pmid: "35448476"
title: "Novos insights sobre anemia por deficiência de ferro em crianças: uma revisão prática."
authors: "Moscheo C, Licciardello M, Samperi P, La Spina M, Di Cataldo A, Russo G"
journal: "Metabolites"
pubdate: "2022 Mar 25"
doi: "10.3390/metabo12040289"
source: "PMC Full Text"
Novos insights sobre anemia por deficiência de ferro em crianças: uma revisão prática.
Autores
Moscheo C, Licciardello M, Samperi P, La Spina M, Di Cataldo A, Russo G
Periodico
Metabolites (2022 Mar 25)
Conteudo
Novas Perspectivas sobre a Anemia Ferropriva em Crianças: Uma Revisão Prática
A anemia ferropriva (AF) é o distúrbio hematológico mais frequente em crianças, com uma incidência nos países industrializados de 20,1% entre 0 e 4 anos de idade e 5,9% entre 5 e 14 anos (39 e 48,1% nos países em desenvolvimento). Embora a AF seja reconhecida há muito tempo, ainda existem questões não abordadas e espaço para melhorar o manejo dessa condição. Novas fronteiras em relação ao seu diagnóstico e opções terapêuticas surgem a cada dia; recentemente, formulações inovadoras de ferro foram lançadas, tanto para administração oral quanto parenteral, com o objetivo de oferecer esquemas de tratamento com maior eficácia e menor toxicidade. De fato, as preparações de glicinato e lipossomais, mantendo um perfil de eficácia satisfatório, têm significativamente menos efeitos colaterais em comparação com os sais de ferro elementar tradicionais; o ferro parenteral, geralmente considerado uma terapia de segunda escolha reservada a casos selecionados, pode evoluir ainda mais, como consequência da produção de moléculas com um perfil clínico interessante, como a ferrocarboximaltose, que já está disponível para adolescentes com idade >14 anos. O presente artigo relata as últimas percepções clinicamente relevantes sobre a AF em crianças e oferece um guia prático para ajudar os pediatras, particularmente na escolha das estratégias mais adequadas de prevenção e terapia.
- Definição e Etiopatogenia
A anemia ferropriva (AF) é o distúrbio hematológico mais frequente da infância e adolescência e a forma mais comum de anemia, com uma incidência nos países industrializados de 20,1% entre 0 e 4 anos de idade e 5,9% entre 5 e 14 anos (39 e 48,1% nos países em desenvolvimento). É uma anemia hipocrômica e microcítica caracterizada por valores de Hb abaixo da faixa normal para sexo e idade, VCM reduzido e HCM.
O ferro é um nutriente essencial para o desenvolvimento do feto, lactente e criança. O conteúdo de ferro do corpo depende de sua ingestão e absorção com a nutrição. A homeostase desse nutriente é determinada pelo equilíbrio entre sua captação e liberação das células onde é armazenado e reciclado. O ferro é liberado na circulação, onde é transportado pela proteína plasmática transferrina, para o duodeno pelos enterócitos que absorvem o ferro dietético, e pelos macrófagos que reciclam eritrócitos senescentes e reservas hepáticas. Se os níveis de ferro no corpo são inadequados, sua absorção intestinal é aumentada; em caso de excesso, é armazenado nos enterócitos como ferritina e no fígado, baço e medula óssea como hemossiderina. A liberação de íons de ferro livres no plasma, essencial para a manutenção de sua homeostase, é mediada pela ferroportina, cuja expressão está subordinada à atividade da hepcidina. - Fatores de Risco e Condições Predisponentes
A patogênese da anemia ferropriva é complexa. Pode ser causada por uma redução na ingestão dietética de ferro ou aumento da necessidade, perda sanguínea aguda ou crônica e má absorção intestinal de ferro (Tabela 1). Durante a infância, a AF apresenta dois picos de incidência na lactância e na adolescência, quando há uma discrepância entre a ingestão alimentar e a alta necessidade de ferro, dependendo da velocidade notável de crescimento.
Existem várias condições parafisiológicas que, durante as diferentes fases do crescimento, podem favorecer o surgimento da AF na ausência de uma doença subjacente: nos primeiros meses de vida, a necessidade de ferro é suprida pelos depósitos de ferro adquiridos através da troca transplacentária durante a vida intrauterina e pelo aleitamento materno. Após os primeiros meses de vida, o aumento da eritropoiese e a depleção das reservas de ferro pré-natais aumentam a demanda por ingestão de ferro, que não é mais suprida pelo leite materno, tornando necessário o desmame rápido e adequado para garantir a inclusão de alimentos ricos em ferro. A prolongação do aleitamento materno exclusivo pode estar relacionada ao alto custo dos alimentos que contêm ferro heme, como ocorre frequentemente em países em desenvolvimento, ou à opinião errônea de que o leite é saudável e nutritivo, sem considerar que a ingestão prevalente de leite impede o consumo de outros alimentos ricos em ferro. Na verdade, a deficiência nutricional ainda é a causa mais comum de deficiência de ferro, mesmo em países industrializados: uma pesquisa italiana recente mostrou que a causa mais frequente de deficiência de ferro é o aleitamento materno exclusivo além dos 6–12 meses de vida e identificou crianças pré-escolares nascidas no exterior como a população de maior risco de deficiência de ferro. Os pediatras da família devem monitorar de perto os hábitos alimentares de seus pacientes, pois os erros alimentares podem depender de fatores culturais, tendências ou desatenção. A necessidade de ferro também aumenta em outra fase caracterizada por um rápido aumento do peso corporal: a adolescência. Durante essa idade, outras causas contribuintes podem comprometer o suprimento de ferro: baixa ingestão na dieta, muitas vezes inadequada, consumo de produtos alimentícios que reduzem sua absorção, desnutrição, obesidade e deficiência de ferro associada ao esporte e, para as mulheres, a perda de ferro durante o ciclo menstrual.
Prematuridade: os bebês prematuros apresentam alto risco de desenvolver AF, tanto porque 80% do ferro é adquirido pelo feto durante o último trimestre da gravidez quanto pela maior velocidade de crescimento nos primeiros meses de vida.
Distúrbios neuromotores: a AF é comum nessas crianças, principalmente devido ao comprometimento da deglutição que requer o uso de nutrição por gavagem e alimentos líquidos/semilíquidos, com possível exclusão da dieta de várias categorias de nutrientes. Além disso, a presença de outros distúrbios, como o refluxo gastroesofágico, é frequente, o que, sendo complicado pelo surgimento de esofagite, pode ser a causa de sangramento crônico.
Doenças do trato gastrointestinal: má absorção de ferro, como ocorre na presença de doença celíaca, infecção por Helicobacter pylori (H. pylori), doença inflamatória intestinal crônica, anemia perniciosa e uso prolongado de medicamentos como inibidores de bomba, e condições que determinam perda sanguínea crônica (intolerância às proteínas do leite de vaca, divertículo de Meckel, hérnia de hiato, parasitose intestinal) são causas de anemia ferropriva refratária ao tratamento oral. Em particular, a anemia ferropriva durante a infecção por H. pylori pode depender de um impedimento na absorção intestinal de ferro e possível sangramento. Vários estudos mostraram melhora da anemia ferropriva após terapia de erradicação antibiótica na infecção por H. pylori. A sorologia para doença celíaca e a pesquisa de H. pylori devem, portanto, ser incluídas na fase inicial da investigação diagnóstica em casos de anemia ferropriva em crianças com mais de dois anos de idade, especialmente em caso de refratariedade ao tratamento com ferro (Figura 1). A anemia ferropriva também é a complicação extra-intestinal mais frequente das doenças inflamatórias intestinais crônicas, sendo atribuível a um aumento das necessidades energéticas do organismo, ingestão dietética insuficiente, absorção entérica reduzida e perda sanguínea intestinal.
Entre as perdas sanguíneas extra-intestinais, vale mencionar as irregularidades do ciclo menstrual, frequentes em adolescentes, e, raramente, secundárias à doença de Von Willebrand, uma coagulopatia constitucional caracterizada por uma diátese hemorrágica ausente a leve, que pode permanecer não diagnosticada até a menarca.
A anemia ferropriva refratária é definida pela falta de resposta ao tratamento oral, após cuidadosa exclusão de todos os possíveis fatores que levam à baixa adesão à terapia, como dosagem insuficiente, momento da administração, tipo de ferro administrado, duração da terapia, presença de inflamação ou infecção. Geralmente, são formas secundárias, e a identificação da causa subjacente pode ser desafiadora (Figura 1).
Entre as causas de anemia ferropriva (resumidas na Tabela 1), as seguintes condições merecem atenção particular dos Pediatras:
Entre as anemias ferroprivas inexplicadas, deve-se considerar a IRIDA (anemia ferropriva refratária ao ferro). Ela tem base genética ligada à mutação do gene TMPRSS6. Pacientes portadores dessa mutação apresentam níveis elevados de hepcidina, um hormônio que regula negativamente a absorção de ferro no trato gastrointestinal e explica a falta de responsividade à terapia oral. Provavelmente, esse gene codifica uma protease responsável pela regulação negativa da síntese de hepcidina. - Características Clínicas da
Mild to moderate iron deficiency, not associated with anemia, can be asymptomatic or lead to fatigue and/or poor tolerance to exercise. Typical clinical presentation of moderate to severe iron deficiency includes the usual signs of anemia, such as pallor and fatigue. More specifically, restless leg syndrome, mucus trophic lesions (stomatitis, glossitis), pica, frequent infections, mood, and behavior disorders with a decline in school performance may occur. Sideropenia during infancy has been related to permanent neurocognitive impairments, reduced learning capacity, and altered motor ability. - Diagnóstico
Os exames laboratoriais revelam anemia microcítica-hipocrômica (Hb reduzida, VCM, HCM, RDW elevado) com contagem de reticulócitos reduzida. Observam-se baixos níveis de ferritina, sideremia, saturação de transferrina e alta transferrina sérica não saturada. Normalmente, a ferritina é o exame de referência para avaliar o estado dos depósitos de ferro; no entanto, os limites inferiores variam de acordo com a idade e o sexo. Níveis falsamente normais a elevados de ferritina são típicos do estado inflamatório ou infeccioso. Portanto, todas essas questões prejudicam a utilidade da ferritina como um marcador preciso do estado do ferro. A protoporfirina eritrocitária livre aumenta na anemia ferropriva, mas é um parâmetro inespecífico. - Novos Marcadores Introduzidos no Quadro Diagnóstico da Anemia Ferropriva
Investigações diagnósticas mais recentes incluem o ensaio do receptor solúvel da transferrina sérica (sTFRC), que está aumentado na presença de anemia ferropriva. A deficiência de ferro induz a expressão do receptor de membrana da transferrina, o que, por sua vez, determina a concentração do receptor solúvel sérico (sTFRC). A concentração de sTFRC não é influenciada por processos inflamatórios ou infecciosos, sendo, portanto, muito útil para fins diagnósticos. A razão sTFRC/ferritina, que é baixa na anemia ferropriva e alta na anemia de doença crônica, é útil no diagnóstico diferencial entre as duas condições.
Outro marcador do metabolismo do ferro é a hepcidina sérica, cujos níveis estão significativamente reduzidos na IDA (já que a absorção de ferro não deve ser inibida nesse contexto), elevados na anemia de doença crônica e na obesidade (em resposta a estímulos inflamatórios, mediados pela interleucina-6, a hepcidina é liberada pelos hepatócitos), e inadequadamente normais ou altos na anemia ferropriva geneticamente determinada (IRIDA). O aumento do valor da hepcidina sérica indica até mesmo uma não responsividade à terapia com ferro oral em adultos.
A hepcidina é um peptídeo produzido no fígado que desempenha um papel crucial no metabolismo do ferro, regulando seu transporte celular. O conteúdo celular de ferro depende da quantidade presente na circulação transportada pela proteína plasmática transferrina. É liberada na circulação pelos enterócitos que, no duodeno, absorvem o ferro introduzido com os alimentos, pelos macrófagos que o adquirem dos eritrócitos senescentes e pelas reservas hepáticas. A liberação de ferro na circulação por esses elementos celulares é mediada pelo único exportador de ferro conhecido, a ferroportina (FPN). A FPN é uma molécula proteica expressa nos níveis duodenal, hepático, esplênico e placentário. A hepcidina, ao se ligar à FPN e induzir sua internalização e degradação, inibe a liberação de ferro das células, impactando negativamente a absorção de ferro pelo duodeno e sua liberação pelos macrófagos do fígado e baço (Figura 2).
Infelizmente, a medição de sTFRC e hepcidina não é comumente oferecida e ainda é cara, sendo atualmente usada quase exclusivamente para fins de pesquisa.
A Tabela 2 resume os valores de referência dos marcadores mais comumente utilizados no cenário diagnóstico da anemia por deficiência de ferro. É fundamental destacar que a determinação dos principais marcadores indicativos de anemia pode fazer uso de diversos métodos diagnósticos para a coleta de amostras de sangue (como amostras venosas e capilares) e que, em particular para a determinação dos valores de hemoglobinemia, existem também hemoglobinômetros portáteis, que são muito convenientes para uso em crianças, pois permitem detectar a anemia de forma mais rápida, fácil e também menos invasiva. - Terapia com Ferro Oral
O tratamento da anemia ferropriva geralmente se baseia na administração oral de ferro; é a primeira escolha usual devido ao seu excelente perfil de eficácia/segurança/custo. As preparações mais utilizadas são o sulfato ferroso ou o gluconato ferroso devido à sua alta absorção intestinal (10–15%).
No entanto, apesar da eficácia bem conhecida, os efeitos adversos gastrointestinais, como dor abdominal, dispepsia, náusea, vômito, diarreia ou constipação, são uma grande preocupação dos sais ferrosos orais, afetando até 32% dos pacientes. Uma consequência possível é baixa aceitabilidade, escassa adesão à terapia e continuação da anemia ferropriva. Embora os compostos ferrosos devam ser administrados longe das refeições para garantir melhor absorção, os efeitos colaterais podem ser limitados se o ferro for administrado com o estômago cheio.
Não há relatos de ensaios clínicos comparando várias preparações de ferro oral, sua dosagem e duração. Portanto, apesar da dosagem usual em livros-texto ser de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro, duas ou três vezes ao dia, evidências estão se acumulando sobre o uso de doses mais baixas, com o objetivo de ter eficácia igual ou até superior e menos efeitos colaterais, tanto em adultos quanto em crianças. Uma possível explicação é o papel da hepcidina, um hormônio que regula negativamente a absorção intestinal de ferro e sua liberação pelos macrófagos. A síntese e a liberação hepática de hepcidina são reguladas por um aumento do ferro sérico e dos depósitos intra-hepáticos de ferro (Figura 2). Uma elevação transitória nos valores de ferro e ferritina, como ocorre imediatamente após a administração oral de ferro, causa uma liberação de hepcidina, redução da absorção de ferro no intestino e aumento dos potenciais efeitos colaterais iatrogênicos. Essa redução da absorção intestinal, consequente à terapia marcial oral, recebeu o nome de "efeito hepcidina". Os esquemas terapêuticos atuais que preveem de 1 a 3 administrações diárias favoreceriam a persistência desse efeito, com maior incidência de efeitos colaterais gastrointestinais e redução da adesão ao tratamento. Dada a demonstração de que o efeito hepcidina tem duração de aproximadamente 48 h, isso poderia ser evitado usando um regime terapêutico que preveja administração oral de ferro a cada 48 h.
A busca por uma dosagem mais baixa de ferro oral também deriva de preocupações sobre um possível impacto negativo do excesso de ferro oral na microbiota intestinal, favorecendo a nutrição de bactérias patogênicas. Além disso, o excesso de ferro, especialmente em alimentos ricos em ferro, como carne vermelha e alimentos enriquecidos com ferro, tem sido relacionado à ocorrência de carcinoma colorretal; possíveis mecanismos patogenéticos incluem o efeito mutagênico do ferro devido à sua capacidade de produzir radicais livres e seu suporte nutricional às células cancerígenas; há evidências de que a fortificação de alimentos básicos com ferro está associada ao aumento da incidência de carcinoma colorretal; e, em geral, existe uma correlação entre a ingestão de ferro e o carcinoma colorretal. Mesmo que não haja relatos sobre uma correlação específica entre administração farmacológica de ferro e câncer, os relatos epidemiológicos sobre o possível papel do ferro no início e progressão do câncer sugerem cautela para evitar o consumo excessivo de ferro.
Outras estratégias para limitar os efeitos colaterais incluem formulações como ferro bis-glicinato e ferro lipossomal, que possuem maior biodisponibilidade e menos efeitos adversos gastrointestinais. No ferro bis-glicinato, o aminoácido glicina quelata o ferro, formando um composto quimicamente inerte que é absorvido na mucosa intestinal, um mecanismo que permite que seja absorvido de 3 a 4 vezes mais que o sulfato ferroso. O ferro bis-glicinato mostrou-se eficaz como aditivo na fortificação de alimentos, para suplementação em gestantes, e possui biodisponibilidade superior. Além disso, é relatado causar menos efeitos colaterais quando comparado ao ferro elementar. Seu perfil de segurança também parece adequado.
O ferro lipossomal, uma preparação de pirofosfato férrico transportado dentro de uma membrana fosfolipídica, é absorvido pelas células M intestinais, em seguida liberado no sistema linfático, transferido para o fígado e finalmente liberado. Esse mecanismo determina sua maior absorção em comparação aos sais ferrosos e evita interação química com a parede gastrointestinal, limitando assim seus efeitos colaterais. O ferro lipossomal mostrou-se eficaz e seguro em pacientes com doença renal crônica. Um estudo observacional muito recente relata que essas preparações são amplamente utilizadas na prática clínica com resultados satisfatórios.
A resposta à terapia oral com ferro é caracterizada pelo início da reticulocitose após 72–96 h do início e um aumento na taxa de Hb a partir do 4º dia. Essa resposta pode ser muito útil na prática clínica, especialmente se a terapia oral for iniciada em um paciente com anemia grave. Ela identifica prontamente as crianças que respondem à terapia e permite aguardar a resposta da hemoglobina, que pode ser observada não antes de 7–10 dias. A hemoglobina normaliza após o primeiro mês, e os estoques de ferro são reconstituídos entre o primeiro e o terceiro mês. Portanto, o tratamento deve ser continuado por pelo menos três meses após a normalização dos valores de Hb, a fim de restaurar os depósitos de ferro. A Tabela 3 lista as opções de tratamento atualmente disponíveis.
7. Terapia com Ferro Parenteral
A terapia parenteral está indicada em caso de intolerância ou refratariedade à terapia oral, incapacidade de deglutir preparações de ferro, má absorção crônica; a anemia sintomática grave não é por si só uma indicação para ferro parenteral, uma vez que foi relatada uma resposta rápida e favorável ao ferro oral também quando a hemoglobina circulante está baixa; o ferro parenteral contorna a absorção intestinal e é considerado para determinar uma resposta mais rápida do que a via oral; permite calcular exatamente a dose de ferro necessária para alcançar a normalização do nível de hemoglobina e a restauração das reservas de ferro e tem menos efeitos colaterais gastrointestinais. Suas limitações são o maior impacto na criança (punção venosa, hospitalização) e o custo mais elevado. Além disso, estudos pediátricos sobre sua segurança e eficácia são limitados. O dextrano de ferro de alto peso molecular foi abandonado devido ao alto risco de reações anafiláticas. Os compostos de ferro atualmente disponíveis (Tabela 3) são os de segunda geração, como dextrano de ferro de baixo peso molecular, sacarato de ferro e gluconato férrico. Os dois últimos compostos são os mais amplamente utilizados, pois são seguros e não estão associados ao risco de reações anafiláticas graves. Uma grande preocupação é a necessidade de dividir a quantidade total de ferro necessária em infusões repetidas. Os compostos de terceira geração, como carboximaltose férrica e isomaltose de ferro, têm a vantagem de poderem ser administrados em altas doses em uma única aplicação; apenas a carboximaltose férrica tem indicação para pacientes pediátricos acima de 14 anos; requer uma dosagem menor e um tempo de infusão mais curto do que as preparações de segunda geração. Deve-se notar que, em pacientes submetidos à terapia com ferro, o risco de desenvolver sobrecarga de ferro, também sobrecarregada por um potencial efeito pró-infeccioso, deve sempre ser monitorado. Em relação aos eventos adversos relacionados à terapia parenteral, estudos clínicos mostram que reações adversas graves são eventos raros e podem ser contidas pelo monitoramento próximo dos pacientes e pela identificação de populações de risco.
- Prevenção da Deficiência de Ferro
O teor de ferro em diferentes alimentos varia muito; a Tabela 4 apresenta alguns exemplos da quantidade de ferro em várias categorias de alimentos, o que mostra que alguns nutrientes, como espinafre e leguminosas, podem ser erroneamente considerados como uma fonte melhor de ferro do que os cereais.
O efeito da composição da dieta na homeostase do ferro depende não apenas exclusivamente do teor de ferro, mas também da quantidade que é absorvida e disponível. O ferro está contido nos alimentos como ferro heme e não heme.
O ferro heme, derivado da degradação da hemoglobina e mioglobina em carnes e peixes, possui maior biodisponibilidade. A biodisponibilidade do ferro é a quantidade que o corpo consegue absorver e utilizar para funções corporais; a biodisponibilidade de um nutriente depende de vários fatores, incluindo sua bioacessibilidade, por exemplo, a quantidade que pode ser liberada da matriz durante a digestão dos alimentos e passar para a fração solúvel, tornando-se disponível para absorção pelo corpo através das células epiteliais da mucosa gastrointestinal. O primeiro passo para tornar um nutriente biodisponível é liberá-lo da matriz alimentar e transformá-lo em uma forma química que possa se ligar e entrar entre as células intestinais. Os nutrientes tornam-se bioacessíveis pelos processos de mastigação e digestão enzimática dos alimentos. O intestino delgado é o principal local de absorção de nutrientes. Embora os termos biodisponibilidade e bioacessibilidade sejam frequentemente usados de forma intercambiável, é importante notar que a biodisponibilidade inclui a bioacessibilidade.
O ferro não heme contido em cereais, leguminosas e vegetais possui uma biodisponibilidade muito menor do que o ferro heme. Além disso, a absorção do ferro não heme é influenciada pela concomitância de outras substâncias na refeição: fitatos, tanatos e fosfatos reduzem a absorção do ferro não heme; outros, como o ácido ascórbico, facilitam-na (Figura 3); recentemente, também outros nutrientes foram relatados como interferindo na utilização do ferro, como a vitamina A dietética. Para encontrar estratégias eficientes para aliviar a deficiência de ferro, estão em andamento estudos para maximizar a bioacessibilidade do ferro e de outros nutrientes.
A prevenção da IDA deve ser implementada já durante a gravidez, pois a sideropenia materna afeta sua ocorrência e possíveis sequelas durante a infância. De fato, foi demonstrado que a deficiência de ferro perinatal pode levar ao atraso do desenvolvimento neurocognitivo, que parece persistir na infância apesar do tratamento com ferro oral. É considerada crucial no desenvolvimento das sequelas atribuíveis à IDA no período dos mil dias, incluindo a gestação e os primeiros dois anos de vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a suplementação de ferro e ácido fólico em áreas com alta prevalência de anemia em mulheres em idade reprodutiva e durante a gestação.
Ao nascimento, o clampeamento tardio do cordão umbilical é uma medida para aumentar os valores de hemoglobina e ferritina e reduzir o risco de IDA no recém-nascido prematuro.
É importante promover a amamentação ao nascer, ou o uso de fórmulas enriquecidas com ferro no primeiro ano de vida, evitando o leite de vaca que contém ferro com baixa biodisponibilidade.
No período neonatal, a suplementação profilática de ferro oral é utilizada em nascimentos prematuros e com baixo peso ao nascer. A Academia Americana de Pediatria recomenda 2 mg/kg/dia de ferro elementar, a partir de um mês até um ano de idade.
Quando o aleitamento materno exclusivo é prolongado após os quatro meses, a Academia Americana de Pediatria recomenda uma suplementação de ferro elementar, 1 mg/kg/dia, até que alimentos ricos em ferro sejam introduzidos.
No momento do desmame, é aconselhável incluir alimentos que contenham ferro com alta biodisponibilidade e substâncias que favoreçam sua absorção; vale mencionar que a carne e o peixe não apenas contêm ferro heme, com alta biodisponibilidade, mas também favorecem a absorção do ferro não heme na mesma refeição (Figura 3); o consumo de alimentos para lactentes, especificamente enriquecidos com ferro, é recomendado; a estratégia “universal” de fortificar alimentos para a população com ferro apresenta vários problemas de palatabilidade e conservação e deve ser considerada como uma medida em países em desenvolvimento. É necessário mencionar um alerta quanto ao uso excessivo de leite em lactentes e crianças pequenas: é uma opinião comum que o leite é saudável e nutritivo, ignorando que uma grande ingestão de leite inibe a inclusão de alimentos ricos em ferro na dieta. O desmame é uma fase de transição crucial, influenciada por vários fatores: questões culturais, comportamentais e sociais desempenham um papel importante; os pais e cuidadores precisam ser orientados durante o processo, e os pediatras devem monitorar ativamente se a nutrição das crianças é adequada, conforme necessário. Nos países industrializados, atenção particular deve ser dedicada aos imigrantes recém-chegados
A dieta vegetariana é uma dieta cada vez mais popular. A American Dietetic Association e os Dietitians of Canada afirmam que uma dieta vegetariana bem estruturada é adequada para todas as idades. Alguns estudos mostram que crianças vegetarianas em países industrializados têm uma ingestão de ferro semelhante à de onívoros, com uma ingestão prevalente de ferro caracterizada por menor biodisponibilidade e elementos que implementam sua absorção. Eles também observam que, embora parâmetros como hemoglobina, VCM, hemácias sejam comparáveis em crianças vegetarianas e onívoras, nas primeiras há um nível mais baixo de ferritina sérica, o que indica reservas mais baixas desse elemento. Não há dados na literatura que coloquem uma indicação unívoca para suplementação de ferro na população vegetariana.
9. Conclusões
A anemia por deficiência de ferro é a anemia mais difusa na infância. Embora muito já tenha sido aprendido sobre isso, novas fronteiras no diagnóstico e na terapia surgem a cada dia. A identificação e caracterização da molécula de hepcidina poderia ajudar a definir melhor a condição de sideropenia e monitorar a resposta ao tratamento na presença de certos momentos etiopatogenéticos, como infecção concomitante, anemia relacionada à inflamação e anemia ferropriva genética refratária ao tratamento oral (IRIDA). Em relação à terapia oral, o uso de preparações de glicinato e lipossomais deve ser mais explorado, já que dados preliminares sugerem sua eficácia com menor incidência de efeitos colaterais em comparação com outras formulações. Em relação à terapia parenteral na idade pediátrica, novos desenvolvimentos são esperados. Moléculas como a ferrocarboximaltose, administráveis em dose única com eficácia e eventos adversos leves/moderados, poderiam ser uma opção valiosa, porém atualmente são off-label em menores de 14 anos. Ao considerar os hábitos alimentares, a literatura indica a possibilidade de observar dietas do tipo vegetariano com um bom perfil de segurança, sempre sob monitoramento cuidadoso do pediatra. Mais estudos são, portanto, necessários para melhorar o conhecimento e as intervenções diagnóstico-terapêuticas relacionadas a um distúrbio tão disseminado.
Nota do Editor: A MDPI permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuições dos Autores
Conceituação, G.R. e C.M.; redação, revisão e edição, G.R., C.M., M.L., P.S., M.L.S. e A.D.C. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Financiamento
Esta pesquisa não recebeu financiamento externo; o APC foi financiado pela AOU Policlinico Rodolico-San Marco, Progetto Obiettivo PSN Anno 2016.
Conflitos de Interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Referências
Nutrição de Ferro do Feto, Neonato, Bebê e Criança
Regulação do Hormônio Homeostático do Ferro Hepcidina
Os Meandros da Homeostase do Ferro
Regulação do transporte de ferro e o papel da transferrina
Metabolismo dos estoques de ferro
Metabolismo do Ferro e Desenvolvimento Cerebral em Bebês Prematuros
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Deficiência de Ferro e Desenvolvimento Cerebral
Anemia ferropriva
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Novos insights sobre deficiência de ferro e anemia ferropriva
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Escassez de ensaios clínicos na deficiência de ferro: Lições aprendidas com o estudo de recém-nascidos de muito baixo peso
A Suplementação com Sulfato Ferroso Causa Efeitos Colaterais Gastrointestinais Significativos em Adultos: Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise
Suplementos orais de ferro aumentam a hepcidina e diminuem a absorção de ferro em doses diárias ou duas vezes ao dia em mulheres jovens com depleção de ferro
Absorção de ferro de suplementos orais de ferro administrados em dias consecutivos versus dias alternados e como doses únicas matinais versus doses divididas duas vezes ao dia em mulheres com depleção de ferro: Dois ensaios randomizados controlados abertos
A segurança das opções de tratamento disponíveis para anemia ferropriva
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Contagem Absoluta de Reticulócitos e Conteúdo de Hemoglobina Reticulocitária como Preditores de Resposta Precoce ao Ferro Oral Exclusivo em Crianças com Anemia Ferropriva
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Fortificação de Alimentos Básicos com Ácido Fólico e Ferro e Cânceres Gastrointestinais: Avaliação Crítica da Fortificação Nacional de Longo Prazo
Ingestão de Ferro e Risco de Câncer Colorretal
Diferentes Formas e Fontes de Ferro em Relação ao Risco de Câncer Colorretal: Um Estudo Caso–Controle na China
Ferro como um Jogador Central e Alvo Promissor na Progressão do Câncer
Um Caso Incomum de Anemia Microcítica Grave
Níveis de Ferro Luminal Governam a Tumorigênese Intestinal após Perda de Apc In Vivo
O uso de pães doces fortificados com quelato de ferro bis-glicinato na prevenção da anemia ferropriva em crianças pré-escolares
Eficácia relativa do quelato de ferro bis-glicinato (Ferrochel) e do sulfato ferroso no controle da deficiência de ferro em mulheres grávidas
Eficácia do tratamento da anemia ferropriva em lactentes e crianças pequenas com quelato de ferro bis-glicinato
Tratamento da anemia ferropriva leve não induzida por quimioterapia em pacientes oncológicos: Comparação entre quelato de ferro bisglicinato oral e sulfato ferroso
Avaliação de Segurança do Quelato de Ferro Bisglicinato
Efeito do ferro lipossomal oral versus ferro intravenoso no tratamento da anemia ferropriva em pacientes com DRC: Um ensaio randomizado
Monitoramento da terapia com ferro oral em crianças com anemia ferropriva: Um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico de pacientes da AIEOP (Associazione Italiana Emato-Oncologia Pediatrica)
Uso Clínico do Ferro Intravenoso: Administração, Eficácia e Segurança
Ingestão e fontes alimentares de ferro heme e não heme em pré-escolares flamengos
Biodisponibilidade do ferro e valores de referência dietéticos
Nutrientes e fitoquímicos: Da biodisponibilidade à bioeficácia além dos antioxidantes
Estudo Comparativo da Bioacessibilidade do Ferro de Suplementos Alimentares e Preparações Microencapsuladas
Associação da vitamina A com anemia e níveis séricos de hepcidina em crianças de 6 a 59 meses
Maximizando a bioacessibilidade do ferro e do zinco de uma mistura de alimentos complementares através de múltiplas estratégias
Efeito da inclusão de alimentos-chave na bioacessibilidade in vitro do ferro em refeições compostas
Momento da clampeamento do cordão umbilical: Efeito na dotação de ferro do recém-nascido e no status de ferro posterior
Consumo de leite de vaca como causa de deficiência de ferro em lactentes e crianças pequenas
Posição da American Dietetic Association e Dietitians of Canada: Dietas vegetarianas
Ingestão alimentar e estado nutricional de crianças pré-escolares vegetarianas e onívoras e seus pais em Taiwan
Investigação diagnóstica em caso de ADF. EGD-scopia, esofagogastroduodenoscopia; RC-scopia, retoscopia; Pos, positivo; Neg, negativo; H.pylori, Helicobacter pylori; ADF, anemia por deficiência de ferro.
Papel da hepcidina na homeostase do ferro.
A absorção intestinal de ferro é influenciada pela composição da dieta.
Causas da anemia por deficiência de ferro (ADF).
Mecanismos que Levam à Deficiência de Ferro Condições
Diminuição da oferta dietética de ferro Prematuridade
Desmame tardio
Dieta vegetariana
Distúrbios de deglutição
Aumento das demandas de ferro Infância
Baixo peso ao nascer
Estirão de crescimento puberal
Redução da absorção intestinal de ferro Doença celíaca
Infecção por Helicobacter pylori
Gastrite autoimune crônica
Uso de inibidores da bomba de prótons
Doenças inflamatórias intestinais
IRIDA
Perda sanguínea Menstruação intensa e/ou frequente
Intolerância à proteína do leite de vaca
Divertículo de Meckel
Hérnia de hiato
Parasitose intestinal
Doença inflamatória intestinal
Diátese hemorrágica
Pontos de corte de acordo com a idade para indicadores hematométricos de ferro.
Idade Hb g/dL VCM fL Ferro sérico μg/dL SF ng/mL TS% TIBC μg/dL Hep nmol/L
Recém-nascido <13,2 <100 <63 <6 <30 >285 6–24 meses <11,3 <68–72 <35 <6 <10 >434 1,1–7,3 (M)0,9–7,5 (F) 2–6 anos <11,5 <75 <22 <6 <7 >441 1,0–3,3 (M)1,1–3,8 (F) 6–12 anos <12 <77 <39 <10 <17 >508 0,9–3,4 (M)0,9–3,9 (F) 12–18 anos <13 (M)<12 (F) <78 <23 (M)<6 (F) <6 >470 (M)>564 (F) 0,3–1,8 (M)0,5–2,2 (F)
SF, ferritina sérica; TS, saturação da transferrina; TIBC, capacidade total de ligação do ferro; Hep, hepcidina; Hb, hemoglobina; VCM, volume corpuscular médio; M, masculino; F, feminino. Fonte: Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, Sétima edição, Elsevier, 2009.
Formulações de ferro disponíveis para prescrição pediátrica.
Formulação de Ferro Dosagem Recomendada * Benefício Criticidade Nota
Sulfato ferroso/Gluconato ferroso 2–6 mg/kg/dia Tratamento padrãoBoa absorção intestinalBaixo custo Efeitos colaterais gastroentéricos em 15–32% dos casosSabor desagradávelPreparação em gotas raramente disponível Uma dosagem baixa, ou seja, 2 mg/kg/dia, foi proposta como um esquema ainda eficaz e melhor tolerado
Glicinato ferroso 0,45 mg/kg/dia Boa absorção intestinalEfeitos colaterais limitadosFormulação em gotas disponível
Ferro lipossomal 1,4 mg/kg/dia Excelente palatabilidadeSem efeitos colateraisFormulação em gotas disponível Possível resposta menos rápida à terapia
Gluconato ferroso i.v. Dose total a ser calculada com base na Hb inicial e peso Eficácia independente da absorção gastroentéricaEfeitos colaterais gastroentéricos muito baixos Internação necessáriaMúltiplas infusões
Carboximaltose férrica i.v. Dose a ser calculada com base na Hb inicial e peso Eficácia independente da absorção gastroentéricaAdministração única PInternação necessária Indicação para adolescentes ≥ 14 anos
- A dosagem é baseada em evidências disponíveis e/ou livros-texto.
Conteúdo de ferro nos alimentos *.
Categoria de Alimento Alimento Conteúdo de Ferro (mg/100 g de Alimento)
Ferro heme
Carne Peru, vitela, bovino, cavalo 2–4
Fígado bovino 8,8
Baço bovino 42
Peixe Bacalhau/Robalo 0,94,0
Camarão 2,6
Ferro não heme
Ovo Ovo inteiro 1,5
Gema de ovo 4,9
Cereais Pão 2,5
Massa/Arroz 2,52,9
Leguminosas Leguminosas frescas 2,3
Leguminosas secas 6–8
Frutas Frutas frescas/Azeitona 0,4–0,51,6
Frutas secas-nozes 2,1–2,6
Vegetais Espinafre, tomate, batata, alcachofra, alface 0,4–1,3
Laticínios Leite/Iogurte/Queijo parmesão 0,1–0,30,10,2 - Fonte: (acessado em 25 de fevereiro de 2022).