pmid: "34493186"
title: "Tratamento dos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono-Vigília"
authors: "Sun SY, Chen GH"
journal: "Current neuropharmacology"
pubdate: "2022"
doi: "10.2174/1570159X19666210907122933"
source: "PMC Full Text"
Tratamento dos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono-Vigília
Autores
Sun SY, Chen GH
Periodico
Current neuropharmacology (2022)
Conteudo
Tratamento dos Transtornos do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano
Os transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano (TSVRC) são uma classe distinta de distúrbios do sono causados por alterações no sistema de temporização circadiano, seus mecanismos de arrastamento ou um descompasso entre o ritmo circadiano endógeno e o ambiente externo. As principais manifestações clínicas são insônia e sonolência diurna excessiva, que frequentemente levam a sofrimento clinicamente significativo ou causam prejuízo funcional mental, físico, social, ocupacional, educacional ou outro. Os TSVRC são facilmente confundidos com insônia ou despertar precoce, resultando em tratamento inadequado. Os TSVRC podem ser divididos, grosso modo, em duas categorias: TSVRC intrínsecos, nos quais os distúrbios do sono são causados por alterações no sistema de ritmo circadiano endógeno devido a mudanças crônicas no mecanismo de regulação ou captura do relógio biológico, e transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano extrínsecos, nos quais os distúrbios do sono, como jet lag ou transtorno do trabalho em turnos, resultam de mudanças ambientais que causam um descompasso entre os horários de sono-vigília e os ritmos circadianos internos. Diários do sono, actigrafia e determinação dos marcadores de fase dia e noite (início da melatonina sob luz fraca e mínimo da temperatura corporal central) tornaram-se métodos diagnósticos de rotina para TSVRC. Os tratamentos comuns para TSVRC atualmente incluem educação em saúde do sono, terapia cronobiológica, fototerapia, melatonina e terapia com medicamentos hipnóticos. Aqui, revisamos o progresso na epidemiologia, etiologia, avaliação diagnóstica, critérios diagnósticos e tratamento dos TSVRC intrínsecos, com ênfase neste último, na esperança de fortalecer o diagnóstico e tratamento clínico dos TSVRC.
INTRODUÇÃO
Os organismos biológicos possuem organização e regularidade rigorosas no tempo e no espaço. Moléculas, células, órgãos, sistemas e comportamentos sofrem mudanças oscilatórias em uma sequência temporal específica, chamada ritmo biológico. De acordo com a duração do ciclo, o ritmo biológico pode ser dividido em três tipos principais: ritmo infradiano, ritmo ultradiano e ritmo circadiano. Este último é inerente ao corpo e possui manifestações endógenas; consequentemente, a compreensão dos distúrbios relacionados tornou-se o foco de pesquisas intensivas. O ritmo circadiano, também referido como ritmo de aproximadamente 24 horas, é difundido no mundo biológico, com a maioria dos organismos exibindo ritmos circadianos de comportamento e fisiologia. O ritmo circadiano requer ajuste diário do relógio interno porque a frequência endógena das oscilações do ciclo fisiológico humano é ligeiramente superior a 24 horas, o que não é consistente com o ciclo ambiental de 24 horas. Essa coordenação é alcançada por meio de um marcapasso central localizado no núcleo supraquiasmático (NSQ) do hipotálamo anterior.
O sistema de relógio circadiano desempenha um papel importante na manutenção das funções fisiológicas, incluindo o ciclo sono-vigília, a temperatura corporal, o metabolismo e as funções dos órgãos. O ciclo sono-vigília é o mais proeminente desses comportamentos circadianos. A restrição do sono à noite ou ao dia em espécies diurnas e noturnas, respectivamente, é diretamente controlada pelo Núcleo Supraquiasmático (NSQ), o principal relógio circadiano. O NSQ projeta-se para regiões cerebrais reguladoras do sono, como o núcleo pré-óptico ventrolateral, o hipotálamo lateral e o locus coeruleus, via zona subparaventricular e hipotálamo dorsomedial. O relógio circadiano subsequentemente regula o horário do sono, resultando em cronotipos matutinos (cotovia) e vespertinos (coruja). Polimorfismos dos genes do relógio estão associados a distúrbios do sono (por exemplo, transtorno de fase de sono atrasada). Além do horário do sono, o relógio do NSQ também afeta a arquitetura do sono; por exemplo, o sono REM ocorre predominantemente durante o nadir do ritmo circadiano da temperatura corporal central controlado pelo NSQ.
O ciclo sono e vigília é o exemplo clássico dos sistemas de ritmo circadiano, cuja geração, manutenção e consolidação dependem da interação entre os ritmos circadianos endógenos e os processos que regulam a homeostase do ambiente interno. Os ritmos circadianos internos determinam a quantidade de sono, enquanto a homeostase geralmente determina a qualidade do sono. Quando os dois sistemas estão em equilíbrio, o indivíduo consegue permanecer acordado por um longo período durante o dia (aproximadamente 16 horas) e manter um sono longo e estável à noite (aproximadamente 8 horas). Alterações em qualquer um desses processos, ou na interação entre eles, podem resultar em insônia e/ou sonolência excessiva. A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono, Terceira Edição (ICSD-3), publicada pela Academia Americana de Medicina do Sono em 2014, refere-se a esses distúrbios do sono como transtornos do ritmo circadiano do sono-vigília (CRSWDs), ou seja, distúrbios do sono que ocorrem devido a perturbações no ritmo circadiano do próprio indivíduo ou aqueles que surgem devido a inconsistências entre este e o ritmo circadiano externo. De acordo com os critérios de classificação da ICSD-3, os CRSWDs podem ser divididos aproximadamente em duas categorias: uma causada por alterações no sistema de ritmo circadiano endógeno decorrentes de mudanças crônicas no mecanismo de regulação ou captura do relógio biológico, enquanto a outra resulta de um descompasso entre o horário do sono-vigília e o ritmo circadiano interno, atribuível a mudanças ambientais.
FONTES DE DADOS
Uma abordagem de revisão sistemática foi utilizada para fornecer uma visão geral abrangente das evidências de pesquisa existentes sobre o tratamento dos transtornos do ritmo circadiano do sono-vigília.
Uma estratégia de busca abrangente foi realizada no banco de dados PubMed, desde sua criação até 31 de março de 2021.
A estratégia de busca envolveu a palavra-chave primária "Ritmo circadiano", "Distúrbios do sono-vigília", "Transtorno de fase do sono-vigília atrasada", "Transtorno de fase do sono-vigília avançada", "Transtorno do ritmo do sono-vigília não-24 horas", "Transtorno do ritmo do sono-vigília irregular", "Avaliação diagnóstica", "Tratamentos" e o total de artigos obtidos foi de 724. Ao mesmo tempo, também revisamos as listas de referências de artigos primários e revisões relevantes para identificar estudos que possam ter sido perdidos na busca. Por fim, 119 artigos foram adotados. Como cada seção do artigo possui conteúdo duplicado, o número específico de artigos não pôde ser determinado para cada seção.
TRANSTORNO DE FASE DO SONO-VIGÍLIA ATRASADA
Definição
O transtorno de fase do sono-vigília atrasada (DSWPD), também chamado de síndrome da fase do sono atrasada, é uma forma comum de CRSWD. Manifesta-se principalmente como um atraso no início do sono e no horário de despertar do indivíduo de 2 horas ou mais além do que é considerado ideal e em comparação com um indivíduo normal. O DSWPD pode levar à insônia inicial noturna ou dificuldade para acordar pela manhã. Indivíduos com este transtorno apresentam prejuízos funcionais diurnos significativos (por exemplo, sonolência diurna excessiva, fadiga, humor deprimido) e cognitivos (por exemplo, concentração, memória e atenção). No entanto, quando seus horários de sono não são restringidos por exigências sociais, eles apresentam estrutura e duração do sono normais.
Epidemiologia
Como a prevalência geral do DSWPD varia de acordo com o tipo de população avaliada, sua prevalência exata é incerta. Em um estudo inicial abrangendo 10.000 adultos noruegueses com idades entre 18 e 67 anos, a prevalência foi de 0,17%, com idade média de início de 15,4 anos. Em um estudo epidemiológico baseado em estudantes japoneses, a prevalência de DSWPD foi estimada em 0,48%, sem diferenças de gênero. Além disso, em universidades, a prevalência de DSWPD foi relatada como maior entre estudantes do último ano (1,66%) do que entre estudantes do primeiro ano (0,09%). Em um estudo populacional de grande escala realizado no Condado de Hordaland, na Noruega, em 2012, a prevalência de DSWPD entre 10.220 adolescentes de 16 a 18 anos (54% meninas) foi de 3,3% e foi significativamente maior entre meninas (3,7%) do que entre meninos (2,7%). Em um estudo populacional recente com adultos na Nova Zelândia, a prevalência dos tipos de atraso do sono variou de 1,5% a 8,9%, diminuindo com a idade.
Etiologia
A etiologia exata do TFSA é desconhecida, e muitos fatores são considerados contribuintes para seu desenvolvimento, incluindo fatores genéticos, ambientais e comportamentais. Aproximadamente 40% dos pacientes com TFSA têm histórico familiar de TRCS ou atraso de fase do sono. Foi relatado que é herdado de forma autossômica dominante e está fortemente associado a mutações no regulador circadiano do período 3 (PER3) e em outros genes do relógio. Um estudo recente mostrou ainda que a herança do TFSA está associada a uma variação codificante dominante no gene central do relógio circadiano criptocromo 1 (CRY1), que produz um inibidor transcricional com afinidade aumentada pelas proteínas ativadoras do ritmo CLOCK e BMAL1. Esse alelo é encontrado em 0,6% da população e pode desempenhar um papel importante no TFSA ao prolongar o período circadiano. Fatores ambientais, incluindo a falta de luz do dia pela manhã e o aumento da exposição à luz à noite, são considerados contribuintes para o desenvolvimento dos tipos de fase de sono atrasada. Fatores comportamentais, como trabalho noturno, consumo excessivo de cafeína, maus hábitos de sono, quantidade reduzida de luz matinal ou exposição intensa a luzes brilhantes ou telas eletrônicas à noite, também podem causar uma mudança nos padrões de sono. Auger et al. mostraram que pessoas com TFSA recebem mais luz à noite e menos pela manhã em comparação com controles não afetados. Os autores sugeriram ainda que indivíduos com TFSA podem ter uma tendência comportamental a evitar a luz pela manhã. Além disso, estudos recentes destacaram que pode existir uma relação causal entre o TFSA e características individuais de personalidade.
Avaliação Diagnóstica
O diagnóstico de DSWPD baseia-se principalmente nos sintomas clínicos. As ferramentas de avaliação que podem ser utilizadas para diagnosticar DSWPD na clínica incluem diários de sono, actigrafia, medição de marcadores do ritmo circadiano, o questionário de matutinidade-vespertinidade (MEQ) e a polissonografia (PSG), cada uma com seus pontos fortes e fracos. O diário de sono pode registrar alguns dos parâmetros de sono do paciente, incluindo quando as luzes são apagadas, quando o paciente vai para a cama, latência do sono, despertar após o início do sono, horário de despertar pela manhã e levantar-se pela manhã para avaliar objetivamente o sono do paciente. Além disso, o diário de sono pode conter dados subjetivos sobre as funções diurnas (como fadiga e sonolência) e fatores que podem afetar o sono (como uso de medicamentos, álcool e ingestão de cafeína) para permitir uma compreensão completa dos fatores que afetam o horário de sono-vigília do paciente. No entanto, essa ferramenta não é adequada para uso com pacientes que não conseguem preencher o diário de sono, como idosos com comprometimento cognitivo. Um actígrafo, comumente usado no pulso do paciente, registra as atividades do paciente e a exposição à luz, complementando os dados objetivos do diário de sono. Tanto as atividades quanto a exposição à luz são registradas por pelo menos 7 dias consecutivos, preferencialmente 14 dias, incluindo dias de trabalho e de descanso. Para a determinação de marcadores do ritmo circadiano, o método mais utilizado é a medição do momento do início da melatonina sob luz fraca (DLMO); no entanto, o custo e o ônus da coleta de dados de DLMO limitam significativamente o uso desse método em muitos ambientes clínicos. O MEQ também pode ser usado para avaliar se os hábitos de sono de um indivíduo se enquadram em uma preferência matutina ou vespertina; no entanto, seu valor clínico ainda não foi avaliado. A DSWPD é frequentemente diagnosticada erroneamente como insônia crônica devido a problemas com o início do sono. Ao contrário dos insones, no entanto, quando os pacientes com DSWPD podem dormir como desejam, a estrutura do sono será basicamente a mesma da população normal da mesma faixa etária. Nesses casos, a PSG pode ser usada seletivamente como método de avaliação para DSWPD, mas não é feita rotineiramente.
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de DSWPD exige que os cinco critérios principais a seguir sejam atendidos:
- Há um atraso significativo na fase do episódio principal de sono em relação ao horário desejado ou necessário de início do sono e despertar, evidenciado por uma queixa crônica ou recorrente do paciente ou cuidador sobre a incapacidade de adormecer e dificuldade em acordar em um horário desejado ou necessário; 2) os sintomas estão presentes por pelo menos 3 meses; 3) quando os pacientes podem escolher seu horário ad libitum, eles apresentam melhora na qualidade e duração do sono e mantêm uma fase atrasada do padrão de sono-vigília de 24 horas; 4) diários de sono e, sempre que possível, monitoramento por actigrafia por pelo menos 7 dias (preferencialmente 14 dias) incluindo dias de trabalho/escola e dias livres, demonstram um atraso no horário do período habitual de sono; e 5) o distúrbio do sono não é melhor explicado por outro distúrbio do sono atual, distúrbio médico ou neurológico, transtorno mental, uso de medicação ou transtorno por uso de substâncias.
Tratamentos
Se o padrão de sono do paciente for consistente com seu horário de trabalho ou social, o tratamento é desnecessário. O objetivo geral do tratamento do DSWPD é reajustar o ritmo biológico ao ciclo ideal de 24 horas dia/noite. Os principais métodos atuais de tratamento para DSWPD são mostrados na Tabela 1.
Melatonina é um "sinal de escuridão" secretado pela glândula pineal e serve como um zeitgeber endógeno que regula o ritmo circadiano de certas funções fisiológicas do corpo, promovendo assim o sono. A secreção de melatonina é maior durante a noite do que pela manhã ou na luz. O uso de melatonina no momento certo pode alterar o ciclo do sono. Rahman et al. relataram que a administração de 5 mg de melatonina a pacientes com DSWPD e depressão por 4 semanas reduziu significativamente seus sintomas depressivos e melhorou o sono. Nagtegaal et al. realizaram um ensaio cruzado duplo-cego controlado por placebo em 30 pacientes e descobriram que a administração de 5 mg de melatonina poderia adiantar o tempo de secreção endógena de melatonina em 1,5 horas. A análise de PSG indicou que o tempo de início do sono dos pacientes foi adiantado e a latência do sono foi encurtada; em contraste, a estrutura do sono não foi afetada. Durante o tratamento, a clareza dos pacientes ao acordar pela manhã melhorou significativamente, assim como sua qualidade de vida. Da mesma forma, em 2010, uma metanálise dos efeitos da melatonina na DSWPD realizada por Geijlswijk e colegas mostrou que o tratamento com melatonina adiantou a secreção endógena de melatonina em 1,18 horas em média, reduziu a latência de início do sono em 23 minutos e adiantou o tempo de início do sono em 0,67 horas. Além disso, os autores recomendaram que doses pequenas (0,35,0 mg) de melatonina devem ser administradas 3–6 horas antes do DLMO para evitar níveis elevados de melatonina no final da noite ou no início da manhã. Um estudo recente mostrou que 0,5 mg de melatonina combinado com agendamento comportamental de despertar pode adiantar o tempo de início do sono, melhorar a qualidade do sono e reduzir distúrbios relacionados ao sono e disfunção diurna. Este foi o maior ensaio controlado por placebo até o momento avaliando a eficácia clínica da melatonina em melhorar o início do sono e a qualidade do sono na DSWPD. Infelizmente, se a melatonina for interrompida, pacientes com DSWPD podem experimentar uma recorrência dos sintomas, sendo o tempo de recorrência relacionado à gravidade do atraso do ritmo circadiano pré-condicionante. Recentemente, uma declaração da Academia Americana de Medicina do Sono destacou a falta de evidências disponíveis relacionadas à melatonina no tratamento de TCRS. Uma revisão sistemática da pesquisa existente indicou que a melatonina administrada a crianças e adolescentes para tratar DSWPD produziu apenas efeitos moderados quando administrada isoladamente. Em geral, a melatonina é bem tolerada e tem poucos efeitos colaterais, sendo os mais comumente relatados cefaleia e nasofaringite. No entanto, devido à falta de dados de segurança, a melatonina deve ser evitada durante a gravidez e amamentação, e também deve ser administrada com cautela em pacientes com lesão hepática. Até o momento, não foram relatadas reações adversas graves à administração de melatonina. Dois estudos observacionais de longo prazo com crianças e adolescentes (seguimento médio de 4 anos) também não documentaram quaisquer questões de segurança.5 dias até que o horário de sono ideal seja alcançado; posteriormente, esse horário de sono deve ser seguido rigorosamente. Um relato de caso sobre 5 adultos com DSWPD (idade: 24–37 anos) e um estudo envolvendo adolescentes com DSWPD subclínico mostraram que este método produz resultados positivos; no entanto, nenhum ensaio clínico randomizado foi realizado até o momento para avaliar a eficácia da terapia temporal em pacientes com DSWPD. Um grande número de estudos pequenos também relatou o sucesso da terapia de variação temporal, que parece ser bem tolerada em pacientes típicos com DSWPD. No entanto, a cronoterapia é amplamente considerada impraticável, pois requer um comprometimento significativo de tempo por parte do paciente e não é restringida pelas condições ambientais externas durante o tratamento. Um estudo relatou que DSWPD evoluiu para CRSWDs de ciclo livre em um paciente após a intervenção de programação do sono.
Vários estudos avaliaram os efeitos combinados da luz e da melatonina. Em um estudo, os participantes tomaram 0,5 mg de melatonina 5 horas antes de dormir e receberam 30 minutos, 1 hora ou 2 horas de luz intensa (5.000 lux). Os participantes expostos à luz forte por 2 horas apresentaram o maior avanço no tempo de início do sono (2,4 horas vs. 1,7 e 1,8 horas para os grupos de 30 minutos e 1 hora, respectivamente). Da mesma forma, em outro estudo, a melatonina foi administrada 5,75 horas antes do horário habitual de dormir, e 3.000 lux de luz intensa foram fornecidos 3 horas antes do horário habitual de acordar, com os resultados mostrando que a luz brilhante mais a melatonina foi mais eficaz do que qualquer tratamento isoladamente.
Cronoterapia
Relatada pela primeira vez por Czeisler e colaboradores, a cronoterapia é um método utilizado para redefinir os ritmos circadianos e, assim, restaurar o relógio circadiano normal em pacientes com DSWPD. A estratégia envolve adiar gradualmente o horário de dormir até que o horário de sono-vigília esteja consistente com o horário social tradicional. Especificamente, o paciente deve adiar o horário de deitar ou levantar por 3 horas, e depois adiar novamente por mais 3 horas a cada 2
Tratamento Fótico
A luz é um zeitgeber dos ritmos circadianos. Estudos descobriram que intervenções luminosas podem alterar a fase do ritmo circadiano do corpo e modificar sua direção e amplitude de acordo com o tempo, intensidade, propriedades espectrais e duração do sinal luminoso. Estudos também mostraram que a luz matinal pode adiantar, enquanto a luz noturna ou a luz antes de dormir pode atrasar a fase do ritmo circadiano. O efeito da luz está relacionado à sua intensidade e duração. Além disso, deve-se dar atenção à individualização na aplicação clínica. Uma curva de resposta de fase (PRC) foi gerada para descrever a magnitude e a direção da mudança de fase do ritmo circadiano de acordo com o tempo, duração e intensidade da exposição à luz. É difícil estimar o momento ideal da exposição à luz com base no horário habitual de sono-vigília, pois o momento do mínimo da temperatura corporal central (CBTmin) apresenta um grande grau de variabilidade interindividual em relação ao horário do ciclo sono-vigília. Consequentemente, uma avaliação do ritmo circadiano deve ser realizada antes do tratamento com luz para garantir os melhores resultados. De acordo com a PRC da luz, esta tem o maior efeito de adiantamento de fase quando administrada logo após o CBTmin. Como a melhor fonte de luz é a luz natural, geralmente permite-se que os pacientes sejam expostos à luz solar por 30 minutos pela manhã após acordar. Quando isso não for possível, sentar-se perto de uma janela bem iluminada será o mais eficaz. Nos meses de inverno, ou para pacientes que não têm acesso à luz externa, a terapia com luz brilhante artificial pode ser usada, e uma variedade de caixas de luz está disponível para esse fim. Os efeitos do tratamento do DSWPD com diferentes comprimentos de onda de luz foram recentemente avaliados, sendo que a luz azul no início da manhã (diodo emissor de luz, comprimento de onda de pico de 470 nm, irradiância = 65 µW/cm²) demonstrou exercer um efeito melhor no aumento do tempo de secreção de melatonina endógena e na alteração do horário de despertar, mas não no horário de início do sono. Um método eficaz para evitar a luz ao anoitecer ou à noite pode ser instruir os pacientes a usar óculos com filtro de luz azul ou lentes âmbar do pôr do sol até a hora de dormir. Os efeitos colaterais da maioria das terapias com luz (irritação ocular, náusea, dor de cabeça, tontura e agitação) são bastante leves e geralmente desaparecem com o tempo. Para pacientes com glaucoma, degeneração macular, catarata ou condições oculares relacionadas ao diabetes, a terapia com luz pode precisar ser realizada sob a orientação de um oftalmologista.
Terapia Cognitivo-Comportamental
Resultados adversos do tratamento ou recorrência são comuns após vários programas de tratamento para DSWPD. A sobreposição entre DSWPD e insônia é grande, especialmente quando os pacientes tentam dormir mais cedo. Consequentemente, intervenções para insônia, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC), também podem afetar o atraso do sono de pacientes com DSWPD. Estudos mostraram que adolescentes diagnosticados com CRSD apresentam muitos sintomas de insônia cognitiva. Além disso, estudos recentes relataram que a combinação de TCC e fototerapia produziu melhor eficácia a longo prazo para adolescentes e jovens pacientes com DSWPD. Isso sugere que pacientes com DSWPD podem se beneficiar da TCC para insônia. No entanto, muitas questões ainda precisam ser resolvidas em relação ao tratamento com TCC para DSWPD, como o número de sessões de tratamento, o nível de experiência do terapeuta e a forma de tratamento. Mais ensaios clínicos são necessários para avaliar e, talvez, melhorar a eficácia da TCC no tratamento da DSWPD.
Outros Tratamentos
O aripiprazol (APZ) é um fármaco antipsicótico de segunda geração que atua como agonista parcial dos receptores D2 e serotoninérgicos 5-HT1A e como antagonista dos receptores 5-HT2A. A depressão é a doença mental mais comum associada à DSWPD, e o APZ em baixa dose é relatado como eficaz como terapia adjuvante na depressão maior. Além disso, o APZ em baixa dose pode prolongar o tempo total de sono (TTS) e adiantar a fase sono-vigília. Essas observações indicam que esse fármaco provavelmente se tornará uma nova opção de tratamento para pacientes com DSWPD. Vários estudos mostraram que o exercício noturno atrasa o ritmo circadiano do corpo humano. Essa descoberta pode ter relevância particular para muitos adolescentes e jovens que realizam atividades físicas, como trabalho de meio período, exercícios e atividades sociais antes de dormir, pois isso pode aumentar o risco de DSWPD. Outras opções de tratamento, como educação em saúde e orientação comportamental, também reduzirão o atraso do ritmo circadiano. Recomenda-se aos pacientes que reduzam seus maus hábitos de sono (como usar dispositivos eletrônicos na cama e consumir álcool ou café após as 16h) e desenvolvam bons hábitos de sono (por exemplo, ir para a cama quando sentir sono).
TRANSTORNO AVANÇADO DE FASE SONO-VIGÍLIA
Definição
Transtorno de fase avançada do sono-vigília (TFASV), também conhecido como síndrome da fase avançada do sono, é um distúrbio do ritmo circadiano do sono relativamente raro. Manifesta-se principalmente no período principal de sono do indivíduo, durante o qual o início do sono e os horários de despertar geralmente ocorrem pelo menos 2 horas mais cedo do que a norma social em comparação com indivíduos normais. Pacientes com TFASV geralmente adormecem entre 18h e 21h e acordam entre 2h e 5h da manhã. As principais queixas incluem sonolência e dificuldade em permanecer acordado à noite, acordar antes do amanhecer e dificuldade em adormecer após acordar, muitas vezes referido como o cronotipo “rouxinol”. Diferentemente de outros distúrbios de manutenção do sono, os despertares precoces ocorrem após um período normal de sono ininterrupto, ou seja, o ciclo do sono é normal para a idade. Além disso, diferentemente da sonolência excessiva por outros motivos, a capacidade de trabalho ou aprendizado diurno das pessoas com este transtorno não é afetada pela sonolência. No entanto, como as pessoas afetadas adormecem muito antes do que é considerado normal, as atividades noturnas geralmente são encurtadas.
Epidemiologia
A prevalência do TFASV é muito menor do que a do TFSSV, possivelmente porque o TFASV tem pouco impacto no funcionamento diurno, aprendizado, trabalho e atividades sociais, de modo que os pacientes raramente procuram orientação médica. Estima-se que a prevalência do TFASV varie de 1% a 7% de acordo com as diferentes populações avaliadas, enquanto a prevalência geral é maior em homens e idosos. Uma grande pesquisa com uma população de meia-idade e idosa (4064 anos) mostrou que a prevalência do TFASV era de aproximadamente 1%, e aumentava com a idade; no entanto, não foram encontradas diferenças de gênero. Em uma pesquisa multicêntrica com 9.000 idosos com 65 anos ou mais, o despertar precoce foi relatado por 20% dos participantes.5,0 mg), que incluem dor de cabeça, náusea, tontura e sonolência, são geralmente leves.
Etiologia
A etiologia do TFASV é incerta. Nos últimos anos, numerosos estudos relataram que o TFASV possui um forte componente de hereditariedade. Estudos familiares sugeriram que ele apresenta um padrão de herança autossômico dominante, enquanto uma variante do TFASV foi associada a uma mutação no gene do relógio circadiano PER2. O TFASV familiar foi relatado como resultando em um ciclo de ritmo circadiano mais curto, levando a um ritmo circadiano mais precoce. Mutações no gene da caseína quinase I delta (CKIδ) também foram relatadas como levando a um ciclo fisiológico mais curto. Uma mutação de sentido trocado no gene da criptocromo 2 (CRY2) humano também foi identificada em um estudo sobre TFASV familiar. Além disso, fatores comportamentais também podem desempenhar um papel. Se um indivíduo recebe menos luz à tarde ou à noite, ou é prematuramente exposto à luz da manhã após o despertar precoce, o ritmo circadiano pode ser adiantado, levando a um risco aumentado de uma fase precoce do sono.
Avaliação Diagnóstica
O diagnóstico do ASWPD é baseado principalmente em sintomas clínicos. Um diário de sono e a actigrafia são dois métodos estabelecidos para determinar o ASWPD. Ambos os métodos devem registrar pelo menos 7 dias consecutivos (incluindo dias de descanso), mas preferencialmente 14 dias. O MEQ pode fornecer valor diagnóstico adicional para o ASWPD, com a maioria dos pacientes que apresentam ASWPD sendo classificada como “tipo matutino”. A determinação do horário do DLMO, um marcador do ritmo circadiano, pode identificar um avanço na fase do ritmo circadiano, especialmente em casos de ASWPD familiar. Quando for necessário distinguir entre ASWPD e outros tipos de distúrbios do sono, um exame de PSG pode ser realizado. Se o paciente puder dormir de acordo com sua vontade, os resultados da PSG mostram uma estrutura de sono normal. Se o paciente for obrigado a dormir no horário tradicional de sono, no entanto, os resultados da PSG mostram que a latência do sono é reduzida, enquanto tanto o TST quanto o sono de movimentos oculares rápidos são reduzidos. A PSG não é atualmente utilizada como método diagnóstico de rotina para o ASWPD.
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico do ASWPD exige que os seguintes cinco critérios principais sejam atendidos: 1) Há um avanço (ocorre mais cedo) na fase do episódio principal de sono em relação aos horários desejados ou necessários de início do sono e despertar, evidenciado por uma queixa crônica ou recorrente de dificuldade em permanecer acordado até o horário convencional de dormir necessário ou desejado, juntamente com uma incapacidade de permanecer dormindo até o horário necessário ou desejado para despertar; 2) os sintomas estão presentes por pelo menos 3 meses; 3) quando os pacientes podem dormir de acordo com seu relógio biológico interno, a qualidade e a duração do sono melhoram com um horário consistente, porém avançado, do episódio principal de sono; 4) os registros de sono e, sempre que possível, a monitorização por actigrafia por pelo menos 7 dias (preferencialmente 14 dias), incluindo dias de trabalho/escola e dias livres, demonstram um avanço estável no horário do período habitual de sono; e 5) o distúrbio do sono não é melhor explicado por outro distúrbio do sono atual, distúrbio médico ou neurológico, transtorno mental, uso de medicação ou transtorno por uso de substância.
Tratamentos
As recomendações de tratamento são mostradas na Tabela 1.
Tratamento com Melatonina
Em teoria, a melatonina pode atrasar a fase do ritmo circadiano, o que pode retardar o horário de início do sono em pacientes com TSAF. De acordo com o PRC da melatonina, para atrasar a fase do ritmo circadiano do TSAF, a melatonina deve ser administrada no início da manhã. No entanto, há uma falta de dados clínicos e informações sobre a segurança e eficácia da melatonina. Além disso, a melatonina tem um efeito sedativo e hipnótico, portanto, tomar melatonina pela manhã pode dificultar a permanência acordado, tornando mais difícil para os indivíduos aderirem aos horários programados de sono e despertar. Consequentemente, a American Medical Association atualmente não recomenda tomar melatonina ou agonistas da melatonina pela manhã para tratar o TSAF. Os efeitos colaterais da melatonina em doses baixas (0,5
Cronoterapia
O objetivo da cronoterapia é reprogramar o horário de descanso. O horário de adormecer e acordar é gradualmente deslocado para trás, ou seja, o horário de início do sono é atrasado em 3 horas a cada 2 dias até que o horário de sono esteja consistente com o horário de dormir mais tarde desejado. Em um estudo de caso no qual um paciente com TSAF foi instruído a ir para a cama 3 horas mais cedo a cada 2 dias até atingir a meta de adormecer às 23:00 horas, o acompanhamento de 5 meses após o tratamento mostrou que o paciente conseguia manter um horário de dormir às 23:00 horas e um horário de acordar às 07:00 horas. Notavelmente, esse paciente apresentava apneia obstrutiva do sono leve, mas não foi especificado se ela havia sido tratada ou não. Ter essa informação teria sido muito útil para compreender completamente o efeito do tratamento de cronoterapia. Mais estudos são necessários para apoiar o uso da cronoterapia para o tratamento do TSAF.
Fototerapia
A ocorrência de ASWPD está relacionada à fase inicial da secreção de melatonina. Consequentemente, a exposição à luz brilhante todas as noites pode atrasar a fase da secreção de melatonina, atrasando assim o sono. A fototerapia é geralmente realizada entre 19:00~21:00 horas, o que pode melhorar a eficiência do sono e atrasar o ritmo circadiano. No entanto, a intensidade da luz aplicada atualmente não é uniforme entre os estudos. Um paciente recebeu 2.500 lux de irradiação de luz brilhante à noite e continuou o tratamento por 17 meses, de modo que a fase do sono voltou completamente ao normal, efeito que posteriormente pôde ser mantido apenas com aplicação esporádica de luz brilhante. A diretriz mais recente da AASM recomenda o uso de terapia com luz brilhante noturna no tratamento da ASWPD. Para atrasar o tempo do ritmo circadiano, recomenda-se que os indivíduos sejam expostos a pelo menos 5.000 lux de luz brilhante à noite por 2 horas. Vários estudos mostraram que a fase do ritmo circadiano é atrasada em pacientes idosos expostos à luz brilhante à noite; no entanto, esses pacientes relataram que não conseguiam tolerar a luz, resultando em baixa adesão. Palmer e colegas descobriram que, em comparação com pacientes que receberam tratamento com luz brilhante de intensidade aumentada à noite, aqueles que receberam tratamento com luz fraca foram mais aderentes, e seus sintomas também melhoraram. Os efeitos colaterais da fototerapia, que incluem fadiga ocular, náusea, inquietação e dores de cabeça, são mínimos e geralmente desaparecem espontaneamente.
Outros Tratamentos
Educação em saúde e orientação comportamental podem ser fornecidas aos pacientes, incluindo evitar luz brilhante pela manhã, tirar uma soneca ao meio-dia, tentar adiar a hora de dormir à noite, realizar atividades físicas e caminhar à noite sob luz brilhante. Qualquer possível ansiedade ou frustração deve ser tratada. Além disso, nenhum estudo avaliou o uso de medicamentos hipnóticos e CBT como terapia adjuvante para ASWPD.
TRANSTORNO DO RITMO SONO-VIGÍLIA NÃO-24 HORAS
Definição
Transtorno do ritmo circadiano de sono-vigília não-24 horas (N24SWD), também conhecido como distúrbio do sono tipo ciclo livre, síndrome de sono-vigília de mais de 24 horas ou síndrome de sono-vigília não induzida, é um tipo de distúrbio do sono caracterizado por um padrão de sono-vigília crônico e estável. As características são principalmente o atraso constante e de longo prazo de 1 a 2 horas no momento de adormecer e acordar, que não pode ser interrompido ou afetado por um ciclo exógeno natural e social de 24 horas. Quando um paciente tenta seguir o horário tradicional de sono-vigília, ocorrem insônia, sonolência diurna ou ambos; no entanto, quando o horário de sono-vigília do paciente é consistente com o ciclo claro-escuro e as atividades sociais, a qualidade e a duração do sono são normais. Consequentemente, o paciente pode alternar entre fases sintomáticas e assintomáticas. Quando o paciente tenta estabelecer um horário de sono-despertar consistente e tradicional por razões de estudo ou atividades sociais, ele precisa forçar-se a despertar da fase do sono (privação de sono). Com o tempo, isso agravará os sintomas de insônia ou sonolência diurna, levando à ocorrência de sintomas físicos como tontura, dor de cabeça, fadiga e distúrbios emocionais, como comprometimento cognitivo.
Epidemiologia
O N24SWD é muito raro na população geral e é mais comum em pessoas cegas. Estima-se que aproximadamente 50% das pessoas cegas tenham N24SWD, enquanto 70% apresentam distúrbios crônicos do sono; assim, o N24SWD também é chamado de padrão de sono de cegos. Uma pesquisa por questionário sobre os problemas de sono de pessoas cegas descobriu que os problemas de sono são mais frequentes em pessoas cegas do que em pessoas com visão (83% vs. 57%), enquanto 18% das pessoas cegas exibem um padrão periódico de perturbação do sono-vigília, em comparação com 8% das pessoas com visão. O início do N24SWD não ocorre apenas quando a visão é perdida. O N24SWD também pode ocorrer em indivíduos com cegueira congênita e adultos com perda completa da visão, às vezes após muitos anos. Em uma grande série de casos de pessoas com visão com N24SWD (57), 72% eram homens, e a maioria apresentou os primeiros sintomas na adolescência ou nos vinte anos. Semelhante aos pacientes com DSWPD, aqueles com N24SWD parecem ter maior comorbidade de transtornos psiquiátricos, com 28% apresentando transtornos mentais pré-mórbidos antes do início dos sintomas de N24SWD, e outros 34% exibindo sintomas de depressão grave após o aparecimento dos sintomas de N24SWD. Em um estudo recente investigando pacientes cegas do sexo feminino com ou sem percepção de luz, a incidência de N24SWD foi relatada como sendo de até 63%. Pouco se sabe sobre a prevalência de N24SWD em crianças ou adolescentes, e seu processo natural não foi descrito.
Etiologia
Pacientes com N24SWD sem percepção de luz podem apresentar um ritmo circadiano endógeno completamente de livre curso devido à falta de entrada de zeitgeber luminoso no SCN. É importante destacar que, se a cegueira for devida apenas a uma doença retiniana externa (cones e bastonetes) e a função das células ganglionares da retina fotossensíveis e da via hipotalâmica da retina ainda estiver preservada, o ritmo circadiano ainda pode ser sincronizado com o ambiente externo. Isso explica por que nem todas as pessoas cegas têm N24SWD. No entanto, a patogênese do N24SWD em pacientes videntes permanece obscura. As possíveis razões incluem exposição reduzida à luz, sensibilidade reduzida à luz ou atividade social e física reduzida. Um ritmo sono-vigília anormal pode ser induzido ou agravado por mudanças nos hábitos de sono (trabalho noturno, desemprego), isolamento social e fatores fisiológicos que causam mudanças comportamentais. Vários estudos descobriram que pacientes com doença mental (como depressão ou transtorno de personalidade) ainda podem desenvolver N24SWD devido à alteração ou eliminação de fatores sugestivos de tempo social.
Avaliação Diagnóstica
Os critérios diagnósticos para N24SWD incluem principalmente distúrbio do sono, sintomas diurnos e interrupções no trabalho e na vida diária. Os pacientes podem apresentar diferentes queixas principais, que variam de insônia ou despertar precoce a sonolência excessiva diurna. Uma história médica detalhada, um diário do sono e a actigrafia são essenciais para o diagnóstico. Um diário do sono e actigrafia abrangendo 14 dias podem mostrar que o ciclo do ritmo sono-vigília do paciente é prolongado diariamente, representando uma falta de estabilidade entre o ciclo sono-vigília do paciente e o ciclo claro-escuro de 24 horas. Além disso, a medição contínua do DLMO como marcador do ritmo circadiano pode indicar uma mudança no tempo do DLMO ao longo do tempo, também pode ajudar no diagnóstico do N24SWD. O MEQ tem pouco valor de aplicação para o N24SWD, enquanto a PSG é usada principalmente para diagnóstico diferencial e eliminação de outros tipos de distúrbios do sono, não como um exame de rotina.
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de N24SWD requer que os seguintes quatro critérios principais sejam atendidos: 1) Há história de insônia, hipersonia ou ambos, que alternam com episódios assintomáticos, devido ao desalinhamento entre o ciclo claro-escuro de 24 h e o ritmo circadiano endógeno não entranhado de propensão ao sono-vigília; 2) os sintomas persistem por pelo menos 3 meses; 3) diários de sono diários e actigrafia por pelo menos 14 dias, preferencialmente mais longo para pessoas cegas, demonstram um padrão de início do sono e horários de despertar que tipicamente atrasam a cada dia, com um período circadiano geralmente superior a 24 h; 4) o distúrbio do sono não é melhor explicado por outro transtorno atual do sono, transtorno médico ou neurológico, transtorno mental, uso de medicamentos ou transtorno por uso de substâncias.
O objetivo do tratamento do TSN24 é reconstruir um ritmo sono-vigília estável de 24 horas, consistente com o ambiente externo, melhorando assim a qualidade do sono e a função diurna. As recomendações para o tratamento do TSN24 dependem da percepção de luz do paciente (Tabela 1). Para pacientes com TSN24 sem percepção de luz, apenas métodos não fotoinduzidos podem ser utilizados para ajustar a fase circadiana do sono. Os tratamentos utilizam principalmente educação sobre higiene do sono, ajuste do horário de sono e tratamento com melatonina. Especificamente, esses tratamentos visam educar os pacientes sobre como ajustar seu sono e restabelecer um horário sono-vigília sincronizado com o ambiente externo, a sociedade e sua ocupação, para melhorar o ritmo circadiano. De acordo com a diretriz da AASM de 2015, a terapia com melatonina é recomendada para pessoas cegas com TSN24. Além disso, a tasimelteona, um agonista seletivo dos receptores de melatonina MT1 e MT2, foi o primeiro medicamento aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA em 2014 para o tratamento do TSN24. A tasimelteona é segura e bem tolerada por longos períodos, e não está associada a sintomas de abstinência ou dependência. Para cegos, alguns estudos mostraram que tomar uma dose baixa de melatonina (variando de 10 mg a 0,5 mg) em um horário fixo, ou seja, aproximadamente 1 hora antes do horário desejado para dormir, pode efetivamente orientar e melhorar o sono. Para pessoas com visão normal, a exposição à luz pode ser usada para melhorar os ciclos claro-escuro, e/ou a melatonina pode ser administrada para regular os ritmos circadianos. Em um relato de caso de uma mulher com visão normal apresentando ritmos sono-vigília e de melatonina de livre curso, o efeito de arrastamento foi alcançado realizando tratamento convencional com luz brilhante por 2 horas imediatamente após acordar. Em outro indivíduo, um perfil de melatonina de 24 horas foi restaurado após o arrastamento com uma combinação de luz brilhante matinal por 2 horas, evitar luz brilhante antes de dormir e escuridão estrita durante o sono. Em um caso separado, um paciente com visão normal e TSN24 recebeu terapia com luz matinal por 3 horas, e os resultados da PSG mostraram uma melhora no padrão de sono de 24 horas do paciente. Enquanto isso, uma combinação de tratamento com luz e melatonina também foi testada. Embora a adesão a longo prazo seja frequentemente desafiadora, alguns sucessos iniciais foram alcançados. Yanagihara et al. relataram que os sintomas de dois pacientes com visão normal e TSN24 foram melhorados pela tasimelteona (8 mg às 20:00 horas) e terapia combinada com triazolam ou metilcobalamina.
Além disso, o ritmo de sono-vigília de uma mulher com TSN24 e sintomas depressivos foi restaurado para um padrão de 24 horas ao tomar ácido valproico em baixa dose, e seus sintomas depressivos também tenderam a melhorar como resultado da sincronização sem medicação antidepressiva. O ácido valproico em baixa dose parece ser um meio eficaz de melhorar o ritmo circadiano em pacientes com TSN24 e pode também melhorar sintomas depressivos relacionados; no entanto, sua segurança específica ainda precisa ser explorada. De modo geral, pacientes com TSN24, com ou sem visão, devem ter boa adesão e seguir o tratamento, ou podem recair facilmente.
TRANSTORNO DE RITMO SONO-VIGÍLIA IRREGULAR
Definição
O transtorno de ritmo sono-vigília irregular (TRSVI), também conhecido como ausência de ritmo circadiano, ritmo sono-vigília gravemente perturbado e ritmo sono-vigília caótico, manifesta-se como um ciclo sono-vigília desordenado que não apresenta um padrão claro. No ciclo de 24 horas, a fase sono-vigília pode ser dividida em 3 ou mais fases adicionais, com cada fase durando entre 1 a 4 horas. Como resultado da manutenção prejudicada do sono noturno e do aumento de cochilos diurnos, os pacientes frequentemente se queixam de insônia noturna ou sonolência diurna excessiva. Em relação à idade, o TST individual é normal, enquanto o relógio biológico está desequilibrado. Registros de PSG de 24 horas frequentemente indicam períodos de sono curtos, redução dos fusos do sono e redução ou ausência do sono de movimentos oculares não rápidos.
Epidemiologia
Embora a incidência de ISWRD na população geral seja desconhecida, estima-se que seja muito baixa. A doença pode ocorrer em qualquer população e não há diferença de gênero conhecida. No entanto, esta doença é mais comum em idosos, especialmente naqueles com doenças neurológicas relacionadas à idade, como demência. Alguns indivíduos com funções cognitivas normais, mas horários de trabalho e descanso irregulares, repouso prolongado no leito ou que cochilam com frequência, e especialmente aqueles que carecem de uma vida regular, são mais suscetíveis a este transtorno. O ISWRD também pode ser observado em traumas cerebrais e em crianças com retardo mental.
Etiologia
A etiologia do ISWRD não é bem compreendida, e muitos fatores podem contribuir para o seu desenvolvimento. A má higiene do sono (como em pessoas com vidas extremamente irregulares) e a falta de um zeitgeber (falta de luz, exercício e pistas sociais) podem induzir ou agravar o desenvolvimento do ISWRD. Idosos em lares de idosos e pacientes com demência tendem a ser menos expostos à luz externa e a participar de menos atividades sociais, além de sofrerem perda de visão e alterações no NCS relacionadas à idade. Especula-se que esses fatores estejam relacionados à ocorrência e manutenção do ISWRD. Sintomas de ISWRD também foram encontrados em pessoas com síndrome de Angelman e síndrome de Williams. A concentração de melatonina e seus metabólitos nesses pacientes foi relatada como diminuída à noite e aumentada durante o dia, além do ritmo anormal da melatonina, sua amplitude também é significativamente reduzida. Isso pode estar relacionado ao polimorfismo nas vias de síntese da melatonina ou a mutações nos genes que codificam os receptores de melatonina.
Os métodos mais úteis atualmente disponíveis para a avaliação do TSRDI são o diário do sono e a actigrafia, ambos capazes de mostrar se um paciente carece de um ritmo circadiano claro de sono-vigília. O TSRDI manifesta-se principalmente como múltiplos episódios irregulares de sono-vigília em 24 horas. Se possível, os pacientes devem ser monitorados continuamente por 14 dias. Para pacientes com comprometimento cognitivo, no entanto, a objetividade do método de avaliação é afetada até certo ponto. Embora a PSG de 24 horas possa avaliar os padrões de sono-vigília, ela não é usada rotineiramente. Não há evidências suficientes quanto ao uso de DLMO e MEQ para a avaliação diagnóstica do TSRDI. É importante que esse distúrbio do sono seja diferenciado de outros distúrbios do sono.
Critérios Diagnósticos
O diagnóstico de TSRDI exige que os quatro critérios principais a seguir sejam atendidos: 1) O paciente ou cuidador relata um padrão crônico ou recorrente de episódios irregulares de sono e vigília ao longo das 24 horas, caracterizado por sintomas de insônia durante o período de sono programado (geralmente à noite), sonolência excessiva (cochilos) durante o dia, ou ambos; 2) os sintomas estão presentes por pelo menos 3 meses; 3) os diários de sono e, sempre que possível, o monitoramento por actigrafia por pelo menos 7 dias (preferencialmente 14 dias), demonstram ausência de um período principal de sono e múltiplos períodos irregulares de sono com pelo menos três períodos curtos de sono em 24 horas; e 4) a perturbação do sono não é melhor explicada por outro distúrbio do sono atual, distúrbio médico ou neurológico, transtorno mental, uso de medicamentos ou transtorno por uso de substâncias.
Tratamentos
O principal objetivo do tratamento do TSRDI é consolidar o sono noturno e manter a vigília diurna, aumentando a intensidade do ritmo circadiano endógeno para torná-lo consistente com o ritmo circadiano do ambiente externo (Tabela 1).
Melatonina
A melatonina é atualmente usada como tratamento para o TSRDI. Para crianças e adultos com retardo psicomotor, a melatonina em uma dose de 2 a 20 mg pode melhorar e consolidar os padrões de sono e reduzir o sono diurno. Da mesma forma, tomar 2 mg de melatonina antes de dormir pode melhorar o sono de pacientes com esquizofrenia. No tratamento de pacientes com síndrome de Angelman e TSRDI, a administração de 1 mg de melatonina entre 18:00 e 19:00 horas aumenta significativamente o tempo de sono noturno em comparação com o diurno. Um ensaio clínico randomizado de grande escala mostrou que a luz pode melhorar a função cognitiva em pessoas com demência, enquanto a melatonina encurta a latência do início do sono, causando depressão em idosos; no entanto, a melatonina combinada com fototerapia melhora a eficiência do sono. Em idosos, portanto, recomenda-se fototerapia ou fototerapia combinada com terapia com melatonina, enquanto o tratamento apenas com melatonina não é recomendado.
A exposição à luz forte é usada para fortalecer o ciclo claro-escuro. A exposição à luz forte durante o dia pode reduzir os cochilos diurnos, consolidar o sono noturno e, por fim, melhorar o ritmo circadiano de sono e vigília dos pacientes. Há evidências de que pacientes com demência e ISWRD que recebem exposição à luz forte por 2 horas (3.000 a 5.000 lux) todas as manhãs por mais de 4 semanas têm menos cochilos diurnos e maior tempo de sono noturno. Além disso, a exposição à luz forte, seja pela manhã ou à noite, é benéfica para pacientes com doença de Alzheimer. Foi demonstrado que a luz forte pela manhã (2.500 lux) aumenta o tempo de sono noturno em 20 a 30 minutos, enquanto a luz forte à noite melhora os ritmos de repouso-atividade. Da mesma forma, o tratamento com luz forte matinal (4.500 lux) foi capaz de normalizar o padrão de sono-vigília de aproximadamente metade de um pequeno grupo de crianças com atraso no neurodesenvolvimento.
Terapia Comportamental
Os pacientes devem ser encorajados a realizar atividades físicas e exercícios adequados durante o dia para aumentar a quantidade de luz externa que recebem. Durante o período de tratamento, é necessário instar os pacientes a cumprir rigorosamente o horário de trabalho e descanso. Mesmo quando sonolento e fatigado, o paciente deve se esforçar ao máximo para permanecer acordado durante o período de vigília prescrito e ajustar gradualmente e estabelecer o ciclo regular de sono-vigília.
Terapia Combinada
Quando um único tratamento não é eficaz, tratamentos combinados podem ser utilizados, como combinar fototerapia com intervenção comportamental (exercícios regulares, ajuste do tempo de sono, redução da exposição à luz noturna e redução do ruído noturno). Uma combinação de fototerapia, terapia de tempo e terapia medicamentosa (vitamina B12 e sedativos-hipnóticos) obteve uma taxa de sucesso de 45%. Portanto, o tratamento desses pacientes deve ser individualizado. Para pacientes idosos, no entanto, quaisquer condições adversas, especialmente estados mentais, devem ser monitoradas de perto durante a medicação.
Os CRSWDs abrangem um amplo espectro de transtornos, todos associados à desregulação do sistema circadiano interno em relação ao ambiente externo. Essa desregulação pode ter um impacto significativo na saúde física e mental, e há uma alta comorbidade de doenças psiquiátricas com muitos desses transtornos. Esta revisão forneceu uma atualização sobre descobertas e desenvolvimentos recentes relacionados à epidemiologia, etiologia, avaliação diagnóstica, critérios diagnósticos e tratamento do CRSWD. Esse entendimento promoveu a aplicação da pesquisa básica sobre ritmos biológicos na prática clínica da medicina do sono. Por exemplo, a medição de biomarcadores dos ritmos biológicos endógenos tornou-se um método diagnóstico clínico, enquanto a restauração dos ritmos biológicos normais tornou-se o objetivo do tratamento clínico. Acreditamos que pesquisas mais aprofundadas sobre os ritmos circadianos levarão à identificação de novas direções de pesquisa e melhores soluções para problemas relacionados aos distúrbios do sono. É previsível que o desenvolvimento de novos medicamentos para tratar os CRSWDs seja direcionado aos sinais de promoção do sono e da vigília do relógio biológico.
CONSENTIMENTO PARA PUBLICAÇÃO
Não aplicável.
FINANCIAMENTO
Este trabalho foi financiado pela National Natural Science Foundation of China [81671316].
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses, financeiro ou de outra natureza.
REFERÊNCIAS
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Fisiopatologia e patogênese dos distúrbios do sono do ritmo circadiano.
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Caso de um paciente com síndrome do sono-vigília não-24 horas melhorado por fototerapia.
Testes de exposição à luz brilhante e administração de melatonina em um paciente com síndrome do sono-vigília não-24 horas.
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Distúrbio do ritmo circadiano do sono: tipo ritmo irregular de sono-vigília.
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Quatro crianças com cegueira congênita com distúrbio do ritmo circadiano sono-vigília.
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Distúrbios do ritmo circadiano sono-vigília.
Perfil de melatonina e sua relação com distúrbios do sono do ritmo circadiano em pacientes com síndrome de Angelman.
Anormalidades do ritmo circadiano da melatonina na síndrome de Smith-Magenis.
O tratamento de distúrbios do sono com melatonina.
Melatonina melhora a qualidade do sono de pacientes com esquizofrenia crônica.
Efeito da luz brilhante e da melatonina na função cognitiva e não cognitiva em idosos residentes de instituições de cuidado coletivo: um ensaio clínico randomizado.
Terapia com luz brilhante matinal para distúrbios do sono e comportamento em pacientes idosos com demência.
O aumento da exposição à luz consolida o sono e fortalece os ritmos circadianos em pacientes com doença de Alzheimer grave.
Terapia de luz como tratamento de discronose em crianças com lesão cerebral.
Eficácia e segurança da melatonina exógena para distúrbios secundários do sono e distúrbios do sono que acompanham a restrição de sono: meta-análise.
Tratamentos comuns para distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano.
Distúrbios do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano Tratamento Comum Distúrbio de fase de sono-vigília atrasada 1. Cronoterapia: Aderir a um horário fixo de sono2. Tratamento fótico: Luz brilhante matinal e evitar luz ao anoitecer ou à noite3. Melatonina noturna4. Terapia cognitivo-comportamental5. Outros tratamentos: Aripiprazol, exercício noturno, alteração de hábitos de sono Distúrbio de fase de sono-vigília avançada 1. Cronoterapia: Aderir a um horário fixo de sono2. Tratamento fótico: Luz brilhante noturna3. Outros tratamentos: Educação em saúde e orientação comportamental Distúrbio do ritmo sono-vigília não de 24 horas 1. Sem percepção de luz: (1) Cronoterapia: aderir a um horário fixo de sono; (2) melatonina noturna2. Com percepção de luz: (1) Tratamento fótico: luz brilhante matinal e evitar luz ao anoitecer ou à noite; (2) outros tratamentos: tasimelteona, triazolam, metilcobalamina e ácido valproico Distúrbio do ritmo sono-vigília irregular 1. Tratamento fótico: Luz brilhante matinal ou noturna2. Melatonina noturna3. Terapia comportamental4. Terapia combinada