversamente a função e o desenvolvimento placentário em um modelo de macaco rhesus
Uso recreativo de maconha durante a gravidez e desfechos gestacionais e fetais negativos: um estudo experimental em camundongos
A exposição ao Δ9-tetrahidrocanabinol durante a gravidez de ratas leva à restrição simétrica do crescimento fetal e defeitos vasculares específicos do labirinto na placenta
O composto psicoativo da Cannabis sativa, Δ9-tetrahidrocanabinol (THC), inibe a renovação das células trofoblásticas humanas
Os efeitos deletérios da cannabis durante a gravidez nos desfechos neonatais
Exposição pré-natal a canabinoides: evidências emergentes de anormalidades fisiológicas e neuropsiquiátricas
Mudanças no desenvolvimento da sinalização da serotonina: implicações para a função cerebral precoce, comportamento e adaptação
Impactos duradouros da exposição pré-natal à cannabis e o papel dos canabinoides endógenos no cérebro em desenvolvimento
Exposição pré-natal à cannabis e desfechos infantis: visão geral dos estudos
A exposição intrauterina à cannabis leva a comportamento mais agressivo e problemas de atenção em meninas de 18 meses
Diferenciação neuroquímica dos neurônios monoaminérgicos bulboespinhais humanos durante o primeiro trimestre
Serotonina como um sinal de desenvolvimento
Receptores canabinoides e seu papel na regulação do transportador de serotonina na placenta humana
Serotonina, gravidez e aumento da prevalência de autismo: existe uma ligação?
Fonte placentária de 5-HT que ajusta o desenvolvimento cerebral fetal
As alterações epigenéticas no ambiente intrauterino estão relacionadas ao neurocomportamento do recém-nascido?
Revisão Anual de Pesquisa: Mecanismos epigenéticos e modelagem ambiental do cérebro durante períodos sensíveis do desenvolvimento
Exposição à cannabis durante janelas críticas do desenvolvimento: vias epigenéticas e moleculares implicadas em doenças neuropsiquiátricas
Risco de defeitos congênitos selecionados com o uso de drogas ilícitas no pré-natal, Havaí, 1986–2002
Fatores de estilo de vida materno e risco de defeitos do septo ventricular
Uso recreativo de drogas pelos pais e risco de defeitos do tubo neural
Uso de tabaco e maconha no pré-natal entre adolescentes: efeitos sobre a idade gestacional, crescimento e morfologia da prole
Uso de modelos bayesianos para avaliar os efeitos da subnotificação do uso de cannabis na associação com defeitos congênitos, estudo nacional de prevenção de defeitos congênitos, 1997–2005
Estudo Nacional de Prevenção de Defeitos Congênitos. Uso de drogas ilícitas no período periconcepcional materno e o risco de malformações congênitas
Consumo materno de álcool, tabaco e cannabis e o desfecho da gravidez
Resultados de triagem de nascimento e desenvolvimento inicial associados à exposição à cannabis durante a gravidez
Abuso ou dependência de cannabis durante a gravidez: um estudo de coorte de base populacional com 12 milhões de nascimentos
Comparação das tendências nas taxas de gastrosquise e uso de drogas ilícitas no pré-natal
Interação entre tabagismo materno e desnutrição no risco de gastrosquise infantil
Fatores de risco potenciais para anomalia de Ebstein, Estudo Nacional de Prevenção de Defeitos Congênitos, 1997–2011
O efeito da exposição pré-natal à cannabis no parto prematuro da prole: uma meta-análise cumulativa
Impacto do uso de maconha na gravidez nos desfechos do nascimento: resultados de duas coortes de base populacional pareadas
Uso de maconha em mães jovens e desfechos adversos da gravidez: um estudo de coorte retrospectivo
Uso de cannabis durante a tentativa de engravidar: um estudo de coorte prospectivo avaliando associações com fecundabilidade, nascido vivo e perda gestacional
Associação entre natimorto e uso de drogas ilícitas e tabagismo durante a gravidez
Uso de maconha durante a gravidez e redução da duração da gestação
Os efeitos do uso pré-natal de tabaco e maconha no crescimento da prole do nascimento aos 3 anos de idade
A exposição intrauterina à cannabis afeta as trajetórias de crescimento fetal: o Estudo Generation R
Uso pré-natal de álcool, maconha e tabaco: desenvolvimento mental e motor infantil
Resultados de triagem de nascimento e desenvolvimento inicial associados à exposição à cannabis durante a gravidez
Efeito da exposição pré-natal à maconha no desenvolvimento cognitivo da prole aos três anos de idade
Exposição pré-natal à maconha e desempenho em testes de inteligência aos 6 anos
Exposição pré-natal à maconha e ao álcool e desempenho acadêmico aos 10 anos
Desempenho escolar em jovens de 14 anos expostos à maconha no período pré-natal
Efeitos da exposição pré-natal à maconha nos problemas de comportamento infantil aos 10 anos
Exposição pré-natal ao álcool e à maconha: efeitos nos desfechos neuropsicológicos aos 10 anos
O Estudo Prospectivo Pré-natal de Ottawa (OPPS): questões metodológicas e achados – é fácil jogar fora o bebê junto com a água do banho
Efeitos diferenciais no funcionamento cognitivo em crianças de 9 a 12 anos expostas pré-natalmente a cigarros e maconha
Uso de cannabis na pré-concepção e no pré-natal e o risco de problemas comportamentais e emocionais na prole; um estudo longitudinal prospectivo com múltiplos informantes
Exposição pré-natal à cannabis e ao tabaco em relação à morfologia cerebral: um estudo prospectivo de neuroimagem em crianças pequenas
Efeitos da maconha pré-natal na memória de trabalho visuoespacial: um estudo de fMRI em adultos jovens
Uso de cannabis pela mãe na gravidez e desfechos do neurodesenvolvimento infantil
Um estudo longitudinal do uso de maconha no pré-natal. Efeitos no sono e na excitação aos 3 anos de idade
Associação da Exposição Pré-natal à Cannabis com a Propensão à Psicose em Crianças no Estudo ABCD (Adolescent Brain Cognitive Development)
Associações entre a Exposição Pré-natal à Cannabis e os Desfechos na Infância: Resultados do Estudo ABCD
Associação da Carga de Saúde Mental com a Exposição Pré-natal à Cannabis da Infância ao Início da Adolescência: Achados Longitudinais do Estudo ABCD (Adolescent Brain Cognitive Development)
Uso materno de tabaco, cannabis e álcool durante a gravidez e risco de sintomas psicóticos na adolescência na prole
Uso de cannabis durante a gravidez e sua relação com desfechos do desenvolvimento fetal e transtornos psiquiátricos. Uma revisão sistemática
Exposição pré-natal à maconha: efeito sobre os sintomas depressivos infantis aos dez anos de idade
Uso de substâncias pela mãe durante a gravidez e problemas de conduta na prole: Uma meta-análise
O uso materno de cannabis altera a regulação do gene do receptor D2 de dopamina no estriado ventral na prole
Uma perspectiva neuroanatômica integrativa sobre alguns substratos subcorticais da resposta adaptativa com ênfase no núcleo accumbens
Neurônios GABAérgicos no núcleo accumbens estão correlacionados à resiliência e vulnerabilidade ao estresse crônico para depressão maior
Efeitos da exposição pré-natal ao cigarro e à maconha sobre o uso de drogas na prole
Trajetórias de desenvolvimento da exposição pré-natal à maconha ao Transtorno por Uso de Cannabis na idade adulta jovem
Iniciação precoce da maconha: A ligação entre exposição pré-natal à maconha, comportamento na primeira infância e papéis adultos negativos
Uso de maconha no pós-parto, percepções de segurança e início e duração da amamentação: Uma análise dos dados do PRAMS de sete estados, 2017
Uso de maconha por mães que amamentam e concentrações de canabinoides no leite materno
Uso de cannabis durante o período perinatal em um estado com maconha recreativa e medicinal legalizada: A associação entre características maternas, padrões de amamentação e desfechos neonatais
Pesquisando profissionais de lactação sobre o uso de maconha e amamentação
Presença de delta9-tetrahidrocanabinol no leite humano
Uso materno de maconha durante a lactação e desenvolvimento infantil com um ano de idade
Maconha: exposição pré-natal e pós-natal em humanos
Diferentes formulações de cannabis
Tipos populares de formulações de canabinoides disponíveis.
Diferentes métodos para testagem de drogas de cannabis em gestantes
Métodos pós-natais para detectar a exposição pré-natal à cannabis.