pmid: "35659077"
title: "Transtornos do Ritmo Circadiano Sono-Vigília em Idosos."
authors: "Kim JH, Elkhadem AR, Duffy JF"
journal: "Sleep medicine clinics"
pubdate: "2022 Jun"
doi: "10.1016/j.jsmc.2022.02.003"
source: "PMC Full Text"
Transtornos do Ritmo Circadiano Sono-Vigília em Idosos.
Autores
Kim JH, Elkhadem AR, Duffy JF
Periodico
Sleep medicine clinics (2022 Jun)
Conteudo
Distúrbios do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano em Idosos
Introdução
O timing, a duração e a consolidação do sono humano resultam em grande parte da interação de dois sistemas reguladores do sono: o homeostato sono-vigília e o sistema de temporização circadiano. Quando esses dois processos estão alinhados e funcionando de forma ideal, eles permitem que os adultos obtenham um longo período consolidado de vigília ao longo do dia e um longo episódio consolidado de sono à noite. Mudanças em qualquer um dos processos, ou uma mudança na forma como os dois processos interagem, podem resultar em incapacidade de adormecer no horário desejado, dificuldade em permanecer dormindo ou dificuldade em permanecer acordado durante o episódio de vigília desejado. Esse descompasso entre o timing desejado do sono (e da vigília) e a capacidade de adormecer e permanecer dormindo é uma característica marcante de uma classe distinta de distúrbios do sono chamados distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano (DSVRCs). Este artigo discute o sistema de temporização circadiano, o papel desempenhado pelo sistema circadiano na regulação do sono-vigília, as mudanças típicas na regulação circadiana do sono com o envelhecimento, os DSVRCs e como a idade influencia seu diagnóstico e tratamento, e como as doenças neurológicas em pacientes idosos afetam os ritmos circadianos e o sono.
Distúrbios do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano
Embora pesquisas sugiram que menos de 3% da população adulta tenha um DSVRC, os DSVRCs são frequentemente confundidos com insônia, resultando em subestimativas da verdadeira prevalência. Algumas estimativas são de que até 10% dos pacientes adultos com distúrbios do sono podem ter um DSVRC. Embora alguns DSVRCs (como o jet lag) possam ser autolimitados, outros, quando não tratados, podem levar a consequências médicas, psicológicas e sociais adversas para os pacientes afetados. A Classificação Internacional de Distúrbios do Sono classifica os DSVRCs como distúrbios relacionados ao timing do sono e da vigília, com 6 subtipos: distúrbio de fase de sono-vigília atrasada, distúrbio de fase de sono-vigília avançada, distúrbio de ritmo de sono-vigília irregular, distúrbio de ritmo de sono-vigília não-24 horas, distúrbio de jet lag e distúrbio de trabalho em turnos (Tabela 1). A principal característica clínica de todos os DSVRCs é a incapacidade de adormecer, permanecer dormindo e/ou acordar no horário desejado. Acredita-se que os DSVRCs surjam de um problema com o relógio biológico interno (sistema de temporização circadiano) e/ou desalinhamento entre o sistema de temporização circadiano e o ambiente externo de 24 horas. Esse desalinhamento pode ser resultado de fatores biológicos e/ou comportamentais, e as taxas de diferentes DSVRCs variam entre as faixas etárias.
O Sistema de Temporização Circadiano em Humanos
O sistema de temporização circadiana refere-se à ritmicidade de aproximadamente 24 horas em muitos aspectos da fisiologia e do comportamento, incluindo não apenas o sono e a vigília, mas também a secreção hormonal, a temperatura corporal e a produção de urina. Esses ritmos são características de células individuais e surgem através de alças de retroalimentação de transcrição-tradução. A coordenação dos ritmos entre as células de um órgão e entre os sistemas orgânicos do corpo é alcançada por meio de sinais de um marcapasso central no hipotálamo, o núcleo supraquiasmático (NSQ). O NSQ não apenas coordena a atividade rítmica das células e órgãos dentro do corpo, mas também sincroniza a atividade rítmica de aproximadamente 24 horas do corpo com o ciclo de 24 horas do ambiente externo, um processo chamado arrastamento. Um sistema de temporização circadiana funcional permite que o organismo preveja mudanças regulares que ocorrem no ambiente (por exemplo, luz solar, disponibilidade de alimentos, presença de predadores) e se prepare para essas mudanças, proporcionando assim uma vantagem adaptativa.
Como a ritmicidade subjacente tem duração de ciclo próxima, mas não exatamente, de 24 horas, ela deve ser sincronizada ou arrastada ao dia externo de 24 horas regularmente. O arrastamento do sistema circadiano de aproximadamente 24 horas ao dia de 24 horas ocorre tipicamente por meio da exposição a sinais do ambiente e, no caso dos humanos (como na maioria dos outros mamíferos), isso é feito em grande parte através da exposição regular à luz durante o dia e à escuridão à noite. Estudos em adultos saudáveis com visão normal mostraram que o período (duração do ciclo) do sistema circadiano tem média de cerca de 24,2 horas entre as faixas etárias. Esse achado implica que o sistema circadiano do adulto médio precisa ser reajustado cerca de 10 minutos mais cedo a cada dia para permanecer sincronizado com o horário externo e, se não for, o sistema circadiano pode se dessincronizar do horário externo. Um exemplo dessa dessincronização é o que acontece com muitos indivíduos cegos. Eles se queixam de problemas cíclicos de sono-vigília, alternando períodos em que conseguem dormir bem à noite e ficam alertas durante o dia com momentos em que o sono noturno é muito perturbado e eles lutam para permanecer acordados durante o dia.
Embora, em média, o período circadiano humano seja de 24,2 horas, a variação entre indivíduos é de cerca de uma hora, de aproximadamente 23,5 a 24,5 horas. Isso significa que indivíduos com os períodos mais curtos e mais longos precisam se reajustar em meia hora a cada dia para permanecerem arrastados e, sem esse reajuste regular, têm ainda mais probabilidade do que a pessoa média de se dessincronizar. Indivíduos com os períodos mais curtos e mais longos são, portanto, mais suscetíveis ao transtorno do ritmo de sono-vigília não-24 horas. Em média, o período circadiano em mulheres é mais curto do que em homens, e significativamente mais mulheres do que homens têm um período inferior a 24 horas. Essa diferença predispõe as mulheres ao transtorno de fase de sono-vigília avançada.
Regulação Circadiana do Sono e da Vigília
PONTOS-CHAVE
O sistema de temporização circadiano co-regula o tempo, a estrutura e a consolidação do sono
O sistema de temporização circadiano interage com o homeostato sono-vigília para permitir vigília consolidada durante o dia e sono consolidado à noite
O sistema circadiano é um dos principais determinantes do tempo do sono e da estrutura interna do sono em humanos . Técnicas experimentais especializadas têm sido utilizadas para separar as influências circadianas e homeostáticas do sono-vigília sobre o sono, a fim de entender como cada uma influencia independentemente o sono e a vigília. Esses estudos revelaram que, embora a maioria dos aspectos do sono seja influenciada pelo tempo biológico em que o sono ocorre, o sistema circadiano tem seu impacto mais forte no sono de movimento rápido dos olhos (REM), na latência do sono e na consolidação do sono . O ritmo da propensão circadiana ao sono-vigília é tal que o impulso mais forte para a vigília ocorre à noite, próximo ao final do episódio habitual de vigília (criando a zona de manutenção da vigília ou zona proibida para o sono). Da mesma forma, o impulso mais forte para o sono ocorre nas horas da madrugada/início da manhã, próximo ao horário do final do episódio habitual de sono. Quando esse ritmo de propensão ao sono-vigília interage com o processo homeostático do sono-vigília, resulta na capacidade de permanecer acordado durante um longo episódio a cada dia, e de permanecer dormindo por um período longo e consolidado a cada noite. Estudos laboratoriais mostraram que a capacidade de ter um episódio de sono longo e consolidado depende criticamente do alinhamento adequado do tempo do sono em relação ao ritmo circadiano subjacente de propensão ao sono-vigília . O desalinhamento, como ocorre quando trabalhadores do turno noturno tentam dormir durante o dia, geralmente produz uma incapacidade de dormir por mais de algumas horas , e pode resultar em transtorno do trabalho em turnos.
Alterações Relacionadas à Idade nos Ritmos Circadianos
PONTOS-CHAVE
Há alterações relacionadas à idade na fase (tempo) dos ritmos circadianos
Há alterações relacionadas à idade na amplitude dos ritmos circadianos
Há alterações relacionadas à idade na forma como os sistemas circadiano e homeostático do sono interagem
Com o avanço da idade, a capacidade de dormir em fases circadianas adversas é comprometida, mesmo em indivíduos saudáveis
O timing dos ritmos circadianos da temperatura corporal, melatonina e cortisol demonstrou-se mais cedo, ou avançado, em adultos mais velhos em comparação com adultos jovens. Além disso, há numerosos relatos de que a amplitude dos ritmos circadianos, incluindo os da temperatura corporal, melatonina e outros hormônios, é reduzida em adultos mais velhos. Estudos em animais sugerem que essas alterações relacionadas à idade nos ritmos podem ser causadas por mudanças no Núcleo Supraquiasmático (NSQ). Além das alterações no timing dos ritmos fisiológicos controlados pelo sistema de temporização circadiana, também há relatos de que o timing relativo dos ritmos em relação ao timing do sono-vigília muda com a idade. Esse último achado significa que os adultos mais velhos não estão apenas dormindo em um horário diferente do relógio em comparação com adultos jovens, mas também estão dormindo em um momento biológico diferente.
Estudos laboratoriais mostraram que o sono de adultos mais velhos é muito mais sensível ao momento circadiano em que ocorre do que o sono de adultos jovens, tornando assim os adultos mais velhos mais vulneráveis aos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono-Vigília (CRSWDs) - transtorno do jet lag e transtorno do trabalho em turnos (discutidos adiante). Estudos nos quais o momento circadiano do sono é sistematicamente manipulado revelaram que pode haver uma redução relacionada à idade na amplitude do ritmo circadiano da propensão ao sono-vigília, o que não só torna mais difícil dormir em um momento circadiano adverso, mas também dificulta a consolidação de um episódio prolongado de sono noturno.
Diagnóstico dos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono-Vigília
Conforme descrito anteriormente, assume-se que os CRSWDs resultam de um descompasso entre o timing do sono (e da vigília) e o ritmo circadiano subjacente da propensão ao sono-vigília. Apesar disso, os padrões atuais para o diagnóstico de um CRSWD não exigem a avaliação da ritmicidade circadiana, mas sim focam apenas no timing do sono. Essa falta de avaliação do ritmo circadiano pode contribuir para os resultados ruins do tratamento de alguns pacientes com CRSWDs.
O diagnóstico de todos os CRSWDs exige que três critérios principais sejam atendidos:
- A queixa é crônica
- O paciente afetado tem problemas com o sono (dificuldade para iniciar o sono, dificuldade para permanecer dormindo ou acordar muito cedo), dificuldade para permanecer acordado (sonolência diurna excessiva) ou ambos
- O problema de sono-vigília causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo em uma ou mais áreas do funcionamento
Dependendo do CRSWD, existem critérios adicionais e/ou específicos usados para fazer um diagnóstico. Estes estão descritos no Quadro 1.
Prevalência dos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono-Vigília em Adultos Mais Velhos
PONTOS-CHAVE
- Embora os diagnósticos de CRSWD não sejam comuns, os adultos mais velhos têm muito mais probabilidade do que os adultos jovens de serem diagnosticados com transtorno de fase de sono-vigília avançada e transtorno de ritmo de sono-vigília irregular
- Os indivíduos mais velhos são mais propensos ao transtorno do jet lag e ao transtorno do trabalho em turnos do que seus equivalentes mais jovens (e ainda mais propensos do que quando eram mais jovens) devido a uma capacidade reduzida de dormir em horários circadianos adversos
O despertar matinal precoce (EMA) é comum entre adultos mais velhos. Embora alguns estudos com adultos mais velhos indiquem que 20% a 30% deles relatam EMA, quando indivíduos com comorbidades como depressão, dor, limitações físicas e sintomas respiratórios são excluídos, menos de 4% dos restantes apresentam EMA. É impossível determinar a partir dessas queixas subjetivas se as alterações circadianas estão na base do EMA, embora em alguns casos o EMA atenda aos critérios para o transtorno de fase avançada de sono-vigília. Dados do Questionário de Cronótipo de Munique mostram que cerca de 2% da população em geral tem um horário médio de sono em dias livres anterior às 2h.
O transtorno de fase avançada de sono-vigília é encontrado com mais frequência em adultos mais velhos do que em adultos jovens. Conforme descrito no Quadro 1, o transtorno de fase atrasada de sono-vigília é raramente encontrado em adultos mais velhos. O transtorno de ritmo de sono-vigília não-24 horas, embora raro em adultos mais velhos com visão, pode se desenvolver secundariamente à perda de visão. O transtorno de ritmo de sono-vigília irregular também é raro e é encontrado com mais frequência em pacientes com demências e em indivíduos institucionalizados, provavelmente em parte devido à falta de fortes influências ambientais e comportamentais diárias que normalmente sincronizam os ritmos circadianos. O transtorno de jet lag e o transtorno de trabalho em turnos podem afetar os indivíduos em maior grau à medida que envelhecem, devido às alterações típicas do sono relacionadas à idade. Isso ocorre porque o sono de adultos mais velhos, mesmo daqueles que estão com boa saúde e sem distúrbios do sono, é mais vulnerável ao desalinhamento com o ritmo circadiano da propensão ao sono-vigília. Como consequência, trabalhadores em turnos mais velhos relatam mais problemas de sono e apresentam taxas mais altas de uso de hipnóticos do que trabalhadores em turnos mais jovens. Além disso, padrões irregulares de sono-vigília são mais prevalentes em adultos mais velhos com depressão atual ou remitida, e foi relatado que adultos mais velhos com um histórico de depressão maior ao longo da vida apresentam um momento de início da melatonina diferente de indivíduos saudáveis.
Implicações Neurológicas das Alterações do Ritmo Circadiano em Adultos Mais Velhos
PONTOS PRINCIPAIS
Pacientes com doenças neurodegenerativas apresentam alterações nos padrões de repouso-atividade e distúrbios do sono, e estes podem ser causados pela disrupção circadiana
Alterações no sono podem ser um sinal precoce de futuras alterações neurodegenerativas
Alterações no sono frequentemente precedem o declínio cognitivo, e alterações do sono mais graves estão associadas a um declínio cognitivo mais rápido/maior
O delirium pós-operatório, com alterações associadas no padrão de sono, pode ser um sinal de alerta para declínio cognitivo posterior
Conforme descrito anteriormente, é típico que adultos mais velhos experimentem alterações no ritmo circadiano, e na maioria das vezes essas alterações passam despercebidas, a menos que sejam acompanhadas por distúrbios significativos do sono ou disfunção diurna. No entanto, há evidências crescentes de vários estudos epidemiológicos de que problemas de sono em adultos mais velhos, incluindo alterações modestas no ritmo circadiano, podem representar um sinal precoce de declínio cognitivo, desenvolvimento potencial de uma doença neurodegenerativa, e também podem estar associados ao aumento da mortalidade . Uma relação bidirecional entre sono e neurodegeneração foi sugerida com base em evidências de estudos em animais . Esses achados podem estar relacionados à descoberta do sistema glinfático do cérebro, hipotetizado como responsável por eliminar resíduos metabólicos, incluindo as proteínas amiloide-β e tau, do cérebro durante o sono .
Como as alterações no ritmo circadiano estão associadas à relação entre sono e declínio cognitivo não é bem compreendido, porque poucos estudos tentaram medir os ritmos circadianos . Embora a actigrafia não possa avaliar a função do marcapasso circadiano endógeno subjacente, o monitoramento da atividade de repouso pela actigrafia é a medida mais comumente relatada usada para monitorar o ritmo sono-vigília em adultos mais velhos. Há evidências da população em geral de que os padrões de atividade de repouso mostram certas alterações sistemáticas com o envelhecimento, incluindo amplitude reduzida e acrofase avançada . Muitos estudos extraíram variáveis da atividade que estão associadas a mudanças cognitivas em adultos mais velhos, incluindo estabilidade interdial (IS, uma medida de sincronização do ritmo atividade-repouso ao tempo do relógio de 24 horas), variabilidade intradial (IV, uma medida de fragmentação do ritmo), amplitude, bem como acrofase ou nadir da atividade . Recentemente, pesquisadores tentaram usar características dos padrões de atividade de repouso medidos por actigrafia para prever o desenvolvimento de declínio cognitivo ou demência em pacientes com DA pré-clínica ou comprometimento cognitivo leve, embora esses métodos permaneçam experimentais. Um estudo apresentou que o aumento da fragmentação do ritmo atividade-repouso sem alteração de fase ou amplitude foi associado à presença de patologia de placa amiloide pré-clínica comprovada por achado positivo de PET amiloide . Se essas alterações na atividade de repouso estão relacionadas a alterações no sistema de temporização circadiana ainda precisa ser determinado. No entanto, dois estudos de pacientes com provável doença de Alzheimer (DA) descobriram que a acrofase (ou seja, o momento do pico do ritmo) dos ritmos de temperatura corporal central de pacientes com DA estava atrasada em comparação com controles , sugerindo que pode haver alterações circadianas subjacentes às alterações do sono-vigília.
Outra indicação de que alterações no comportamento sono-vigília estão associadas ao declínio cognitivo subsequente ocorre em pacientes que apresentam delirium durante a hospitalização ou após cirurgias de grande porte. O comportamento sono-vigília em pacientes com delirium compartilha características semelhantes com a síndrome do pôr do sol/inversão dia-noite. Um estudo acompanhou o estado cognitivo de pacientes previamente com alto funcionamento que apresentaram delirium pós-operatório durante uma internação hospitalar e descobriu que eles apresentaram uma taxa aproximadamente 3 vezes maior de declínio cognitivo nos 36 meses após a cirurgia. A dificuldade em adormecer em idosos que vivem na comunidade também está associada a problemas de memória e, portanto, essas duas linhas de evidência sugerem que um atraso de fase ou ruptura circadiana, manifestada por alterações no horário do sono, está associada ao declínio cognitivo. Se a alteração no horário do sono (e a presumida alteração circadiana) é uma causa ou um sintoma do declínio cognitivo ainda precisa ser determinado.
Em resumo, embora nem sempre esteja claro que uma mudança nos padrões de repouso-atividade represente uma mudança nos ritmos circadianos, um atraso no padrão de repouso-atividade parece preceder o declínio cognitivo posterior na população idosa. Para pacientes idosos, de outra forma saudáveis, que apresentam características de um transtorno do ritmo circadiano do sono-vigília, especialmente um atraso de fase, uma avaliação cuidadosa e o monitoramento de seu estado cognitivo podem ser justificados, pois a alteração no horário do sono-vigília pode ser um indicador precoce de alterações neurodegenerativas. Estudos longitudinais com observações clínicas cuidadosas que incluam medidas robustas de sono e ritmo circadiano (como a secreção de melatonina) fornecerão maiores insights sobre como as alterações circadianas e do sono podem estar associadas à neurodegeneração.
Ruptura do Ritmo Circadiano em Pacientes Idosos com Doença Neurodegenerativa
Pacientes com doença neurodegenerativa comumente apresentam distúrbios do sono-vigília e/ou transtornos do sono (incluindo insônia, sonolência diurna excessiva, ataques súbitos de sono e transtorno comportamental do REM) em um estágio inicial. Esses transtornos podem resultar de alterações estruturais no Núcleo Supraquiasmático (NSQ) e/ou na forma como as células do NSQ se comunicam, pois o NSQ em pacientes com Doença de Alzheimer (DA) apresenta alterações mais graves em comparação com adultos pareados por idade sem DA. Estudos recentes sugerem que alterações nas células ganglionares da retina contendo melanopsina também podem ocorrer em pacientes com doenças neurodegenerativas, contribuindo assim para a ruptura circadiana.
Conforme descrito anteriormente, estudos que avaliaram o ritmo da temperatura corporal central encontraram um atraso significativo do ritmo em pacientes com DA provável ou confirmada. Alguns estudos relataram que a ruptura dos ritmos na DA pode ser causada por alterações patológicas nas estruturas da via de entrada de luz do olho para o NSQ.
O distúrbio do sono é a manifestação não motora mais comum da doença de Parkinson (DP), com uma incidência de 60% a 80%. Um estudo prospectivo recente descobriu que uma atividade global mais baixa e uma redução na diferença dia-noite na actigrafia foram associadas a um risco significativamente aumentado de desenvolver DP. Insônia, comportamentos de encenação de sonhos, sonolência diurna excessiva, ronco/apneia, síndrome das pernas inquietas e ataques súbitos de sono são queixas comuns de sono na DP. O distúrbio comportamental do sono REM agora é reconhecido como um fenômeno não motor precoce importante associado ao desenvolvimento posterior de DP e síndrome de Parkinson-Plus. No entanto, poucos estudos foram realizados para avaliar marcadores circadianos em pacientes com DP. Alterações na fase e amplitude do ritmo de melatonina em pacientes com DP foram relatadas, sugerindo que a disfunção circadiana pode ser uma característica da DP, embora sejam necessários mais estudos para entender se as alterações observadas são não apenas características não motoras prodrômicas da DP, mas também podem ser alvos terapêuticos. Há também relatos de alterações circadianas em outros distúrbios neurodegenerativos, como paralisia supranuclear progressiva e doença de Huntington.
Em resumo, pacientes com certas doenças neurodegenerativas apresentam alterações do sono-vigília, e há algumas evidências de que também podem ocorrer alterações circadianas. No entanto, são necessários estudos adicionais medindo marcadores circadianos em conexão com características clínicas para entender qual o papel do sistema circadiano nas alterações do sono-vigília associadas a essas doenças neurodegenerativas.
Tratamento dos distúrbios do sono-vigília circadianos em idosos
PONTOS-CHAVE
- Os tratamentos focam em reiniciar e/ou sincronizar os ritmos circadianos
- A terapia com luz e/ou melatonina são estratégias comuns
- Muito mais pesquisa é necessária para desenvolver diretrizes clínicas e protocolos para o uso da terapia com luz e outros tratamentos para CRSWDs em idosos
Conforme descrito na Tabela 2, os tratamentos mais comuns usados para CRSWDs são projetados para reiniciar ou sincronizar o sistema de temporização circadiana. Uma estratégia básica usada em todos os CRSWDs é fazer com que o paciente selecione um horário de sono e tente aderir rigorosamente a ele. Além disso, terapias que alteram o ritmo são frequentemente usadas, incluindo terapia com luz brilhante e administração de melatonina. Em alguns casos, hipnóticos para promover o sono e/ou estimulantes para promover a vigília também são usados. No entanto, muito mais pesquisa é necessária para identificar novas formas de diagnosticar e escolher o melhor tratamento para CRSWDs em pacientes de todas as idades.
O momento da exposição à luz é crucial ao usar a fototerapia para o tratamento dos TCRSDs . De acordo com as curvas de resposta de fase à luz, a luz noturna/início da noite atrasa a fase circadiana, enquanto a luz do final da noite/início da manhã adianta a fase circadiana . Em adultos jovens, foram relatadas respostas dependentes da duração à luz , com as respostas máximas ocorrendo nos minutos iniciais de exposição à luz. De fato, Najjar e Zeitzer relataram que flashes intermitentes de luz podem produzir efeitos circadianos significativos. Embora estudos adicionais em populações clínicas precisem ser realizados, tais descobertas sugerem que os pacientes podem não precisar permanecer fixos em frente a uma caixa de luz para obter mudanças de fase, melhorando a praticidade e a adesão. Em termos da intensidade ideal para a fototerapia, há alguns relatos de que adultos mais velhos podem ser menos sensíveis à luz do que adultos jovens , embora nem todos os estudos tenham identificado uma diferença de idade . Há evidências de que a transmissão da luz é afetada por alterações típicas relacionadas à idade no cristalino do olho, o que pode contribuir para impactos diferenciais da fototerapia entre adultos jovens e mais velhos .
Apesar dos achados de estudos laboratoriais, há poucos ensaios randomizados em populações clínicas que mostrem o benefício da fototerapia para adultos mais velhos com transtorno de fase avançada do sono-vigília , e alguns estudos mostram pouco ou nenhum impacto . As diretrizes de tratamento clínico sugerem que há apenas evidências fracas para a fototerapia noturna no transtorno de fase avançada do sono-vigília , e não há diretrizes detalhadas para a intensidade, duração ou momento da fototerapia .
No entanto, em vez de usar exposições de luz programadas para alterar ritmos, um uso da fototerapia pode ser melhorar a robustez geral da ritmicidade circadiana em adultos mais velhos, especialmente aqueles que são institucionalizados, conforme descrito abaixo.
Tratamento do Transtorno de Sono-Vigília Irregular em Adultos Mais Velhos
O transtorno de sono-vigília irregular em adultos mais velhos é mais comum em pacientes com doença neurodegenerativa, incluindo DA e outras demências, especialmente à medida que a doença avança. O impacto disruptivo do padrão irregular de sono é uma das principais razões para a institucionalização . Vários estudos foram realizados para testar se as intervenções com luz melhoram o sono nesses pacientes, e há algumas evidências de que a exposição à luz brilhante pode reduzir distúrbios do sono e melhorar os padrões de atividade de repouso . Intervenções combinadas de luz e melatonina também foram testadas, com alguns encontrando melhorias no sono e/ou comportamento . Intervenções relacionadas que incluem limites para o tempo na cama durante o dia, aumento da exposição à luz durante o dia e diminuição das interrupções à noite (por exemplo, ruído, intervenções do cuidador) foram relatadas como melhoradoras da função sono-vigília .
Tratamento do Transtorno do Sono por Turnos de Trabalho em Adultos Mais Velhos
Relata-se que adultos mais velhos são menos tolerantes ao trabalho por turnos , e isso é tipicamente atribuído à diminuição da capacidade de indivíduos mais velhos dormirem em uma fase circadiana adversa .
Intervenções não farmacológicas para tratar o transtorno do trabalho por turnos incluem exposição à luz brilhante no ambiente de trabalho noturno e evitar luz no trajeto matinal para casa , cochilos estratégicos , bem como uso de cafeína e outros estimulantes . Embora poucos desses estudos tenham se concentrado exclusivamente em trabalhadores mais velhos por turnos , um estudo descobriu que uma intervenção combinada de iluminação aprimorada e sono programado no período tarde-noite foi eficaz em melhorar o estado de alerta e o desempenho no turno da noite em indivíduos mais velhos . Quando testaram apenas o impacto de mover o sono para o horário tarde-noite , todos os participantes mostraram um sono mais longo registrado por actigrafia , com aqueles instruídos a permanecer na cama por 8 horas apresentando o sono mais longo e o melhor desempenho no turno da noite . Estudos adicionais testando intervenções em trabalhadores mais velhos por turnos são necessários .
Resumo
O sistema de temporização circadiana tem um forte impacto na temporização , estrutura e consolidação do sono , e interage com um processo homeostático de sono-vigília para permitir episódios prolongados de sono e vigília . Com a idade , ocorrem mudanças em ambos esses processos reguladores do sono , bem como uma mudança na forma como eles interagem . Essas mudanças relacionadas à idade no sono tornam mais provável que adultos mais velhos experimentem certos TCRSs , particularmente o transtorno de fase sono-vigília avançada , o transtorno de jet lag e o transtorno do trabalho por turnos . Além disso , outras alterações médicas que ocorrem com o envelhecimento podem contribuir para uma maior probabilidade do TCRS de ritmo sono-vigília irregular . Embora a higiene do sono , a terapia com luz brilhante , a administração de melatonina e outras terapias sejam usadas para tratar os TCRSs , poucos estudos sistemáticos foram realizados para determinar a estratégia ideal para tratar os TCRSs , e poucos estudos testaram especificamente as terapias em adultos mais velhos . Essas deficiências são agravadas pelos padrões atuais que não exigem avaliação da ritmicidade circadiana no diagnóstico dos TCRSs , principalmente devido ao tempo e custo envolvidos . Assim , permanecem lacunas significativas de conhecimento no diagnóstico e tratamento dos TCRSs , especialmente em pacientes mais velhos .
DECLARAÇÃO DE DIVULGAÇÃO
Os Autores não têm nada a declarar .
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Referências
A prevalência das síndromes de fase do sono atrasada e avançada
Uma abordagem clínica para os transtornos do ritmo circadiano do sono
Relatório do workshop. Distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano: lacunas e oportunidades
Regulação circadiana e dependente do sono da liberação hormonal em humanos
Sono e ritmos circadianos em humanos
Componentes moleculares do relógio circadiano de mamíferos
O sistema de temporização circadiano de mamíferos: organização e coordenação dos relógios central e periférico
A fisiologia dos marcapassos circadianos
Valor de sobrevivência dos núcleos supraquiasmáticos (NSQ) em quatro roedores esquídeos selvagens
Diferença sexual no período intrínseco de aproximadamente 24 horas do sistema de temporização circadiano humano
Deficiência visual e distúrbios do ritmo circadiano
Contribuição do marcapasso circadiano e do homeostato do sono para a propensão ao sono, estrutura do sono, ondas lentas eletroencefalográficas e atividade de fusos do sono em humanos
Envelhecimento e regulação circadiana e homeostática do sono humano durante dessincronia forçada do repouso, melatonina e ritmos de temperatura
Curta duração do sono entre trabalhadores – Estados Unidos, 2010
Envelhecimento e ritmos circadianos
Mudanças no núcleo supraquiasmático durante o envelhecimento: implicações para os ritmos biológicos
Nadir da temperatura corporal circadiana endógena mais tardio em relação a um horário de despertar mais cedo em idosos
Aumento de despertares relacionado à idade: consolidação prejudicada do sono NREM em todas as fases circadianas
Parâmetros de prática para avaliação clínica e tratamento de distúrbios do sono do ritmo circadiano. Um relatório da Academia Americana de Medicina do Sono
Eficácia clínica do teste de início da melatonina em luz fraca no diagnóstico da síndrome da fase de sono atrasada
Queixas de sono entre idosos: um estudo epidemiológico de três comunidades
Distúrbios do sono e doença crônica em adultos mais velhos: resultados da Pesquisa Nacional sobre o Sono na América de 2003 da Fundação Nacional do Sono
Um marcador para o fim da adolescência
Distúrbios do sono do ritmo circadiano: parte II, distúrbio da fase de sono avançada, distúrbio da fase de sono atrasada, distúrbio de ritmo livre e ritmo sono-vigília irregular. Uma revisão da Academia Americana de Medicina do Sono
Cronótipos extremamente matutinos são frequentemente familiares e não excessivamente raros: a prevalência estimada da fase de sono avançada, fase de sono avançada familiar e distúrbio da fase de sono-vigília avançada em uma população de clínica do sono
Cronótipo, horário de dormir e tempo total de sono em idosos
Distúrbio do ritmo sono-vigília não-24 horas em pacientes com visão e cegos
Distúrbio do Sono do Ritmo Circadiano: Tipo de Ritmo Sono-Vigília Irregular
Variações nos ritmos circadianos de atividade, sono e exposição à luz relacionadas à demência em pacientes de lares de idosos
Distúrbios do sono do ritmo circadiano: parte I, princípios básicos, distúrbios do trabalho por turnos e jet lag. Uma revisão da Academia Americana de Medicina do Sono
Trabalho por turnos e envelhecimento: papéis do sono e ritmos circadianos
Associações específicas por turno entre idade, cronótipo e duração do sono
Efeitos combinados do trabalho por turnos e do estilo de vida na prevalência de insônia, privação de sono e sonolência diurna
Padrões irregulares de sono-vigília em idosos com depressão atual ou em remissão
Alterações do ritmo circadiano e do sono em idosos com depressão ao longo da vida: um estudo caso-controle
O sono insuficiente está associado à função cognitiva prejudicada em idosas: o estudo das fraturas osteoporóticas
Declínio cognitivo pré-clínico e subsequente distúrbio do sono em idosas
Ritmos de atividade circadiana e mortalidade: o estudo das fraturas osteoporóticas
Ritmos de atividade circadiana e risco de demência incidente e comprometimento cognitivo leve em idosas
O aumento da fragmentação dos padrões de repouso-atividade está associado a um padrão característico de comprometimento cognitivo em idosos
Associações da qualidade do sono medida objetiva e subjetivamente com o declínio cognitivo subsequente em homens idosos residentes na comunidade: o estudo do sono MrOS
Medidas dos padrões de sono-vigília e risco de comprometimento cognitivo leve ou demência em idosas
Associação de anormalidades circadianas em idosos com risco aumentado de desenvolver doença de Parkinson
A dinâmica do beta-amiloide é regulada pela orexina e pelo ciclo sono-vigília
Perturbação do ciclo sono-vigília e flutuação diurna do beta-amiloide em camundongos com patologia da doença de Alzheimer
O ciclo sono-vigília regula a tau do fluido intersticial cerebral em camundongos e a tau do LCR em humanos
O sono impulsiona a eliminação de metabólitos do cérebro adulto
Características demográficas associadas aos padrões do ritmo circadiano de repouso-atividade: um estudo transversal
Monitoramento actigráfico do sono e dos ritmos circadianos
A fragmentação do ritmo repouso-atividade se correlaciona com déficits cognitivos relacionados à idade
Números de neurônios supraquiasmáticos e ritmos circadianos de repouso-atividade em humanos idosos
Mudanças no padrão circadiano de repouso-atividade no envelhecimento e na doença de Alzheimer pré-clínica
Distúrbios circadianos na progressão da doença de Alzheimer: um estudo de coorte observacional prospectivo de idosos residentes na comunidade
Atividade locomotora circadiana e ritmos de temperatura corporal central na doença de Alzheimer
Perturbação do ritmo circadiano endógeno no envelhecimento e na doença de Alzheimer
A relação de curto e longo prazo entre delirium e trajetória cognitiva em pacientes cirúrgicos idosos
O núcleo supraquiasmático do cérebro humano em relação ao sexo, idade e demência senil
O hipotálamo na doença de Alzheimer: um estudo ao microscópio de Golgi e eletrônico
A função pupilar mediada pela melanopsina está prejudicada na doença de Parkinson
Células ganglionares da retina e ritmos circadianos na doença de Alzheimer, doença de Parkinson e além
Distúrbios diferenciais do ritmo circadiano em homens com doença de Alzheimer e degeneração frontotemporal
Espessura anormal da camada de fibras nervosas da retina e mácula lútea em pacientes com comprometimento cognitivo leve e doença de Alzheimer
Tomografia de coerência óptica na doença de Alzheimer: uma metanálise
Perda de células ganglionares da retina de melanopsina na doença de Alzheimer
Uma revisão sistemática da literatura sobre distúrbios do sono e vigília na doença de Parkinson de 2005 a 2015
Visão geral dos distúrbios do sono e do ritmo circadiano na doença de Parkinson
Ritmo circadiano da melatonina e sonolência excessiva diurna na doença de Parkinson
Estudo do padrão de secreção circadiana de melatonina em diferentes estágios da doença de Parkinson
Ruptura do ritmo de repouso-atividade na paralisia supranuclear progressiva
Início tardio do aumento diurno da melatonina em pacientes com doença de Huntington
Anormalidades circadianas precoces e progressivas em ovinos com doença de Huntington são desmascaradas pelo ambiente social
Expressão de neuropeptídeos no núcleo supraquiasmático em pacientes com doença de Huntington
A luz brilhante reinicia o marcapasso circadiano humano independentemente do momento do ciclo sono-vigília
Sensibilidade reduzida aos efeitos de atraso de fase da luz de intensidade moderada em idosos
Resposta de mudança de fase à luz em adultos mais velhos
Responsividade do relógio circadiano envelhecido à luz
Reajuste da fase circadiana em idosos pela exposição ocular à luz brilhante
Uma curva de resposta de fase a pulsos únicos de luz brilhante em seres humanos
Respostas humanas à luz brilhante de diferentes durações
Mudanças induzidas pela luz no relógio circadiano humano: aumentar a duração é mais eficaz do que aumentar a intensidade da luz
Integração temporal de flashes de luz pelo sistema circadiano humano
Supressão de melatonina induzida pela luz: redução relacionada à idade na resposta à luz de comprimento de onda curto
Mudanças relacionadas à idade nas respostas agudas e de avanço de fase à luz monocromática
Distúrbios do sono estão relacionados à diminuição da transmissão de luz azul para a retina causada pelo amarelamento do cristalino
Alívio da insônia de manutenção do sono com exposição programada à luz brilhante
Falha da exposição programada à luz brilhante em aliviar a insônia de manutenção do sono relacionada à idade
O tratamento com luz brilhante tem efeito limitado em indivíduos acima de 55 anos com despertar precoce leve
Diretriz de prática clínica para o tratamento de distúrbios intrínsecos do ritmo circadiano sono-vigília: distúrbio de fase avançada do sono-vigília (ASWPD), distúrbio de fase atrasada do sono-vigília (DSWPD), distúrbio do ritmo sono-vigília não-24 horas (N24SWD) e distúrbio do ritmo sono-vigília irregular (ISWRD). Uma atualização para 2015: Diretriz de Prática Clínica da Academia Americana de Medicina do Sono
Problemas de sono e institucionalização de idosos
Problemas de sono em idosos da comunidade como preditores de morte e internação em asilo
Terapia com luz brilhante matinal para distúrbios do sono e comportamento em pacientes idosos com demência
Tratamento com luz brilhante para distúrbios comportamentais e do sono em pacientes com doença de Alzheimer
Efeitos de uma intervenção de iluminação personalizada na qualidade do sono, repouso-atividade, humor e comportamento em adultos mais velhos com doença de Alzheimer e demências relacionadas: um ensaio clínico randomizado
A luz brilhante melhora o sono em pacientes com doença de Parkinson: possível papel da restauração circadiana
Tratamento com melatonina e luz brilhante para ruptura do ritmo de repouso-atividade em pacientes institucionalizados com doença de Alzheimer
Efeito da luz brilhante e melatonina na função cognitiva e não cognitiva em idosos residentes de instituições de cuidados coletivos: um ensaio clínico randomizado
Intervenção de iluminação personalizada melhora medidas de sono, depressão e agitação em pessoas com doença de Alzheimer e demência relacionada que vivem em instituições de cuidados de longa permanência
Ensaio clínico randomizado e controlado de uma intervenção não farmacológica para melhorar padrões anormais de sono/vigília em residentes de instituições de longa permanência
Enfermeiros com mais de 50 anos e suas experiências com trabalho por turnos
Prevenção de fadiga e insônia em trabalhadores por turnos – uma revisão de medidas não farmacológicas
Combinações de luz brilhante, escuridão programada, óculos escuros e melatonina para facilitar o ajuste circadiano ao trabalho noturno por turnos
Hipnóticos e cafeína como contramedidas para sonolência e distúrbios do sono relacionados ao trabalho por turnos
Sono noturno programado e iluminação melhorada melhoram a adaptação ao trabalho noturno por turnos em adultos mais velhos
Sono programado no final da tarde/início da noite leva a um melhor desempenho no trabalho noturno em adultos mais velhos
Predição de diferenças individuais na adaptação circadiana ao trabalho noturno entre adultos mais velhos: aplicação de um modelo matemático utilizando dados individuais de sono-vigília e exposição à luz
Relatório e agenda de pesquisa da Conferência Bedside-to-Bench sobre Sono, Ritmos Circadianos e Envelhecimento da Sociedade Americana de Geriatria e do Instituto Nacional de Envelhecimento: novos caminhos para melhorar a saúde cerebral, a saúde física e o funcionamento
Características dos Transtornos do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano com considerações especiais para pacientes idosos.
Todos os transtornos do sono-vigília do ritmo circadiano são caracterizados por uma incapacidade de adormecer, permanecer dormindo e/ou acordar no horário desejado ou necessário.
Transtorno do Ritmo Circadiano de Sono-Vigília Características Básicas Considerações Relacionadas à Idade Transtorno de Fase de Sono-Vigília Atrasada O horário do sono ocorre mais tarde do que o desejado ou necessário Menos comum em adultos mais velhos Transtorno de Fase de Sono-Vigília Avançada O horário do sono ocorre mais cedo do que o desejado ou necessário Mais comum em adultos mais velhos Transtorno de Ritmo de Sono-Vigília Irregular Irregularidade no horário de sono-vigília, frequentemente incluindo múltiplos episódios curtos e irregulares de sono em um dia Mais comum em adultos mais velhos, particularmente no contexto de demência e institucionalização Transtorno de Ritmo de Sono-Vigília Não-24 Horas O horário do sono progride progressivamente mais tarde a cada noite (ou raramente, mais cedo a cada noite) Mais comum em adultos mais velhos, particularmente no contexto de perda de visão Transtorno de Jet Lag Incapacidade de dormir à noite e/ou permanecer acordado durante o dia após viajar por vários fusos horários. Esta condição é causada pelo descompasso abrupto entre o tempo biológico interno e o tempo externo resultante de viagens rápidas entre fusos horários e é tipicamente autolimitada. Adultos mais velhos são mais afetados devido à capacidade reduzida de dormir em horários circadianos adversos Transtorno de Trabalho em Turnos Incapacidade de obter sono suficiente durante o dia e dificuldade em permanecer acordado à noite para realizar o trabalho noturno. O transtorno de trabalho em turnos também pode afetar trabalhadores diurnos cujos turnos matinais exigem horários de despertar muito cedo Adultos mais velhos podem ser mais suscetíveis devido à capacidade reduzida de dormir durante o dia
Tratamentos comuns para Transtornos do Ritmo Circadiano de Sono-Vigília
CRSD Recomendações e tratamentos comuns Transtorno de Fase de Sono-Vigília Avançada • Adotar um horário de sono fixo • Luz brilhante à noite Transtorno de Ritmo de Sono-Vigília Irregular • Adotar um horário de sono fixo • Luz brilhante durante o dia • Melatonina à noite Transtorno de Ritmo de Sono-Vigília Não-24 Horas • Adotar um horário de sono fixo • Cronoterapia • Melatonina à noite • Exposição à luz brilhante pela manhã Transtorno de Jet Lag • Adotar um horário de sono fixo • Melatonina em horário apropriado • Hipnóticos • Exposição programada à luz (incluindo minimizar a exposição à luz brilhante em certos horários) • Cafeína e outros estimulantes Transtorno de Trabalho em Turnos • Exposição programada à luz (incluindo minimizar a exposição à luz brilhante no trajeto para casa pela manhã) • Melatonina em horário apropriado • Modafinila • Cochilos estratégicos • Cafeína
Critérios diagnósticos para Transtornos do Ritmo Circadiano de Sono-Vigília mais comuns em adultos mais velhos.
Observe que a avaliação da ritmicidade circadiana endógena (por exemplo, o momento do início da secreção de melatonina à noite) não é necessária para o diagnóstico.
Critérios principais para todos os Transtornos do Ritmo Circadiano de Sono-Vigília (TRSCV): • A queixa de sono-vigília é crônica • O paciente apresenta um problema de sono (dificuldade para iniciar o sono, mantê-lo ou acordar muito cedo), dificuldade para permanecer acordado (sonolência diurna excessiva) ou ambos • O problema de sono-vigília causa sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo em uma ou mais áreas do funcionamento diurno Transtorno de fase de sono-vigília avançada, critérios adicionais: ○ Um avanço no horário do sono em relação ao horário desejado ou necessário, tanto pela história quanto evidenciado por actigrafia e/ou diário de sono por pelo menos uma semana ○ Sintomas/queixa presente por pelo menos três meses ○ Quando permitido dormir sem restrições de horário, o paciente consegue obter um episódio de sono de boa qualidade e duração suficiente, embora o horário seja avançado ○ O problema de sono não é explicado por qualquer outro distúrbio do sono, médico, neurológico ou psicológico, por medicamento ou por uso/abuso de substâncias Transtorno de ritmo de sono-vigília irregular, critérios adicionais: ○ Episódios irregulares de sono e vigília ao longo do dia de 24 horas, tanto pela história quanto evidenciado por actigrafia e/ou diário de sono por pelo menos uma semana; três ou mais episódios de sono por 24 horas, dificuldade para dormir/permanecer dormindo à noite, dificuldade para permanecer acordado durante o dia ○ Sintomas/queixa presente por pelo menos três meses ○ O problema de sono não é explicado por qualquer outro distúrbio do sono, médico, neurológico ou psicológico, por medicamento ou por uso/abuso de substâncias Transtorno de trabalho em turnos, critérios adicionais: ○ Ao trabalhar em um turno específico (turno noturno ou turno diurno com horário de início pela manhã cedo), dificuldade para dormir e/ou sonolência excessiva, com duração total do sono reduzida pela história e evidenciada por actigrafia e/ou diário de sono por pelo menos uma semana ○ Sintomas/queixa presente por pelo menos três meses quando na programação de trabalho ○ O problema de sono não é explicado por qualquer outro distúrbio do sono, médico, neurológico ou psicológico, por medicamento, por uso/abuso de substâncias, ou pelo paciente abrir mão do sono diurno para trabalhar em um segundo emprego ou realizar cuidados infantis ou outras atividades Transtorno de jet lag, critérios adicionais: ○ Dificuldade para dormir e/ou sonolência excessiva, com duração total do sono reduzida após viagem rápida através de dois ou mais fusos horários ○ Prejuízo da função que aparece dentro de alguns dias após a viagem ○ O problema de sono não é explicado por qualquer outro distúrbio do sono, médico, neurológico ou psicológico, por medicamento ou por uso/abuso de substâncias
PONTOS-CHAVE
• O sistema de temporização circadiano regula o horário, a estrutura e a consolidação do sono, em conjunto com um processo homeostático de sono-vigília
• Existem alterações relacionadas à idade na regulação circadiana do sono, na regulação homeostática do sono e na interação entre esses dois processos
Os distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano resultam de um descompasso entre o horário desejado para dormir e a capacidade de adormecer ou permanecer dormindo
O distúrbio de fase avançada do sono-vigília e o distúrbio de ritmo irregular do sono-vigília são mais comuns em adultos mais velhos do que em adultos jovens
O distúrbio de jet lag e o distúrbio de trabalho por turnos são mais comumente experimentados por viajantes e trabalhadores à medida que envelhecem
SINOPSE
O momento, a duração e a consolidação do sono resultam da interação do sistema de temporização circadiana com um processo homeostático de sono-vigília. Quando alinhados e funcionando de forma ideal, isso permite a vigília durante o dia e um longo episódio de sono consolidado à noite. Mudanças em qualquer um dos processos reguladores do sono ou em como eles interagem podem resultar em incapacidade de adormecer no horário desejado, dificuldade em permanecer dormindo, acordar muito cedo e/ou dificuldade em permanecer acordado durante o dia. Esse descompasso entre o horário desejado para dormir e a capacidade de adormecer e permanecer dormindo é uma característica marcante de uma classe de distúrbios do sono chamados distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano. Neste artigo atualizado, discutimos as mudanças típicas na regulação circadiana do sono com o envelhecimento; como a idade influencia a prevalência, o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios do sono do ritmo circadiano; e como as doenças neurológicas no paciente idoso impactam os ritmos circadianos e o sono.