pmid: "28560655"
title: "Um ensaio randomizado, controlado por placebo, de diindolilmetano para modulação de biomarcadores de câncer de mama em pacientes em uso de tamoxifeno."
authors: "Thomson CA, Chow HHS, Wertheim BC, Roe DJ, Stopeck A, Maskarinec G, Altbach M, Chalasani P, Huang C, Strom MB, Galons JP, Thompson PA"
journal: "Breast cancer research and treatment"
pubdate: "2017 Aug"
doi: "10.1007/s10549-017-4292-7"
source: "PMC Full Text"

Um ensaio randomizado, controlado por placebo, de diindolilmetano para modulação de biomarcadores de câncer de mama em pacientes em uso de tamoxifeno.

Autores

Thomson CA, Chow HHS, Wertheim BC, Roe DJ, Stopeck A, Maskarinec G, Altbach M, Chalasani P, Huang C, Strom MB, Galons JP, Thompson PA

Periodico

Breast cancer research and treatment (2017 Aug)

Conteudo

Um ensaio clínico randomizado, controlado por placebo, de diindolilmetano para modulação de biomarcadores de câncer de mama em pacientes em uso de tamoxifeno
Objetivo
O diindolilmetano (DIM), um composto bioativo encontrado em vegetais crucíferos, possui atividade proposta de quimioprevenção do câncer de mama. Há evidências limitadas de atividade clinicamente relevante ou segurança a longo prazo. Foi conduzido um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo para determinar a atividade e a segurança do uso combinado de DIM (BR-DIM) com tamoxifeno.
Métodos
Mulheres em uso de tamoxifeno (n=130) foram designadas para receber BioResponse-DIM® (BR-DIM), fornecendo 150 mg de DIM duas vezes ao dia, ou placebo, por 12 meses. O desfecho primário do estudo foi a mudança na razão urinária de 2/16-hidroxiestrona (2/16-OHE1). Também foram avaliadas a mudança na 4-hidroxiestrona (4-OHE1), estrogênios séricos e globulina de ligação a hormônios sexuais (SHBG), densidade mamária e metabólitos do tamoxifeno.
Resultados
Noventa e oito mulheres (51 placebo, 47 DIM) completaram a intervenção; a adesão ao tratamento foi >91%. O DIM aumentou a razão 2/16-OHE1 (+3,2 [0,8, 8,4]) em comparação ao placebo (−0,7 [−1,7, 0,8], p <0,001). A SHBG sérica também aumentou com DIM em comparação ao placebo (+25±22 e +1,1±19 nmol/L, respectivamente). Não foi observada alteração na densidade mamária medida por mamografia ou por RM. Os metabólitos plasmáticos do tamoxifeno (endoxifeno, 4-OH tamoxifeno e N-desmetil-tamoxifeno) foram reduzidos nas mulheres que receberam DIM versus placebo (P <0,001). Foram relatados eventos adversos mínimos e, no geral, não diferiram entre os braços de tratamento.
Conclusão
Em pacientes em uso de tamoxifeno para câncer de mama, o DIM diário promoveu alterações favoráveis no metabolismo estrogênico e nos níveis circulantes de SHBG. Mais pesquisas são necessárias para determinar se as reduções nos metabólitos do tamoxifeno, incluindo endoxifeno, com DIM atenuariam o benefício clínico do tamoxifeno.
Introdução
O tamoxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) usado no tratamento e prevenção de cânceres de mama com receptor de estrogênio positivo (RE+). A ação primária do tamoxifeno é a competição com o estradiol pela ligação ao RE no tecido mamário. A eficácia do tamoxifeno está bem estabelecida. Um subgrupo notável de pacientes apresenta resposta pobre à terapia, e combinar tamoxifeno com outros compostos que complementem a atividade antitumoral ou reduzam os efeitos colaterais poderia aumentar o benefício quimiopreventivo do tamoxifeno.
Sobreviventes de câncer de mama frequentemente prescrevem por conta própria suplementos dietéticos bioativos com a intenção de obter benefício de sobrevida. Destes, o 3,3′-diindolilmetano (DIM), um metabólito in vivo estável do indol-3-carbinol (I3C) encontrado em vegetais crucíferos, está entre os mais bem estudados. Anteriormente, relatamos, a partir de uma análise secundária, uma redução de 52% na recorrência de câncer de mama entre mulheres que consumiam mais vegetais crucíferos, hipotetizando-se que isso fosse atribuído à maior exposição ao indolil-3-carbinol e ao dímero relacionado, o DIM.
Evidências crescentes favorecem várias ações antitumorais do DIM, incluindo mudanças favoráveis no metabolismo do estrogênio em direção à 2-hidroxilação do metabolismo do estrogênio; aumento da razão de 2-hidroxiestrona (2-OHE1) (antitumorigênica) para 16α-hidroxiestrona (16α-OHE1) (pró-tumorigênica) estrogênios, uma mudança associada a menor risco de câncer de mama. O suporte do efeito antiestrogênico do DIM é evidente em doenças da tireoide, estudos de cultura celular demonstrando níveis reduzidos de ERα e ativação de genes alvo de ERβ.

Apesar do interesse na atividade anticancerígena do DIM e da disponibilidade para suplementação dietética, dados limitados apoiam benefícios ou riscos do DIM em pacientes recebendo tamoxifeno. Aqui relatamos achados de um ensaio duplo-cego, controlado por placebo, randomizado de DIM com absorção melhorada em pacientes em uso de tamoxifeno. Nossa hipótese foi que a suplementação com DIM estaria associada a (1) um aumento na razão urinária 2/16α-OHE1, (2) uma redução nos estrogênios circulantes e um aumento na globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), e (3) uma redução na densidade mamária. Também descrevemos os efeitos do uso regular de DIM nos metabólitos do tamoxifeno para entender quaisquer possíveis interações entre os dois agentes.

Métodos
Desenho do Estudo e Elegibilidade
Um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo foi conduzido em mulheres com prescrição de tamoxifeno. A equipe do estudo inscreveu pacientes livres de câncer residentes no sul e centro do Arizona que realizaram mamografias nos últimos 6 meses e com pontuação BIRADs ≥ 2, que estavam tomando tamoxifeno por ≥ 3 meses para prevenção primária ou terapia adjuvante para câncer de mama em estágio inicial. Mulheres >18 anos que não se esperava que permanecessem em tamoxifeno por >2 anos, aquelas com hiponatremia ou função hepática ou renal anormal, mulheres grávidas ou lactantes, e aquelas que não completaram as atividades de run-in do estudo foram inelegíveis. Consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes; o estudo foi aprovado pelo Institutional Review Board da Universidade do Arizona de acordo com uma garantia arquivada e aprovada pelo DHHS. Todos os dados são anonimizados para proteger as identidades dos sujeitos da pesquisa. O estudo passou por revisão regular de segurança e qualidade dos dados no Data Safety and Monitoring Board do Centro de Câncer da Universidade do Arizona.

Intervenção e Escalonamento de Dose
As mulheres foram randomizadas, utilizando software assistido por computador pelo Biometry Shared Resource, na proporção de 1:1 para receber DIM microencapsulado (BioResponse-DIM®, uma formulação patenteada de diindolilmetano com absorção aprimorada, Indolplex® ou BR-DIM®) ou placebo duas vezes ao dia por até 18 meses. As participantes, o coordenador do estudo e os docentes do estudo não tinham conhecimento da alocação do tratamento. No início do estudo, os dados disponíveis para a seleção da dose para os desfechos declarados eram limitados. Para estabelecer uma dose com efeitos colaterais mínimos, um subestudo aninhado de escalonamento de dose foi conduzido durante um período de 12 semanas nos primeiros 10 participantes randomizados (5 por braço) para avaliar a segurança. A dosagem foi iniciada com 75 mg de DIM do BR-DIM duas vezes ao dia. A revisão pelo Comitê de Monitoramento de Dados e Segurança resultou na permissão para aumentar para 150 mg duas vezes ao dia para os primeiros recrutas, bem como para todos os participantes subsequentes. As cápsulas ativas e de placebo foram fornecidas pela BioResponse, LLC, Boulder, CO.

Desfechos do Estudo
O estudo teve poder estatístico para os desfechos primário e secundário. O desfecho primário era originalmente a densidade mamária; no entanto, com o aconselhamento do DSMB, as altas taxas de mastectomia bilateral que desafiaram o recrutamento resultaram em uma mudança no desfecho primário para a razão urinária 2/16αOHE. Outros metabólitos estrogênicos urinários e estradiol sérico (E2), estrona (E1) e SHBG também foram avaliados. Para testar o efeito do DIM no tecido, a densidade mamária foi avaliada por mamografia e separadamente por ressonância magnética da razão gordura-água (FWR-MRI). O relato de eventos adversos foi concluído usando os Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos (CTCAE) v3 do NIH.

Medidas de Biomarcadores
Estrogênios urinários
Os metabólitos estrogênicos urinários foram avaliados usando métodos modificados de cromatografia líquida de alta eficiência no início do estudo, aos 6 meses e aos 12 meses. Resumidamente, 0,5 mL de urina foi incubado com β-glucuronidase/sulfatase a 37°C por 4 horas. As amostras foram extraídas com cloreto de metileno, seguidas de derivatização com cloreto de dansila e extração com hexano, evaporadas até a secura. Os resíduos secos foram reconstituídos com metanol a 50% e injetados no HPLC-MS. A separação cromatográfica foi realizada em uma coluna PhenomenexSynergi Hydro-RP com um gradiente de metanol e ácido fórmico a 0,1% em água. A análise espectrométrica de massa foi realizada usando ionização por eletrospray, operada em modo de íon positivo. Os analitos foram detectados por monitoramento de reação múltipla. O limite de detecção foi de 1 pg/mL; os coeficientes de variação (CV) para amostras cegas foram <10%.

Estrogênios séricos
Os hormônios séricos (E1 e E2) foram medidos por HPLC-MS no início, 6 e 12 meses com pequenas modificações. Resumidamente, 0,5 mL de soro foi extraído com cloreto de metileno seguido de derivatização com cloreto de dansila. As amostras foram posteriormente extraídas com hexano, evaporadas até a secura. Os resíduos secos foram reconstituídos com 50% de acetonitrila e injetados no HPLC-MS. A separação cromatográfica foi realizada em uma coluna Phenomenex Synergi Max-RP com gradiente de acetonitrila e 0,1% de ácido fórmico em água. A análise espectrométrica de massas foi realizada utilizando ionização química à pressão atmosférica, operada no modo de íons positivos. Os analitos foram detectados por monitoramento de reações múltiplas. O limite de detecção foi de 0,25 pg/mL; os CVs foram <12%. A SHBG sérica foi medida usando um imunoensaio baseado em ELISA (GenWay Biotech, Inc).
Avaliação da densidade mamográfica
Foram obtidas incidências craniocaudais de mamografias anonimizadas realizadas como parte do cuidado de rotina para análise de densidade usando metodologia publicada. A avaliação de densidade assistida por computador foi realizada usando o pacote Cumulus; todas as imagens de um participante foram avaliadas durante a mesma sessão, com o leitor cego para o status do tratamento e a sequência temporal. Valores de limiar selecionados pelo leitor que melhor distinguiram a mama e as áreas mamograficamente densas para cálculo da densidade percentual (PD) como a razão entre a área densa e a área total da mama em pixels. Como controle de qualidade, 27 imagens foram avaliadas em duplicata; as correlações foram de 0,99 para área total da mama, 0,96 para área densa da mama e 0,92 para PD.
RM de gordura/água
As varreduras de RM foram realizadas em <5 minutos em um scanner 1.5T GE Signa NV-CV/i no plano axial usando sequência de pulso radial gradiente e spin-eco (GRASE) com 8 realizadas em um 3T Siemens Skyra usando um método de eco cartesiano, a segmentação automatizada da mama foi aplicada. Para pacientes com implantes mamários, as mamas implantadas foram subtraídas antes da segmentação. Para participantes com câncer de mama anterior, apenas a mama contralateral não afetada foi analisada.
Fra80 representa a razão dos voxels da mama com < 80% de fração de gordura aparente. Fra80 está correlacionada com a densidade mamográfica da mama (Spearman ρ=0,86, p<0,001) e tem excelente confiabilidade (r2=0,985). Aqui, a Fra80 da mama foi calculada para todos os dados do scanner GE; para o scanner Siemens, um limiar foi ajustado à Fra80 do GE usando dados do mesmo paciente adquiridos em ambos os scanners no mesmo dia.
Metabólitos do tamoxifeno
Uma alíquota de plasma humano foi adicionada a quatro volumes de tampão formato de amônio 0,5 mM, pH 3,0, fortificado com padrão interno. A mistura da amostra foi então extraída por extração em fase sólida usando cartucho MCX da Waters. O tamoxifeno e seus metabólitos foram separados por cromatografia líquida de alta eficiência e espectrometria de massas usando fase móvel A: tampão formato de amônio 5 mM, pH 4,5 + 2% de metanol e fase móvel B: 70:20:10 acetonitrila:metanol:tampão formato de amônio 50 mM, pH 4,5 e eluídos por 5% de NH4OH em metanol.
Análise estatística
O recrutamento alvo para 95% de poder estatístico foi de 77 por grupo para metabólitos de estrogênio urinário, com base em um ensaio clínico piloto usando significância estatística bilateral; com 50 mulheres por grupo, o poder foi de 88%. As características basais das participantes foram calculadas por braço de tratamento. A adesão ao DIM foi investigada como presença versus ausência de DIM urinário em cada ponto temporal em uma subamostra aleatória de 50% das mulheres. A análise por intenção de tratar foi utilizada para densidade mamográfica percentual e densidade baseada em FWR-MRI. Ensaios de metabólitos de estrogênio urinário, hormônios séricos e metabólitos de tamoxifeno foram realizados para mulheres que completaram as medidas basais, de 6 e 12 meses. Níveis assimétricos de metabólitos de estrogênio urinário ao longo do tempo foram comparados entre os braços usando testes de soma de postos de Wilcoxon. As análises de E2 foram limitadas a mulheres na pré-menopausa, pois 66% das mulheres na pós-menopausa apresentaram valores abaixo dos limites de detecção. Para níveis abaixo da detecção (<1% e 23%, E1 e E2, respectivamente, em mulheres na pré-menopausa), foi utilizada metade do limite inferior. As alterações nos níveis hormonais séricos, densidade mamográfica percentual, densidade baseada em FWR-MRI e metabólitos de tamoxifeno desde o início até 12 meses foram avaliadas usando testes t pareados. A incidência de eventos adversos foi comparada entre os braços usando o teste exato de Fisher. A amostra foi restrita a mulheres com >80% de adesão (com base na contagem de comprimidos) e >11 meses no estudo em uma série de análises de sensibilidade (74% do total). Os achados foram confirmados usando todos os dados disponíveis em modelos lineares de efeitos mistos, testando interações entre tempo e braço (dados não mostrados). Todas as análises foram conduzidas usando Stata 14.1 (StataCorp, College Station, TX), e todos os testes foram bilaterais com alfa definido em 0,05.

Resultados
População do Estudo e Adesão
Entre março de 2011 e outubro de 2015, 156 mulheres consentiram, 65 para cada braço (Figura 1). Um total de 98 mulheres (51 placebo, 47 DIM) completaram pelo menos 12 meses do agente designado pelo estudo e uma visita final do estudo, das quais 86 (41 placebo, 45 DIM) forneceram uma mamografia final para confirmar o estado livre de câncer e a densidade mamária. Não houve diferenças nas características por braço do estudo (Tabela 1). A maioria era de mulheres brancas, não hispânicas, com escolaridade, idade média de 53,0 anos e IMC de 26,5 kg/m². O tempo médio em uso de tamoxifeno foi de 1,7 anos. A adesão à intervenção foi avaliada por dados de contagem de comprimidos (91,9%) e medidas de DIM urinário (97%).

Efeito do DIM nos Biomarcadores Hormonais Urinários e Séricos
As participantes randomizadas para DIM (Tabela 2) apresentaram um aumento em 2OHE1 (1,3 pmol/mg Cr) em comparação com o placebo (−0,8 pmol/mg Cr). Ambos os braços tiveram valores mais baixos de 16αOHE1 no final do estudo, com maior redução no braço DIM (−0,7 vs. −0,2 pmol/mg Cr, p=0,003). A razão 2OHE1/16α-OHE1 aumentou com DIM (3,2) e diminuiu com placebo (−0,7; P <0,001). Não foram observadas diferenças para E1 sérico nem E2 por status de tratamento (Tabela 3). Para SHBG, um aumento marcante foi demonstrado aos 6 meses e 12 meses com DIM (25±22 e 1,1±19 nmol/L, DIM e placebo, respectivamente).
A densidade mamária avaliada por mamografia (n = 102 e 86 no início e 12 meses, respectivamente) e separadamente por FWR-MRI (n = 73 e 60 no início e 12 meses, respectivamente) não mudou conforme o braço de tratamento (Tabela 4a, b).

Efeito do DIM sobre os Metabólitos do Tamoxifeno

O tratamento com DIM foi associado a uma redução não estatisticamente significativa nos níveis plasmáticos de tamoxifeno (P = 0.06), e a uma redução significativa nos níveis plasmáticos de endoxifeno (P =<0.001), 4-OH tamoxifeno (P =<0.001) e N-desmetiltamoxifeno (P = 0.001) (Figura 2). Os efeitos foram evidentes em 6 semanas, estabilizando-se ao longo do tempo. Uma análise de sensibilidade restrita a mulheres com alta adesão demonstrou resultados semelhantes (Tabela Suplementar 1). Além disso, o tratamento com DIM resultou em um maior número de mulheres que estavam abaixo do limiar terapêutico proposto de 5.6 ng/mL para endoxifeno (Figura Suplementar 1).

Eventos Adversos

Não houve diferença nos eventos adversos conforme o braço de tratamento, exceto urina descolorida relatada por 40% dos participantes do DIM (P < 0.001; Tabela Suplementar 2). O relato de sintomas associados ao tamoxifeno não variou conforme o tratamento, incluindo ondas de calor. Houve 14 relatos de sangramento vaginal, 6 no braço DIM e 8 no braço placebo; nenhum resultou em diagnóstico de câncer ou hiperplasia; uma paciente em placebo descontinuou o tamoxifeno e posteriormente foi removida do estudo devido a espessamento endometrial.

Discussão

Este ensaio randomizado e controlado de suplementação com DIM está entre os primeiros e maiores a demonstrar, em apoio à nossa hipótese, que o DIM oral fornecido como BioResponse-DIM® aumenta a relação urinária de 2OHE1/16α-OHE1 juntamente com a SHBG circulante em pacientes em uso de tamoxifeno. Não foram observadas alterações na densidade mamária ou nos estrogênios circulantes. Importante, este estudo é o primeiro a demonstrar uma diminuição nos níveis séricos das formas mais bioativas do tamoxifeno, incluindo endoxifeno, achados que sugerem um efeito do DIM na farmacocinética do tamoxifeno.

Nossa descoberta de que o DIM modula o metabolismo do estrogênio através do aumento da 2-hidroxilação do metabolismo do estrogênio e, em última análise, aumentando a relação deste metabólito “favorável” com o metabólito 16α-hidroxilado “punitivo” confirma resultados de um ensaio clínico piloto usando um terço da dose de DIM em sobreviventes de câncer de mama que não estavam em uso de tamoxifeno. Os presentes resultados apoiam observações anteriores em 3 pacientes em uso de tamoxifeno, onde a relação 2-OHE1/16α-OHE1 aumentou 126–229% com uma dose diária de 100 mg de DIM do BR-DIM por 30 dias. Mecanicamente, foi demonstrado que 2OHE1 se liga ao ERα com alta afinidade, mas não tem a capacidade de induzir atividade transcricional, resultando nos efeitos anti-estrogênicos/anti-crescimento relatados. Uma relação urinária mais alta de 2-OHE1/16α-OHE1 tem sido associada a um menor risco de câncer de mama na maioria,, mas não em todos os estudos. Embora uma relação mais alta de 2OHE1/16α-OHE1 tenha sido hipotetizada como sendo anti-tumorigênica, faltam evidências diretas de que a manipulação da relação 2OHE1/16α-OHE1 previna o câncer de mama ou melhore os desfechos.
Em nosso estudo, o DIM não afetou os níveis séricos de estrogênio, mas aumentou a SHBG, exposições que foram extensivamente estudadas em relação ao risco de câncer de mama. Em uma análise de dados mundiais, o Grupo Colaborativo de Hormônios Endógenos e Câncer de Mama confirmou que o risco de câncer de mama aumentou com níveis mais altos de E2 total, E2 livre, E2 não ligado à SHBG, E1, sulfato de E1 e testosterona, apesar de alguns achados contrários. Como em nosso estudo, níveis baixos e as altas variações nas medidas podem limitar a interpretação. A SHBG tem sido inversamente associada ao risco de câncer de mama, com evidências recentes sugerindo uma forte associação inversa com a mortalidade específica por câncer de mama. Conforme observado por Duggan et al, foi demonstrado que a SHBG induz apoptose e inibe o crescimento de células de câncer de mama por meio de uma ligação mediada por receptor, sugerindo que os efeitos do DIM na SHBG podem ser benéficos para os desfechos do câncer de mama, independentemente dos níveis séricos de hormônios ou dos metabólitos do tamoxifeno.

A ausência de alteração na densidade mamária, conforme avaliada em imagens mamográficas ou por um método de FWR-MRI mais quantitativo, é consistente com as evidências de que a densidade mamária pode estar apenas fracamente associada aos estrogênios urinários e à SHBG. Além disso, nossa capacidade de detectar efeitos do DIM na densidade mamária é limitada pelo tratamento com tamoxifeno, pois a administração está relacionada a uma redução na densidade mamária dependente do tempo. A recorrência e a mortalidade do câncer de mama são menores em mulheres que apresentam uma diminuição ≥10% na densidade mamária em resposta ao tamoxifeno. Uma redução na densidade mamária, particularmente em mulheres com maior densidade mamária, ao longo de 12 meses também foi relatada em um estudo da Kaiser. Os participantes do nosso estudo estavam em uso de tamoxifeno por uma média de 1,7 anos, portanto, os efeitos do tamoxifeno na densidade mamária provavelmente ocorreram antes da inscrição, limitando nossa capacidade de detectar alterações.

O DIM apresenta vários mecanismos de bioatividade, além do metabolismo do estrogênio e da modulação da densidade mamária, que não foram avaliados neste ensaio. Esses mecanismos de ação foram descritos em uma revisão recente. Áreas importantes de bioatividade relevantes para a quimioprevenção do câncer de mama incluem efeitos antioxidantes, inibição da COX-2 e outras vias de resposta inflamatória. Evidências recentes de derivados do DIM como agentes quimiopreventivos contra o câncer de mama triplo negativo são promissoras a partir de estudos de demonstração iniciais em modelos in vitro. Respostas específicas de tumores também foram descritas, incluindo atividade agonista do receptor de aril hidrocarboneto (AhR) e atividade sensibilizante contra radiação gama. Essas vias alternativas para atividade quimiopreventiva estão sob estudo ativo e poderiam ser exploradas usando bioprodutos armazenados do ensaio atual.
Neste estudo, o DIM reduziu os níveis plasmáticos de todos os três principais metabólitos do tamoxifeno da Fase I. Comparamos a razão metabólito do tamoxifeno para o fármaco original e observamos uma diminuição na razão endoxifeno para tamoxifeno, mas nenhuma alteração nas razões dos outros dois metabólitos (dados não mostrados). Estudos em roedores mostraram que o DIM não teve efeito sobre os metabólitos da Fase I do tamoxifeno e/ou atividades de múltiplas isoenzimas do citocromo (CYP) P450. No entanto, estudos clínicos sugerem que o DIM modula CYPs humanos que medeiam a 2-hidroxilação e 16-hidroxilação do metabolismo do estrogênio, o que poderia alterar o metabolismo de Fase I do tamoxifeno. Além disso, um estudo em roedores mostrou que o DIM intravenoso induziu enzimas da Fase II, incluindo UDP-glucuronosiltransferases (UGTs). A indução de UGTs poderia levar a níveis mais baixos de tamoxifeno e metabólitos da Fase I. Não existem evidências humanas de indução de enzimas da Fase II pelo DIM.

O significado clínico dos níveis reduzidos de metabólitos do tamoxifeno permanece incerto. Endoxifeno e 4-OHtamoxifeno, que exibem maior atividade para o RE no nível tecidual, foram postulados como os agentes ativos na terapia com tamoxifeno. Embora trabalhos iniciais na área não tenham demonstrado uma relação direta entre a dose de tamoxifeno e os níveis teciduais de Ki67 como biomarcador dos efeitos na proliferação, trabalhos subsequentes sugeriram que baixos níveis circulantes de endoxifeno podem limitar a eficácia do tamoxifeno. Por exemplo, em sobreviventes de câncer de mama em uso de tamoxifeno, níveis circulantes de endoxifeno > 5,6 ng/ml (quatro quintis superiores) foram associados a um risco marginalmente menor de recorrência (26%). Apesar das limitações do estudo, essa evidência promoveu a inclusão do ponto de corte de 5,6 ng/ml de endoxifeno como um limiar terapêutico putativo do tamoxifeno. Doses mais baixas de tamoxifeno, incluindo 1 e 5 mg diários, demonstraram efeitos antitumorais semelhantes à dosagem terapêutica e desafiam a validade do ponto de corte de endoxifeno para determinar a eficácia. Além disso, o DIM não resultou em alteração desfavorável na densidade mamária ou SHBG, exposições que têm sido associadas à eficácia do tamoxifeno.

Os pontos fortes deste estudo são o design randomizado, controlado por placebo, a adesão avaliada biologicamente e elevada ao DIM, a avaliação abrangente da densidade mamária e a inclusão de vários biomarcadores biologicamente relevantes. Uma limitação deste estudo é a incapacidade de avaliar o efeito do DIM nos genes-alvo do receptor de estrogênio diretamente no tecido mamário. O ensaio tem generalização limitada a mulheres em uso de tamoxifeno e não é diretamente aplicável àquelas que utilizam inibidores da aromatase.
Conclusão
Neste primeiro estudo randomizado e controlado por placebo dos efeitos do DIM sobre biomarcadores associados ao risco de câncer de mama em mulheres recebendo tamoxifeno, encontramos evidências de um efeito favorável no metabolismo do estrogênio, com um aumento na razão 2/16α-OHE1 urinária com a suplementação de DIM. Nossa observação de aumento da SHBG com o DIM sugere que o DIM pode atuar independentemente sobre a SHBG ou por interação com o tamoxifeno para promover um ambiente hormonal favorável à prevenção do câncer. O DIM não influenciou a densidade mamária além dos efeitos da terapia com tamoxifeno isoladamente. Finalmente, a redução do endoxifeno e de outros metabólitos do tamoxifeno é preocupante, dada a suposta relação entre esses metabólitos e a eficácia do tamoxifeno. Estudos adicionais são necessários antes de recomendar a suplementação de DIM para pacientes com câncer de mama em uso de tamoxifeno.
Material Suplementar
Partes deste trabalho foram apresentadas em um conjunto preliminar de dados de resultados de densidade mamária no Simpósio de Câncer de Mama de San Antonio de 2014
Sem isenções de responsabilidade
Registro do Ensaio: ClinicalTrials.gov NCT01391689
Conflitos de Interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar
Biodisponibilidade aumentada de tamoxifeno após administração oral de tamoxifeno com quercetina em ratos
O co-tratamento com salinomicina aumenta a citotoxicidade do tamoxifeno em células tumorais mamárias luminais A ao facilitar a degradação lisossomal de receptores de tirosina quinase
Combinação de antiestrógenos e ácidos graxos ômega-3 para prevenção do câncer de mama
Linhaça e seus componentes de lignana e óleo: podem eles desempenhar um papel na redução do risco e na melhora do tratamento do câncer de mama?
Mudanças no uso de suplementos vitamínicos e minerais após o diagnóstico de câncer de mama no Estudo Pathways: um estudo de coorte prospectivo
Correlatos demográficos e relacionados à saúde do uso de suplementos fitoterápicos e especializados
Uso de suplementos alimentares em indivíduos vivendo com câncer e outras condições crônicas: um estudo de base populacional
Uso de medicina complementar e alternativa por mulheres após a conclusão do tratamento alopático para câncer de mama
Efeito da fervura no teor de ascorbigênio, indol-3-carbinol, indol-3-acetonitrila e 3,3′-diindolilmetano em repolho fermentado
Propriedades quimiopreventivas do 3,3′-diindolilmetano no câncer de mama: evidências de estudos experimentais e humanos
A ingestão de vegetais está associada à redução da recorrência do câncer de mama em usuárias de tamoxifeno: uma análise secundária do Estudo de Alimentação Saudável e Vida Saudável das Mulheres
3,3′-diindolilmetano urinário: um biomarcador de exposição à glucobrassicina e absorção de indol-3-carbinol em humanos
Vegetais crucíferos e risco de câncer humano: evidências epidemiológicas e base mecanicista
Estudo piloto: efeito de suplementos de 3,3′-diindolilmetano sobre metabólitos hormonais urinários em mulheres na pós-menopausa com histórico de câncer de mama em estágio inicial
Metabolismo do estrogênio e a conexão dieta-câncer: justificativa para avaliar a razão dos metabólitos de estrogênio hidroxilados urinários
Direção do metabolismo do estradiol como controle de sua ação hormonal – atividade uterotrófica dos metabólitos do estradiol
Estudos epidemiológicos do metabolismo do estrogênio e câncer de mama
3,3′-diindolilmetano modula o metabolismo do estrogênio em pacientes com doença proliferativa da tireoide: um estudo piloto
Ligantes tóxicos e quimiopreventivos ativam preferencialmente vias distintas do receptor de aril hidrocarboneto: implicações para a prevenção do câncer
Ativação seletiva de genes alvo do receptor beta de estrogênio pelo 3,3′-diindolilmetano
Medição simultânea de quinze estrogênios endógenos na urina humana por cromatografia líquida de alta eficiência-espectrometria de massas
Ensaio de cromatografia líquida-espectrometria de massas em tandem para medição simultânea de estradiol e estrona no plasma humano
Análise da densidade mamográfica e risco de câncer de mama a partir de mamografias digitalizadas
A relação entre medidas antropométricas e características radiológicas da mama em mulheres na pré-menopausa
Algoritmo de Estimativa de Mapa de Campo de Crescimento Livre Multi-Máscara Multi-Semente para Decomposição Iterativa de Água-Gordura em Múltiplos Pontos
Quantificação de gordura hepática usando uma abordagem de ajuste adaptativo em múltiplas etapas com imagem GRE de múltiplos ecos
Vassilvitskii S k-means++: As vantagens da semeadura cuidadosa
Segmentação automatizada da mama em imagens de RM de gordura e água usando programação dinâmica
Resumo P6-01-18: A 2-Hidroxiestrona está associada à densidade mamária medida por mamografia e imagem de ressonância magnética da relação gordura:água em mulheres em uso de tamoxifeno
A confiabilidade teste-reteste das medidas de densidade mamária derivadas da RM da relação gordura-água e da segmentação automatizada da mama
Métodos bioanalíticos para determinação de tamoxifeno e seus metabólitos de fase I: uma revisão
Concentrações de metabólitos do tamoxifeno, genótipo CYP2D6 e desfechos do câncer de mama
Revisão. Indole-3-carbinol como agente quimioprotetor no câncer de mama e próstata
Ação antiestrogênica da 2-hidroxiestrona em células de câncer de mama humano MCF-7
Efeitos opostos do estrogênio e catecolestrogênio no crescimento e diferenciação de células de câncer de mama hormônio-sensíveis
Metabolismo do estrogênio e risco de câncer de mama: um estudo prospectivo da razão 2:16alfa-hidroxiestrona em mulheres na pré-menopausa e pós-menopausa
Relação entre estrogênios séricos e metabólitos do estrogênio e risco de câncer de mama pós-menopausa: um estudo de caso-controle aninhado
Metabolismo do estrogênio e risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa
Razão urinária 2-hidroxiestrona/16alfa-hidroxiestrona e risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa
Hormônios sexuais endógenos e câncer de mama em mulheres na pós-menopausa: reanálise de nove estudos prospectivos
Associações de hormônios esteroides sexuais com mortalidade em mulheres com câncer de mama
Globulina de ligação de hormônios sexuais e risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa: uma meta-análise de estudos prospectivos
A globulina de ligação de hormônios sexuais antagoniza o efeito antiapoptótico do estradiol em células de câncer de mama
A globulina de ligação a hormônios sexuais influencia a expressão gênica de células LNCaP e MCF-7 em resposta ao tratamento com andrógeno e estrogênio
Relação de estrogênios séricos e metabólitos com densidades mamográficas de área e volume
Metabólitos de estrogênio urinário e padrões parenquimatosos mamográficos em mulheres na pós-menopausa
Efeito do tamoxifeno na densidade mamográfica
Densidade Mamográfica como Biossensor da Eficácia do Tamoxifeno no Tratamento Endócrino Adjuvante do Câncer de Mama: Oportunidades e Implicações
Impacto mínimo do tratamento adjuvante com exemestano ou tamoxifeno na densidade mamográfica em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama: uma análise do ensaio holandês TEAM
Glucosinolatos Dietéticos Sulforafano, Fenetilisotiocianato, Indol-3-Carbinol/3,3′-Diindolilmetano: Estresse Oxidativo/Inflamação Anti-Oxidante, Nrf2, Epigenética/Epigenômica e Eficácia Quimiopreventiva do Câncer In Vivo
Novas formulações de NLC à base de derivados de diindolilmetano para melhorar a biodisponibilidade oral e os efeitos anticancerígenos no câncer de mama triplo-negativo
O Receptor de Hidrocarboneto Arílico (AhR) como Alvo Farmacológico para Quimioterapia do Câncer
3,3′-Diindolilmetano: Um Promissor Sensibilizador da Gama-Irradiação
Diferenças no metabolismo hepático dependente de P450 do estrogênio e tamoxifeno em resposta ao tratamento de ratos com 3,3′-diindolilmetano e seu composto parental indol-3-carbinol
Indol-3-carbinol, mas não seu principal produto digestivo 3,3′-diindolilmetano, induz hipertrofia hepatocítica reversível e citocromos P450
Farmacocinética e farmacodinâmica do 3,3′-diindolilmetano (DIM) na regulação da expressão gênica de enzimas metabolizadoras de fármacos de fase II
Um ensaio randomizado de tamoxifeno em baixa dose sobre a proliferação do câncer de mama e biomarcadores estrogênicos sanguíneos
Ensaio randomizado duplo-cego 2 × 2 de tamoxifeno em baixa dose e fenretinida para prevenção do câncer de mama em mulheres pré-menopáusicas de alto risco
Redução induzida por tamoxifeno na densidade mamográfica e redução do risco de câncer de mama: um estudo de caso-controle aninhado
Hormônios circulantes e risco de câncer de mama em mulheres pré-menopáusicas: um ensaio randomizado de tamoxifeno em baixa dose e fenretinida
Diagrama CONSORT para o ensaio randomizado controlado por placebo de di-indolilmetano versus placebo em mulheres em uso de tamoxifeno.
Mudança nos metabólitos plasmáticos do tamoxifeno ao longo do tempo (linha de base para 6 semanas, 6 e 12 meses) por braço de tratamento.
Características basais das participantes randomizadas (n = 130)
Característica média ± DP ou n (%) Placebon = 65 DIMn = 65 Idade na linha de base (anos) 52,7 ± 9,0 53,3 ± 9,7 Tempo desde o diagnóstico (anos) 2,2 ± 1,6 3,4 ± 5,1 Tempo em uso de tamoxifeno (anos) 1,5 ± 1,6 1,9 ± 3,5 IMC (kg/m²) 26,4 ± 5,5 26,5 ± 5,4 Etnia  Hispânico 7 (10,8) 10 (15,4)  Não hispânico 58 (89,2) 55 (84,6) Raça  Branca 61 (93,9) 61 (93,9)  Asiática 2 (3,08) 1 (1,54)  Preta ou afro-americana 1 (1,54) 2 (3,08)  Nativa havaiana ou outra ilha do Pacífico 1 (1,54) 0 (0,00)  Índia americana ou nativa do Alasca 0 (0,00) 1 (1,59) Escolaridade  ≤ Ensino médio 6 (9,23) 7 (10,8)  Alguma faculdade / graduada 35 (53,9) 33 (50,8)  Alguma pós-graduação / pós-graduada 24 (36,9) 25 (38,5) Status de tabagismo  Nunca fumou 44 (67,7) 44 (67,7)  Ex-fumante 18 (27,7) 19 (29,2)  Fumante atual 3 (4,62) 2 (3,08) Estádio no diagnóstico  Sem diagnóstico (prevenção primária) 3 (4,62) 2 (3,08)  0 (DCIS) 8 (12,3) 10 (15,4)  I 29 (44,6) 29 (44,6)  II 18 (27,7) 20 (30,8)  IIIa 7 (10,8) 3 (4,62)  Não sabe 0 (0,00) 1 (1,54) Radioterapia 42 (64,6) 48 (73,9) Quimioterapia 23 (35,4) 17 (26,2)

Níveis de metabólitos de estrogênio urinário (pmol/mg Cr) em cada ponto temporal, por braço
Metabólito Ponto temporal Placebon = 51mediana (AIQ) DIMn = 47mediana (AIQ) P do teste de soma de postos de Wilcoxon 2-OHE1 Linha de base 2,9 (1,0–9,1) 4,2 (1,1–12,5) 6 meses 2,0 (0,5–3,8) 4,4 (1,6–13,1) 12 meses 2,4 (0,3–5,6) 5,9 (1,7–24,8)  Δ LdB para 12 ma −0,8 (−4,8, 2,2) 1,3 (−0,3, 10,9) 0,003 16-OHE1 Linha de base 2,1 (1,0–7,9) 2,4 (0,8–7,2) 6 meses 1,3 (0,8–3,4) 0,9 (0,4–3,2) 12 meses 1,4 (0,9–3,9) 1,1 (0,4–3,5)  Δ LdB para 12 ma −0,2 (–1,4, 0,5) −0,7 (−2,7, −0,1) 0,049 4-OHE1 Linha de base 2,8 (0,4–14,3) 3,5 (0,9–29,9) 6 meses 3,2 (0,1–8,9) 3,3 (0,2–13,5) 12 meses 4,7 (0,6–21,4) 6,7 (0,6–22,4)  Δ LdB para 12 ma 0,2 (−5,4, 12,6) 0,0 (−9,5, 6,9) 0,534 Razão 2/16 -OHE1 Linha de base 1,4 (0,4–3,6) 1,6 (0,3–2,5) 6 meses 1,0 (0,5–2,3) 4,2 (0,7–12,9) 12 meses 0,9 (0,2–2,4) 5,0 (2,0–12,7)  Δ LdB para 12 ma −0,7 (−1,7, 0,8) 3,2 (0,8, 8,4) < 0,001
Δ LdB para 12 m = valor de 12 meses menos o valor da linha de base
Níveis séricos hormonais em cada ponto temporal, por braço de tratamento
Hormônio Ponto temporal Placebo DIM P do teste t n média ± DP n média ± DP SHBG (nmol/L) Linha de base 51 103 ± 37 46 97 ± 35 6 meses 51 104 ± 38 47 122 ± 39 12 meses 51 104 ± 35 47 121 ± 35  Δ LdB para 12 ma 51 1,1 ± 19 46 25 ± 22 < 0,001 Estradiol (pg/mL) Linha de base 16 139 ± 182 17 97 ± 125 6 meses 16 72 ± 97 17 90 ± 110 12 meses 16 88 ± 130 17 111 ± 132  Δ LdB para 12 ma 16 −51 ± 210 17 15 ± 139 0,297 Estrona (pg/mL) Linha de base 51 37 ± 70 46 42 ± 73 6 meses 51 31 ± 43 47 24 ± 30 12 meses 51 33 ± 64 47 25 ± 32  Δ LdB para 12 ma 51 −4,8 ± 11 46 −16 ± 10 0,312
Δ LdB para 12 m = valor de 12 meses menos o valor da linha de base
Densidade mamária percentual (DM) por mamografia clínica (4a.) e densidade mamária baseada em FWR-MRI (intervalo 0-1, número maior indica maior densidade) (4b.) na linha de base e após 12 meses no estudo, por braço
4a. DE por mamografia Ponto de tempo Placebo DIME n Média ± DP Mediana n Média ± DP Mediana Primeira mamografia 49 26,3 ± 14,2 23,9 53 23,9 ± 15,5 18,8 Mamografia de acompanhamento 41 25,4 ± 13,9 24,4 45 22,4 ± 15,2 19,2 Alteração (P = 0,744) a 41 −1,9 ± 7,4 45 −1,3 ± 7,6 4b. DE por RMF FWR Ponto de tempo Placebo DIM n Média ± DP Mediana n Média ± DP Mediana Basal 37 0,32 ± 0,20 0,24 34 0,31 ± 0,26 0,20 12 meses 33 0,31 ± 0,18 0,26 27 0,28 ± 0,24 0,20 B a 12 meses (P=0,772)b 30 −0,008 ± 0,1 24 −0,001 ± 0,1
teste t para diferenças na alteração entre os grupos placebo e DIM
Δ B a 12 meses = valor de 12 meses menos o valor basal