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pmid: "33804974"
title: "Ritmo Biológico e Cronotipo: Novas Perspectivas em Saúde."
authors: "Montaruli A, Castelli L, Mulè A, Scurati R, Esposito F, Galasso L, Roveda E"
journal: "Biomolecules"
pubdate: "2021 Mar 24"
doi: "10.3390/biom11040487"
source: "PMC Full Text"

Ritmo Biológico e Cronotipo: Novas Perspectivas em Saúde.

Autores

Montaruli A, Castelli L, Mulè A, Scurati R, Esposito F, Galasso L, Roveda E

Periodico

Biomolecules (2021 Mar 24)

Conteudo

Ritmo Biológico e Cronótipo: Novas Perspectivas em Saúde
O ritmo circadiano desempenha um papel fundamental na regulação das funções biológicas, incluindo a preferência por sono-vigília, temperatura corporal, secreção hormonal, ingestão alimentar e desempenho cognitivo e físico. Alterações no ritmo circadiano podem levar a doenças crônicas e comprometimento do sono. A ritmicidade circadiana em seres humanos é representada por um fenótipo complexo. De fato, ao longo de um período de 24 horas, o tempo preferido de uma pessoa para estar mais ativa ou para dormir pode ser expresso no conceito de matutinidade-vespertinidade. Três cronótipos são distinguidos: Matutino, Intermediário e Vespertino. Diferenças interindividuais nos cronótipos precisam ser consideradas para reduzir os efeitos negativos das rupturas circadianas na saúde. Na presente revisão, examinamos as influências bidirecionais do ritmo circadiano repouso-atividade e do ciclo sono-vigília em patologias e distúrbios crônicos. Analisamos o conceito e as principais características dos três cronótipos.

1. Introdução
   A natureza humana tem componentes temporais. O ritmo pode ser encontrado em diversos níveis organizacionais, desde células únicas até o comportamento social; de fato, quase todas as funções fisiológicas e psicológicas variam em periodicidade. Os ritmos mais estudados são os ritmos circadianos, onde circadiano (de circa, sobre, e diem, dia ou 24 h) refere-se a funções cujo ciclo é de aproximadamente 24 horas. Os ritmos circadianos são gerados por um conjunto central de genes do relógio circadiano que interagem em um ciclo de retroalimentação e determinam períodos e oscilações circadianas.
   O relógio circadiano central que dirige os ritmos comportamentais e humorais em humanos está localizado no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo, que recebe diretamente os estímulos luminosos-escuros do ambiente a partir da retina e os correlaciona com as preferências de horário do sono. Osciladores circadianos podem ser encontrados em células de todo o sistema nervoso central e na maioria das outras células do corpo. Esses relógios periféricos são sincronizados pelo relógio central do NSQ e são geneticamente equipados para gerar ritmos circadianos.
   A associação entre ritmo e certas doenças levou à noção de que a função rítmica do corpo é uma característica de boa saúde e que a ruptura circadiana é prejudicial à saúde. De fato, vários estudos mostraram que a ruptura circadiana pode levar a doenças metabólicas, como diabetes, obesidade, câncer, doença neurodegenerativa e consequências cardiovasculares adversas, como um risco aumentado de mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares e mortalidade relacionada a acidente vascular cerebral.
   Em condições normais, o ritmo endógeno do ciclo sono-vigília é sincronizado com a alternância do ciclo dia-noite e outros fatores, como o horário das refeições e rotinas sociais (Figura 1). Tal sincronização é essencial para manter padrões saudáveis de sono-vigília, pois as rupturas podem levar ao surgimento de diferentes problemas de sono.
   A ritmicidade circadiana em seres humanos é representada por um fenótipo complexo derivado de múltiplos fatores genéticos subjacentes que definem o cronotipo. Em relação às diferenças intraindividuais no tempo do ritmo das funções corporais, diferenças interindividuais podem ser observadas entre pessoas que se tornam ativas no início do dia e aquelas que o fazem mais tarde. Essa característica, respectivamente denominada matutinidade e vespertinidade, precisa ser avaliada não apenas como tal, mas também em como ela modifica a resposta a horários externos. Com base no ritmo circadiano intrínseco de cada um, os indivíduos diferem em seu tempo preferido de sono e atividade; isso pode ser expresso no conceito de cronotipo.
   Três cronotipos diferentes são distinguidos: tipos matutinos (M-types) e tipos vespertinos (E-types), ambos subdivididos em tipos extremos e moderados, além dos tipos neutros (N-types). O cronotipo de uma pessoa situa-se em um continuum entre o cronotipo matutino e o vespertino. Indivíduos sem preferência circadiana pronunciada são categorizados como N-types, pois apresentam características intermediárias.
   Cerca de 60% da população adulta é classificada como N-types, e os 40% restantes em um dos outros dois. Os E-types diferem dos M-types em seu perfil de melatonina. A melatonina é um hormônio produzido pela glândula pineal que influencia o comportamento e a fisiologia por meio de sua síntese rítmica. O hormônio pineal é o melhor preditor do início do sono. Ele se comporta como um sincronizador de ritmo endógeno e promove o sono através de efeitos vasodilatadores que produzem uma queda na temperatura central.
   Os M-types e os E-types diferem no tempo de sono-vigília e na ativação mental-física ao longo de um período de 24 horas. Os M-types vão para a cama e acordam cedo e atingem seu pico de desempenho mental e físico no início do dia, enquanto os E-types levantam-se e recolhem-se mais tarde e alcançam seu melhor desempenho durante a segunda metade do dia. O cronotipo também pode influenciar atitudes, estilo de vida, função cognitiva, desempenho atlético e traços de personalidade. Os M-types foram sugeridos como sendo mais conscienciosos, agradáveis e orientados para a realização. Em contraste, os E-types foram indicados como sendo ligeiramente mais extrovertidos, exibindo traços neuróticos e sendo mais propensos a distúrbios mentais ou psiquiátricos, de humor, de personalidade e alimentares.
   Na presente revisão, analisamos o conceito e as principais características dos três cronotipos e examinamos as influências bidirecionais do ritmo circadiano repouso-atividade e do ciclo sono-vigília em patologias e distúrbios crônicos.
2. Materiais e Métodos
   2.1. Critérios de Elegibilidade
   Uma extensa pesquisa bibliográfica foi realizada utilizando bases de dados eletrônicas reconhecidas em ciências da vida e biomedicina, além de busca manual nas listas de referências dos artigos encontrados, investigando especificamente cronotipo, ritmo circadiano, repouso–atividade, sono, doenças crônicas e melatonina. Nenhuma restrição de idioma, data de publicação ou status de publicação foi imposta. Embora não houvesse restrições de idioma, estudos anteriores relevantes foram encontrados apenas em inglês. Esta busca foi aplicada às seguintes bases de dados eletrônicas: Medline (1966–Presente), Google Acadêmico (todos os recursos eletrônicos até a data) e PubMed (1996–Presente). A última busca foi realizada em 15 de janeiro de 2021.

2.2. Fontes de Informação e Estratégia de Busca

Dois membros da equipe do projeto desenvolveram a estratégia de busca. As palavras-chave ritmo circadiano, tipologia circadiana, cronotipo, saúde, doenças crônicas, comportamento do sono, jet lag social, repouso–atividade, ritmo circadiano e melatonina foram combinadas usando #AND e #OR. Artigos de periódicos, anais de conferências e relatos clínicos foram revisados para estudos potencialmente elegíveis. A lista de referências de todos os artigos foi adicionalmente pesquisada em busca de publicações adicionais.

2.3. Registros do Estudo (Processo de Seleção e Coleta de Dados)

Foram incluídos sujeitos de qualquer idade, sexo e condição médica, bem como artigos envolvendo estudos com animais. Os títulos e resumos dos artigos foram triados quanto à relevância. O texto completo de todos os estudos potencialmente relevantes foi revisado para determinar se atendiam aos critérios de inclusão.
Artigos que descrevem mudanças no cronotipo ao longo da vida, efeitos do ritmo circadiano repouso–atividade perturbado e do sono no estado de saúde, jet lag social e inter-relações entre cronotipo e melatonina foram incluídos. Estudos sem apresentação adequada de dados, com descrição de protocolo pouco clara ou vaga e sem discussão aprofundada foram excluídos desta revisão.

3. Resultados

3.1. Seleção dos Estudos

Esta revisão recuperou 2103 artigos (Figura 2). Após a triagem inicial, 911 eram duplicatas e foram removidos; 689 foram excluídos por tópico não relevante; 503 artigos de texto completo foram avaliados quanto à elegibilidade; e 286 eram imprecisos em protocolos, métodos ou apresentações de dados. O número de estudos finais incluídos na revisão é 217. Todos os 217 estudos incluídos na revisão continham dados originais e foram publicados em inglês. Portanto, continuamos a descrever esses resultados qualitativamente.

3.2. Ritmo Circadiano e Alterações Sono–Vigília

3.2.1. Avaliação do Ritmo Circadiano

Um ritmo é um componente periódico regular em uma sequência temporal, resumido por meio de três parâmetros: acrofase, amplitude e Estatística de Estimativa da Linha Média do Ritmo (MESOR). O método Cosinor estima os parâmetros do ritmo, que descreve os ritmos circadianos com um padrão algorítmico ou forma de onda senoidal.
Acrofase é uma medida de tempo, e corresponde ao ângulo de fase da crista de um único cosseno de melhor ajuste; amplitude é a medida da metade da extensão da mudança rítmica em um ciclo estimada pela função senoidal usada para aproximar o ritmo; e MESOR (Estatística da Linha Média do Ritmo) é o valor intermediário entre os valores mais altos e mais baixos da função usada para aproximar um ritmo.
Os ritmos circadianos dos níveis de atividade podem ser avaliados através de uma abordagem e método objetivos: a actigrafia. A actigrafia baseia-se no uso de um actígrafo, um dispositivo contendo um acelerômetro triaxial piezoelétrico capaz de registrar o movimento durante o dia e os parâmetros do sono durante a noite. Um actígrafo é semelhante a um relógio e é usado no pulso da mão não dominante por pelo menos 7 dias consecutivos. Após o período de coleta, um software específico do actígrafo analisa os dados e fornece um retrato detalhado e objetivo do ritmo circadiano de um indivíduo.
Além do Cosinor, outros métodos foram desenvolvidos ao longo dos anos, como o Modelo Oculto de Markov, o Índice de Dicotomia e os métodos de Onda Quadrada; no entanto, a maioria dos estudos examinados na presente revisão utilizou o método Cosinor.
3.2.2. Ritmo Circadiano e Alterações do Sono-Vigília no Envelhecimento
Os ritmos circadianos são afetados pela idade. Anormalidades dos ritmos circadianos em idosos são hipotetizadas como redutoras da função diurna e aumentadoras de problemas de sono. Especificamente, a amplitude circadiana diminuída e a labilidade da acrofase circadiana tendem a ocorrer nos estágios iniciais do avanço da idade. Especificamente, a amplitude circadiana reduzida e a labilidade da acrofase circadiana tendem a ocorrer nos estágios iniciais do avanço da idade.
Essas alterações mostram diferenças interindividuais, e o histórico de doenças passadas pode agravar as perturbações circadianas relacionadas ao envelhecimento. Achados semelhantes foram observados nas condições experimentais após lesão bilateral do NSQ, sugerindo a contribuição dos genes do relógio durante o processo de envelhecimento. A perturbação circadiana é prejudicial ao bem-estar. Consequentemente, doenças metabólicas, como obesidade e diabetes, podem ser exacerbadas por alterações pré-existentes do ritmo circadiano.
O envelhecimento afeta os parâmetros do sono e, em particular, há uma diminuição do sono de ondas lentas, do tempo real de sono e da eficiência, bem como um aumento no número e na duração dos despertares noturnos, na latência do sono e na fragmentação. O envelhecimento também é caracterizado por níveis reduzidos de atividade diurna e aumento de cochilos diurnos.
3.2.3. Ritmo Circadiano e Alterações do Sono-Vigília no Câncer
Anormalidades do ritmo circadiano repouso-atividade são observadas em várias condições patológicas crônicas, como o câncer. Muitos estudos clínicos revelaram o papel prognóstico dos ritmos circadianos de repouso-atividade e cortisol nas taxas de mortalidade entre pacientes com câncer de mama, colorretal, pulmão e rim.
A desregulação circadiana em pacientes oncológicos pode ter várias etiologias. Tanto os efeitos fisiológicos quanto o sofrimento psicológico estão fortemente relacionados ao início do câncer e às anormalidades do ritmo circadiano e dos padrões de sono. Além disso, vários estudos avaliaram os efeitos mediadores de fatores endócrinos e imunes.

Tanto os estágios iniciais quanto os avançados do câncer apresentam desregulação circadiana acentuada, afetando os ritmos de repouso-atividade, metabólicos e das células imunes. Ritmos de repouso-atividade desregulados ocorrem em conjunto com baixa função física e baixa qualidade de vida. Nessas situações, a desregulação circadiana central pode aumentar o risco de câncer e acelerar o crescimento e a progressão tumoral. Por outro lado, os tratamentos médicos podem afetar negativamente os ritmos circadianos. Distúrbios do sono, desregulação do ritmo e fadiga, quando já presentes antes da quimioterapia, são exacerbados pelos tratamentos. Especificamente, o ritmo dos glicocorticoides representa o sinal-chave do Núcleo Supraquiasmático (NSQ) e controla os relógios circadianos dos tecidos periféricos, regulando a proliferação celular e a consequente apoptose celular, o tráfego celular e a secreção de citocinas.

Vários estudos mostram que os distúrbios do sono estão associados a um risco aumentado de câncer. As associações entre a duração do sono (como consequência da privação total ou parcial (2 h) de sono) e o câncer baseiam-se em numerosos mecanismos, incluindo alterações no sistema circadiano mencionado e no metabolismo, na função imune e endócrina. Os mecanismos que levam à influência do sono nos desfechos finais da patologia do câncer não são totalmente compreendidos. De fato, os diagnósticos de câncer e/ou as terapias oncológicas estão frequentemente ligados à fadiga, depressão e dor, que podem intensificar um distúrbio do sono pré-existente ou iniciar um novo. A quimioterapia ou a terapia endócrina são variáveis que contribuem para as altas taxas de problemas de sono entre os sobreviventes de câncer, incluindo a ocorrência ou exacerbação de sintomas menopáusicos (ex.: ondas de calor).

3.2.4. Alterações do Ritmo Circadiano e do Sono-Vigília na Doença Neurodegenerativa

Na doença neurodegenerativa, anormalidades do ritmo circadiano de repouso-atividade são observadas em idosos com demência, estabelecendo uma estimativa de menor sobrevida (Gehrman et al., 2004) e aumentando a probabilidade de mortalidade. Além de serem reconhecidas na demência, os ritmos de baixa atividade são particularmente perceptíveis na doença de Alzheimer. Ritmos de atividade reduzida são descritos com amplitude reduzida, atraso de fase da variação circadiana na temperatura corporal central e na atividade. Todos esses são fatores relevantes para os distúrbios do ciclo sono-vigília.
Tranah e colegas (2011) demonstraram que tanto a acrofase tardia quanto a avançada estavam combinadas com demência ou comprometimento cognitivo leve em idosos. O mecanismo por trás dessa relação não é claro; no entanto, um ritmo circadiano alterado pode influenciar vários processos neurofisiológicos. Uma possível explicação poderia incluir mecanismos neuroanatômicos e neurofisiológicos sob o controle do marcapasso do Núcleo Supraquiasmático (NSQ) e, por meio desses dois mecanismos, distúrbios no sistema de temporização circadiana afetam a memória, a função cognitiva e o comportamento.

Um estado cognitivo adequado depende do alinhamento temporal entre o sono e os mecanismos controlados pelo relógio. Com o envelhecimento, o comprometimento da maquinaria do relógio local poderia reduzir a eficiência da adaptação temporal e prejudicar a função cognitiva. De fato, vias multissinápticas entre o NSQ e os neurônios noradrenérgicos do locus coeruleus são circuitos neuroanatômicos que medeiam a regulação circadiana e influenciam a memória e a cognição. Mais especificamente, a neurotransmissão noradrenérgica originada do locus coeruleus pode estimular o córtex frontal e regular a vigília e a fraqueza. Por meio desse circuito neuroanatômico, por exemplo, a depressão está associada tanto à diminuição da atividade noradrenérgica quanto à serotonérgica.

A qualidade do sono piora com o envelhecimento, tanto em termos de duração reduzida quanto na incapacidade de permanecer dormindo à noite. Outras queixas associadas a doenças neurodegenerativas e cognitivas são insônia, hipersonia, parassonia, atividade motora noturna e dispneia noturna. Nessa perspectiva, acredita-se que a qualidade adequada do sono e soluções para melhorá-la sejam úteis para manter a função cognitiva em idosos e reduzir a causa mais comum de demência, incluindo a doença de Alzheimer. Por exemplo, a consolidação do sono, a redução da dívida de sono e a melhora da higiene do sono poderiam atenuar o risco de densidade de emaranhados neurofibrilares e melhorar a eliminação de acúmulos tóxicos de beta-amiloide.

3.2.5. Ritmo Circadiano e Alterações do Sono-Vigília na Doença Cardiovascular

Os idosos geralmente estão mais sujeitos a manifestações cardiovasculares adversas, como o aumento do risco de doença cardiovascular (DCV) e mortalidade relacionada a acidente vascular cerebral (AVC). As causas para doenças cardiovasculares prejudiciais também podem ser encontradas em perturbações dos ritmos da atividade circadiana. Mais especificamente, menor amplitude e maior contagem mínima de atividade em homens idosos foram significativa e independentemente associadas a um maior risco de eventos de DCV e doença cardíaca coronariana (DCC), conforme demonstrado por Paudel e colegas (2011).
Por outro lado, um atraso na acrofase pode aumentar o risco de eventos de doença vascular periférica. Em relação às mulheres, Tranah e colaboradores (2010) relataram que um MESOR reduzido aumentou o risco de mortalidade relacionada à DCC. A DVC aguda, como o início do infarto do miocárdio, isquemia miocárdica transitória e ruptura de placa aterosclerótica, apresentou um componente circadiano no momento da ocorrência. Muller e colaboradores sugeriram uma maior frequência de DVC aguda durante as primeiras horas da manhã. Esses eventos podem estar relacionados à acrofase da pressão arterial, que ocorre no início da manhã.

Além de outros fatores sem qualquer influência circadiana (como estilo de vida ou hábitos sedentários), alguns mecanismos biológicos estão por trás das influências recíprocas entre ritmos circadianos de repouso-atividade perturbados e o aumento do risco de DVC. A relação pode ser definida de forma bidirecional, e as perturbações do ritmo circadiano geralmente pareciam antecipar eventos relacionados à DVC; por outro lado, é concebível que a doença DVC prevalecente piore as perturbações do ritmo circadiano pelo impacto debilitante na atividade sono-vigília.

Curiosamente, a duração do sono foi recentemente associada a danos vasculares. Em geral, a duração do sono recomendada é entre 7 e 7,5/8 horas, e seu alongamento ou encurtamento pode levar a um maior risco de mortalidade por patologias específicas. De fato, indivíduos que dormem habitualmente com duração longa (>8–9 h) ou curta (<7 h, mas mais tipicamente 5 h) do sono noturno demonstraram risco aumentado de desenvolver calcificação das artérias coronárias, doença cardíaca coronariana, diabetes tipo 2, acidente vascular cerebral, aterosclerose e morte. Além disso, as doenças cardíacas coronarianas são mais frequentes em indivíduos quando associadas a duração alterada do sono e sono perturbado.

Os mecanismos que desencadeiam a associação entre sono irregular e eventos cardiovasculares não são totalmente compreendidos. Uma possível explicação ligando as irregularidades do sono ao risco de DVC é que a privação do sono gera um desequilíbrio hormonal entre os níveis circulantes de leptina e grelina, que aumentam o apetite, a ingestão calórica e reduzem o gasto energético. Essa situação leva à condição de obesidade e comprometimento do controle glicêmico, com um consequente aumento do risco cardiovascular. O sono curto ativa inflamação de baixo grau com possíveis implicações para doenças cardiovasculares e câncer.

3.2.6. Ritmo Circadiano e Alterações Sono-Vigília em Transtornos Alimentares e Metabólicos

Os transtornos alimentares e a obesidade representam uma fonte de grande preocupação na sociedade moderna. Os hábitos alimentares podem ter uma relação com os distúrbios do ritmo circadiano. Com base nisso, Cornelissen e Otsuka (2017) investigaram como a frequência e o horário das refeições podem afetar os ritmos circadianos e concluíram que a restrição alimentar, como uma única refeição diária, poderia amplificar o ritmo circadiano e aumentar a amplitude em camundongos.
No entanto, a interrupção dos ritmos circadianos não é o único fator associado à obesidade e ao comportamento alimentar inadequado. Evidências em muitas populações, incluindo idosos, demonstraram a ligação entre a curta duração do sono e a obesidade. Especificamente, um estudo mostrou que a irregularidade na duração do sono noite após noite e uma quantidade mais considerável de tempo gasto cochilando durante o dia estavam profundamente relacionadas à obesidade. Dessa forma, a relação entre o índice de massa corporal (IMC) e o comportamento do sono é essencial e bidirecional, e a obesidade poderia aumentar o risco de distúrbios do sono.

Da mesma forma, restrições na duração do sono podem afetar o equilíbrio metabólico e nutricional do corpo. Anormalidades do ciclo sono-vigília também podem levar a irregularidades no comportamento alimentar, particularmente em adultos jovens. O estudo de Baron (2011) demonstrou que essa população é caracterizada por comportamentos perigosos, incluindo horários mais tardios para dormir, maior consumo de calorias e episódios de desejo mais frequentes. Tanto petiscar entre as refeições quanto pular o café da manhã preveem aumento do peso corporal. Além da obesidade, comportamentos alimentares irregulares são fatores de risco para síndrome metabólica.

Entre os transtornos alimentares que caracterizam a sociedade atual, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) é uma condição que pode expor os indivíduos a um maior risco de desenvolver anormalidades do ritmo circadiano repouso-atividade. Como demonstrado por Roveda e colaboradores (2018), pacientes com TCAP apresentaram valores actigráficos de MESOR e amplitude significativamente mais baixos em comparação com o grupo controle. Uma possível explicação pode estar na relação entre os ritmos circadianos repouso-atividade e padrões alimentares anormais; assim, comer em excesso e alterar o comportamento alimentar de longa duração em pacientes com TCAP pode gerar uma redução na amplitude circadiana.

O risco de transtornos alimentares também pode estar relacionado à baixa qualidade do sono, embora essa relação não seja compreendida em profundidade. Vários estudos examinaram especificamente a conexão entre sono e transtornos de compulsão alimentar. Roveda e colaboradores (2018) demonstraram que a dívida de sono em pacientes com TCAP dependia menos de transtornos alimentares do que de obesidade e menores níveis de atividade física. Anteriormente, Vardar e colaboradores (2004) compararam o sono em indivíduos obesos saudáveis, pacientes obesos sem TCAP e pacientes com TCAP. Independentemente do status de obesidade, os indivíduos sem TCAP relataram uma qualidade subjetiva do sono mais alta e menor latência do sono em comparação com os indivíduos com TCAP. Em concordância com esses resultados, outros estudos relataram descobertas semelhantes.

Aspen e colaboradores (2014) avaliaram interações interessantes entre os hormônios reguladores do apetite grelina e leptina (que trabalham em conjunto para sinalizar fome e depois promover saciedade), sono perturbado e transtornos alimentares. Mais especificamente, descobriu-se que a privação de sono associada a níveis diminuídos de leptina e aumentados de grelina gera um desequilíbrio hormonal, e essa condição pode levar ao ganho de peso devido ao aumento do apetite e à redução do gasto energético.
3.3. Aspectos do Cronotipo, Sono e Jet Lag Social
3.3.1. Avaliação do Cronotipo
Vários questionários de autoavaliação são validados para avaliar o cronotipo. Os mais amplamente utilizados e citados são: o Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ), a Escala de Tipo Diurno (DST), o Questionário de Tipo Circadiano (CTQ), o Questionário de Cronotipo de Munique (MCTQ) e o mais recente Questionário de Matutinidade-Vespertinidade-Estabilidade aprimorado (MESSi).
A actigrafia é uma abordagem alternativa e objetiva para avaliar o cronotipo. O cronotipo está diretamente correlacionado com os níveis de atividade actigráfica, com base nas diferenças na atividade da acrofase entre os cronotipos. Enquanto o MESOR e a amplitude não mostraram diferenças entre os cronotipos, a acrofase nos tipos V (vespertinos) ocorreu quase 2 horas mais tarde do que nos tipos M (matutinos), que são mais ativos no início da tarde em comparação com os tipos V, que atingem o pico de atividade no final da tarde.
Embora seja apenas cerca de 2 h, a diferença de acrofase entre os dois cronotipos é estatisticamente significativa. Mais especificamente, a diferença no momento da acrofase foi de cerca de 2:20 h. Outros autores, como Lee e colaboradores (2014), relataram uma diferença semelhante na acrofase de repouso-atividade (aproximadamente 2 h). Os mesmos picos de tempo diferentes foram encontrados em outros ritmos marcadores, como temperatura (2:10 h; 01:08 h), cortisol (0:55 h) e melatonina (3:00 h)
Em conclusão, a acrofase de atividade derivada dos dados de actigrafia fornece uma nova abordagem metodológica para determinar o ritmo marcador. Estudos recentes de Roveda e colaboradores (2017) e Montaruli e colaboradores (2017) investigaram um modelo linear simples para prever a acrofase baseada em actigrafia a partir dos escores do MEQ e do Questionário de Matutinidade-Vespertinidade reduzido (rMEQ), que é um questionário abreviado derivado do MEQ mais longo.
Os resultados apoiam a suposição de que a acrofase está linear e inversamente relacionada ao escore do MEQ e rMEQ. Especificamente, para cada ponto adicional no escore do MEQ, a acrofase ocorre cerca de 5 minutos mais cedo, assim como para cada ponto adicional no escore do rMEQ, a acrofase ocorre cerca de 16 minutos mais cedo. Simples, rápido e conveniente, esse método pode ser útil quando a medição da acrofase baseada em actigrafia não for aplicável por ser muito complicada, cara ou demorada.
3.3.2. Cronotipo: Influências do Gênero e da Idade
Fatores individuais e ambientais determinam o cronotipo de uma pessoa. O cronotipo também pode mudar com a idade e parece estar relacionado ao gênero (Figura 1). Em adultos, a vespertinidade predomina entre os homens e a matutinidade entre as mulheres, embora a diferença desapareça na menopausa e durante a velhice, quando cronotipos precoces estão associados ao horário de despertar precoce.
Nem todos os estudos encontraram diferenças de gênero, e outros relataram características vespertinas como mais prevalentes em mulheres. Em amostras de adolescentes, mais tipos E e horários de sono mais tardios foram encontrados em meninos em comparação com meninas. A pesquisa também indica possíveis diferenças relacionadas ao gênero nos motivos para se levantar, sugerindo que rotinas de higiene, tarefas domésticas ou ambos podem forçar as meninas a acordar mais cedo do que os meninos em dias de semana. Carskadon e colaboradores (1993) encontram uma correlação entre horário de despertar mais tardio em dias de semana e vespertinidade entre meninos, mas não entre meninas.

As mudanças na propensão a preferir a manhã ou a tarde que ocorrem com o avanço da idade talvez sejam devidas a alterações na secreção de hormônios gonadais. Geralmente, crianças e idosos são mais orientados para a manhã, enquanto adultos jovens são mais orientados para a tarde. As crianças são predispostas à matutinidade até o início da adolescência, quando as preferências mudam para a vespertinidade, cujo pico se situa no final da adolescência.

Numerosos estudos avaliaram o cronotipo em escolares, adolescentes e adultos; no entanto, a pesquisa sobre Matutinidade–Vespertinidade na primeira infância é escassa. Em comparação com pré-adolescentes, os adolescentes tendem a ficar acordados progressivamente mais tarde, dormir mais tarde pela manhã e prolongar o sono nos finais de semana, conforme relatado em um estudo italiano de Giannotti e colaboradores. Acredita-se que as mudanças psicossociais entre a pré-adolescência e a adolescência sejam a causa do horário de sono tardio; essas mudanças podem incluir maiores oportunidades sociais, mais responsabilidades acadêmicas e mais possibilidades de atividades extracurriculares e esportes.

3.3.3. Cronotipo e Sono

O cronotipo está associado a diferenças no timing do ciclo sono-vigília. Estudos que avaliaram a qualidade do sono em diferentes cronotipos coletaram dados por meio de questionários de autoavaliação ou actigrafia. Estudos usando questionários de autoavaliação mostraram que os tipos E eram mais propensos a queixas de sono em comparação com os tipos M. Essa condição foi encontrada já presente em idade jovem (6–12 anos) e durante a adolescência, com os tipos E apresentando dificuldades em iniciar e manter o sono. Os tipos E também relataram sofrer de pesadelos e sintomas de insônia com mais frequência do que os tipos M.

Lehnkering e colaboradores investigaram a influência do cronotipo no comportamento do sono em adultos jovens usando actígrafos de pulso e encontraram uma diferença na eficiência do sono entre os tipos M e os tipos E. A eficiência do sono é um dos parâmetros do sono avaliados pela actigrafia, e mede a porcentagem do tempo na cama realmente passado dormindo. Tanto o uso de questionários de autoavaliação quanto a actigrafia para investigar diferenças nos parâmetros do sono (por exemplo, horário do sono) entre dias de semana e finais de semana revelaram que os tipos E vão para a cama e acordam muito mais tarde do que os tipos M tanto em dias de trabalho quanto em dias de folga, e que a vespertinidade está associada a horários de dormir e acordar mais tardios e a tempos mais curtos na cama durante a semana.
Um estudo de Vitale e colaboradores (2015) demonstrou que a qualidade e a quantidade do sono foram menores nos tipos E em comparação com os tipos M durante os dias de semana e que os tipos E atingiram os mesmos níveis que os outros cronotipos no fim de semana. Esses dados sugerem que os tipos E acumulam uma dívida de sono durante a semana devido a compromissos sociais que os obrigam a acordar mais cedo do que seus horários preferidos, e então recuperam a dívida no fim de semana, quando dormem melhor e por mais tempo.

Vários estudos recentes sobre cronotipo e sono envolvem populações de estudantes, em particular universitários. Silva e colaboradores (2020) afirmaram que os estudantes universitários do tipo E são tipicamente caracterizados por má qualidade do sono e maiores traços de ansiedade em comparação com seus colegas do tipo M. Possíveis explicações poderiam ser a demanda acadêmica, além da dessincronização circadiana devido aos horários universitários, e conclusões semelhantes foram relatadas anteriormente em outros estudos. Da mesma forma, trabalhadores do tipo E forçados a estar ativos nas primeiras horas relatam má qualidade do sono.

3.3.4. Cronotipo e Jet Lag Social

Jet lag geralmente se refere a um desalinhamento entre o relógio interno de uma pessoa e as pistas externas de tempo após cruzar múltiplos fusos horários. Diferenças interindividuais podem afetar diferencialmente vários ritmos circadianos, incluindo aqueles associados à mudança do córtex adrenal com a alternância de atividade e repouso, enquanto aqueles relacionados à glândula pineal podem ser sincronizados mais diretamente com a alternância de luz e escuridão. A mudança de fase na secreção endógena de melatonina está correlacionada com distúrbios do sono. Sofredores de jet lag relatam função prejudicada ou estar fora de sincronia devido à mudança de fase. Ambos os cronotipos extremos sofrem de jet lag, embora se possa dizer que os tipos M ajustam seu ritmo mais rapidamente em comparação com os tipos E.

Para descrever a diferença no horário do sono entre dias de semana e dias de descanso, Wittmann e colaboradores (2008) introduziram o conceito de jet lag social, geralmente mais frequentemente experimentado por adolescentes e tipos E. O atraso da fase do sono em adolescentes nos fins de semana é um fenômeno bem conhecido; no entanto, o problema parece começar já durante a fase da pré-adolescência. Em crianças italianas do ensino fundamental e médio (faixa etária de 8 a 14 anos), Russo e colaboradores (2007) analisaram a relação entre hábitos de sono-vigília, preferência circadiana e problemas de sono autorrelatados.

Eles afirmaram que o atraso do ciclo sono-vigília começa durante a pré-adolescência, e os horários de deitar e levantar aumentam linearmente com a idade nos fins de semana, quando o controle parental sobre os horários de deitar é menor e os horários de acordar não são determinados pelos horários escolares. Esses dados, compartilhados por descobertas de uma transição para a vespertinidade em crianças e adolescentes americanos, japoneses e taiwaneses, identificaram a mudança para a vespertinidade por volta dos 13 anos de idade.
As diferenças entre fins de semana e dias letivos no horário de dormir, horário de acordar e no sono noturno total foram mais significativas para os tipos E do que para os tipos M. Para recuperar a dívida de sono acumulada durante a semana, os tipos E dormem mais nos fins de semana do que nos dias letivos. As taxas mais altas de problemas relacionados ao sono nos tipos E em comparação com os tipos M podem ser interpretadas como um desalinhamento mais pronunciado entre seu ritmo biológico e o ritmo social imposto pelos horários escolares e, portanto, os tipos E reclamam com mais frequência de sonolência diurna.

Com base nesses achados, os dados sobre populações adolescentes concordam em indicar que a adolescência é uma fase na qual o ciclo sono-vigília tende a se atrasar em comparação com a posição da fase circadiana do ciclo sono-vigília em crianças. As diferenças nos hábitos de sono entre os tipos M e E durante a adolescência podem ser influenciadas por fatores endócrinos do desenvolvimento. Isso também pode estar relacionado a maiores demandas acadêmicas e sociais, restrições parentais mais relaxadas e maior independência, bem como maior envolvimento em atividades noturnas. Esses achados sugerem que o início da adolescência é um período de mudanças fisiológicas e sociais que afetam o sono, diminuindo a duração do sono e aumentando a irregularidade do sono.

A evidência de que muitos adolescentes parecem obter sono insuficiente é de particular interesse do ponto de vista da saúde. O reconhecimento crescente da importância do sono refere-se à saúde física e à função cognitiva e afetiva. A incompatibilidade entre o tempo interno e os horários sociais resulta em dessincronização dos hábitos de um indivíduo: adolescentes e adultos jovens precisam ajustar seu cronotipo aos horários de trabalho/escola que impõem horários de despertar e tempos de ativação contrários à sua preferência circadiana intrínseca.

A falta de sincronização com os padrões culturais relacionados ao tempo de atividade pode levar a pior desempenho acadêmico, maior ansiedade, risco cardiometabólico e relacionamentos complicados com familiares e colegas de escola. Nesse sentido, o desalinhamento associado à vespertinidade pode ser parcialmente considerado um fator de vulnerabilidade biológica em relação ao desempenho físico e cognitivo, bem como ao desenvolvimento de problemas psicológicos. Por outro lado, a matutinidade pode ser vista como um fator de proteção contra a psicopatologia adolescente, pois está associada a um menor risco de comportamento agressivo, problemas de atenção e comportamento delinquente.
No entanto, o jet lag social não afeta exclusivamente adolescentes, pois também foi relatado em trabalhadores em turnos, cujo trabalho durante a noite leva a uma dessincronização do ritmo circadiano, e em adultos jovens. Em contraste, nem todas as populações apresentaram uma grande manifestação de jet lag social; por exemplo, a população chinesa relatou o jet lag social com menos frequência do que a população europeia, e não foi correlacionado com um IMC mais elevado, como normalmente ocorre nas sociedades ocidentais. O jet lag social representa um possível fator de risco ou causa para várias condições patológicas, como tumores, diabetes tipo 2 e depressão.

3.3.5. Relação entre Cronotipo e Melatonina

A melatonina, um hormônio produzido pela glândula pineal de forma circadiana, tem efeitos generalizados no corpo e atua como um transdutor neuroendócrino e sinal circadiano. A síntese de melatonina está sob controle direto do NSQ. A síntese ocorre por meio de uma via simpática que libera noradrenalina nos pinealócitos durante a noite, permitindo assim o arrastamento dos ritmos circadianos de várias funções biológicas.

As informações fóticas da retina são transmitidas à glândula pineal pelo NSQ: o insumo neural para a glândula é a norepinefrina, e a saída é a melatonina. O sistema nervoso autônomo, a temperatura corporal central e os ritmos da melatonina são sinais de saída bem conhecidos do NSQ do hipotálamo para gerar ritmos circadianos na maioria das variáveis fisiológicas e comportamentais. No entanto, como os humanos podem modificar voluntariamente alguns desses ritmos de saída (por exemplo, horários das refeições, tempos de repouso-atividade ou exercícios físicos), eles também podem atuar como sinais de entrada, que, por sua vez, modificam os relógios de atividade central e periférica. Em outras palavras, o sistema circadiano inato e interno é influenciado por fatores externos e variáveis.

Em humanos, a secreção de melatonina aumenta logo após o início da escuridão, com as concentrações plasmáticas atingindo um pico noturno, que pode ser 30 vezes maior que os valores diurnos, e cai durante a segunda metade da noite. A liberação endógena de melatonina começa cerca de 2 horas antes de dormir, próximo ao crepúsculo, e sua produção é inibida pela luz. O início da secreção de melatonina é reconhecido como o melhor preditor para o início do sono, pois promove o sono por meio de efeitos vasodilatadores que diminuem a temperatura central.

O ritmo circadiano da melatonina em humanos é intimamente sincronizado com as horas regulares de sono. A dessincronia entre o relógio circadiano interno e as condições ambientais de luz-escuridão leva a uma liberação de melatonina em momento inadequado e à interrupção do sono. Uma mudança de fase típica no ritmo da secreção endógena de melatonina ocorre em viajantes após um voo através de múltiplos fusos horários, bem como em trabalhadores em turnos.
A melatonina é utilizada como um marcador biológico de neuroticismo, introversão–extroversão e matutinidade–vespertinidade. Os tipos M apresentam um avanço na fase do ritmo de secreção de melatonina em comparação aos tipos E: o início, o acrofase e o término dos perfis de melatonina ocorrem aproximadamente 3 horas mais cedo nos tipos M em comparação com os tipos E, sem diferenças na amplitude. Os níveis séricos de melatonina medidos às 9:00 podem ser úteis para diferenciar os tipos M dos tipos E, uma vez que os tipos E apresentam um nível mais elevado de melatonina às 9:00 do que os tipos M.

No entanto, o nível sérico mais elevado de melatonina registrado nos tipos E às 9:00 não é suficiente para induzir um efeito hipnótico nesses indivíduos. O nível sérico de melatonina registrado é menor em comparação com a concentração necessária para induzir um efeito hipnótico. Essa diferença pode ajudar a entender por que os tipos E são mais sonolentos e mais desajeitados pela manhã. Ao meio-dia, o nível sérico de melatonina tipicamente não mostra mais diferenças entre os tipos M e E.

A discrepância entre o momento do Início da Melatonina em Luz Fraca (DLMO) e os acrofases de atividade pode ser devida a diferentes períodos de monitoramento. Vitale e colaboradores (2015) estudaram o período do ritmo circadiano de repouso–atividade incluindo tanto os dias de semana quanto os fins de semana. A imposição de seguir a rotina social pode ter suavizado a diferença entre os dois cronotipos extremos, tornando as diferenças nos picos de repouso–atividade menos acentuadas.

A manutenção do ritmo circadiano da melatonina é considerada um marcador biológico associado ao envelhecimento bem-sucedido, enquanto o achatamento desse ritmo está associado ao aparecimento de doenças neurodegenerativas. A diminuição do pico noturno de melatonina sérica com o avanço da idade indica que a melatonina desempenha um papel no envelhecimento e nas doenças relacionadas à idade.

No entanto, durante o envelhecimento, um declínio na amplitude da curva de melatonina é uma característica do envelhecimento em si. Algumas conclusões de pesquisas anteriores poderiam explicar o declínio fisiológico na amplitude da melatonina. De fato, a glândula pineal responsável pela secreção de melatonina sofre um processo de calcificação com o avanço da idade. A calcificação da glândula pineal está associada a inúmeras doenças neuronais e patologias que são típicas do processo de envelhecimento.

A secreção de melatonina pode desempenhar vários papéis essenciais na fisiologia e fisiopatologia humana. Além de seus efeitos hipnóticos, a melatonina está implicada em transtornos afetivos, como depressão e transtornos afetivos sazonais (TAS). TAS e transtornos de humor podem ser gerados por disfunções do ritmo circadiano e tratados com drogas cronobióticas, cronoterapia e terapia com luz brilhante. A melatonina possui propriedades cronobióticas; no entanto, existem diferentes pontos de vista em relação ao seu papel no tratamento de TAS e transtornos de humor.
Embora a melatonina seja um tratamento eficaz para distúrbios do sono e do ritmo circadiano, não há resultados unívocos sobre sua eficácia no SAD e nos transtornos do humor. A avaliação sérica de melatonina está ganhando atenção em condições patológicas, como o câncer de mama, para avaliar queixas de sono e depressão em pacientes.
3.3.6. Cronótipo e Efeitos da Quimioterapia
A vespertinidade representa um fator de risco para o câncer de mama, e isso pode ser potencializado em combinação com o trabalho por turnos. A sobrevida ao câncer e a qualidade de vida relacionada durante a terapia estão ganhando cada vez mais atenção nos últimos anos. Estudos que incluem a avaliação do cronótipo em pacientes com câncer ainda são poucos e estão focados principalmente em mulheres e pacientes com câncer de mama. Um estudo recente indicou que a preferência matutina é um fator protetor contra ondas de calor induzidas pela menopausa devido aos tratamentos quimioterápicos em pacientes com câncer de mama. A possível causa pode estar no ritmo circadiano da temperatura corporal: os tipos vespertinos geralmente relatam uma desregulação nos hormônios que regulam as funções reprodutivas e a temperatura corporal. Essa desregulação poderia aumentar o limiar de temperatura corporal, promovendo ondas de calor mais frequentes e mais invasivas.
Anteriormente, Lee e colaboradores (2017) investigaram diferenças de cronótipo na manifestação de náuseas e vômitos em mulheres que passavam pelo primeiro ciclo de quimioterapia. Os tipos vespertinos relataram uma maior taxa de episódios de náuseas e vômitos em comparação com os tipos matutinos. A explicação dos autores diz respeito ao fato de que certos neurotransmissores (ou seja, neurotransmissores monoaminérgicos, como hipocretina, ácido gama-aminobutírico, histamina, norepinefrina e 5-HT, substância P e colecistocinina) estão envolvidos simultaneamente com o ritmo circadiano e com episódios de náuseas e vômitos; por outro lado, o momento da administração da quimioterapia não corresponde ao tempo circadiano interno.
Nessa perspectiva, propostas de cronogramas de quimioterapia circadiana foram avançadas. Elas se baseiam na evidência de que os resultados do medicamento administrado podem mudar dependendo do momento da administração. A suscetibilidade dos tecidos e as reações à toxicidade (uma consequência dos medicamentos anticâncer) também mudam durante o ciclo circadiano. Nessa perspectiva, o momento da quimioterapia pode levar a uma maior especificidade terapêutica e a menores complicações e toxicidade. Por exemplo, Levi e colaboradores (1990) afirmaram que dois medicamentos quimioterápicos diferentes, 4’-O-tetra-hidropiranil doxorrubicina e cisplatina, administrados primeiro pela manhã e segundo no final da noite, reduziram a gravidade da toxicidade em duas ou três vezes.
4. Discussão e Conclusão
Os dados relatados nesta revisão destacam como alterações nos ritmos circadianos e no ciclo sono-vigília estão relacionadas a processos fisiológicos, como o envelhecimento, e a processos patológicos. A relação entre os ritmos circadianos e as doenças pode ser descrita como bidirecional. Nessa perspectiva, alterações nos ritmos circadianos podem criar predisposições para o desenvolvimento de diversas doenças (como câncer e doenças neurodegenerativas, cardiovasculares e metabólicas) e para o envelhecimento fisiológico; por outro lado, a presença de patologia é capaz de exacerbar anormalidades do ritmo circadiano. As alterações mais significativas dos ritmos circadianos referem-se à acrofase e amplitude das variáveis biológicas e aos ritmos circadianos de repouso-atividade.

O sono também atua de forma bidirecional no desenvolvimento de doenças crônicas. Os distúrbios do sono têm efeitos prejudiciais no ciclo sono-vigília, o que, por sua vez, cria predisposição a maiores riscos de doenças. No entanto, a presença de doença pode afetar o ciclo sono-vigília, piorando a qualidade do sono. Nessa perspectiva, a vespertinidade deve ser considerada um fator de risco que pode comprometer o sono.

De fato, também foi demonstrado que a expressão rítmica circadiana pode diferir de pessoa para pessoa, e essas diferenças individuais nos cronotipos são capazes de influenciar o funcionamento fisiológico e psicológico. Consequentemente, é necessário levar em conta que hábitos regulares e compromissos sociais adaptados ao cronotipo devem ser considerados fatores importantes que não devem ser subestimados para evitar a dessincronização no ritmo circadiano de repouso-atividade e no ciclo sono-vigília.

Nota do Editor: A MDPI permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.

Contribuições dos Autores
Conceitualização, A.M. (Angela Montaruli) e E.R.; metodologia, A.M. (Angela Montaruli), L.C., A.M. (Antonino Mulè), L.G. e E.R.; investigação, A.M. (Angela Montaruli), L.C., A.M. (Antonino Mulè), L.G. e E.R.; recursos, L.C. e L.G.; curadoria de dados, A.M. (Angela Montaruli), L.C. e L.G.; redação—preparação do rascunho original, A.M. (Angela Montaruli), L.C. e L.G.; redação—revisão e edição, A.M. (Angela Montaruli), L.C., A.M. (Antonino Mulè), R.S., F.E., L.G. e E.R.; visualização, A.M. (Angela Montaruli) e E.R.; supervisão, A.M. (Angela Montaruli), R.S., F.E. e E.R.; administração do projeto, A.M. (Angela Montaruli) e E.R. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento
A Universidade de Milão (UNIMI) financiou o APC.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional
Não aplicável.

Declaração de Consentimento Informado
Não aplicável.

Declaração de Disponibilidade de Dados
Não aplicável.

Conflitos de Interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Referências
Life between Clocks: Daily Temporal Patterns of Human Chronotypes
Differential Modulation of Clock Gene Expression in the Suprachiasmatic Nucleus, Liver and Heart of Aged Mice
Uma Teia de Engrenagens: Ritmo Circadiano no Cérebro e na Periferia, na Saúde e na Doença
O Cronotipo Humano É Determinado nas Células do Corpo em Condições Reais de Vida
Ritmo Circadiano de Repouso-Atividade e Qualidade do Sono em Pacientes com Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
Ritmo Circadiano de Repouso-Atividade em Sobreviventes de Câncer de Mama aos 5 Anos Após o Diagnóstico Primário
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Inter-relações Temporais entre Fadiga, Ritmo Circadiano e Depressão em Pacientes com Câncer de Mama em Tratamento Quimioterápico
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Melatonina: Da Pesquisa Básica às Clínicas de Tratamento do Câncer
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Trabalho Noturno e Risco de Câncer de Mama: Uma Revisão Sistemática e Metanálise
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Impacto da Dívida de Sono na Função Metabólica e Endócrina
Impacto dos Tratamentos do Câncer de Mama nos Distúrbios do Sono — Uma Revisão Sistemática
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O Ritmo da Atividade em Pacientes com Demência Está Relacionado à Sobrevida
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Variações nos Ritmos Circadianos de Atividade, Sono e Exposição à Luz Relacionadas à Demência em Pacientes de Casas de Repouso
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Distúrbios do Ritmo Circadiano de Repouso-Atividade na Doença de Alzheimer
Ritmos Biológicos, Função Cerebral Superior e Comportamento: Lacunas, Oportunidades e Desafios
O Receptor VPAC2 é Essencial para a Função Circadiana nos Núcleos Supraquiasmáticos do Camundongo
Duas Décadas de Tempo Circadiano
Relógios Circadianos: Genes, Sono e Cognição
Queixas de Sono entre Idosos: Um Estudo Epidemiológico de Três Comunidades
Mudanças no Sono Relacionadas ao Envelhecimento
Doença de Alzheimer: Sono e Padrões de Sono/Vigília
Distúrbios do Sono em Adultos Mais Velhos com Comprometimento Cognitivo Leve
Simpósio: Processos Cognitivos e Distúrbios do Sono: Padrões de Sono/Vigília na Doença de Alzheimer: Relações com Cognição e Função
Modificação da Relação do Alelo Ε4 da Apolipoproteína E com o Risco de Doença de Alzheimer e Densidade de Emaranhados Neurofibrilares pelo Sono
Ganhando Tempo: Uma Justificativa para Examinar o Uso de Intervenções no Ritmo Circadiano e no Sono para Atrasar a Progressão do Comprometimento Cognitivo Leve para a Doença de Alzheimer
Ritmos de Repouso/Atividade e Doença Cardiovascular em Homens Idosos
Variação Circadiana e Gatilhos do Início da Doença Cardiovascular Aguda
Duração Curta do Sono e Calcificação da Artéria Coronária Incidente
O Efeito da Duração Curta do Sono no Risco de Doença Coronariana é Maior entre Aqueles com Distúrbio do Sono: Um Estudo Prospectivo da Coorte Whitehall II
A Duração do Sono Prediz Resultados Cardiovasculares: Uma Revisão Sistemática e Metanálise de Estudos Prospectivos
Duração do Sono como Fator de Risco para o Desenvolvimento de Diabetes Tipo 2
Duração do Sono e Mortalidade por Todas as Causas: Uma Revisão Sistemática e Metanálise de Estudos Prospectivos
A Duração Curta do Sono está Associada ao Risco de Diabetes Futuro, mas não de Doença Cardiovascular: Um Estudo Prospectivo e Metanálise
Associação entre Duração do Sono e Diabetes em Adultos Negros e Brancos
Relação da Duração do Sono Autorrelatada com a Espessura da Íntima-Média Carotídea em uma Amostra da População Geral
Mortalidade Associada à Curta Duração do Sono: As Evidências, os Possíveis Mecanismos e o Futuro
Insônia e Risco de Doença Cardiovascular: Uma Metanálise
Comunicação Breve: A Redução do Sono em Homens Jovens Saudáveis Está Associada a Níveis Diminuídos de Leptina, Níveis Elevados de Grelina e Aumento da Fome e do Apetite
Duração do Sono Associada à Mortalidade em Adultos Idosos, mas não de Meia-Idade, em uma Grande Amostra dos EUA
Efeitos do Sono Ruim e Curto no Metabolismo da Glicose e no Risco de Obesidade
Perda de Sono: Um Novo Fator de Risco para Resistência à Insulina e Diabetes Tipo 2
Inflamação, Sono, Obesidade e Doença Cardiovascular
Metanálise da Curta Duração do Sono e Obesidade em Crianças e Adultos
A Associação entre Duração do Sono e Obesidade em Adultos Mais Velhos
A Associação entre Padrões de Sono e Obesidade em Adultos Mais Velhos
Papel do Horário do Sono na Ingestão Calórica e no IMC
Preditores de Mudança de Peso em Homens: Resultados do Estudo de Acompanhamento de Profissionais de Saúde
Um Estudo Prospectivo do Consumo de Café da Manhã e Ganho de Peso entre Homens nos EUA
Café da Manhã e Mudança de Peso em uma Análise Prospectiva de 5 Anos de Adolescentes: Projeto EAT (Comer entre Adolescentes)
Influência do Padrão Alimentar no Desenvolvimento de Sobrepeso em uma População Chinesa
Comer Refeições de Forma Irregular: Um Novo Fator de Risco Ambiental para a Síndrome Metabólica
Qualidade do Sono e Características Psicopatológicas em Comedores Compulsivos Obesos
Ciclos Sono-Vigília em Mulheres com Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
Problemas de Sono Estão Associados à Compulsão Alimentar em Mulheres
A Alimentação Desordenada Medeia Parcialmente a Relação entre Má Qualidade do Sono e Alto Índice de Massa Corporal
Comorbidade Psiquiátrica em Mulheres que se Apresentam ao Longo do Contínuo da Alimentação Desordenada
A Curta Duração do Sono Está Associada a Leptina Reduzida, Grelina Elevada e Aumento do Índice de Massa Corporal
A Curta Duração do Sono Está Associada a Níveis Reduzidos de Leptina e Aumento da Adiposidade: Resultados do Estudo da Família de Québec
Uma Única Noite de Privação de Sono Aumenta os Níveis de Grelina e as Sensações de Fome em Homens Saudáveis com Peso Normal
Regulação da Leptina nos Sistemas Neuroendócrinos
Os Níveis de Leptina em 24 Horas Respondem ao Desequilíbrio Energético de Curto Prazo Acumulado e Predizem a Ingestão Subsequente
A Grelina Aumenta o Apetite e Aumenta a Ingestão Alimentar em Humanos
Um Questionário de Autoavaliação para Determinar Matutinidade-Vespertinidade nos Ritmos Circadianos Humanos
Uma Escala de Tipo Diurno. Construção, Consistência e Validação em Trabalho por Turnos
Rumo a um Teste Preditivo de Ajuste ao Trabalho por Turnos
Matutinidade-Vespertinidade e Amplitude—Desenvolvimento e Validação de uma Escala Composta Aprimorada para Medir Preferência e Estabilidade Circadiana (MESSi)
Efeito Protetor da Atividade Física Aeróbica no Comportamento do Sono em Sobreviventes de Câncer de Mama
Cronotipo Influencia o Ritmo Circadiano da Atividade e o Sono: Diferenças na Qualidade do Sono entre Dias de Semana e Fim de Semana
Confiabilidade e Validade da Versão Coreana do Questionário de Matutinidade-Vespertinidade em Adultos de 20 a 39 Anos
Ritmicidade Circadiana do Cortisol e da Temperatura Corporal: Efeitos da Matutinidade-Vespertinidade
Diferenças Individuais na Fase e Amplitude do Ritmo Circadiano de Temperatura Humano: Com Ênfase na Matutinidade-Vespertinidade
Predição da Acrofase Baseada em Actigrafia Usando o Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ) em Estudantes Universitários do Norte da Itália
Se o Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ) é Capaz de Predizer a Acrofase Baseada em Actigrafia, Como se Comporta Sua Versão Reduzida de Cinco Itens (RMEQ)?
Diferenças de Gênero na Preferência por Matutinidade-Vespertinidade
Atividade Física, Cronotipo e Sono em uma Amostra da População Idosa Italiana
Diferenças de Sexo na Associação entre Cronotipo e Risco de Depressão
Mudança Longitudinal do Horário do Sono: Associação entre Cronotipo e Longevidade em Idosos
Diferenças de Gênero no Cronotipo Diminuem com a Idade: Uma Metanálise Baseada em Questionários de Matutinidade/Cronotipo
Cronotipo, Duração do Sono e Desempenho Escolar de Estudantes de 11 a 23 Anos no Norte da Rússia Europeia
Impacto do Fotoperíodo Perinatal no Cronotipo de Jovens de 11 a 18 Anos no Norte da Rússia Europeia
Associação entre Puberdade e Preferência por Fase Atrasada
Um Marcador para o Fim da Adolescência
Avaliação do Cronotipo em Crianças de Quatro a Onze Anos: Confiabilidade e Validade do Questionário de Cronotipo Infantil (CCTQ)
Hábitos de Sono em Crianças e Adolescentes Italianos
Qualidade do Sono e Treinamento Intervalado de Alta Intensidade em Dois Horários Diferentes do Dia: Um Estudo Cruzado sobre a Influência do Cronotipo em Jogadores de Futebol Universitários do Sexo Masculino
Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh: Um Novo Instrumento para a Prática e Pesquisa Psiquiátrica
Um Novo Método para Medir a Sonolência Diurna: A Escala de Sonolência de Epworth
Preferência Diurna e Qualidade do Sono: Mesmos Genes? Um Estudo de Gêmeos Adultos Jovens
Avaliação do Cronotipo em Crianças e Associações com IMC, Sono, Ansiedade e Depressão
Cronotipo Vespertino, Sintomas de Insônia e Problemas Emocionais e Comportamentais em Adolescentes
Relação do Cronotipo com Queixas de Sono na População Finlandesa Geral
Influência do Cronotipo, Estação do Ano e Sexo do Sujeito no Comportamento do Sono de Adultos Jovens
Impacto Diferencial do Cronotipo no Horário e Duração do Sono durante a Semana e o Fim de Semana
Preditores de Má Qualidade do Sono entre Estudantes Universitários Libaneses: Associação entre Tipologia Vespertina, Comportamentos de Estilo de Vida e Hábitos de Sono
Qualidade do Sono e Ansiedade Estão Relacionadas à Preferência Circadiana em Estudantes Universitários
Relações entre Sono, Horário do Exercício e Cronotipo em Adultos Jovens
Cronotipo: Implicações para a Qualidade do Sono em Adultos Jovens
A Influência do Cronotipo e da Condição de Trabalho no Status do Sono e na Qualidade de Vida Relacionada à Saúde de Trabalhadores de Escritório Diurnos
Jet Lag: Tendências e Estratégias de Enfrentamento
Tipos Vespertinos Apresentam Jet Lag Social e Alterações Metabólicas em Crianças em Idade Escolar
Um Estudo Transversal das Associações entre Cronotipo, Jetlag Social e Qualidade Subjetiva do Sono em Adultos Saudáveis
Jetlag Social: Desalinhamento do Tempo Biológico e Social
Hábitos de Sono e Preferência Circadiana em Crianças e Adolescentes Italianos
A Transição dos Padrões Sono-Vigília no Início da Adolescência
Preferência de Horário do Dia em Crianças: Diferenças de Idade, Gênero e Etnia
Hábitos de Sono-Vigília de Escolares de Acordo com a Série Escolar
Jetlag Social Correlaciona-se Negativamente com o Desempenho Acadêmico em Universitários
Matutinidade em Estudantes Alemães e Espanhóis: Um Estudo Comparativo
O Cronotipo, mas Não a Duração do Sono, Está Relacionado à Testosterona Salivar em Homens Jovens Adultos
Padrões Recentes de Sono e Problemas Durante a Adolescência em Todo o Mundo: Uma Revisão e Meta-Análise de Idade, Região e Sono
Preferências de Matutinidade-Vespertinidade e Desempenho Acadêmico de Estudantes Universitários
Pássaros Noturnos Irritados: Temperamento Emocional, Atividade e Sociabilidade em Cronotipos Adolescentes
Cronotipo, Jet Lag Social e Fatores de Risco Cardiometabólicos no Início da Adolescência
Corujas Noturnas Adolescente ou Pássaros Madrugadores? Cronotipo e Saúde Mental de Adolescentes
Horário do Dia, Desempenho Intelectual e Problemas Comportamentais em Adolescentes do Tipo Matutino versus Vespertino: Existe um Efeito de Sincronia?
Matutinidade: Fator Protetor para Problemas Relacionados ao Sono e Emocionais na Infância e Adolescência?
O Impacto do Jetlag Social na Qualidade do Sono entre Enfermeiros: Uma Pesquisa Transversal
O Impacto do Jetlag Social e do Cronotipo na Atenção, Inibição e Tomada de Decisão em Adultos Saudáveis
Jetlag Social e Cronotipos na População Chinesa: Análise de Dados Registrados por Dispositivos Vestíveis
Jetlag Social, Obesidade e Distúrbio Metabólico: Investigação em um Estudo de Coorte
A Associação entre Jetlag Social e Controle Glicêmico em Pacientes Diabéticos na Cidade Médica da Universidade King Saud
Jetlag Social está Associado a uma Maior Probabilidade de Apresentar Sintomas Depressivos entre a População Trabalhadora Japonesa: O Estudo Furukawa de Nutrição e Saúde
Melatonina e o Ajuste Circadiano das Atividades Metabólicas e Hormonais em Adipócitos Isolados Primários
Mecanismos de Comunicação no Sistema de Temporização Circadiano de Mamíferos
Exercício e Melatonina em Humanos: Benefícios Recíprocos
Efeitos Termorregulatórios da Melatonina em Relação à Sonolência
Melatonina em Humanos
Perturbação Circadiana e Intervenções Remediadoras
Melatonina Salivar Matinal e Vespertina, Sonolência e Cronotipo: Um Estudo Comparativo de Enfermeiros em Turnos Diurnos Fixos e Noturnos Rotativos
Cronotipo como Modulador dos Níveis Séricos Matinais de Melatonina
Calcificação Pineal, Produção de Melatonina, Envelhecimento, Consequências Associadas à Saúde e Rejuvenescimento da Glândula Pineal
Efeitos Endócrinos da Perturbação Circadiana
Secreção de Melatonina no Período Noturno em Condições Reais de Vida em Pacientes com Doença de Alzheimer de Gravidade Leve a Moderada
Sintomas Depressivos, Perfis de Sono e Níveis Séricos de Melatonina em uma Amostra de Pacientes com Câncer de Mama
Cronotipo e Risco de Câncer de Mama Pós-Menopausa em Mulheres do Estudo California Teachers
Cronotipo Matutino é um Fator Protetor contra Ondas de Calor Induzidas por Quimioterapia em Mulheres Pré-Menopáusicas com Câncer de Mama
Cronotipos Tardios Estão Associados a Náuseas e Vômitos Induzidos por Quimioterapia Neoadjuvante em Mulheres com Câncer de Mama
Cronograma Circadiano da Quimioterapia do Câncer
Quimioterapia do Câncer de Ovário Avançado com Doxorrubicina 4′-O-Tetra-hidropiranil e Cisplatina: Um Ensaio Randomizado de Fase II com Avaliação do Cronograma Circadiano e da Intensidade da Dose
Quimioterapia Combinada Doxorrubicina-Cisplatina com Cronograma Circadiano para Carcinoma Endometrial Avançado: Um Estudo de Fase II do Grupo de Oncologia Ginecológica
O Vômito Induzido por Cisplatina Depende do Cronograma Circadiano
Fadiga e Perda de Peso Predizem Sobrevivência na Quimioterapia Circadiana para Câncer Colorretal Metastático
Fatores que influenciam o ritmo circadiano de repouso-atividade e o ciclo sono-vigília.
Fluxograma da seleção de estudos para inclusão nesta revisão.