pmid: "31472678"
title: "O estudo que avalia o efeito da suplementação probiótica sobre o estado mental, inflamação e barreira intestinal em pacientes com transtorno depressivo maior em dieta sem glúten ou com glúten (estudo SANGUT): um protocolo de estudo clínico de 12 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo."
authors: "Karakula-Juchnowicz H, Rog J, Juchnowicz D, Łoniewski I, Skonieczna-Żydecka K, Krukow P, Futyma-Jedrzejewska M, Kaczmarczyk M"
journal: "Nutrition journal"
pubdate: "2019 Aug 31"
doi: "10.1186/s12937-019-0475-x"
source: "PMC Full Text"
O estudo que avalia o efeito da suplementação probiótica sobre o estado mental, inflamação e barreira intestinal em pacientes com transtorno depressivo maior em dieta sem glúten ou com glúten (estudo SANGUT): um protocolo de estudo clínico de 12 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.
Autores
Karakula-Juchnowicz H, Rog J, Juchnowicz D, Łoniewski I, Skonieczna-Żydecka K, Krukow P, Futyma-Jedrzejewska M, Kaczmarczyk M
Periodico
Nutrition journal (2019 Aug 31)
Conteudo
O estudo que avalia o efeito da suplementação probiótica no estado mental, inflamação e barreira intestinal em pacientes com transtorno depressivo maior que utilizam dieta sem glúten ou com glúten (estudo SANGUT): um protocolo de estudo clínico de 12 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo
Contexto
O tratamento atual do transtorno depressivo maior (TDM) muitas vezes não alcança a remissão completa dos sintomas. Portanto, são necessárias novas formas de tratamento e/ou terapia adjuvante. Evidências confirmaram a modulação do eixo intestino-cérebro-microbiota como uma abordagem promissora em pacientes com TDM. O objetivo geral do estudo SANGUT — um estudo de 12 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que avalia o efeito da suplementação probiótica no estado mental, inflamação e barreira intestinal em pacientes com transtorno depressivo maior que utilizam dieta sem glúten ou com glúten — é determinar o efeito de intervenções focadas no eixo intestino-cérebro-microbiota em um grupo de pacientes com TDM.
Métodos
Um total de 120 pacientes ambulatoriais serão igualmente alocados em um dos quatro grupos: (1) grupo de suplementação probiótica + dieta sem glúten (PRO-GFD), (2) grupo de suplementação placebo + dieta sem glúten (PLA-GFD), (3) grupo de suplementação probiótica + dieta com glúten (PRO-GD) e (4) grupo de suplementação placebo + dieta com glúten (PLA-GD). Os grupos PRO receberão uma mistura de psicobióticos (Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175), e os grupos GFD seguirão uma dieta sem glúten. A intervenção terá duração de 12 semanas. A medida de desfecho primário é a mudança no bem-estar, enquanto as medidas de desfecho secundárias incluem parâmetros fisiológicos.
Discussão
A microbiota e seus metabólitos têm o potencial de influenciar a função do SNC. Os probióticos podem restaurar a eubiose no intestino, enquanto uma dieta sem glúten, por meio de mudanças no perfil da microbiota e modulação da permeabilidade intestinal, pode alterar a atividade do eixo microbiota-intestino-cérebro previamente associada à fisiopatologia da depressão. Também é digno de nota que a microbiota capaz de digerir glúten pode desempenhar um papel na formação de peptídeos com diferentes capacidades imunogênicas. Assim, a combinação de uma dieta sem glúten e suplementação probiótica pode inibir a cascata imuno-inflamatória no curso do TDM e melhorar tanto os aspectos psiquiátricos quanto aqueles associados à barreira intestinal.
Registro do ensaio
NCT03877393.
O transtorno depressivo maior (TDM) é uma das principais causas de incapacidade no mundo. Em países europeus, o custo dos transtornos do humor é estimado em cerca de €170 bilhões por ano. Isso é alarmante, já que mais de 350 milhões de pessoas em todo o mundo vivem com depressão; pior ainda, cerca de 50% dos pacientes com transtorno depressivo maior permanecem sem tratamento. Um diagnóstico baseado na sintomatologia, a falta de marcadores biológicos, a falha em alcançar remissão completa e a alta porcentagem de pacientes suicidas tornam o TDM um desafio no século XXI. Uma alta taxa de recorrência e um grande número de não respondedores justificam a necessidade urgente de buscar novas abordagens terapêuticas. Tradicionalmente considerada uma doença baseada no cérebro, o TDM é cada vez mais reconhecido como uma doença sistêmica de corpo inteiro. As evidências para a redução da inflamação periférica como um método promissor para o manejo da depressão ainda estão crescendo.
O sistema imunológico tem um impacto poderoso na função e atividade cerebral. Em 1991, Smith propôs a teoria macrofágica da depressão, onde desequilíbrios imunes e inflamatórios são os principais fatores que levam ao início ou à manutenção do TDM. O autor sugeriu que o intestino é um potencial portão de ativação imune. A sinalização bidirecional através das vias imune, endócrina, neural e metabólica ocorre entre o trato gastrointestinal (GI) e o cérebro. Em seus trabalhos anteriores, Smith denominou essa conexão de "eixo alimento-intestino-alergia-comportamento". Os intestinos, tendo uma das maiores áreas de superfície interagindo com o ambiente externo, são expostos a mais antígenos do que qualquer outra parte do corpo. Uma das causas propostas que levam à ativação de macrófagos é uma resposta imune anormal a compostos alimentares em mecanismos diferentes da alergia clássica (ou seja, alergia alimentar mediada por imunoglobulina-E (IgE)). A interação entre fatores genéticos e ambientais pode levar à ruptura de proteínas intestinais, como as junções estreitas (TJs) e, subsequentemente, à perda da integridade da parede epitelial e à permeabilidade tanto intestinal quanto da barreira hematoencefálica (BHE). A ruptura das TJs intercelulares pode ser o fenômeno inicial relacionado à translocação descontrolada de moléculas (ou seja, toxinas, antígenos e bactérias) para o sangue, o que promove a síntese de citocinas pró-inflamatórias e o desequilíbrio pró/anti-inflamatório.
Uma quantidade crescente de evidências indica que a eubiose da microbiota pode ser um dos fatores potenciais que sustentam a função intestinal e a comunicação adequada entre o intestino e o cérebro. A microbiota intestinal desempenha funções essenciais que influenciam a integridade da parede intestinal (ou seja, a regulação positiva dos genes de mucina, da imunoglobulina A (sIgA) e da secreção de citocinas, a supressão da inflamação intestinal e a restauração da estrutura das junções estreitas (TJs). A disbiose intestinal afeta alterações na permeabilidade intestinal. Além da teoria macrofágica da depressão, a disbiose microbiana está associada a uma barreira epitelial prejudicada, translocação bacteriana, diminuição de células T reguladoras na mucosa intestinal e tem se mostrado promotora de inflamação. Uma recuperação quantitativa e qualitativa na composição da microbiota poderia, portanto, ter um efeito benéfico sobre a inflamação e a regulação do transporte do intestino para a circulação sanguínea.
Duas metanálises confirmaram o efeito benéfico dos probióticos em pacientes com TDM. No entanto, os potenciais mecanismos de ação são obscuros. O efeito proposto dos probióticos no estado mental envolve não apenas uma melhora na integridade da parede intestinal e na supressão da inflamação (incluindo a influência de metabólitos derivados de bactérias no microambiente), mas também a regulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), afetando assim a resposta à modulação do estresse. A ativação neural dos circuitos de estresse pela microbiota poderia afetar diretamente o funcionamento do sistema nervoso central (SNC). A ativação do eixo HPA e a secreção excessiva de cortisol são fatores potenciais que levam à ruptura da integridade da parede intestinal, ativação de macrófagos e secreção de moléculas pró-inflamatórias, consequentemente mantendo a anormalidade.
Outros fatores potenciais que interagem com a camada de muco intestinal são compostos derivados de alimentos, especialmente o glúten, um complexo com altas propriedades imunogênicas composto por albuminas, globulinas, gluteninas e gliadinas. As proteínas do glúten demonstraram regular a zonulina, ocludina e claudina, todas previamente reportadas como influenciadoras da permeabilidade intestinal para macromoléculas. O glúten é hidrolisado por proteases gastrointestinais; no entanto, uma abundância de prolina e glutamina leva a uma degradação incompleta do glúten. Peptídeos do glúten e outros compostos derivados de alimentos podem ser absorvidos e transportados para os órgãos pela circulação sanguínea, podendo provocar uma cascata imune-inflamatória. Em indivíduos com distúrbios relacionados ao glúten, uma dieta sem glúten tem alto potencial para reduzir a gravidade dos sintomas de depressão. No entanto, os resultados de estudos que examinam a prevalência da resposta anormal de pacientes com TDM a compostos alimentares são contraditórios. A restrição de glúten pode levar a uma ingestão significativamente menor de grãos integrais. O consumo reduzido de produtos de cereais pode estar associado a um maior risco de doenças cardíacas. Além disso, carboidratos derivados do trigo demonstraram estimular a atividade de Bifidobactérias no cólon, e sua eliminação pode impactar negativamente a especificidade das bactérias intestinais. Resumindo, uma dieta sem glúten não é simplesmente 'pró-' ou 'anti-inflamatória', e a resposta imune a potenciais gatilhos alimentares depende da variabilidade individual.
A formulação com potenciais efeitos psicológicos benéficos é uma mistura de duas cepas psicobióticas (probióticos com benefícios para a saúde mental): Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175. Um estudo com voluntários saudáveis mostrou que a suplementação com a mistura de L. helveticus R0052 e B. longum R0175 diminuiu os sintomas de ansiedade e depressão. No entanto, nenhum estudo examinou o efeito dessa mistura psicobiótica na saúde mental e somática de pacientes que sofrem de TDM. Como resultado, há uma necessidade urgente de determinar a utilidade e as diferenças na eficácia de uma dieta sem glúten e da suplementação probiótica, juntas e separadamente, no manejo da depressão.
Métodos/desenho
Objetivo e hipótese
O principal objetivo do estudo SANGUT (um estudo de 12 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo) é determinar o efeito da suplementação probiótica, de uma dieta sem glúten e de sua combinação no estado mental, marcadores inflamatórios e marcadores de permeabilidade intestinal em pacientes adultos com TDM. A hipótese primária é que a suplementação probiótica e/ou uma dieta sem glúten reduzirão os sintomas de depressão, diminuirão os níveis de marcadores inflamatórios e afetarão favoravelmente a integridade da barreira da mucosa intestinal.
Desenho do estudo
O ensaio será um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego (placebo = probiótico) e controlado, com duração de 12 semanas. O ensaio foi registrado no registro clinicaltrials.gov (identificador ClinicalTrials.gov: NCT03877393).
População do estudo
Pacientes ambulatoriais com idade entre 18 e 60 anos,
Consentimento informado por escrito para participar deste estudo antes de qualquer procedimento obrigatório do estudo,
Atender aos critérios do DSM-5 para transtorno depressivo maior (TDM),
Índice de massa corporal (IMC) ≥18,5 kg/m² e ≤30 kg/m²,
Pontuação total na MADRS (Escala de Depressão de Montgomery-Asberg) de 20 pontos ou mais (depressão moderada ou grave) na triagem (V0) e no início do estudo (V1), e
Disposição e motivação para seguir o protocolo do estudo.
Um total de 120 voluntários adultos com diagnóstico de transtorno depressivo maior (TDM) será recrutado para este estudo. Para serem elegíveis no ensaio, os indivíduos devem preencher todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão, conforme descrito abaixo. Os seguintes critérios de inclusão serão adotados:
Diagnóstico de doenças autoimunes, neurológicas, imunodeprimidas, tireoidianas, inflamatórias intestinais, síndrome do intestino irritável, diabetes, câncer e/ou alergia IgE-dependente;
Comorbidades psiquiátricas (exceto transtorno de personalidade específico) incluindo retardo mental, disfunção cerebral orgânica ou dependência química (exceto nicotina e cafeína);
Alto risco de suicídio na opinião do investigador;
Infecção um mês antes da visita inicial do estudo (V1);
Uso de antibióticos e/ou probióticos três meses antes do estudo;
Tratamento com glicocorticosteroides e/ou metformina;
Suplementação dietética (exceto vitamina D de acordo com as "Diretrizes de suplementação de vitamina D, 2018");
Mudanças na farmacoterapia e/ou psicoterapia do TDM 2 semanas antes da entrada no ensaio;
Nenhuma dieta específica (por exemplo, eliminação, vegana, restritiva) e mudanças na atividade física 4 semanas antes da entrada no ensaio, e
Gravidez ou lactação.
Os critérios de exclusão serão os seguintes:
Retirada do consentimento informado,
Falta ou cumprimento incompleto da dieta e/ou suplementação probiótica,
Não comparecimento às visitas do estudo,
Critérios de exclusão encontrados após a inclusão, e
Qualquer evento adverso grave durante o período de intervenção (com base no monitoramento de segurança dos dados).
Razões para o participante ser descontinuado do estudo:
Cálculo do tamanho amostral
Com base nos resultados de outros estudos que avaliam cepas probióticas que serão utilizadas no presente estudo, assumimos que o efeito médio da intervenção será de tamanho médio. Como os desfechos primários serão medidos repetidamente e quatro grupos de pacientes entrarão no ensaio, haverá aproximadamente 81% de probabilidade de rejeitar corretamente a hipótese nula de nenhuma diferença entre os grupos do estudo com um total de 116 pacientes.
Randomização
A randomização será realizada usando um gerador de sequência aleatória. Os pacientes serão randomizados independentemente dos títulos de anticorpos contra níveis de glúten. As análises previamente realizadas serão usadas para verificar se os marcadores de resposta anormal ao glúten são úteis na seleção do subgrupo de pacientes que potencialmente se beneficiam de uma dieta sem glúten.
Grupo de suplementação probiótica + dieta sem glúten (PRO-DSG; n = 30)
Grupo suplementação com placebo + dieta sem glúten (PLA-GFD; n = 30)
Grupo suplementação com probiótico + dieta com glúten (PRO-GD; n = 30)
Grupo suplementação com placebo + dieta com glúten (PLA-GD; n = 30)
Os indivíduos recrutados serão alocados em um dos quatro grupos:
Intervenções dietéticas
Suplementação com probiótico
Os grupos probióticos (PRO-GFD e PRO-GD) receberão uma cápsula contendo o pó da mistura probiótica (Sanprobi Stress; Sanprobi sp. z o.o., sp.k., Szczecin, Polônia) na quantidade de 3 × 109 unidades formadoras de colônia (UFC) por dia, dividida em duas doses iguais. A preparação probiótica conterá duas cepas bacterianas: Lactobacillus helveticus Rosell®-52, Bifidobacterium longum Rosell®-175 e excipientes: amido de batata, estearato de magnésio e a cápsula de hidroxipropilmetilcelulose. Os grupos placebo (PLA-GFD e PLA-GD) receberão a mesma cápsula contendo apenas os excipientes, ou seja, amido de milho, maltodextrinas e a cápsula. O placebo será indistinguível em cor, cheiro e sabor da formulação probiótica. Os participantes serão solicitados a consumir os suplementos antes do café da manhã. Cada um dos participantes do estudo será solicitado a recolher os blisters para avaliar a adesão após o estudo.
Dieta de eliminação
Os pacientes nos grupos GFD seguirão a dieta de eliminação sem glúten. Durante a Visita Inicial (V1), os participantes serão orientados sobre as regras de restrição da dieta sem glúten e informados de que a dieta de eliminação não é uma dieta de restrição calórica, portanto o consumo de nutrientes não deve ser alterado. Todos os participantes receberão informações sobre as origens do glúten, os grãos que contêm glúten e os alimentos altamente processados com glúten. Eles serão incentivados a consumir alimentos naturais e frescos e a ler os rótulos dos produtos alimentícios para avaliar o teor de glúten. Para evitar possíveis vieses nos resultados decorrentes de uma dieta equilibrada e mudanças nos hábitos alimentares, os participantes serão solicitados a seguir seus padrões alimentares habituais, excluindo os produtos que contêm glúten.
Antes da implementação da intervenção (entre V0 e V1), os pacientes serão solicitados a manter um diário alimentar (um registro alimentar de 3 dias). Mudanças e modificações no consumo alimentar típico (com base no registro alimentar de 3 dias) durante a consulta (no início, V1) serão propostas por um nutricionista. Além disso, cada participante receberá uma lista de produtos a serem eliminados, bem como uma lista de substitutos com o mesmo sabor, propriedades organolépticas e valores nutricionais. Um guia sobre a dieta sem glúten e sete cardápios propostos para café da manhã, almoço, jantar e lanches serão fornecidos a cada participante. O protocolo dietético incluirá apenas dados qualitativos, sem tamanhos de porção, para manter a quantidade de alimentos consumidos no nível atual. Os pacientes serão orientados sobre a adesão à dieta por um nutricionista durante uma consulta (visita V1).
Coleta de dados e métodos
Ferramentas
Dados sociodemográficos (questionário autoaplicado)
Hábitos alimentares: Questionário de Frequência Alimentar (QFA-6), registro alimentar de 3 dias
Atividade física: Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ)
Tabagismo por níveis de monóxido de carbono no ar exalado
Sinais vitais: Frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e temperatura corporal central
Medidas antropométricas: Peso, altura, índice de massa corporal (IMC), relação cintura-quadril e composição corporal
Gravidade dos sintomas depressivos: Escala de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS) e Inventário de Depressão de Beck (BDI)
Problemas psicológicos e sintomas de psicopatologia: Questionário de Lista de Sintomas-90 (SCL-90)
Qualidade de vida: Questionário de Saúde Short Form (36) (SF-36)
Sintomas gastrointestinais: Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais (GSRS)
Avaliação subjetiva dos níveis de estresse: Escala de Estresse Percebido (PSS-10) e Questionário de Trauma na Infância (CTQ)
As seguintes informações clínicas/dietéticas serão obtidas:
Integridade da barreira intestinal: Proteína de ligação a ácidos graxos intestinais (IFABP/FABP2) e proteína de ligação a lipopolissacarídeos (LBP)
Sensibilidade ao glúten: Anticorpos imunoglobulina G e imunoglobulina A anti-gliadina (anti-AGA IgG/IgA) e IgG anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG2)
Inflamação: Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interleucinas IL-6 e IL-1 beta
Atividade do eixo HHA: Cortisol
Índices metabólicos: Colesterol total, colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos (TG), glicose e insulina
Função hepática: Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)
Doenças excluídas: Sistema hematopoiético (morfologia do sangue periférico), doenças da tireoide (hormônio estimulante da tireoide, TSH), diabetes (hemoglobina glicosilada, HbA1c), doença celíaca (IgA total e anticorpos IgA contra transglutaminase tecidual, anti-TG2) e alergia (níveis de anticorpos IgE total).
No soro sanguíneo, avaliaremos marcadores de:
As seguintes análises serão realizadas nas fezes: microbiota intestinal (análise taxonômica e funcional) e concentrações de ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs).
A atividade cerebral e suas relações com as intervenções implementadas serão avaliadas por eletroencefalografia (EEG) em estado de repouso. Após a coleta dos registros brutos de EEG, eles serão submetidos a análise matemática para obtenção dos parâmetros quantitativos que caracterizam a atividade neural, os quais podem ser avaliados com referência aos efeitos experimentais aplicados.
Métodos de avaliação
A avaliação da dieta e a aderência ao protocolo serão examinadas por meio do Questionário de Frequência Alimentar com seis respostas (FFQ-6) validado em uma população polonesa. O questionário FFQ será utilizado para avaliar a ingestão de 62 produtos (incluindo as principais fontes de glúten) divididos em oito grupos consumidos na Polônia. Os respondentes deverão selecionar uma das seis categorias de frequência: (1) nunca ou quase nunca, (2) uma vez por mês ou mais raramente, (3) várias vezes por mês, (4) várias vezes por semana, (5) diariamente e (6) várias vezes ao dia. O questionário FFQ será preenchido por um nutricionista clínico com experiência na realização de entrevistas nutricionais. Utilizando o "Álbum de fotografias de produtos alimentícios e pratos", os participantes determinarão os tamanhos das porções dos produtos consumidos. A quantidade de ingestão alimentar não incluída no referido álbum será determinada por meio do site ilewazy.pl. Os pacientes também serão solicitados a preencher um registro alimentar de 3 dias (incluindo dois dias de semana e um dia de fim de semana) antes da Visita Inicial (V1), e duas vezes durante o período do estudo (primeiramente entre 1 e 6 semanas a partir da implementação da dieta, e pela segunda vez entre 6 e 12 semanas a partir da implementação). Com base nos registros alimentares, seremos capazes de estimar o valor nutricional e avaliar a ingestão e a porcentagem de nutrientes consumidos em relação às quantidades recomendadas. De acordo com o método de estudos anteriores (multiplicando a proteína contida no cereal com glúten por 0,8), o glúten na dieta dos pacientes será estimado a partir do questionário FFQ e dos registros alimentares de 3 dias. Com base nos resultados do FFQ, o consumo de álcool também será estimado. Uma possível influência de outros fatores nutricionais (valor energético, ingestão de nutrientes) nos resultados obtidos será verificada antes e durante a intervenção com base nos diários alimentares.
Outros fatores do estilo de vida
A atividade física será avaliada por meio do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), que permite expressar a atividade física em equivalente metabólico – MET-min/semana. O IPAQ estima a atividade física em diferentes níveis de intensidade (caminhada, atividades de intensidade moderada e atividades de intensidade vigorosa) durante os últimos sete dias. Com base nos resultados, os respondentes são classificados em uma das três categorias de atividade: 'insuficiente', 'suficiente' ou 'alta'. O nível de atividade física é um potencial fator de confusão com impacto na composição da microbiota intestinal e em alguns parâmetros bioquímicos. Estudos também mostraram que exercícios excessivos afetam a microbiota intestinal.
O status de tabagismo será avaliado por meio do Micro+Smokerlyzer (Bedfont Scientific Ltd., Station Road, Harrietsham, Maidstone, Kent, ME17 1JA, Inglaterra), que é um método rápido para analisar os níveis de carboxiemoglobina e monóxido de carbono em partes por milhão (ppm) no ar exalado. O monitor utiliza um sensor eletroquímico, possui uma faixa de concentração de 0 a 500 ppm, repetibilidade inferior a ±5% e precisão de 2 ppm. Evidências indicam que o tabagismo desregula o microbioma intestinal e leva a uma inflamação de baixo grau.
Sinais vitais
A pressão arterial sistólica e diastólica e a frequência de pulso serão medidas usando o medidor digital padrão em posição sentada, após pelo menos cinco minutos de repouso, três vezes (em intervalos de 1 minuto), colocando o manguito no braço esquerdo superior. A primeira medição será descartada. Durante a mesma visita, os sinais vitais serão obtidos antes da coleta de sangue. A temperatura corporal central será monitorada usando um termômetro digital de testa. Anormalidades de significância clínica serão registradas como um evento adverso.
Medida antropométrica
A medição das circunferências da cintura e do quadril (repetida duas vezes em cada visita) será realizada de acordo com o protocolo da Organização Mundial da Saúde (OMS). Peso, índice de massa corporal (IMC), massa gorda, massa muscular e água corporal total serão medidos usando um analisador de bioimpedância multifrequencial segmentar (Tanita BC-601; Tanita Corp., Tóquio, Japão). Todos os dados antropométricos serão registrados após um jejum noturno. Os pacientes serão pesados usando roupas leves e sem objetos de metal (ou seja, cinto, joias). Os participantes serão solicitados a usar uma quantidade semelhante de roupas em cada visita. Evidências confirmam uma ligação entre parâmetros antropométricos e outros parâmetros avaliados em nosso estudo. Mudanças nos dados antropométricos serão consideradas como fatores potenciais ligados a parâmetros metabólicos, marcadores inflamatórios e de permeabilidade intestinal, composição da microbiota intestinal e estado físico e mental. Há algumas evidências fracas de que a microbiota intestinal pode ter um impacto no peso corporal.
Bem-estar dos pacientes
A escala MADRS (Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Asberg) para avaliação clínica da gravidade da depressão será administrada por um psiquiatra bem treinado. A MADRS é uma escala de 10 itens que inclui perguntas sobre tristeza aparente, tristeza relatada, tensão interna, redução do sono, redução do apetite, dificuldades de concentração, lassidão, incapacidade de sentir, pensamentos pessimistas e pensamentos suicidas. A avaliação será sempre realizada pela mesma pessoa, cega para o tipo de intervenção.
BDI (Inventário de Depressão de Beck) para medição autorrelatada da gravidade da depressão. O BDI consiste em 21 perguntas de múltipla escolha.
SCL-90 (The Symptom Checklist-90 Questionnaire) avalia a intensidade geral do comprometimento psicopatológico. O SCL-90 é um instrumento de medida autorrelatado que inclui 90 itens sobre os sintomas atualmente sentidos, divididos em nove subescalas: somatização, obsessivo-compulsivo, sensibilidade interpessoal, depressão, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideação paranoide e psicoticismo.
PSS-10 (The Perceived Stress Scale) inclui 10 itens e mede a percepção autorrelatada de estresse psicológico nos respondentes, perguntando sobre seus pensamentos e sentimentos durante o último mês.
CTQ Questionnaire (Childhood Trauma Questionnaire) é utilizado para a autoavaliação de experiências traumáticas, abrangendo 28 itens no total e consistindo em cinco subescalas que abordam: abuso físico, emocional e sexual, e negligência física e emocional.
SF-36 Health Survey (The Short Form (36) Health Survey) inclui relatos dos pacientes sobre sua vitalidade, funcionamento físico, dor corporal, percepções gerais de saúde, funcionamento do papel físico, funcionamento do papel emocional, funcionamento do papel social e saúde mental.
A escala GSRS (The Gastrointestinal Symptoms Rating Scale) é um questionário autoadministrado que avalia cinco agrupamentos de sintomas (combinados a partir de 15 itens) que descrevem: refluxo, dor abdominal, indigestão, diarreia e constipação experimentados na última semana.
Para verificar o efeito da intervenção na gravidade da depressão, outras características psiquiátricas, sintomas comórbidos e saúde geral do paciente, as seguintes escalas e questionários serão utilizados:
EEG
A Eletroencefalografia (EEG) é um método não invasivo que permite a avaliação da atividade neural eletrofisiológica. Os sujeitos participantes do estudo permanecerão sentados com os olhos fechados durante toda a gravação do EEG. A avaliação será realizada durante o dia, entre 10h00 e 14h00, para garantir que os participantes permaneçam acordados. As gravações de EEG, após a calibração inicial do equipamento, durarão cerca de 15 minutos para que, após a limpeza, tenhamos pelo menos cinco minutos de gravação eletrofisiológica pura disponível de cada participante. Para garantir a comparabilidade e a reprodutibilidade do estudo, um procedimento padrão será conduzido, com 19 eletrodos colocados de acordo com o Sistema Internacional 10–20.
A atividade oscilatória do sistema nervoso central pode ser analisada para extrair informações relevantes sobre o funcionamento do cérebro. O EEG em estado de repouso avalia a atividade cerebral espontânea organizada como um sistema sincronizado ou, no caso de patologia cerebral, dessincronizado. A avaliação do comportamento neural livre de tarefas permite uma avaliação clínica qualitativa de parâmetros como a frequência dominante, a ocorrência de fenômenos patológicos como convulsões, ou a resposta cerebral anormal à estimulação. Gravações de EEG digitalizadas podem ser analisadas com métodos matemáticos avançados para avaliar a conectividade funcional e a organização de redes neurais intrínsecas. A conectividade funcional (CF) refere-se ao processo de sincronização neural que integra funcionalmente as áreas corticais necessárias para manter uma atividade cerebral consistente e eficaz. Com base em várias propriedades do sinal de EEG, por exemplo, o acoplamento de fase, através da aplicação de métodos matemáticos não lineares (por exemplo, índice de atraso de fase, PLI), é possível avaliar mudanças nos padrões de sincronização como efeito de uma dada intervenção experimental, bem como aquelas que reduzem os estados inflamatórios dentro de um organismo. As análises mais avançadas do sinal de EEG dizem respeito à modelagem da atividade cerebral na forma de redes neurais funcionais. A análise de redes permite a reconstrução do comportamento neural sincronizado como um sistema global de interações inter e intracorticais, e não apenas como um conjunto dado de conexões. Devido à implementação da abordagem de rede, também é possível distinguir áreas corticais, os chamados hubs, que desempenham um papel fundamental na integração neural. Sua localização e força são indicadores criticamente importantes de como o cérebro funciona como um sistema de processamento de informações. Considerando o exposto, aplicaremos o PLI como uma medida de conectividade funcional e os indicadores de rede adotados da teoria dos grafos, como centralidade, assortatividade da rede, métricas indicativas de comprimento de caminho e mundos-pequenos.
Alterações na CF também foram estudadas em pacientes com TDM e mostraram que esses marcadores de EEG podem ter valor potencial como biomarcadores. Esse conceito criou uma nova possibilidade clínica de considerar os sintomas do TDM em conexão com a microbiota intestinal e alterações estruturais e funcionais no cérebro.
Amostragem
Coleta de sangue
O sangue venoso será coletado por enfermeiros qualificados. A coleta será realizada em condições de jejum, após repouso noturno, pela manhã, entre 8h e 10h, para minimizar o efeito de mudanças na produção diária de cortisol. Para obter soro, o sangue será centrifugado a 1500×g por 10 min. Até a análise, as amostras de sangue serão preservadas em tubos Eppendorf de 2 mL e congeladas a uma temperatura de −80 °C.
Coleta de fezes
Os participantes serão solicitados a coletar amostras de fezes após jejum noturno para evitar o efeito do consumo de alimentos na síntese de ácidos graxos de cadeia curta. Cada participante receberá instruções detalhadas descrevendo o método de coleta do material. Um suporte plástico será usado para coletar as fezes em um recipiente de coleta esterilizado com tampa de rosca. Os participantes serão solicitados a armazenar a amostra em uma geladeira e entregar a amostra até 24 horas após a coleta na clínica. As amostras serão preservadas em tubos Eppendorf de 2 mL contendo 600 μL de solução DNA/RNA later (Zymo Research, Freiburg, Alemanha) para evitar processos de degradação e serão congeladas a −80 °C até o início das análises da microbiota.
O DNA extraído das fezes será amplificado usando primers que flanqueiam a região hipervariável do gene 16S rRNA. Os amplicons de 16S serão sequenciados usando uma plataforma Illumina MiSeq (Illumina Inc., San Diego, CA, EUA) e as leituras brutas serão processadas usando o pipeline Mothur (versão 1.39.5). O banco de dados SILVA 132 rRNA será usado para atribuir a taxonomia. Para prever um metagenoma da comunidade microbiana e seu potencial funcional com base nos dados de 16S, o pacote de software PICRUSt será utilizado.
Cronograma das visitas do ESTUDO SANGUT. V0 – Visita de Triagem; V1 – Visita Inicial; V2 – Visita 2; V3 – Visita de Final do Estudo
Cronograma dos procedimentos do estudo
Triagem Randomização Período deIntervenção Final doestudo Número da Visita V0 V1 V2 V3 Tempo da Visita e Janela Dia –7 a –1 Dia 0 6 semanas ± 3 dias 12 semanas ± 3 dias Consentimento informado + Critérios de inclusão/exclusão + + Exame somático + + Exame neurológico + + Características sociodemográficas + Histórico médico + Histórico psiquiátrico + Gravidade dos sintomas de depressão + + + + Nível de estresse + + + + Qualidade de vida + + + + Sintomas gastrointestinais + + + + Avaliação dietética + + + + Atividade física + + + + Medidas antropométricas + + + + Medidas vitais + + + + Tabagismo + + + + Amostra de sangue + + Amostra de fezes + + Eletroencefalografia + + Relato de eventos adversos + + +
Uma visão geral do desenho do estudo e das avaliações a serem realizadas durante o estudo e seu cronograma é apresentada na Fig. 1 (desenho do estudo) e na Tabela 1 (momentos de avaliação e variáveis examinadas).
Plano de gerenciamento e análise de dados
Princípios de análise de dados
Escore total da MADRS
Escore total do BDI
A gravidade dos sintomas de depressão:
Escore total do SCL-90
A gravidade do comprometimento psicopatológico:
Escore total do SF-36
A qualidade de vida:
Escore total do PSS-10
Níveis de estresse:
Para avaliar a eficácia da intervenção no bem-estar dos pacientes, as seguintes mudanças desde o início (V1) até o final do estudo (V3) serão determinadas como desfechos primários:
biomarcadores pró-inflamatórios: hs-PCR, Il-6, Il-1beta e TNF-alfa
biomarcadores de sensibilidade ao glúten: anticorpos IgG anti-TG2 e anticorpos IgG/IgA anti-AGA
biomarcadores de permeabilidade intestinal: I-FABP/FABP-2 e LBP
biomarcadores do metabolismo: colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, TG, glicose e insulina
biomarcador do eixo HPA: cortisol
biomarcadores da função hepática: ALT e AST
No soro, desde a triagem (V0) até o final do estudo (V3), os níveis de:
análise taxonômica e funcional da comunidade bacteriana intestinal
níveis de SCFAs
Nas fezes, desde o início (V1) até o final do estudo (V3):
análise de EEG
Atividade cerebral, desde o início (V1) até o final do estudo (V3):
escala GSRS.
Sintomas gastrointestinais, desde o início (V1) até o final do estudo (V3):
Para avaliar o efeito da intervenção nos parâmetros fisiológicos, as seguintes alterações serão determinadas como desfechos secundários:
Coleta de dados de monitoramento
Todos os membros da equipe do estudo serão treinados por profissionais qualificados e com ampla experiência nas áreas referentes às medições planejadas para a execução precisa dos procedimentos, coleta de dados e adesão ao estudo. Serão utilizados procedimentos previamente estabelecidos para a coleta de dados (consulte a seção Métodos de Avaliação). A qualidade e a correção da coleta de dados serão verificadas por um pesquisador que preencherá uma planilha online estruturada após cada visita. A avaliação do documento eletrônico será realizada uma vez por semana por um supervisor.
Análise estatística
A análise estatística será realizada de acordo com os Princípios Estatísticos para Ensaios Clínicos E9. Para desfechos quantitativos, as comparações entre grupos serão realizadas usando ANOVA ou o teste não paramétrico baseado em postos de Kruskal-Wallis, dependendo da distribuição dos dados, seguidas por testes post-hoc apropriados. Os desfechos qualitativos serão comparados usando o teste Qui-quadrado. Os dados longitudinais serão analisados com medidas repetidas de ANOVA ou ANOVA de transformação de postos alinhados, dependendo da distribuição dos dados, ou teste de McNemar.
A análise da comunidade microbiana intestinal incluirá diversidade alfa, diversidade beta, técnicas de ordenação (uma análise de coordenadas principais) e diferenças taxonômicas e funcionais. A diversidade alfa será medida por meio dos índices Chao1 (riqueza) e Shannon (riqueza e uniformidade). Todos os índices serão determinados usando dados de contagem observados originalmente (sem pré-processamento de dados) e comparação dentro dos grupos (V0–V3) e entre os grupos ao final do estudo (em V3) usando o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas ou o teste de Mann-Whitney (ou Kruskal-Wallis), respectivamente. A diversidade beta será medida por meio da métrica de dissimilaridade de Bray-Curtis e da métrica de distância UniFrac ponderada. A análise de diversidade beta será precedida pela remoção de espécies raras e normalização para compensar tamanhos desiguais de bibliotecas. As diferenças entre grupos na composição microbiana intestinal serão visualizadas usando análise de coordenadas principais baseada na dissimilaridade de Bray-Curtis e nas distâncias UniFrac. A análise de variância multivariada permutacional (PERMANOVA) será conduzida nas matrizes de dissimilaridade de Bray-Curtis e UniFrac ponderada para avaliar as diferenças em nível de grupo (em V3). A abundância diferencial taxonômica será testada comparando as abundâncias fracionárias. A análise de diversidade alfa e beta, análise de ordenação e abundância diferencial taxonômica serão conduzidas usando o pacote Phyloseq do R (versão 3.5.1). O pacote complementar PERMANOVA+ do PRIMER 7 (versão 7.0.13) será usado como ferramenta de análise para comparar a diversidade beta. Para prever o conteúdo funcional do metagenoma usando a saída do pipeline de análise de rRNA 16S, o pacote de software PICRUSt será utilizado. As diferenças de abundância funcional serão analisadas e visualizadas usando STAMP. Para considerar testes múltiplos, valores de p ajustados por FDR (valores q) serão relatados.
Gerenciamento do Projeto
Cronograma do estudo
V0: Visita de Triagem para triar e inscrever pacientes elegíveis no estudo;
V1: Visita Inicial até 1 semana após V0 para randomizar os pacientes para um dos quatro braços do estudo;
V2: Visita 2, durante o período de intervenção, após seis semanas (±3 dias) da Visita Inicial;
V3: Visita de Final do Estudo para completar todos os procedimentos deste estudo, após 12 semanas (±3 dias) da Visita Inicial.
Este estudo consistirá em quatro visitas (ver Tabela 1 e a seção Métodos de Avaliação para uma descrição detalhada do enquadramento e de todos os procedimentos realizados durante cada visita):
A duração total desde a triagem até o final do estudo será de no máximo 13 semanas.
Monitoramento da segurança dos dados
Com base em medidas antropométricas, sinais vitais e sintomas autorrelatados pelos pacientes registrados nas visitas durante o período de intervenção (V2 e V3), a segurança e tolerabilidade a longo prazo dos probióticos e da eliminação do glúten serão avaliadas. Os participantes serão solicitados a documentar quaisquer suspeitas de eventos adversos por escrito e a relatá-los na próxima visita.
Discussão
Uma potencial conexão entre resposta imune anormal, compostos derivados de alimentos e transtorno depressivo maior (TDM) ainda é pouco compreendida; no entanto, evidências crescentes têm confirmado a importância da interação entre microbiota, permeabilidade intestinal e processos imuno-inflamatórios na fisiopatologia do TDM. A modulação do eixo intestino-microbiota-cérebro poderia, portanto, ser um alvo terapêutico promissor para doenças mentais. Este conceito gerou uma nova abordagem clínica envolvendo intervenções dietéticas que restauram a eubiose intestinal no tratamento do TDM.
Uma dieta sem glúten e a suplementação com probióticos, separadamente e em combinação, têm recebido muita atenção como uma potencial estratégia terapêutica. Esta abordagem é de particular interesse, pois considera que uma dieta sem glúten altera o perfil da microbiota e modifica a atividade das vias bioquímicas mediadas pela microbiota. Notavelmente, a microbiota é capaz de digerir o glúten. Enzimas bacterianas e fúngicas estão envolvidas na degradação do glúten e na formação de peptídeos com diferentes capacidades imunogênicas. Portanto, a disbiose intestinal pode intensificar o efeito imunogênico de compostos derivados de cereais. Estudos confirmaram diferenças na microbiota intestinal de pacientes com doença celíaca e sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC). A eubiose é necessária tanto para a função intestinal adequada quanto para a restauração da integridade da barreira intestinal,.
Esta interação bidirecional entre uma DSG (dieta sem glúten) e a microbiota sugere que a combinação de uma dieta sem glúten e suplementação com probióticos é essencial para a inibição da cascata imuno-inflamatória. No entanto, se o uso separado de uma dessas intervenções ou sua combinação será a estratégia de tratamento mais eficaz para regular as funções do SNC e do trato digestivo em pacientes com TDM ainda precisa ser determinado. Resultados que confirmem a eficácia de tal abordagem terapêutica forneceriam apoio para a introdução de intervenções dietéticas como parte integrante do tratamento em enfermarias psiquiátricas.
Até onde sabemos, este será o primeiro estudo de intervenção avaliando a eficácia tanto da suplementação com probióticos quanto da dieta sem glúten e comparando o efeito de ambas as intervenções e sua combinação em pacientes com TDM. O protocolo e o esboço foram desenvolvidos por uma equipe de pesquisadores multidisciplinar. A metodologia empregada no estudo beneficiou-se grandemente do nosso diversificado conjunto de conhecimentos, experiências e perspectivas. Considerando os critérios de seleção altamente rigorosos, o grupo de participantes é relativamente grande. Procedimentos rigorosos estabelecidos para este ensaio serão seguidos por pesquisadores bem treinados para garantir que a pesquisa seja conduzida de acordo com os padrões de melhores práticas. As medições listadas acima serão introduzidas para reduzir o viés potencial relacionado a variáveis de confusão (por exemplo, tabagismo, atividade física e dieta).
Pode haver algumas possíveis limitações no desenho do estudo:
Primeiro, a impossibilidade de cegar a dieta é um fator que pode afetar a avaliação tanto do participante quanto do investigador. Por esse motivo, o pesquisador que avalia a gravidade dos sintomas não será informado sobre se o paciente será alocado para o braço de intervenção da DLG ou da DG.
Segundo, a falta de motivação é um sintoma comumente experimentado por pacientes com TDM e pode contribuir para a não comparecência às visitas do estudo, implementação incompleta da intervenção ou falha em concluir a intervenção.
Terceiro, os pacientes nos grupos DLG que recebem aconselhamento dietético podem tentar introduzir outras mudanças no consumo alimentar (por exemplo, reduzir o tamanho da porção de alimentos e/ou consumir mais vegetais e frutas). Portanto, a melhora na saúde pode não ser específica à dieta sem glúten implementada.
Finalmente, o viés de recordação no autorrelato é outro potencial fator de confusão do estudo. No entanto, a consulta dietética e a avaliação da ingestão alimentar durante o período do estudo devem minimizar a probabilidade de sua ocorrência.
Abreviaturas
AGA
Anticorpos antigliadina
ALT
Alanina aminotransferase
anti TG2
Anticorpos contra transglutaminase tecidual
AST
Asparagina aminotransferase
BBB
Barreira hematoencefálica
BDI
Inventário de Depressão de Beck
IMC
Índice de massa corporal
SNC
Sistema nervoso central
CTQ
Questionário de Trauma na Infância
DSM-5
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição
EEG
Eletroencefalografia
FC
Conectividade funcional
FFQ
Questionário de Frequência Alimentar
DG
Dieta contendo glúten
DLG
Dieta livre de glúten
GI
Gastrointestinal
GSRS
Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais
HbA1c
Hemoglobina glicada
HDL
Lipoproteína de alta densidade
HPA
Hipotálamo-hipófise-adrenal
FC
Frequência cardíaca
PCRus
Proteína C reativa de alta sensibilidade
IFABP
Proteína de ligação a ácidos graxos intestinais
IgE
Imunoglobulina E
IPAQ
Questionário Internacional de Atividade Física
LBP
Proteína de ligação a lipopolissacarídeos
LDL
Lipoproteína de baixa densidade
MADRS
Escala de Depressão de Montgomery-Asberg
TDM
Transtorno depressivo maior
PLA
Placebo
PPM
Partes por milhão
PRO
Probiótico
PSS-10
Escala de Estresse Percebido
RR
Pressão arterial
AGCCs
Ácidos graxos de cadeia curta
SCL-90
Questionário de Lista de Sintomas-90
SF-36
Questionário de Saúde (36) Short Form
sIgA
Imunoglobulina A secretora
TG
Triglicerídeos
TJs
Junções oclusivas
TNFα
Fator de necrose tumoral alfa
TSH
Hormônio estimulante da tireoide
V1
Visita de Linha de Base
V1
Visita de Consulta
OMS
Organização Mundial da Saúde
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuições dos autores
Conceituação, HK-J, JR e DJ; metodologia, HK-J, JR, DJ, IL, KS-Z, PK, MF-J e MK; redação—preparação do rascunho original, HK-J, JR, DJ, IL, KS-Z, PK, MF-J e MK; redação—revisão e edição, HK-J, JR, DJ, IL, KS-Z, PK e MK; visualização, HK-J e JR. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Este estudo foi apoiado por uma bolsa de pesquisa da Universidade Médica de Lublin (DS. 192/19). Os probióticos serão doados por um distribuidor de fórmulas probióticas. As fontes de financiamento não tiveram nenhum papel no delineamento do estudo, coleta de dados, interpretação da análise, redação do manuscrito ou decisão de submeter a publicação.
Disponibilidade de dados e materiais
Os conjuntos de dados utilizados e analisados durante o estudo estarão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.
Aprovação ética e consentimento para participar
O estudo será conduzido de acordo com os princípios éticos que têm sua origem nas Diretrizes de Boas Práticas Clínicas do ICH e na Declaração de Helsinque. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Médica de Lublin (código de identificação do projeto: KE-0254/104/2018).
Os pacientes serão informados detalhadamente sobre o curso do estudo, todos os procedimentos do estudo, riscos potenciais e os benefícios de cada intervenção. O esboço do estudo será fornecido aos participantes por escrito. O formulário de informações conterá o objetivo e a justificativa da pesquisa, declarações sobre participação voluntária, o cronograma do estudo, riscos potenciais, a forma como as informações pessoais serão mantidas em sigilo e o direito de se retirar do estudo a qualquer momento] e sem dar qualquer motivo.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Interesses concorrentes
I.Ł. é acionista fundador da Sanprobi, uma distribuidora de probióticos. K.S-Ż e H.K-J receberam remuneração da Sanprobi. No entanto, o conteúdo deste estudo não foi limitado por esse fato. Além disso, nossa adesão às políticas do Nutrition Journal sobre compartilhamento de dados e materiais não foi afetada. Os outros autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Referências
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O que é Medição Fisiológica? Citado em 18 de março de 2019. Disponível em http://www.bscn.org.uk/data/files/links/what-is-physiological-measurement.pdf
The Comprehensive R Archive Network. Citado em 18 de março de 2019. Disponível em: https://cran.r-project.org/
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