pmid: "34971694"
title: "Evolução dos sistemas de liberação de fármacos: De 1950 a 2020 e além."
authors: "Park H, Otte A, Park K"
journal: "Journal of controlled release : official journal of the Controlled Release Society"
pubdate: "2022 Feb"
doi: "10.1016/j.jconrel.2021.12.030"
source: "PMC Full Text"
Evolução dos sistemas de liberação de fármacos: De 1950 a 2020 e além.
Autores
Park H, Otte A, Park K
Periodico
Journal of controlled release : official journal of the Controlled Release Society (2022 Feb)
Conteudo
Evolução dos Sistemas de Liberação de Medicamentos: De 1950 a 2020 e Além
A tecnologia moderna de liberação de medicamentos começou em 1952 com o advento da tecnologia de cápsulas de liberação sustentada Spansule®, que pode liberar um fármaco por 12 horas após administração oral, por meio de uma dose imediata inicial seguida pela liberação gradual do restante. Até a década de 1980, formulações orais e transdérmicas que proporcionavam durações terapêuticas de até 24 horas para moléculas pequenas dominavam o campo de liberação de medicamentos e o mercado. A introdução do Lupron Depot® em 1989 abriu as portas para injetáveis e implantes de longa ação, estendendo a duração da liberação do medicamento de dias para meses e, ocasionalmente, anos. Notavelmente, as novas tecnologias permitiram a liberação de longo prazo de fármacos peptídicos e proteicos, embora limitados à administração parenteral. A introdução da primeira proteína PEGuilada, Adagen®, em 1990 marcou a nova era da PEGuilação, resultando em Doxil® (doxorrubicina em lipossoma PEGuilado) em 1995, Movantik (naloxona PEGuilada - naloxegol) em 2014 e Onpattro® (Patisiran - siRNA em nanopartícula lipídica PEGuilada) em 2018. Complexos fármaco-polímero foram introduzidos, por exemplo, InFed® (injeção de complexo ferro-dextrana) em 1974 e Abraxane® (complexo paclitaxel-albumina) em 2005. Em 2000, tanto Mylotarg™ (conjugado anticorpo-fármaco – gemtuzumabe ozogamicina) quanto Rapamune® (formulação de nanocristais de sirolimo) foram introduzidos. O ano 2000 também marcou o lançamento da Iniciativa Nacional de Nanotecnologia pelo governo dos EUA, que logo foi seguida pelo resto do mundo. O extenso trabalho em nanomedicina, particularmente formulações projetadas para escapar dos endossomos após serem capturadas por células tumorais, juntamente com a tecnologia de PEGuilação, resultou, em última análise, no desenvolvimento oportuno de formulações de nanopartículas lipídicas para a entrega da vacina contra a COVID-19 em 2020.
Embora os avanços nas tecnologias de liberação de medicamentos nas últimas sete décadas sejam impressionantes, eles são apenas a ponta do iceberg de tecnologias que ainda precisam ser utilizadas em uma formulação aprovada ou mesmo descobertas. À medida que a expectativa de vida continua a aumentar, mais pessoas necessitam de cuidados de longo prazo para diversas doenças. Preencher as necessidades não atendidas atuais e futuras exige tecnologias inovadoras de liberação de medicamentos para superar obstáculos familiares antigos, por exemplo, melhorar a solubilidade em água de fármacos pouco solúveis, superar barreiras biológicas e desenvolver formulações de depósito de longa ação mais eficientes. As lições aprendidas com o passado são ativos essenciais para o desenvolvimento de futuras tecnologias de liberação de medicamentos implementadas em produtos. Como demonstrou o desenvolvimento das vacinas contra a COVID-19, enfrentar a crise imprevista do futuro incerto requer o acúmulo contínuo de falhas, conhecimento e tecnologias. Esforços conscientes de apoiar tópicos de pesquisa diversificados na área de liberação de medicamentos são urgentemente necessários mais do que nunca.
Evolução dos Sistemas de Liberação de Medicamentos
O termo “sistema de liberação de fármacos” significa uma formulação farmacêutica, por exemplo, comprimido, cápsula, pomada e soluções. O termo “sistema de liberação controlada de fármacos” ou “sistema de liberação controlada de medicamentos” significa que uma formulação possui uma tecnologia incorporada para controlar a cinética de liberação do fármaco ao longo do tempo. Os sistemas de liberação controlada de fármacos diferenciam-se das formulações convencionais que liberam a maioria ou a totalidade do(s) fármaco(s) carregado(s) imediatamente, sem qualquer controle. Assim, as formulações convencionais são geralmente chamadas de formulações de “liberação imediata” ou LI. O termo “controlado” tinha um significado adicional de manter uma concentração relativamente constante (ou seja, a mesma) do fármaco no sangue ao longo do tempo. No entanto, manter uma concentração constante do fármaco era difícil, especialmente para formulações orais de liberação controlada.
A evolução das tecnologias de liberação de fármacos pode ser descrita de diferentes maneiras, por exemplo, classes de terapêuticas e paradigmas de liberação. Aqui, a evolução é descrita pela introdução de novas tecnologias utilizando os produtos aprovados pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA - U.S. Food and Drug Administration). A Figura 1 descreve os marcos do desenvolvimento em sistemas de liberação de fármacos que moldaram a história dos sistemas de liberação controlada de fármacos. Embora as tecnologias de liberação de fármacos melhorem constantemente, a medida definitiva do sucesso de uma formulação é a segurança e eficácia demonstradas através da aprovação pela FDA, permitindo que os pacientes se beneficiem das novas tecnologias. Conforme mostrado à esquerda da Figura 1, os desenvolvimentos iniciais foram baseados em formulações orais e transdérmicas, todas elas fundamentadas em quatro mecanismos de liberação de fármacos: liberação de fármacos controlada por difusão, dissolução, osmose e troca iônica. Dos quatro, os mecanismos controlados por dissolução e difusão foram os mais amplamente utilizados. A liberação modulada de fármacos, também chamada de liberação autorregulada de fármacos, foi projetada principalmente para controlar a liberação de insulina, mas ainda não foi alcançada.
Uma formulação que proporciona períodos mais longos de liberação é teoricamente tão eficaz quanto uma formulação de liberação imediata (IR), desde que a concentração do fármaco no sangue permaneça abaixo da concentração máxima segura (Cmax) e acima da concentração mínima eficaz (Cmin). A relação Cmax/Cmin é conhecida como índice terapêutico. Como a maioria dos fármacos possui um índice terapêutico amplo o suficiente para ser segura mesmo quando consumidos em excesso, certas flutuações na concentração do fármaco no sangue geralmente resultam na mesma eficácia. Além disso, os sistemas de liberação controlada de fármacos podem minimizar o número de picos e vales nas concentrações plasmáticas, reduzindo assim os potenciais efeitos colaterais e os períodos de não eficácia. Como a concentração do fármaco no sangue não precisa ser constante para ser segura e eficaz, diversas formulações foram desenvolvidas, chamadas de sistemas de "liberação sustentada" ou "liberação prolongada". Com o tempo, diferentes termos foram usados de forma intercambiável. Outros termos, como "sistema terapêutico" ou "sistema modificado", também foram utilizados. Ainda assim, todos se referem a formulações de liberação controlada – em que a liberação controlada é entendida como a liberação ideal do fármaco, ou seja, a uma constante de velocidade de ordem zero ou primeira ordem. De acordo com a FDA, formas farmacêuticas sólidas orais de liberação modificada referem-se a formulações de liberação prolongada e de liberação retardada/revestimento entérico. Os termos "liberação prolongada" e "liberação modificada" são usados pela Farmacopeia dos EUA (USP), e seus requisitos para a respectiva liberação do fármaco são especificados nas suas monografias individuais (USP <724> e <1088>). Atualmente, quase todas as formulações são feitas para liberação sustentada de fármacos e, portanto, o termo "sistema de liberação de fármacos" é usado para representar todos os tipos de formulações. As formulações convencionais de comprimidos e cápsulas são diferenciadas ao serem chamadas de formulações de liberação imediata. Desde o final dos anos 1980, a liberação sustentada também passou a significar liberação de fármacos por meses. Assim, o significado de liberação sustentada precisa ser compreendido no contexto das tecnologias de liberação de fármacos e suas vias de administração representativas.
O Início
A Tecnologia Spansule e Além
O início dos sistemas de liberação controlada de medicamentos começou com a introdução da tecnologia Spansule® de liberação em 12 horas pela Smith, Kline & French Laboratories, que foi aplicada pela primeira vez para desenvolver Dexedrine® (liberando sulfato de dextroanfetamina), seguida por Contac® 600 (liberando cloridrato de fenilpropanolamina e maleato de clorfeniramina).. A tecnologia Spansule baseia-se no controle da dissolução do núcleo do medicamento através de uma barreira de revestimento que limita o acesso aos fluidos gastrointestinais e, portanto, o mecanismo controlado por dissolução. Isso estimulou o desenvolvimento de outras formulações orais utilizando diferentes mecanismos de liberação, como controlado por difusão (ex.: Ocusert® liberando pilocarpina), controlado por pressão osmótica (formulação Oral Osmotic (OROS®), como Acutrim® liberando fenilpropanolamina, e Concerta liberando metilfenidato) e controlado por troca iônica (ex.: Delsym® liberando dextrometorfano). Destes, os sistemas controlados por dissolução e difusão dominam o número de formulações aprovadas pela FDA. Existem apenas cerca de 20 produtos baseados em osmose, enquanto há apenas um produto, Delsym, baseado em um mecanismo de troca iônica. Como o mecanismo de troca iônica não é adequado para liberação sustentada em ambiente de alto teor de sal, as partículas de resina também são revestidas com polímeros limitadores de difusão. Os mecanismos de liberação controlada por difusão também foram utilizados para desenvolver vários sistemas transdérmicos de liberação de medicamentos, ex.: Transderm Scop®. Outros mecanismos de liberação controlada foram desenvolvidos e explorados durante as décadas de 1950 a 1980, mas a maioria dos produtos comerciais baseava-se nos mecanismos controlados por dissolução e difusão e na mistura de ambos. Norplant, um tubo em forma de cilindro do tamanho de um palito de fósforo, contém um agente contraceptivo que é liberado através do tubo de borracha de silicone por 5 anos. Recebeu aprovação da FDA em 1990, muito depois de outras formulações que utilizam a mesma tecnologia de reservatório, simplesmente porque teve que ter um longo período de testes clínicos. Embora tenha sido retirado do mercado dos EUA em 2002, principalmente devido a problemas de inserção e remoção e falta de experiência na administração dos implantes. Durante as primeiras três décadas, a modelagem matemática para liberação de medicamentos foi desenvolvida para amadurecer ainda mais o campo de liberação de medicamentos.
Liberação de Medicamento de Ordem Zero e Liberação de Medicamento Modulada
A capacidade de liberação de fármacos em uma taxa de ordem zero atraiu muitos cientistas a desenvolver formulações orais que possam manter uma concentração constante do fármaco no sangue. No entanto, fazer essas formulações orais era difícil devido a algumas limitações fisiológicas. Primeiro, à medida que uma formulação oral transita do estômago para o intestino, a absorção do fármaco geralmente diminui devido à redução da capacidade de absorção dos segmentos inferiores do intestino. Esse problema geralmente era agravado pela redução da quantidade de fármaco liberada pela formulação ao longo do tempo. O único exemplo de manutenção da concentração sanguínea constante por cerca de 16 horas foi a liberação de cloridrato de fenilpropanolamina do Acutrim® (uma formulação OROS). Compensar a diminuição da absorção do fármaco à medida que a formulação transita pelo intestino requer mais fármaco liberado ao longo do tempo, o que é muito mais complicado do que fazer formulações de liberação de ordem zero. Além disso, manter uma concentração constante do fármaco no sangue não é necessário, pois a maioria dos fármacos possui um índice terapêutico (a concentração máxima segura do fármaco / a concentração mínima eficaz do fármaco, ou Cmax/Cmin) grande o suficiente para ser seguro e eficaz em concentrações sanguíneas de ordem de magnitude diferentes.
Outro esforço extenso foi focado no desenvolvimento de formulações de liberação modulada, também conhecidas como autorreguladas. Esse tipo de sistema de liberação é essencial para a liberação de insulina, pois a insulina precisa ser liberada em quantidade exata e no momento certo, à medida que a concentração de glicose no sangue flutua. Mas a tecnologia controlada desenvolvida até o momento tem se limitado à liberação contínua em uma taxa específica, e a liberação modulada ainda está fora de alcance. Para a liberação de insulina, por exemplo, uma formulação precisa conter um sensor de glicose, atuador e sistema de feedback controlando a liberação de insulina. O sistema de liberação modulada de fármacos continua sendo a questão técnica mais complexa. Espera-se que sistemas de liberação modulada totalmente implantáveis possam ser desenvolvidos e comercializados em breve.
Limites das Primeiras Tecnologias de Liberação de Fármacos
O ponto crítico dos avanços tecnológicos no início foi que as formulações de liberação controlada eram quase exclusivamente dedicadas a formulações orais para liberação de 12 ou 24 horas e, em certa medida, a formulações transdérmicas. Para formulações orais, os perfis de liberação do fármaco in vitro geralmente são correlacionados aos perfis farmacocinéticos (PK) in vivo. Assim, os perfis PK podiam ser ajustados controlando os parâmetros da formulação. As formulações de liberação controlada começaram a fornecer períodos mais prolongados, variando de semanas a meses. No entanto, a cinética de liberação do fármaco in vitro não ditava mais os perfis PK. Desenvolver formulações que liberam fármacos por 24 horas é significativamente diferente de desenvolver formulações projetadas para 24 semanas.
Formulações Injetáveis de Longa Ação
Sistemas baseados em PLGA
A primeira formulação injetável de longa duração aprovada pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) foi o Lupron Depot®, que libera acetato de leuprolida por 1 mês. Desde a primeira aprovação em 1989, a formulação de micropartículas de PLGA foi expandida para liberar o fármaco por até 6 meses, ajustando as proporções de láctido:glicolídeo (L:G) e os pesos moleculares do(s) polímero(s). Essa nova formulação injetável de longa duração foi seguida por outros sistemas que liberaram não apenas moléculas pequenas, mas também peptídeos e proteínas. Todas as formulações injetáveis de longa duração biodegradáveis à base de polímeros aprovadas pela FDA são baseadas em polímeros de PLGA devido ao seu longo histórico de segurança. Embora outros polímeros biodegradáveis possam oferecer melhor funcionalidade, como melhores propriedades de controle da liberação do fármaco e maior carga de fármaco, a ausência de qualquer uso em produtos aprovados pela FDA exige obstáculos regulatórios adicionais, como estudos toxicológicos para demonstrar a segurança e o destino do polímero após injeção/implantação.
Controlar a cinética de liberação do fármaco por semanas e meses é significativamente diferente da liberação do fármaco por um dia. As formulações de longa duração, que chegam a até 6 meses, requerem doses maiores e a liberação do fármaco precisa ser controlada ao longo de toda a sua vida útil. Atualmente, três tipos diferentes de formulações podem liberar fármacos por até 6 meses: micropartículas, implantes formadores in situ e implantes sólidos. As formulações de micropartículas têm sido as mais comuns devido à sua capacidade de carregar grandes quantidades de fármacos (até ~35% do teor total de sólidos), controlar a liberação do fármaco e serem administradas por injeção intramuscular ou subcutânea.
Embora duas dúzias de produtos tenham sido desenvolvidos usando polímeros de PLGA, surpreendentemente, nossa compreensão dos polímeros de PLGA tem sido mínima. Apesar de mais de 3 décadas de desenvolvimento de formulações de PLGA, conforme mostrado na Figura 2, atualmente não há produtos genéricos aprovados pela FDA de formulações injetáveis de longa duração disponíveis no mercado. Uma das razões para isso é a ausência de caracterização minuciosa dos polímeros de PLGA. Para aprovar um produto genérico, a FDA precisa considerar se um produto proposto é qualitativamente (Q1) e quantitativamente (Q2) igual ao medicamento de referência listado (RLD) em relação aos ingredientes inativos. Para determinar se os polímeros de PLGA utilizados são o mesmo componente (Q1) e os mesmos componentes na mesma concentração (Q2), eles devem ser analisados quanto à sua proporção L:G, peso molecular e grupo terminal. O problema se complica quando um RLD utiliza mais de um tipo de PLGA ou um polímero de PLGA não convencional, por exemplo, PLGA ramificado em vez de PLGA linear. A caracterização minuciosa dos PLGAs apresenta benefícios adicionais para otimizar a carga e a liberação do fármaco mediante o uso do PLGA ideal. Suspensões de nanocristais
Suspensões de nanocristais são outra categoria de formulações injetáveis de longa duração, compostas principalmente por fármacos hidrofóbicos com quantidades mínimas de excipientes ou surfactantes, resultando em cargas farmacêuticas muito elevadas. A moagem de alta energia é amplamente utilizada como método de preparação para este tipo de formulação. Além disso, a molécula ativa pode ser sintetizada como um pró-fármaco, frequentemente com um ácido graxo de cadeia longa, para reduzir ainda mais a solubilidade aquosa e/ou a taxa de dissolução, e requer clivagem enzimática ou hidrolítica para se tornar ativa. O palmitato de paliperidona (Invega Sustenna®) é uma suspensão de nanocristais do éster palmitato de paliperidona, do qual é o metabólito ativo da risperidona. Um mecanismo alternativo de estado sólido é formular o fármaco como um sal ou co-cristal com um contraíon/confôrmero hidrofóbico. O pamoato de olanzapina (Zyprexa Relprevv®) é uma formulação salina de nanocristais de olanzapina com ácido pamoico atuando como contraíon. Embora essas formulações sejam vantajosas devido à extraordinariamente alta carga farmacêutica, problemas que podem surgir incluem alterações no polimorfo cristalino, agregação dentro da suspensão e irritação tecidual.
PEGuilação
Proteínas PEGuiladas e Lipossomas PEGuilados
A PEGuilação é um processo de ligação de poli(etilenoglicol) (PEG) a moléculas de proteína para que as proteínas possam circular no sangue por mais tempo do que o controle, com respostas imunogênicas substancialmente reduzidas. No entanto, estudos subsequentes sobre proteínas PEGuiladas e sistemas de entrega de fármacos mostraram que o corpo produziu anticorpos contra o PEG, causando depuração sanguínea acelerada (ABC). O fenômeno ABC é uma preocupação se formulações PEGuiladas forem administradas repetidamente e, portanto, o uso mais eficaz da PEGuilação requer melhor compreensão. As moléculas hidrofílicas de PEG são conhecidas por oscilar na superfície da proteína para reduzir a captação pelas células reticuloendoteliais, a degradação proteolítica e as respostas imunes, resultando em eficácia terapêutica aprimorada. A PEGuilação também reduz a bioatividade do fármaco proteico ao diminuir a ligação ao local alvo, mas a circulação mais prolongada resulta, em geral, em eficácia terapêutica aprimorada. O conceito de PEGuilação nasceu no final da década de 1970 pelo Professor Frank Davis da Universidade Rutgers. A principal vantagem da PEGuilação é que ela aumenta o tempo de circulação sanguínea, e a ideia foi usada para melhorar o tempo de residência dos lipossomas. A primeira formulação lipossomal PEGuilada bem-sucedida foi o Doxil, aprovado em 1995, demonstrando aumento da captação por tumores e diminuição da toxicidade, especificamente a cardiotoxicidade da doxorrubicina.
A primeira formulação injetável de proteína PEGuilada foi aprovada (Adagen®, injeção de pegademase bovina) em 1990, logo após a primeira formulação injetável de longa duração de PLGA, Lupron Depot®, ter sido aprovada. A Figura 3 mostra a introdução de medicamentos proteicos PEGuilados aprovados pela FDA. Ao longo dos últimos 30 anos, cerca de 20 formulações de proteínas PEGuiladas foram desenvolvidas. O interferon-α2b PEGuilado é atualmente utilizado no tratamento da COVID-19.
A importância da tecnologia de PEGuilação vai além do aumento dos tempos de circulação das proteínas modificadas, e sua aplicação em formulações lipossomais, começando com Doxil® (lipossoma PEGuilado que entrega doxorrubicina) em 1995, foi o início para outras formulações vitais. Os lipossomas foram inicialmente chamados de Bangossomas ou mesofase esmética, após Alec Bangham ter observado pela primeira vez estruturas lipídicas multilamelares em 1964. O nome foi posteriormente alterado para lipossomas, pois as estruturas lipídicas foram formuladas usando fosfolipídios. O potencial do lipossoma como sistema de entrega de medicamentos foi sugerido pela primeira vez por Gregory Gregoriadis. Mais tarde, os lipossomas também foram usados para entregar DNAs às células. Desde a primeira aprovação de uma formulação lipossomal PEGuilada, Doxil®, mais de uma dúzia de formulações lipídicas estão em uso clínico. Além dos lipossomas, nanopartículas lipídicas contendo lipídio PEGuilado mostraram sucessos na entrega de oligonucleotídeos, por exemplo, Onpattro® (siRNA em nanopartícula lipídica PEGuilada) em 2018. Um dos usos essenciais da tecnologia de PEGuilação foi o rápido desenvolvimento de vacinas de mRNA contra a COVID-19 em nanopartículas lipídicas PEGuiladas. Comiranty® (vacina contra COVID-19, mRNA da Pfizer/BioNTech) recebeu aprovação total pela FDA em agosto de 2021. A pandemia de Covid-19 reavivou dramaticamente a pesquisa em nanopartículas lipídicas, onde nanopartículas lipídicas novas e antigas podem ser cruciais para a entrega de vacinas de próxima geração contra a Covid-19, novas vacinas baseadas em mRNA e terapias de edição genética como CRISPR-Cas9.
A PEGuilação também tem sido usada para modificar moléculas pequenas. Movantik®, aprovado em 2014, é um derivado de α-naloxol PEGuilado (naloxegol) que pode reduzir o transporte através da barreira hematoencefálica (BHE) para prevenir efeitos colaterais no sistema nervoso central. A maioria dos medicamentos precisa ser entregue para superar a BHE, mas a prevenção do transporte através da BHE encontrou uma aplicação bem-sucedida aqui.
Nanomedicina
No ano 2000, o governo dos Estados Unidos introduziu uma nova iniciativa chamada Iniciativa Nacional de Nanotecnologia (NNI). Sua aplicação no campo da descoberta e administração de fármacos ficou conhecida como nanomedicina. Desde seu início, o campo da nanomedicina concentrou-se quase exclusivamente na administração de fármacos direcionada a tumores. Ainda assim, o resultado foi menor do que o esperado, e o número de novas formulações anticancerígenas aprovadas foi pequeno. Mylotarg®, Doxil® e Abraxane® (complexo albumina-paclitaxel aprovado em 2005) tornaram-se a face da nanomedicina. As aprovações de Doxil® e Abraxane® basearam-se principalmente na redução dos efeitos colaterais, e não na eficácia superior dos fármacos. A redução dos efeitos colaterais é uma contribuição essencial para a criação de produtos melhores. No entanto, os resultados não se baseiam inteiramente na teoria predominante de "permeabilidade e retenção aumentadas", comumente conhecida como efeito EPR, que os nanomedicamentos supostamente deveriam possuir para a administração de fármacos direcionada a tumores, resultando teoricamente em produtos mais eficazes com efeitos colaterais reduzidos.
Embora o direcionamento tumoral da nanomedicina ainda não tenha sido alcançado, a pesquisa sobre várias formas de nanoformulações produziu algumas conquistas secundárias importantes. Primeiro, por serem "nano em tamanho", as nanoformulações acabam aumentando a solubilidade em água de fármacos pouco solúveis. Cristais de fármacos em nanoescala, ou nanocristais, aumentam a cinética de dissolução de fármacos pouco solúveis com rapidez suficiente para liberar continuamente moléculas do fármaco à medida que os fármacos dissolvidos são absorvidos pelo corpo. Assim, o resultado geral parece ser o aumento da solubilidade em água. A primeira formulação de nanocristais aprovada pelo FDA foi Rapamune® em 2000.
Outra melhoria crucial da pesquisa em nanomedicina é a manipulação das estruturas moleculares lipídicas para escapar dos endossomos de forma mais eficiente. Ao perceber que, uma vez que as nanopartículas são aprisionadas pelos endossomos, limitando o acesso a outros componentes subcelulares das células, projetar a fuga do endossomo é o primeiro passo em direção à eficácia, e as formulações foram projetadas com isso em mente. Um dos resultados foram as formulações lipídicas utilizadas no Onpattro® para a administração de siRNA, aprovado pelo FDA em 2018. O Onpattro contém um lipídio catiônico ionizável que foi otimizado para encapsulamento de RNA e administração intracelular, e o lipídio contendo PEG que regula o tamanho da nanopartícula. As estruturas lipídicas moleculares e montadas têm sido a chave para o desenvolvimento das vacinas baseadas em mRNA da COVID-19 administradas por meio de nanopartículas lipídicas (veja abaixo).
Complexos e Conjugados de Fármaco-Polímero
Um complexo é uma montagem molecular de moléculas individuais unidas por ligações não covalentes, como interações eletrostáticas e/ou hidrofóbicas. Assim, as moléculas associadas podem ser dissociadas mediante alterações nas condições ambientais. Complexos de fármacos são geralmente produzidos usando polímeros solúveis em água, como dextrana de baixo peso molecular usada em InFed®, aprovado em 1974, e Dexferrum® em 1992, e albumina em Abraxane®, aprovado em 2005. InFed é um complexo de ferro com dextrana de baixo peso molecular (5.000–7.000 Da) que tem sido usado para corrigir deficiência de ferro. O ferro complexado com dextrana de baixo peso molecular demonstrou clinicamente ser mais seguro que o complexo com dextrana de alto peso molecular (96.000 Da). Outro complexo fármaco-polímero amplamente conhecido é Abraxane®, nanopartículas de 100 mg de paclitaxel revestidas com 900 mg de albumina humana para tratamento de câncer. A principal vantagem de produzir complexos fármaco-polímero é aumentar a solubilidade em água de fármacos pouco solúveis.
Um conjugado fármaco-polímero é um transportador polimérico com moléculas de fármaco covalentemente ligadas. O polímero transportador, devido à sua estrutura macromolecular com múltiplos grupos funcionais, pode carregar um grande número de moléculas de fármaco covalentemente ligadas. A ideia é atraente, pois permite a incorporação de uma porção de direcionamento e um agente de imagem, além de outros agentes úteis, juntamente com muitas moléculas de fármaco, seja na espinha dorsal do polímero ou em grupos laterais funcionais, dependendo da química do ligante. Desde então, numerosos conjugados fármaco-polímero foram testados em estudos clínicos, mas com resultados decepcionantes. Adicionar uma porção de direcionamento, por exemplo, ligante ou anticorpo, não aumenta a propriedade de direcionamento porque a distribuição é principalmente controlada pela circulação sanguínea. Interações ligante-receptor e antígeno-anticorpo ocorrem apenas após eles atingirem com sucesso o(s) local(is) alvo. Aqui, conjugados fármaco-polímero excluem fármacos PEGuilados, pois as cadeias de PEG usadas na PEGuilação não possuem as funções dos transportadores poliméricos dos conjugados fármaco-polímero propostos. Os próprios anticorpos monoclonais desempenharam um papel vital no desenvolvimento de fármacos. Posteriormente, anticorpos foram conjugados com fármacos (conjugados anticorpo-fármaco, ou ADC). O primeiro conjugado anticorpo-fármaco aprovado para uso clínico foi Mylotarg® (gemtuzumabe ozogamicina) em 2009. Uma molécula de N-acetil-γ-calicheamicina é covalentemente ligada ao anticorpo monoclonal direcionado a CD33 no Mylotarg. A ligação com o antígeno CD33 resulta na internalização e liberação hidrolítica da porção calicheamicina, causando dano ao DNA e morte celular. Oito conjugados anticorpo-fármaco adicionais foram aprovados pelo FDA até 2020.
Lições Aprendidas da Nanomedicina
Embora o progresso feito pelo campo da nanomedicina tenha sido lento no desenvolvimento de sistemas de entrega de fármacos direcionados a tumores, a tecnologia desenvolvida ao longo desse período tem sido uma fonte de desenvolvimento ultrarrápido de vacinas de mRNA contra a COVID-19. Levou apenas 2 meses desde o anúncio da sequência genética do SARS-CoV-2 até o início dos ensaios clínicos das vacinas de mRNA.
Em dezembro de 2021, nove vacinas foram aprovadas para uso total, e as duas primeiras vacinas aprovadas pelo FDA, as vacinas da Pfizer/BioNTech e da Moderna, utilizam mRNA. Os mRNAs são muito instáveis e, portanto, requerem proteção adequada. A proteção deve ser seguida de entrega eficiente nas células e escape do endossomo para ser eficaz como vacina. As nanopartículas lipídicas PEGiladas funcionaram exatamente como foram projetadas. Isso é, por qualquer medida, uma conquista fabulosa dos cientistas de formulação. Esse rápido desenvolvimento de nanopartículas lipídicas funcionais para entrega de mRNA só foi possível devido ao acúmulo do progresso de décadas nos sistemas de entrega sofisticados para administrar fármacos genéticos, como siRNA, mRNA e DNA plasmidial. O fruto das décadas de atividades de pesquisa foi colhido na área que os pesquisadores iniciais da nanomedicina não consideravam como seu objetivo principal.
Embora as nanopartículas lipídicas tenham funcionado bem para a entrega de RNA, avanços adicionais são necessários, incluindo o "escape endossomal" para alcançar o citosol. Lipídeos ionizáveis formam estruturas desestabilizadoras não bicamada no pH ácido presente nos endossomos, resultando, em última análise, no escape endossomal. Juntamente com a extensão ideal de PEGilação, o conceito de lipídeos ionizáveis foi introduzido para formar nanopartículas lipídicas ionizáveis para a entrega eficiente de ácidos nucleicos. Os lipídeos ionizáveis, formando cátions no ambiente ácido do endossomo, interagem com lipídeos aniônicos para formar uma forma de cone invertido, resultando na fusão da membrana, ruptura endossomal e liberação do ácido nucleico aprisionado no citosol.
A Figura 5 resume a contribuição que décadas de pesquisa em nanomedicina fizeram para as vacinas contra a COVID-19. A maior parte da pesquisa em nanomedicina estava centrada no direcionamento de tumores. Dois fatores foram críticos na entrega direcionada a tumores: a PEGilação para circulação mais prolongada e melhora da estabilidade da nanomedicina, e o escape endossomal eficaz para a liberação do fármaco no citosol. Para a entrega de RNAs instáveis, foram desenvolvidas nanopartículas lipídicas compostas por lipídeo PEGilado e lipídeo catiônico ionizável para maximizar a estabilidade e o escape endossomal dos RNAs entregues. A formulação de nanopartículas lipídicas foi usada com sucesso para desenvolver o Onpattro®, a primeira formulação aprovada pelo FDA para entrega de siRNA visando a transtirretina. Formulações de nanopartículas lipídicas com diferentes lipídeos catiônicos ionizáveis foram otimizadas para uso em vacinas de mRNA.
Significado da Lição
Resultados inesperados em ensaios clínicos
Desde a identificação do HIV como causa da AIDS em 1984, o desenvolvimento de vacinas contra a AIDS tem sido contínuo. Desde 1987, uma dúzia de ensaios clínicos de vacinas contra o HIV foram concluídos, mas nenhum teve sucesso. Alguns ensaios foram interrompidos devido a preocupações de segurança, enquanto outros não demonstraram proteção contra o HIV até 2021. Compreensivelmente, uma vacina teste não pode fornecer proteção, pois o HIV não é um tipo único de vírus, mas composto por diferentes tipos, grupos, subtipos e cepas. Alguns ensaios clínicos, no entanto, mostraram até mesmo que as vacinas resultaram em um risco aumentado de infecção pelo HIV. Suspeita-se que o risco aumentado seja devido às respostas induzidas pela vacina atenuadas pela imunidade pré-existente contra um vetor de adenovírus recombinante tipo 5 usado nos estudos. Apenas em 2021, um resultado promissor foi obtido usando um novo imunógeno do HIV (administrado com Alhydrogel® alúmen) que elicia anticorpos neutralizantes de amplo espectro que se ligam a regiões conservadas do HIV.
Inicialmente, vacinas de DNA foram desenvolvidas. Elas são simples em design e desenvolvimento, rápidas e diretas na fabricação com melhor controle de qualidade, e são termoestáveis com transporte mais simples na forma liofilizada em comparação com vacinas baseadas em mRNA. Mas os problemas práticos têm sido a baixa captação celular, a necessidade de entrar no núcleo e a falta de eficiência nas respostas. Embora as vacinas de RNA sejam eficazes, elas são inerentemente instáveis em comparação com o DNA, com baixa estabilidade térmica, exigindo temperaturas abaixo de zero. Em 2021, a Moderna iniciou um estudo de Fase 1 para avaliar a segurança e imunogenicidade de sua vacina de mRNA para HIV-1. Mesmo com os problemas de fabricação e transporte, a eficácia pode superar as outras variáveis, oferecendo oportunidades para novos veículos de entrega, logística e outras oportunidades para tornar essas formulações mais viáveis para o mundo em desenvolvimento.
Parece que 2021 é o amanhecer das vacinas de mRNA para o futuro. O sucesso das vacinas de mRNA e terapêuticas de RNA, no entanto, é resultado do uso de sistemas de entrega adequados, nanopartículas lipídicas, que foram desenvolvidas ao longo de mais de uma década. As composições das nanopartículas lipídicas da Pfizer-BioNTech e da Moderna são muito semelhantes, e a história por trás disso pode esclarecer como a ciência das formulações de nanopartículas lipídicas se misturou com o aspecto comercial para criar e entregar (administrativa e logisticamente) as vacinas.
Desde o primeiro ensaio clínico da vacina contra o HIV em 1986, mais de três décadas se passaram. O fato de novas abordagens baseadas em anticorpos amplamente neutralizantes e mRNA terem sido altamente bem-sucedidas indica que os paradigmas mudam e uma opinião predominante em um determinado período pode estar errada, juntamente com diferentes conceitos de vacinas que precisam ser testados em paralelo. É essencial aceitar que o desenvolvimento de uma vacina contra o HIV, e qualquer nova formulação, é complicado; a tentação de apenas seguir a moda do momento deve ser evitada, sendo necessário um compromisso de longo prazo tanto por parte das agências de financiamento quanto dos cientistas. Atualmente, o mRNA tende a ser a moda da próxima década, mas somente o tempo dirá se o atual sucesso impressionante da vacina de mRNA contra a COVID-19 se traduzirá em avanços médicos adicionais. Considerando as diferenças significativas no desenvolvimento entre vacinas e tratamentos de doenças que exigem administração constante de agentes terapêuticos, pode-se esperar apenas alguns produtos clínicos na próxima década ou duas.
Embora a pandemia de COVID-19 tenha sido terrivelmente desastrosa, ela também trouxe o melhor da nossa capacidade de desenvolver vacinas e novas moléculas antivirais a uma taxa sem precedentes. Essa velocidade pode ser aplicada a outras prioridades de saúde, como câncer, bactérias resistentes a antibióticos e doenças crônicas.
Futuro
Doenças Crônicas
À medida que a expectativa de vida média aumenta, mais anos serão gastos por pacientes vivendo com doenças crônicas que requerem tratamento de longo prazo adicional. As 10 condições crônicas mais comuns incluem hipertensão (pressão alta), colesterol alto, artrite, doença cardíaca isquêmica (ou doença cardíaca coronariana), diabetes, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, depressão, doença de Alzheimer e demência, e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tomar medicamentos uma vez ao dia pode não ser suficientemente conveniente, sem mencionar algumas vezes ao dia. Para muitos idosos que precisam tomar medicamentos pelo resto de suas vidas, uma vez ao dia, ou até mesmo uma vez por mês, pode não ser suficientemente conveniente.
Medicamentos de Moléculas Pequenas e Biológicos
A Tabela 1 mostra os 20 medicamentos mais vendidos em 2010 nos Estados Unidos e mundialmente em 2015 e 2020. A maioria dos medicamentos é usada a longo prazo para tratar doenças crônicas. A lista de medicamentos na Tabela 1 mostra que o número de biológicos aumentou significativamente na última década. De acordo com o relatório da EvaluatePharma, os biológicos ocupavam apenas 34% dos 100 principais produtos em 2010. Sua participação aumentou gradualmente para 53% em 2018 e permaneceu em torno de 50% nos anos seguintes. Isso indica claramente que os medicamentos futuros serão uma mistura igual de moléculas pequenas e biológicos. Atualmente, a maioria dos biológicos é administrada por injeção para entrega de curto prazo. É necessário desenvolver formulações injetáveis de longa duração que possam liberar o(s) medicamento(s) por semanas e meses para proporcionar maior conveniência e adesão aos pacientes.
Entrega Direcionada de Medicamentos
O conceito de liberação direcionada de medicamentos precisa ser esclarecido porque tem significados diferentes para cientistas, dependendo de suas disciplinas. O conceito original da bala mágica (medicamento direcionado) de Paul Ehrlich é que antitoxinas, ou anticorpos, têm direcionamento seletivo para uma bactéria sem afetar outros organismos. Aqui, direcionamento seletivo significa simplesmente "eliminação seletiva" de uma bactéria. Os anticorpos ainda se distribuem por todo o corpo, mas interagem seletivamente com os alvos. A maioria dos medicamentos que consumimos interage principalmente com os alvos, mas também interage com células normais, causando efeitos colaterais. Assim, o conceito de bala mágica não significava que anticorpos, ou moléculas de medicamentos, vão apenas para os alvos.
O conceito atual de liberação direcionada de medicamentos usando nanomedicina evoluiu para algo bastante diferente do conceito original da bala mágica. Atualmente, o termo "liberação direcionada de medicamentos" é usado se uma nanomedicina libera ligeiramente mais medicamento do que o controle, que geralmente é uma solução medicamentosa, para tumores alvo. Todos os medicamentos anticancerígenos ainda são prejudiciais às células normais e, portanto, a ideia de usar "liberação direcionada de medicamentos" sem afetar as células normais não se aplica. Além disso, liberar um medicamento ou nanopartículas para o tumor sólido não é suficiente, pois o medicamento precisa se difundir pelo microambiente tumoral e entrar nas células tumorais para ser eficaz. Assim, a liberação de um medicamento para um local alvo não é necessariamente a mesma coisa que a eficácia. No entanto, o conceito de liberação direcionada de medicamentos usando nanomedicina permeou profundamente o campo, e isso precisa ser mudado para que sistemas genuinamente direcionados de liberação de medicamentos sejam desenvolvidos no futuro.
A liberação direcionada de medicamentos é essencial na terapia gênica. Se os genes de interesse entrarem em células não alvo, o efeito colateral certamente virá. Nos primeiros dias da terapia gênica e até mesmo em ensaios clínicos atuais de terapia gênica, alguns voluntários morreram devido à liberação inesperada para lugares errados por vetores de adenovírus inativados que ainda podem estimular uma resposta imune. O mesmo problema persiste em 2021: pacientes morreram durante os ensaios de terapia gênica ou desenvolveram câncer. Embora as terapias gênicas e as terapias celulares continuem a melhorar sua segurança e eficácia, elas enfrentarão séria concorrência dos medicamentos de moléculas pequenas, que são sempre mais fáceis de produzir e administrar. É importante lembrar o ditado de Ehrlich de que o sucesso na ciência requer os quatro grandes G's: "Geduld, Geschick, Glück, und Geld" (paciência, habilidade, sorte e dinheiro). Embora o desenvolvimento da vacina de mRNA tenha sido realizado em "Velocidade da Luz", não devemos necessariamente concluir que todas as terapias seguirão essa mesma velocidade e continuar a lembrar e praticar os quatro G's.
Superando Barreiras Biológicas
Barreiras biológicas para a administração de medicamentos são consideradas um incômodo pelos cientistas. Sem barreiras biológicas, a administração de medicamentos seria muito mais fácil. Ao mesmo tempo, todos sabemos que as barreiras biológicas são essenciais para nos proteger de materiais nocivos. As barreiras biológicas podem ser divididas em barreiras epiteliais e barreiras endoteliais. As barreiras epiteliais incluem tecidos mucosos (por exemplo, córnea, nariz, trato gastrointestinal e pulmão) e a epiderme. As barreiras endoteliais, por exemplo, a barreira hematoencefálica, consistem na membrana celular endotelial, junções estreitas, glicocálice da superfície apical e membrana basal.
Ao longo dos anos, várias abordagens foram propostas para superar as barreiras biológicas, e muitas têm mostrado promessa no aumento da absorção de medicamentos. A maior biodisponibilidade do fármaco, no entanto, vem com um preço significativo. Uma vez que as barreiras biológicas são comprometidas, não apenas medicamentos benéficos, mas também todos os patógenos entram no sistema juntos. Até o momento, não houve abordagem "segura" para superar as barreiras biológicas. É necessário distinguir o potencial de superar as barreiras biológicas em experimentos com pequenos animais das aplicações clínicas, o que requer uma demonstração clara de segurança e eficácia.
Administração Oral de Medicamentos: De Pequenas Moléculas a Fármacos Peptídicos
A administração oral de medicamentos é o meio mais conveniente e mais amplamente utilizado de administração de fármacos. A administração oral de medicamentos apresenta barreiras de formulação, como baixa solubilidade em água e baixa estabilidade, e barreiras biológicas, particularmente curto tempo de trânsito gastrointestinal, baixa permeabilidade/absorção e depuração pré-sistêmica. O sistema de classificação biofarmacêutica foi desenvolvido para considerar duas propriedades cruciais dos fármacos críticas para a biodisponibilidade do medicamento: solubilidade em água e permeabilidade. Para superar o curto tempo de trânsito gastrointestinal, cientistas de formulação desenvolveram várias formulações gastroretentivas, incluindo sistemas flutuantes, mucoadesivos, intumescíveis, de alta densidade, hidrogel superporoso, sistemas magnéticos e designs desdobráveis/extensíveis. Embora as diferenças na fisiologia gástrica, incluindo pH gástrico e motilidade, possam influenciar amplamente a absorção e o tempo de residência e, portanto, o perfil farmacocinético resultante. Ainda assim, sistemas gastroretentivos genuínos ainda estão por ser desenvolvidos.
O trato gastrointestinal (TGI) é projetado para absorver pequenas moléculas, como carboidratos, aminoácidos e moléculas lipossolúveis. Todos os medicamentos administrados por via oral são fármacos de baixo peso molecular. Tem sido um sonho dos cientistas de administração de medicamentos administrar fármacos peptídicos e proteicos por via oral, pois seu benefício é imensurável. Várias abordagens e dispositivos foram testados para superar a baixa absorção de fármacos peptídicos e proteicos, mas, novamente, todos estão apenas na fase de pesquisa e desenvolvimento.
A realidade da administração oral de medicamentos é que a biodisponibilidade de fármacos peptídicos e proteicos é tão baixa que não é prática, independentemente do sistema de administração utilizado. A dificuldade se torna intransponível quando se trata da administração oral de insulina. Muitos estudos indicam que a insulina pode ser absorvida pelo trato gastrointestinal e controlar o nível de glicose in vivo. Isso pode ser verdade em camundongos. Mas, mesmo assim, é necessário dissecar cuidadosamente os detalhes das condições experimentais. Os camundongos foram mantidos em jejum antes da administração de insulina, em ordens de magnitude maiores do que as utilizadas em humanos. Sistemas de administração transdérmica por microagulhas também foram usados para administrar insulina e observar a diminuição do nível de glicose no sangue por várias horas. Lembre-se, a insulina não é um fármaco que pode ser administrado em uma faixa de concentração arbitrária a qualquer momento. Ela deve ser administrada na quantidade exata e no momento exato para ser eficaz, e deve ser responsiva às flutuações do nível de glicose no sangue. Além disso, a liberação de insulina deve ser interrompida após a redução do nível de glicose. A administração oportuna de uma dose precisa no momento certo é crítica para a administração de insulina, e atualmente não existem sistemas de administração de fármacos que possam atender a esses requisitos de forma reprodutível. O desenvolvimento de sistemas de administração de insulina autorregulados é um dos santos graais na administração de fármacos.
A administração oral de medicamentos tem sido a via de administração mais preferida. No entanto, é necessário obter uma compreensão mecanicista mais aprofundada dos processos críticos para a absorção oral, como variações interindividuais, diferenças de absorção de fármacos entre diferentes sexos e idades, retenção gástrica e limitações de formulação (de fármacos pouco solúveis em água e fármacos pouco permeáveis).
A barreira hematoencefálica
A barreira hematoencefálica (BHE) tem sido o principal obstáculo no tratamento de doenças do sistema nervoso central. Para superar a BHE, vários sistemas de administração de fármacos foram desenvolvidos, por exemplo, vetores de vírus adeno-associados, nanopartículas miméticas de vírus, nanoveículos miméticos de eritrócitos (nanoveículos revestidos com membranas de eritrócitos), nanocarreadores de administração baseados em células, nanoveículos ligados a peptídeos de penetração celular, vesículas extracelulares, hidrogéis injetáveis, moduladores de junções apertadas e imunomoduladores. Embora a maioria tenha demonstrado eficácia promissora em modelos de pequenos animais, as traduções para o uso clínico ainda estão distantes. É encorajador observar ensaios clínicos de Fase II bem-sucedidos do paclitaxel trevatida (ANG1005, um conjugado de paclitaxel com Angiopep-2) que atravessa efetivamente a BHE por meio de uma proteína relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade. Para demonstrar segurança e eficácia clínicas, a dosagem de precisão, os efeitos fora do alvo e as questões de fabricação em escala devem ser resolvidos.
A falta de modelos adequados da BHE é um fator que agrava o lento progresso no desenvolvimento de formulações para doenças como Alzheimer, Parkinson, esclerose múltipla, epilepsia e acidente vascular cerebral isquêmico. A falta de modelos adequados não se limita à administração de fármacos ao cérebro, e outros modelos de doenças, particularmente o tratamento do câncer, também precisam ser aprimorados. Fármacos também têm sido administrados diretamente ao cérebro por deposição intranasal e absorção nos epitélios olfatório e respiratório, reduzindo a exposição sistêmica e proporcionando maior biodisponibilidade. Tais vias de administração, no entanto, exigem mais trabalho para compreender os mecanismos subjacentes para que se tornem práticas. O padrão de distribuição do fármaco no cérebro é desconhecido, dificultando o uso de medicamentos que só se tornam eficazes após se ligarem a receptores específicos em regiões cerebrais específicas.
Tratamento de Longo Prazo para Doenças Crônicas
Uma doença crônica é uma condição de saúde de longo prazo que pode não ter cura. Exemplos de doenças crônicas são dependência química, doença de Alzheimer e demência, artrite, asma, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença de Crohn, fibrose cística, diabetes, depressão, epilepsia, doença cardíaca, vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS), hipertensão, esclerose múltipla, doença de Parkinson e tuberculose. 60% dos adultos nos EUA têm uma doença crônica, e 40% dos adultos têm duas ou mais. O tratamento de doenças crônicas exige atenção médica e intervenção contínuas por anos. A adesão à terapia de longo prazo, no entanto, tem uma média de 50% mesmo em países desenvolvidos. A adesão à terapia de longo prazo exige mais do que tomar medicamentos prescritos. Ela também engloba diversos comportamentos terapêuticos, incluindo buscar atendimento médico, aviar receitas, tomar a medicação adequadamente e comparecer a consultas de acompanhamento. Aqui, as formulações de longa ação são, sem dúvida, úteis para aumentar a adesão e a conveniência dos pacientes, particularmente as formulações injetáveis de longa ação que administram doses diárias por semanas e meses.
Desde 1989, quando a primeira formulação injetável de longa ação foi introduzida, apenas cerca de 20 fármacos foram transformados em formulações injetáveis de longa ação com duração de até 6 meses. A duração de cada formulação aumentará além do marco atual de 6 meses. Ainda assim, a administração de longo prazo depende da dose diária de cada fármaco, da estabilidade do fármaco e do índice terapêutico.
Formulações de ação prolongada também incluem outras formulações, por exemplo, dispositivos que requerem cirurgia para implante no corpo e outra para remoção, a menos que a formulação seja projetada para biodegradar. Os dispositivos implantáveis cirurgicamente podem ser necessários se um medicamento for liberado por anos, mas Norplant®, um dispositivo contraceptivo que libera um medicamento por 5 anos, teve que ser retirado do mercado devido a incidências de incapacidade de removê-los. Assim, o uso de polímeros biodegradáveis é preferível ao uso de formulações não degradáveis que precisam ser removidas após o uso.
O Futuro dos Sistemas de Liberação de Medicamentos
Análise Retrospectiva da História da Liberação de Medicamentos
A beleza da pesquisa fundamental é que pode não haver aplicação imediata dos achados, mas eles podem fornecer a base sólida para um salto quântico em outro campo. Desenvolver novas formulações, mesmo que seja apenas para obter uma bolsa de pesquisa em vez da necessidade médica, pode se revelar formulações que salvam vidas. No entanto, para que esse processo seja mais produtivo, ele precisa ser alterado. Nas últimas décadas, o sistema atual de pesquisa e financiamento tem sido implementado para incentivar a chamada inovação. Inovação, no entanto, é difícil de definir. É comum preparar uma proposta que pareça altamente inovadora para convencer o painel de revisão, mesmo que a inovação real seja, na melhor das hipóteses, apenas incrementalmente mínima. Tais propostas geralmente são acompanhadas por artigos publicados em periódicos de alto impacto (ou até mesmo artigos demais para contar com base no número cada vez maior de periódicos de acesso aberto), resultando no ciclo vicioso de publicações de alto impacto e financiamento de pesquisa. No processo, o desejo de resolver problemas médicos e farmacêuticos existentes foi minimizado. Desenvolver formulações que possam tratar as doenças existentes requer um processo iterativo para otimizar a formulação em termos de segurança e eficácia. Isso, no entanto, tem sido tratado como uma questão que deve ser resolvida por empresas de dispositivos biomédicos e farmacêuticas, não pelas agências de financiamento nacionais. Além disso, obter esse financiamento mencionado acima é ainda mais difícil, pois dados in vivo são essencialmente "exigidos" para ser competitivo; dificultando ainda mais laboratórios recém-formados, universidades que podem não ter acesso a instalações ou grupos que não têm acesso a financiamento piloto mesmo para realizar esses tipos de estudos preliminares.
Como a breve revisão da evolução das tecnologias de administração de medicamentos na Figura 1 destaca, apenas uma dúzia de formulações inovadoras de administração de medicamentos foram desenvolvidas durante as últimas 7 décadas. Isso ilustra como é difícil desenvolver tecnologias inovadoras para uso clínico. Sempre que uma nova tecnologia é introduzida, o campo tende a se concentrar naquela ideia específica, e a maioria segue por esse caminho. É aí que a diversidade de ideias de pesquisa se torna muito restrita, e o campo não evolui. Precisamos construir um novo sistema que incentive a diversidade e diferentes pontos de vista na pesquisa, juntamente com as respectivas alocações de financiamento. Um exemplo que ilustra bem o problema atual é o campo do "órgão-em-um-chip". Cultivar células em múltiplas camadas em chips de forma alguma as torna um "órgão", mas isso domina o campo a ponto de que o financiamento de pesquisa e as publicações devem usar tais palavras para serem competitivos. Surgiu então o humano-em-um-chip para superar o órgão-em-um-chip. Uma terminologia tão totalmente inadequada ainda atrai considerável financiamento de pesquisa e, assim, outros se adaptam ao mesmo absurdo. Isso ocorre porque muitos cientistas, especialmente os novos, seguem essa tendência "quente" para não ficarem para trás quando o futuro é incerto. A pesquisa de órgãos humanos-em-chips se tornará obsoleta em breve, pois é como praticar golfe em um driving range ou simulador em vez de um campo de golfe real. O ser humano é simplesmente muito diferente dos órgãos humanos-em-chips. As diferenças na absorção, distribuição, metabolismo e eliminação de medicamentos entre humanos e animais devem ser apreciadas antes de apresentar novos "gadgets" in vitro. Os avanços no tratamento de doenças não ocorrem por causa de um punhado de termos sofisticados e por um punhado de cientistas famosos. Novas formulações de medicamentos individuais e tecnologias biomédicas resultam do progresso coletivo de vários cientistas, através de diferentes equipes e disciplinas, e agora através de muitas empresas. Para continuar acelerando o progresso, precisamos examinar se o sistema atual permite o influxo de novas ideias ou incentiva a pesquisa "me-too". Como as nanopartículas lipídicas parecem ser a moda da pesquisa atual, a maioria das pesquisas se concentrará em um assunto semelhante. Isso pode dificultar os testes de novas ideias. Lembre-se de que nenhuma ferramenta única é adequada para tudo; até mesmo um canivete suíço tem suas limitações.
Análise Prospectiva da Administração de Medicamentos do Futuro
Os eventos futuros são impossíveis de prever, pois ocorrem de forma imprevisível. Quem poderia ter previsto que a COVID-19 paralisaria o mundo e que as nanopartículas lipídicas se tornariam a salvação do Homo sapiens? Apesar da pandemia mortal de COVID-19, podemos encontrar um remédio e continuar nossas vidas. O futuro é incerto, e precisamos nos preparar para um futuro incerto adaptando-nos ao novo ambiente, expandindo nossas tecnologias de liberação de fármacos. Cientistas individuais precisam pensar e avaliar problemas de forma independente e, muitas vezes, "fora da caixa". Tecnologias diversificadas de liberação de fármacos facilitarão e acelerarão a adaptação a novos problemas. Como nenhuma formulação ou tecnologia única será suficiente para todas as doenças, investir em muitas tecnologias diferentes permitirá uma adaptação improvisada repetidamente.
Precisamos ser honestos ao aceitar um número desconfortável de erros que a área cometeu ao focar em tópicos específicos da moda em determinado momento. Quando o investimento de uma década não deu certo, houve uma tendência de encobri-los ou enfatizar muitas publicações para interpretar o investimento como um sucesso. O melhor que podemos fazer é aprender com nossos erros. Frequentemente, erros, designs malsucedidos ou experimentos que não se alinham com a teoria predominante produzem o impacto mais significativo no avanço da ciência/tecnologia.
Como mostra a Figura 1, cada avanço tecnológico fornece uma solução parcial para um conjunto complexo de problemas. A tecnologia de PEGuilação tem sido adequada para desenvolver produtos que são "bons o suficiente para melhor eficácia e segurança", e avanços contínuos e sequenciais levarão a produtos clínicos que ajudam os pacientes a viver mais e melhor. O processo evolutivo não tem visão de futuro, e precisamos ter diversas tecnologias prontas para enfrentar qualquer futuro, onde doenças inesperadas podem surgir de qualquer lugar. O progresso científico nos treinará para saber o que é possível ou impossível com a tecnologia disponível agora. Precisamos nos concentrar no que fizemos e, mais importante, no que podemos fazer de diferente no futuro.
O progresso da pesquisa em administração de medicamentos é lento. A magnitude dessa lentidão pode ser facilmente percebida ao comparar o progresso alcançado na indústria de computadores (Figura 6). Os lipossomos foram descobertos em 1964 e, no mesmo ano, o computador UNIVAC 1108, baseado em circuitos integrados com 1 MB de memória, foi lançado ao preço de US$ 566.460. Avançando para 2021, a memória dos computadores aumentou 30.000 vezes, com um preço 200 vezes menor e tamanho igualmente reduzido. Por outro lado, foram necessários mais de 30 anos para transformar lipossomos em Doxil®, um lipossomo PEGuilado, e mais de 50 anos para desenvolver nanopartículas lipídicas PEGuiladas para administração de siRNA e mRNA. A introdução de novas formulações para administração de medicamentos tende a ser lenta e cara devido aos estudos clínicos que exigem tempo para demonstrar segurança e eficácia. Por outro lado, sistemas eletrônicos podem ser introduzidos assim que melhorias são feitas e podem ser produzidos em escala. A percepção de lentidão no desenvolvimento de novos sistemas de administração de medicamentos baseia-se principalmente na segurança e nos estudos de eficácia mencionados acima, que não dependem linearmente de melhorias tecnológicas. Uma maneira de acelerar o desenvolvimento de formulações é focar em aplicações clínicas mais do que em melhorias tecnológicas menores.
O Objetivo Final
O objetivo final da pesquisa em administração de medicamentos é desenvolver formulações que possam administrar fármacos a locais-alvo com cinética e duração de liberação predefinidas. A pesquisa básica é essencial, mas nem toda pesquisa básica resulta em produtos utilizados por pacientes. Existem diferenças fundamentais entre demonstrar o potencial de uma determinada tecnologia de administração de medicamentos e desenvolver produtos clínicos. Quase sempre, leva décadas para traduzir novas tecnologias em produtos clínicos. Garantir sua segurança e eficácia em humanos e a produção em escala requer anos de pesquisa e desenvolvimento. A identificação da atividade antibacteriana da penicilina não teria sido suficiente para nos salvar de infecções sem solucionar a produção em escala. É por isso que o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina foi concedido conjuntamente a Ernst B. Chain e Sir Howard W. Florey, além de Sir Alexander Fleming.
Espera-se que a pesquisa sobre nanopartículas lipídicas para administração de oligonucleotídeos, especialmente administração de mRNA, aumente por um tempo. Esses esforços intensivos adicionarão uma enxurrada de novas informações ao que já existe. Isso, por sua vez, fornecerá informações críticas essenciais para o desenvolvimento de formulações clinicamente valiosas. Quando o mRNA foi bem-sucedido como vacina para a COVID-19, a pesquisa em mRNA disparou. O financiamento de pesquisa segue o tópico de pesquisa mais popular do momento.
A situação atual de financiamento é tal que não favorece a pesquisa em desenvolvimento de produtos, e isso pode precisar mudar. Sem a tradução oportuna da pesquisa básica para produtos clínicos, a apreciação da pesquisa básica tende a ser lenta, fazendo com que o público perca a paciência de jogar um jogo de longo prazo. Para ser justo, a natureza da pesquisa básica é diferente da de introduzir produtos no mercado. A primeira é focada em encontrar novas informações, enquanto a segunda é focada principalmente em resolver problemas práticos que podem não parecer grandiosos, embora sejam de grande importância. O desenvolvimento da vacina contra a COVID-19 é um bom exemplo. Se a COVID-19 não fosse uma doença de vida ou morte espalhada pelo mundo em tão pouco tempo, o desenvolvimento de suas vacinas provavelmente teria levado muito mais tempo. As vacinas de mRNA para o vírus Zika e câncer já estavam em estudos em humanos quando a COVID-19 começou, e a robustez e versatilidade da tecnologia de vacinas baseada em mRNA permitiram a produção rápida de vacinas contra a COVID-19. Embora a maioria das doenças não pareça tão urgente quanto a COVID-19, cada doença é igualmente devastadora para aqueles que são afetados por ela. É hora de os cientistas de liberação de medicamentos lidarem com cada doença como a mais perigosa que enfrentamos. Essa pequena mudança na mentalidade fará uma grande diferença no foco da pesquisa e nos moverá de gerar conhecimento em papel para conhecimento em vida.
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Referências
A evolução das tecnologias comerciais de liberação de medicamentos
A metamorfose da Smith-Kline & French Laboratories para Smith Kline Beecham: 1925–1998
Perspectiva histórica sobre liberação avançada de medicamentos: como o design de engenharia e a modelagem matemática ajudaram o campo a amadurecer
Liberação comparativa de cloridrato de fenilpropanolamina de produtos inibidores de apetite de longa ação: Acutrim vs. Dexatrim
Ilhotas encapsuladas para terapia do diabetes: história, progresso atual e questões críticas que necessitam de solução
Sistemas de liberação controlada de medicamentos: passado adiante e futuro de volta
Liberação controlada de medicamentos: perspectiva histórica para a próxima geração
Formulações injetáveis de PLGA de longa ação: analisando PLGA e entendendo a formação de micropartículas
Igualdade complexa: separação de poli(lactídeo-co-glicolídeos) mistos com base na razão lactídeo:glicolídeo
Composição da formulação, processo de fabricação e caracterização de micropartículas de poli(lactídeo-co-glicolídeo)
A liberação do pró-fármaco nanocristal lipofílico define os perfis farmacocinéticos estendidos de um cabotegravir de um ano
Nanocristais: uma perspectiva sobre pesquisa translacional e desenvolvimento
O destino in vivo de nanocristais
Efeito da ligação covalente de polietilenoglicol na imunogenicidade e na vida circulante da catalase hepática bovina
A origem da pegologia
PEGuilar ou não PEGuilar, essa não é a questão
Impacto dos anticorpos anti-PEG no destino in vivo de nanopartículas PEGuiladas
Introdução e visão geral da PEGuilação de peptídeos e proteínas
Três destaques significativos da liberação controlada de fármacos nos últimos 55 anos: PEGuilação, ADCs e EPR
Doxil® - O primeiro nanofármaco aprovado pelo FDA: lições aprendidas
Formulações lipossomais em uso clínico: uma revisão atualizada
Lipossomas PEGuilados: respostas imunológicas
AD Bangham (1922–2010)
Coloração negativa de fosfolipídios e sua modificação estrutural por agentes surfactantes observados ao microscópio eletrônico
Doxorrubicina lipossomal como plataforma de liberação direcionada: Tendências atuais na funcionalização de superfície
Aprisionamento de enzimas em lipossomas
Lipossomas na liberação de fármacos: como tudo aconteceu
Lipossomas como agentes de transferência de DNA
Projeto de vacina de mRNA do domínio de ligação ao receptor conjugado com hFc do SARS-CoV-2 administrada via nanopartículas lipídicas
Papel da nanotecnologia por trás do sucesso das vacinas de mRNA para a COVID-19
Sistemas de administração de vacinas não virais para a COVID-19
Vacinas de mRNA em nanopartículas lipídicas para COVID-19: Estrutura e estabilidade
Estado de encapsulamento do RNA mensageiro dentro de nanopartículas lipídicas
Desenvolvimento de fármacos por meio da modificação de fármacos de pequenas moléculas com poli(etilenoglicóis) monodispersos
Nanoestruturas biomoleculares multifuncionais para terapia do câncer
Liberação direcionada de fármacos para tumores: Mitos, realidade e possibilidade
O campo da liberação de fármacos no ponto de inflexão: Hora de lutar para sair do ovo
Liberação avançada de fármacos 2020 e além: Perspectivas para o futuro
Escape do endossomo: avaliação dos mecanismos de tráfego celular de veículos não virais
Polímeros sensíveis a ultrassom capazes de escape endossomal para terapia eficiente do câncer
A liberação intracelular de fármacos usando lipossomas sensíveis ao pH funcionalizados com ácido hialurônico pode superar a resistência à gencitabina no câncer de pâncreas?
A história do Onpattro e a tradução clínica de nanomedicinas contendo fármacos baseados em ácidos nucleicos
Avanços em produtos coloidais de ferro: Considerações de qualidade ao conduzir estudos de comparabilidade
Terapia com ferro intravenoso: até onde chegamos?
Uso de produtos de ferro parenteral e reações anafiláticas graves
Desenvolvimento e comparação de produtos de dextrana de ferro
Dextrana de ferro de alto peso molecular: Um lobo em pele de cordeiro?
A terapia com ferro intravenoso pode atender às necessidades não atendidas criadas pelas novas restrições aos agentes estimulantes da eritropoiese?
Segurança das formulações de ferro intravenoso: Fatos e folclore
Estrutura e propriedades de polímeros farmacologicamente ativos
Terapia combinada: Oportunidades e desafios para conjugados polímero-fármaco como nanomedicinas anticancerígenas
Agentes anticancerígenos acoplados a copolímeros de N-(2-hidroxipropil)metacrilamida. I. Avaliação de conjugados de daunomicina e puromicina
Terapêuticas de conjugados polímero-fármaco: Avanços, insights e perspectivas
Anticorpos monoclonais conjugados a fármacos para o tratamento do câncer
Conjugados anticorpo-fármaco: A última década
Vacinação na era pós-COVID-19
O amanhecer das vacinas de mRNA: O caso da COVID-19
Sistemas de nanopartículas lipídicas para viabilizar terapias gênicas
Entrega citosólica de ácidos nucleicos: O caso das nanopartículas lipídicas ionizáveis
Modulação da fusão de membranas por distribuições transmembrana assimétricas de amino-lipídios
Efeitos do agente fusogênico na estrutura da membrana de fantasmas eritrocitários e o mecanismo de fusão de membranas
Papéis do polimorfismo lipídico na entrega intracelular
Nanopartículas lipídicas direcionadas para terapias de RNA e imunomodulação em leucócitos
Direcionamento conformacionalmente sensível de nanopartículas lipídicas para terapias de RNA
Tecnologia de nanopartículas lipídicas para regulação gênica terapêutica no fígado
Principais obstáculos científicos no desenvolvimento de vacinas contra o HIV: Perspectiva histórica e direções futuras
Fármacos de DNA atingem a maturidade
Ensaio de eficácia de uma vacina preventiva de DNA/rAd5 contra o HIV-1
Uso de vacinas vetorizadas por adenovírus tipo 5: Um conto de cautela
Modulando a quantidade de ajuda de células T CD4 específicas para o Env do HIV promove respostas raras de células B em centros germinativos
Vacinas de DNA contra o vírus da imunodeficiência humana tipo 1 na última década
Hidrólise de ésteres de monorribonucleotídeos
Modelos de fosfodiéster para clivagem de ácidos nucleicos
Pavimentando o caminho para terapias de RNA
O panorama atual das terapias com ácidos nucleicos
A história emaranhada das vacinas de mRNA
O que 30 anos de pesquisa de vacinas contra o HIV nos ensinaram?
Os medicamentos mais prescritos de 2010 nos Estados Unidos: Antipsicóticos mostram forte crescimento
O conceito de bala mágica de Paul Ehrlich: 100 anos de progresso
Paul Ehrlich (1854–1915) e suas contribuições para a fundação e nascimento da medicina translacional
Tratamento com vírus questionado após morte em terapia gênica
Investigação da causa da morte em um ensaio de terapia gênica
Os ingredientes do sucesso de Paul Ehrlich
Desafios e estratégias para a entrega de produtos biológicos à córnea
Relacionando a farmacocinética plasmática da liberação transdérmica com achados do teste de permeação in vitro (IVPT) usando modelos de difusão e compartimentos em série
Barreiras biológicas à entrega celular de transportadores de DNA à base de lipídios
Avanços recentes em sistemas de liberação ocular de fármacos
Liberação pulmonar de fármacos: da geração de aerossóis à superação de barreiras biológicas – possibilidades terapêuticas e desafios tecnológicos
Superando as principais barreiras biológicas para a entrega e eficácia de fármacos contra o câncer
Derrubando as barreiras para a nanomedicina de precisão no câncer
Transportando fármacos através de barreiras biológicas
A barreira hematoencefálica e além: Neurofarmacologia baseada em nano e o papel da matriz extracelular
Abrindo portas com ultrassom e microbobhas: Vencendo barreiras biológicas para promover a liberação de fármacos
Uma base teórica para uma classificação biofarmacêutica de fármacos: a correlação da dissolução in vitro e da absorção in vivo do fármaco
Sistemas de liberação de fármacos com retenção gástrica
Impacto da variabilidade do trato gastrointestinal na absorção oral de fármacos e na farmacocinética: Uma revisão da UNGAP
Tecnologias micro e nanoescala na liberação oral de fármacos
Liberação sistêmica de peptídeos por via oral: Abordagens de formulação e química medicinal
Materiais para liberação oral de proteínas e peptídeos
Dispositivos para liberação de fármacos no trato gastrointestinal: Uma revisão de sistemas que interagem fisicamente com a mucosa para liberação aprimorada
Rybelsus: uma formulação oral do agonista GLP-1 semaglutida
Salcaprozato de sódio (SNAC) aumenta a permeabilidade da octreotida através de mucosas epiteliais intestinais isoladas de rato e humano em câmaras de Ussing. Eup
Coadministração oral de Zn-insulina com peptídeo cíclico permeável ao intestino delgado na forma D aumenta seu efeito redutor de glicose sanguínea em camundongos
Fabricação de matriz de microagulhas porosas gradientes por hot embossing modificado para liberação transdérmica de fármacos
Desafios atuais e perspectivas futuras na pesquisa de absorção oral: Uma opinião da rede UNGAP
Vetor de vírus adeno-associado que atravessa a barreira hematoencefálica: Uma excelente ferramenta de liberação gênica para o tratamento de doenças do SNC
Design de nanopartículas biomédicas: O que podemos aprender com os vírus
Avanços em nanoveículos miméticos de eritrócitos para superar barreiras em microambientes biológicos
Nanocarreadores biomiméticos e baseados em células – Novas estratégias para direcionamento de tumores cerebrais
Peptídeos penetrantes celulares: Um vetor versátil para co-liberação de fármacos e genes no câncer
Vesículas extracelulares como sistema de liberação de fármacos: Uma revisão sistemática de estudos pré-clínicos
Doenças neurodegenerativas e liberação eficaz de fármacos: Uma revisão dos desafios e novas terapêuticas
Moduladores específicos de junções oclusivas alvo
Tradução clínica de terapêuticos imunomoduladores
ANG1005, um conjugado peptídeo-fármaco que penetra no cérebro, mostra atividade em pacientes com câncer de mama com carcinomatose leptomeníngea e metástases cerebrais recorrentes
Modelos de barreira hematoencefálica: Racional para seleção
Encontro no meio do caminho: Os modelos 3D de câncer in vitro estão a caminho de substituir modelos in vivo para o desenvolvimento de nanomedicina?
O passado, presente e futuro dos modelos de câncer de mama para o desenvolvimento de nanomedicina
As promessas e armadilhas da administração intranasal de agentes psicofarmacológicos para o tratamento de transtornos psiquiátricos
Avaliação da via de administração intranasal para direcionamento cerebral
Mecanismo da liberação intranasal de fármacos diretamente ao cérebro
Adesão a terapias de longo prazo
Sistemas poliméricos de liberação prolongada de fármacos (LADDS) para tratamento de doenças crônicas: Inserções, adesivos, pastilhas e implantes
O Poder de Observar: O Que os Melhores Líderes Veem
Nanopartículas lipídicas para liberação de RNA de interferência curto
O papel dos lipídios auxiliares em nanopartículas lipídicas (LNPs) projetadas para liberação de oligonucleotídeos
Vacinas de mRNA modificado protegem contra infecção pelo vírus Zika
Vacinas de mRNA — uma nova era na vacinologia
Os cientistas de liberação controlada estão fazendo o suficiente pelo nosso meio ambiente?
Evolução dos sistemas de liberação de fármacos através da introdução de produtos aprovados pela FDA, desde a formulação de liberação controlada oral Spansule® até as formulações de nanopartículas lipídicas para a administração de vacinas contra COVID-19. Formulações de liberação controlada oral com duração de 24 horas nas décadas de 1950 a 1970 foram seguidas por formulações de depósito injetáveis de 24 semanas na década de 1990 e pela nanomedicina na década de 2000. Os avanços tecnológicos realizados nas últimas sete décadas fornecem uma base para o desenvolvimento de novas tecnologias nas próximas décadas.
Formulações injetáveis de liberação prolongada de PLGA aprovadas pela FDA dos EUA. Todos os produtos são baseados em formulações de micropartículas, implantes formados in situ e implantes sólidos.
Desenvolvimento de fármacos PEGuilados nas últimas duas décadas. A PEGuilação também foi crítica no desenvolvimento de formulações de lipossomas e nanopartículas lipídicas.
Cronograma do desenvolvimento das vacinas de mRNA contra a COVID-19 pela BioNTech/Pfizer (BNT162b2, Verde) e Moderna (mRNA-1273, Azul). (Modificado a partir de Referência).
A essência da contribuição da nanomedicina no rápido desenvolvimento das vacinas contra a COVID-19. As tecnologias desenvolvidas para a liberação direcionada de fármacos a tumores foram combinadas com a liberação de siRNA usando lipídios catiônicos ionizáveis, levando ao rápido desenvolvimento das vacinas de mRNA contra a COVID-19.
Comparação das evoluções dos sistemas computacionais e de lipossomas para liberação de fármacos de 1964 a 2021.
Exemplos dos 20 medicamentos mais vendidos em anos selecionados.
2010 2015 2020 Lipitor $7,2 B (Atorvastatina) Humira $14,0 B (Adalimumabe) Humira $20,4 B (Adalimumabe) Nexium $6,3 B (Esomeprazol) Harvoni $13,9 B (Ledipasvir, Sofosbuvir) Keytruda $14,4 B (Pembrolizumabe) Plavix $6,1 B (Clopidogrel) Revlimid $12,2 B (Lenalidomida) Advir $4,7 B (Salmeterol, Fluticasona) Enbrel $8,7 B (Etanercepte) Eliquis $9,2 B (Apixabana) Remicade $8,4 B (Infliximabe) Imbruvica $8,4 B (Ibrutinibe) Abilify $4,6 B (Aripiprazol) Rituxan $8,5 B (Rituximabe) Elyea $8,4 B (Aflibercepte) Seroquel $4,3 B (Quetiapina) Lantus $7,0 B (Insulina Glargina) Stelara $7,9 B (Ustekinumabe) Singulair $4,1 B (Montelucaste) Avastin $6,8 B (Bevacizumabe) Opdivo $7,9 B (Nivolumabe) Crestor $3,8 B (Rosuvastatina) Herceptin $6,6 B (Trastuzumabe) Biktarvy $7,3 B (Emtricitabina, Bictegravir, Tenofovir) Actos $3,5 B (Pioglitazona) Revlimid $5,8 B (Lenalidomida) Epogen $3,3 B (Epoetina Alfa) Sovaldi $5,3 B (Sofosbuvir) Xarelto $6,9 B (Rivaroxabana) Remicade $3,3 B (Infliximabe) Advir/Seretide $5,2 B (Salmeterol) Enbrel $6,4 B (Rivaroxabana) Enbrel $3,3 B (Rivaroxabana) Crestor $5,0 B (Rosuvastatina Cálcica) Prevnar 13 $6,0 B (Proteína da difteria) Cymbalta $3,2 B (Duloxetina) Lyrica $4,8 B (Pregabalina) Ibrance $5,4 B (Palbociclibe) Avastin $3,1 B (Bevacizumabe) Neulasta $4,7 B (Pegfilgrastim) Avastin $5,3 B (Bevacizumabe) OxyContin $3,1 B (Oxi codona) Gleevec $4,7 B (Imatinibe) Trulicity $5,1 B (Dulaglutida) Neulasta $3,0 B (Pegfilgrastim) Xarelto $4,3 B (Rivaroxabana) Ocrevus $4,6 B (Ocrelizumabe) Zyprexa $3,0 B (Olanzapina) Copaxone $4,0 B (Glatirâmer) Rituxan $4,5 B (Rituximabe) Humira $2,9 B (Adalimumabe) Januvia $3,9 B (Sitagliptina) Xtandi $4,4 B (Enzalutamida) Lexapro $2,8 B (Escitalopram) Abilify $3,8 B (Aripiprazol) Tagrisso $4,3 B (Osimertinibe) Rituxan $2,8 B (Rituximabe) Tecfidera $3,6 B (Fumarato de Dimetila) Remicade $4,2 B (Infliximabe)