pmid: "39144888"
title: "Declaração de Consenso Delphi sobre o Papel dos Probióticos no Tratamento da Dermatite Atópica."
authors: "Thomas J, Sachdeva M, Dhar S, Ganjoo A, Shah B, Pandhi D, Lahiri K, Agarwal R, Jagadeesan S, Mane P, Nair R, Korukonda KR"
journal: "Cureus"
pubdate: "2024 Jul"
doi: "10.7759/cureus.64583"
source: "PMC Full Text"

Declaração de Consenso Delphi sobre o Papel dos Probióticos no Tratamento da Dermatite Atópica.

Autores

Thomas J, Sachdeva M, Dhar S, Ganjoo A, Shah B, Pandhi D, Lahiri K, Agarwal R, Jagadeesan S, Mane P, Nair R, Korukonda KR

Periodico

Cureus (2024 Jul)

Conteudo

Declaração de Consenso Delphi sobre o Papel dos Probióticos no Tratamento da Dermatite Atópica
Introdução
A dermatite atópica (DA) é uma doença inflamatória crônica da pele caracterizada por prurido intenso e lesões eczematosas recorrentes. Fatores importantes na etiopatogênese da DA incluem predisposição genética, disfunção da barreira epidérmica, desregulação imunológica e disbiose intestinal e cutânea. Os probióticos podem ser uma estratégia preventiva potencial para alergias, incluindo DA, por meio da modulação do sistema imunológico, bem como do aumento da integridade da barreira epitelial. Para compreender melhor o papel dos probióticos no manejo da DA, foi realizada uma pesquisa de Conhecimento, Atitude e Práticas (CAP).
Materiais e métodos
Um comitê diretivo composto por nove especialistas formulou recomendações de consenso sobre o papel dos probióticos no manejo da DA e das exacerbações associadas, por meio do uso do questionário de Conhecimento, Atitude e Práticas, ao mesmo tempo em que analisava revisões bibliográficas e respostas de um painel nacional composto por 175 membros. A força e a qualidade das evidências foram avaliadas com base nos critérios da Agência para Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ). A aceitação das opiniões dos especialistas como recomendações foi considerada mediante endosso de ≥70% dos painelistas, conforme indicado por uma escala Likert.
Resultados
O painel nacional enfatizou que a melhora no estado nutricional, as propriedades imunomoduladoras e os efeitos benéficos no trato gastrointestinal (TGI) e na pele apoiam o uso de probióticos na DA. O painel concordou que os probióticos devem fazer parte da terapia complementar no manejo da DA e das exacerbações associadas. Na maioria das vezes, uma duração de suplementação de probióticos de oito a 12 semanas é preferida pelos dermatologistas. Os probióticos, quando usados como terapia adjuvante, podem servir como uma estratégia para reduzir o uso de esteroides ou a terapia de manutenção em casos de alto risco com exacerbações.
Conclusão
Uma resposta CAP mediada por Delphi fornece uma abordagem realista para o uso de probióticos no manejo da DA. Sugere que os probióticos podem ser úteis como terapia adjuvante no manejo da DA e das exacerbações associadas quando usados juntamente com o tratamento tradicional.
Evidências sugerem que a DA deriva de um desequilíbrio de células T com predomínio da diferenciação Th2 de células T CD4+ virgens, o que resulta em uma maior produção de IL-4, IL-5 e IL-13, que podem ser localmente afetadas tanto pela ativação da IgE quanto nos eosinófilos. Recentemente, foi relatado que os probióticos podem ser uma estratégia preventiva em potencial para alergias, incluindo a DA, por meio da modulação do sistema imunológico através do reequilíbrio da resposta Th1 e Th2, bem como do aumento da integridade da barreira epitelial.
A OMS definiu probióticos como microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro. Lactobacillus e Bifidobacterium são as cepas probióticas mais comumente utilizadas.
Os probióticos podem ser usados como terapia adjuvante em pacientes com DA moderada a grave. Recentemente, uma metanálise de 17 ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo que incluíram pacientes com DA com menos de 18 anos de idade mostrou o efeito benéfico dos probióticos na redução da gravidade da DA.
Para avaliar melhor o escopo, o potencial e as práticas contemporâneas para o manejo da DA com probióticos em cenários do mundo real na Índia, foi realizada esta pesquisa de Conhecimento, Atitude e Práticas (CAP).
Materiais e métodos
Um questionário de pesquisa CAP foi elaborado para explorar o papel dos probióticos no tratamento da DA no contexto indiano. Para garantir sua validade, um painel de 10 especialistas, composto por dermatologistas atuantes com experiência no desenvolvimento de declarações de consenso, realizou o processo de validação. A reunião para o mesmo foi realizada em agosto de 2023. A pesquisa CAP foi distribuída a 175 profissionais de saúde (PS) em toda a Índia especializados no manejo da DA, e eles foram solicitados a fornecer suas respostas no prazo de 30 dias.
Em dezembro de 2023, ocorreu uma segunda rodada de reuniões, com foco no exame das respostas, revisão da literatura e desenvolvimento de recomendações de consenso sobre o papel dos probióticos no manejo da DA. O painel diretor, composto por 10 especialistas, revisou a literatura e desenvolveu recomendações clínicas. O estabelecimento do nível de evidência (NE) foi alcançado por meio de uma revisão exaustiva das publicações acessíveis em bases de dados indexadas, como PubMed e Google Scholar, utilizando palavras-chave como Probióticos, Dermatite Atópica, Surtos de Dermatite Atópica, Lactobacillus rhamnosus GG, Eczema e Desregulação Imunológica.
As recomendações de consenso resultantes, derivadas de uma abordagem de avaliação clínica baseada em problemas, foram utilizadas para considerar a força e a qualidade das evidências de acordo com os critérios estabelecidos pela Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde (AHRQ), juntamente com a opinião geral de especialistas compartilhada pelo painel. Os Níveis de Evidência (NEs) foram atribuídos a vários tipos de estudo, categorizando metanálises, estudos randomizados, longitudinais de coorte de casos, caso-controle transversais e relatos de caso como Nível I, II, III, IV e V, respectivamente. A aceitação das opiniões de especialistas como recomendações foi considerada após receber o endosso de ≥70% dos painelistas, conforme indicado por uma pontuação em escala do tipo Likert (1: Discordo Totalmente, 2: Discordo, 3: Neutro, 4: Concordo e 5: Concordo Totalmente) durante a reunião. Análises estatísticas descritivas, abrangendo avaliações de média, mediana e proporção, foram realizadas para cada resposta utilizando o Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, Estados Unidos). Um fluxograma detalhado do procedimento do estudo é apresentado na Figura 1.
Fluxograma do procedimento do estudo
KAP: Conhecimento, Atitude e Práticas; AHRQ: Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde; NE: nível de evidência; LoA: nível de concordância
Resultados
O estudo teve como objetivo avaliar o uso atual de probióticos orais no manejo da DA, coletando insights de 175 dermatologistas em exercício. Para isso, foi empregado um questionário baseado em KAP. Essa ferramenta de pesquisa foi projetada para capturar informações detalhadas sobre as percepções, experiências e práticas clínicas desses profissionais de saúde em relação ao uso de probióticos, especialmente Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), no tratamento da DA. Os dermatologistas participantes estavam localizados em várias regiões da Índia, o que garantiu uma amostra diversa e representativa. As respostas coletadas foram meticulosamente compiladas e submetidas a uma análise abrangente para identificar tendências, práticas comuns e potenciais áreas de melhoria na aplicação de probióticos em dermatologia. Essas questões avaliaram vários aspectos do uso clínico de probióticos no manejo da DA. Elas exploraram o papel percebido e o momento dos probióticos, a eficácia de cepas específicas como LGG e a duração recomendada do tratamento. As questões também avaliaram crenças sobre os benefícios mais amplos dos probióticos, como melhora do estado nutricional, resposta imunológica e saúde gastrointestinal e cutânea em geral. Além disso, investigaram a aceitação dos probióticos como terapia complementar e seu potencial para reduzir o uso de imunossupressores tópicos no tratamento da DA. A Tabela 1 mostra o questionário estruturado.
Questionário KAP com respostas sobre o papel clínico e o posicionamento dos probióticos na DA
DA: dermatite atópica; KAP: Conhecimento, Atitude e Práticas
No. Questionário estruturado Resposta N, % 1 De acordo com sua prática clínica, onde você gostaria de colocar os probióticos no manejo da DA? Prevenção da DA 107, 61% Tratamento da DA 68, 39% 2 Probióticos na concentração adequada são eficazes no manejo das crises de DA. Concordo 152, 87% Neutro 23, 13% 3 A cepa Lactobacillus rhamnosus GG é mais eficaz para a prevenção da DA do que outros probióticos disponíveis comercialmente. Concordo 145, 83% Neutro 30, 17% 4 De acordo com sua prática clínica, por quanto tempo você prescreverá probióticos na DA? duas semanas 5, 3% duas a quatro semanas 14, 8% quatro a seis semanas 32, 18% oito a 12 semanas 73, 42% >12 semanas 51, 29% 5 As melhorias no estado nutricional, na digestão de nutrientes e na resposta imune específica e inespecífica, e os efeitos benéficos no trato gastrointestinal e na pele, apoiam o uso de probióticos em pacientes com DA. Concordo 149, 85% Neutro 26, 15% 6 Os probióticos devem fazer parte da terapia complementar para o manejo da DA e das crises associadas. Concordo 133, 76% Neutro 37, 21% Discordo 5, 3% 7 Os probióticos reduzem o uso de imunossupressores tópicos (corticosteroides tópicos, CCTs) na DA. Concordo 136, 78% Neutro 32, 18% Discordo 7, 4%
Discussão
As anormalidades da barreira cutânea são consideradas o passo inicial na patogênese da DA. Os defeitos de barreira podem estar relacionados à falta de filagrina, alteração do microbioma cutâneo, alteração na composição dos lipídios do estrato córneo e deficiência de peptídeos antimicrobianos (PAMs). Uma predominância de Th2 caracteriza a resposta imune na DA, levando à inflamação crônica. Essa resposta desviada para Th2, independente das anormalidades da barreira cutânea, perpetua a doença. A inflamação crônica resulta em hiperplasia epidérmica e infiltração de células imunes, agravando a condição. Enquanto as anormalidades da barreira cutânea iniciam a DA, a predominância de Th2 a sustenta. Assim, o manejo eficaz da DA requer abordar tanto os defeitos da barreira cutânea quanto as respostas do sistema imune. A disfunção da barreira cutânea leva à inflamação crônica com hiperplasia epidérmica e infiltrados celulares. A Figura 2 descreve a fisiopatologia da DA.
Fisiopatologia da dermatite atópica
Adaptado de Tomáš Kebert & umimeto.org, 2020; CC BY-SA 4.0
O microbioma intestinal pode impactar a patologia cutânea, a fisiologia e as respostas imunes, causando metástase de microrganismos intestinais e seus metabólitos para a pele. Pacientes com DA apresentam anormalidades no microbioma com aumento do crescimento de Staphylococcus aureus juntamente com uma redução em Propionibacterium, Streptococcus e Acinetobacter. Pacientes com DA também apresentam anormalidades no microbioma intestinal, mostrando uma diminuição de micróbios benéficos como Lactobacillus e Bifidobacterium e aumento de Escherichia coli, S. aureus e Clostridium difficile. A Figura 3 mostra a disbiose intestinal na DA.
Disbiose intestinal na dermatite atópica
Crédito da imagem: Autor Pradeep Mane
Crianças e lactentes com DA são geralmente tratados com corticosteroides tópicos (CCTs), anti-histamínicos e antibióticos. No entanto, esses medicamentos estão associados a diferentes efeitos adversos, e a interrupção do tratamento pode causar a recorrência dos sintomas da DA. O uso prolongado de CCTs pode desencadear o início de dermatite atópica. Os CCTs estão associados a múltiplos efeitos colaterais cutâneos, como atrofia da pele, púrpura, telangiectasia, hipopigmentação, erupções acneiformes, estrias e hipertricose focal. Vários estudos mostram que a suplementação com probióticos pode ser uma opção eficaz na redução da incidência, bem como no tratamento da dermatite atópica. Uma metanálise de 20 ensaios clínicos randomizados avaliando probióticos isoladamente ou em combinação com prebióticos em crianças com DA mostrou uma diminuição significativa nos escores de gravidade do SCORing AD (SCORAD), sugerindo um padrão consistente na melhora dos sintomas da DA em crianças sem alergias alimentares.
Os probióticos exercem efeitos benéficos no hospedeiro ao causar um aumento na função da barreira intestinal, a supressão de patógenos e a modulação imunológica. Os probióticos melhoram a função da barreira intestinal ao promover a secreção de mucina pelas células caliciformes (MUC1, MUC2 e MUC3), limitando o movimento bacteriano. Eles também aumentam a produção de AMP, prevenindo o crescimento bacteriano, e melhoram a estabilidade das junções estreitas através da regulação positiva de proteínas como claudina-1, ocludina e zonula occludens (ZO). Isso, por sua vez, reduz a permeabilidade da camada epitelial a patógenos potenciais. Os probióticos produzem fatores antimicrobianos como AMPs, ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs) e bacteriocinas para suprimir ou eliminar patógenos. Além disso, AGCCs como o butirato ajudam a modular a expressão de ocludina e ZO, melhorando a integridade da barreira epitelial. Os probióticos influenciam a maturação das células dendríticas (DCs) ao regular sua diferenciação em forma madura ou tolerogênica em resposta a estímulos pró-inflamatórios ou anti-inflamatórios. Os probióticos equilibram a resposta imune Th1/Th2 ao estimular as respostas Th1 e suprimir as respostas Th2. Além disso, os probióticos induzem a geração de células T reguladoras (Treg), promovendo tolerância imunológica e impactando doenças alérgicas. A Tabela 2 mostra o resumo dos ensaios clínicos que apresentam resultados favoráveis com probióticos na DA.
Resumo dos ensaios clínicos que apresentam resultados favoráveis com probióticos na dermatite atópica (DA)
SCORAD: SCORing AD; IDQoL: Qualidade de Vida na Dermatite Infantil; DLQ: Qualidade de Vida em Dermatologia; AE: evento adverso
Estudo  Delineamento do estudo  População  Cepa probiótica  Duração da administração  Tratamento concomitante  Resultados de eficácia  Resultados de segurança  DA pediátrica – Estudos com Lactobacillus rhamnosus    Cacrucci et al. (2022)   Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo    100 pacientes com DA com idade entre seis e 36 meses    L. rhamnosus GG (LGG) (1×1010 UFC)  12 semanas  Hidrocortisona butirato 0,1% pomada como medicação de resgate  ↓SCORAD na semana 12 (p<0,05), melhora no IDQoL na semana 12 (p<0,05) e número de dias sem medicação de resgate foi maior no grupo probiótico Sem EAs relatados  Wu et al. (2017)   Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo  Crianças com DA (idade entre quatro e 48 meses) e SCORAD ≥ 15 na inclusão.  L. rhamnosus (MP108)  oito semanas  Corticosteroides tópicos conforme necessário  ↓SCORAD na semana oito (p<0,05) no grupo probiótico  Sem diferença significativa nos valores de sinais vitais e outros parâmetros  Schmidt et al. (2019)   Ensaio clínico randomizado, duplo‐cego, controlado por placebo,  290 lactentes com idade entre oito e 14 meses  Uma mistura de duas cepas probióticas (LGG e BB-12), cada uma na dose de 10^9 UFC  seis meses  Não mencionou  Menores incidências de eczema (p=0,036) foram observadas no grupo probiótico em comparação ao grupo placebo  Não mencionou  Viljanen et al. (2005)   Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo  230 crianças com idade entre 1,4 e 11,9 meses com DA  LGG (ATCC 53103) ou uma mistura de quatro probióticos ou placebo  quatro semanas  Não mencionou  ↓SCORAD em lactentes sensibilizados a IgE na semana quatro (p=0,036) no grupo probiótico  Não mencionou  Kalliomaki et al. (2001)   Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo  Pré-natal para mães com histórico familiar de doença atópica e pós-natal para lactentes ou mães em amamentação  LGG ATCC 53103 (2×10^10)  Pré-natal - duas a quatro semanas antes da data prevista para o parto, pós-natal - seis meses  Não mencionou  Aos dois anos, a frequência de eczema atópico no grupo LGG (15/64 (23%)) foi metade da do grupo placebo (31/68 (46%)) (p=0,008)  Não mencionou  Kalliomaki et al.
(2007) Ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo No pré-natal para mães com histórico familiar de doença atópica e no pós-natal para lactentes ou mães que amamentam LGG ATCC 53103 (2×10¹⁰) Pré-natal – duas a quatro semanas antes da data prevista para o parto; pós-natal – seis meses Não mencionou Aos sete anos, o risco geral de desenvolver eczema atópico durante os primeiros sete anos de vida das crianças foi significativamente reduzido no grupo LGG em comparação ao grupo placebo (42,6% vs. 66,1%) Não mencionou Rautava et al. (2002) Ensaio duplo-cego, controlado por placebo 62 mães com histórico familiar de doenças atópicas LGG (ATCC 53103); 2 × 10¹⁰ UFC/dia Quatro semanas no pré-natal, três meses no pós-natal (apenas mães) Não mencionou Lactentes cujas mães receberam probióticos apresentaram risco significativamente reduzido de desenvolver DA durante os primeiros dois anos de vida em comparação com lactentes cujas mães receberam placebo (15% e 47%, respectivamente; p=0,0098) Sem EAs DA pediátrica – outros probióticos Navarro-López et al. (2018) Ensaio de intervenção randomizado, duplo-cego, controlado por placebo 50 crianças de quatro a 17 anos com DA moderada Mistura de Bifidobacterium lactis CECT 8145, Bifidobacterium longum CECT 7347 e Lactobacillus casei CECT 9104 12 semanas Acetato de metilprednisolona tópico, hidratante e anti-histamínico oral ↓SCORAD na semana 12 no grupo probiótico (p<0,001); o uso de corticosteroides tópicos para tratar crises diminuiu significativamente no grupo probiótico em comparação ao grupo placebo (p<0,003) Sem EAs relevantes de Andrade et al. (2022) Ensaio randomizado, duplo-cego, controlado por placebo 60 pacientes com idade entre seis meses e 19 anos com DA leve, moderada ou grave Mistura de L. rhamnosus HN001; Lactobacillus acidophilus; Lactobacillus paracasei Lcp-37; e B. lactis HN019 Seis meses Montelucaste, imunossupressores tópicos, corticosteroides orais, corticosteroides tópicos, anti-histamínicos e hidratantes ↓SCORAD aos seis meses no grupo probiótico (p=0,03). O grupo probiótico necessitou de imunossupressor tópico com menor frequência aos seis e nove meses (p<0,05) Náusea, dor abdominal e episódios de prurido exacerbados (sem EAs graves) DA em adultos – outros probióticos Iemoli et al.
(2012) Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo 48 pacientes adultos com DA (proporção de randomização 2:1) Combinação de (Lactobacillus salivarius LS01 e Bifidobacterium breve BR03), cada um com uma dose de 1 × 109 UFC/g em maltodextrina, duas vezes ao dia 12 semanas Anti-histamínicos orais ou creme emoliente ↓SCORAD (p<0,0001) e melhora no índice DLQ (p=0,021) no grupo probiótico; os probióticos reduziram a translocação microbiana (p=0,050), a ativação imune (p<0,001) e melhoraram as proporções Th17/Treg (p=0,029) e Th1/Th2 (p=0,028). Sem EAs significativos Drago et al. (2011) Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo 38 pacientes com DA moderada/grave com idade entre 18 e 46 anos L. salivarius LS01 na dose de 1 x 109 UFC/g, duas vezes ao dia 16 semanas Anti-histamínicos orais ou creme emoliente ↓SCORAD (p<0,0001) e melhora no índice DLQ (p=0,021) na semana 16 no grupo probiótico Sem EAs significativos Prakoeswa et al. (2022) Ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo 30 adultos com DA leve e moderada Microencapsulação probiótica de Lactobacillus plantarum (LP) IS-10506 (2 × 1010 UFC/dia) Oito semanas Não mencionou Diminuição significativa no índice SCORAD no grupo probiótico em comparação ao grupo placebo Sem efeitos colaterais significativos
Dose do probiótico (LGG)
A dose usual de LGG é de 5-10 × 109 UFC/dia para crianças e de 10-20 × 109 UFC/dia para adultos. Estudos clínicos sobre DA utilizando LGG na dose de 1×1010 UFC/dia demonstraram resultados de eficácia significativos em populações pediátricas.
A Tabela 3 lista as recomendações para o uso de probióticos orais no tratamento da DA.
Recomendações sobre o uso de probióticos orais no tratamento da dermatite atópica (DA)
NE: nível de evidência; NC: nível de concordância
Nº Recomendações 1. A melhora do estado nutricional, propriedades imunomoduladoras e efeitos benéficos no trato gastrointestinal e na pele apoiam o uso de probióticos em pacientes com DA (NE=2, NC=88,88%). 2. Os probióticos podem ser usados tanto na prevenção quanto no tratamento da DA (NE=2, NC=88,88%). 3. Probióticos orais na concentração adequada como tratamento adjuvante são eficazes no manejo da DA e podem ser considerados como estratégia poupadora de corticoides ou terapia de manutenção em casos de alto risco com exacerbações (NE=2, NC=77,77%). 4. Os probióticos podem ser prescritos para pacientes com DA por um período de pelo menos oito a 12 semanas (NE=2, NC=77,77%). 5. A dose usual de probióticos em populações pediátricas é de 5-10 × 109 UFC/dia (NE=2, NC=88,88%). 6. A dose usual de probióticos em populações adultas é de 10-20 × 109 UFC/dia (NC=77,77%).
No entanto, este estudo tem várias limitações. O tamanho amostral de 175 dermatologistas pode não representar totalmente todas as regiões da Índia. O estudo careceu de desfechos diretos dos pacientes e dados longitudinais, limitando as conclusões sobre eficácia e segurança a longo prazo. Além disso, a dependência da literatura publicada significa que dados não publicados podem alterar as recomendações atuais.
Conclusões
A prevalência de DA está aumentando na população indiana, apresentando desafios significativos em seu manejo devido à necessidade de tratamento prolongado. Esta pesquisa KAP oferece insights valiosos sobre a aplicação real de probióticos no manejo da DA. Os achados da pesquisa indicam que os probióticos, particularmente LGG, podem ser benéficos como terapia adjuvante, ajudando a controlar a DA e as exacerbações associadas quando usados juntamente com os tratamentos tradicionais.
Os probióticos demonstram potencial na melhora do estado nutricional, no aprimoramento das respostas imunes e no benefício à saúde gastrointestinal e da pele, o que apoia seu uso no manejo da DA. Embora mais pesquisas sejam necessárias para confirmar esses benefícios e otimizar os protocolos de tratamento, esta pesquisa ressalta o papel promissor dos probióticos como parte de uma estratégia de tratamento abrangente para a DA.
Divulgações
Sujeitos humanos: O consentimento foi obtido ou dispensado por todos os participantes deste estudo.
Sujeitos animais: Todos os autores confirmaram que este estudo não envolveu sujeitos ou tecidos animais.
Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte:
Informações sobre pagamento/serviços: O estudo foi financiado pela Torrent Pharmaceuticals Ltd., Ahmedabad, Índia.
Relações financeiras: Pradeep Mane, Rathish Nair e Krishnaprasad Korukonda declaram vínculo empregatício com a Torrent Pharmaceuticals Ltd., Ahmedabad.
Outras relações: Todos os autores declararam que não há outras relações ou atividades que possam ter influenciado o trabalho submetido.
Contribuições dos Autores
Conceito e desenho:  Rathish Nair, Sandipan Dhar, Rashmi Agarwal, Bela Shah, Deepika Pandhi, Koushik Lahiri, Soumya Jagadeesan, Anil Ganjoo, Jayakar Thomas, Maleeka Sachdeva , Krishnaprasad R. Korukonda, Pradeep Mane
Aquisição, análise ou interpretação dos dados:  Rathish Nair, Sandipan Dhar, Rashmi Agarwal, Bela Shah, Deepika Pandhi, Koushik Lahiri, Soumya Jagadeesan, Anil Ganjoo, Jayakar Thomas, Maleeka Sachdeva , Krishnaprasad R. Korukonda, Pradeep Mane
Redação do manuscrito:  Rathish Nair, Pradeep Mane
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:  Rathish Nair, Sandipan Dhar, Rashmi Agarwal, Bela Shah, Deepika Pandhi, Koushik Lahiri, Soumya Jagadeesan, Anil Ganjoo, Jayakar Thomas, Maleeka Sachdeva , Krishnaprasad R. Korukonda
Supervisão:  Rathish Nair, Krishnaprasad R. Korukonda
Referências
Dermatite atópica
Relatório Global sobre Dermatite Atópica 2022
Fatores de risco ambientais e seu papel no manejo da dermatite atópica
Fisiopatologia da dermatite atópica: implicações clínicas
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Dermatite atópica
Diretrizes para a Avaliação de Probióticos em Alimentos
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