pmid: "29204222"
title: "Paracoccidioidomicose: Perspectivas Atuais do Brasil."
authors: "Mendes RP, Cavalcante RS, Marques SA, Marques MEA, Venturini J, Sylvestre TF, Paniago AMM, Pereira AC, da Silva JF, Fabro AT, Bosco SMG, Bagagli E, Hahn RC, Levorato AD"
journal: "The open microbiology journal"
pubdate: "2017"
doi: "10.2174/1874285801711010224"
source: "PMC Full Text"
Paracoccidioidomicose: Perspectivas Atuais do Brasil.
Autores
Mendes RP, Cavalcante RS, Marques SA, Marques MEA, Venturini J, Sylvestre TF, Paniago AMM, Pereira AC, da Silva JF, Fabro AT, Bosco SMG, Bagagli E, Hahn RC, Levorato AD
Periodico
The open microbiology journal (2017)
Conteudo
Paracoccidioidomicose: Perspectivas Atuais do Brasil
Background:
Este artigo de revisão resume e atualiza o conhecimento sobre a paracoccidioidomicose. P. lutzii e as espécies crípticas de P. brasiliensis e sua distribuição geográfica na América Latina, explicando as dificuldades observadas no diagnóstico sorológico.
Objectives:
Ênfase foi dada a alguns fatores genéticos como condição predisponente para a paracoccidioidomicose. Aspectos veterinários foram focados, mostrando a ampla distribuição da infecção entre os animais. A imunidade celular foi melhor caracterizada, incorporando as descobertas recentes.
Methods:
Métodos sorológicos para diagnóstico também foram comparados quanto aos seus parâmetros de acurácia, incluindo a análise de recaída.
Results:
As formas clínicas foram melhor classificadas de modo a incluir os quadros menos frequentemente observados.
Conclusion:
Itraconazol e a combinação trimetoprima-sulfametoxazol foram comparados quanto à eficácia, efetividade e segurança, demonstrando que o azólico deve ser a primeira escolha no tratamento da paracoccidioidomicose.
INTRODUCTION
Definition
A paracoccidioidomicose (PCM) é uma doença granulomatosa sistêmica que pode afetar qualquer órgão do corpo, predominantemente os pulmões, órgãos ricos em células do sistema fagocítico mononuclear, a mucosa do trato aerodigestivo superior (TADS), a pele e as glândulas suprarrenais. Esta condição é causada por fungos termicamente dimórficos do complexo Paracoccidioides brasiliensis – P. brasiliensis, P. lutzii (Pb01) e espécies semelhantes ao Pb01. É uma doença endêmica limitada à América Latina, do México à Argentina.
Como o reconhecimento de P. lutzii é recente, a maior parte do conhecimento sobre o fungo e sua interação com o hospedeiro tem sido baseada em estudos com P. brasiliensis. Por esta razão, este artigo traz um maior número de referências relacionadas a P. brasiliensis.
Brief History
Os dois primeiros casos de PCM foram relatados em 1908 por Adolpho Lutz, que descreveu as manifestações clínicas e os achados anatomopatológicos da doença e isolou seu agente etiológico em culturas puras. Lutz também infectou cobaias, observou a ocorrência de dimorfismo térmico – uma fase leveduriforme nos tecidos e uma fase filamentosa em meios de cultura – e reprodução por brotamento múltiplo. Lutz denominou a doença de hifoblastomicose pseudococcidial para distingui-la da coccidioidomicose, causada por Coccidioides spp, bem como da doença de Gilchrist, atualmente conhecida como blastomicose e causada por Blastomyces dermatitidis.
Apesar de sua grande contribuição para o entendimento da PCM, Lutz não sugeriu um nome para seu agente etiológico. Em 1912, Splendore classificou o organismo como levedura do gênero Zymonema. Em 1928, Almeida e Lacaz introduziram o nome Paracoccidioides, e Almeida denominou o fungo Paracoccidioides brasiliensis em 1930.
Embora a doença tenha recebido inúmeros nomes, o mais amplamente utilizado para identificar a micose de Lutz foi blastomicose sul-americana. No entanto, relatos de casos autóctones da América Central e do México mostraram que ela não se restringia à América do Sul e (junto com) a tendência de integrar o nome da doença ao nome do seu agente etiológico, Paracoccidioides brasiliensis, levou ao uso preferencial do termo paracoccidioidomicose, sugerido por Jordan em 1946 e oficializado no Simpósio de Medellín (Colômbia).
Relatos de muitos casos de PCM apresentando lesões na mucosa do trato aerodigestivo superior levaram a considerar essa área como a porta de entrada do P. brasiliensis no organismo. No entanto, em 1956, Gonzalez-Ochoa sugeriu que os pulmões são, na verdade, a porta de entrada, hipótese reforçada pelas descobertas de Mackinnon em modelo experimental. A existência de um complexo primário da PCM foi posteriormente confirmada por Severo et al. A existência de muitos indivíduos com infecção por Paracoccidioides foi revelada por Fonseca Filho e Arêa Leão por meio de uma reação intradérmica induzida usando um filtrado de cultura de P. brasiliensis como antígeno. Esse antígeno foi denominado paracoccidioidina. Considerando os pulmões como porta de entrada do P. brasiliensis no organismo, o fungo poderia ser isolado no estado saprófita da natureza e poderia viver dentro de um organismo heterotérmico nativo de áreas endêmicas. De fato, o isolamento do solo foi alcançado por Albornoz e de tatus por Naiff et al.
As características histopatológicas da PCM foram investigadas minuciosamente por Cunha Motta em pacientes com lesões que afetam órgãos ricos em células do sistema fagocítico mononuclear. Por sua vez, Fialho demonstrou que o envolvimento pulmonar era muito frequente e fez uma caracterização precisa do mesmo. A correlação entre os achados histopatológicos e a imunidade celular e humoral foi estabelecida na Faculdade de Medicina de Botucatu.
P. brasiliensis exibe uma estrutura antigênica complexa que inclui glicoproteínas, glicopeptídeos, lipídios e polissacarídeos. A correlação entre virulência e presença de α-1,3-glucano na parede celular foi o ponto de partida para vários estudos da bioquímica e do dimorfismo do fungo. O Arco E, detectado por Yazarbal por meio de imunoletroforese, revelou a presença de anticorpos séricos específicos contra a glicoproteína de 43 kDa. Essa proteína constitui o antígeno dominante do P. brasiliensis e foi posteriormente caracterizada por Puccia et al.
A avaliação sorológica de pacientes com PCM foi realizada pela primeira vez por Moses utilizando os testes de fixação do complemento e precipitação, que posteriormente foram padronizados por Fava-Netto usando um antígeno polissacarídico. Em seguida, Restrepo introduziu o teste de imunodifusão dupla em gel de ágar (DID). Esse teste mostrou-se simples de executar, altamente específico e útil para o acompanhamento de pacientes em tratamento. Posteriormente, Biagione et al. encontraram uma correlação entre os níveis séricos de anticorpos no teste DID e a gravidade da PCM.
A conversão in vitro da fase miceliana para a fase leveduriforme, que confirmou a observação original de Lutz (fase miceliana in vitro e fase leveduriforme em cobaias) foi demonstrada por Negroni e introduzida na rotina laboratorial para a identificação de P. brasiliensis. Conjugados de imunoglobulina ligados à fluoresceína também foram adicionados às técnicas utilizadas para a identificação de P. brasiliensis em amostras clínicas.
A depressão da resposta imune celular em pacientes com PCM foi demonstrada por Mendes & Rafael e Musatti et al. Esse efeito foi seguido por relatos que indicaram uma correlação entre a depressão da imunidade celular e a gravidade do paciente e que a imunossupressão é dependente de antígeno.
Na PCM, os vários desfechos possíveis da interação hospedeiro-parasita – apenas infecção, formas clínicas leve, moderada ou grave – bem como influências hormonais apontam para a relevância da base genética para o desenvolvimento da doença. A linha de pesquisa desenvolvida por Calich et al. com camundongos isogênicos suscetíveis e resistentes à infecção por Paracoccidioides contribuiu enormemente para o entendimento da imunopatologia da PCM.
Em 1940, o uso de sulfapiridina por Oliveira Ribeiro mostrou-se um medicamento eficaz para o tratamento da PCM. O segundo agente terapêutico, anfotericina B, um antifúngico de outra classe química, foi introduzido apenas 18 anos depois por Lacaz & Sampaio. Esses dois medicamentos representaram uma revolução no prognóstico da PCM.
Estudos sobre a filogenia e genômica dos fungos causadores da PCM permitiram a demonstração de mais de uma espécie no gênero Paracoccidioides, com variação em sua distribuição geográfica.
Apesar de envolver indivíduos ligados ao agronegócio, base da economia brasileira, a PCM ainda permanece uma doença negligenciada devido às seguintes características: ocorre em ambientes pobres e rurais; afeta desproporcionalmente populações de baixa renda; perpetua um ciclo vicioso da doença, entre pobreza e assistência à saúde inadequada; não recebe atenção do mundo desenvolvido; está fora do escopo do Fundo Global e seus programas relacionados; promove a pobreza ao causar sequelas duradouras e impactos devastadores na produtividade individual do trabalho e na qualidade de vida; geralmente incapacita, em vez de matar; envolve pacientes que não conseguem obter a terapia medicamentosa; e, finalmente, afeta pacientes que frequentemente procuram atendimento médico muito tarde, quando a doença está em estágio avançado. Além disso, como várias doenças tropicais negligenciadas, a PCM tem sido extensivamente estudada por pesquisadores de países desenvolvidos ou de centros de pesquisa renomados em países em desenvolvimento.
Programas de vigilância e controle constituem o primeiro passo para mudar essa condição, mas a notificação compulsória não foi implementada no Brasil, apesar dos inúmeros esforços da Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde (SVS-MS). Este programa foi desenvolvido como uma iniciativa de alguns estados da federação.
ETIOLOGIA
Micologia
Os fungos do gênero Paracoccidioides são termicamente dimórficos, podendo ser cultivados como micélio ou células leveduriformes. Cultivados a 25°C, após 15 a 30 dias, observa-se uma colônia branca, tornando-se aveludada e acastanhada. Utilizando ágar Sabouraud dextrose, é possível observar hifas hialinas septadas, com ramificações; neste meio de cultura, a produção de conídios é rara. Quando cultivados em meios sem carboidratos, mas com substratos naturais, artroconídios, aleuroconídios e artroaleuroconídios apresentam 2 a 5 µm de diâmetro. A 37°C e em tecidos humanos e animais, P. brasiliensis assemelha-se a células leveduriformes. Seu crescimento é lento, apresentando colônias rugosas e pregueadas, de 7 a 20 dias após a inoculação. Sob microscopia direta, as células leveduriformes variam em tamanho e forma, sendo ovais, esféricas ou elípticas, com paredes birrefringentes. As células-mãe apresentam 20 a 30 µm de diâmetro e podem produzir 10 a 12 células-filhas, com 2 a 10 µm, formando o característico "volante de leme". A célula-mãe com duas células-filhas frequentemente se assemelha ao "Mickey Mouse" (Figs. 1A, B, D).
Sua observação é mais fácil quando coradas com azul de algodão lactofenol, prata metenamina de Gomori (GMS) e ácido periódico de Schiff (PAS) do que com hematoxilina-eosina (HE), que dificilmente cora a parede fúngica. Por outro lado, a coloração HE permite a identificação das células fúngicas preservadas.
Filogenia
A alta prevalência de testes sorológicos negativos em pacientes com confirmação micológica da Região Centro-Oeste, utilizando antígenos de isolados da Região Sudoeste (B-339), sugeriu diferenças genéticas entre amostras de origens distintas. Além disso, diferenças genéticas demonstradas por RAPD foram detectadas em células fúngicas isoladas do antebraço e da face do mesmo paciente, na mesma admissão. Em seguida, um isolado de um paciente do Estado de Mato Grosso (Região Centro-Oeste, Brasil) foi bem caracterizado e, devido às diferenças do P. brasiliensis, foram cunhados os isolados 550B e 550F. Além disso, foi demonstrado que todos os isolados de Mato Grosso (Região Centro-Oeste, Brasil) pertenciam ao agrupamento Pb01-like. O estudo desses e de outros isolados levou à descrição de uma nova espécie de Paracoccidioides, inicialmente cunhada Pb-01, que recebeu o nome de Paracoccidioides lutzii em homenagem ao pesquisador que relatou os dois primeiros casos de PCM. No mesmo estudo, as espécies crípticas S1, PS2 e PS3 foram caracterizadas molecularmente.
Transição da Fase Micelial para a Fase Leveduriforme
As espécies do complexo P. brasiliensis têm a capacidade de alterar sua morfologia de uma forma filamentosa multicelular para uma forma unicelular quando infectam os tecidos do hospedeiro, processo denominado dimorfismo. A temperatura é o único fator que desencadeia o dimorfismo do P. brasiliensis, quando a α-1,3-glucana, o principal constituinte polissacarídeo neutro da parede celular da fase leveduriforme patogênica, substitui quase completamente a β-glucana, que compõe o polissacarídeo neutro da fase micelial vegetativa. Essa transição funciona como um mecanismo de escape e a α-1,3-glucana como um fator de virulência.
ECOLOGIA
Aspectos Ecológicos de P. brasiliensis e P. lutzii
Apesar dos importantes avanços no conhecimento da biologia do(s) agente(s) etiológico(s) da paracoccidioidomicose (PCM), estamos longe de ter o quadro completo dos fatores biológicos relevantes, como a ecologia desses agentes. Poucos relatos estão presentes na literatura existente que abordem o isolamento desses patógenos do ambiente e, embora o isolamento fúngico das fezes de morcegos e pinguins e de ração para cães contaminada com solo tenha sido relatado, apenas observações casuais com reprodutibilidade limitada foram feitas. A falta de surtos e o longo período de latência da doença, juntamente com a migração humana, resultaram em que a fonte exata de infecção permaneça desconhecida. Uma pista importante para estudos ecológicos sobre P. brasiliensis foi a descoberta de tatus-galinha (Dasypus novemcinctus) naturalmente infectados em áreas endêmicas. O fungo também foi isolado de outra espécie de tatu, Cabassous centralis, reforçando que os tatus estão em contato constante com o patógeno no ambiente. A recuperação sistemática de P. brasiliensis de tecidos de tatus demonstrou a importância desse animal em áreas endêmicas de PCM, ajudando a localizar pontos críticos de ocorrência do fungo em alguns ambientes, como em certas condições de solo restritas e/ou protegidas, em locais contendo vegetação natural e antropizada perturbada, próximos a fontes de água. O ambiente representado pela toca do tatu e seus arredores, associado a características bióticas e abióticas, pode contribuir para o desenvolvimento do estágio sapróbio do fungo na natureza, como já demonstrado por Terçarioli et al. No entanto, P. lutzii não foi previamente isolado de tatus, mesmo quando os animais foram capturados nas regiões central ou oeste do Brasil, que foram identificadas como áreas endêmicas para essa espécie. Por outro lado, independentemente de P. lutzii ter sido isolado de tecidos de tatus, tanto P. brasiliensis quanto P. lutzii foram detectados molecularmente em amostras de solo e aerossóis obtidas de tocas e habitats de tatus.
Estudos filogenéticos sugerem que P. brasiliensis, P. lutzi e outros fungos dimórficos Onygenalean (Ascomycota), como Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e C. posadasii, evoluíram em associação com hospedeiros animais desde os tempos antigos, adaptando-se a dois nichos ecológicos distintos: o primeiro representado por condições saprobióticas naturais no solo e o segundo representado pelos tecidos vivos de hospedeiros animais. Essa coevolução com animais pode ter induzido alterações genéticas irreversíveis nesses patógenos, resultando em maior adaptação a estilos de vida biotróficos e reduções significativas em suas formas saprobióticas. Embora esteja claro que as formas saprobióticas de P. brasiliensis e P. lutzi persistem no ambiente, produzindo propágulos infectantes (conídios) que podem induzir infecção primária do pulmão pela via aérea, também é bastante certo que a fase saprobiótica pode ser relativamente transitória e ocorrer apenas sob condições ambientais especiais, como abaixo da superfície do solo, em tocas e outros habitats igualmente protegidos.
Embora existam várias indicações de que P. brasiliensis e P. lutzii apresentam distribuições geográficas diferentes, esse assunto está longe de estar resolvido. Embora isolados de P. lutzii tenham sido detectados principalmente nas regiões central e oeste do Brasil, essa espécie foi anteriormente isolada de um paciente e detectada molecularmente em amostras de aerossol da região sudeste. Estudos experimentais sugerem que a capacidade de produzir conídios infectantes difere entre grupos genéticos ou espécies crípticas de Paracoccidioides, o que, por sua vez, pode determinar a incidência de infecção. Por exemplo, os genótipos S1 e PS2 ocorrem simpatricamente no Sudeste do Brasil a uma taxa de 9:1 (S1:PS2), e a produção de conídios foi identificada como sendo maior em isolados S1 do que em PS2 sob condições laboratoriais.
Estudos foram realizados em pacientes com PCM na forma aguda/subaguda, avaliando a incidência dos casos em relação a várias condições climáticas – precipitação, temperatura do ar, umidade absoluta e relativa, armazenamento de água no solo e Índice de Oscilação Sul – IOS. Os resultados sugerem que um maior armazenamento de água dois anos antes da exposição pode explicar a relação entre P. brasiliensis e precipitação/umidade. Provavelmente, há crescimento fúngico após o aumento do armazenamento de água no solo a longo prazo, seguido por maior liberação de esporos com o aumento da umidade absoluta do ar a curto prazo. Há evidências indiretas de que P. brasiliensis cresce preferencialmente de 2 a 20 cm abaixo da superfície do solo, uma condição que protege do competidor, abundante nas primeiras camadas do solo. As atividades rurais humanas removem a superfície nivelada do solo, expondo a forma filamentosa produtora de esporos do fungo. Se a umidade absoluta for alta o suficiente naquele momento, os conídios e fragmentos de micélio são aerossolizados.
Também foi descrito o primeiro aglomerado bem documentado de casos da forma aguda/subaguda da PCM, com potencial relação com a fase do El Niño Oscilação Sul (ENOS) em 1982-1983. O comportamento do ENOS explica a variabilidade das chuvas não apenas na região equatorial brasileira, mas também no Sul. O armazenamento de água no solo atipicamente elevado em 1982-1983, devido a precipitações superiores a dois desvios padrão acima da média na região de Botucatu (estado de São Paulo), área deste estudo, pode estar implicado nesse achado.
ASPECTOS VETERINÁRIOS
Infecção por Paracoccidioides Brasiliensis em Animais Domésticos e Selvagens
Estudos de infecção natural por P. brasiliensis em animais são relativamente escassos quando comparados com estudos realizados em populações humanas. Avaliações de infecções fúngicas em animais têm sido realizadas principalmente por meio de testes intradérmicos, inquéritos sorológicos, análises histopatológicas, ferramentas moleculares e isolamento do patógeno em cultura. A maioria desses estudos foi realizada no Sul e Sudeste do Brasil, que são áreas de alta endemicidade da PCM.
Testes de hipersensibilidade tardia realizados com paracoccidioidina como antígeno em estudo em animais terrestres selvagens (quatis e espécies de Felidae) e arbóreos (macacos-prego e saguis) demonstraram uma taxa de positividade significativamente maior em animais terrestres (83%) do que em arbóreos (22%). Entre os animais domésticos, as taxas de positividade relatadas foram maiores em equinos (64%) do que em ovinos (41%) e bovinos (40%).
Embora inquéritos sorológicos tenham sido realizados em diferentes espécies animais, foram predominantemente conduzidos em cães. Nesses estudos, as taxas de positividade observadas foram de 78% em cães de Botucatu (Estado de São Paulo, Brasil); 74% em cães de São Paulo (Estado de São Paulo, Brasil); e 90%, 49% e 15% em cães de áreas rurais, suburbanas e urbanas de Londrina (Estado do Paraná, Brasil), respectivamente.
A infecção de animais por P. lutzii foi observada no Estado do Rio Grande do Sul – Brasil. Os dados não mostraram diferença de prevalência entre a infecção por P. brasiliensis e por P. lutzii. A comparação entre os animais revelou aumento da prevalência de infecção por P. brasiliensis e P. lutzii em cães e por ambas as espécies em animais selvagens. Além disso, a prevalência de soropositividade variou em relação à origem geográfica dos animais.
Os cães são suscetíveis à infecção experimental por Paracoccidioides, como foi demonstrado pela infecção de quatro filhotes. Dois dos filhotes morreram uma semana após a inoculação e foram submetidos à autópsia. O exame histopatológico mostrou granulomas nos pulmões, baço e fígado, e o fungo foi recuperado em cultura. Os dois cães restantes foram avaliados um e cinco meses após a inoculação; nenhuma lesão macroscópica foi identificada nos órgãos desses filhotes, e o fungo não foi recuperável.
A doença natural em cães foi relatada pela primeira vez em uma fêmea adulta da raça Doberman Pinscher de Mogi Guaçu (Estado de São Paulo, Brasil), que apresentava mau estado geral e aumento dos linfonodos cervicais. Os linfonodos deste cão foram biopsiados, e o exame histopatológico revelou PCM ativa com numerosas formas leveduriformes típicas de P. brasiliensis. Após tratamento com cetoconazol, observou-se regressão total da linfadenomegalia; no entanto, a recidiva clínica foi observada 18 meses depois, e o cão foi eutanasiado, mas não foi autopsiado. O segundo caso foi relatado em uma fêmea adulta da raça Doberman Pinscher de Curitiba (Estado do Paraná, Brasil). Este cão apresentava emaciação, linfadenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia. O linfonodo poplíteo do cão foi biopsiado e cultivado. P. brasiliensis foi recuperado, e o animal foi tratado com sucesso com itraconazol por dois anos.
Ferramentas moleculares facilitaram a detecção de DNA de P. brasiliensis em amostras de solo e tecidos animais. Usando essa abordagem, várias espécies de animais silvestres que foram atropeladas em áreas endêmicas de PCM no Estado de São Paulo (Brasil) foram encontradas infectadas por P. brasiliensis, incluindo duas espécies de tatus (Dasypus novemcinctus e Dasypus septemcinctus) e espécies de preá (Cavia aperea), guaxinim (Procyon cancrivorus), ouriço-cacheiro (Sphiggurus spinosus) e irara (Eira barbara).
A descoberta de tatus-galinha (Dasypus novemcinctus) naturalmente infectados por P. brasiliensis constituiu um achado marcante no estudo ecológico desse patógeno, levando a uma melhor compreensão de sua possível distribuição na natureza. Cabassous centralis (tatu-de-rabo-mole) também foi encontrado naturalmente infectado na Colômbia, conforme demonstrado pela primeira vez ao isolar esse fungo de tecidos de tatu e confirmar sua identificação por sequenciamento das regiões ITS e gp43.
Tatus pertencem à ordem Xenarthra, uma ordem antiga de mamíferos que também inclui preguiças e tamanduás. Acredita-se que essa ordem existe na América do Sul há 65 milhões de anos, e como a ordem Onygenales se originou há 150 milhões de anos, foi proposto que as duas ordens coevoluíram em conjunto. Dos xenartros, os tatus são os mais importantes na ecologia de P. brasiliensis. Infecções paracoccidioidais em duas espécies de tamanduá (Tamandua tetradactyla e Myrmecophaga tridactyla) foram relatadas pela primeira vez no Estado de São Paulo (Brasil) e detectadas por amplificação molecular da região ITS, por meio da qual o fungo foi identificado nos pulmões, fígado, baço e linfonodos mesentéricos de cada animal. O elo final da cadeia epidemiológica conectando P. brasiliensis e as espécies de xenartros foi formado pela identificação da doença PCM adquirida naturalmente em uma preguiça-de-dois-dedos (Choloepus didactylus) da América Central. O animal era da Guiana Francesa e morreu durante o período de quarentena em uma loja de animais em Monterrey (México). O diagnóstico foi confirmado pela presença de lesões granulomatosas nos pulmões, fígado, baço e rins, que exibiam leveduras típicas de P. brasiliensis com múltiplos brotamentos.
Esses achados mostram que a infecção por P. brasiliensis e P. lutzii em animais de áreas endêmicas para a doença humana é mais comum do que se imaginava anteriormente; portanto, é importante que os veterinários estejam cientes do potencial de infecção por Paracoccidioides.
EPIDEMIOLOGIA
A ocorrência de PCM tem sido relatada do México à Argentina, com o maior número de pacientes provenientes de cinco países: Brasil, Venezuela, Colômbia, Equador e Argentina. O Chile é o único país sul-americano sem nenhum caso autóctone relatado, o que se deve às condições climáticas desfavoráveis à sobrevivência do fungo no solo. No Brasil, as regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul apresentam o maior número de casos.
A PCM afeta trabalhadores rurais atuais ou antigos que estão expostos a contato intenso e contínuo com o solo. A doença predomina entre os homens devido à proteção conferida pelo estrogênio, que inibe ou dificulta a transformação de conídios e fragmentos miceliais na forma leveduriforme, que é patogênica. A pressão epidemiológica associada ao predomínio da doença entre trabalhadores rurais do sexo masculino também pode influenciar a distribuição dos casos por gênero. A proporção homem:mulher é de 1,7:1,0 entre pacientes com a forma aguda/subaguda (FA) e de 22,0:1,0 entre aqueles com a forma crônica (FC) da doença. A PCM predomina entre indivíduos de 30 a 59 anos de idade e também entre pardos. O Serviço de Doenças Infecciosas da Faculdade de Medicina de Botucatu recebe em média 15 novos casos de PCM por ano.
Testes cutâneos revelaram altas taxas de infecção em várias áreas brasileiras, sem diferença quanto ao gênero. A região de Botucatu (estado de São Paulo) é hiperendêmica e a infecção paracoccidioidica pode ocorrer em idade precoce, inclusive em crianças de 5 anos.
O uso de um antígeno específico nos testes cutâneos reduz a possibilidade de reações cruzadas com outras infecções fúngicas. A gp43 foi usada como antígeno em um levantamento realizado em indivíduos de assentamentos rurais em uma região do Centro-Oeste brasileiro, demonstrando uma prevalência de 45,8% de infecção.
Um estudo que analisou atestados de óbito detectou um maior número de mortes por PCM nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul do Brasil, mas maiores taxas de mortalidade na região Centro-Oeste e no estado de Santa Catarina. A maioria das mortes corresponde a pacientes com mais de 60 anos em todas as regiões. Esse estudo também revelou que a PCM é a oitava causa de morte entre as doenças infecciosas predominantemente crônicas ou recidivantes. A taxa de mortalidade no estado do Paraná é de 3,48 casos/1 milhão de habitantes. No estado de São Paulo, a taxa de mortalidade é de 2,66, sendo 1,58 como primária e1,08 como causa associada de óbito. No entanto, na área de Botucatu, que fica na região centro-oeste do estado de São Paulo, as taxas correspondentes são de 8,73, 4,89 e 3,84, confirmando seu status de área hiperendêmica.
Um estudo sobre a prevalência de tipos sanguíneos entre pacientes com PCM em função da gravidade da doença e comparado a indivíduos saudáveis sugeriu que os antígenos eritrocitários Jka, Jkb, Fyb e Leb podem desempenhar um papel na imunopatologia da doença, possivelmente como fatores de resistência.
ASPECTOS GENÉTICOS
As doenças infecciosas são características complexas, uma vez que fatores adquiridos e genéticos relacionados ao hospedeiro, características do patógeno e condições ambientais contribuem para o risco de desfecho.
A constatação de que apenas 2% dos indivíduos expostos a espécies de Paracoccidioides desenvolvem PCM favorece a hipótese de que um componente genético desempenha um papel no equilíbrio entre infecção e doença.
A importância da genética do hospedeiro na PCM foi demonstrada por modelos experimentais utilizando camundongos resistentes e suscetíveis. O padrão das lesões apresentou diferenças notáveis, especialmente relacionadas à matriz extracelular das lesões granulomatosas. Camundongos resistentes revelaram a coexistência de dois tipos de lesões: um tipo apresentando nódulos encapsulados constituídos principalmente de colágeno tipo I e abundante infiltrado de neutrófilos em áreas de destruição fúngica maciça; o outro tipo apresentava características residuais, com depósitos esparsos de colágeno contendo macrófagos xantomatosos, com fungos degenerados. Por outro lado, camundongos suscetíveis mostraram apenas um tipo de lesão, com menor tendência ao encapsulamento, presença de colágeno reticular tipo III, muitos plasmócitos e grande número de leveduras em brotamento, sem evidência de destruição fúngica. Além disso, no mesmo modelo experimental, o influxo precoce de neutrófilos para os pulmões foi maior em camundongos suscetíveis do que em resistentes infectados com P. brasiliensis, enquanto a depleção de neutrófilos resultou em redução do tempo de sobrevida de camundongos suscetíveis, mas não de resistentes, mostrando a influência de fatores genéticos no papel imunoprotetor e imunorregulador dessas células na PCM.
Os dados sobre suscetibilidade genética humana para PCM são escassos e nenhum resultado foi replicado ou validado. Alguns genes candidatos já foram testados, mas o pequeno número de indivíduos avaliados tem sido uma limitação para esses estudos. Além disso, a seleção de controles para estudos de associação genética é um ponto crítico, e a exposição ao patógeno deve ser levada em consideração. Assim, os controles ideais para estudos de PCM são indivíduos que vivem e trabalham em áreas rurais de risco por um longo período. O teste intradérmico positivo, realizado em indivíduos saudáveis com antígenos específicos, deve ser usado como critério para a seleção de controles, pois esse teste tem sido um bom marcador para confirmar uma exposição fúngica prévia.
A ocorrência de uma forma disseminada de PCM em um portador de imunodeficiência primária relacionada ao eixo IL-12/IL-23-IFN-γ também sugere um papel da genética do hospedeiro na PCM. Esses distúrbios são defeitos genéticos que predispõem a formas graves de algumas infecções, principalmente causadas por micobactérias não patogênicas, conhecidas como suscetibilidade mendeliana a doenças micobacterianas (MSMD). Assim, genes relacionados a essa via são candidatos à associação com suscetibilidade à PCM. Variantes nos genes IFNG e IL12B não foram associadas a formas clínicas de PCM em pacientes brasileiros, enquanto IL12RB1 apresentou um polimorfismo associado à forma crônica disseminada. No entanto, mais variantes nesses genes devem ser testadas para elucidar sua participação na determinação da forma clínica.
Polimorfismos no gene IL4 foram associados à susceptibilidade para PCM e à produção da citocina por PBMC após estímulo específico. Um polimorfismo localizado na região promotora do IL10 também foi associado à PCM em uma população brasileira específica. Variantes nos genes CTLA4, TNF e IFNG não foram associadas à PCM, mas alelos HLA de classe I e classe II foram associados à PCM. Os primeiros estudos demonstraram uma frequência maior dos alelos HLA-A9 e HLA-B13 em pacientes colombianos. Em brasileiros, os alelos B40, Cw1, A2, B7 e B21 apresentaram frequências maiores em pacientes com PCM. Em outro estudo brasileiro, o alelo DR-B1*11 foi associado à forma crônica unifocal da doença. Esses dados devem ser avaliados com cuidado devido às diferenças étnicas desses pacientes quanto à região de origem.
Como as formas clínicas da PCM são dependentes da resposta imune adaptativa do hospedeiro, os genes que direcionam essa resposta são fortes candidatos para determinar uma forma clínica específica. Assim, dados de pacientes com a FA e a FC devem ser analisados separadamente. Estudos genéticos em larga escala na PCM são necessários para elucidar a arquitetura da doença visando melhores estratégias de controle, diagnóstico e tratamento.
O tabagismo, que é altamente comum entre pacientes com PCM, aumenta o risco de PCM pulmonar em 10 vezes e reduz em 8 anos a idade dos pacientes no início dos sintomas.
Uma avaliação usando estudos de sequenciamento multilocus, análises de máxima verossimilhança e bayesianas, realizada em isolados do gênero Paracoccidioides, confirmou a existência de duas espécies distintas - P. brasiliensis e P. lutzii e apoiou que os isolados de P. brasiliensis estão agrupados em cinco linhagens distintas - S1a, S1b, PS2, PS3 e PS4. A linhagem S1b inclui a cepa de referência Pb18 e a linhagem S1a está dividida em duas subclades. PS3 inclui isolados da Colômbia e Pb 339, um isolado do sudeste do Brasil, usado na preparação de antígeno para testes de diagnóstico. A Fig. (2). mostra a filogenia e recombinação em Paracoccidioides, e a distribuição regional dos isolados na América do Sul. O impacto clínico desses achados está relacionado à preparação de antígenos para diagnóstico sorológico e acompanhamento, pois a sensibilidade desses testes é maior quando uma preparação específica é utilizada. Além disso, manifestações clínicas, achados radiológicos e resposta ao tratamento devem ser avaliados em relação à linhagem de P. brasiliensis.
PATOGÊNESE
História Natural
Os pulmões são a porta de entrada usual do Paracoccidioides sp no corpo humano; os esporos atingem os bronquíolos terminais e alvéolos, causando áreas de pneumonite. A partir dessas áreas, o fungo se dissemina pelos linfáticos até os linfonodos paratraqueais e parabrônquicos, onde desencadeia uma reação granulomatosa Fig. (3). As áreas com pneumonite constituem o polo parenquimatoso da infecção paracoccidióidica, e os linfonodos regionais afetados constituem o polo linfático. Juntos, o polo parenquimatoso, a linfangite ascendente e o comprometimento do linfonodo satélite são conhecidos como complexo primário da PCM.
A resposta imune do hospedeiro à infecção pelo Paracoccidioides sp determina a progressão da interação hospedeiro-parasita. Quando a resposta imune é satisfatória, o organismo bloqueia a infecção no nível do complexo primário e suas eventuais metástases. Nesses casos, a reação inflamatória regride e formam-se cicatrizes, que podem ser estéreis ou conter fungos viáveis, embora latentes. Esses pacientes apresentam apenas infecção, detectável por meio de uma reação intradérmica positiva à paracoccidioidina. Dependendo do equilíbrio entre hospedeiro, parasita e ambiente, os fungos podem permanecer latentes por muitos anos, ocasionalmente por toda a vida. No entanto, após um período variável, geralmente longo, qualquer desequilíbrio entre esses fatores pode resultar na reativação de focos latentes, fenômeno conhecido como reinfecção endógena, que desencadeia a doença.
Como grande parte dos pacientes permanece em contato contínuo com o solo após a exposição inicial ao fungo, é difícil avaliar a contribuição de uma nova infecção, ou seja, a chamada reinfecção exógena, para o desencadeamento da doença. Por sua vez, o desenvolvimento da doença em pacientes muitos anos após terem se afastado de uma área endêmica confirma a relevância da reinfecção endógena.
Quando a resposta imune é insuficiente no momento da formação do complexo primário, os fungos se multiplicam e se disseminam primeiro pelo sistema linfático e depois pela via hematogênica para vários órgãos e sistemas. Nesses casos, a doença se manifesta imediatamente após a infecção, ou seja, após o primeiro contato com o fungo.
A PCM (doença) pode evoluir para óbito ou cura. A cura está associada à formação de cicatrizes nos órgãos afetados, que podem eventualmente causar sequelas, entre as quais se destacam a fibrose pulmonar e o enfisema com consequente comprometimento funcional. As cicatrizes podem ser estéreis ou conter fungos viáveis, que podem causar recidiva.
Embora rara, a inoculação cutânea também pode ser uma porta de entrada para Paracoccidioides sp. No entanto, para estabelecer que uma lesão cutânea foi causada por inoculação direta, a ocorrência de trauma local na área afetada duas a três semanas antes do aparecimento de linfadenopatia regional deve ser confirmada e o comprometimento pulmonar descartado. Além desses critérios, outros achados também são relevantes, incluindo um bom estado geral de saúde, a ausência de outras manifestações clínicas atribuíveis à PCM, a presença de granulomas compactos no exame histopatológico das lesões e uma reação intradérmica fortemente positiva.
Virulência e Mecanismos de Escape
A fase leveduriforme é a forma patogênica do P. brasiliensis. Altas concentrações de α-1,3-glucana e baixas concentrações de galactomanana na parede celular das formas leveduriformes estão correlacionadas com a virulência do P. brasiliensis.
Em um modelo murino, a antigenemia gp43 levou à depressão da resposta imune mediada por células. Além disso, a antigenemia gp43 foi adequadamente demonstrada em pacientes e pode durar um tempo muito longo, até dois anos em pacientes com a forma aguda/subaguda da doença. Esses achados sugerem que a gp43 pode ter um efeito imunomodulador considerável, mantendo a depressão da resposta imune mediada por células e níveis elevados de anticorpos séricos.
A imunogenicidade e a patogenicidade de amostras de P. brasiliensis recém-isoladas de pacientes com PCM foram avaliadas e comparadas à gravidade da doença. Os resultados mostraram uma correlação direta entre a gravidade da doença e a virulência, especialmente nos pacientes em ambas as extremidades do espectro de gravidade – leve e grave. Por outro lado, a resposta imune foi considerada uma característica do hospedeiro, com os fungos infectantes desempenhando um papel secundário.
Interação do Complexo Paracoccidioides Brasiliensis com Células Hospedeiras
O epitélio respiratório representa o local primário onde ocorre o contato entre os propágulos fúngicos e os hospedeiros. As células envolvidas na infecção humana por Paracoccidioides sp incluem macrófagos alveolares e células epiteliais alveolares. Embora as células epiteliais sirvam como uma barreira física relativamente passiva à infecção, elas podem contribuir mais ativamente para os eventos de sinalização que ocorrem durante as respostas imunes. Além disso, as células epiteliais e endoteliais podem servir como um reservatório para o fungo, protegendo-o dos macrófagos e de outras células do sistema imunológico. A migração de leveduras patogênicas para as células endoteliais é considerada um pré-requisito para a invasão de múltiplos órgãos e disseminação do fungo.
O uso de técnicas de cultura de células de mamíferos tem proporcionado insights únicos sobre essas interações hospedeiro-fungo. Uma linhagem celular derivada de células epiteliais alveolares humanas (células A549) tem sido utilizada como modelo in vitro de células epiteliais pulmonares do tipo II, assim como as células Vero e HeLa. Esses modelos foram desenvolvidos para estudar os processos que ocorrem entre o contato inicial hospedeiro-Paracoccidioides sp e os eventos que culminam quando as células fúngicas entram no hospedeiro. Os processos de adesão fúngica têm sido relatados como variáveis entre as cepas e correlacionados com a virulência, e cepas mais virulentas em animais apresentam adesão aumentada in vitro.
A capacidade dos patógenos de colonizar seus hospedeiros é altamente dependente dos mecanismos que permitem ao patógeno superar as barreiras físicas e imunológicas impostas pelo hospedeiro. Para evitar a eliminação rápida, os patógenos podem aderir de forma rápida e eficaz às células do hospedeiro. A capacidade do tipo de células de interagir entre si de maneira ordenada depende de múltiplas interações adesivas entre as células e seu ambiente extracelular adjacente, mediadas por moléculas de adesão celular que funcionam como receptores de superfície celular, que podem desencadear sinais físicos e bioquímicos que regulam um grande número de funções, como proliferação celular, expressão gênica, diferenciação, apoptose e migração celular, e são usadas como porta de entrada para alguns patógenos.
A internalização de muitos microrganismos patogênicos por células epiteliais pode estar associada à capacidade desses organismos de induzir esse processo, forçando a ativação de mecanismos de fagocitose e resultando em que essas células se comportem como "fagócitos não profissionais", fornecendo assim um mecanismo pelo qual as células leveduriformes podem escapar dos fagócitos profissionais e potencialmente facilitar a disseminação dos patógenos. Para que esse processo ocorra, sinais extracelulares específicos estimulam o rearranjo do citoesqueleto no local onde ocorre o contato com o microrganismo, envolvendo integrinas e o citoesqueleto. O envolvimento das integrinas nesses processos pode estar ligado à interação entre as células fúngicas e as balsas lipídicas da membrana do hospedeiro e associado à produção de certos tipos de interleucinas. Portanto, a ruptura das balsas da membrana das células epiteliais pela nistatina, por exemplo, tem sido associada à diminuição dos níveis de IL-6 e IL-8 em culturas de células Paracoccidioides sp/A549. Dessa forma, essas interações têm sido associadas a aumentos nos níveis de integrinas α3 e α5 do hospedeiro e ao agrupamento de receptores nas balsas da membrana, sugerindo que o Paracoccidioides sp pode modular a inflamação do hospedeiro.
As estruturas dos citoesqueletos das células epiteliais pulmonares e dos queratinócitos e suas características morfológicas, incluindo actina, tubulina e citoqueratina, podem ser afetadas pelas interações entre o hospedeiro e o Paracoccidioides sp. O parasitismo de queratinócitos pode representar um possível mecanismo pelo qual as células fúngicas podem evadir os mecanismos imunes locais. Além disso, o tratamento com citocalasina D e colchicina demonstrou reduzir a invasão do Paracoccidioides sp, indicando o envolvimento funcional de microfilamentos e microtúbulos nesse processo.
Algumas proteínas do Paracoccidioides sp, referidas como adesinas, podem estar mediando o processo de invasão celular. A glicoproteína de 43 kDa (gp43) também pode participar na degradação da citoqueratina, levando à perda das características filamentosas e facilitando a invasão do hospedeiro. Além disso, a adesina 14-3-3 foi reconhecida por ter a capacidade de causar modificações estruturais nas células hospedeiras, influenciando assim a polimerização dos microfilamentos de citoqueratina da actina.
Membros da família de proteínas Rho GTPase foram observados regulando a organização dinâmica do citoesqueleto e o tráfego de membrana relacionados a processos fisiológicos como proliferação celular, motilidade, polaridade e crescimento; assim, essas proteínas podem desempenhar um papel importante na interação entre células fúngicas e de mamíferos. A ativação dos receptores de tirosina quinase (PTK) que estimulam a Rho GTPase subsequentemente ativa as vias Ras e MAPKs; durante uma avaliação anterior desse processo, o pré-tratamento de células epiteliais com genisteína resultou em uma inibição significativa da invasão fúngica, sugerindo que a inibição da PTK é importante na transdução de sinal durante eventos iniciais nos processos de adesão e invasão celular epitelial do Paracoccidioides sp. Outra família importante de quinases envolvida na interação Paracoccidioides-hospedeiro é a família Src (SFKs), e o processo de interação fungo-hospedeiro pode envolver a ativação dessas quinases e da quinase regulada por sinal extracelular 1/2 (ERK1/2) nas células epiteliais afetadas. Esses dados indicam que as balsas de membrana das células epiteliais são essenciais para a adesão e ativação de moléculas de sinalização celular pelo Paracoccidioides sp; por exemplo, a secreção de citocinas foi relatada como dependente da ativação da proteína quinase ativada por mitógeno p38 (MAPK), da quinase c-Jun NH2-terminal (JNK) e da quinase regulada por sinal extracelular (ERK) 1/2, e a secreção de IL-8 e IL-6 promovida por esse fungo foi relatada como dependente da ativação de p38 MAPK e ERK 1/2 em células A549.
A capacidade desses patógenos de induzir apoptose pode ser um importante fator de virulência, pois reduz os mecanismos de defesa do hospedeiro. Paracoccidioides sp induzem apoptose quando invadem células epiteliais ou fagócitos, beneficiando a sobrevivência intracelular dessa espécie fúngica. Além disso, a indução de apoptose em macrófagos foi associada à expressão das caspases-2, 3 e 8. Além disso, Paracoccidioides sp pode modular a apoptose de células epiteliais (A549) por meio da expressão de moléculas apoptóticas, como Bcl-2, Bak e caspase-3, apoiando a hipótese de que a apoptose pode ser induzida pelo fungo para promover sua sobrevivência e disseminação. Mais recentemente, Silva e colegas mostraram que as adesinas 14-3-3 e gp43 tiveram influências substanciais nesse processo. Adicionalmente, a apoptose pode ser mediada por Fas-FasL, e identificou-se que CTLA-4 está envolvido na modulação das respostas imunes em pacientes infectados com PCM.
Para aumentar ainda mais a compreensão das interações entre Paracoccidioides e o hospedeiro, o uso de modelos de células de mamíferos pode facilitar o estabelecimento de um maior conhecimento relacionado a como as interações fungo-hospedeiro evoluíram para permitir que os fungos evadem o sistema imunológico do hospedeiro e por que Paracoccidioides sp são os organismos associados à maior incidência de micose na América Latina.
Patologia – Visão Histomorfológica
Os achados patológicos da PCM serão focados no envolvimento pulmonar. Caracteriza-se por processos inflamatórios granulomatosos, durante os quais a intensidade e o padrão morfológico dependem do estado imunológico do hospedeiro, da duração da infecção sem tratamento e da virulência do fungo.
Tipicamente, a realização de coloração com hematoxilina e eosina em espécimes patológicos de pacientes imunocompetentes revela múltiplos granulomas bem formados compostos por aglomerados coesos de histiócitos e organizados centralmente com linfócitos periféricos misturados; no entanto, alguns eosinófilos e/ou neutrófilos foram detectados na Fig. (1C). Esses histiócitos também são caracterizados por citoplasma amplo e espumoso chamado epitelioide, e células gigantes são ocasionalmente observadas em seu infiltrado inflamatório. Ambas as células podem englobar um número relativamente pequeno de formas de P. brasiliensis nos granulomas; no entanto, elas também podem percorrer livremente dentro do tecido conjuntivo. Além disso, a necrose não é frequentemente observada, mas pode ocorrer em alguns casos.
De acordo com o “grau” de imunidade, os granulomas podem ser extensos com macrófagos, linfócitos e plasmócitos dispersos. Por outro lado, pacientes imunocomprometidos podem desenvolver reações pneumônicas com alveolite difusa composta predominantemente por neutrófilos e afetando tanto as regiões hilares quanto as periféricas dos pulmões.
Potenciais infecções por P. brasiliensis são geralmente avaliadas com base em características histomorfológicas típicas por meio do uso de microscopia de luz em contextos clínicos apropriados. Um citoplasma multinucleado separado da parede celular por um espaço claro ou halo pode, às vezes, ser reconhecido em cortes corados com H&E. Para melhor diagnosticar a PCM, deve-se realizar a coloração de metenamina de prata de Gomori (GMS) para determinar os aspectos morfológicos desse fungo. Por meio do uso de GMS e outros métodos de coloração, como Papanicolaou e ácido periódico-Schiff (PAS), as células leveduriformes de P. brasiliensis, que são esféricas, variam marcadamente em tamanho e apresentam múltiplos brotamentos, ou uma aparência de "roda de leme", podem ser reveladas.
Em geral, as lesões resultantes da PCM estão centradas nos eixos broncovasculares das vias aéreas proximais e associadas a achados radiológicos consistentes com um padrão em asa de borboleta. Em pacientes com doença crônica, o processo inflamatório granulomatoso promove ativação miofibroblástica e aumento da deposição de matriz extracelular. Consequentemente, o remodelamento do parênquima e dos vasos pulmonares resulta em melhora na fibrose radial, bronquiectasia de tração e distorção arquitetural pulmonar. O resultado final é uma fibrose pulmonar, às vezes acompanhada de coração pulmonar e morte.
ACHADOS DE AUTÓPSIA
A Tabela 1 descreve a prevalência de lesões em vários órgãos, conforme encontrado em estudos de necropsia. Os dados indicam o envolvimento predominante dos pulmões, linfonodos, mucosa do TADS e glândulas adrenais.
RESPOSTA IMUNE
O início, a progressão e os desfechos clínicos da PCM são influenciados por fatores ambientais, respostas imunes do hospedeiro e background genético. Evidências convincentes sugerem que a imunidade contra Paracoccidioides sp se baseia em três princípios principais: 1) a PCM é uma doença endêmica e afeta indivíduos saudáveis, ou seja, aqueles sem condições subjacentes imunossupressoras, como neoplasia ou uso de drogas imunossupressoras; 2) a resposta imune adaptativa contra antígenos específicos de Paracoccidioides é deficiente e pode modular as respostas imunes a outros antígenos; e 3) as respostas do hospedeiro dependem do sexo, estado nutricional, tamanho do inóculo inalado e, possivelmente, do background genético.
Em Paracoccidioides sp, a morte celular pode ser induzida pelo peróxido de hidrogênio (H2O2) produzido por macrófagos, o que é potencializado pela resposta imune polarizada por T auxiliar 1 (Th1). Linfócitos Th1 efetores são recrutados para o local da infecção e liberam IFN-γ, que aumenta a ativação dos macrófagos. Portanto, distúrbios na orquestração desses mecanismos podem levar ao início e à progressão da doença.
A duração da sintomatologia da PCM é curta em pacientes com a FA, variando de algumas semanas a alguns meses (mediana de 2 meses), e prolongada em pacientes com a FC, geralmente superior a 6 meses. Independentemente da forma clínica da PCM, os hospedeiros iniciam uma resposta imune adaptativa e, no momento da admissão do paciente, essa resposta já se tornou polarizada. Embora os eventos iniciais da interação Paracoccidioides-hospedeiro tenham sido bem explorados usando modelos experimentais, na presente revisão, focamos principalmente nas características imunes observadas em pacientes com PCM.
Os pacientes com PCM apresentam um amplo espectro de manifestações clínicas, que estão correlacionadas com o tipo de resposta imune ativada. A resposta imune adaptativa envolve interações altamente específicas entre células imunes e fatores solúveis, como anticorpos, citocinas e antígenos fúngicos. Em geral, as formas clínicas da PCM exibem respostas Th dicotômicas: enquanto pacientes com a FA da doença apresentam anticorpos abundantes, mas respostas imunes mediadas por células T pobres ou nulas, pacientes com a FC da doença demonstram boas respostas de células T, conforme indicado por testes cutâneos e correlatos in vitro da imunidade de células T. Uma visão geral da polarização das respostas imunes adaptativas em pacientes com PCM é mostrada na Fig. (4).
O tipo de resposta imune Th2 / Th9 é característico da forma clínica aguda da PCM (Tabela 2). Pacientes com a FA da doença exibem níveis elevados de IL-4, IL-5 e IL-9 e testes cutâneos de paracoccidioidina não reativos. Esse achado reflete a acentuada depressão da imunidade mediada por células que ocorre nesses pacientes. Além disso, esses pacientes produzem grandes quantidades de IgA, IgE e IgG4 específicas para antígenos, um isotipo de anticorpo que demonstrou apresentar capacidade reduzida de fixação do complemento e baixa afinidade pelos receptores FcR presentes nos fagócitos, resultando em fagocitose deficiente por macrófagos e subsequente multiplicação e disseminação fúngica.
Em pacientes com a FC da doença, após a ruptura do prolongado equilíbrio fungo-hospedeiro, a reativação de focos latentes (reinfecção endógena) leva à progressão da doença. Independentemente disso, a resposta Th1 é mais preservada nesses pacientes (Tabela 2), uma vez que a maioria deles apresenta testes cutâneos de paracoccidioidina reativos, exceto aqueles com formas graves da doença. Além disso, esses pacientes exibem produção aumentada de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α, IL-1β e IL-17, e peróxido de hidrogênio (Tabela 2). Embora esses mediadores sejam importantes para a eliminação fúngica, sua produção reflete a incapacidade do hospedeiro de limitar a infecção por Paracoccidioides, pois a capacidade de lise do sistema imunológico do hospedeiro não consegue restringir a disseminação do fungo. Além disso, essas citocinas podem ter efeitos deletérios nos pacientes, como anorexia, caquexia e morte celular. Os níveis de anticorpos também podem estar elevados; no entanto, essa resposta é caracterizada por anticorpos dos isotipos IgG1 e IgG2, que apresentam alta capacidade de fixação do complemento e alta afinidade pelos receptores FcR (IgG1 > IgG2 > IgG4).
Respostas imunes regulatórias ativas estão presentes em ambas as formas clínicas da PCM e têm sido caracterizadas pela expressão de FoxP3 nas lesões teciduais e pela alta produção de IL-10 e TGF-β1 por células mononucleares do sangue periférico (Tabela 2). As células T reguladoras (Treg) atuam contrabalançando as respostas imunes durante infecções persistentes para promover o controle da patologia imunomediada, evitando respostas inflamatórias excessivas. Por outro lado, vários estudos têm observado o papel prejudicial que as defesas do hospedeiro desempenham na prevenção da eliminação microbiana.
Em ambas as formas clínicas, as respostas imunes do hospedeiro influenciam a gravidade da doença. Em pacientes criticamente enfermos, independentemente da forma clínica da doença, o comprometimento da imunidade celular é mais pronunciado. Assim, esses pacientes apresentam lesões teciduais tipicamente caracterizadas por granulomas extensos, macrófagos espumosos, grande quantidade de fungos, poucos linfócitos periféricos e aumento da produção de citocinas Th2, conforme indicado por métodos de imuno-histoquímica. Além disso, esses pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos específicos e anergia nos testes cutâneos de paracoccidioidina. Por outro lado, em pacientes com formas moderadas e leves da doença, nos quais a resposta imune é mais preservada, as características histopatológicas da PCM são tipicamente caracterizadas por granulomas bem organizados, compostos por células epitelioides, células gigantes, poucas leveduras viáveis, biomassa fúngica morta e um halo espessado de linfócitos periféricos. Além disso, são observados nesses pacientes títulos mais baixos de anticorpos específicos e reações positivas ao teste cutâneo de paracoccidioidina.
Embora raramente estudadas, essas respostas imunológicas podem ser modificadas durante o tratamento antifúngico. Os títulos de anticorpos circulantes diminuem à medida que a imunidade celular é recuperada ao longo do tratamento. Essa recuperação é um processo lento que depende, entre outros fatores, da redução da carga antigênica resultante da terapia antifúngica eficaz. A recuperação da imunidade celular é essencial para prevenir recidivas causadas pela proliferação de leveduras quiescentes após a remoção do agente antifúngico. Além disso, pacientes com a forma crônica (FC) da doença apresentam respostas inflamatórias inespecíficas persistentes durante e mesmo após a terapia antifúngica bem-sucedida, caracterizadas pelo aumento da produção de TNF-α, ativação do inflamassoma NLRP3 e altas contagens de monócitos inflamatórios CD14+CD16++. As alterações imunológicas observadas em pacientes com a FC da doença durante e após o tratamento podem estar associadas à hipóxia decorrente de fibrose pulmonar e enfisema. A ativação de alguns fatores de transcrição, como os fatores induzíveis por hipóxia (HIF), pode induzir a sinalização de fatores de crescimento, liberação de citocinas pró-inflamatórias, expressão de moléculas coestimuladoras e proliferação de linfócitos.
Normalmente, pacientes com a FC da doença apresentam fibrose na admissão inicial e mostram produção aumentada de TGF-β1 e do fator de crescimento básico de fibroblastos (FGF-b), conforme mostrado na Tabela 2. Achados anteriores de autópsia de pacientes com PCM demonstraram que a fibrose pulmonar é caracterizada por extensas áreas de deposição de colágeno na região hilar e envolvimento de outras estruturas, como linfonodos, brônquios e artérias. Essas fibras de colágeno frequentemente margeiam granulomas e se estendem aos brônquios e vasos sanguíneos próximos. A proliferação de fibras reticulares (colágeno III) nos septos alveolares também ocorre, incluindo áreas fibróticas dos granulomas. Embora muitos desafios ainda precisem ser superados em relação à fibrogênese da PCM, evidências crescentes sugerem que a fibrose ocorre como resultado da inflamação prolongada, estimulação antigênica constante e lesão parenquimatosa persistente que induzem o processo natural de cicatrização de feridas. A inflamação crônica também pode induzir dano tecidual e morte de células parenquimatosas por necrose ou apoptose, e a produção local de citocinas e quimiocinas ativa células vizinhas para produzir citocinas pró-inflamatórias e fatores de crescimento pró-fibrogênicos, como TGF-β1 e FGF-b. Esses mediadores estimulam a produção de colágeno pelos fibroblastos, estabelecendo a fibrose. Uma visão geral da fibrogênese da PCM é proposta na Fig. (5).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Como uma micose sistêmica com notável tendência a se disseminar e afetar qualquer órgão ou sistema, a PCM apresenta manifestações clínicas polimorfas. Por essa razão, a infecção por PCM é frequentemente confundida com outras doenças, especialmente entre mulheres e pacientes mais jovens.
Em geral, as queixas dos pacientes incluem mal-estar, anorexia e perda de peso, que podem ser tão graves a ponto de causar caquexia. Febre está ocasionalmente presente e deve ser considerada um sinal de maior gravidade. As manifestações clínicas associadas ao envolvimento de vários órgãos são descritas a seguir, seguidas da classificação das formas clínicas da doença.
Envolvimento de Órgãos e Sistemas
Pulmões
O envolvimento pulmonar é particularmente relevante devido à sua alta frequência e ocorrência de fibrose residual, bem como porque os pulmões são a porta de entrada do P. brasiliensis em quase todos os pacientes.
O primeiro caso de envolvimento pulmonar pela PCM foi relatado em 1911, e o primeiro caso com pulmões exclusivamente afetados, sem manifestações clínicas compatíveis com lesões extrapulmonares, foi publicado oito anos depois. A relevância da participação pulmonar foi reconhecida apenas em 1946, quando foi detectada em 84% dos 25 casos autopsiados.
Uma avaliação de pacientes com PCM que não eram fumantes e não apresentavam qualquer outra doença respiratória relatou tosse em apenas 57% dos casos e expectoração em 50%. O escarro era quase sempre mucoso, mas sanguinolento em alguns casos (11%). Em geral, os pacientes não relatavam dor torácica. Dispneia, a queixa mais frequente, aparecia inicialmente aos grandes esforços e tinha caráter progressivo, manifestando-se mesmo em repouso. O envolvimento pulmonar, no entanto, também pode ser assintomático.
O exame físico dos pulmões não revela muitos sinais, mesmo entre pacientes com sintomas respiratórios graves, caracterizando uma dissociação clínico-semiológica. O exame respiratório pode ser normal em até 43% dos pacientes com lesões pulmonares por PCM.
Radiografias simples de tórax indicam principalmente lesões intersticiais ou mistas (alvéolo-intersticiais), com predomínio de anormalidades intersticiais. Essas lesões são geralmente bilaterais, para-hilares e simétricas, localizadas mais frequentemente no terço médio dos pulmões. O terço superior é afetado em aproximadamente um terço dos casos e o ápice em metade, bilateralmente. Entre as lesões intersticiais, predominam as reticulonodulares.
Lesões alveolares ou mistas, com predomínio das primeiras, também são bilaterais, para-hilares e simétricas, geralmente poupando o ápice e a base pulmonar. O aspecto geral é evocativo de asas de borboleta, uma imagem altamente sugestiva de infecção por Paracoccidioides, embora sua prevalência seja baixa Fig. (6).
Além dos padrões mencionados, as anormalidades radiológicas podem se assemelhar a um tumor, pneumonia ou uma massa cavitada. Ocasionalmente, os achados radiológicos mimetizam aqueles observados na tuberculose.
As cavidades pulmonares foram descritas pela primeira vez por Fialho, sendo caracterizadas como escavações irregulares de até 2,0 cm de diâmetro e contendo um exsudato viscoso. A pressão exercida pelos tecidos vizinhos estreita as cavidades em fendas tortuosas. Em associação com o grave comprometimento parenquimatoso, essa morfologia dificulta sua visualização em radiografias simples de tórax. No entanto, essas anormalidades são bem identificadas na tomografia convencional de tórax (planigrafia), onde aparecem como múltiplas lesões arredondadas, geralmente menores que 2,0 cm no maior diâmetro e exibindo paredes espessas. Algumas das lesões cavitadas podem ser confluentes.
O envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais também foi detectado na autópsia, achados raramente detectados em radiografias simples de tórax. O grave comprometimento do parênquima, mais evidente próximo aos hilos, prejudica a observação das estruturas hilares. No entanto, em 50% dos casos, a planigrafia torácica é capaz de revelar aumento dos linfonodos.
A tomografia axial computadorizada do tórax representou uma grande contribuição para a compreensão das lesões pulmonares da PCM. Em pacientes não tratados, predominam nódulos, especialmente nódulos pequenos. Outros achados incluem espessamento septal, linhas espessas, opacidades alveolares, blocos de fibrose, espessamento da parede brônquica, bronquiectasias e cavidades sem conteúdo líquido. Pouco após o início do tratamento, a frequência de bronquiectasias, bolhas e enfisema difuso tende a aumentar.
Na tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), o espessamento dos septos interlobulares é o achado mais frequente (92% dos casos), mas é esparso e de baixa intensidade. O espessamento é seguido em frequência por a) áreas de enfisema (69%); b) áreas de atenuação em vidro fosco (62%); c) espessamento da parede brônquica (54%); d) dilatação traqueal (46%); e) nódulos (39%), cavidades, distorção arquitetural, espessamento pleural espiculado e bandas parenquimatosas (31%); e f) áreas de consolidação, espessamento reticular intralobular e espessamento do interstício axial com distorção broncovascular (23%).
Uma dissociação clínico-radiológica, caracterizada por baixa frequência de queixas respiratórias entre pacientes com envolvimento pulmonar, às vezes extenso, ao exame radiológico, tem sido um achado frequente.
O envolvimento pulmonar é raro entre pacientes jovens; no entanto, pode ocorrer em 5 a 11% dos casos. Por essa razão, o diagnóstico é confirmado apenas na autópsia. Assim, em áreas endêmicas, essa possibilidade deve ser considerada sempre que um paciente apresentar antecedentes epidemiológicos para PCM ou a evolução clínica não for satisfatória após o uso de terapia antimicrobiana para distúrbios pulmonares comuns.
A função pulmonar geralmente é anormal, sendo o padrão obstrutivo o mais frequente, seguido por um padrão misto; muito poucos pacientes apresentam padrão restritivo. A hipoxemia ocorre em quase todos os pacientes, e o gradiente alvéolo-arterial de oxigênio está aumentado em praticamente todos os casos, refletindo um predomínio da perfusão sobre a ventilação. Alguns dados sugerem que a distribuição de ar e sangue, bem como a difusão, podem estar alteradas no estágio muito inicial da doença. Pacientes que apresentam padrão obstrutivo mostram envolvimento precoce das vias aéreas, assim como alterações na relação ventilação/perfusão, difusão alveolar e ventilação. Essas anormalidades também foram detectadas em pacientes com padrão misto, mostrando que os distúrbios pulmonares obstrutivos predominam na PCM. Os achados na espirometria sugerem que o envolvimento brônquico predomina na PCM, especialmente ao nível dos bronquíolos ou do tecido conjuntivo peribronquiolar, tanto no estágio inicial quanto no tardio da doença; essas alterações não têm relação com o tabagismo. Essas sugestões são baseadas em um estudo cuidadoso de autópsia que evidenciou granulomas e áreas de fibrose ao redor dos brônquios, que estavam ligados a outros brônquios e vasos sanguíneos por meio de septos fibrosos.
A regressão das lesões radiológicas após o início do tratamento não é acompanhada pela recuperação da função pulmonar. Como a proliferação de fibras colágenas e de reticulina nem sempre está associada à ocorrência de reação granulomatosa, mas sim à presença de P. brasiliensis, sugere-se que o próprio fungo desencadeie a proliferação de reticulina.
Os sintomas respiratórios iniciais diminuem ou desaparecem completamente após o início do tratamento. Em geral, os pacientes queixam-se de tosse matinal persistente, acompanhada ou não de expectoração hialina. Muitos pacientes apresentam inicialmente dispneia aos grandes esforços, que pode piorar, surgindo com esforços moderados ou mesmo leves. As radiografias simples de tórax revelam sequelas pulmonares caracterizadas por fibrose, enfisema difuso ou bolhoso e, ocasionalmente, hipertensão pulmonar. A tomografia computadorizada de tórax mostra opacidades alveolares (24% dos casos), nódulos (38%, principalmente pequenos), espessamento septal (100%), espessamento da parede brônquica (89%, geralmente leve), bronquiectasias (41%, geralmente leves), bolhas (59%), enfisema difuso (70%) e espessamento pleural (65%). Evidências de cavidades e lesões em “favo de mel” são infrequentes. Os pacientes geralmente não apresentam aumento de linfonodos hilares ou mediastinais. A função pulmonar raramente é normal; 85% dos pacientes apresentam padrão obstrutivo, e as frequências de graus leve, moderado e grave de obstrução são iguais. A hipoxemia ocorre em aproximadamente um terço dos casos como sequela.
Pleura
O envolvimento pleural é detectado em apenas 2% dos casos nas radiografias simples de tórax e é caracterizado por pequenos derrames e espessamento.
O envolvimento pleural é bastante raro, como derrame pleural ou pneumotórax espontâneo.
O derrame pleural na PCM foi observado predominantemente em pacientes com a forma crônica, a maioria deles sem comorbidades. O derrame pleural pode ser causado por alterações da permeabilidade devido ao envolvimento paracoccidióidico decorrente de um processo parenquimatoso. Outra possibilidade é a lesão inflamatória na microcirculação da pleura visceral que interrompe a drenagem pleurolinfática. Vale destacar o achado de que 60% dos pacientes autopsiados apresentavam espessamento pleural sem derrame. O diagnóstico do envolvimento pleural paracoccidióidico depende da identificação do agente etiológico em fragmentos de tecido e/ou líquido pleural.
Como o tabagismo é um fator de risco para PCM e DPOC, e a DPOC pode causar, por si só, pneumotórax espontâneo secundário, é difícil atribuir essa doença pleural apenas à PCM. No entanto, a chance de pneumotórax em pacientes com PCM é 4,3 vezes maior do que em casos de DPOC. A ruptura de bolhas enfisematosas subpleurais ou cavidades necróticas, causada por um aumento súbito da pressão nas vias aéreas, pode ser provocada pela tosse, permitindo a comunicação entre as vias aéreas pulmonares e o espaço pleural. O pneumotórax espontâneo tem sido observado em pacientes com PCM ativa não tratada, em casos de recidiva e em pacientes com aparente cura. Início súbito de dispneia, dor torácica e diminuição ou ausência do murmúrio vesicular à ausculta pulmonar são as manifestações clínicas mais importantes do pneumotórax.
Aspectos Dermatológicos - Correlações entre Achados Clínicos e Histopatológicos na Paracoccidioidomicose
Em pacientes com micose sistêmica, como a PCM, a presença de lesões cutâneas e mucosas são iniciadoras de diagnósticos específicos. Em conjunto, as características dessas lesões, incluindo seu número, morfologia clínica e acessibilidade para biópsia e coleta de material para exame direto e cultura, fornecem indicadores valiosos que podem permitir o diagnóstico precoce. Em uma série de casos incluindo 152 pacientes consecutivamente inscritos com PCM que foram acompanhados em um serviço universitário de dermatologia, a presença de lesões cutâneas específicas foi observada em 61,2% dos pacientes, e a presença de lesões mucosas específicas foi observada em 58,5% dos pacientes. No geral, 90,8% dos pacientes incluídos no estudo mencionado apresentaram lesões cutâneas e/ou mucosas acompanhadas de envolvimento pulmonar ou sistêmico. Esses números destacam a importância dessas lesões como indicadores valiosos para o estabelecimento de diagnósticos.
Lesões cutâneas geralmente ocorrem como consequência da disseminação fúngica hematogênica, geralmente originando-se dos pulmões ou evoluindo contiguamente a partir de lesões mucosas, frequentemente apresentando envolvimento labial. Notavelmente, essas lesões surgem da inoculação direta dos tecidos dérmicos com Paracoccidioides sp. As localizações topográficas mais comuns das lesões cutâneas são a cabeça e o pescoço (47,6%), membros inferiores (21,8%), tronco e membros superiores (14,9%) e genitais (0,7%). As lesões cutâneas ocorrem com maior frequência em pacientes com a forma crônica (adulta) da doença, mas podem ser identificadas em pacientes com a forma aguda/subaguda (juvenil) da doença. As lesões mucosas são observadas principalmente na mucosa bucal e em pacientes com PCM crônica. As lesões na mucosa bucal são mais comumente identificadas na gengiva, palato mole, lábio e mucosa jugal. Lesões que ocorrem na língua ou nas amígdalas são menos comumente observadas.
As características clínicas das lesões cutâneas ocorrem como resultado das respostas teciduais à presença de células fúngicas nos tecidos dérmicos. Esta interação hospedeiro-parasita é um processo dinâmico, e a modificação da resposta imune pode resultar na formação de diferentes tipos de lesões clínicas ao longo do tempo no mesmo paciente ou em diferenças no número e nas características clínicas das lesões entre diferentes pacientes. Úlceras são o tipo mais prevalente de lesão e podem surgir de lesões sólidas pré-existentes, como lesões papulares, nodulares ou verrucosas, ou como consequência de eventos inflamatórios que ocorrem em resposta à presença das células fúngicas nos tecidos dérmicos. Histologicamente, a PCM é caracterizada por respostas inflamatórias granulomatosas que ocorrem ao redor de uma ou mais células fúngicas. Pedagogicamente, a existência de duas expressões clínicas polarizadas da doença, uma “hiperérgica” e outra “anérgica”, poderia ser concebida, um conceito proposto pela primeira vez por Lacaz em 1982 e explorado mais detalhadamente por Del Negro et al. em 1994. Entre essas formas polarizadas, muitas expressões clínicas possíveis podem ocorrer com base nas interações hospedeiro-parasita. No lado “hiperérgico” do espectro, esperaríamos que os pacientes tivessem menos lesões e, possivelmente, reações sarcóides, com granulomas compactos e compostos por células gigantes e epitelioides. Nesses pacientes, as respostas imunes de INF-γ e IL-12 (Th1) e as células que expressam os marcadores Foxp3 e CD25 podem predominar. Nesses casos, a resposta inflamatória é rica em linfócitos, que circundam as células epitelioides, e pobre em leucócitos polimorfonucleares, e as células fúngicas são poucas e contidas pelas respostas inflamatórias Figs. (7A, B). Quando afetados pela forma anérgica da doença, os pacientes frequentemente apresentam estado clínico e nutricional precários e um grande número de lesões cutâneas que são inicialmente acneiformes, mas depois evoluem para lesões ulcerativas e necróticas. Nesses casos, a produção de IL-5 e IL-10 e a resposta imune Th2 prevalecem, e causas subjacentes de imunossupressão devem ser investigadas. Os granulomas que afetam esses pacientes são mal organizados, edematosos, ricos em leucócitos polimorfonucleares e geralmente apresentam supuração central e necrose de coagulação. O número de células fúngicas nesses pacientes é alto, com muitas células se multiplicando e muitas células de tamanho diminuto Figs. (7C, 8A).
Lesões verrucosas são geralmente observadas em pacientes com equilíbrio hospedeiro-parasita mais equilibrado, um número baixo a moderado de lesões cutâneas e boa condição clínica. Lesões verrucosas correspondem a um tipo de resposta tecidual caracterizada por acentuada hiperplasia pseudoepiteliomatosa Fig. (8C). Esse tipo de lesão requer diferenciação clínica e histológica de carcinomas de células escamosas. A presença de infiltração inflamatória granulomatosa acompanhada por células fúngicas nos tecidos dérmicos pode ajudar a tornar essa distinção clara; no entanto, o risco de erro diagnóstico aumenta quando são realizadas biópsias superficiais ou por raspagem.
As lesões mucosas em pacientes com PCM são caracterizadas por úlceras superficiais com microgranulação e pontos hemorrágicos puntiformes, frequentemente chamadas de estomatite em amora. Essas lesões mucosas também apresentam bordas infiltradas ou tecido infiltrativo em sua base. Essa característica clínica é frequentemente observada em pacientes com lesões da mucosa bucal, ocular ou genital. As características histológicas das lesões mucosas são semelhantes às das lesões cutâneas ulceradas.
A coloração pelo nitrato de prata metenamina (coloração de Grocott-Gomori) e a coloração pelo ácido periódico de Schiff (PAS) são frequentemente utilizadas para melhor detectar a presença de Paracoccidioides nos tecidos dérmicos Fig. (8B).
Linfonodos
O envolvimento dos linfonodos (submandibulares) foi relatado pela primeira vez por Lutz. O linfotropismo do P. brasiliensis foi sugerido por Haberfeld (1919), e Niño (1939) apontou uma relação direta entre mau prognóstico e o aparecimento precoce e a gravidade da linfadenopatia.
A relevância do envolvimento linfonodal pode ser avaliada com base em sua frequência em estudos clínicos e de autópsia, na detecção de envolvimento subclínico, nas alterações do sistema linfático identificadas por avaliações linfográficas e cintilográficas e, mais particularmente, na depressão da resposta imune celular resultante do dano ao tecido linfoide.
O Paracoccidioides sp pode se disseminar para os linfonodos por via hematogênica ou linfática. O fungo é drenado das lesões de órgãos para os linfonodos regionais e, em seguida, dissemina-se para outros linfonodos por meio do sistema linfático. A via hematogênica permite que o fungo se dissemine para os linfonodos através das artérias que os irrigam.
A linfadenopatia subclínica, definida pela detecção de lesões paracoccidioidais em linfonodos considerados normais ao exame clínico, foi encontrada nos linfonodos que drenam áreas afetadas, bem como em outros bastante distantes das lesões fúngicas. Admite-se que esta última situação seja causada pela disseminação hematogênica.
O aumento dos linfonodos pode ser a principal queixa clínica, sendo a regra entre crianças, adolescentes e adultos jovens, que apresentam a forma aguda/subaguda da PCM, também conhecida como "forma juvenil".
As cadeias linfáticas mais frequentemente afetadas são as da cabeça, seguidas pelos linfonodos supraclaviculares e axilares. Na cabeça, os linfonodos submandibulares e cervicais anteriores e posteriores são os mais frequentemente envolvidos. Os linfonodos submentonianos, tonsilares, pré e pós-auriculares, e até mesmo os suboccipitais, também podem ser afetados com frequência variável. Embora raro, o envolvimento de linfonodos intercostais, epitrocleares e poplíteos foi descrito, principalmente em casos graves.
Linfadenopatia abdominal, originalmente descrita em 1915, tem sido frequentemente relatada na região Centro-Oeste do Brasil, bem como na área de Botucatu, ocasionalmente com manifestações clínicas que mimetizam abdome agudo. A presença de grandes massas semelhantes a tumores à palpação é sugestiva de doença linfoproliferativa. O aumento dos linfonodos abdominais pode causar compressão extrínseca. Icterícia obstrutiva não é incomum entre pacientes com envolvimento dos linfonodos do hilo hepático e compressão das vias biliares extra-hepáticas. Além disso, a síndrome da veia cava inferior foi descrita em um paciente com PCM e linfadenopatia abdominal.
A linfadenopatia mesentérica pode levar à má absorção, ocasionalmente acompanhada de ascite quilosa. O envolvimento do sistema linfático profundo, cuja localização dificulta sua caracterização ao exame físico, pode ser avaliado por ultrassonografia, tomografia axial computadorizada (TAC), linfografia ou linfocintilografia.
Pacientes com a forma crônica da PCM podem apresentar linfadenopatia cervical e submandibular em relação com a drenagem de lesões da mucosa do TSAU. No entanto, vale ressaltar que pacientes com a forma crônica da PCM e sem linfadenopatia ao exame físico foram encontrados para exibir envolvimento grave do sistema linfático profundo na linfografia bipodal.
A caracterização clínica do envolvimento linfático é globalmente difícil porque diferentes linfonodos de várias cadeias podem ser afetados e apresentar características diferentes no mesmo paciente. Por essa razão, o envolvimento linfático é clinicamente classificado em três tipos com base no maior diâmetro dos linfonodos e na presença ou não de supuração, como se segue: 1) inflamatório não supurativo: o maior diâmetro de todos os linfonodos é inferior a 2,0 cm e nenhum apresenta supuração; 2) tumoral: nenhum linfonodo apresenta supuração e o diâmetro de pelo menos um é ≥2,0 cm; e c) supurativo: pelo menos um linfonodo apresenta flutuação ou fístula, independentemente de seu diâmetro Fig. (9A). Os linfonodos de pacientes com o tipo inflamatório não supurativo tendem a ser indolores, não coalescentes e móveis, sem apresentar calor ou rubor. Em pacientes com linfadenopatia tumoral, os linfonodos geralmente são dolorosos à palpação, fixos a planos profundos ou superficiais e coalescentes, com rubor e/ou calor. Vale ressaltar que, ao classificar o tipo de linfadenopatia, o tipo estabelecido se aplica apenas ao momento da avaliação; se os pacientes não receberem tratamento adequado, ou às vezes apesar dele, a infecção pode progredir e os linfonodos podem se tornar ainda maiores e/ou supurar.
A linfografia bipedal proporciona uma excelente avaliação morfológica do sistema linfático. A fase linfangiográfica mostra dilatação, segmentação, retardo no escoamento e, menos frequentemente, obstrução dos vasos linfáticos. A fase linfográfica revela anormalidades no preenchimento, forma, tamanho, modo de apresentação e número de linfonodos opacificados. Pacientes com a forma crônica da PCM apresentam alterações linfográficas simétricas.
A linfocintilografia proporciona uma excelente avaliação funcional do sistema linfático. Esse exame permite a investigação do fluxo linfático por meio de variáveis semiquantitativas e quantitativas e da captação do radiotraçador pelos linfonodos. Em pacientes com a forma aguda/subaguda da PCM, o fluxo linfático está aumentado nos membros inferiores antes do tratamento antifúngico. Os baixos níveis séricos de albumina apresentados por essa população de pacientes podem explicar esse achado. Nessa população, o padrão de fluxo não se altera após os primeiros meses de tratamento; em contraste, pacientes com a forma crônica da PCM apresentam aumento do fluxo linfático após o início do tratamento.
Aspectos Otorrinolaringológicos
O envolvimento da mucosa do trato aerodigestivo superior - TADS, ou seja, fossa nasal, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe e laringe, é altamente relevante devido à sua alta frequência e à facilidade de coleta de amostras para identificação do agente etiológico. Aguiar Pupo (1936) realizou o primeiro estudo sistemático das lesões em mucosas causadas por P. brasiliensis e descreveu a estomatite ulcerativa moriforme, que posteriormente recebeu seu nome.
Rouquidão, dor e dificuldade para engolir, ardor na garganta, sensação de abaulamento ou ferida na boca e dispneia são as manifestações clínicas mais comuns. As lesões na mucosa podem ser muito dolorosas, especialmente ao ingerir alimentos quentes ou muito salgados. Em geral, mais de uma área do TACS é envolvida, sendo a maioria das lesões na laringe, seguidas pela orofaringe, hipofaringe e cavidade oral, que apresentam prevalências semelhantes. A bilateralidade é quase sempre observada em todos os sítios, mas a morfologia das lesões é altamente variável. Hiperemia, lesões moriformes, edema, lesões infiltrativas granulomatosas, ulcerações, lesões granulares, lesões infiltrativas e lesões vegetantes já foram descritas. A progressão da estomatite ulcerativa moriforme de Aguiar Pupo é lenta, e sua presença é sugestiva de PCM. Essa forma é caracterizada por uma área ulcerada, cuja base tem uma aparência finamente granular, semelhante a amora. Juntamente com a hiperemia, é o tipo de lesão que predomina na cavidade oral. Na orofaringe, as lesões afetam mais frequentemente o palato mole e os pilares anterior e posterior, seguidas pelas paredes lateral e posterior, úvula, língua e área tonsilar. As lesões hipofaríngeas distribuem-se uniformemente entre as paredes lateral, anterior e posterior e o seio piriforme, sendo a hiperemia e as lesões moriformes os tipos predominantes de lesão. Todas as áreas da laringe podem ser afetadas, mais frequentemente a prega ventricular, área aritenoidea, cordas vocais e a porção livre da epiglote, seguidas pela face laríngea da epiglote, prega ariepiglótica, área subglótica e o espaço ventricular laríngeo. Edema, lesões granulares, hiperemia e lesão moriforme são os tipos de lesão mais comuns, com prevalências semelhantes. Lesões vegetantes e úlceras são encontradas em pouquíssimos casos. O envolvimento da mucosa nasal, columela e septo nasal também foi relatado.
As gengivas são frequentemente envolvidas, acompanhadas de afrouxamento dentário. Esses achados são sugestivos de PCM, dificultam a alimentação e têm impacto negativo no estado nutricional do paciente.
Por fim, deve-se mencionar a perfuração do palato duro, embora seja uma ocorrência rara.
O estudo funcional das sequelas laríngeas em pacientes com PCM revelou disfonia frequente e grave (índice de disfonia <7,0), caracterizada por rugosidade e soprosidade. O programa de análise Dr. Speech (Tiger Electronics) não aceitou cinco das 15 vozes devido à disfonia grave. O jitter estava elevado em cinco pacientes. A disfonia grave observada em pacientes com sequelas laríngeas pode ter consequências sociais importantes para pacientes com PCM.
Glândulas Suprarrenais
O envolvimento adrenal por P. brasiliensis foi relatado pela primeira vez por Viana (1913, 1914) durante a autópsia de um paciente com doença disseminada; posteriormente, foi relatado em um paciente com áreas de fibrose pulmonar.
Foi em 1952 que os sinais e sintomas apresentados por pacientes com PCM foram correlacionados com as manifestações clínicas da insuficiência adrenal crônica. O teste de Thorn, para avaliação da função adrenal, foi aplicado à PCM nove anos depois. Esse teste revelou uma alta incidência de envolvimento adrenal, que passou a ser considerada a terceira localização mais frequente da doença, e que a reserva adrenal estava reduzida em 48% dos pacientes avaliados.
O tropismo do P. brasiliensis pelas glândulas adrenais pode ser explicado pela redução local da imunidade celular causada por suas altas concentrações de glicocorticoides.
Os principais sinais e sintomas da insuficiência adrenal crônica em pacientes com PCM são mal-estar, fadiga, anorexia, perda de peso, hipotensão arterial, hipotensão ortostática, hiperpigmentação da pele e mucosas, náuseas, vômitos e redução da libido e da potência sexual. A hiperpigmentação geralmente é relatada ou confirmada pelos pacientes e é mais evidente na mucosa oral, mamilos, pênis, áreas expostas ao atrito, como cotovelos, e cicatrizes. Os níveis séricos de potássio, cálcio e ureia geralmente estão elevados e os níveis de sódio e cloreto diminuídos.
O diagnóstico de insuficiência adrenal é estabelecido com base nos níveis de 17-hidroxicorticosteroides urinários e nos níveis de cortisol plasmático antes e após a estimulação adrenal com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) semissintético. Os níveis basais são baixos e a resposta à estimulação é insuficiente ou ausente.
A avaliação dos níveis séricos de aldosterona antes e após a estimulação adrenal com ACTH semissintético mostrou níveis baixos antes da estimulação em vários pacientes e ausência de resposta ao ACTH em alguns casos.
Os níveis plasmáticos de ACTH estão elevados em pacientes com PCM e manifestações clínicas compatíveis com a doença de Addison, sugerindo que a medição do ACTH pode ser útil para o diagnóstico precoce da insuficiência adrenal crônica.
O diagnóstico por imagem é uma contribuição significativa para a identificação do envolvimento adrenal na PCM. Na tomografia computadorizada, as adrenais exibem contornos irregulares, bem como anormalidades de volume e densidade. A ultrassonografia permite avaliar a forma, os contornos, a densidade e o tamanho das glândulas adrenais.
A comparação dos achados da tomografia computadorizada e da ultrassonografia com os níveis de cortisol e aldosterona plasmáticos antes e após a estimulação com ACTH revelou reserva adrenal limitada em 53% dos pacientes, anormalidades na tomografia computadorizada em 43% e anormalidades na ultrassonografia em 17%. A combinação de ambos os métodos de imagem permitiu estabelecer o diagnóstico de envolvimento adrenal em 85% dos casos.
A função adrenal raramente se recupera após o tratamento antifúngico para PCM, mas a persistência da insuficiência adrenal residual é muito mais frequente.
Sistema Digestório
O envolvimento do trato gastrointestinal foi relatado nos primeiros estudos de pacientes com PCM. Um dos casos descritos por Lutz apresentava diarreia crônica, cuja etiologia não foi estabelecida. Viana descreveu um caso de PCM disseminada, e a autópsia revelou ulcerações micóticas no íleo, apêndice e cólon. A introdução de novas técnicas para investigação do trato gastrointestinal levou a mais relatos de novos casos, embora estudos com grandes séries de casos ainda sejam escassos, e estudos que avaliam a extensão completa do trato gastrointestinal sejam ainda mais raros.
Queixas gastrointestinais são relatadas por mais de 50% dos pacientes quando a anamnese é direcionada ao sistema digestivo. Nesses casos, sialorreia, disfagia, halitose, dor abdominal, sensação de distensão, pirose e anormalidades na motilidade intestinal são achados frequentes, seguidos por regurgitação, vômitos, soluços e presença de massa abdominal.
Em outro estudo, as manifestações clínicas mais frequentes foram dor abdominal, alterações no hábito intestinal, náuseas e vômitos. A dor abdominal é geralmente do tipo cólica, isolada ou alternando com dor contínua. A diarreia dura mais de 15 dias e geralmente consiste em duas a seis evacuações líquidas ou pastosas por dia. Alguns pacientes relatam a presença de estrias de sangue ou muco nas fezes. A constipação é tão frequente quanto a diarreia, durando até 10 dias e geralmente sendo devida a compressão extrínseca ou lesões intestinais isoladas. A constipação também pode estar associada a distúrbios obstrutivos graves; por esse motivo, os pacientes necessitam de acompanhamento cuidadoso. Alguns pacientes passam por períodos alternados de constipação e diarreia. Deve-se notar que os sintomas gastrointestinais ocorrem com mais frequência entre pacientes com a forma aguda/subaguda da doença e evidência clínica de envolvimento do sistema linfático abdominal, que é caracterizado por massas palpáveis. As manifestações gastrointestinais podem ser as queixas mais precoces entre esses pacientes.
A investigação radiológica do trato gastrointestinal revela anormalidades anatômicas ou funcionais em 89% dos pacientes. Na maioria dos casos, tais anormalidades envolvem mais de um segmento, sendo mais frequentes no íleo, estômago, duodeno, jejuno e cólon ascendente e descendente. O envolvimento do esôfago e reto é raro, e o envolvimento do apêndice é extremamente raro.
Os distúrbios funcionais são mais comuns do que os distúrbios anatômicos. Entre os primeiros, hipersecreção, hipotonia, peristaltismo reduzido e floculação da coluna de bário são os mais frequentes. As anormalidades anatômicas com maior incidência incluem espessamento das pregas mucosas, dilatação, compressão extrínseca pelo fígado, baço ou linfonodos, estenose e rigidez. Alguns pacientes evoluem para obstrução intestinal ou sub-obstrução e, consequentemente, para abdome agudo que requer tratamento cirúrgico.
Alguns pacientes apresentam enteropatia perdedora de proteínas e absorção deficiente de glicose e, mais comumente, de gordura. Embora a obstrução dos vasos linfáticos seja a causa essencial desses fenômenos, suas manifestações clínicas no trato gastrointestinal justificam sua inclusão nesta seção. Esses distúrbios são comuns entre pacientes com envolvimento importante do sistema linfático abdominal.
Diarreia, ascite quilosa, hipoalbuminemia e linfocitopenia são características da enteropatia perdedora de proteínas. A estase linfática, devido à linfadenopatia abdominal, pode causar hipertensão do sistema linfático, com consequente extravasamento de linfa rica em proteínas e linfócitos para o lúmen intestinal. As ulcerações mucosas causadas pelo P. brasiliensis podem contribuir para a perda proteica. A presença de diarreia não é necessária para que ocorra a perda proteica, fator que deve ser sempre considerado sempre que um paciente apresentar redução considerável da albumina sérica na ausência de perda renal ou síntese prejudicada. Nem a avaliação clínica nem a radiológica são capazes de demonstrar a ocorrência de enteropatia perdedora de proteínas. Por essa razão, a excreção fecal de albumina marcada com 51Cr deve ser investigada.
Alguns pacientes apresentam fezes extremamente fétidas, diarreia, esteatorreia, ascite quilosa e resultados anormais no teste de turbidez plasmática após sobrecarga de gordura; esses achados são caracterizados por curvas achatadas e aumento de gordura fecal. Esses pacientes frequentemente apresentam anormalidades radiológicas intestinais, principalmente na região ileocecal.
A absorção de carboidratos, que é independente do sistema linfático e ocorre em regiões mais proximais do intestino delgado, é menos frequente e menos gravemente afetada em comparação com a absorção de gordura e a perda proteica. A investigação da absorção de D-xilose permite estabelecer o diagnóstico de má absorção de carboidratos.
Poucos estudos investigaram o envolvimento hepático na PCM. A presença de aumento do fígado que diminui sob tratamento antifúngico aponta para PCM, especialmente quando se considera o tropismo do P. brasiliensis pelo sistema fagocítico mononuclear. Em geral, as lesões hepáticas não estão associadas a manifestações clínicas, embora um caso com icterícia intensa, sinais e sintomas de insuficiência hepática grave e coma terminal tenha sido relatado. Alguns pacientes apresentam icterícia, que é devida à compressão extrínseca dos ductos biliares por linfonodos aumentados do hilo hepático.
A biópsia hepática pode revelar lesões com intensidade variável, de leves e inespecíficas a graves, consistindo em granulomas portais e intrassinusoidais. Nenhum paciente analisado neste estudo apresentou sinais de hipertensão portal.
Um estudo recente que avaliou o fígado e os ductos biliares usando radioisótopos encontrou colestase intra-hepática, obstrução dos ductos biliares, defeitos focais únicos ou múltiplos e captação hepática heterogênea. A colestase intra-hepática foi mais frequente entre pacientes com a forma aguda/subaguda da PCM.
A PCM pancreática, que pode mimetizar neoplasias da cabeça do pâncreas ou tumores abdominais, tem sido relatada, apesar de rara. Um paciente apresentava história de perda de peso severa, fraqueza, tontura, mal-estar geral, distensão abdominal e prurido intenso, acompanhados de icterícia, colúria e acolia fecal. O material obtido por punção aspirativa guiada por tomografia computadorizada da cabeça do pâncreas continha células epiteliais pancreáticas e várias células leveduriformes de P. brasiliensis.
Ossos e Articulações
O conhecimento do envolvimento de ossos e articulações na PCM foi obtido em relatos de casos ou pequenas séries de casos; poucos estudos prospectivos e sistemáticos foram conduzidos. Esses estudos relataram uma frequência de envolvimento entre 16 e 20%. Também está disponível uma revisão de estudos sobre envolvimento ósseo publicados até 1964.
Em geral, o P. brasiliensis se dissemina para os ossos por via hematogênica, o que explica sua presença em pacientes com doença disseminada. O isolamento de fungos de hemoculturas apoia essa visão. Além disso, a análise de alguns casos sugere que o envolvimento ósseo também pode ocorrer a partir de lesões em tecidos adjacentes.
Por sua vez, o comprometimento articular pode surgir de lesões pré-existentes em um ou mais dos ossos que compõem a articulação. No entanto, a observação pessoal de um paciente com envolvimento articular, mas sem evidência radiológica de comprometimento ósseo, sugere que a disseminação hematogênica ou linfática é uma possibilidade.
As lesões ósseas começam na camada medular, estendendo-se primeiro ao córtex e depois ao periósteo. As lesões geralmente são assintomáticas e, quando afetam ossos superficiais, podem ser visíveis ou palpáveis; em todos os outros casos, métodos de imagem são necessários para detectá-las. Em contraste, o comprometimento articular apresenta manifestações clínicas exuberantes – dor e impotência funcional – com aumento de volume e temperatura ao exame físico.
Embora qualquer osso possa ser afetado, as lesões predominam no tórax (costelas e esterno), cintura escapular (clavículas e escápulas) e membros superiores. Essas localizações, facilmente visualizadas em radiografias de tórax, são muito úteis para o diagnóstico diferencial entre PCM com envolvimento pulmonar e tuberculose. A presença de lesões ósseas no tórax, cintura escapular ou membros superiores reforça uma hipótese diagnóstica de PCM.
Em geral, as radiografias mostram lesões líticas, sem reação perifocal, reação periosteal leve ou ausente e margens bem definidas. O osso cortical é destruído em quase metade dos casos. O envolvimento articular é detectado em cerca de um terço dos casos com envolvimento ósseo.
A cintilografia óssea com 99mTc-metileno difosfonato (MDP) é uma técnica de grande valor para a detecção de lesões de PCM devido à sua alta sensibilidade, ao aparecimento precoce de anormalidades, à avaliação do esqueleto completo em um único exame, às raras contraindicações, à não invasividade e ao retorno às condições normais após o tratamento.
O tratamento da PCM é acompanhado por fibrose e neoformação óssea, com consequentes alterações nas características das lesões; a progressão é muito gradual.
Medula Óssea
O envolvimento da medula óssea geralmente ocorre em pacientes com a forma aguda/subaguda da PCM, sendo raro nos casos com a forma crônica. A biópsia de medula óssea fornece as melhores amostras para demonstrar a interação hospedeiro-fungo. As lesões são variáveis, de focais e compactas a difusas e frouxas. A fibrose de reticulina predomina nas lesões mais localizadas, enquanto a fibrose coagulativa prevalece e a fibrose de reticulina é discreta em lesões mais extensas e frouxas. A hematopoiese residual está prejudicada nos casos com lesões mais extensas. O envolvimento da medula óssea pode contribuir para a ocorrência de anemia, leucopenia e trombocitopenia, bem como para a ausência de linfocitose e monocitose no sangue periférico. Por último, deve-se notar que a presença de uma reação leucoeritroblástica no sangue periférico é a anormalidade sanguínea que melhor aponta para o comprometimento da medula óssea pelo P. brasiliensis.
Sistema Nervoso Central (SNC)
A ocorrência de convulsões em um paciente com lesões cutâneas disseminadas de PCM foi o primeiro indício apontando para possível envolvimento do SNC. A publicação subsequente de vários relatos de caso mostrou que esse distúrbio é mais comum do que se pensava anteriormente.
A frequência de envolvimento do SNC varia consideravelmente de acordo com os métodos utilizados para investigação. Autópsias completas nem sempre são realizadas, especialmente no que diz respeito à medula espinhal, e geralmente tendem a corresponder a casos terminais com disseminação extensa da doença. Estudos clínicos, por sua vez, nem sempre incluem avaliação neurológica, especialmente em relação aos exames diagnósticos auxiliares, pois muitos pacientes com envolvimento do SNC apresentam sintomas muito discretos ou ausentes. Um estudo prospectivo que teve como alvo o SNC revelou sintomas sugestivos da doença em 25% dos casos.
Em geral, as manifestações clínicas do envolvimento do SNC ocorrem em pacientes com envolvimento prévio ou em curso dos órgãos que são alvos mais frequentes da PCM; no entanto, casos com envolvimento isolado do SNC foram relatados.
As lesões podem estar localizadas no parênquima neural ou nas meninges, dando origem a duas formas polares, parenquimatosa ou pseudotumoral, que é a mais frequente, e meníngea. Em um estudo, as manifestações clínicas foram classificadas como pseudotumorais em 24 dos 34 casos analisados. Onze desses casos apresentaram múltiplos granulomas, meningoencefalíticos (7/34) ou meníngeos (3/34); as lesões foram encontradas no cérebro (13/24), cerebelo (6/24) ou ambos (5/24).
O envolvimento meníngeo pode ser difuso ou localizado e afeta mais frequentemente a base do cérebro. O desenvolvimento da doença geralmente é insidioso e pode ser confundido com meningoencefalite tuberculosa. A inflamação pode causar hipertensão intracraniana grave. As anormalidades do líquido cefalorraquidiano (LCR) são inespecíficas e incluem pleocitose leve, moderada ou intensa, com predomínio de linfócitos, e aumento dos níveis de proteínas, com predomínio de gamaglobulina, acompanhados por diminuição da glicose no LCR. O isolamento de P. brasiliensis do LCR é extremamente raro.
As manifestações clínicas da forma parenquimatosa ou pseudotumoral são altamente variáveis em função do número, tamanho e localização dos granulomas. Os sintomas de hipertensão intracraniana predominam, que aparecem progressivamente, com sinais de localização, caracterizados por déficits motores ou sensitivos, distúrbios de linguagem e ataxia cerebelar. Convulsões focais ou generalizadas e papiledema também foram relatados. Os achados na tomografia axial computadorizada (TAC) e na ressonância magnética (RM) não são patognomônicos. A TAC mostra lesões redondas com realce anelar de localizações variáveis, sem sinais de neoformação ou destruição óssea, pouco edema perifocal e um efeito de compressão discreto. A avaliação por RM é melhor em comparação à TAC, particularmente para lesões na fossa posterior e quando agentes de contraste paramagnéticos são utilizados. As lesões são caracterizadas por um sinal T1 iso ou hipointenso, um sinal T2 hipointenso, edema periférico e um realce nodular ou anelar pelo contraste. Os autores deste estudo de RM encontraram uma correlação entre o sinal T2 hipointenso e um processo granulomatoso crônico. Os exames realizados após o tratamento revelaram desaparecimento do edema perilesional, mas persistência das lesões hipointensas nas imagens ponderadas em T2.
Poucos casos de envolvimento da medula espinhal foram relatados, talvez porque esta região não seja avaliada rotineiramente na autópsia. Os pacientes podem apresentar manifestações progressivas, incluindo parestesia, anestesia e fraqueza nos membros inferiores, incontinência fecal e urinária e bexiga neurogênica com episódios de retenção urinária.
O diagnóstico precoce da neuroPCM baseia-se na identificação de lesões nos órgãos que são os alvos mais frequentes da PCM e/ou na presença de antecedentes epidemiológicos que denotam alto risco de infecção por P. brasiliensis em pacientes com queixas neurológicas
Sistema Urogenital
Poucos casos de PCM com envolvimento urogenital foram relatados, e o número de séries de casos publicados é ainda menor. Viana (1914) encontrou lesões renais durante a autópsia de um paciente com doença disseminada. As lesões urogenitais geralmente ocorrem em casos nos quais outros órgãos também são afetados, são quase exclusivas do sexo masculino e raramente são responsáveis pelas principais queixas do paciente. Em vez disso, tais lesões tendem a ser achados incidentais de autópsia. As estruturas mais frequentemente afetadas são o epidídimo, os testículos e a próstata, isoladamente ou em combinação. Dor, aumento de volume e consistência dos testículos e epidídimo, dificuldade para urinar, polaciúria e próstata aumentada e endurecida são encontrados em casos de PCM urogenital.
O envolvimento urogenital é raro entre as mulheres, representando apenas 10% dos casos. Apesar da baixa frequência, foram relatados casos com lesões nos ovários e anexos, placenta e mamas.
Tireoide
Muito poucos casos de afecção tireoidiana pelo P. brasiliensis foram relatados, sendo achados incidentais de autópsia. Um único caso de envolvimento tireoidiano sintomático foi descrito; o paciente apresentava uma condição crônica caracterizada por perda de peso, nervosismo e dor no pescoço, seguidos de inquietação, irritabilidade, ansiedade, insônia e sudorese excessiva. O paciente também relatou dor no pescoço com irradiação para o ouvido. O exame físico revelou hipertrofia da tireoide e eritema na pele sobre a glândula. A amostra coletada por punção aspirativa continha células foliculares típicas e as células leveduriformes características do P. brasiliensis. As radiografias de tórax revelaram envolvimento pulmonar. O primeiro estudo da função tireoidiana em pacientes com PCM avaliou os níveis séricos de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) e a resposta ao hormônio liberador de tireotrofina (TRH). Os resultados mostraram que os níveis séricos de T3 estavam baixos em um grande número de pacientes, todos os quais apresentavam formas graves de PCM. Esses achados sugerem que a conversão periférica de T4 em T3 está reduzida, mas não apontam para a ocorrência de qualquer tipo de hipotireoidismo, ou seja, primário, secundário ou terciário.
Olhos e Anexos
O primeiro relato de afecção ocular pelo P. brasiliensis data de 1923, e até 1988, aproximadamente 50 casos foram relatados, correspondendo a pacientes com lesões em outros órgãos. Apenas um dos olhos é afetado, sem predominância de nenhum dos lados. As lesões palpebrais e conjuntivais são muito frequentes, enquanto há poucos relatos de uveíte anterior ou coroidite. As lesões palpebrais começam como pápulas, geralmente próximas à margem palpebral, que então crescem e desenvolvem úlceras em seu centro. A base das úlceras exibe pontos hemorrágicos finos e margens espessadas e endurecidas, evocando as lesões moriformes descritas por Aguiar Pupo. As lesões oculares mais precoces podem mimetizar terçóis (hordéolo) ou até mesmo blefarite bacteriana.
Outros Órgãos
P. brasiliensis pode envolver qualquer órgão, dando origem a lesões sintomáticas ou assintomáticas; estas últimas são geralmente achados casuais ou incidentais de autópsia. O envolvimento de alguns órgãos é tão raro que a PCM nem sequer é suspeitada, exceto quando acompanhada de lesões em locais mais comuns. Foi com base nisso que se detectou o envolvimento do coração, vasos, hipófise, baço e músculo estriado. Ressalte-se que os métodos modernos de diagnóstico por imagem e a realização de procedimentos diagnósticos mais invasivos aumentaram a frequência de confirmação de lesões nesses órgãos.
CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS
A interação hospedeiro-fungo pode ser caracterizada como infecção ou como doença com várias formas clínicas.
Esta classificação baseia-se em critérios formulados por um grupo de especialistas que se reuniram no Terceiro Congresso Internacional de Paracoccidioidomicose, realizado em Medellín (Colômbia), com algumas modificações resultantes do estudo da forma aguda/subaguda; a introdução da forma regressiva, bem estabelecida para outras micoses sistêmicas; a definição das formas mistas e orgânicas isoladas; e a caracterização da gravidade.
A infecção por Paracoccidioides é exibida por indivíduos saudáveis que entraram em contato com o fungo e desenvolveram uma resposta imune celular eficaz que foi capaz de impedir a progressão da infecção para doença manifesta. A infecção é confirmada por uma reação intradérmica positiva ao antígeno específico ou pela identificação de focos latentes na autópsia de indivíduos que morreram por outras causas.
A forma regressiva é o tipo mais benigno de PCM; os pacientes apresentam apenas manifestações clínicas leves, geralmente envolvendo os pulmões, reação cutânea positiva à paracoccidioidina e regressão clínica mesmo sem tratamento. Esta forma raramente é diagnosticada porque a falta de conhecimento do nicho ecológico do P. brasiliensis não permite correlacionar um contato suspeito com manifestações clínicas autolimitadas, que são assim atribuídas a outras causas.
As formas aguda/subaguda, crônica, mista e orgânica isolada representam doença progressiva e são caracterizadas por sinais e sintomas associados ao envolvimento de um ou mais órgãos. A caracterização dessas formas baseia-se na idade do paciente; duração dos sintomas; manifestações clínicas; presença de doenças associadas e fatores agravantes; estado geral de saúde e estado nutricional; radiografias simples de tórax; e reação cutânea à paracoccidioidina e anticorpos séricos anti-P. brasiliensis medidos pelo teste de dupla imunodifusão (DID).
A forma aguda/subaguda (FA) da PCM geralmente acomete crianças, adolescentes e adultos jovens, razão pela qual também é conhecida como forma juvenil. A sintomatologia se desenvolve em um curto período de tempo, com mediana de dois meses. Caracteriza-se por manifestações clínicas compatíveis com comprometimento do sistema fagocítico mononuclear, a saber: aumento de linfonodos, hepatomegalia e/ou esplenomegalia e (menos frequentemente) comprometimento da medula óssea. A linfadenopatia ocorre em várias cadeias linfáticas superficiais e/ou profundas e é a manifestação clínica predominante da doença. O comprometimento de mucosas é infrequente, ocorrendo em 17 a 20% dos casos, e o comprometimento pulmonar é ainda mais raro, estando presente em 5 a 10% dos pacientes.
O P. brasiliensis pode ser isolado do lavado broncoalveolar de pacientes com FA sem evidência clínica ou radiológica de envolvimento pulmonar. Nesses casos, os pulmões atuam meramente como porta de entrada.
De acordo com as manifestações predominantes, a FA pode ser subdividida em quatro formas clínicas: a) com linfadenopatia superficial; b) com comprometimento abdominal ou gastrointestinal; c) com comprometimento ósseo; e d) com outras manifestações clínicas.
A identificação de pacientes adultos com PCM e características clínicas de FA não é um evento raro. Nesses casos, a forma clínica deve ser definida como aguda/subaguda, também conhecida como tipo juvenil. Um estudo recente mostrou que pacientes com menos de 30 anos e com FA da PCM exibem maior incidência de lesões cutâneas, eosinofilia mais frequente e mais grave e níveis séricos mais elevados de anticorpos precipitantes (avaliados pelo teste de IDD) em comparação com pacientes acima de 29 anos. Essas diferenças permitem estabelecer um padrão clínico-laboratorial de FA que se manifesta em crianças, adolescentes e adultos jovens e outro padrão que ocorre em adultos.
Para fins de tomada de decisão sobre o tratamento e avaliação prognóstica, a FA pode ser classificada como moderada ou grave. A possibilidade de doença leve nunca é considerada para essa população de pacientes, pois o desenvolvimento precoce e rápido da doença e o intenso comprometimento do sistema fagocítico mononuclear são indicativos de depressão grave da resposta imune celular.
A forma crônica (FC) da PCM geralmente se manifesta em adultos com mais de 30 anos e com sintomas de longa duração, ou seja, por mais de seis meses. O comprometimento pulmonar é a regra, embora possa estar ausente em alguns casos, e o comprometimento das mucosas do trato aerodigestivo superior (TADS) é muito frequente. Embora a linfadenopatia também ocorra, ela geralmente envolve apenas cadeias linfáticas do pescoço de forma localizada e não é o achado dominante.
Quanto à sua gravidade, a FC é classificada como leve, moderada ou grave.
Pacientes com FC leve apresentam bom estado geral de saúde e estado nutricional satisfatório, e a perda de peso é inferior a 5% do peso corporal habitual do paciente. O envolvimento pulmonar, muito frequente na FC, é leve ou pode até estar ausente. O envolvimento tegumentar, especialmente das mucosas das VAS, é discreto ou ausente. Quando presente, a linfadenopatia limita-se às cadeias da cabeça e é do tipo inflamatório não supurativo. Os pacientes não apresentam sinais de envolvimento de outros órgãos ou sistemas. Os níveis séricos de anticorpos anti-P. brasiliensis são baixos, e a reação intradérmica à paracoccidioidina é forte. Por fim, todos os critérios sugeridos devem ser atendidos para que a FC seja classificada como leve.
O outro polo é representado pela FC grave, caracterizada por mau estado geral de saúde e estado nutricional, com perda de peso superior a 10% do peso corporal habitual. Os pacientes apresentam sintomas respiratórios intensos e as radiografias de tórax evidenciam envolvimento pulmonar. Quando presente, a linfadenopatia não se limita às cadeias do pescoço e é do tipo tumoral ou supurativo. As lesões cutâneas geralmente estão presentes e são graves. O envolvimento de outros órgãos, como glândulas suprarrenais e SNC, é frequente. Em geral, os pacientes apresentam níveis elevados de anticorpos anti-P. brasiliensis no soro e reação negativa no teste cutâneo de paracoccidioidina. A presença de três desses critérios é suficiente para caracterizar a FC grave da PCM.
A FC moderada da PCM é intermediária entre as formas polares descritas. Em geral, os pacientes apresentam estado geral de saúde e estado nutricional moderadamente afetados, com perda de peso equivalente a 5-10% do peso corporal habitual. Sinais de envolvimento de outros órgãos ou sistemas, como glândulas suprarrenais, SNC, trato gastrointestinal e ossos, geralmente estão ausentes. Os níveis séricos de anticorpos específicos estão moderadamente elevados, e a resposta ao teste intradérmico com paracoccidioidina também é moderada.
A população de pacientes com esta forma de PCM é altamente heterogênea. Alguns pacientes preenchem quase todos os critérios para a forma leve de FC, representando assim um grupo com FC moderada bastante próxima da forma leve. Consequentemente, esses pacientes podem ser considerados como apresentando uma forma leve a moderada da doença. Outros pacientes preenchem apenas um ou dois dos critérios para FC grave, representando assim um grupo com FC moderada próxima da forma grave e, correspondentemente, podem ser classificados como uma forma moderada a grave. Por fim, em alguns pacientes, a gravidade das manifestações clínicas está igualmente distante tanto das formas leve quanto da grave; assim, esses pacientes são simplesmente classificados com a forma moderada da doença.
Existem pacientes que apresentam algumas manifestações clínicas típicas da FA, enquanto outros achados são próprios da FC, o que dificulta sua classificação. Essas variações da apresentação clínica da PCM devem ser consideradas como formas mistas e são observadas em pacientes com depressão grave da resposta imune celular e disseminação extensa da doença; foi para essa população de pacientes que o termo “formas mistas” foi inicialmente sugerido.
Forma Orgânica Isolada
Em alguns casos raros, as manifestações clínicas da PCM se relacionam a um único órgão, mas não preenchem os critérios para FA ou FC. Nesses casos, o diagnóstico geralmente requer métodos invasivos e avaliação histopatológica, que frequentemente revela envolvimento de algumas estruturas contíguas, na maioria das vezes os linfonodos. Esses pacientes devem ser classificados como portadores da forma orgânica isolada da doença, termo já utilizado por patologistas.
Formas Residuais (Sequelas)
As sequelas são muito frequentes na PCM, pois uma parcela considerável dos pacientes desenvolve sequelas. As sequelas pulmonares destacam-se pela sua frequência, gravidade e limitações que impõem à vida dos pacientes, sendo caracterizadas principalmente por fibrose e enfisema.
Mesmo quando o tratamento é adequado, pacientes com síndrome de Addison frequentemente necessitam de terapia de reposição hormonal por toda a vida. As sequelas neurológicas variam muito conforme a localização das lesões, mas geralmente impõem limitações consideráveis à atividade dos pacientes. Lesões traqueais causam sequelas de difícil tratamento, que ocasionalmente requerem intervenção cirúrgica. Lesões no trato gastrointestinal podem causar obstrução ou subobstrução, necessitando de correção cirúrgica em dois estágios. As lesões cutâneas e mucosas são muito frequentemente desfigurantes, especialmente as lesões laríngeas, causando comprometimento considerável e frequentemente irreversível da voz do paciente. Outros órgãos também podem desenvolver sequelas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA PCM CAUSADA POR P. LUTZII
Ao contrário da avaliação laboratorial, os estudos sobre manifestações clínicas são escassos na PCM causada por P. lutzii, com apenas duas publicações – dois pacientes com forma crônica e um caso de fungemia fatal. Uma comparação das manifestações clínicas entre pacientes com PCM causada por P. brasiliensis e casos por P. lutzii está em andamento na Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM HOSPEDEIROS ESPECIAIS
Coinfecção AIDS-PCM
Após o surgimento da pandemia de AIDS na década de 1980, casos de comorbidade entre PCM e HIV começaram a ser relatados em países endêmicos para PCM, particularmente Brasil, Venezuela e Colômbia. Diferentemente da histoplasmose e da criptococose, que são mais comumente identificadas em pacientes com AIDS, grandes séries de casos de PCM mostraram que, no Brasil, apenas 4-5% dos pacientes com PCM apresentam comorbidade com infecção pelo HIV, e aproximadamente 1,5% dos casos de AIDS apresentam comorbidade com PCM.
Essa prevalência relativamente baixa tem sido atribuída ao uso rotineiro de cotrimoxazol para profilaxia de Pneumocystis jirovecii pneumonia (PJP) em pacientes com AIDS, o que também pode prevenir a PCM. No entanto, Morejón et al. relataram que uma alta porcentagem de pacientes com comorbidade PCM-HIV usava regularmente profilaxia com cotrimoxazol para a prevenção de PJP.
Além disso, os fatores epidemiológicos associados à exposição a fungos poderiam explicar a baixa prevalência observada de coinfecção Paracoccidioides/HIV. A AIDS tem sido identificada como mais prevalente em centros urbanos, enquanto a PCM geralmente predomina em pequenas cidades com economias rurais; portanto, pacientes urbanos com AIDS podem ter menor exposição ao Paracoccidioides sp. Em nosso estudo anterior, no qual avaliamos a prevalência de infecção paracoccidioidomicótica em indivíduos infectados pelo HIV usando o teste intradérmico com gp43, descobrimos que 12,2% dos pacientes com HIV estavam coinfectados com Paracoccidioides sp e, portanto, apresentavam risco de adoecer devido à diminuição da imunidade celular característica da infecção pelo HIV. Essa prevalência foi menor do que a observada em áreas rurais da mesma região, com uma prevalência de coinfecção de 47% previamente identificada entre assentados rurais.
Pacientes com a comorbidade PCM-HIV foram relatados como sendo mais jovens e menos envolvidos com atividades agrícolas, e a grande maioria desses pacientes apresenta contagens de CD4 ≤ 200 células/mm³. As manifestações clínicas da PCM em pacientes com HIV variam de leves a graves. Casos de PCM com envolvimento de órgãos extrapulmonares, incluindo envolvimento dos linfonodos, fígado e baço, têm sido identificados com mais frequência em pacientes HIV-positivos do que em pacientes HIV-negativos. O envolvimento do sistema fagocitário mononuclear é característico da PCM aguda/subaguda; no entanto, em pacientes com PCM crônica, os pulmões e as mucosas do trato aerodigestivo superior também foram encontrados afetados. Esses achados sugerem que esses pacientes apresentam uma forma mista de PCM, que foi incluída na classificação da PCM proposta em 1987.
Em relação ao diagnóstico da PCM, deve-se atentar para o fato de que os testes de detecção de anticorpos demonstraram sensibilidade reduzida em casos com HIV. Portanto, não se deve descartar completamente o diagnóstico de PCM em pacientes com HIV quando os resultados dos testes sorológicos forem negativos. Nesses casos, os métodos microbiológicos devem ser preferencialmente utilizados, uma vez que testes diagnósticos, como testes experimentais baseados em antígenos e de biologia molecular, ainda não estão disponíveis para uso na rotina assistencial. A combinação de dois métodos de detecção de anticorpos, testes ELISA e contraimunoeletroforese ou imunodifusão, mostrou ter sensibilidade aumentada.
As recomendações de tratamento antifúngico não diferem conforme o status de HIV; no entanto, o tratamento com itraconazol deve ser evitado em casos com tuberculose, pois este agente antifúngico pode interagir com rifampicina, reduzindo assim os níveis séricos de itraconazol. A coinfecção por tuberculose foi previamente observada em 9,4 a 58,3% dos casos de comorbidade PCM-HIV. A profilaxia secundária com agentes antifúngicos até que os níveis de linfócitos T CD4+ atinjam pelo menos 200 células/mm3 tem sido sugerida com base em estudos que avaliam outras micoses oportunistas.
PCM-Transtornos Linfoproliferativos
Estudos sobre a associação entre PCM e tumores malignos são relativamente escassos. Carcinomas são o tipo de neoplasia mais frequentemente diagnosticado em pacientes com PCM, o que tem sido atribuído à desregulação imune humoral e celular induzida por P. brasiliensis. Por outro lado, a imunossupressão causada por algumas neoplasias e/ou seus tratamentos poderia reativar focos quiescentes de P. brasiliensis. Embora a comorbidade PCM-linfoma seja rara, com casos apresentando PCM antes do linfoma, é possível sugerir que a estimulação crônica pelo antígeno paracoccidioidico poderia estar implicada na origem de linfomas B. Estudos adicionais devem ser realizados para melhor compreender este assunto.
ACHADOS LABORATORIAIS
Existem poucos estudos sobre as anormalidades laboratoriais apresentadas por pacientes com PCM na admissão e durante o tratamento antifúngico, e eles geralmente envolvem um pequeno número de pacientes e um curto período de acompanhamento. As anormalidades detectadas na admissão, ou seja, antes do início do tratamento antifúngico, refletem os efeitos da PCM e devem retornar ao normal. Por sua vez, as anormalidades que aparecem após o início do tratamento são geralmente efeitos colaterais.
Hemograma Completo
Este exame geralmente mostra anemia normocítica e normocrômica. Pode haver leucocitose, mais frequentemente em casos de FC. A eosinofilia é o achado mais comum, sendo mais frequente entre os casos de FA. A velocidade de hemossedimentação está elevada na grande maioria dos casos e serve como critério auxiliar de cura.
Sistema Hepatobiliar
As anormalidades das variáveis hepatobiliares são mais intensas na FA em comparação com a FC (Tabela 3). Esses estudos confirmam os resultados de estudos anteriores realizados com um pequeno número de pacientes com FA.
Anormalidades Metabólicas e Reagentes de Fase Aguda
As alterações mais frequentemente encontradas tanto na FA quanto na FC são reduções nos níveis séricos de colesterol e albumina e níveis elevados de α1-glicoproteína ácida, globulinas e mucoproteínas. A redução do colesterol sérico e da albumina e a elevação dos níveis de globulinas são mais intensas na FA em comparação com a FC (Tabela 3). A elevação de γ-globulina, mucoproteínas e α-1-glicoproteína ácida foi previamente relatada.
AF – forma aguda/subaguda; CF – forma crônica; AST – aspartato aminotransferase; ALT – alanina aminotransferase; CB – bilirrubina conjugada; TB – bilirrubina total; ALP – fosfatase alcalina; γ-GT – gama-glutamiltransferase; [a] – aumento de; [d] – diminuição de;... ausência de informação, devido à impossibilidade de comparar variáveis contínuas, considerando o pequeno número de pacientes com alteração desse parâmetro.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Micológico
O diagnóstico da PCM é estabelecido com base na demonstração de P. brasiliensis em amostras clínicas. O fungo é visualizado sob microscopia óptica simples, onde sua morfologia e reprodução por brotamento múltiplo exógeno, típicas da forma parasitária do fungo, permitem sua identificação Fig. (1). No entanto, formas pequenas podem ser confundidas com Histoplasma capsulatum var. capsulatum ou cepas não encapsuladas de Cryptococcus neoformans, especialmente no exame histopatológico. Nesses casos, são necessários cultura de amostras, inoculação em animais suscetíveis ou teste de imunofluorescência com soro hiperimune marcado com fluoresceína.
A identificação de P. brasiliensis no escarro é mais difícil do que em raspados de lesões cutâneas e materiais de linfonodos, nos quais a quantidade de fungos é grande. Inicialmente, a técnica envolvia apenas a observação direta de amostras frescas em lâminas com lamínulas. Posteriormente, foram sugeridos sucessivamente a clarificação do escarro com KOH 10% Fig. (1A) ou NaOH 4% e a homogeneização. A taxa de resultados positivos dos exames que utilizam amostras de escarro homogeneizadas é muito maior em comparação com aqueles que utilizam apenas escarro clarificado.
As técnicas mencionadas permitem a identificação do fungo em amostras de escarro na grande maioria dos casos. De acordo com as recomendações atuais, o exame micológico deve ser realizado em amostras de escarro coletadas por três dias consecutivos, e uma nova amostra só deve ser coletada quando o exame inicial for negativo.
Outra técnica útil é a preparação do cell block Fig. (1B) do escarro em parafina, seguida da coloração de cortes com hematoxilina-eosina (HE) Fig. (1C) e prata metenamina (Gomori-Grocott). Esta técnica permite que as lâminas sejam conservadas por muitos anos, preservação dos blocos de parafina com escarro incluído e preparação de novos cortes que podem ser corados para bacilos álcool-ácido resistentes ou células neoplásicas. Esta técnica é bastante cara e exige tempo considerável, sendo indicada quando o exame micológico direto apresenta resultados negativos. Deve-se notar que a coloração pela prata facilita a visualização do fungo, o que é uma ajuda valiosa Fig. (1D). A sensibilidade dos métodos disponíveis para a investigação de P. brasiliensis no escarro tende a ser um pouco menor para pacientes com lesões radiológicas pulmonares do tipo puramente intersticial, para os quais o número de amostras testadas deve ser maior.
Uma avaliação dos métodos de diagnóstico de rotina em um hospital universitário ao longo de 34 anos mostrou que a sensibilidade do exame micológico direto para diversas amostras clínicas diferentes foi de 75%, e de 63% para escarro; a sensibilidade da preparação de bloco celular do escarro foi de 95%.
P. brasiliensis deve ser cultivado em um dos seguintes meios de cultura: Mycosel (BBL) ou Ágar Mycobiotic (Difco), SABHI (Difco), ágar Sabouraud ou ágar extrato de levedura. As amostras de escarro devem ser digeridas com pancreatina ou N-acetil-L-cisteína e, em seguida, são inoculadas em placas ou tubos em meios de cultura apropriados à temperatura ambiente. A transformação da fase filamentosa para a fase leveduriforme, característica de P. brasiliensis, é obtida inoculando o fungo em meio de Kelley com hemoglobina a 35-36°C.
O exame micológico também pode ser realizado utilizando fragmentos de tecido triturados em um gral estéril e, em seguida, colocados em uma lâmina sob uma lamínula, ou cortados com uma lâmina de barbear e inoculados no meio de cultura.
Diagnóstico Histopatológico
Fragmentos de tecido coletados por biópsia e corados pelos métodos de H&E e metenamina de prata são utilizados para estabelecer o diagnóstico histopatológico da doença. A coloração por H&E permite avaliar a resposta inflamatória do hospedeiro, a organização dos granulomas e a presença das típicas células leveduriformes de Paracoccidioides sp. Por sua vez, a metenamina de prata cora a parede do fungo, revelando assim a presença de fungos com esporulação exógena característica que dá origem à chamada forma “Mickey Mouse”, fortemente sugestiva de P. brasiliensis. Além disso, a forma de “volante” pode ser observada, sendo patognomônica para esta espécie de fungo. A coloração pela metenamina de prata não permite avaliar a resposta inflamatória nos tecidos. O exame histopatológico tem uma sensibilidade de 97% para o diagnóstico de PCM.
O exame histopatológico permite tanto estabelecer o diagnóstico de PCM quanto determinar sua gravidade de acordo com o tipo de granulomas presentes – compactos em pacientes com imunidade mediada por células preservada e frouxos em pacientes com depressão grave da imunidade mediada por células.
Diagnóstico Sorológico e Molecular
Investigação de Anticorpos
Considerações gerais. Os testes sorológicos para a detecção de anticorpos anti-P. brasiliensis são úteis para o diagnóstico da PCM e representam indicadores de gravidade, bem como critérios para monitorar a resposta ao tratamento específico. O valor diagnóstico dos vários testes sorológicos depende de sua acurácia, que está estritamente relacionada aos antígenos utilizados e ao ponto de corte selecionado. O filtrado de cultura de células leveduriformes é o antígeno utilizado nos testes de precipitação em gel, pois apresenta difusão satisfatória no gel. Os complexos antígeno-anticorpo precipitam devido ao seu alto peso molecular, formando uma linha macroscopicamente visível. Por sua vez, o antígeno polissacarídico é utilizado no teste de fixação do complemento (TFC) porque apresenta fixação satisfatória do sistema complemento, que é a base deste teste.
Ao longo das últimas décadas, observamos a preparação de antígenos de Paracoccidioides sp em diferentes Serviços (in house), sem um protocolo padronizado, levando a inúmeros problemas, como reprodutibilidade e repetitividade. Como consequência, os resultados obtidos em diferentes centros dificilmente podem ser comparados. Além disso, a identificação de diferentes espécies - P. brasiliensis e P. lutzii e as espécies crípticas de P. brasiliensis - sugeriu o uso de antígenos preparados a partir da espécie dominante na região de origem dos pacientes. Esta é outra dificuldade para a interpretação adequada dos testes sorológicos.
A possível reação cruzada com anticorpos no soro de pacientes com outras doenças, fúngicas ou não, é uma fonte permanente de preocupação. Este problema pode ser minimizado pela padronização dos antígenos utilizados.
A identificação da glicoproteína de 43 kDa (gp43) do P. brasiliensis representou uma contribuição significativa para o conhecimento da resposta imune na PCM. Consequentemente, qualquer formulação antigênica adequada para o sorodiagnóstico deve incluir esta molécula. No entanto, alguns isolados de P. brasiliensis não expressam gp43. As culturas de P. brasiliensis são compostas por vários clones, a maioria dos quais não secreta gp43 inicialmente. Somente após 10 subculturas esses isolados começam a expressar o gene relacionado à secreção desta glicoproteína, embora de forma variável.
Visando melhorar o diagnóstico sorológico da PCM, muito esforço tem sido dedicado para evitar o uso de antígenos brutos e substituí-los por proteínas recombinantes, que em muitos casos reduzem a frequência de reações cruzadas. No entanto, a produção dessas moléculas é cara, o que limita seu uso em centros de pesquisa.
Isótipos de anticorpos para um antígeno somático de P. brasiliensis foram avaliados por ELISA em pacientes com PCM nas formas AG e CF, que não mostraram diferenças nos níveis de IgG total, IgG1, IgG2 ou IgG3. Níveis mais elevados de IgG4 foram observados em pacientes com AF, enquanto a IgA predominou em pacientes com CF. No entanto, esses isótipos não têm sido avaliados rotineiramente no diagnóstico e acompanhamento do tratamento de pacientes com PCM.
Testes utilizados. Os principais testes desenvolvidos para o diagnóstico da PCM são a fixação do complemento (FC), testes de precipitação em gel de ágar (imunodifusão dupla – DID e contraimunoeletroforese – CIE), imunofluorescência indireta (IFI), testes imunoenzimáticos (ELISA, ELISA magnético – MELISA, ELISA de inibição), dot-blotting e western blotting.
A sensibilidade da FC varia de 69,5 a 93%, e sua especificidade varia de 96,7 a 100%, com valores preditivos acima de 90% (Tabela 4). No entanto, a FC deixou de ser utilizada por ser de difícil execução, exigir grandes quantidades de reagentes e ser caracterizada por frequentes reações cruzadas (Tabela 4).
A DID para o diagnóstico da PCM foi introduzida por Restrepo; os valores dos parâmetros de acurácia são elevados, e os resultados do teste se correlacionam com o tratamento eficaz. A DID é o teste sorológico mais amplamente utilizado para o diagnóstico da PCM, sendo considerado o padrão pelos autores do Manual de Vigilância Epidemiológica. A CIE com antígenos extraídos de uma suspensão celular sonicada apresenta sensibilidade de 77%, especificidade de 95% e acurácia de 94% (Tabela 4).
Embora simples de realizar, o teste de aglutinação do látex (AL) em lâmina é pouco utilizado. Sua sensibilidade é menor em comparação com os testes de precipitação em gel (DID e CIE), mas possui um valor preditivo negativo superior a 80% (Tabela 4). A formulação com antígeno bruto deve ser preferida em relação à formulação com antígeno tratado com etanol, pois a primeira é mais fácil de preparar e apresenta menos reações cruzadas com tuberculose (Tabela 4), o principal diagnóstico diferencial da PCM. Um estudo avaliou o teste AL utilizando um pool de exoantígenos fúngicos brutos e encontrou sensibilidade de 84% e especificidade de 81%; no entanto, foi observada reação cruzada com aspergilose e histoplasmose (Tabela 4).
A IFI também foi utilizada para o diagnóstico da PCM; como vantagens, pode ser usada com soros anticomplementares e permite a caracterização dos isotipos de imunoglobulinas anti-P. brasiliensis. Apesar de sua alta sensibilidade, a IFI apresenta frequentes reações cruzadas, especialmente com soros de pacientes com histoplasmose (Tabela 4). A necessidade de microscópio de fluorescência, leituras subjetivas e etapas manuais são limitações desse método.
O ELISA oferece diversas vantagens. Especificamente, os reagentes duram muito tempo quando armazenados com segurança, e o teste é simples de realizar, fornece resultados quantitativos e tem alta sensibilidade. O teste pode detectar anticorpos em concentrações tão baixas quanto 0,05 μg/ml. No entanto, sua sensibilidade e especificidade variam de acordo com o antígeno utilizado e o ponto de corte selecionado.
Usando o filtrado de cultura de células leveduriformes de P. brasiliensis como antígeno e um título de 1:80 como ponto de corte, a sensibilidade e a especificidade do ELISA atingiram 100%. No entanto, apresentou reações cruzadas com histoplasmose, criptococose, aspergilose e lacaziose (lobomicose) (Tabela 4). Em um estudo que empregou antígenos citoplasmáticos, 66% dos soros testados reagiram em títulos iguais ou superiores a 1:128, e a especificidade do teste foi de 95%. No entanto, este teste apresentou reação cruzada com histoplasmose (36%) (Tabela 4).
A reação de anticorpos de pacientes com PCM com gp43 envolve predominantemente epítopos peptídicos (>85%). A reação cruzada de anticorpos séricos de pacientes com histoplasmose ou lacaziose tem sido atribuída a epítopos carboidratos contendo galactose nas cadeias de carboidratos ligadas ao N da gp43. Isso ocorre quando métodos que utilizam antígeno imobilizado em plástico (por exemplo, ELISA) são realizados. O ELISA é fácil de realizar e apresenta alta sensibilidade, mas baixa especificidade. No entanto, a melhora de sua especificidade usando tratamento do antígeno (gp43) com metaperiodato de sódio, processo de absorção sérica com antígenos de Candida albicans ou Histoplasma capsulatum, e diluição de galactose sérica apresentou resultados ruins.
Apesar de vários métodos imunológicos úteis para o diagnóstico da PCM, muitos deles são demorados, carecem de precisão, são caros, resultam em reações cruzadas ou não estão disponíveis para laboratórios clínicos de rotina, justificando a proposta de novos testes. Nesse sentido, o dot-blotting é um método prático, rápido e menos caro (Tabela 4).
O método Dot-ELISA foi proposto para detectar anticorpos anti-P. brasiliensis em soros de pacientes com PCM usando membranas impregnadas com antígenos fúngicos. Tem a vantagem de ser utilizado por laboratórios com poucos recursos ou até mesmo diretamente em campo. Além disso, apresenta altos valores dos parâmetros de acurácia (Tabela 4).
Western blotting ou immunoblotting têm sido empregados para detectar anticorpos anti-P. brasiliensis em soros de pacientes com PCM usando membranas impregnadas com exoantígenos fúngicos. Usando gp43 e gp70, as sensibilidades para o diagnóstico da PCM foram de 100% e 96%, respectivamente. No entanto, este teste apresentou reações cruzadas com soros de pacientes com histoplasmose (Tabela 4). Embora o immunoblotting tenha alta sensibilidade, este teste não foi padronizado como prática de rotina na maioria dos laboratórios.
Diagnóstico de P. lutzii. A investigação de anticorpos em soros de pacientes com PCM provavelmente causada por P. lutzii foi avaliada usando três métodos e três tipos de antígenos obtidos da cepa EPM 2008. Os melhores resultados foram alcançados pelo teste DID e usando antígeno livre de células (CFA), com sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e acurácia de 100%.
Antígenos são investigados usando anticorpos específicos conhecidos para detectar reações antígeno-anticorpo. Como vantagem, não há dependência da produção de anticorpos pelo paciente, que fica comprometida em casos de imunossupressão.
Em um estudo, o ELISA de inibição utilizando anticorpos IgG monoclonais de camundongos BALB/c direcionados a uma proteína de 87 kDa obtida do filtrado de cultura de leveduras de P. brasiliensis apresentou sensibilidade de 80% e especificidade de 100%; no entanto, a frequência de reação cruzada com soros de pacientes com aspergilose, histoplasmose, criptococose e esporotricose foi alta (Tabela 5). Em outro estudo, foi feita uma investigação de antígenos no soro, líquido de lavagem broncoalveolar e LCR de pacientes com PCM. Usando anticorpos monoclonais anti-gp43 e anti-gp70, foram observadas sensibilidade de 90 a 96% e especificidade de 96 a 100% (Tabela 5). Apesar do sucesso deste método tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento de pacientes após o início do tratamento, sua viabilidade para uso na rotina clínica é desconhecida.
Em um estudo, a detecção de gp43 e gp70 circulantes de P. brasiliensis no LCR de pacientes com neuroPCM apresentou sensibilidade de 90,9% e especificidade de 100% (Tabela 5).
Em outro estudo, antígenos de P. brasiliensis foram detectados na urina de pacientes com PCM ativa antes do início do tratamento antifúngico, sendo os antígenos de 43 e 70 kDa os mais frequentemente observados. A investigação de antígenos também foi útil para o monitoramento do tratamento, uma vez que a reatividade diminuiu nas amostras coletadas durante a recuperação clínica e aumentou em caso de recidiva.
Uma excelente revisão de artigo foi publicada recentemente, focando as diferentes metodologias para a identificação de anticorpos e antígenos específicos usados no diagnóstico sorológico da PCM.
Diagnóstico Molecular
Os métodos moleculares permitem confirmar a etiologia da doença através da identificação de fragmentos de DNA específicos de P. brasiliensis, sem necessidade de cultivar o fungo. Dentre esses métodos, destacam-se a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a nested PCR.
A nested PCR foi empregada para detectar fragmentos de DNA de P. brasiliensis através do uso de iniciadores derivados do gene que codifica gp43 e detecção de uma sequência de 196 pares de base (pb).
O uso de marcadores moleculares é importante para o diagnóstico da PCM, bem como para estudos ecológicos, moleculares e epidemiológicos de P. brasiliensis na América Latina. Nesse sentido, os genes ribossomais 5.8S e 28S e as regiões intergênicas de P. brasiliensis (Pb01) foram amplificados e sequenciados; esses produtos foram capazes de distinguir P. brasiliensis de outros fungos patogênicos na PCR.
Em um estudo clínico que utilizou iniciadores específicos desenhados a partir de um fragmento de 0,72 kb, o DNA de P. brasiliensis foi detectado no escarro e no LCR de pacientes com PCM.
Um ensaio de PCR que empregou iniciadores derivados do gene que codifica gp43 foi capaz de detectar o DNA de P. brasiliensis no escarro; a técnica teve um limite de detecção de 10 células/mL de escarro.
Um estudo avaliou soros de pacientes com suspeita de PCM por meio de PCR convencional utilizando primers para o DNA ribossômico ITS1 de P. brasiliensis. Os resultados mostraram que essa técnica não foi eficaz para detectar DNA de P. brasiliensis no soro.
Embora a PCR e a PCR aninhada sejam métodos altamente sensíveis, específicos ou rápidos, ainda não estão disponíveis para o diagnóstico rotineiro da PCM, especialmente nos países onde a doença ocorre, ou seja, países em desenvolvimento.
Diagnóstico de Recaída
A recaída é definida como o reaparecimento da PCM em pacientes que permaneceram em estado de cura clínica, radiológica e sorológica por dois anos após a descontinuação do tratamento antifúngico.
O teste de DID tem baixa sensibilidade para o diagnóstico de recaída (45%). Portanto, o ELISA deve ser utilizado, apresentando resultado positivo em 80% dos casos. Além disso, a hipótese de recaída não pode ser descartada sem uma avaliação micológica criteriosa.
DEFINIÇÃO DE CASO
Os casos de PCM são definidos da seguinte forma: a) casos confirmados, caracterizados pela presença de manifestações clínicas sugestivas e detecção das formas típicas de levedura de P. brasiliensis em amostras clínicas; e b) casos prováveis, caracterizados pela presença de manifestações clínicas sugestivas e detecção de anticorpos específicos no soro pelo teste de DID, mas sem identificação de P. brasiliensis em amostras clínicas; c) possível: paciente com pelo menos uma das seguintes manifestações clínicas com duração de 4 semanas, após exclusão de tuberculose e outras doenças com sintomatologia semelhante: 1) tosse com ou sem expectoração e dispneia; 2) sialorreia, odinofagia, rouquidão. 3) qualquer tipo de lesão cutânea; 4) linfadenomegalia cervical ou generalizada; 5) criança ou adulto jovem com hepatosplenomegalia e/ou massa abdominal.
TRATAMENTO E CONTROLE DE CURA
Desde seu relato inicial por Adolfo Lutz em 1908 até a década de 1940, a PCM era considerada uma doença fatal devido à falta de agentes terapêuticos adequados. A partir da década de 1940, vários medicamentos foram utilizados para tratar essa doença com resultados satisfatórios. Os primeiros desses agentes foram as sulfanilamidas, como a sulfapiridina, seguidas pela introdução da anfotericina B em 1958, que é um potente agente antifúngico de amplo espectro. Embora esse medicamento seja eficaz no tratamento da PCM, seu manejo é bastante difícil devido aos seus efeitos colaterais e à necessidade de longas internações hospitalares para administração intravenosa. Em seguida, a eficácia da combinação trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol, CMX) foi demonstrada e passou a ser amplamente utilizada no tratamento da PCM. O desenvolvimento de derivados imidazólicos no final da década de 1970, particularmente o cetoconazol (KTC), ampliou ainda mais o escopo das opções terapêuticas. O itraconazol (ITC), um derivado triazólico, foi introduzido no final da década de 1980 e mostrou-se 100 vezes mais ativo in vitro contra o P. brasiliensis do que o KTC. Devido à sua eficácia e segurança, o ITC passou a ser amplamente utilizado. Mais recentemente, o voriconazol (VRC), um derivado triazólico de segunda geração, mostrou-se tão eficaz quanto o ITC no tratamento da PCM; no entanto, esse tratamento foi relatado como menos seguro. A Tabela 6 apresenta os medicamentos e doses utilizados para tratar a PCM.
CRITÉRIOS DE CURA
Existem quatro critérios de cura da PCM: clínico, micológico, radiológico e imunológico.
Cura Clínica
Um paciente é considerado curado clinicamente quando os sinais e sintomas da doença não estão mais presentes e há normalização da velocidade de hemossedimentação (VHS). A normalização da VHS foi incluída nos critérios de cura clínica para contar com um parâmetro objetivo, uma vez que a avaliação clínica pode incorporar certo grau de subjetivismo.
Cura Micológica
Definida como resultados negativos na investigação micológica para P. brasiliensis após tratamento eficaz nos materiais onde havia sido previamente detectado.
Cura Radiológica
Este critério diz respeito à avaliação radiológica dos pulmões, uma vez que aproximadamente 80% dos pacientes apresentam a forma crônica da PCM, na qual o envolvimento pulmonar está quase sempre presente. A cura radiológica é alcançada quando o padrão radiológico se torna estável após o tratamento, ou seja, as mesmas lesões cicatriciais são encontradas em cinco radiografias realizadas a cada três meses no período de um ano.
Cura Imunológica
A avaliação imunológica inclui a avaliação tanto da imunidade humoral, por meio da medição de anticorpos séricos anti-P. brasiliensis, quanto da imunidade mediada por células.
Os níveis séricos de anticorpos específicos diminuem após o início do tratamento até se tornarem indetectáveis no teste de DID ou se estabilizarem em uma concentração muito baixa no teste de fixação do complemento (CFT). Essa estabilização é considerada uma cicatriz sorológica.
A imunidade celular raramente é investigada após o início do tratamento, razão pela qual nenhum teste é sugerido como rotina.
Cura Aparente
Essa noção se aplica a pacientes com cura clínica, micológica, radiológica e imunológica por um período de dois anos sem receber tratamento complementar. O termo cura aparente deve ser preferido a cura para evitar a ideia de que ocorreu uma cura radical, ou seja, que o fungo foi erradicado do organismo. A cura radical não pode ser confirmada porque focos com fungos latentes certamente permanecem no corpo após um tratamento eficaz.
ESQUEMA DE TRATAMENTO
No passado, o tratamento da PCM era dividido em duas fases: tratamento inicial, no qual a anfotericina B era usada até que a cura clínica fosse alcançada e/ou os limites de dose cumulativa fossem atingidos, e tratamento complementar, no qual derivados de sulfonamidas eram iniciados e usados até que a cura sorológica fosse alcançada. Atualmente, tanto os azóis quanto a CMX podem ser usados ao longo de todo o curso do tratamento. No entanto, este tratamento também é dividido em duas fases porque o período de acompanhamento difere do período de tratamento inicial. Durante o período de tratamento inicial, os pacientes são submetidos a avaliações clínicas, sorológicas, hematológicas, bioquímicas e radiológicas uma vez por mês até alcançarem a cura clínica e a velocidade de hemossedimentação normal. Durante o tratamento complementar, os pacientes são submetidos a avaliações clínicas, sorológicas e radiológicas a cada 3 meses até que um ano tenha se passado desde que a cura sorológica foi alcançada Fig. (9).
Na última década, o ITC e a CMX foram os principais medicamentos usados para tratar a PCM. Em seguida, as Diretrizes Brasileiras para PCM (2006) indicaram o ITC como primeira escolha para o tratamento. No entanto, naquela época, apenas um estudo não publicado comparou esses dois tratamentos, sugerindo que ITC e CMX tinham eficácia semelhante; contudo, a duração do tratamento foi menor nos pacientes que receberam o ITC. Um estudo realizado com 200 pacientes com PCM para identificar fatores preditores de cura mostrou que 86,4% dos tratados com ITC foram clinicamente curados, enquanto apenas 51,3% dos que receberam CMX alcançaram esse resultado. No entanto, todos os pacientes graves foram tratados com CMX, fato que pode explicar a diferença na eficácia.
Durante o mesmo ano, foi realizado um estudo quase-experimental com 177 pacientes com PCM comparando ITC (n=47) e CMX (n=130) no tratamento da PCM. Os grupos eram homogêneos em suas características epidemiológicas, clínicas e sorológicas. Durante o tratamento inicial, ITC e CMX apresentaram eficácia semelhante (96% e 94%, respectivamente). No entanto, o tempo para alcançar a cura clínica foi menor no grupo ITC do que no grupo CMX, especialmente em pacientes com a forma crônica da doença. Além disso, no tratamento complementar, não foram observadas diferenças na eficácia entre os grupos ITC (73% eficaz) e CMX (70% eficaz). Pacientes com a forma crônica de PCM que receberam ITC apresentaram cura sorológica, em média, aos seis meses de tratamento, enquanto aqueles tratados com CMX apresentaram um tempo médio de 17 meses; no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa, o que provavelmente se deveu ao pequeno número de pacientes no grupo ITC. A taxa de efeitos colaterais clínicos, especialmente dor epigástrica, foi maior em pacientes tratados com CMX do que em pacientes tratados com ITC.
Esses estudos apoiam a indicação de ITC como tratamento de primeira escolha para PCM. No entanto, existem algumas situações em que a CMX é preferida, incluindo pacientes com envolvimento do sistema nervoso central - o ITC não é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica, e pacientes com envolvimento do trato gastrointestinal, pois o ITC tem absorção errática no trato gastrointestinal. Em países onde o ITC intravenoso não está disponível, como o Brasil, a CMX pode ser uma opção viável para o tratamento de casos graves de PCM.
O critério ideal para a descontinuação do tratamento antifúngico parece ser resultados negativos de DID, que foram identificados como correlacionados com a recuperação de respostas imunes celulares específicas. Apesar da terapia antifúngica eficaz, focos latentes de Paracoccidioides sp, com células fúngicas viáveis, podem permanecer nos tecidos humanos, exigindo respostas imunes celulares adequadas para conter a proliferação paracoccidioidica. Em um estudo de acompanhamento de PCM e tratamento descontinuado quando os níveis séricos de anticorpos regrediram para 1:2, a taxa de recaída foi de 12%. No entanto, em um estudo com 400 pacientes com PCM que descontinuaram a terapia antifúngica quando resultados negativos de DID no soro foram observados por pelo menos um ano, observou-se uma taxa de recaída de 5%.
ESCOLHA DOS MEDICAMENTOS PARA O TRATAMENTO INICIAL
Os fatores a serem considerados na seleção do medicamento a ser utilizado para o tratamento inicial da PCM incluem gravidade da doença, histórico de possível resistência ao agente antifúngico utilizado anteriormente, possibilidade de absorção gastrointestinal do medicamento, presença de doenças associadas e adesão do paciente ao regime sugerido.
Casos graves devem ser tratados com o medicamento mais eficaz, preferencialmente por via intravenosa, pelo menos no início do tratamento, para garantir alta biodisponibilidade do medicamento.
Medicamentos administrados por via oral devem ser evitados em pacientes com linfadenopatia abdominal, mesmo quando não há evidência de síndrome de má absorção.
A presença de doenças associadas deve ser considerada para prevenir a ocorrência de efeitos colaterais graves. Por exemplo, a anfotericina B (AmB) deve ser evitada em pacientes com função renal comprometida e em idosos com doença arterial periférica. Os derivados azólicos, em particular o KTC e o CMX, são hepatotóxicos e, portanto, devem ser usados com cautela em pacientes com doença hepática. Como a incidência de alcoolismo é alta entre pacientes com PCM, a bioquímica hepática deve ser monitorada quando esses medicamentos são utilizados.
Além disso, pacientes com outras doenças associadas também usam outros medicamentos e, portanto, a possibilidade de interações medicamentosas deve ser considerada. Por exemplo, este é o caso de pacientes em tratamento para tuberculose e KTC para PCM. A rifampicina estimula a degradação do KTC, com consequente redução de sua concentração sérica, eventualmente para níveis abaixo dos necessários para a atividade antifúngica. Nesses casos, a dose de KTC deve ser aumentada ou o medicamento substituído por CMX ou AmB.
Medicamentos que anteriormente foram ineficazes para PCM em um determinado paciente não devem ser utilizados no mesmo paciente. No entanto, é importante ter em mente que pacientes com PCM às vezes apresentam baixa adesão ao tratamento ou abandonam o tratamento, não representando, portanto, verdadeiros casos de resistência medicamentosa.
A sulfadiazina deve ser tomada a cada seis horas, o que dificulta a adesão ao tratamento adequado, resultando frequentemente em concentrações séricas do medicamento abaixo das necessárias e consequente falha terapêutica.
Embora seja uma ocorrência rara, a PCM pode afetar mulheres grávidas ou em lactação. Os derivados azólicos são contraindicados nessas circunstâncias, enquanto os derivados sulfonamidas são contraindicados a partir do último mês de gestação, pois podem causar kernicterus. Por este motivo, a AmB é a primeira escolha para o tratamento de mulheres grávidas; este medicamento não é teratogênico, embora atravesse a barreira placentária.
EFEITOS COLATERAIS
Poucos estudos avaliaram variáveis hepatobiliares após o início do tratamento com ITC. Alguns estudos não encontraram alterações, enquanto outros as encontraram, mas sem relatar sua incidência ou intensidade.
Um estudo recente realizado com 200 pacientes constatou que a incidência de elevação da bioquímica hepatobiliar após o início do tratamento antifúngico com CMX ou ITC foi maior na FA em comparação à FC. O padrão das anormalidades variou de acordo com o composto antifúngico utilizado, sendo hepatocelular para CMX (64,7%) e misto/leve para ITC (60,0%). A progressão dessas anormalidades também diferiu em relação ao composto antifúngico utilizado, normalizando-se com CMX, mas persistindo entre os pacientes tratados com ITC. Essas anormalidades, no entanto, não exigiram a descontinuação do tratamento em nenhum caso. O desconforto gástrico ocorreu com mais frequência no grupo tratado com CMX em comparação ao ITC.
Elevação transitória dos níveis séricos de ácido úrico foi mais frequente entre os pacientes tratados com ITC (11,5%) em comparação com CMX (3,3%). Os pacientes também apresentaram redução transitória dos níveis séricos de cálcio (ITC=42,8% e CMX=21,3%) e fósforo (ITC=23,3% e CMX=2,5%).
CONTROLE DO TRATAMENTO
Em geral, a cura clínica ocorre em um tempo relativamente curto e dá aos pacientes a falsa impressão de que estão completamente curados. Por esse motivo, eles devem ser informados sobre o risco de recrudescência e, consequentemente, da necessidade de tratamento prolongado e avaliação periódica Fig. (10).
Cura micológica significa que o fungo não está mais presente apenas nos materiais onde havia sido previamente detectado. Métodos apropriados aplicados por micologistas experientes são necessários para que a cura micológica seja estabelecida com segurança. A cura micológica ocorre ainda mais cedo; a quantidade de fungos observada no exame direto diminui progressivamente até não serem mais encontrados. A cicatrização das lesões mucocutâneas e a redução da expectoração contribuem para que o P. brasiliensis não esteja mais presente nas amostras.
As lesões alveolares desaparecem mais rapidamente em comparação com as lesões intersticiais, que regridem lentamente Fig. (6). As lesões intersticiais apresentam comportamento variável; os nódulos menores desaparecem com o tratamento, enquanto os maiores persistem, mesmo após o desaparecimento das manifestações clínicas respiratórias e os anticorpos séricos anti-P. brasiliensis se tornarem indetectáveis. Os distúrbios residuais mais frequentes são fibrose pulmonar e enfisema, aparecendo como estrias e nódulos fibróticos e enfisema difuso ou bolhoso.
A diminuição dos níveis séricos de anticorpos determinada por testes de precipitação em gel de ágar, observada em pacientes após o tratamento, correlaciona-se com alterações na secreção de citocinas - aumento de IL-2 e IFN-γ e redução de IL-10. Com base nesses achados, a avaliação da imunidade humoral tem sido utilizada como indicativa de melhora da imunidade mediada por células.
A resposta linfoproliferativa, a reação intradérmica à paracoccidioidina e o equilíbrio entre as citocinas Th1 e Th2 retornam ao normal após o tratamento bem-sucedido. Um estudo realizado com pacientes com a forma crônica da PCM mostrou que a recuperação da imunidade mediada por células, avaliada por meio da quantificação de subpopulações de células mononucleares e testes funcionais, só ocorreu quando os pacientes apresentavam cura aparente. Essa correlação permite usar a cura aparente como critério de recuperação da imunidade celular específica responsável por manter os fungos sobreviventes em estado latente.
IMUNOESTIMULANTES
Imunoestimulantes foram testados pela primeira vez para o tratamento da PCM em um modelo animal com resultados altamente satisfatórios. No entanto, um único estudo avaliou a progressão de pacientes com PCM que receberam agentes antifúngicos e β-glucano como imunoestimulante. O β-glucano é um β-1,3-poliglucose extraído de Saccharomyces cerevisiae e foi utilizado na dose de 10 mg, por via intravenosa ou intramuscular, uma vez por semana durante o primeiro mês e, em seguida, mensalmente por um ano. Os pacientes tratados com a combinação de β-glucano e agente antifúngico apresentaram melhor progressão em termos de manifestações clínicas, retorno à velocidade de hemossedimentação normal e imunidade humoral e celular em comparação com aqueles que não receberam imunoestimulação.
O β-glucano mostrou-se um potente indutor da produção de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interferon-gama (IFN-γ) em camundongos BALB/c; esses achados podem explicar os efeitos adjuvantes do β-glucano no tratamento da PCM. Por essa razão, o β-glucano deve ser indicado para o tratamento de formas graves da doença, desde que os níveis de TNF-α do paciente possam ser monitorados, pois em excesso é prejudicial ao paciente.
PROFILAXIA
A falta de conhecimento sobre o nicho ecológico de Paracoccidioides sp dificulta o desenvolvimento de medidas profiláticas capazes de prevenir a infecção entre a população mais exposta ao fungo.
DISCUSSÃO
Talvez a única medida com algum valor prático para essa população seja a recomendação de não utilizar folhas de plantas para a higiene anal. Embora essa prática não previna a inoculação pelo fungo, que é altamente improvável, ela busca evitar a fixação de fungos ocasionalmente presentes na corrente sanguínea após terem sido inalados. A razão é que as sequelas decorrentes de lesões anais podem ser muito graves, especialmente quando se estendem ao reto.
CONCLUSÃO
Pesquisadores e técnicos de laboratório que trabalham com amostras de Paracoccidioides sp devem ter muito cuidado ao manusear meios de cultura e infectar animais experimentais. Em caso de acidentes que possam resultar em infecção, a área envolvida deve ser imediatamente lavada com água e sabão. Além disso, o indivíduo deve ser submetido à investigação de anticorpos séricos específicos por meio de DID e receber itraconazol 200 mg, em dose única diária após o café da manhã, por um mês. Se não surgirem manifestações clínicas, ou seja, lesões no provável local de inoculação acompanhadas de linfadenopatia regional, nem ocorrer soroconversão, a medicação deve ser interrompida e o paciente submetido à avaliação clínica e sorológica por mais dois meses. A ausência de manifestações clínicas e a sorologia persistentemente negativa permitem a interrupção do monitoramento. Por outro lado, a presença de lesões de PCM ou soroconversão indica que o tratamento antifúngico deve ser mantido e o paciente avaliado e monitorado de acordo com o regime instituído.
CONSENTIMENTO PARA PUBLICAÇÃO
Não aplicável.
CONFLITO DE INTERESSES
Os autores declaram não haver conflito de interesses, financeiro ou de outra natureza.
REFERÊNCIAS
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[Associação entre tabagismo e paracoccidioidomicose: um estudo caso-controle no Estado do Espírito Santo, Brasil].
Inquérito sobre blastomicose sul-americana pela intradermo reação em uma comunidade rural do município de Botucatu, sp (Brasil).
Influência da base genética no padrão de lesões desenvolvidas por camundongos resistentes e suscetíveis infectados com Paracoccidioides brasiliensis.
O papel dos neutrófilos na paracoccidioidomicose pulmonar depende do padrão de resistência dos hospedeiros.
Avaliação da infecção por Paracoccidioides brasiliensis pelo teste intradérmico com gp43 em assentamentos rurais no Centro-Oeste do Brasil.
Doença disseminada por Paracoccidioides brasiliensis em um paciente com deficiência hereditária na subunidade beta1 do receptor de interleucina (IL)-12/IL-23.
Polimorfismos nos genes IFNG, IL12B e IL12RB1 e paracoccidioidomicose na população brasileira.
Polimorfismos de nucleotídeo único nos genes de interferon-gama e interleucina-4 na paracoccidioidomicose.
A alta expressão de interleucina-4 e polimorfismos do gene da interleucina-4 estão associados à suscetibilidade à paracoccidioidomicose humana.
Frequência de polimorfismos de nucleotídeo único nos genes de interleucina-10 e fator de necrose tumoral alfa na paracoccidioidomicose.
Análise de polimorfismo do gene CTLA-4 em pacientes com paracoccidioidomicose.
Grupos sanguíneos e antígenos HLA na paracoccidioidomicose.
Antígenos HLA em pacientes brasileiros com paracoccidioidomicose.
Aumento da frequência de HLA-B40 em pacientes com paracoccidioidomicose.
Alelos genéricos de antígeno leucocitário humano classe II (DRB1 e DQB1) em pacientes com paracoccidioidomicose.
Diversidade genômica, recombinação e virulência nas principais linhagens de Paracoccidioides.
Paracoccidioidomicose.
A parede celular de patógenos fúngicos humanos: seu possível papel nas relações hospedeiro-parasita.
Aspectos moleculares do dimorfismo fúngico.
Indução de células T supressoras antígeno-específicas induzidas por células T supressoras específicas de Paracoccidioides brasiliensis.
Detecção da glicoproteína de peso molecular 43.000 em soros de pacientes com paracoccidioidomicose.
Patogenicidade e imunogenicidade de isolados de Paracoccidioides brasiliensis na doença humana e em um modelo murino experimental.
Interações de Paracoccidioides brasiliensis com células hospedeiras: avanços recentes.
Interação de fungos patogênicos com células hospedeiras: abordagens moleculares e celulares.
Interação de Paracoccidioides brasiliensis com células endoteliais
Adesão e parasitismo intracelular de Paracoccidioides brasiliensis em células Vero.
Infecção e aparente invasão de células Vero por Paracoccidioides brasiliensis.
Paracoccidioidomicose disseminada: correlação entre resistência clínica e in vitro ao cetoconazol e sulfametoxazol-trimetoprima.
Importância das adesinas na virulência de Paracoccidioides spp.
Associações estruturais e funcionais das junções apicais com o citoesqueleto.
Regulação da adesão celular epitelial baseada em caderinas por endocitose.
Temas comuns na patogenicidade microbiana revisitados.
Junções oclusivas como alvos de agentes infecciosos.
Metabolômica: em direção à compreensão das interações hospedeiro-micróbio.
O Antígeno do Endossomo Precoce 1 (EEA1) diminui em macrófagos infectados com Paracoccidioides brasiliensis.
Patogênese II: respostas fúngicas às respostas do hospedeiro: interação de células hospedeiras com fungos.
Fagocitose por zíperes e gatilhos.
Macropinocitose: uma via endocítica para internalizar grandes goladas.
Receptores de reconhecimento de manosil induzem um fenótipo tipo M1 em macrófagos de camundongos suscetíveis, mas um fenótipo tipo M2 em camundongos resistentes a uma infecção fúngica.
Paracoccidioides brasiliensis induz o recrutamento de integrinas α3 e α5 para balsas lipídicas da membrana de células epiteliais, levando à secreção de citocinas.
Invasão de células epiteliais de mamíferos por Paracoccidioides brasiliensis leva ao rearranjo do citoesqueleto e apoptose da célula hospedeira.
Análise da expressão gênica diferencial de Paracoccidioides brasiliensis durante a infecção de queratinócitos.
Paracoccidioides brasiliensis interage com células dendríticas dérmicas e queratinócitos na pele humana e lesões de mucosa oral.
Interação Paracoccidioides-hospedeiro: uma visão geral sobre os avanços recentes na paracoccidioidomicose.
Atividade proteolítica do antígeno de peso molecular 43.000 secretado por Paracoccidioides brasiliensis.
Glicoproteína de 43 quilodáltons de Paracoccidioides brasiliensis: reações imunoquímicas com soros de pacientes com paracoccidioidomicose, histoplasmose ou doença de Jorge Lobo.
A parede celular do Paracoccidioides: camadas passadas e presentes rumo à compreensão da interação com o hospedeiro.
Caracterização de uma aspartil protease secretada do fungo patogênico Paracoccidioides brasiliensis.
Isolamento e caracterização parcial de uma adesina de 30 kDa de Paracoccidioides brasiliensis.
Adesina de 30 kDa de Paracoccidioides brasiliensis: identificação como uma proteína 14-3-3, clonagem e localização subcelular em modelos de infecção.
Ligação de proteínas da matriz extracelular ao Paracoccidioides brasiliensis.
Análise funcional da adesina 14-3-3 de Paracoccidioides brasiliensis expressa em Saccharomyces cerevisiae.
Expressão reduzida de 14-3-3 em Paracoccidioides brasiliensis confirma seu envolvimento na patogênese fúngica.
Sinalização celular para ativação da Rho GTPase Cdc42.
Células epiteliais tratadas com genisteína inibem a adesão e endocitose de Paracoccidioides brasiliensis.
A interação de balsas lipídicas da membrana de células epiteliais com Paracoccidioides brasiliensis leva à adesão fúngica e à ativação de quinases da família Src.
Paracoccidioides brasiliensis induz a secreção de IL-6 e IL-8 por células epiteliais pulmonares. Modulação dos níveis de citocinas do hospedeiro por proteases fúngicas.
Morte celular e infecção: uma faca de dois gumes para a sobrevivência do hospedeiro e do patógeno.
Morte celular programada no timo durante a paracoccidioidomicose experimental.
IL-18 desencadeada pelo inflamassoma Nlrp3 induz resistência inata do hospedeiro em um modelo pulmonar de infecção fúngica.
Insights sobre a patobiologia de Paracoccidioides brasiliensis a partir da análise do transcriptoma – avanços e perspectivas.
Indução de apoptose em células pulmonares A549 por duas amostras de Paracoccidioides brasiliensis.
Influência das proteínas 14-3-3 e gp43 de Paracoccidioides brasiliensis na indução de apoptose em células epiteliais A549.
Influência das proteínas 14-3-3 e gp43 de Paracoccidioides brasiliensis na indução de apoptose em células epiteliais A549.
O engajamento do ligante Fas-Fas (CD95-CD95L) e do antígeno-4 do linfócito T citotóxico media a ausência de resposta das células T em pacientes com paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomicose pulmonar.
Patologia da paracoccidioidomicose pulmonar humana.
O espectro da paracoccidioidomicose pulmonar progressiva.
La paracoccidioidomicosis brasiliensis como enfermedad sistêmica.
Observaciones sobre la anatomía patológica, patogénesis y evolución de la paracoccidioidomicosis.
Paracoccidioidomicose. Estudo anatômico com autópsias completas.
Forma aguda da paracoccidioidomicose: análise de treze autópsias com ênfase no envolvimento pulmonar.
Forma crônica da paracoccidioidomicose: análise de quarenta autópsias com ênfase na patogenia pulmonar.
Relação hospedeiro-parasita na paracoccidioidomicose.
Imunossupressão antígeno-específica na paracoccidioidomicose.
TNF-alfa ativa monócitos humanos para a eliminação de Paracoccidioides brasiliensis por um mecanismo dependente de H2O2.
Efeito de citocinas na atividade fungicida in vitro de monócitos de pacientes com paracoccidioidomicose.
Período de incubação e eventos precoces da história natural da forma aguda da paracoccidioidomicose: Lições de pacientes com exposição única a Paracoccidioides spp.
O espectro das manifestações clínicas. Franco M, Lacaz CS, Restrepo-Moreno A, Del Negro G.
Uma visão geral da imunopatologia da paracoccidioidomicose humana.
Caracterização da resposta imune na paracoccidioidomicose humana.
Isotipos de anticorpos para um antígeno somático de Paracoccidioides brasiliensis nas formas subaguda e crônica da paracoccidioidomicose.
Imunidade a infecções fúngicas.
Células T reguladoras Foxp3(+), estimulação imune e defesa do hospedeiro contra infecção.
Localização in situ de subconjuntos de linfócitos T na paracoccidioidomicose humana.
Telles Filho F de Q, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML. Diretrizes em paracoccidioidomicose.
Avaliações fenotípicas e funcionais de monócitos do sangue periférico de pacientes com paracoccidioidomicose crônica antes e após o tratamento.
O fator 1 induzível por hipóxia é um heterodímero básico hélice-alça-hélice-PAS regulado pela tensão celular de O2.
A hipóxia e o fator 1-alfa induzível por hipóxia modulam a ativação e função de células dendríticas induzidas por lipopolissacarídeo.
Biologia do HIF-1alfa.
Avaliação da sequela pulmonar na paracoccidioidomicose.
Fibrogênese de órgãos parenquimatosos.
Desequilíbrio da secreção de IL-2, IFN-gama e IL-10 na imunossupressão associada à paracoccidioidomicose humana.
Citocinas e proliferação de linfócitos nas formas juvenil e adulta da paracoccidioidomicose: comparação com controles infectados e não infectados.
A cinética da expressão gênica de citocinas e quimiocinas distingue a infecção por Paracoccidioides brasiliensis da doença.
Análise por citometria de fluxo da produção de citocinas na paracoccidioidomicose humana.
Estudo do líquido de lavagem broncoalveolar na paracoccidioidomicose: citopatologia e função de macrófagos alveolares em resposta ao interferon gama; comparação com monócitos sanguíneos.
Citocinas liberadas por monócitos sanguíneos e expressas em lesões mucocutâneas de pacientes com paracoccidioidomicose avaliadas antes e durante o tratamento com trimetoprima-sulfametoxazol.
A proposito de um caso de blastomycose (Piohemia blastomycótica).
Nova contribuição ao estudo da “blastomycose interna”.
Estudo das alterações do raio x simples de tórax de doentes com paracoccidioidomicose.
Estudo planigráfico do mediastino e cavidades pulmonares em pacientes com paracoccidioidomicose.
Avaliação tomográfica do envolvimento pulmonar de pacientes com paracoccidioidomicose ativa (PBM).
Paracoccidoidomicose: correlação da tomografia computadorizada de alta resolução com a anatomopatologia.
Paracoccidioidomicose pulmonar em uma menina de nove anos.
Paracoccidioidomicose juvenil. Estudo retrospectivo de 30 casos.
Avaliação da forma aguda ou subaguda da paracoccidioidomicose (PBM).
Função pulmonar na paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana).
Localização pulmonar da paracoccidioidomicose: estudos de função pulmonar antes e após o tratamento.
Derrame pleural, uma característica incomum da paracoccidioidomicose: relato de dois novos casos com revisão sistemática da literatura.
Pneumotórax espontâneo em pacientes com paracoccidioidomicose de uma área endêmica no Centro-Oeste do Brasil.
Paracoccidioidomicose: frequência, morfologia e patogênese das lesões tegumentares.
Paracoccidioidomicose oral: um estudo retrospectivo de 62 pacientes brasileiros.
Aspectos clínicos gerais: formas polares da paracoccidioidomicose. A doença na infância.
Células dendríticas e padrão de citocinas em lesões cutâneas de paracoccidioidomicose.
Células T reguladoras em lesões cutâneas de pacientes com paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomicose.
Estudo das lesões produzidas no sistema ganglionar linfático pelo Paracoccidioides brasiliensis.
Localizações ganglionares da micose de Lutz (blastomicose brasileira).
Adenopatia subclínica na micose de Lutz.
Paracoccidioidomicose na infância. Uma revisão crítica.
Paracoccidioidomicose disseminada “infanto-juvenil” em adolescentes. Relato de quatro casos e revisão da literatura.
Contribuiçãopara o estudo clínico-laboratorial e terapêutico da formação juvenil da paracoccidioidomicose.
Um caso de blastomicose peritoneal por Coccidioides immitis.
Blastomicose de localização abdominal e um caso desta moléstia combinado com disenteria amebiana.
Forma linfático-abdominal da blastomicose Sul-Americana.
Paracoccidioidomicose – Formas linfático-abdominal pseudotumoral e disseminada com abdômen agudo e manifestações neurológicas.
Icterícia e comprometimento hepático na blastomicose sul-americana. A propósito de 10 casos. Revisão da literatura.
Icterícia obstrutiva como apresentação de paracoccidioidomicose.
Síndrome de compressão da veia cava inferior na paracoccidioidomicose.
Síndrome de má absorção na blastomicose Sul Americana. Relato de um caso.
Hipoproteinemia em pacientes com paracoccidioidomicose do tubo digestivo e sistema linfático abdominal: revisão de casos de necropsia e apresentação de um caso com perda proteica digestiva.
Paracoccidioidomicose subaguda progressiva. Tratamento de um doente com anfotericina B e nutrição parenteral.
Utilização da ultrassonografia e da linfografia na forma linfática da paracoccidioidomicose.
Utilização da tomografia axial computadorizada na detecção de lesões intra-abdominais em doentes com paracoccidioidomicose.
Linfografia na blastomicose sul-americana.
Linfografia. Técnica de exame e indicações clínicas.
Alterações radiológicas ganglionares na blastomicose Sul-Americana.
Estudo clínico do comprometimento linfático na paracoccidioidomicose.
Granulomatose paracoccidioidica (blastomicose brasileira).
Blastomicose sul-americana. Estudo das lesões dentais e paradentais sob o ponto de vista clínico e histopatológico.
Blastomicose sul-americana. Estudo clínico das lesões bucais.
Estudo das lesões otorrinolaringológicas em doentes com paracoccidioidomicose.
Perfuração completa do palato duro em um paciente com paracoccidioidomicose (PBM).
Disfonia e sequelas laríngeas em pacientes com paracoccidioidomicose: um estudo morfológico e foniatria.
Doença de Posadas-Wernicke nas lesões apendiculares.
Blastomicose da glândula suprarrenal, por Coccidioides immitis, sem lesões linfáticas e com focos de fibrose nos pulmões.
Doença de Addison de origem blastomicótica.
Doença de Addison associada à blastomicose sul-americana.
Função hipofisária-suprarrenal na tuberculose pulmonar crônica.
Reserva suprarrenal limitada na paracoccidioidomicose: respostas do cortisol e da aldosterona ao ACTH 1-24.
Tomografia computadorizada e ultrassonografia das glândulas suprarrenais na paracoccidioidomicose. Comparação com as respostas do cortisol e da aldosterona à estimulação com ACTH.
Recuperação da função suprarrenal após tratamento da paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomicose do intestino delgado. Aspectos anátomo-clínicos e radiológicos de 125 casos.
O comprometimento gastrintestinal na blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose). II. Estudo funcional do intestino delgado.
Estudo do tubo digestivo de doentes com paracoccidioidomicose. Influência do tratamento sobre as alterações encontradas.
Blastomicose sul-americana como causa de má absorção e enteropatia perdedora de proteínas.
Perda intestinal de proteínas na paracoccidioidomicose.
Icterícia obstrutiva na doença de Lutz. A propósito de 2 casos.
Coma hepático na blastomicose sul-americana.
Biópsia hepática na blastomicose sul-americana.
Cintilografia hepato-biliar e hepato-esplênica em doentes com paracoccidioidomicose.
Localizações no estômago, intestino e pâncreas do granuloma paracoccidióidico.
Um caso de blastomicose com localização pancreática.
Blastomicose da região pancreática.
Infiltração do pâncreas na paracoccidioidomicose (PBM) simulando carcinoma.
Estudo radiológico de lesões ósseas e articulares em doentes com paracoccidioidomicose.
Aspectos radiográficos da paracoccidioidomicose óssea.
Considerações sobre três casos de blastomicose sul-americana com lesões ósseas.
Lesões ósseas e osteoarticulares.
Granulomatose paracoccidióidica ("blastomicose brasileira").
Avaliação cintilográfica do esqueleto com MDP-99mTc em pacientes com paracoccidioidomicose (PBM).
Mielopatia infiltrativa por paracoccidioidomicose. Uma revisão e relato de nove casos com ênfase na morfologia da medula óssea.
Necrose da medula óssea relacionada à paracoccidioidomicose: os primeiros 8 casos de autópsia.
Três casos de blastomicose.
Localização nervosa da blastomicose sul-americana.
Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central. Apresentação de seis casos.
Neuroparacoccidioidomicose.
Tomografia computadorizada dos granulomas blastomicóticos encefálicos.
Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central: estudo de cinco casos por ressonância magnética.
Envolvimento da medula espinhal por Paracoccidioides brasiliensis.
Paracoccidioidomicose com envolvimento adrenal e urogenital.
Paracoccidioidomicose do trato genital masculino. Relato de onze casos e revisão da literatura brasileira.
Paracoccidioidomicose genital feminina. Descrição de um caso clínico.
Placentite intervilosa paracoccidioidomicótica.
Envolvimento placentário na paracoccidioidomicose.
Um caso de micose de Lutz.
Paracoccidioidomicose de localização mamária.
Envolvimento mamário na paracoccidioidomicose (PBM).
Comentários em torno de alguns casos de blastomicose por Paracoccidioides observados na Bahia.
Envolvimento sintomático da tireoide na paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomicose na região de Botucatu (estado de São Paulo, Brasil). Avaliação dos níveis séricos de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) e da resposta ao hormônio liberador de tireotrofina (TRH).
Paracoccidioidomicose: estudo de seis casos com envolvimento ocular.
Paracoccidioidomicose ocular. Relato de um caso com coriorretinite posterior.
Outras lesões. Formas de ocorrência rara e associações com outros processos.
Paracoccidioidomicose: uma classificação recentemente proposta de suas formas clínicas.
Paracoccidioidomicose: um modelo para avaliação dos efeitos da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana na história natural de doenças tropicais endêmicas.
Granulomatose paracoccidióidica. Forma orgânica isolada.
Ocorrência de Paracoccidioides lutzii na região amazônica: descrição de dois casos.
Fungemia fatal por Paracoccidioides lutzii.
Calcificação na paracoccidioidomicose: são elas a manifestação morfológica de infecções subclínicas?
Regressão espontânea da paracoccidioidomicose pulmonar. Relato de um caso.
Paracoccidioidomicose em crianças brasileiras. Uma revisão crítica (1911 – 1994).
Envolvimento pulmonar inaparente em pacientes com a forma subaguda juvenil de paracoccidioidomicose.
Paracoccidioidomicose e AIDS: uma visão geral.
Paracoccidioidomicose em pacientes infectados e não infectados pelo vírus da imunodeficiência humana: um estudo caso-controle.
Características epidemiológicas da paracoccidioidomicose em uma série de 1.000 casos de uma área hiperendêmica no sudeste do Brasil.
Prevalência decrescente da forma clínica aguda/subaguda da paracoccidioidomicose no Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil.
Paracoccidioidomicose em pacientes com vírus da imunodeficiência humana: revisão de 12 casos observados em uma região endêmica no Brasil.
Infecção paracoccidioidomicótica em pacientes HIV em uma área endêmica de paracoccidioidomicose no Brasil.
Paracoccidioidomicose
Diagnóstico sorológico da paracoccidioidomicose em pacientes coinfectados pelo HIV.
Paracoccidioidomicose em pacientes com linfoma e revisão da literatura publicada.
O hemograma e o mielograma na granulomatoseparacoccidioídica (Blastomicose Sul-Americana).
Comprometimento da medula óssea e eosinophilia na paracoccidoidomicose.
Efeito do tratamento da blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose) sobre parâmetros do metabolismo do ferro.
Lesões do aparelho digestivo.
Estudo das proteínas séricas na blastomicose sul-americana.
Diagnóstico micológico.
Descrição de uma técnica de concentração para pesquisa do Paracoccidioides brasiliensis no escarro.
Preparação de cell-block para citodiagnóstico da paracoccidioidomicose pulmonar.
Citologia de escarro no diagnóstico da paracoccidioidomicose pulmonar.
Acurácia dos testes diagnósticos de rotina utilizados em pacientes com paracoccidioidomicose em um hospital universitário.
Diagnóstico sorológico da paracoccidioidomicose: alta taxa de variabilidade interlaboratorial entre centros de referência em micologia médica.
Perfis sorológicos e antigênicos de isolados clínicos de Paracoccidioides spp. do Centro-Oeste do Brasil.
Espécies crípticas de Paracoccidioides brasiliensis: impacto no imunodiagnóstico da paracoccidioidomicose.
Resposta imunológica a antígenos livres de células de Paracoccidioides brasiliensis: relação com formas clínicas da paracoccidioidomicose.
Expressão e isoformas da gp43 em diferentes cepas de Paracoccidioides brasiliensis.
Secreção variável de gp43 por clones de Paracoccidioides brasiliensis obtidos por dois métodos de cultura diferentes.
Uso de isoformas recombinantes da gp43 expressas em Pichia pastoris para diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Expressão heteróloga, purificação e reatividade imunológica de uma HSP60 recombinante de Paracoccidioides brasiliensis.
Uso combinado dos antígenos recombinantes rPb27 e rPb40 de Paracoccidioides brasiliensis em um ensaio imunoenzimático para imunodiagnóstico da paracoccidioidomicose.
Peptídeos sintéticos que mimetizam a gp75 de Paracoccidioides brasiliensis no diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Valor preditivo dos testes sorológicos no diagnóstico e seguimento de pacientes com paracoccidioidomicose.
Os valores de sensibilidade, especificidade e eficiência de alguns testes sorológicos utilizados no diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Estudo das reações sorológicas cruzadas entre antígenos de Paracoccidioides brasiliensis e Histoplasma capsulatum.
Natureza de anticorpos precipitantes específicos da paracoccidioidomicose (blastomicose Sul-Americana), revelados por contra-imunoeletroforese.
Um teste de látex em lâmina para o diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Desenvolvimento e avaliação de um teste de aglutinação de látex para o sorodiagnóstico da paracoccidioidomicose.
Caracterização sorológica do antígeno E2 de Paracoccidioides brasiliensis.
Sorodiagnóstico.
Testes de anticorpo fluorescente indireto e imunodifusão em gel de ágar quantitativa para o diagnóstico sorológico da paracoccidioidomicose.
Seguimento sorológico de pacientes com paracoccidioidomicose (PBM) em tratamento.
Teste de absorção imunoenzimática para sorodiagnóstico da paracoccidioidomicose.
Uma avaliação do ensaio imunoenzimático (ELISA) para quantificação de anticorpos contra Paracoccidioides brasiliensis.
Glicoproteína de 43 quilodáltons do Paracoccidioides brasiliensis: reações imunoquímicas com soros de pacientes com paracoccidioidomicose, histoplasmose ou doença de Jorge Lobo.
Melhora da especificidade de um ensaio imunoenzimático para diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Diagnóstico da paracoccidioidomicose por ensaio de dot blot utilizando a proteína p27 recombinante do Paracoccidioides brasiliensis.
Diagnóstico da paracoccidioidomicose por ensaio de dot immunobinding para detecção de anticorpos utilizando o antígeno purificado e específico gp43.
Padronização e validação do ensaio Dot-ELISA para detecção de anticorpos contra Paracoccidioides brasiliensis.
Identificação de polipeptídeos antigênicos do Paracoccidioides brasiliensis por immunoblotting.
Sorologia da paracoccidioidomicose causada pelo Paracoccidioides lutzii.
Uso de anticorpos monoclonais no diagnóstico da paracoccidioidomicose: novas estratégias para detecção de antígenos circulantes.
Detecção do antígeno gp43 circulante no soro, líquido cefalorraquidiano e lavado broncoalveolar de pacientes com paracoccidioidomicose.
Detecção de antígenos, sorologia e diagnóstico molecular de micoses invasivas no hospedeiro imunocomprometido.
Diagnóstico da neuroparacoccidioidomicose por detecção de antígeno e anticorpo circulantes no líquido cefalorraquidiano.
Detecção do antígeno circulante do Paracoccidioides brasiliensis na urina de pacientes com paracoccidioidomicose antes e durante o tratamento.
Avanços e desafios na sorologia da paracoccidioidomicose causada pelo complexo de espécies Paracoccidioides: uma atualização.
Detecção do Paracoccidioides brasiliensis em amostras de tecido por um ensaio de PCR aninhada.
Identificação molecular do Paracoccidioides brasiliensis por amplificação por PCR do DNA ribossômico.
Iniciadores para detecção clínica do Paracoccidioides brasiliensis.
PCR para diagnóstico da paracoccidioidomicose.
Aplicação da PCR em amostras de soro para diagnóstico da paracoccidioidomicose no sul da Bahia-Brasil.
Prevalência e diagnóstico sorológico de recidiva em pacientes com paracoccidioidomicose.
Tratamento da blastomicose sul-americana com anfotericina B. Resultados preliminares.
Ação da sulfamatoxazol associada a trimetoprim na terapêutica da blastomicose sul-americana.
Resultados Del ketoconazol (R-41400) en el tratamiento de laparacoccidioidomicosis y lahistoplasmosis.
Cetoconazol: uma nova droga para o tratamento da paracoccidioidomicose.
Alterações degenerativas em fungos após tratamento com itraconazol.
Tratamento oral da paracoccidioidomicose e histoplasmose com itraconazol em humanos.
Itraconazol no tratamento da paracoccidioidomicose: um relato preliminar.
Tratamento da paracoccidioidomicose com itraconazol.
Um estudo piloto comparativo aberto de voriconazol oral e itraconazol para tratamento de longo prazo da paracoccidioidomicose.
Critérios de cura da paracoccidioidomicose.
Imunidade mediada por células em pacientes com a forma crônica da paracoccidioidomicose. Avaliação precoce e tardia após o tratamento.
Comparação entre itraconazol e cotrimoxazol no tratamento da paracoccidioidomicose.
Itraconazol vs. trimetoprima-sulfametoxazol: Um estudo de coorte comparativo de 200 pacientes com paracoccidioidomicose.
Tratamento ambulatorial da paracoccidioidomicose: estimativa do grau de adesão do paciente à terapêutica com sulfadiazina.
Blastomicose disseminada em uma gestante: revisão do uso de anfotericina B durante a gestação.
Efeito do levamisol na paracoccidioidomicose experimental em hamster sírio: correlação imunológica e histopatológica.
Transferência de imunidade celular ao Paracoccidioides brasiliensis em hamsters com extratos dialisáveis de leucócitos.
O uso de glucano como imunoestimulante no tratamento da paracoccidioidomicose.
Paracoccidioides brasiliensis. A – preparação de escarro com KOH a 10% mostrando múltiplas formas leveduriformes brotantes, com paredes birrefringentes; B – preparação em cell-block de escarro (GMS, x400) mostrando o mickey-mouse e pilot will; C – exame histopatológico mostrando lesões granulomatosas com fungos dentro de células gigantes multinucleadas (HE, x160); D – exame histopatológico mostrando forma leveduriforme brotante múltipla (GMS x160). [B, C, D cortesia do Departamento de Patologia – Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP].
Filogenia e recombinação em Paracoccidioides. Dois métodos foram utilizados para examinar as relações entre cepas originárias de toda a América do Sul (A): utilizando 614.570 SNPs, incluindo uma rede filogenética construída com SplitsTree4 (B) e uma filogenia calibrada bayesiana construída com BEAST (C); valores de bootstrap da filogenia de máxima verossimilhança construída com RAxML foram incluídos para as principais subdivisões. Ambos os métodos mostram evidências de cinco linhagens distintas em P. brasiliensis: S1 (azul), que se divide em dois grupos S1a (azul escuro) e S1b (azul claro), PS2 (verde), PS3 (vermelho) e a recentemente descrita PS4 (roxo). Além disso, essa filogenia apoia a divergência entre P. brasiliensis e P. lutzii (Pl [laranja]) como espécies diferentes. Adicionalmente, a rede filogenética de P. brasiliensis sugere padrões de recombinação (ramos vermelhos).
Nota: de Muñoz JF, Farrer RA, Desardins CA, et al. Genome diversity, recombination, and virulence across the major lineages of Paracoccidioides. 2016. mSphere 1(5): e00213-16.
História natural da paracoccidioidomicose.
Nota: de Franco M, Mendes RP, Moscardi-Bacchi M, Rezkallah-Iwasso M, Montenegro MR. Paracoccidioidomycosis. Baillière's Clin Trop Med Commun Dis. 1989; 4.1: 185 – 220.
Visão geral da polarização da resposta imune adaptativa na PCM.
(A) Ativação de subconjuntos de linfócitos T auxiliares (Th). Células dendríticas (DCs) sensibilizadas por antígenos do Paracoccidioides migram para o linfonodo, onde apresentam antígenos processados a células Th ingênuas que se diferenciam em um dos subconjuntos de linfócitos Th (Th1, Th2, Th9 e Th17), dependendo principalmente das citocinas presentes no ambiente extracelular. Para a polarização Th1, a IL-12 proveniente de DCs e macrófagos, e o IFN-γ de células NK ativam a sinalização STAT1/STAT4 para induzir a expressão do fator de transcrição específico de Th1, T-bet. Para a polarização Th17, são necessárias IL-6, IL-1β, TGF-β e IL-23 para induzir a expressão do fator de transcrição específico de Th17, RORβτ, através da sinalização STAT3. Para a polarização Th2, a IL-4 de DCs ativa a sinalização STAT6 para induzir a expressão do fator de transcrição específico de Th2, GATA-3. Para a polarização Th9, são necessárias IL-4 e TGF-β para induzir a expressão do fator de transcrição específico de Th9, PU.1.
(B) Fases efetoras das respostas de células T. Os clones Th1, Th17, Th2 e Th9 podem ser distinguidos principalmente pelas citocinas produzidas pelas células. As células Th1 liberam grandes quantidades de IFN-γ e TNF-α, que ativam classicamente os macrófagos (M1), resultando na eliminação fúngica. As células Th17 secretam IL-17 e IL-22, que recrutam neutrófilos e monócitos. Os neutrófilos atuam gerando espécies reativas de oxigênio (ERO) e liberando armadilhas extracelulares de neutrófilos (NETs), resultando na eliminação fúngica. Os monócitos têm sido estudados na PCM por induzirem altos níveis de citocinas inflamatórias, como TNF-α e IL-1β, e fatores de crescimento, como TGF-β e fator de crescimento de fibroblastos (FGF). As células Th2 apresentam diversas funções que dependem de cada citocina secretada. A IL-4 induz a ativação de células B e a subsequente produção de imunoglobulinas; a IL-5 desencadeia o recrutamento de eosinófilos; e a IL-13 está envolvida na desativação de macrófagos, denominados "macrófagos alternativamente ativados" (M2), resultando no crescimento fúngico e também na reparação tecidual. As células Th9 liberam IL-9 e IL-21, que atuam em sinergia com as células Th2 para produzir anticorpos.
Visão geral proposta da fibrogênese na PCM. A deposição descontrolada de fibras de colágeno (tipos I e III) durante um processo reparativo e/ou reativo é reconhecida como fibrose, e os fibroblastos são as principais células envolvidas na produção de colágenos sob estímulo. Durante inflamação crônica prolongada, os macrófagos são classicamente ativados (M1) por células Th1, citocinas pró-inflamatórias e/ou imunocomplexos. Essas células apresentam intensa produção de metabólitos citotóxicos para eliminar patógenos, liberam citocinas pró-inflamatórias, induzem necrose tecidual e recrutam fagócitos. Monócitos frescos do sangue periférico e macrófagos derivados de monócitos liberam citocinas inflamatórias e fatores de crescimento que resultam em ativação de macrófagos e diferenciação de fibroblastos. Simultaneamente, devido ao dano tecidual constante, outros macrófagos são ativados alternativamente (M2) para estimular o reparo tecidual. Essas células promovem a eliminação de debris celulares, ativação de fibroblastos e redução da atividade das metaloproteinases, enzimas envolvidas na degradação da matriz extracelular/colágeno, promovendo a deposição de fibras de colágeno. Por outro lado, macrófagos polarizados para M1 aumentam a atividade das metaloproteinases, resultando em menor deposição de colágeno. Além dos processos reparativos e reativos não regulados, constantes e prolongados envolvidos na fibrogênese, não se descarta a ação de moléculas do Paracoccidioides na ativação de fibroblastos.
Radiografia de tórax de um paciente com a forma crônica da paracoccidioidomicose, em vistas anteroposterior e lateral, mostrando lesões alveolares bilaterais e simétricas antes (A e C) e após (B e D) o tratamento.
A - Paracoccidioidomicose: lesões eritematosas infiltradas e bem delimitadas na face; B - Paracoccidioidomicose: granuloma compacto com células epitelioides e gigantes. Uma célula fúngica é bem observada no citoplasma de uma célula gigante (HE x40).
A - Paracoccidioidomicose: lesão ulcerada com pontos hemorrágicos e bordas elevadas na face; B - Paracoccidioidomicose: células fúngicas coradas em preto, algumas em multiplicação ativa (Grocott-Gomori x40); C - Paracoccidioidomicose: acentuada hiperplasia pseudoepiteliomatosa com denso infiltrado inflamatório na derme. Células fúngicas podem ser observadas (HE x10).
Esquema de tratamento e acompanhamento de pacientes com paracoccidioidomicose. DID - avaliação sorológica realizada pelo teste de imunodifusão dupla em gel de ágar, como o inverso da diluição. MIH – avaliação da imunidade celular.
Paciente com a forma aguda/subaguda da paracoccidioidomicose. A – aumento linfonodal do tipo supurativo antes do tratamento; B – o mesmo paciente após tratamento com itraconazol.
Prevalência (percentual) de órgãos envolvidos em pacientes com paracoccidioidomicose. Estudo de autópsias.
Benaim-Pinto et al.1961N=50 Del Negro1961N=56 Brass et al.1969N=36 Dillon1972N=14 Salfeder1969N=11 Defaveri et al.2002N=13 N=40 Órgãos Aguda Crônica Pulmões 69,6 67,8 75,0 42,0 100,0 100,0 97,5 Linfonodos 67,7 64,3 33,0 28,0 72,7 - 50,0 Mucosa oral, faringe, laringe 55,6 41,1 40,0 - 18,2 - 70,0 Suprarrenais 56,7 48,2 80,0 57,0 36,3 75,0 63,0 Sistema nervoso central 2,2 12,5 - 21,0 - - - Fígado 29,0 37,5 27,0 21,0 45,5 100,0 - Baço 17,6 39,3 2,7 21,0 54,5 - - Pele 31,3 39,3 2,7 64,0 - - - Rins 6,2 19,6 8,3 14,0 9,1 - - Intestinos 23,4 28,4 2,7 - - - - Medula óssea - - - - - 75,0 - Coração 2,0 - 2,7 7,0 9,1 - -
Benaim-Pinto H. Mycopathologia 1961; 15: 90 – 114.
Del Negro G. [tese]. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); 1961.
Brass K. Mycopathologia et Mycologia Applicata 1969; 37: 119 – 138.
Dillon NL. [tese]. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP); 1972.
Salfelder K, Doehnert G, Doehnert H-R. Virchows Arch Abt. A Path Anat 1969; 348: 51 – 76.
Defaveri J, Joaquim A. Ann Rev Biomed Sci 2002 (special issue): 111.
Perfis imunológicos entre pacientes com paracoccidioidomicose com formas aguda/subaguda (FA) e crônica (FC) e indivíduos saudáveis (controles) de acordo com a produção de citocinas por diferentes subpopulações de leucócitos em resposta ao antígeno de P. brasiliensis (PbAg).
Subpopulações de Leucócitos/Perfil (Citocinas) Sem Estímulo PbAg Referências Controle FA FC Controle FA FC PBMC Th1 (IFN-γ, IL-2, IL-12) + + + +++ + ++ Th2/Th9 (IL-4, IL-5, IL-9) + + + + +++ + Treg (TGF-β1, IL-10) + +++ ++ ++ +++ +++ Th17/Th22 (IL-17, IL-22) 0 0 ++ NR NR NR Pró-inflamatório (TNF-α, IL-6) ++ + ++ NR NR NR CD4 Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α) +++ + ++ NR NR NR CD8 Th1 (IFN-γ, IL-2, TNF-α) ++ + + NR NR NR Monócitos Pró-inflamatório (TNF-α, IL-6, IL1-β, IL-12, MIP-1α, H202) + + ++ ++ NR +++ Anti-inflamatório (IL-10, TGFβ1) + ++ ++ ++ NR +++ Pró-fibrótico (FGFb, TGFβ1) ++ NR ++ + NR ++ Macrófagos alveolaresPró-inflamatório (H202) + NR +++ NR NR NR
PBMC = células mononucleares do sangue periférico; NR = não realizado; 0 = ausente; + = leve; ++ = moderado; +++ = intenso
Prevalência e intensidade das variáveis bioquímicas alteradas em 200 pacientes com paracoccidioidomicose com doença ativa, antes do tratamento com compostos antifúngicos. Comparação entre a forma aguda/subaguda e a forma crônica.
Prevalência (%) Intensidade Variáveis AF+CF AF CF valor de p AF CF valor de p AST [a] 12,7 21,7 9,6 0,05<p<0,10 2,5±1,6 1,5±0,6 0,13 ALT [a] 18,2 23,9 16,3 0,10 2,8±1,6 1,7±0,6 0,06 TB [a] 6,2 8,7 5,3 0,20 6,4±4,6 1,9±1,2 0,07 CB [a] 12,0 21,7 8,5 0,05 10,5±14,3 5,0±5,1 0,22 ALP [a] 26,0 50,0 17,8 <0,001 2,8±2,0 1,4±0,4 0,001 γ-GT [a] 32,6 47,8 24,7 0,02 5,2±6,6 2,7±2,9 0,02 Triglicerídeos [a] 10,7 4,4 12,7 0,12 2,20±1,70 1,37±0,50 … Glicose [a] 14,9 15,2 14,8 0,94 1,23±0,32 1,32±0,41 0,59 Glicose [d] 4,3 6,5 3,5 0,39 0,70±0,19 0,75±0,34 … Colesterol [a] 33,7 18,8 38,7 0,01 1,26±0,37 1,16±0,17 0,18 Colesterol [d] 66,3 81,3 61,3 0,01 0,72±0,13 0,81±0,13 ≤0,001 Lipídios totais [d] 8,8 23,5 3,9 0,01 0,82±0,07 0,82±0,12 … Cálcio [a] 8,7 9,3 8,5 0,87 1,04±0,04 1,04±0,04 … Cálcio [d] 7,1 11,6 5,7 0,18 0,95±0,04 0,95±0,03 0,71 Ácido úrico [d] 11,9 3,0 15,4 0,07 … 1,13±0,12 … Fósforo [a] 14,3 14,3 14,3 1,0 1,06±0,02 1,18±0,18 0,18 Fósforo [d] 4,0 40,0 37,5 0,79 0,81±0,10 0,86±0,10 0,16 α1-glicoproteína [a] 37,8 38,9 37,5 0,92 1,60±0,51 1,39±0,37 0,24 Proteína total [a] 31,6 48,9 25,7 0,003 1,08±0,08 1,10±0,30 0,72 Proteína total [d] 4,8 4,3 5,0 0,84 0,85±0,03 0,80±0,29 … Albumina [d] 24,2 30,4 20,2 0,26 0,74±0,21 0,83±0,12 ≤0,001 Globulinas [a] 73,0 84,4 69,3 0,046 1,44±0,31 1,23±0,20 ≤0,001 Mucoproteínas [a] 52,7 56,5 51,5 0,68 1,60±0,50 1,58±4,3 0,91
Parâmetros de acurácia dos testes sorológicos para diagnóstico de paracoccidioidomicose. Detecção de anticorpos séricos. Reações cruzadas com outras doenças.
Parâmetros de Acurácia Método Antígeno S E* VPP VPN A RVP RVN Ref. CFa FL 93.0 96.7 93.0 96.7 95.5 31.0 0.06 336 CFa FL 69.5 100.0 100.0 100.0 84.9 34.5 0.30 337 RFC Po … … … … … … … 339 DID FL 76.2 100.0 100.0 90.0 93.0 38.0 0.23 23 CIE FL 77.0 95.0 … … 94.0 … … 341 LA CrudeEthanol 69.660.9 80.083.0 61.562.2 85.182.2 76.776.0 3.453.52 0.370.47 342 LA Crude 84.0 100.0 100.0 71.0 88.0 21.0 0.15 343 IFA FL 98.0 82.0 97.0 95.0 94.0 12.25 0.01 346 ELISAb FL 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 125.0 0.014 348 ELISAc CT 66.0 95.0 94.0 68.0 78.0 13.2 0.35 349 ELISA gp43 100.0 … … … … … … 350 Dot-blot p 27 recombinante 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 11.1 0.09 352 Dot-blot gp43 100.0 … … … … … … 353 Dot-ELISA FL 91.0 95.4 96.0 98.2 93.0 … … 354 IB gp43gp70 100.096.0 ...... ...... ...... ...... ...... ...... 355 IDD CFA-Plexo-PlTCA-Pl 10058.817.6 100.0100.0100.0 100.0100.0100.0 100.089.522.0 ......... ......... ......... 356 ELISAd FL 96.096.9 95.095.1 95.095.0 96.097.0 95.596.0 19.231.67 0.040.05 368 Reações cruzadas** Método Antígeno TBC HST ASP CRC LSZ CCD ESP Ref. CFa FL 3.3 23.5 3.8 … … … … 336 CFa FL 0.0 14.2 0.0 0.0 0.0 … … 337 RFC Po … 52.6 … 60.0 … 0.0 65.2 339 DID FL … 0.0 … … … 0.0 0.0 23 CIE FL … … … … … … … 341 LA CrudeEthanol 17.032.0 46.934.4 47.415.8 …… …… …… …… 342 LA Crude … 27.2 26.7 … … … … 343 IFA FL 8.0 34.0 … … … 2.0 … 346 ELISAb FL 33.0 55.0 22.0 50.0 55.0 … 0.0 348 ELISAc CT … 36.0 … 0.0 … 0.0 … 349 ELISA gp43 … 53.1 … … 30.7 … … 350 Dot-blot p 27 recombinante 0.0 0.0 10.0 0.0 … 0.0 0.0 352 Dot-blot gp43 … 0.0 0.0 0.0 31.3 … … 353 Dot-ELISA FL … … … … … … … 354 IB gp43gp70 …… 100.042.5 0.00.0 …… 0.00.0 …… …… 355 IDD CFA-Plexo-PlTCA-Pl ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… 356 ELISAd FL 41.420.7 35.834.8 43.528.5 …… …… …… …… 368
*Avaliado em doadores saudáveis; ** Avaliado em pacientes com doença ativa microbiologicamente confirmada;
DID: teste de imunodifusão dupla em gel de ágar; ELISA: ensaio imunoenzimático; CF: fixação do complemento; CIE: contraimunoeletroforese; IFA: ensaio de imunofluorescência indireta; LA: teste de aglutinação do látex; IB: ensaio de imunoblotting; ponto de corte - a: ≥1:8; b: 1:80; c: 2,0; d: 0,710 e 0,850; FL: antígeno de filtrado de cultura (fase leveduriforme); CT: antígeno citoplasmático; Po: antígeno polissacarídeo; p 27: proteína recombinante; Ethanol: antígeno tratado com etanol; Exo-Pl: exoantígeno bruto de P. lutzii; CFA-Pl: antígeno livre de células de P. lutzii; TCA-Pl: exoantígeno bruto de P. lutzii precipitado com ácido tricloroacético) S: sensibilidade, E: especificidade; VPP / VPN: valores preditivos positivo e negativo; A: acurácia; RVP: razão de verossimilhança positiva; RVN: razão de verossimilhança negativa; TBC: tuberculose; HST: histoplasmose; ASP: aspergilose; CRC: criptococose; LSZ: lacaziose; CCD: coccidioidomicose; ESP: esporotricose.
Parâmetros de acurácia dos testes sorológicos para diagnóstico de paracoccidioidomicose. Detecção de antígenos séricos. Reações cruzadas com outras doenças.
Parâmetros de precisão Método Anticorpos monoclonais S E* VPP VPN A RVP RVN Ref. Inhi-ELISAa FL 80,0 100,0 100,0 69,0 86,0 20,0 0,2 357 Inhi-ELISAb gp43 96,2 96,7 96,2 96,7 96,5 32,0 0,03 358 Inhi-ELISAc gp43 / gp70 90,9 100,0 100,0 96,7 97,5 30,0 0,09 360 Reações cruzadas** Método Anticorpos monoclonais TBC HST ASP CRC LSZ CCD ESP Ref. Inhi-ELISAa FL 55,5 40,0 100,0 10,0 … … 11,1 357 Inhi-ELISAb gp43 … 0,0 … 0,0 … … … 358 Inhi-ELISAc gp43 / gp70 … … … … … … … 360
*Avaliado em doadores saudáveis; ** Avaliado em pacientes com doença ativa confirmada microbiologicamente; Inhi-ELISA: ELISA de Inibição; ponto de corte - a: >3,3µg/mL; b:>1,353µg/mL; c: 0,23g/mL para gp43 e 0,97g/mL para gp70; FL: antígeno de filtrado de cultura da fase leveduriforme; S: sensibilidade, E: especificidade; VPP / VPN: valores preditivos positivo e negativo; A: acurácia; RVP: razão de verossimilhança positiva; RVN: razão de verossimilhança negativa; TBC: tuberculose; HST: histoplasmose; ASP: aspergilose; CRC: criptococose; LSZ: lacaziose; CCD: coccidioidomicose; ESP: esporotricose.
Compostos antifúngicos indicados no tratamento da paracoccidioidomicose.
Compostos antifúngicos Via de administração Doses diárias Intervalos entre as doses (horas) Administração com alimentos Concentração no LCR (%)** Desoxicolato de anfotericina B IV crescentedmd = 50 mg 48 .. Mínima Sulfadiazina VO 100 mg / kgdmd = 4,0 g[150mg / kgou 4g / m2] 6 indiferente 40 a 60 SMX-TMP IV, VO 2.400 mg / 480 mg[8-10mg / kg TMP] 12 indiferente SMX=40TMP=50 Cetoconazol VO 400 mg[5-8mg / kg] 24 não2 h antes ou 2 h depois < 10 Itraconazol VO 200 mg[5mg / kg] 12 ou 24 sim < 1 Fluconazol IV, VO 400 mg[12mg / kg] 12 ou 24 indiferente > 70 Voriconazol IV, VO 400 mg**[8mg / kg] 12 não2 h antes ou 2 h depois > 50
SMX-TMP – associação trimetoprina-sulfametoxazol TMP – trimetoprima IV- intravenosa VO – via oral dmd – dose máxima diária
*administração em dias alternados; doses crescentes de 5,0 mg até 1,0 mg/kg a cada administração; dose máxima de 50mg.
** Concentração no líquido cefalorraquidiano: percentagem do nível plasmático
*** 400 mg 12/12h apenas no primeiro dia
[ ] – dosagem pediátrica