pmid: "37049546"
title: "Efeitos Psicobióticos na Ansiedade São Modulados por Comportamentos de Estilo de Vida: Um Ensaio Randomizado Controlado por Placebo em Adultos Saudáveis."
authors: "Morales-Torres R, Carrasco-Gubernatis C, Grasso-Cladera A, Cosmelli D, Parada FJ, Palacios-García I"
journal: "Nutrients"
pubdate: "2023 Mar 31"
doi: "10.3390/nu15071706"
source: "PMC Full Text"

Efeitos Psicobióticos na Ansiedade São Modulados por Comportamentos de Estilo de Vida: Um Ensaio Randomizado Controlado por Placebo em Adultos Saudáveis.

Autores

Morales-Torres R, Carrasco-Gubernatis C, Grasso-Cladera A, Cosmelli D, Parada FJ, Palacios-García I

Periodico

Nutrients (2023 Mar 31)

Conteudo

Efeitos Psicobióticos na Ansiedade São Modulados por Comportamentos de Estilo de Vida: Um Ensaio Clínico Randomizado Placebo-Controlado em Adultos Saudáveis
Os psicobióticos são moduladores do Eixo Microbiota-Intestino-Cérebro (EMIC) com benefícios promissores para a saúde mental. Os comportamentos de estilo de vida são moduladores estabelecidos tanto da saúde mental quanto do EMIC. Este ensaio clínico randomizado placebo-controlado (NCT04823533) com adultos saudáveis (N = 135) testou 4 semanas de suplementação probiótica (Lactobacillus helveticus R0052 e Bifidobacterium longum R0175). Avaliamos os efeitos no bem-estar, qualidade de vida, regulação emocional, ansiedade, atenção plena e consciência interoceptiva. Em seguida, analisamos se os comportamentos de estilo de vida modulavam a eficácia probiótica. Os resultados não mostraram efeitos significativos da ingestão de probióticos nos desfechos da amostra total. Análises correlacionais revelaram que os Comportamentos Saudáveis estavam significativamente correlacionados com o bem-estar em todas as escalas. Além disso, o modelo linear de efeitos mistos mostrou que a interação entre altos escores em Comportamentos Saudáveis e a ingestão de probióticos foi o único preditor significativo de efeitos positivos na ansiedade, regulação emocional e atenção plena nos desfechos pós-tratamento. Esses achados destacam a relevância de controlar os comportamentos de estilo de vida na pesquisa psicobiótica e em saúde mental.

1. Introdução
   A comunicação entre sinais extracranianos e o cérebro tem recebido atenção crescente nas últimas décadas, dado seu impacto na cognição e nos processos mentais. O eixo intestino-cérebro é um dos tópicos mais relevantes dessa pesquisa corpo-cérebro, posicionando a microbiota intestinal como alvo de interesse clínico. O eixo microbiota-intestino-cérebro (EMIC) refere-se ao sistema complexo de comunicação entre o trato gastrointestinal humano, os microrganismos que o habitam e os sistemas nervosos periférico e central. Vários mecanismos estão implicados nesse eixo, incluindo uma forte regulação imunológica, sinalização neural através do sistema nervoso autônomo (principalmente via nervo craniano X, nervo vago), a produção de metabólitos microbianos (por exemplo, ácidos biliares, colina e ácidos graxos de cadeia curta) e metabolismo de neurotransmissores (por exemplo, GABA, noradrenalina, serotonina, dopamina, acetilcolina). Como resultado disso, o estudo do EMIC começou a revelar diferentes maneiras pelas quais eles podem estar implicados na saúde humana, desde condições psicopatológicas até o bem-estar. De fato, ensaios em humanos vincularam o microbioma a processos específicos que se espera contribuam para o bem-estar, como regulação emocional, motivação, estresse e ansiedade, e vitalidade, entre outros. No entanto, a extensão em que a dinâmica do EMIC afeta o bem-estar como um construto independente e os processos psicológicos além disso que podem contribuir para ele ainda não foram explorados.
   O bem-estar pode ser definido como o funcionamento psicológico ideal e sua experiência, onde fatores físicos e subjetivos são integrados. Recentemente, um quadro teórico foi desenvolvido para incluir o microbioma nos debates atuais da ciência cognitiva, fornecendo suporte teórico para futuras agendas de pesquisa. Em resumo, os processos psicológicos humanos e o funcionamento podem depender em parte de: (i) o cérebro, que é inseparável de um corpo, sendo o microbioma uma parte funcional desse corpo, e (ii) atividades comportamentais desenvolvidas através dos estilos de vida das pessoas (ou seja, dieta, atividade física, contato com a natureza), que por sua vez são alguns dos maiores moduladores do microbioma humano adulto. Assim, pode-se levantar a hipótese de que as modificações do microbioma devem impactar o funcionamento psicológico e o bem-estar de uma forma que pode ser modulada pelo estilo de vida das pessoas.
   Uma das intervenções mais estudadas que modulam a fisiologia do microbioma e possivelmente afetam o comportamento humano é a administração de psicobióticos. Em particular, foi demonstrado que uma mistura de cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium exerce alguns efeitos benéficos em populações saudáveis, conforme medido por diferentes escalas que avaliam ansiedade, estresse e transtornos psicopatológicos. Meta-análises recentes mostraram um pequeno efeito geral em vários desfechos agrupados relacionados à saúde mental, concluindo que uma recomendação psicobiótica ideal em termos de dosagem, cepas e duração ainda não pode ser concebida. Conforme hipotetizado, os padrões de estilo de vida podem ser considerados um aspecto importante no momento de projetar intervenções psicobióticas, especialmente considerando que fatores como dieta ou contato ambiental são moduladores cruciais do microbioma durante a idade adulta. Por exemplo, diferentes eficácias probióticas devem ser esperadas em pessoas com diferentes padrões nutricionais (p. ex., Mediterrâneo vs. Ocidental) ou diferentes níveis de atividade física.
   Neste ensaio clínico randomizado, nosso objetivo foi avaliar o efeito de uma formulação psicobiótica especificamente no bem-estar, explorando até que ponto esses efeitos podem ser modulados por fatores de estilo de vida, como dieta, atividade física, conexão social, entre outros.
2. Materiais e Métodos
   2.1. Desenho Experimental e Procedimentos
   Este foi um ensaio clínico de quatro semanas, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo (ClinicalTrials.gov NCT04823533). O delineamento experimental final é mostrado na Figura 1. Inicialmente, o estudo utilizou um delineamento fatorial (2 × 2) com ingestão de probiótico/placebo e uma intervenção interoceptiva gástrica em pessoas saudáveis de Santiago, Chile. No entanto, dificuldades atribuídas à pandemia não nos permitiram implementar adequadamente a intervenção interoceptiva, portanto, ela foi eliminada do protocolo. Após avaliar nossos critérios de elegibilidade, os participantes foram randomizados em um dos dois grupos experimentais: (1) Ingestão de probiótico; (2) Ingestão de placebo (Figura 1). Todos os participantes preencheram um questionário de autorrelato com oito escalas validadas e autorrelatadas, preencheram um questionário personalizado de estilo de vida e forneceram uma amostra de fezes (no presente relatório) em três momentos diferentes: no início do experimento, antes de qualquer intervenção (medidas 'Linha de base'), após a intervenção de 4 semanas (medida 'Pós') e após oito semanas desde as medidas 'pós', e sem qualquer instrução (medida 'Acompanhamento').

Antes do início do experimento, todos os participantes receberam uma sacola de materiais. Cada sacola continha instruções detalhadas do protocolo, materiais necessários para as três medições de coleta e armazenamento de fezes, e os sachês de probiótico ou placebo para todo o experimento. Os participantes preencheram os questionários e coletaram a amostra de fezes nos 3 momentos do estudo, nos dias 1, 28 e 84. Seguindo um protocolo muito rigoroso de coleta higiênica de amostras, os participantes armazenaram as amostras a −20 °C no congelador de seus refrigeradores domésticos até serem recolhidas pelo pesquisador no mesmo dia. No presente relatório, nenhuma informação adicional sobre a coleta e processamento das fezes será fornecida, visto que nenhuma referência a esses dados ou resultados será feita.

Este estudo obteve aprovação do Comitê de Bioética da Faculdade de Medicina da Pontificia Universidad Católica de Chile. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes do estudo. O relato dos resultados foi feito de acordo com as diretrizes do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT).

2.2. Participantes

2.2.1. Estratégias de Recrutamento
Os participantes foram recrutados em Santiago do Chile por meio de uma chamada aberta em redes sociais (ou seja, Instagram) de janeiro de 2021 a fevereiro de 2021. Estratégias de recrutamento baseadas em redes sociais foram utilizadas para convidar participantes com postagens em vídeo explicando o experimento e os principais desfechos (saúde e bem-estar do eixo cérebro-intestino-microbiota). Pessoas interessadas preencheram uma pesquisa anônima de autorrelato fornecendo as informações necessárias para avaliar os critérios de inclusão/exclusão. Os candidatos selecionados receberam um e-mail com a versão online do consentimento informado e informações gerais sobre a intervenção, coleta de amostras e cronogramas. Os candidatos interessados confirmaram sua participação por e-mail e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do início dos procedimentos experimentais.
2.2.2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Os potenciais participantes preencheram uma pesquisa anônima de autorrelato para avaliar a elegibilidade. Os critérios de inclusão foram avaliados na triagem e incluíram: ter entre 18 e 65 anos, residir em Santiago do Chile, preencher completamente a pesquisa de autorrelato (via Google Forms), ser capaz de fornecer consentimento por escrito e estar disposto a cumprir os requisitos do estudo, ou seja, fornecer amostras de fezes, preencher questionários e registros, e interromper o consumo de qualquer outro suplemento probiótico durante as quatro semanas anteriores ao experimento e durante a duração do estudo. Os critérios de exclusão incluíram: estar grávida ou planejando engravidar no momento da inscrição, amamentando, estar infectado pelo SARS-CoV-2, consumir probióticos, ter usado antibióticos durante o último mês antes da inscrição, ter sido diagnosticado com um dos seguintes: diabetes ou doenças metabólicas nos últimos 5 anos, depressão, diagnóstico psiquiátrico ou neurológico no último ano, SII, doenças gastrointestinais ou ter recebido cirurgia bariátrica nos últimos 5 anos, distúrbios imunológicos ou possível estado de imunodeficiência nos últimos 5 anos, ou alergia a leite ou soja.
2.2.3. Randomização e Mascaramento
As sequências de randomização foram geradas usando funções básicas do Excel por dois assistentes de pesquisa independentes de forma sequencial (ou seja, um deles gerou as sequências e o outro corroborou o processo). Ambos os assistentes de pesquisa realizaram a alocação da randomização e prepararam os materiais necessários para os participantes. Os sachês de probiótico ou placebo, sensorialmente idênticos (cor, forma, sabor), foram adicionados aleatoriamente a cada saco pelo assistente independente em uma proporção de 1:1. Cada saco com um número específico (entre 1 e 143) foi codificado com o número do código do produto específico e cada participante foi designado a um número aleatório entre 1 e 143. O desmascaramento foi feito após a primeira rodada de análise.
2.2.4. Tamanho da Amostra
O tamanho da amostra foi calculado usando o programa estatístico G*Power. Os parâmetros foram definidos de acordo com estudos anteriores para a avaliação do efeito de probióticos em escalas de bem-estar. Usando como teste estatístico uma ANOVA de medidas repetidas, assumindo um tamanho de efeito pequeno de 0,25 e um valor alfa de 0,05, nossa amostra de 134 participantes nos permitiu detectar um tamanho de efeito de 0,88.

2.3. Tratamento Probiótico
A intervenção de ingestão de probiótico/placebo foi realizada por quatro semanas, de março a julho de 2021. O probiótico contém 3 bilhões de UFC de duas cepas probióticas bem documentadas (Lactobacillus helveticus R00052 e Bifidobacterium longum R0175) com excipientes (xilitol, maltodextrina, sabor ameixa e ácido málico), sob o nome comercial de Cerebiome®. O placebo contém apenas os excipientes. Os participantes foram instruídos a dissolver o sachê de probiótico/placebo em um copo de 300 mL de água uma vez ao dia (idealmente no mesmo horário todos os dias). Eles foram instruídos a registrar a data e o horário da ingestão de cada dia.

2.4. Variáveis e Medições
Este estudo considera diferentes medidas em três momentos: uma medição basal ('Baseline)', anterior às intervenções; uma medição pós-intervenção ('Post', 4 semanas após o basal), e uma medição de acompanhamento ('Follow-up', 12 semanas após o basal). As medições foram realizadas por meio de um questionário autoaplicável no qual os participantes tiveram que completar oito escalas validadas, relacionadas ao bem-estar e hábitos de estilo de vida. Devido às condições sanitárias causadas pela pandemia de COVID-19, os questionários foram administrados online (via SurveyMonkey Inc., San Mateo, CA, EUA). Para este estudo, foi utilizada a versão em espanhol de cada questionário.

O aspecto mental/psicológico do bem-estar tem sido estudado a partir de duas perspectivas principais: a eudaimônica e a hedônica, também chamadas de bem-estar psicológico e subjetivo, respectivamente. A principal abordagem para estudar o bem-estar eudaimônico surge do modelo de Ryff. Baseada em conceitos psicológicos como autorrealização e desenvolvimento ótimo, essa conceituação foca em responder à pergunta: “o que constitui características essenciais do bem-estar?”. Por outro lado, a abordagem mais utilizada para medir o bem-estar subjetivo é a abordagem hedônica, baseada em uma noção ampla de ‘felicidade’ por meio de componentes emocionais (ou seja, afeto positivo-negativo) e um componente cognitivo considerado ‘satisfação com a vida’, definido como a concepção geral que uma pessoa tem de sua própria vida. Para avaliar o bem-estar, como nosso desfecho primário, selecionamos a Escala de Bem-Estar de Ryff (RYFF) (α = 0,89). Esta escala consiste em 29 itens que avaliam seis aspectos do bem-estar e felicidade (autonomia, domínio do ambiente, crescimento pessoal, relações positivas com os outros, propósito na vida e autoaceitação).
Dada a conhecida multidimensionalidade do bem-estar e sua estreita relação com conceitos como qualidade de vida, também incluímos três medidas secundárias de bem-estar: (a) Escalas de Afeto Positivo e Negativo (PANAS), um questionário de 20 itens usado para avaliar o humor por duas escalas (subescala de Afeto Positivo: α = 0,78; subescala de Afeto Negativo: α = 0,81); (b) Escala de Satisfação com a Vida (SWLS) (α = 0,82), um questionário de 5 itens para avaliar a satisfação com a vida do respondente como um todo; e c) SF-36 Health Survey, uma medida padrão para qualidade de vida relacionada à saúde, com 36 itens e 9 dimensões (α = 0,86–0,87) referentes a diferentes aspectos da saúde geral mental e física. Outros desfechos secundários foram selecionados avaliando construtos psicológicos que foram previamente associados à dinâmica do microbioma e que estão negativamente correlacionados com o bem-estar, como ansiedade e regulação emocional. A ansiedade foi medida utilizando o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI). Esta escala consiste em 20 itens (α = 0,92) que medem o estado atual de ansiedade como um estado emocional transitório, caracterizado por sentimentos subjetivos e percebidos de tensão. Nosso último desfecho secundário foi a regulação emocional medida pela Escala de Dificuldades na Regulação Emocional (DERS), que avalia a experiência subjetiva associada à regulação emocional nos participantes. Este é um questionário de 25 itens (α = 0,92) com cinco dimensões.
Dois desfechos exploratórios também foram incluídos para investigar alguns aspectos relacionados à modulação descendente do Eixo Intestino-Micróbio-Cérebro (EIMC), como interocepção e mindfulness. Alterações na consciência interoceptiva foram propostas como uma característica importante de vários problemas de saúde mental, vários dos quais também estão relacionados aos processos do EIMC. A interocepção foi avaliada utilizando o questionário de Avaliação Multidimensional da Consciência Interoceptiva (MAIA). A escala tem 32 itens (α = 0,9) para medir múltiplas dimensões da interocepção por autorrelato, e possui 8 dimensões. O mindfulness foi medido utilizando o Questionário de Cinco Facetas de Mindfulness (FFMQ), um questionário que consiste em 39 itens e 5 dimensões (α = 0,79).
Finalmente, a pesquisa de estilo de vida personalizada foi elaborada com o objetivo de estudar alguns aspectos do estilo de vida dos participantes. Esta escala Likert de quatro pontos inclui sete domínios do estilo de vida: dieta, atividade física, comportamento do sono, exposição à natureza, contato social, uso de mídias sociais e abuso de substâncias. Para reduzir a dimensionalidade das variáveis e considerando que foi observado que os padrões comportamentais relacionados à saúde são geralmente associados entre si em diferentes domínios (dieta, exercício físico, sono, uso de substâncias, etc.), nós os agrupamos em dois padrões principais de comportamentos: comportamentos saudáveis e de risco. Também agrupamos alguns itens em uma terceira categoria denominada comportamentos indeterminados. No padrão de comportamentos saudáveis, uma pontuação mais alta representa benefícios à saúde. No padrão de comportamentos de risco, ao contrário, uma pontuação mais alta indica efeitos prejudiciais dos comportamentos. A "categoria indeterminada" aponta para aquelas categorias que não se encaixam nos parâmetros de "quanto maior, melhor" ou "quanto maior, pior" de acordo com as referências selecionadas.
Os padrões de comportamento saudável incluem o domínio da dieta (grãos integrais, frutas, vegetais, ômega 3, alimentos fermentados), atividade física, exposição à natureza e contato social. Os componentes dietéticos desta categoria correspondem às recomendações internacionais e também são coerentes com a bem estudada dieta mediterrânea e padrões alimentares saudáveis baseados em evidências semelhantes ao mediterrâneo. Os padrões de comportamento de risco incluem categorias da dieta (carne vermelha, leite, lanches, farinha refinada e açúcar), uso de mídias sociais e abuso de substâncias (álcool e tabagismo). Os alimentos incluídos nesta categoria são restritos ou limitados pelo consenso científico internacional previamente referenciado. Da mesma forma, as mídias sociais têm se mostrado um fator de risco para o bem-estar mental, enquanto os comportamentos de álcool e tabagismo são conhecidos como comportamentos prejudiciais à saúde. Os comportamentos indeterminados incluem categorias da dieta (óleos, laticínios e ovos) e comportamento do sono. (Consulte Métodos Suplementares e Tabela S1 para mais detalhes).
2.5. Análise Estatística e Pré-processamento
Os dados do conjunto completo de análise, incluindo os sujeitos randomizados e expostos aos produtos dentro dos braços de intervenção, foram analisados de acordo com o princípio de intenção de tratar. As estimativas são apresentadas como média ± erro padrão/desvio padrão (EP/DP). Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Os resultados são relatados de acordo com as diretrizes CONSORT de 2010.
Pré-processamento e análise de dados, incluindo correlações, análise de componentes principais (PCA) e modelos de efeitos mistos foram realizados no R Studio. Para os resultados gerais, ANOVA de medidas repetidas foi realizada no Jamovi. Os gráficos dos resultados foram feitos utilizando o pacote ggplot2. A análise de componentes principais dos dados numéricos foi feita com a função "princomp" do R, enquanto a análise de componentes principais dos dados categóricos foi feita com o pacote Gifi. A distância de Bray-Curtis e a análise de coordenadas principais foram realizadas utilizando o pacote "Vegan" do R. Os modelos de efeitos mistos foram realizados utilizando o pacote lme4 do R, enquanto os graus de liberdade e valores-p foram obtidos utilizando o pacote lmerTest, com a aproximação de Kenward-Roger para minimizar a possibilidade de erro tipo I. Valores de p ajustados foram obtidos com o pacote "stats" do R.
Para análises bivariadas, como correlação, removemos pontos de dados com escores z maiores que 3 ou menores que −3 desvios padrão. Para análises multivariadas, como modelos lineares de efeitos mistos, removemos outliers multivariados com probabilidade de ocorrência igual ou menor que 1%, de acordo com a distância de Mahalanobis desse ponto de dados ao centróide do grupo. Todas as variáveis foram centradas na média antes da análise de correlação e dos modelos lineares de efeitos mistos.
Para entender a relação entre hábitos de vida e variáveis psicológicas, reduzimos a dimensionalidade das variáveis de estilo de vida utilizando PCA. Agrupamos as variáveis de estilo de vida com base em evidências disponíveis, conforme pertencessem a comportamentos saudáveis, de risco ou incertos, e realizamos uma PCA separada para cada um dos três grupos de variáveis. Os escores dos componentes do conjunto de variáveis que compõem comportamentos saudáveis serão chamados de "Comportamento Saudável" (CS), os do conjunto de variáveis que compõem comportamentos de risco serão chamados de "Comportamento de Risco" (CR) e os do conjunto de variáveis que compõem comportamentos incertos serão chamados de "Comportamento Incerto" (CI). Cada uma dessas três variáveis é um valor que resume os hábitos de vida de cada sujeito, de acordo com as três categorias de hábitos de vida. Detalhes sobre a categorização e os procedimentos estatísticos podem ser encontrados na Figura S2.
3. Resultados
3.1. Participantes, Adesão ao Protocolo e...
Conforme ilustrado na Figura 2, um total de 827 voluntários foram avaliados quanto à elegibilidade, resultando em 143 que preencheram os critérios de inclusão. 71 participantes foram alocados aleatoriamente para o tratamento probiótico e 72 para o grupo controle placebo por um pesquisador terceirizado. No grupo probiótico, 3 participantes não receberam o tratamento devido aos seguintes motivos: iniciaram tratamento com antibiótico (n = 1), iniciaram tratamento probiótico (n = 1) e diagnóstico de COVID-19 (n = 1). Assim, 68 participantes receberam a intervenção probiótica e responderam ao conjunto de escalas. No grupo controle placebo, 3 participantes não receberam o tratamento devido a tratamento com antibiótico (n = 2) e viagem pessoal (n = 1). Um participante descontinuou o tratamento devido a efeitos adversos e outro devido a questões pessoais, então 67 participantes completaram os procedimentos do estudo. A taxa média de ingestão de probiótico/placebo foi de 95,12% com desvio padrão de 5,53 na amostra total (94,94 ± 5,88 no grupo probiótico e 95,31% ± 5,20 no grupo placebo).
As idades dos participantes variaram entre 20–66 anos (Geral: 33 ± 7,7 anos; Placebo: 33,33 ± 8,83 anos; Probiótico: 32,68 ± 6,43 anos). Os homens foram sub-representados com 20% da amostra total (Geral: 27 (20%); Placebo: 13 (19,4%); Probiótico: 14 (20,6%)). Finalmente, o IMC médio foi de 22,85 ± 3,56 (Placebo: 23,29 ± 3,5; Probiótico: 22,4 ± 3,6). As estatísticas demográficas são apresentadas na Tabela 1. Todos os participantes foram considerados na análise de acordo com os critérios de intenção de tratar. Além disso, para confirmar que a randomização foi alcançada com sucesso, implementamos um procedimento estatístico disponível na Figura S1. Em resumo, utilizamos duas abordagens de PCA considerando os escores de cada participante nas 10 escalas e não observamos diferenças significativas entre os grupos probiótico e placebo no início do estudo.
3.2. Efeitos da Intervenção Probiótica no Bem-Estar
Consulte a Tabela 2 para os efeitos principais e de interação do desfecho primário (RYFF), desfechos secundários (SWLS, PANAS, STAI, SF-36 e DERS) e desfechos exploratórios (MAIA e FFMQ). Para cada escala, foi realizada ANOVA de Medidas Repetidas com todos os participantes que completaram os três pontos no tempo de acordo com a atribuição original do grupo, independentemente do nível de adesão. Embora este seja um procedimento padrão, ele tem a limitação de não incluir todos os sujeitos. A fim de obter uma melhor visão, juntamente com o princípio de Intenção de Tratar (ITT), realizamos uma análise de efeitos mistos que nos permitiu incluir todos os sujeitos independentemente de dados faltantes e controlando mais fatores. Os resultados das análises ITT incluíram todos os participantes (n = 135) de acordo com sua atribuição original do grupo, independentemente do nível de adesão ao tratamento ou dados faltantes. Realizamos uma análise para avaliar a eficácia do tratamento probiótico. Não foram observadas diferenças entre os grupos no momento inicial para nenhuma escala (Consulte a Tabela S2, Material Suplementar S1).
3.2.1. Desfechos Primários
O RYFF apresentou mudança significativa ao longo do tempo (F(2,252) = 115,87, p < 0,001), mas não entre tratamentos nem na interação tempo*tratamento (Tabela 2). A análise de correção post-hoc por pares mostrou um aumento significativo nos escores do RYFF entre o início e o acompanhamento (diferença M = −0,499, t(126) = −11,57, p < 0,01), e entre o pós-tratamento e o acompanhamento (diferença M = −0,444, t(126) = −13,26, p < 0,01), enquanto nenhum efeito foi observado entre o início e o pós-tratamento. No geral, nossos resultados demonstram que, embora não tenham havido efeitos significativos derivados do tratamento com probiótico ou placebo sobre os escores do RYFF, houve um aumento significativo nos escores para ambos os grupos ao longo do tempo (Tabela 2).
3.2.2. Desfechos Secundários
Cinco escalas secundárias para medir aspectos relacionados ao bem-estar foram consideradas para avaliar o estado psicológico geral dos participantes, utilizando SWLS, as subescalas positiva e negativa do PANAS, DERS e os componentes mental e físico do SF-36. No geral, os desfechos secundários revelaram que, durante o experimento, os participantes apresentaram mudanças em seu estado psicológico que não dependiam do grupo de tratamento ao qual pertenciam. Todas as mudanças ao longo do tempo refletem uma tendência geral de melhora do bem-estar e redução da ansiedade e das dificuldades na regulação emocional, com exceção do componente de sintomas físicos do SF-36, que tendeu a diminuir nas medidas pós-tratamento em relação aos níveis basais.
3.2.3. Desfechos Exploratórios
Exploramos até que ponto a intervenção probiótica pode impactar a consciência corporal por meio de dois desfechos exploratórios relacionados à consciência interoceptiva e às facetas de mindfulness. De forma semelhante aos desfechos primários e secundários, a análise dos desfechos exploratórios não mostrou efeitos significativos do tratamento, sugerindo que a ingestão de probióticos não impactou a consciência corporal quando todos os participantes de cada grupo foram analisados em conjunto.
3.3. Impactos do Estilo de Vida nas Medidas Psicológicas
A pesquisa de estilo de vida revelou os padrões de estilo de vida dos participantes (um relato detalhado dos hábitos de estilo de vida pode ser encontrado na Tabela S1, Material Suplementar). Para compreender a relação entre hábitos de vida e variáveis psicológicas, os escores dos componentes da PCA foram correlacionados com as escalas psicológicas. Uma vez que há evidências de que as variáveis de estilo de vida estão fortemente correlacionadas com as variáveis psicológicas, para corrigir comparações múltiplas, consideraremos uma correlação significativa se seu valor de p for igual ou inferior a 0,002. Esse critério de correção equivale a uma correção de Bonferroni para 23 comparações, pois estamos interessados na relação entre comportamentos saudáveis e de risco com as outras 10 variáveis psicológicas.
Como pode ser visto na Figura 3, os comportamentos saudáveis foram significativamente correlacionados com as escalas RYFF (r(133) = 0.34, p < 0.001), SWLS (r(133) = 0.28, p < 0.001), STAI (r(133) = −0.43, p < 0.001), PANAS POS (r(133) = 0.41, p < 0.001), PANAS NEG (r(133) = −0.27, p = 0.002), MAIA (r(133) = 0.4, p < 0.001), FFMQ (r(133) = 0.39, p < 0.001), SF36 Físico (r(130) = 0.44, p < 0.001) e SF36 Mental (r(133) = 0.46, p < 0.001). O comportamento de risco foi significativamente correlacionado com RYFF (r(133) = −0.27, p = 0.002), STAI (r(133) = 0.3, p < 0.001), MAIA (r(133) = −0.3, p < 0.001), FFMQ (r(133) = −0.34, p < 0.001) e SF-36 Mental (r(133) = −0.29, p < 0.001). O comportamento incerto não se correlaciona com nenhuma variável psicológica, portanto essa variável não será analisada posteriormente. A tabela de correlação completa pode ser encontrada na Tabela S3 do Material Suplementar S1.

As variáveis de estilo de vida foram medidas em três pontos no tempo. Para explorar como os estilos de vida dos participantes mudaram ao longo do tempo, realizamos um modelo de efeitos mistos com comportamentos de saúde e de risco como variáveis dependentes. Para cada modelo, tempo, tratamento e sua interação foram efeitos fixos e os sujeitos foram modelados como efeitos aleatórios. Também incluímos as variáveis de sexo e gênero como efeitos fixos para controlá-las. Para facilitar a interpretação, usamos a função ANOVA sobre o modelo de efeitos mistos. O comportamento de saúde não apresentou nenhum efeito significativo para tratamento (F(1,131.04) = 0.01, p = 0.93), tempo (F(2,255.39) = 0.004, p = 1) nem para sua interação (F(2,255.38) = 0.05, p = 0.95). Da mesma forma, o comportamento de risco não apresentou nenhum efeito significativo para tratamento (F(1,131.04) = 0.01, p = 0.93), tempo (F(2,255.27) = 0.0, p = 1) nem para sua interação (F(2,255.26) = 1.34, p = 0.26). Esses resultados indicam que os sujeitos não mudaram significativamente seus hábitos de estilo de vida ao longo das medidas. Os resultados dos modelos completos podem ser encontrados nas Tabelas S4 e S5 do Material Suplementar S1.

3.4. Comportamentos de Estilo de Vida Interagem com Efeitos Probióticos
Como o padrão de HB mostrou associações significativas com a saúde mental, análises adicionais foram realizadas nesse aspecto. Anteriormente, havíamos levantado a hipótese de que os efeitos do probiótico poderiam estar associados aos padrões de estilo de vida dos participantes. Para explorar essa associação, geramos um modelo de efeitos mistos separado para cada uma das variáveis psicológicas. Cada modelo incluiu como efeito fixo a pontuação do sujeito em comportamentos saudáveis (HB), tempo (baseline, pós e follow-up), grupo de tratamento (probiótico/placebo) e as interações de três vias e duas vias entre essas variáveis. Os sujeitos foram incluídos como um efeito aleatório. Em cada modelo, também controlamos por idade e gênero.
Nossos parâmetros de interesse foram a interação entre grupos de tratamento, hábitos de vida e tempo. Essa interação tripla reflete como a relação entre as variáveis muda ao longo do tempo. Como não há uma visão clara do efeito dos probióticos nos desfechos psicológicos, corrigimos os valores de p nos 10 modelos com a correção da Taxa de Falsa Descoberta (FDR) para levar em conta comparações múltiplas, evitando efeitos pequenos.

Primeiramente, analisamos se o comportamento de saúde interagiu com os efeitos do tratamento probiótico na predição da mudança entre o início e o pós-tratamento. A estimativa dessa interação tripla é mostrada na Tabela 3. Após a correção FDR, observamos uma interação significativa entre a adoção de um comportamento saudável e os efeitos protetores da ingestão de probióticos. Participantes com pontuações mais altas em HB tiveram melhores desfechos apenas após a ingestão de probióticos, nos quais apresentaram menor dificuldade na regulação emocional, medida como pontuações reduzidas na DERS (b = −2,75, IC 95% [−4,95, −0,56], t(250,83) = −2,47, p ajustado = 0,04, Figura 4a), e redução da ansiedade medida pela escala STAI (b = −2,68, IC 95% [−4,64, −0,73], t(257,23) = −2,70, p ajustado = 0,04, Figura 4b). Esse resultado, embora obtido de uma amostra da população geral saudável, sugere que a adoção de hábitos saudáveis pode potencializar o efeito benéfico dos psicobióticos em populações com condições específicas ou com níveis mais altos de estresse. Além disso, o comportamento saudável também foi relacionado a um aumento dependente de probióticos na atitude de mindfulness, pois participantes com alta pontuação em HB mostraram pontuações aumentadas na escala FFMQ (b = 3,93, IC 95% [−0,70, 7,17], t(252,51) = 2,39, p ajustado = 0,02, Figura 4c), sugerindo que hábitos saudáveis potencializam o efeito benéfico do probiótico no mindfulness. Por fim, vale mencionar que também observamos uma correlação significativa entre HB e os efeitos do probiótico sobre o PANAS_NEG (b = −2,15, IC 95% [−3,70, −0,60], t(248,22) = −2,73, p ajustado = 0,01, Figura S3). No entanto, conforme mencionado acima, dada a suspeita de que este instrumento não foi implementado adequadamente, não nos aprofundaremos nessa interpretação.

Posteriormente, analisamos se o comportamento de saúde interagiu com o probiótico na predição da mudança entre o início e o acompanhamento. A estimativa dessa interação tripla pode ser vista na Tabela S5. Nenhuma diferença nas pontuações entre o início e o acompanhamento foi encontrada para nenhuma das variáveis psicológicas. A saída completa de cada um dos 10 modelos de efeitos mistos e os gráficos das outras 6 escalas podem ser encontrados no Material Suplementar S2, nas Tabelas S6–S15 e na Figura S3, respectivamente. A execução da mesma análise com comportamento de risco em vez de comportamento de saúde como efeito fixo também não resultou em nenhum efeito significativo. A saída dessas análises pode ser encontrada nas Tabelas S16–S25 do Material Suplementar S2.
Coletivamente, esses resultados sugerem que os hábitos de vida devem ser considerados ao avaliar o impacto positivo de uma formulação probiótica no bem-estar e no processo mental. Alternativamente, a adoção de hábitos de vida mais saudáveis poderia ser incluída por design juntamente com a ingestão de probióticos. É importante ressaltar que, conforme observado nesta população, alguns efeitos benéficos podem ser mascarados se todos os participantes forem considerados em conjunto, especialmente ao estudar amostras da população geral consideradas como saudáveis.

4. Discussão
   Neste ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo com adultos saudáveis, não encontramos efeito significativo dos probióticos em um conjunto de medidas psicológicas de bem-estar, ansiedade, regulação emocional, interocepção e atenção plena em uma amostra da população geral qualificada como saudável. No entanto, análises adicionais revelaram que houve um papel relevante dos comportamentos de estilo de vida tanto em relação à saúde mental geral quanto à eficácia dos probióticos. Comportamentos Saudáveis (CS) correlacionaram-se positivamente com questionários de bem-estar, enquanto se correlacionaram negativamente com ansiedade e afeto negativo. Além disso, a interação entre altas pontuações em CS e a ingestão de probióticos foi o único preditor significativo de efeitos positivos sobre ansiedade, dificuldades na regulação emocional e atenção plena nos resultados pós-tratamento, quando controlados por sexo e idade.
   Nosso estudo contribuiu para ampliar as evidências sobre a lacuna concernente ao efeito dos probióticos na saúde mental em voluntários saudáveis. Além disso, nossas análises identificaram variáveis que influenciam a variação individual na resposta ao tratamento. Diversas metanálises apontam que ainda faltam evidências para se chegar a conclusões sólidas sobre a eficácia dos psicobióticos em voluntários saudáveis. Por exemplo, as evidências metanalíticas de ensaios clínicos randomizados que avaliam o benefício dos probióticos nos sintomas de ansiedade ainda são inconclusivas e contraditórias, sugerindo-se, portanto, que mais pesquisas rigorosas precisam ser feitas considerando o papel de potenciais fatores de confusão. Interessantemente, Liu et al. objetivaram analisar diferentes variáveis que poderiam influenciar o efeito dos probióticos na ansiedade (estado de saúde dos indivíduos, existência de sintomas gastrointestinais, duração da intervenção, cepas da flora, risco de viés da avaliação), não conseguindo identificar uma significativa. Portanto, há uma necessidade reconhecida de explorar os fatores ocultos por trás de resultados contraditórios de ensaios e conclusões metanalíticas. Nossa pesquisa aborda essa lacuna com uma abordagem nova e baseada em evidências.
   Em nossa pesquisa, escores mais altos em nosso construto HB foram significativamente correlacionados com níveis mais elevados de bem-estar e níveis mais baixos de ansiedade em todo o nosso conjunto de medidas. Nosso estudo confirma descobertas anteriores sobre fortes correlações entre fatores de estilo de vida e saúde mental, apoiando o papel dos comportamentos diários como importantes fatores salutogênicos. Por exemplo, Pano et al. analisaram uma coorte espanhola de 15.674 indivíduos, concluindo que uma dieta e estilo de vida saudáveis (atividade física e horas de sono) têm uma associação quantificável e direta com a qualidade de vida relacionada à saúde, uma variável comumente relacionada ao bem-estar. Além disso, eles também concluíram que a má qualidade da dieta e a atividade física abaixo do recomendado diariamente estavam negativamente correlacionadas com a percepção geral de saúde de um indivíduo. Embora nossos escores HB não sejam diretamente comparáveis aos de Pano et al., nossas descobertas são coerentes com suas conclusões. Vale mencionar que em nosso estudo, o RB apresenta apenas pequenas correlações com indicadores de saúde mental, o que contrasta com pesquisas anteriores que associam o comportamento de fumar e o consumo de álcool a uma piora em vários indicadores de saúde mental. Isso pode estar relacionado à sub-representação do comportamento regular de fumar e do consumo problemático de álcool em nossa amostra (ver Tabela S1).

Embora a pesquisa sobre estilos de vida saudáveis geralmente aborde dieta, exercício e uso de substâncias, para estudar a dinâmica do microbioma, as exposições ambientais devem ser consideradas. Por essa razão, nosso construto HB também incluiu a regularidade com que as pessoas são expostas a ambientes naturais. Espaços verdes têm sido relacionados a uma melhor saúde física e mental. Alguns dos mecanismos propostos para fundamentar essa associação podem ser uma diminuição nos níveis de cortisol, uma contraposição consciente aos efeitos negativos de eventos estressantes e um aumento do bem-estar psicológico geral. Geralmente, esses efeitos são atribuídos à experiência visual dos espaços verdes, à sua relação sinérgica com o exercício físico e à sua associação com uma maior coesão social. Além disso, pesquisas crescentes têm proposto o microbioma como um potencial mediador dos benefícios à saúde da visita a espaços verdes. Por exemplo, Brame et al. examinaram o potencial de bactérias produtoras de butirato colonizando o intestino humano, tanto por meio da exposição ao microbioma do ar (airbioma) quanto pela exposição cutânea ao solo. Em camundongos, a exposição ao ar a poeira do solo com alta diversidade microbiana induz propriedades ansiolíticas em camundongos. Em humanos, a aplicação tópica diária de uma mistura biodiversa aumentou transitoriamente a diversidade alfa da microbiota fecal. Essa evidência sugere que a exposição a ambientes naturais pode interagir com a saúde e o bem-estar humanos por meio de mudanças na microbiota intestinal.
No geral, nossos resultados correlacionais apoiam fortemente o crescente conjunto de evidências que apontam para a relevância da dieta e de outros hábitos de estilo de vida nos tratamentos de saúde mental, em consonância com as abordagens da psiquiatria nutricional e do estilo de vida. Os mecanismos biológicos pelos quais essas influências ascendentes podem ser compreendidas incluem inflamação, estresse oxidativo, modificações na microbiota e vias epigenéticas, entre outros.

Ao considerar toda a população, não observamos diferença significativa entre os grupos em relação ao bem-estar ou à regulação emocional e ansiedade. Essa observação está alinhada com conclusões de metanálises recentes que identificam efeitos inconsistentes dos probióticos em relação aos desfechos agrupados das metanálises e indicam a necessidade de mais pesquisas para determinar a dosagem, as cepas e a duração da intervenção adequadas entre amostras saudáveis e clínicas. Outras metanálises concluíram que os probióticos têm efeitos baixos a moderados na redução dos sintomas clínicos e subclínicos de depressão, ansiedade e estresse percebido, destacando também a necessidade de compreender melhor os mecanismos subjacentes da variação individual.

É possível que o tamanho amostral insuficiente ou a duração da intervenção tenham desempenhado um papel na aparente falta de efeito ao considerar toda a população. Também é possível, como sugerem nossas análises exploratórias, que nossa noção ampla de "voluntários saudáveis" e nossos critérios de inclusão e exclusão não tenham definido uma amostra suficientemente específica. Discutimos isso na seção seguinte. Também é relevante notar que este ensaio clínico randomizado foi realizado no estágio inicial da pandemia de COVID-19 no Chile. Esse período tem sido associado a altos níveis de sofrimento psicológico entre os chilenos, especialmente em mulheres, que constituem 80% da nossa amostra. É possível que essas condições possam ter influenciado os efeitos gerais do tratamento, também considerando que evidências anteriores sobre o mesmo produto sugeriram que os níveis de estresse podem influenciar sua eficácia. Além disso, essas considerações ajudam a dar sentido à diminuição geral na saúde física autopercebida, medida pelo componente físico do SF36, dado um contexto social cada vez mais preocupado com a presença de sintomatologia física.
A mesma formulação probiótica que testamos mostrou anteriormente potencial para exercer efeitos antiestresse e ansiolíticos em indivíduos saudáveis, e análises secundárias sugeriram que a eficiência probiótica pode ser modulada pelos níveis de estresse do indivíduo, concluindo que este produto poderia beneficiar o bem-estar especialmente naqueles indivíduos com níveis mais baixos de estresse. Nossa hipótese foi que certas condições fisiológicas dependentes do estilo de vida poderiam influenciar a eficácia dos psicobióticos. Analisamos se o nível de comportamentos saudáveis (CS) interagia com o probiótico na predição da mudança entre o início e o momento pós-tratamento. Nossos resultados mostraram que a alta prevalência de CS previu a eficácia dos probióticos na diminuição da ansiedade, das dificuldades na regulação emocional e do afeto negativo, juntamente com o aumento da atenção plena (mindfulness). Em outras palavras, o efeito benéfico do produto testado dependia do nível de CS.

Uma maneira de aumentar a eficácia dos probióticos é a combinação de probióticos e compostos prebióticos, sob o conceito de 'simbiótico'. Simbióticos sinérgicos referem-se ao tipo de ação que nossos achados sugerem, onde um efeito combinado é melhor do que os efeitos de cada componente separadamente. Por exemplo, a co-suplementação de probióticos e prebióticos demonstrou efeitos positivos nos sintomas depressivos e marcadores inflamatórios em pacientes com doença arterial coronariana. No caso deste estudo, o componente probiótico desta relação correspondia ao produto testado e o componente prebiótico poderia vir plausivelmente de fontes alimentares. Os padrões alimentares são, de fato, um modulador bem estabelecido da microbiota intestinal.

A partir desta dimensão, uma das formas mais claras de compreender o papel mediador dos comportamentos saudáveis no efeito psicobiótico está relacionada a dietas mais ricas em prebióticos. As fibras prebióticas são os principais substratos fermentáveis dos quais os microrganismos psicobióticos se beneficiam, como cepas de Lactobacillus e Bifidobacterium. Em dietas mais saudáveis contendo fibras fermentáveis suficientes, as espécies probióticas testadas poderiam se estabelecer e prosperar melhor. Foi proposto que a capacidade da microbiota de fermentar adequadamente a fibra prebiótica poderia se beneficiar da introdução de micróbios consumidores de fibras, por exemplo, o consumo de probióticos. Os probióticos podem aumentar a diversidade da microbiota e, portanto, maximizar a produção de compostos neuroativos derivados da fermentação de fibras, como os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), por exemplo, butirato e acetato, permitindo assim que os padrões alimentares estabelecidos exerçam um efeito benéfico significativo na função cerebral, conforme demonstrado em pesquisas intervencionais anteriores. Uma maior diversidade da microbiota está associada a níveis mais baixos de inflamação sistêmica e melhorias em condições como depressão e ansiedade, e pode ser um mecanismo plausível para compreender os efeitos dependentes do estilo de vida dos psicobióticos em nosso estudo.
Nossos achados também estão de acordo com pesquisas intervencionais anteriores que mostram um alto nível de variabilidade interindividual na resposta aos probióticos. Anteriormente, essa variabilidade foi analisada por meio de sintomatologia específica, revelando que um efeito de amostra total está, de certa forma, mascarando benefícios mais específicos para a população. Por exemplo, Santocchi et al. descobriram que os efeitos benéficos de uma formulação probiótica na gravidade da sintomatologia do Transtorno do Espectro Autista em crianças eram específicos para o subgrupo com sintomas gastrointestinais. Da mesma forma, Wauters et al. encontraram diminuições significativas na ansiedade subjetiva após 4 semanas de suplementação com Lactobacillus rhamnosus CNC I-3690 em estudantes expostos a um estressor acadêmico, mas o efeito protetor do probiótico sobre o estresse subjetivo foi restrito apenas a uma subpopulação com uma resposta de cortisol induzida pelo estresse superior à média. Como hipotetizamos anteriormente, é plausível que fatores do estilo de vida, como dieta, atividade física ou exposição a ambientes naturais, exerçam algum tipo de regulação sobre a eficácia dos probióticos, dados os efeitos bem documentados que esses hábitos têm sobre o microbioma. De fato, os comportamentos de estilo de vida têm sido referidos como potenciais fatores de confusão dos efeitos probióticos nas funções cognitivas, e a literatura científica tem consistentemente destacado a necessidade de que os comportamentos de estilo de vida sejam considerados como variáveis de controle na pesquisa do microbioma.
Hábitos de vida como dieta, exercício físico e tabagismo são determinantes estabelecidos da saúde. Embora haja um foco claro na alta prevalência de doenças crônicas não transmissíveis na pesquisa sobre comportamentos de estilo de vida (doenças cardíacas, diabetes tipo 2 e câncer), as evidências apoiam a urgência de incluir problemas comuns de saúde mental, como depressão e ansiedade, nessa classificação. Além disso, mudanças no estilo de vida estão sendo propostas como estratégias de prevenção e tratamento para a saúde mental em geral. Nos últimos anos, alguns ECRs mostraram benefícios importantes para a saúde mental a partir de intervenções nutricionais e intervenções com exercícios físicos, demonstrando que a função cerebral pode ser modificada por meio de mudanças no estilo de vida. Todos esses efeitos têm sido associados a potenciais alterações na microbiota intestinal.
No geral, existem razões para estender a caracterização do estilo de vida dos participantes de ensaios clínicos a outras intervenções de saúde mental, como psicofarmacologia, psicoterapia e outras intervenções baseadas em evidências, por exemplo, programas de redução de estresse baseados em mindfulness. Anteriormente, controlar os padrões de estilo de vida na pesquisa em saúde mental foi proposto como uma forma de enfrentar o problema da heterogeneidade dos desfechos em ensaios clínicos relacionados à saúde mental. No entanto, até onde sabemos, há poucas pesquisas considerando esses fatores até o momento. Em resposta a esse desafio, nossas análises adotam uma visão corporificada, estendida e incorporada dos processos cognitivos, na qual a influência mútua entre os padrões de estilo de vida e a dinâmica do microbioma não é entendida como fatores periféricos, mas como partes constitutivas dos processos mentais.

Curiosamente nessa linha, os efeitos positivos sobre os traços de mindfulness medidos pelo FFMQ representam uma descoberta inovadora. A literatura que relaciona mindfulness e o eixo microbiota-intestino-cérebro é escassa. Além disso, o foco das pesquisas existentes está relacionado a processos top-down, ou seja, o benefício potencial das práticas de mindfulness em Doenças Inflamatórias Intestinais. Em contraste, nossas descobertas sugerem possíveis efeitos bottom-up, isto é, que alterações fisiológicas (neste caso, alterações no microbioma) poderiam induzir aumentos transitórios em facetas do mindfulness. Embora sejam achados preliminares, sabe-se que a dinâmica do MGBA é bidirecional e existem mecanismos fisiológicos que poderiam explicar esse tipo de interação via sinalização interoceptiva mediada pelo microbioma.

Finalmente, neste estudo, levantamos a hipótese de que o impacto das modificações do microbioma no funcionamento psicológico pode ser modulado pelo estilo de vida das pessoas. Fizemos isso com base em propostas teóricas anteriores que abordam as relações complexas entre a mente, as condições fisiológicas e as condições ambientais como uma forma de alcançar uma visão mais integrativa da cognição e, portanto, da saúde mental. Nossos achados mostram que, de fato, os efeitos da fórmula psicobiótica testada foram potencializados por comportamentos saudáveis em cada indivíduo, os quais estão associados a assinaturas específicas do microbioma e imunológicas. Além disso, sem considerar essa condição comportamental da fisiologia do participante, não pareciam haver efeitos significativos do tratamento. Além disso, identificamos a necessidade de avaliar melhor os fatores macrossociais que influenciam a percepção de saúde e o bem-estar geral dos participantes (por exemplo, COVID). É importante desenvolver delineamentos metodológicos e instrumentos de avaliação viáveis para poder levar em conta esses fatores constituintes da saúde e da cognição.
Existem algumas limitações que devem ser destacadas para melhorar pesquisas futuras e motivar a transparência científica. Primeiro, nossa amostra foi predominantemente composta por mulheres, o que foi identificado como um preditor de maior sofrimento psicológico nesse período. Nossa amostra também foi "tendenciosa" para uma dieta e estilo de vida semelhantes ao mediterrâneo, o que pode afetar a generalizabilidade de nossa conclusão. Segundo, em relação à nossa abordagem analítica, estamos atualmente com poder estatístico insuficiente no escopo do nosso modelo de efeitos mistos; para detectar adequadamente uma interação de três vias, o tamanho amostral apropriado é quatro vezes maior do que o necessário para uma interação de duas vias em um delineamento de medidas repetidas. Portanto, estudos com tamanhos amostrais maiores são necessários para confirmar nossos resultados. Terceiro, trabalhos futuros podem considerar avaliações de estilo de vida mais exaustivas e extensas; no entanto, isso poderia aumentar significativamente a duração do tempo de resposta, o que também poderia ser problemático. Finalmente, não conseguimos incluir dados de microbioma no manuscrito atual, o que teria aumentado o valor explicativo/mecanicista deste relatório. Além disso, incluir os dados do microbioma teria sido útil para discutir a "ausência" do efeito principal. Em particular, a eficácia da intervenção em induzir as mudanças desejadas na microbiota poderia ser questionada. No entanto, o ensaio envolveu a concentração de probióticos que foi previamente utilizada e sugerida pela literatura. A falta de dados do microbioma não obscurece a relevância clínica que o ensaio proporciona, a qual destaca que comportamentos de estilo de vida são confundidores relevantes que devem ser incluídos em intervenções probióticas (e também considerados em outros tipos de intervenção).

Vários pontos fortes também podem ser identificados. Primeiro, este estudo possui um delineamento forte em termos de randomização e cegamento, o que nos permitiu chegar a conclusões válidas. Segundo, este é o primeiro estudo –até onde sabemos– que considera uma possível interação entre probióticos e comportamentos saudáveis de estilo de vida, abrindo uma enorme janela para pesquisas futuras dentro e fora da área. Além disso, houve alta adesão e baixa taxa de abandono em ambos os grupos (Ver Figura 1). Finalmente, a diversidade de escalas utilizadas para avaliar o bem-estar psicológico abrange a multidimensionalidade do construto a partir de uma perspectiva mais ampla.
Os achados deste estudo apoiam a noção de que comportamentos relacionados ao estilo de vida são fatores importantes que podem modular a eficácia dos psicobióticos sobre a ansiedade e a regulação emocional. Portanto, é crucial controlar essas variáveis comportamentais em estudos futuros, tanto como forma de identificar as populações específicas que podem se beneficiar mais dos tratamentos psicobióticos quanto como forma de avançar o conhecimento existente sobre o papel da dinâmica do eixo microbiota-intestino-cérebro (MGBA) na saúde e doença mental. Também identificamos a necessidade de considerar mais os parâmetros biológicos e fisiológicos, como o índice de composição da microbiota e os padrões comportamentais de estilo de vida, em outros subcampos da pesquisa e prática em saúde mental.

Há várias implicações dos nossos resultados além da já mencionada necessidade de melhor controlar o estilo de vida em ensaios clínicos. Como discutimos, os padrões de estilo de vida são relevantes tanto para os desfechos psicológicos quanto para a resposta ao tratamento psicobiótico. Sob a perspectiva da prática clínica, nossos resultados apoiam a ênfase das diretrizes recentes de psiquiatria e da abordagem de psiquiatria nutricional e de estilo de vida para avaliar e prescrever comportamentos de estilo de vida como estratégia primária, tanto em abordagens preventivas quanto de tratamento. Os processos fisiológicos desencadeados pelos padrões de estilo de vida poderiam plausivelmente impactar não apenas a resposta à suplementação probiótica, mas também intervenções psicofarmacológicas estabelecidas. Portanto, esforços devem ser feitos para melhor estabelecer esse entendimento. Além disso, concentrar mais esforços na promoção de mudanças comportamentais em direção a estilos de vida saudáveis pode beneficiar o bem-estar e uma ampla gama de condições de saúde mental, mas também uma gama ainda maior de doenças crônicas não transmissíveis, como alguns tipos de câncer, diabetes tipo II e doenças coronarianas. Nesse sentido, a medicina do estilo de vida representa uma modalidade de intervenção para integrar ainda mais o cuidado da saúde física e mental. Nossos resultados destacam a importância de uma abordagem personalizada no momento de desenhar intervenções probióticas, apoiando a ideia de intervenção única baseada no microbioma e hábitos particulares dos sujeitos, ou seja, medicina personalizada. Em relação às implicações do efeito específico sobre os sintomas de ansiedade e regulação emocional em nossa amostra, deve-se notar que as interpretações de nossos resultados em voluntários saudáveis possivelmente não são generalizáveis para a população clínica, em parte por possíveis diferenças na resposta à intervenção e em parte pela diferente função que a sintomatologia específica pode ter ao considerar o funcionamento psicológico mais amplo e as dimensões psicossociais da experiência de cada indivíduo. No entanto, mais pesquisas são necessárias para esclarecer essa questão.
No geral, encontramos dados preliminares que destacam como o funcionamento psicológico depende dos padrões comportamentais do estilo de vida dos participantes. Além disso, nossas análises exploratórias sugerem uma influência ascendente dos psicobióticos na ansiedade, regulação emocional e traços de atenção plena e, curiosamente, esse efeito dependia do nível de adesão a comportamentos saudáveis. Nossos resultados demonstram a necessidade de controlar as variáveis de estilo de vida como uma prática padrão na pesquisa do microbioma humano e na pesquisa em saúde mental em geral. Essas descobertas também estão de acordo com uma abordagem corporificada dos estados psicológicos que pode apoiar futuros desenvolvimentos interdisciplinares na pesquisa e prática clínica em saúde mental.
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Contribuições dos Autores
I.P.-G. delineou o estudo, I.P.-G. e A.G.-C. conduziram o estudo. I.P.-G., C.C.-G. e A.G.-C. escreveram a primeira versão do manuscrito. R.M.-T. realizou e escreveu as análises estatísticas. R.M.-T., C.C.-G., A.G.-C., D.C., F.J.P. e I.P.-G. escreveram e editaram a versão final do manuscrito para publicação. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Declaração do Comitê de Ética em Pesquisa
O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Bioética da Faculdade de Medicina da Pontificia Universidad Católica de Chile (código de aprovação do protocolo: 181014002, data de aprovação: 11 de março de 2021).
Declaração de Consentimento Informado
O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes do estudo para publicar este artigo.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Os dados e scripts que apoiam as descobertas deste estudo estão disponíveis mediante solicitação razoável, em (acessado em 22 de março de 2023).
Conflitos de Interesse
Os produtos (probiótico e placebo) utilizados neste ensaio clínico foram fornecidos pela Rosell-Lallemand SAS, França. Nenhum dos autores tem qualquer relação financeira, comercial ou econômica com o patrocinador financiador.
Referências
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A abordagem 4E para o microbioma humano: Interações aninhadas entre o sistema intestino-cérebro/corpo em ambientes naturais e construídos
Sinais Viscerais Moldam a Dinâmica Cerebral e a Cognição
Psicobióticos: Uma nova classe de psicotrópicos
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Lactobacillus rhamnosus CNCM I-3690 diminui o estresse acadêmico subjetivo em adultos saudáveis: Um ensaio clínico randomizado controlado por placebo
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Uma Revisão Integrativa do Conceito de Bem-Estar
A mente do holobionte: Uma ponte entre a cognição 4E e o microbioma
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Padrões alimentares derivados empiricamente e qualidade de vida relacionada à saúde no projeto SUN
Definindo uma Dieta Saudável: Evidências para o Papel dos Padrões Alimentares Contemporâneos na Saúde e na Doença
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Revisão Anual de Pesquisa: Saúde mental de adolescentes na era digital: Fatos, medos e direções futuras
Comunicação Mediada por Computador, Mídias Sociais e Saúde Mental: Uma Metarrevisão Conceitual e Empírica
Explicação e elaboração do CONSORT 2010: Diretrizes atualizadas para relatar ensaios randomizados de grupos paralelos
RStudio: Ambiente de Desenvolvimento Integrado para R, Boston, MA, EUA
The Jamovi Project (Versão 1.6) [Software de Computador]
Análise de Dados
Métodos Gifi para Escalonamento Ótimo em R: O Pacote homals
Vegan: Pacote de Ecologia de Comunidades. Pacote R Versão 2.5-7
lme4: Modelos Lineares de Efeitos Mistos Usando Classes S4. Pacote R Versão 0.999375-42
Pacote lmerTest: Testes em modelos lineares de efeitos mistos
Determinantes Nutricionais da Qualidade de Vida em uma Coorte Mediterrânea: O Estudo SUN
Probióticos para o tratamento de depressão e ansiedade: Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados
Eficácia dos probióticos no estresse em voluntários saudáveis: Uma revisão sistemática e metanálise baseada em ensaios clínicos randomizados
Efeitos dos Probióticos em Variáveis Depressivas ou de Ansiedade em Participantes Saudáveis sob Condições de Estresse ou com Diagnóstico de Depressão ou Ansiedade: Uma Metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados
Probióticos e Sintomas Psicológicos Subclínicos em Participantes Saudáveis: Uma Revisão Sistemática e Metanálise
Escolhas de estilo de vida e saúde mental: Uma pesquisa populacional representativa
A Prevalência de Depressão e Ansiedade e Seus Determinantes de Estilo de Vida em uma Amostra Ampla de Adultos Iranianos: Resultados de um Estudo Transversal de Base Populacional
O impacto dos espaços verdes na saúde mental em ambientes urbanos: Uma revisão de escopo
A revegetação de espaços verdes urbanos refloresta as microbiota do solo com implicações para a saúde humana e o desenho urbano
O potencial dos ambientes externos para fornecer bactérias benéficas produtoras de butirato aos humanos
Exposições microbianas ambientais naturalmente diversas no ar modulam o microbioma intestinal e podem fornecer benefícios ansiolíticos em camundongos
Exposição à microbiota derivada da natureza como uma nova abordagem imunomoduladora
Psiquiatria nutricional: O estado atual das evidências
Uma metarrevisão da 'psiquiatria do estilo de vida': O papel do exercício, tabagismo, dieta e sono na prevenção e tratamento de transtornos mentais
Dieta e depressão: Explorando os mecanismos biológicos de ação
Prebióticos e probióticos para depressão e ansiedade: Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos controlados
O Microbioma Intestinal na Depressão e o Potencial Benefício de Prebióticos, Probióticos e Simbióticos: Uma Revisão Sistemática de Ensaios Clínicos e Estudos Observacionais
Fatores Relacionados ao Sofrimento Psicológico Durante a Primeira Fase da Pandemia de COVID-19 na População Chilena
A declaração de consenso da Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos (ISAPP) sobre a definição e o escopo dos simbióticos
Os efeitos da coadministração de probióticos e prebióticos na inflamação crônica e nos sintomas de depressão em pacientes com doença arterial coronariana: Um ensaio clínico randomizado
Você é o que Você Come – A Relação entre Dieta, Microbiota e Distúrbios Metabólicos – Uma Revisão
Você é o que você come: Dieta, saúde e a microbiota intestinal
Documento de consenso de especialistas: A declaração de consenso da Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos (ISAPP) sobre a definição e o escopo dos prebióticos
Dietas direcionadas à microbiota intestinal modulam o estado imunológico humano
As mitocôndrias podem ser um potencial mediador-chave ligando a microbiota intestinal à depressão
Os Efeitos da Melhora Alimentar nos Sintomas de Depressão e Ansiedade: Uma Metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados
A intervenção de biodiversidade melhora a regulação imunológica e a microbiota comensal associada à saúde em crianças em creche
Efeitos da Suplementação Probiótica nos Sintomas Gastrointestinais, Sensoriais e Centrais nos Transtornos do Espectro Autista: Um Ensaio Clínico Randomizado
A Relação entre Atividade Física, Exercício Físico e a Microbiota Intestinal Humana em Indivíduos Saudáveis e Não Saudáveis: Uma Revisão Sistemática
Sono, ritmo circadiano e microbiota intestinal
Interação de Bactérias Benéficas e o Sistema Nervoso Central: Aspectos Cognitivos e Considerações Mecanísticas
Uma Revisão Sistemática de Intervenções Psicobióticas em Crianças e Adolescentes para Melhorar o Funcionamento Cognitivo e o Comportamento Emocional
Associação entre atividade física e mudanças na composição da microbiota intestinal: Uma revisão sistemática
Um ensaio clínico randomizado para testar o efeito de probióticos multiespécies na reatividade cognitiva ao humor triste
Avançando em direção a uma abordagem de saúde populacional para a prevenção primária de transtornos mentais comuns
Psiquiatria nutricional: Rumo à melhora da saúde mental pelo que você come
Um ensaio clínico randomizado de melhora alimentar para adultos com depressão maior (o ensaio ‘SMILES’)
Uma intervenção alimentar no estilo mediterrâneo suplementada com óleo de peixe melhora a qualidade da dieta e a saúde mental em pessoas com depressão: Um ensaio clínico randomizado (HELFIMED)
Tendências inovadoras no desenho de ensaios terapêuticos em psicofarmacologia e psicoterapia
Um Estudo Controlado de uma Intervenção de Mindfulness em Grupo para Indivíduos Vivendo com Doença Inflamatória Intestinal
Tamanhos de amostra necessários para detectar interações bidirecionais e tridirecionais envolvendo diferenças de inclinação em modelos lineares de efeitos mistos
Suplemento alimentar probiótico reduz sintomas gastrointestinais induzidos pelo estresse em voluntários: Um ensaio duplo-cego, controlado por placebo, randomizado
Diretrizes de prática clínica de 2020 do Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists para transtornos do humor
Diretrizes clínicas para o uso de cuidados de saúde mental baseados no estilo de vida no transtorno depressivo maior: Força-tarefa da World Federation of Societies for Biological Psychiatry (WFSBP) e da Australasian Society of Lifestyle Medicine (ASLM)
Resistência à Colonização da Mucosa Intestinal Personalizada a Probióticos Empíricos Está Associada a Características Únicas do Hospedeiro e do Microbioma
Protocolo de estudo.
Fluxograma CONSORT.
Matriz de correlação entre todas as variáveis. Comportamentos Saudáveis (HB) correlaciona-se significativamente com quase todas as escalas psicológicas, como esperado (positivamente com bem-estar e variáveis interoceptivas e negativamente com ansiedade e afeto negativo). Os círculos representam correlações significativas após correção para comparações múltiplas. As cores azul e vermelho indicam valores positivos e negativos de r, respectivamente. O tamanho dos círculos e a intensidade de cada cor representam a magnitude da correlação. Abreviações: STAI, State Trait Anxiety Inventory; RYFF, Ryff Well-being Scale; DERS, Difficulties in Emotional Regulation Scale; SWLS, Satisfaction with Life Scale; PANAS_POS, Positive and Negative Affect Scale, subscale Positive; PANAS_NEG, Positive and Negative Affect Scale, subscale Positive; SF36_PHY, Short Form Health Survey, subscale Physical; SF36_MEN, Short Form Health Survey, subscale Mental; FFMQ, Five Facet Mindfulness Questionnaire; MAIA, Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness Scale.
Pontuações previstas por Regressão Linear usando o modelo de regressão linear “Scales~Sex + Age + HB + Treatment+ HB × treatment + HB × treatment × time”. As cores vermelha e azul representam os grupos placebo e probiótico, respectivamente. Os pontos representam os valores para DERS (a), STAI (b) e FFMQ (c). A região sombreada representa o erro padrão. Abreviações: STAI, State Trait Anxiety Inventory; DERS, Difficulties in Emotional Regulation Scale; FFMQ, Five Facet Mindfulness Questionnaire; HB, Healthy Behaviors.
Medidas basais.
Grupo Totaln = 135 Placebon = 67 Probióticon = 68 p Demografia Idade (média dp) 33 (7,7) 33,33 (8,83) 32,68 (6,43) 0,89 Masculino (total %) 27 (20) 13 (19,4) 14 (20,6) 0,87 * IMC (média dp) 22,85 (3,56) 23,29 (3,5) 22,4 (3,6) 0,72
Abreviações: IMC, Índice de Massa Corporal; valor p é o resultado do Teste U de Mann-Whitney ou do Teste Qui-Quadrado (*).
Efeito Tempo Tratamento Tempo × Tratamento Desfecho F p F p F p Primário RYFF 115.87 <0.001 1.3 0.25 1.05 0.35 Secundário SWLS 7.76 <0.001 3.83 0.05 0.03 0.96 PANAS_POS 0.07 0.92 1.44 0.23 0.71 0.48 PANAS_NEG 3.17 0.04 3.55 0.06 3.53 0.03 STAI 19.11 <0.001 1.79 0.18 1.00 0.36 SF36_MEN 6.82 0.001 0.29 0.59 0.22 0.80 SF36_PHY 5.29 0.006 0.86 0.35 0.58 0.56 DERS 12.89 <0.001 0.12 0.72 0.08 0.91 Exploratório MAIA 7.27 <0.001 2.77 0.09 1.61 0.20 FFMQ 6.84 0.001 0.04 0.83 0.03 0.96
Abreviações: RYFF, Escala de Bem-estar de Ryff; STAI, Inventário de Ansiedade Traço-Estado; SWLS, Escala de Satisfação com a Vida; PANAS_Pos, Escala de Afeto Positivo e Negativo (Positivo); PANAS_Neg, Escala de Afeto Positivo e Negativo (Negativo); SF36_PHY, Questionário de Saúde SF-36 (Físico); SF36_MEN, Questionário de Saúde SF-36 (Mental); DERS, Escala de Dificuldades na Regulação Emocional; MAIA, Avaliação Multidimensional da Consciência Interoceptiva; FFMQ, Questionário de Cinco Facetas de Mindfulness.
Estimativas de interação do modelo de efeitos mistos entre Comportamento de Saúde, ingestão de Probiótico e tempo para cada escala.
Escala Coef. beta Erro Padrão IC Estatística t gl p p Ajustado DERS −2.75 1.11 −4.95–−0.56 −2.47 250.87 0.01 0.04 RYFF 0.06 0.05 −0.04–0.15 1.17 255.02 0.25 0.28 SWLS 0.52 0.35 −0.17–1.22 1.48 249.64 0.14 0.23 STAI −2.68 0.99 −4.64–−0.73 −2.70 257.23 0.01 0.04 PANAS_POS −0.32 0.88 −2.05–1.40 −0.37 255.09 0.71 0.71 PANAS_NEG −2.15 0.79 −3.70–−0.60 −2.73 248.22 0.01 0.04 MAIA −0.08 0.06 −0.20–0.05 −1.23 254.65 0.22 0.28 FFMQ 3.93 1.64 0.70–7.17 2.39 252.51 0.02 0.04 SF36_PHY 1.69 1.00 −0.28–3.66 1.69 247.27 0.09 0.18 SF35_MEN 1.84 1.59 −1.29–4.96 1.16 253.09 0.25 0.28
Abreviações: STAI, Inventário de Ansiedade Traço-Estado; RYFF, Escala de Bem-estar de Ryff; DERS, Escala de Dificuldades na Regulação Emocional; SWLS, Escala de Satisfação com a Vida; PANAS_POS, Escala de Afeto Positivo e Negativo, subescala Positivo; PANAS_NEG, Escala de Afeto Positivo e Negativo, subescala Positivo; SF36_PHY, Questionário de Saúde SF-36, subescala Físico; SF36_MEN, Questionário de Saúde SF-36, subescala Mental; FFMQ, Questionário de Cinco Facetas de Mindfulness; MAIA, Escala de Avaliação Multidimensional da Consciência Interoceptiva.