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pmid: "40511587"
title: "Uma preocupação crescente com a castanha de caju e um risco inesperado das amêndoas: Dados do Registro de Anafilaxia."
authors: "Höfer V, Dölle-Bierke S, Sabouraud-Leclerc D, Divaret-Chauveau A, Köhli A, Breiding M, Hartmann K, Lange L, Papadopoulos N, Ott H, Hompes S, Bilò MB, García BE, Worm M"
journal: "Allergy"
pubdate: "2025 Oct"
doi: "10.1111/all.16619"
source: "PMC Full Text"

Uma preocupação crescente com a castanha de caju e um risco inesperado das amêndoas: Dados do Registro de Anafilaxia.

Autores

Höfer V, Dölle-Bierke S, Sabouraud-Leclerc D, Divaret-Chauveau A, Köhli A, Breiding M, Hartmann K, Lange L, Papadopoulos N, Ott H, Hompes S, Bilò MB, García BE, Worm M

Periodico

Allergy (2025 Oct)

Conteudo

Uma Preocupação Crescente com o Caju e um Risco Inesperado das Amêndoas: Dados do Registro de Anafilaxia
RESUMO
Contexto
As alergias alimentares são uma grande preocupação de saúde com prevalência crescente. Os hábitos alimentares estão mudando, e as informações sobre anafilaxia induzida por caju são limitadas.
Métodos
Casos de anafilaxia induzida por oleaginosas (TIA) registrados de 2007 até abril de 2024 foram extraídos do Registro Europeu de Anafilaxia e analisados.
Resultados
Foram identificados 1.389 casos de TIA em 5.945 reações alimentares registradas (23%). Foram selecionados para análise adicional 1.083 casos com status confirmado do eliciador, incluindo 845 crianças (mediana de idade 4 anos, 61% do sexo masculino) e 238 adultos (38 anos, 40% do sexo masculino). Os eliciadores mais frequentes entre as crianças foram caju (n=334), avelã (n=211) e noz (n=146). A proporção de anafilaxia induzida por caju aumentou de 2007 a 2024, e as reações foram frequentemente causadas por pequenas quantidades (<1 colher de chá). Os adultos reagiram frequentemente a avelã (n=105), noz (n=47), mas também a amêndoa (n=35) e a quantidades maiores. Cofatores potenciais estavam presentes em 50% dos pacientes adultos e 17% das crianças. A gravidade da reação foi independente da idade, e apenas uma minoria dos pacientes já tinha conhecimento prévio de sua alergia (crianças 23%, adultos 21%). O uso de adrenalina foi baixo no tratamento leigo (crianças 13%, adultos 3%) e atingiu aproximadamente 40% no tratamento profissional.
Conclusão
O caju é um alérgeno relevante e crescente que leva à anafilaxia e agora é a causa mais frequente de TIA entre crianças. Esses achados destacam a necessidade de medidas eficazes de prevenção e tratamento. A amêndoa foi um eliciador frequente entre adultos e deve ser monitorada adicionalmente. O manejo agudo precisa ser melhorado para estar em conformidade com as diretrizes atuais.
A anafilaxia induzida por oleaginosas constitui 23% da anafilaxia induzida por alimentos no registro de anafilaxia.
Os eliciadores confirmados diferiram entre crianças (n=845) e adultos (n=238): caju, avelã e noz foram mais frequentes entre crianças, enquanto avelã, noz e amêndoa foram mais frequentes entre adultos.
A anafilaxia induzida por caju aumentou de 2007 a 2024 entre crianças, mas raramente afeta adultos (n=11).
Abreviações
AAI
Adrenalina‐autoinjetor
EAR
Registro Europeu de Anafilaxia
ED
Dose eliciadora
FIA
Anafilaxia induzida por alimentos
LTP
Proteína de transferência de lipídios
NIAID/FAAN
Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas/Rede de Alergia Alimentar e Anafilaxia
OIT
Imunoterapia oral
TIA
Anafilaxia induzida por oleaginosas
Introdução
Alergias alimentares afetam entre 0,8% (comprovado por desafio oral) e 13,1% (autorrelatado) da população europeia, com prevalência crescente. Nozes e castanhas são desencadeadores frequentes de alergia alimentar e atingem uma prevalência ao longo da vida de 0,9% na Europa. Entre as nozes e castanhas, avelã, amêndoa, noz, noz-pecã, castanha-de-caju, pistache, castanha-do-pará e macadâmia são as mais consumidas. Mesmo quantidades muito pequenas podem causar anafilaxia grave em indivíduos alérgicos. Assim, nozes e castanhas estão entre os 14 alérgenos que devem ser declarados nos rótulos dos alimentos, mas também nos cardápios de restaurantes e padarias, conforme definido no Regulamento Europeu 1169/2011, Anexo II.

Diferentes proteínas, incluindo 2S-albuminas, vicilinas, leguminas, proteínas tipo Bet v 1 (proteínas PR-10), profilinas, oleosinas e proteínas de transferência de lipídios (LTP) são as fontes alergênicas de nozes e castanhas. A anafilaxia induzida por nozes e castanhas (TIA, do inglês tree nut-induced anaphylaxis) pode ocorrer ao longo da vida, mas os padrões de sensibilização são dependentes da idade. Sensibilizações a proteínas de armazenamento são comuns em crianças, enquanto a sensibilização a LTP e proteínas PR-10 torna-se mais frequente com o aumento da idade. Alergias a nozes e castanhas mediadas por proteínas PR-10 geralmente não causam anafilaxia, mas isso pode ocorrer raramente na presença de cofatores. O início de tolerância na alergia a nozes e castanhas é possível, mas não comum.

O manejo da TIA compreende a evitação rigorosa de nozes e castanhas na dieta diária e a prescrição de medicamentos de emergência, incluindo autoinjetores de adrenalina (AAI). A imunoterapia oral com nozes e castanhas é uma opção de tratamento causal, mas exige que os pacientes estejam dispostos a consumir pequenas quantidades de seu alérgeno regularmente para aumentar ou manter a tolerância. Reações adversas relacionadas ao tratamento são frequentes e, em sua maioria, locais, mas reações alérgicas sistêmicas, incluindo anafilaxia, podem ocorrer.

Objetivamos identificar características fenotípicas específicas, definidas por distribuições etárias, sintomas e gravidade da reação, presença de potenciais cofatores e comorbidades, e analisar tendências temporais e padrões regionais de TIA por meio da análise de dados do Registro de Anafilaxia. Nossos dados devem apoiar uma melhor compreensão clínica dos pacientes afetados por TIA e subsidiar medidas para um manejo aprimorado.

Métodos
Registro Europeu de Anafilaxia
O Registro Europeu de Anafilaxia (EAR) adquire dados de reações anafiláticas de pacientes que se apresentam em centros especializados em alergia na Europa e no Brasil dentro de doze meses após uma reação anafilática na vida real (reações durante desafios alimentares orais ou outros contatos deliberados com alérgenos não estão incluídas). 142 centros localizados em catorze países participaram do EAR (Alemanha, Suíça, Áustria, Espanha, Itália, Polônia, Bulgária, Grécia, Brasil, Romênia, Irlanda e países de língua francesa (França, Luxemburgo, Bélgica) representados pela Rede de Vigilância de Alergias). O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Charité—Universitätsmedizin Berlin, Alemanha (EA1/079/06), e foi acreditado pelos comitês de ética locais nos centros participantes. O estudo está registrado no ClinicalTrials.gov (Identificador: NCT05210543). O consentimento informado por escrito dos participantes ou de seus cuidadores foi obtido. Os dados são relatados por alergistas com base no histórico médico obtido durante consultas regulares, documentos de alta ou outros documentos que capturam informações sobre a reação anafilática, inseridos por pessoal treinado e verificados quanto à plausibilidade em um processo de limpeza de dados que inclui um processo de consulta com os centros notificadores pelos coordenadores do EAR. Apenas os casos que preenchem os critérios de anafilaxia de acordo com o National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network (NIAID/FAAN) são incluídos na análise. Os dados incluem informações como sexo, idade, sintomas e circunstâncias da reação, desencadeador e cofatores, tratamento (leigo e médico) e manejo de longo prazo. O status do desencadeador é desconhecido, confirmado ou altamente suspeito. Essa informação é fornecida pelo médico que registra a reação e depende do resultado de procedimentos diagnósticos realizados rotineiramente (por exemplo, história médica, teste de puntura cutânea, anticorpos IgE específicos, diagnóstico resolvido por componentes e/ou desafios alimentares orais).

Extração de Dados
Filtramos o EAR (dados relatados de 2007 (início da coleta de dados) até 4 de abril de 2024) para o grupo de desencadeadores “nozes de árvore”, que incluem avelã, castanha de caju, noz, amêndoa, castanha-do-pará, macadâmia, noz-pecã, pistache e a categoria “outras nozes raras/não identificadas”, que inclui, por exemplo, reações a misturas de nozes onde nenhuma noz individual foi identificada como o desencadeador. Sementes de pinhão não foram incluídas na análise. Exceto pela descrição geral da coorte, focamos apenas em casos com status de desencadeador confirmado.

Análise Estatística
A análise estatística foi conduzida usando R, versão 4.3.1 (2023-06-16). A análise descritiva foi realizada com o pacote gtsummary, versão 1.7.2 (2023-07-15). GraphPad Prism, versão 9.5.1 para Windows, GraphPad Software, Boston, Massachusetts, EUA, www.graphpad.com, e R foram usados para visualização gráfica. Diagramas de mapa foram criados usando Microsoft Excel, versão 2401. As barras de erro em gráficos de barras representam o intervalo de confiança de 95%.
Para análise descritiva, utilizamos o teste Qui‑quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher para dados categóricos e o teste de soma de postos de Wilcoxon para parâmetros numéricos com distribuição não normal. As frequências relativas foram calculadas entre os casos com informação disponível para a respectiva variável.

Resultados

Identificação dos Casos

O EAR é composto por 16.988 casos que preenchem a definição de anafilaxia com base nos critérios do NIAID/FAAN (Figura 1). 5.945 casos foram desencadeados por alimentos e, destes, 1.389 casos foram TIA (23%). O desencadeador foi confirmado em 1.083 casos (845 crianças e 238 adultos) ou altamente suspeito (171 crianças e 135 adultos). Incluímos casos com status de desencadeador confirmado para análises adicionais.

Fluxograma representando o processo de seleção da anafilaxia induzida por nozes arbóreas entre os casos do Registro Europeu de Anafilaxia. NIAID/FAAN: National Institute of Allergy and Infectious Diseases/Food Allergy and Anaphylaxis Network.

Dados Demográficos

A Tabela 1 mostra as características basais da coorte, separadas por faixas etárias. A mediana de idade das crianças com TIA confirmada é de 4 anos (intervalo interquartil: 2–8 anos) e 38 (26–52) anos em adultos. Pacientes do sexo masculino foram mais frequentemente afetados entre crianças e adolescentes, enquanto mais pacientes do sexo feminino foram relatados na coorte adulta.

Características basais dos pacientes com anafilaxia induzida por nozes arbóreas.

Característica Crianças a , c (n = 845) Adultos a , c (n = 238) pb Idade em anos 4 (2, 8) 38 (26, 52) < 0,001 Sexo < 0,001 Feminino 330 (39%) 142 (60%) Masculino 515 (61%) 96 (40%) Comorbidades Dermatite Atópica 273 (35%) 18 (8,1%) < 0,001 Asma 202 (27%) 47 (21%) 0,095 Rinite alérgica 186 (25%) 115 (51%) < 0,001 Outras alergias alimentares 225 (36%) 26 (16%) < 0,001 Doença cardiovascular 7 (1%) 34 (15%) < 0,001 Mastocitose 1 (0%) 5 (2%) 0,003 Presença de cofatores (geral) 142 (17%) 118 (50%) < 0,001 Número de cofatores < 0,001 1 133 (16%) 89 (37%) 2 8 (1%) 22 (9%) 3 1 (0%) 5 (2%) 4 0 2 (1%) Gravidade da reação (Ring & Messmer) 0,045 Grau II 601 (71%) 165 (69%) Grau III 242 (29%) 69 (29%) Grau IV 2 (0%) 4 (2%) Gravidade da reação (Brown) < 0,001 Grau I 52 (6%) 6 (3%) Grau II 632 (75%) 153 (65%) Grau III 160 (19%) 77 (33%) Sistemas orgânicos afetados Pele 798 (95%) 218 (92%) 0,079 Trato gastrointestinal 524 (62%) 107 (46%) < 0,001 Trato respiratório 698 (83%) 203 (86%) 0,3 Sistema cardiovascular 214 (26%) 109 (48%) < 0,001 Reação bifásica 55 (7%) 8 (4%) 0,092 Reação prévia ao mesmo alérgeno 197 (25%) 72 (33%) 0,016 Alergia conhecida antes da reação 174 (23%) 42 (21%) 0,6 Quantidade de alérgeno que desencadeou a reação < 0,001 < 1 colher de chá 135 (36%) 12 (12%) 1 colher de chá – 1 colher de sopa 203 (55%) 50 (51%) > 1 colher de sopa 33 (8,9%) 36 (37%)

Nota: valores em negrito: p < 0,05.
Mediana (IIQ), n (%).
Teste de soma de postos de Wilcoxon, teste Qui‑quadrado de Pearson, teste exato de Fisher.
Frequências relativas calculadas entre os casos com informações disponíveis para a respectiva variável.

Desencadeadores de Anafilaxia Induzida por Oleaginosas

Entre crianças com AIO, castanha de caju (n = 334, 40%), avelã (n = 211, 25%) e noz (n = 146, 17%) foram os desencadeadores mais frequentes. Pistache (n = 70, 8%), castanha-do-pará (n = 25, 3%), amêndoa (n = 25, 3%), macadâmia (n = 12, 1%), outras oleaginosas raras/não identificadas (n = 12, 1%) e noz-pecã (n = 10, 1%) foram menos frequentes (Figura 2A).

(A) Frequência relativa de oleaginosas individuais entre casos de anafilaxia induzida por oleaginosas, separada por faixas etárias (crianças e adultos). As barras indicam os intervalos de confiança de 95%. (B) Distribuição etária da anafilaxia induzida por castanha de caju, noz, avelã, amêndoa e outras oleaginosas apresentada em gráficos de densidade.

Em adultos, a anafilaxia por avelã representou 44% de todas as AIO confirmadas (n = 105, valor-p para a comparação entre crianças e adultos: p < 0,001), seguida por noz (n = 47, 20%, p = 0,4) e amêndoa (n = 35, 15%, p < 0,001). Desencadeadores menos frequentes de AIO em adultos foram castanha-do-pará (n = 14, 6%, p = 0,032), castanha de caju (n = 11, 5%, p < 0,001), macadâmia (n = 10, 4%, p = 0,015), outras oleaginosas raras/não identificadas (n = 9, 4%, p = 0,030) e pistache (n = 7, 3%, p = 0,005), enquanto a noz-pecã não foi relatada entre adultos (p = 0,13) (Figura 2A). Os dados analisados separadamente por oleaginosa podem ser encontrados nas Tabelas S1–S9.

Distribuição Etária entre Casos de Anafilaxia a Diferentes Oleaginosas

As frequências dependentes da idade da AIO são mostradas na Figura 2B. A anafilaxia induzida por castanha de caju foi mais frequentemente relatada entre crianças menores de cinco anos e raramente em pacientes com mais de dez anos. Observações semelhantes, porém menos pronunciadas, foram feitas na anafilaxia induzida por noz. Em contraste, a anafilaxia induzida por avelã atingiu o pico na infância e foi registrada ao longo da vida, mesmo em adultos com mais de 80 anos. De forma semelhante, a anafilaxia induzida por amêndoa e a anafilaxia a outras oleaginosas foram observadas ao longo da vida, com ligeira predominância na infância e no início da idade adulta.

Comorbidades

As comorbidades mais comuns na AIO pediátrica foram outras alergias alimentares (36%) e dermatite atópica (35%), seguidas por asma (27%) e rinite alérgica (25%, Tabela 1). Entre crianças com anafilaxia induzida por amêndoa, rinite alérgica (59%) e asma (41%) foram mais comumente relatadas do que em crianças com anafilaxia a outras oleaginosas (Tabela S5). Entre adultos, rinite alérgica (51%), seguida por asma (21%) e alergias alimentares adicionais (16%) foram as comorbidades mais frequentemente relatadas, enquanto a dermatite atópica afetou apenas 8% no momento da reação (Tabela 1). Comorbidades não atópicas foram raras em crianças, mas mais frequentes em adultos, em particular doenças cardiovasculares. Cinco adultos e uma criança foram diagnosticados com mastocitose.
Cofatores potenciais foram suspeitados em 50% dos TIA em adultos e 17% das reações pediátricas (p < 0,001). Além disso, mais de um cofator no momento da reação foi mais frequentemente relatado entre adultos (Tabela 1). Em detalhe, exercício foi o cofator mais frequente em crianças (14%), e medicamentos (31%) e exercício (21%) em adultos. Entre as nozes, cofatores foram observados em diferentes frequências: amêndoa (36%), noz (25%) e castanha-de-caju (11%) em crianças (Tabelas de Informações de Suporte 5 (amêndoa), 3 (noz) e 1 (castanha-de-caju)). Em adultos, cofatores foram relatados em 70% das anafilaxias por noz-macadâmia e 63% das anafilaxias induzidas por amêndoa (Tabelas de Informações de Suporte 7 (noz-macadâmia) e 5 (amêndoa)).

Gravidade da Reação e Reações Bifásicas

A maioria das reações relatadas a nozes foi classificada como grau II de gravidade com base no sistema de classificação de Ring e Messmer. Crianças e adultos com TIA apresentaram gravidade de reação comparável (Tabela 1). Embora duas reações grau IV em crianças (induzidas por castanha-de-caju e noz) e quatro em adultos tenham sido relatadas (todas por avelã), nenhuma dessas reações teve desfecho fatal. Adolescentes apresentaram gravidade de reação comparável (dados não mostrados).

De acordo com o sistema de classificação de gravidade de Brown, 6% das crianças e 3% dos adultos tiveram uma reação grau I (o que decorre da estrutura do registro, que abrange apenas reações com envolvimento respiratório e/ou cardiovascular), 75% das crianças e 65% dos adultos tiveram uma reação grau II, e 19% das crianças e 33% dos adultos tiveram uma reação grau III. Adolescentes apresentaram maior gravidade do que crianças, mas reações menos graves do que adultos (dados não mostrados).

Na maioria dos TIA, ocorreram sintomas cutâneos (> 90%), independentemente da idade. O segundo sistema orgânico mais frequentemente afetado foi o sistema respiratório (ambos os grupos etários), seguido por sintomas gastrointestinais em crianças e sintomas cardiovasculares em adultos (Tabela 1).

Reações bifásicas foram relatadas em 7% das crianças e 4% dos adultos com TIA (Tabela 1, p = 0,092, sem significância estatística). Ocorreram em 81% dentro das primeiras 12 h.

Anafilaxia Induzida por Castanha-de-Caju e Pistache

Como a castanha-de-caju e o pistache são altamente cross-reativos e os pacientes frequentemente apresentam alergias a ambas as nozes, comparamos pacientes com anafilaxia induzida por castanha-de-caju e pistache (Tabela 2). Ambos os grupos mostraram características altamente semelhantes em relação à distribuição de idade e sexo, presença de comorbidades e cofatores. No entanto, sintomas gastrointestinais ocorreram com mais frequência na anafilaxia induzida por castanha-de-caju. As reações à castanha-de-caju foram significativamente mais graves do que a anafilaxia induzida por pistache ao usar o sistema de classificação de gravidade de Brown, mas não de acordo com Ring e Messmer.

Comparação de pacientes com anafilaxia induzida por castanha-de-caju e pistache.
Característica Castanha de caju a , c (n = 345) Pistache a , c (n = 77) pb
Idade em anos 3,0 (2,0, 6,0) 4,0 (3,0, 9,0) 0,005
Faixa etária crianças 334 (97%) 70 (91%) 0,030
Sexo > 0,9
Feminino 135 (39%) 30 (39%)
Masculino 210 (61%) 47 (61%)
Comorbidades
Dermatite atópica 108 (34%) 27 (39%) 0,5
Asma 72 (23%) 20 (32%) 0,2
Rinite alérgica 59 (20%) 19 (30%) 0,067
Outras alergias alimentares 86 (33%) 18 (33%) > 0,9
Doença cardiovascular 7 (2%) 2 (3%) 0,7
Mastocitose 1 (0%) 1 (2%) 0,3
Presença de cofatores (geral) 44 (13%) 15 (19%) 0,12
Número de cofatores 0,2
1 39 (11%) 13 (17%)
2 3 (1%) 1 (1%)
3 2 (1%) 0 (0%)
4 0 (0%) 1 (1,3%)
Gravidade da reação (Ring & Messmer) 0,8
Grau II 260 (75%) 60 (78%)
Grau III 84 (24%) 17 (22%)
Grau IV 1 (0%) 0 (0%)
Gravidade da reação (Brown) 0,009
Grau I 15 (4%) 8 (10%)
Grau II 252 (73%) 61 (79%)
Grau III 78 (23%) 8 (10%)
Sistemas de órgãos afetados
Pele 322 (93%) 72 (95%) 0,8
Trato gastrointestinal 254 (74%) 46 (60%) 0,015
Trato respiratório 271 (79%) 65 (84%) 0,3
Sistema cardiovascular 98 (29%) 15 (20%) 0,11
Reação bifásica 20 (6%) 8 (11%) 0,13
Reação anterior ao mesmo alérgeno 48 (15%) 9 (13%) 0,7
Alergia conhecida antes da reação 41 (13%) 13 (19%) 0,2
Quantidade de alérgeno que levou à reação 0,6
< 1 colher de chá 52 (35%) 15 (42%)
1 colher de chá – 1 colher de sopa 84 (56%) 17 (47%)
> 1 colher de sopa 13 (9%) 4 (11%)

Nota: Valores em negrito: p < 0,05.
Mediana (AIQ), n (%).
Teste de soma de postos de Wilcoxon, teste qui‐quadrado de Pearson, teste exato de Fisher.
Frequências relativas calculadas entre os casos com informações disponíveis para a respectiva variável.
Quantidade de Alérgeno que Provoca a Reação Anafilática e Tempo até a Reação
TIA foi principalmente induzida por pequenas quantidades do alimento contendo alérgeno. Na grande maioria dos casos, essa quantidade foi igual ou inferior a uma colher de sopa (Figura 3). No geral, as crianças reagiram a quantidades menores do que os adultos: na anafilaxia induzida por castanha de caju, 76% das crianças e 20% dos adultos reagiram a quantidades inferiores a uma colher de sopa (p = 0,015). Resultados semelhantes foram apresentados para avelã (59% em crianças, 27% em adultos, p < 0,001), noz (77% em crianças, 30% em adultos, p < 0,001) e outras oleaginosas (76% em crianças, 28% em adultos, p < 0,001).
Quantidade de alimento contendo alérgeno que provocou a reação, separada por crianças e adultos. As barras indicam os intervalos de confiança de 95%.
Entre as crianças, 36% reagiram a menos de uma colher de chá, e pelo menos seis reações pediátricas foram provocadas por inalação ou contato com a pele (castanha de caju (n = 3), pistache (n = 1) e noz (n = 2)).
O tempo entre a exposição e o início dos sintomas foi dependente da idade. Em 67% das crianças, a reação ocorreu nos primeiros dez minutos e em 96% em menos de uma hora após o contato com o alérgeno. Entre os adultos, apenas 42% reagiram nos primeiros dez minutos, mas 92% na primeira hora (p < 0,001).
Reações Alérgicas Anteriores e Conscientização sobre a Alergia
Uma reação anterior ao alérgeno causador da reação anafilática foi relatada em 25% das crianças e 33% dos adultos. Apesar disso, apenas 23% das crianças e 21% dos adultos estavam cientes de sua alergia a nozes anteriormente.

Uso de Adrenalina, Hospitalização e Manejo a Longo Prazo
Entre os pacientes com tratamento leigo, 47 crianças (13%) e 1 adulto (3%) usaram um AAI. Uma pergunta voluntária sobre a disponibilidade de um AAI antes da reação foi introduzida posteriormente e revelou que pelo menos 111 crianças e onze adultos receberam prescrição de um AAI antes da reação, o que sugeriria uma frequência de 42% das crianças e 9% dos adultos usando o AAI disponível durante a reação. No entanto, esses números devem ser interpretados com muita cautela, pois podem levar a uma superestimativa do uso real de AAI, já que eventualmente mais pacientes receberam prescrição de AAIs.

Durante o tratamento profissional de primeira linha, 42% das crianças e 39% dos adultos receberam adrenalina. A adrenalina foi usada com frequência ligeiramente maior se a reação relatada fosse uma reação repetitiva em vez de uma primeira reação: durante o tratamento leigo, a adrenalina foi usada em 18% das reações repetitivas e 9% das primeiras reações (p = 0,020). Durante o tratamento profissional, a adrenalina foi usada em 44% das reações repetitivas e 41% das primeiras reações (p = 0,5 (sem significância estatística), veja a Figura S1). 50% das crianças e 37% dos adultos foram hospitalizados devido à reação anafilática. Após a reação, 780 crianças (97%) e 190 adultos (88%) receberam prescrição de pelo menos um AAI.

Países Notificadores
As reações anafiláticas a nozes foram relatadas principalmente da Alemanha (n = 413), França (n = 270) e Suíça (n = 144), o que está alinhado com a distribuição geral de anafilaxia induzida por alimentos entre o EAR. A noz foi a noz desencadeante mais frequente (entre todos os casos de TIA no respectivo país) na Espanha, e a noz e o pistache foram os desencadeantes mais frequentes na Bulgária. A avelã foi relatada com mais frequência da Alemanha, Áustria, Suíça e Itália. Os casos relatados do Brasil foram todos desencadeados pela castanha-do-pará. O caju foi a noz mais frequentemente relatada da França, Grécia, Irlanda e Polônia; veja a Figura S2.

Desenvolvimento dos Relatos de TIA ao EAR ao Longo do Tempo
Para entender melhor o perfil desencadeador da TIA ao longo do tempo, analisamos a frequência relativa de casos de anafilaxia induzida por caju, avelã, noz e outras oleaginosas entre todos os casos relatados de anafilaxia induzida por alimentos de 2007 a 2024. Como os números absolutos de reações são afetados pelo número total anual e pela atividade dos centros participantes, propomos a frequência relativa entre a anafilaxia induzida por alimentos como um proxy. Há um claro aumento na frequência relativa da anafilaxia induzida por caju de 2007 a 2024 (ano do relato, Figura 4), enquanto não observamos tendências claras para outras oleaginosas. O aumento da frequência da anafilaxia induzida por caju ainda estava presente se a análise fosse restrita a relatos da Alemanha, Áustria e Suíça, já que o registro foi inicialmente limitado a centros de língua alemã e um perfil de relato específico do país pode ter influenciado essa observação (Figura S3).
Frequência relativa da anafilaxia induzida por caju e por oleaginosas excluindo caju entre todas as anafilaxias induzidas por alimentos ao longo do tempo. Linhas finas indicam frequências anuais exatas; linhas grossas são suavizadas.
Discussão
Relatamos mais de 1.000 casos de episódios reais de TIA diagnosticados por médicos com base em dados do EAR. As oleaginosas representaram 23% de todas as anafilaxias induzidas por alimentos relatadas, o que confirma seu papel como um dos alérgenos alimentares mais importantes na Europa.
O caju é a causa mais frequente de TIA entre crianças, enquanto adultos raramente foram afetados (334/345 casos, 97% pediátricos). Observações semelhantes em uma coorte menor foram feitas em visitas ao departamento de emergência na Suécia, onde o caju desencadeou dez dos 24 casos de TIA. Os pacientes eram em sua maioria menores de cinco anos, desconheciam previamente sua alergia e reagiram rapidamente após a ingestão de pequenas quantidades. A alergia ao caju é sugerida como associada a um maior risco de desenvolver anafilaxia em comparação com a alergia ao amendoim em crianças, e quantidades muito pequenas podem causar reações alérgicas; sua dose desencadeante (ED)05 é de apenas 0,8 mg de proteína, em comparação com 2,1 mg de proteína do amendoim em pacientes afetados. Reações após contato com a pele/mucosa ou inalação também foram relatadas e observadas em três crianças em nossa coorte. Apesar da baixa ED05 relatada para algumas oleaginosas (caju: 0,8 mg, noz: 0,8 mg, avelã: 3,5 mg), a TIA no EAR foi mais frequentemente uma primeira reação ao alérgeno respectivo em comparação com amendoim ou outros alérgenos alimentares (dados do EAR, não mostrados neste manuscrito). Essa descoberta é consistente com outras coortes, ainda menores, e pode estar relacionada à rotulagem obrigatória de oleaginosas em rótulos e cardápios.
Observamos uma clara taxa crescente de anafilaxia induzida por castanha de caju entre as reações relatadas a alimentos. A castanha de caju foi menos difundida e relativamente fácil de evitar no passado. Hoje, a castanha de caju é consumida com muito mais frequência, por exemplo, como lanches, em refeições cozidas, mas também como substitutos veganos de leite e carne e em pesto. O aumento do consumo provavelmente afetou o aumento das taxas de sensibilização e reação. O Registro Finlandês de Anafilaxia relatou cinco casos de 2008 a 2012 e 29 casos de 2013 a 2017. Um pronto-socorro sueco relatou 20 reações anafiláticas induzidas por castanha de caju entre 2001 e 2010. Esses relatos sugerem um aumento e apoiam nossos achados de uma grande coorte. Essa tendência deve ser monitorada nos próximos anos e destaca a necessidade de opções de tratamento, pois o desenvolvimento natural de tolerância não parece ocorrer com frequência para esse alérgeno (9%–14% dos casos) e atualmente não há tratamento aprovado disponível. A imunoterapia oral (ITO) com nozes tem sido investigada em vários estudos clínicos, mas ainda não foi aprovada pelas autoridades. Pacientes com reações alérgicas à castanha de caju e ao pistache apresentaram características muito semelhantes, o que está de acordo com a conhecida alta reatividade cruzada de ambos os alérgenos.
Conforme descrito anteriormente, avelãs e nozes foram eliciadores frequentes entre crianças e adultos em nossa coorte. Ambas as nozes contêm várias proteínas alergênicas, incluindo proteínas de armazenamento, LTP e proteínas PR-10. Por outro lado, as proteínas de armazenamento são identificadas como os alérgenos predominantes em castanhas-de-caju, enquanto uma proteína PR-10 recentemente descoberta parece não ter relevância clínica para pacientes com alergias alimentares associadas a pólen. As alergias a nozes relacionadas a proteínas de armazenamento são responsáveis pela maioria dos casos pediátricos de alergia a nozes, enquanto adultos da Europa Central sofrem principalmente de alergias a nozes relacionadas a proteínas PR-10, e adultos do sul da Europa, de alergias relacionadas a LTP. As alergias mediadas por proteínas PR-10 frequentemente causam sintomas mais leves, como prurido oral, mas também podem induzir reações graves, especialmente na presença de cofatores e ingestão de grandes quantidades. Tanto grandes quantidades quanto uma alta frequência de potenciais cofatores foram relatadas entre os adultos em nossa coorte. Isso aponta para uma ingestão intencional das nozes, o que está alinhado com quase 80% dos pacientes desconhecerem previamente sua alergia. Portanto, suspeitamos também de anafilaxia a nozes mediada por proteínas PR-10 ou LTP em nossa coorte, inclusive para os pacientes com anafilaxia induzida por amêndoa, onde observamos 25 casos pediátricos e 35 adultos, apesar de a alergia grave à amêndoa ser considerada rara em comparação com outras alergias a nozes. O EAR ainda não fornece informações sobre os perfis de sensibilização molecular dos pacientes. Mas como a amêndoa contribuiu especialmente na Itália para os relatos de TIA, isso sugere uma possível sensibilização subjacente a LTP. Comorbidades atópicas foram frequentes (em linha com outras coortes de TIA) e mais de 50% da coorte adulta sofria de rinite alérgica concomitante, o que pode indicar anafilaxia mediada por PR10 em alguns casos. Diferenças regionais entre o EAR também podem ser influenciadas por diferentes hábitos alimentares e pela distribuição etária dos casos relatados dentro de um país.
A maioria dos casos de TIA em nossa coorte foi de gravidade moderada de acordo com os sistemas de classificação de gravidade de Ring e Messmer e Brown. Apenas seis pacientes sofreram parada cardíaca e/ou respiratória; nenhum deles teve desfecho fatal. Isso contrasta com relatos anteriores, nos quais nozes, juntamente com amendoim e leite de vaca, eram elicitadores frequentes de anafilaxia fatal induzida por alimentos. Como o EAR coleta dados de pacientes que se apresentam em centros especializados após a reação, esses casos podem não ser capturados. No entanto, de modo geral, um desfecho fatal da anafilaxia induzida por alimentos é um evento raro, com incidência estável nos últimos anos.
Apresentamos dados de mais de 1000 casos de TIA relatados por médicos na vida real. Os dados são provenientes de centros especializados em alergia, o que garante alta qualidade dos dados, mas pode levar a um viés para reações mais graves ou iniciais a um alérgeno específico. Não se pode excluir uma sub-representação de adultos, e a prevalência geral de TIA não é refletida. A estrutura do EAR nos impede de usar sistemas de classificação de gravidade mais recentes e específicos para alergia alimentar, como os critérios apresentados pela Organização Mundial de Alergia. No entanto, as nozes são o maior grupo desencadeador entre todas as reações induzidas por alimentos no EAR, e a anafilaxia induzida por castanha de caju está aumentando entre pacientes pediátricos. Nossos dados destacam que tanto pacientes pediátricos quanto adultos estavam, em aproximadamente 80% dos casos, inconscientes de sua alergia antes da reação, o que é maior em comparação com outros grupos desencadeadores ou reações induzidas por alimentos no EAR. Se a TIA pode se tornar ainda mais frequente no futuro, uma vez que a alergia a nozes é frequentemente persistente e o consumo de nozes aumenta devido a mudanças nos hábitos alimentares em direção a fontes de proteína vegetal, requer monitoramento adicional. Considerando o grande número de pacientes, é crucial melhorar o manejo. A prevenção primária para evitar a alergia a nozes em geral é necessária, seguida pela educação dos pacientes sobre o papel potencial dos cofatores, que estavam presentes em até 50% dos adultos afetados e que podem ter aumentado a gravidade da reação de leve para reações anafiláticas. O uso imediato de adrenalina durante o tratamento leigo e profissional deve ser fortemente defendido e, finalmente, mais pesquisas sobre opções de tratamento, como imunoterapia ou produtos biológicos para pacientes pediátricos e adultos, são urgentemente necessárias.
Contribuições dos Autores
V.H. realizou a análise estatística e redigiu o manuscrito. S.D.‐B. coordena o Registro Europeu de Anafilaxia, realizou a limpeza dos dados e revisou criticamente o manuscrito. D.S.‐L. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. A.D.‐C. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. A.K. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. M.B. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. K.H. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. L.L. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. N.P. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. H.O. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. S.H. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. M.B.B. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. B.E.G. participou da coleta de dados e revisou criticamente o manuscrito. M.W. estabeleceu e mantém o Registro Europeu de Anafilaxia, supervisionou a análise, revisou criticamente o rascunho inicial e auxiliou na redação do manuscrito.
Conflitos de Interesse
V.H. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. S.D.‐B. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. D.S.‐L. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. A.D.‐C., fora do trabalho submetido, relata bolsas da Don du Souffle, Novartis, ARAIRLOR, honorários de consultoria da Sanofi, Stallergens, ALK, Aimmune Therapeutics, pagamento por apresentações para Aimmune Therapeutics, Novartis, ALK, apoio para participação em reuniões da Mead Johnson, Nutricia, Aimmune Therapeutics, Novartis, ALK, ações da Essilor Luxottica. A.K. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. M.B. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. K.H. recebeu financiamento de pesquisa da Swiss National Science Foundation (SNSF; bolsa 310030_207705), da Swiss Cancer Research Foundation (bolsa KFS‐5979‐08‐2023) e do programa EU‐H2020‐MSCA‐COFUND EURIdoc (nº 101034170). K.H. é ou foi recentemente palestrante/consultor para ALK, Allergopharma, Almirall, BioCryst, Blueprint, Cogent, Galderma, KalVista, Leo, Menarini, Novartis, Pfizer, Sanofi, Takeda e ThermoFisher. L.L. recebeu honorários como palestrante da DBV, Nutricia, Nestle e Thermofisher Scientific. N.P. recebeu honorários como palestrante/consultor da Abbott, Abbvie, ALK, Asit Biotech, AstraZeneca, Biomay, Boehringer Ingelheim, GSK, HAL, Faes Farma, Medscape, Menarini, MSD, Novartis, Nutricia, OM Pharma, Regeneron, Sanofi, Takeda e Viatris. H.O. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. S.H. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. M.B.B. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. B.E.G. não tem conflito de interesse em relação a este artigo. M.W. declara o recebimento de honorários ou taxas de consultoria das seguintes empresas: Abbvie, Aimmune, ALK‐Abelló, Allergopharma, Almirall, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Bencard, Bioprojet Pharma, Bristol‐Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Galderma, Glaxosmithkline, Infectopharm, Leo Pharma, Eli Lilly, Mylan/Viatris, Novartis, Octapharma, Pfizer e Sanofi.
Informações de apoio
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados que apoiam as conclusões deste estudo estão disponíveis junto ao autor correspondente, mediante solicitação razoável.
Referências
Frequência de Alergia Alimentar na Europa: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise Atualizada
Prevalência de Alergia a Oleaginosas na Europa: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise
Estabelecimento de Doses de Referência para Resíduos de Alimentos Alergênicos: Relatório do Painel de Especialistas do VITAL
Regulamento (UE) nº 1169/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de 25 de outubro de 2011, relativo à prestação de informação aos consumidores sobre os géneros alimentícios, que altera os Regulamentos (CE) nº 1924/2006 e (CE) nº 1925/2006 do Parlamento Europeu e do Conselho e revoga a Diretiva 87/250/CEE da Comissão, a Diretiva 90/496/CEE do Conselho, a Diretiva 1999/10/CE da Comissão, a Diretiva 2000/13/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, as Diretivas 2002/67/CE e 2008/5/CE da Comissão e o Regulamento (CE) nº 608/2004 da Comissão Texto relevante para efeitos do EEE
Alérgenos de Oleaginosas
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