pmid: "37924422"
title: "Dieta Cetogênica: Uma Ferramenta Terapêutica Nutricional para o Lipedema?"
authors: "Verde L, Camajani E, Annunziata G, Sojat A, Marina LV, Colao A, Caprio M, Muscogiuri G, Barrea L"
journal: "Current obesity reports"
pubdate: "2023 Dec"
doi: "10.1007/s13679-023-00536-x"
source: "PMC Full Text"
Dieta Cetogênica: Uma Ferramenta Terapêutica Nutricional para o Lipedema?
Autores
Verde L, Camajani E, Annunziata G, Sojat A, Marina LV, Colao A, Caprio M, Muscogiuri G, Barrea L
Periodico
Current obesity reports (2023 Dec)
Conteudo
Dieta Cetogênica: Uma Ferramenta Terapêutica Nutricional para o Lipedema?
Objetivo da Revisão
Esta revisão tem como objetivo fornecer uma visão geral das evidências atuais sobre a eficácia, considerando também as propriedades anti-inflamatórias e a segurança da dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) como um potencial tratamento para o lipedema, particularmente no contexto da obesidade.
Achados Recentes
O lipedema é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo anormal e doloroso de gordura nas pernas e/ou braços. Frequentemente é diagnosticado erroneamente como obesidade ou linfedema. No entanto, embora o lipedema e a obesidade possam coexistir, ao contrário da obesidade, o lipedema geralmente afeta as pernas e coxas sem afetar os pés ou as mãos, e a deposição anormal de tecido adiposo no lipedema é dolorosa. As intervenções atuais no estilo de vida são muitas vezes malsucedidas no manejo do lipedema. Não há consenso sobre a abordagem nutricional mais eficaz para o manejo do lipedema. Estudos recentes sugeriram que a VLCKD pode ser um tratamento eficaz para o lipedema, demonstrando que também é superior a outras abordagens nutricionais, como a dieta mediterrânea ou o jejum intermitente.
Resumo
O lipedema é uma doença crônica e debilitante caracterizada pelo acúmulo anormal e doloroso de tecido adiposo nas pernas. A VLCKD demonstrou ser um tratamento eficaz para o lipedema, especialmente no contexto da obesidade, devido às suas propriedades anti-inflamatórias. No entanto, mais pesquisas são necessárias para determinar a segurança e eficácia a longo prazo da VLCKD como tratamento para o lipedema.
Introdução
O lipedema é caracterizado por uma distribuição anormal de gordura, afetando principalmente as extremidades inferiores, braços superiores, quadris, nádegas e coxas, poupando o tronco e os pés. Os sintomas incluem dor, hematomas fáceis, nódulos subcutâneos firmes de tecido adiposo e resistência à dieta e exercícios tradicionais.
A prevalência estimada do lipedema é de aproximadamente 1 em 72.000 indivíduos na população. No entanto, devido ao diagnóstico errôneo ou subdiagnóstico frequente, esses números provavelmente subestimam a ocorrência real do lipedema. Embora o lipedema afete principalmente mulheres, houve casos raros relatados em homens.
O lipedema não é edema, mas sim um distúrbio genético que afeta a massa e a distribuição do tecido adiposo. Normalmente é herdado por padrões dominantes ligados ao X ou autossômicos dominantes. Em casos raros, mutações genéticas como POU1F1/PIT-1 foram observadas em mães de baixa estatura, mas seus filhos não apresentaram características fenotípicas perceptíveis. O lipedema também foi associado à síndrome de Williams, uma condição causada por uma microdeleção cromossômica específica.
Várias teorias foram propostas para explicar os mecanismos subjacentes do lipedema.
Especula-se que fatores hormonais, particularmente níveis elevados de estrogênio durante a puberdade ou após a gestação, possam desempenhar um papel no início do lipedema em mulheres. O lipedema em homens é raro, mas poucos casos foram relatados em indivíduos com doença hepática ou baixos níveis de testosterona, condições associadas a níveis aumentados de estrogênio. No entanto, o papel preciso dos estrogênios como fatores causais no lipedema não é totalmente compreendido ou firmemente estabelecido.
Outra teoria sugere que o lipedema envolve a perda de tecido elástico e vasculatura anormal. O tecido conjuntivo frouxo compreende estruturas como vasos sanguíneos, linfonodos e fáscia de tecido conjuntivo, que contêm elastina, uma proteína que ajuda a manter sua forma. Embora os vasos linfáticos careçam de fibras elásticas, eles dependem do tecido circundante para facilitar a abertura e o fechamento dos vasos linfáticos em resposta à pressão. Da mesma forma, os capilares não possuem tecido elástico propriamente dito, mas o tecido conjuntivo frouxo ao seu redor contém elastina. Consequentemente, à medida que o tecido adiposo cresce no lipedema, a perda de elasticidade prejudica a capacidade dos vasos linfáticos de se abrirem sob pressão aumentada na matriz extracelular, levando ao extravasamento capilar no tecido. Esse processo pode resultar em hipóxia, que estimula a liberação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e promove a proliferação de células-tronco dentro do tecido adiposo.
Distinguir lipedema de obesidade pode apresentar desafios diagnósticos. De acordo com as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS), um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m² é indicativo de obesidade. Pacientes com lipedema frequentemente exibem um IMC elevado; assim, o lipedema é muitas vezes diagnosticado erroneamente como obesidade induzida pelo estilo de vida.
No entanto, é interessante notar que o lipedema pode coexistir com um estado de obesidade, o que por sua vez pode promover um estado de inflamação crônica de baixo grau. Esse estado de inflamação crônica de baixo grau, por sua vez, pode prejudicar a função linfática, exacerbando o acúmulo de tecido adiposo. Assim, lipedema, obesidade e inflamação formam um ciclo vicioso desfavorável.
Considerando a ampla gama de manifestações clínicas, de acordo com a gravidade do lipedema, o tratamento dessa condição também não é unânime, e os tratamentos tipicamente utilizados incluem cirurgia, vestimentas de compressão e fisioterapia. De fato, o acúmulo de tecido adiposo no lipedema é resistente a intervenções no estilo de vida, como dieta e exercícios, e atualmente não há consenso sobre qual abordagem nutricional deve ser usada em seu manejo.
Geralmente, para alcançar a perda de peso, diversas estratégias nutricionais e dietas estão atualmente disponíveis, como a dieta mediterrânea, o jejum intermitente e a dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD). De interesse, a VLCKD demonstrou reduzir a inflamação de forma mais significativa do que as outras. As evidências atuais sobre a eficácia da VLCKD no contexto do lipedema são escassas, com apenas dois estudos relatando benefícios clínicos de uma dieta cetogênica (KD) em indivíduos com lipedema. Portanto, esta revisão teve como objetivo resumir as evidências atuais sobre a eficácia e segurança da VLCKD como um potencial tratamento para o lipedema, especialmente no contexto da obesidade, destacando as propriedades anti-inflamatórias dessa abordagem nutricional.
Definição, Diagnóstico e Tratamento
O lipedema é uma doença crônica que causa um inchaço doloroso, bilateral e desproporcional das pernas e/ou braços, principalmente em indivíduos do sexo feminino, com início durante ou após a puberdade. É uma condição frequentemente negligenciada e que requer uma abordagem multidisciplinar, pois pode levar a uma redução significativa na mobilidade dos indivíduos. A prevalência varia de estudo para estudo, variando de tão baixo quanto 0,1% até 10% de mulheres adultas caucasianas.
Apresentação Clínica e Diagnóstico
Estágios do lipedema
No exame clínico Estágio I A pele parece lisa, o subderme está aumentado e há pequenos nódulos na camada de tecido adiposo subcutâneo hipertrofiada. Ocasionalmente, pode ser doloroso e ter uma textura de seixos devido ao afrouxamento da fibrose do tecido conjuntivo subjacente. II Há endentações na pele causadas por massas de tamanhos variados, variando do tamanho de uma pérola a uma maçã, que se formam tanto na pele quanto no tecido adiposo. Também há nódulos palpáveis e fáscia perilobular espessada, que pode contrair e causar bandas. A pele pode parecer inflamada devido a alterações fibróticas avançadas, resultando em um “padrão de colchão” onde a pele é puxada para baixo devido ao excesso de tecido. III Aumento de tecido doloroso com textura mais fibrótica, com numerosos nódulos grandes localizados abaixo da pele. A pele torna-se mais fina e perde a elasticidade, permitindo que o tecido adiposo subcutâneo cresça excessivamente e se dobre, o que pode impedir o fluxo de fluidos. IV Esta condição é distinguida pela presença de lipolinfedema, que é a ocorrência simultânea de linfedema e lipedema. É marcada pela presença de quantidades substanciais de tecido adiposo que pendem sobre as pernas ou braços e pela extrusão de tecido adiposo nas pernas.
O lipedema apresenta uma progressão altamente variável ao longo do tempo, em quatro estágios, levando à incapacidade por várias décadas se não for tratado. O depósito de tecido adiposo ocorre nos braços e pernas de forma simétrica, com uma linha de demarcação nítida entre as mãos e os pés (sinal do manguito) e uma clara desproporção entre a parte superior e inferior do corpo, relação cintura-quadril (RCQ), caracterizando-se por dor surda e intensa, exacerbada por pressão, toque, atividade física ou longos períodos sentado. Além da dor, hematomas e edema ortostático são também características clínicas muito comuns. Outras características incluem circunferência dos membros estável apesar da perda de peso e restrição calórica, piora dos sintomas ao longo do dia, marcas vasculares visíveis ao redor dos depósitos de gordura e hipotermia cutânea. O estadiamento baseia-se em alterações estruturais da pele e na palpação cutânea (Tabela 1). No estágio I, os indivíduos apresentam pele lisa com pequenos nódulos e edema reversível, e é doloroso ocasionalmente. No estágio II, a pele é irregular e enrugada, com nódulos do tamanho de nozes, edema reversível ou irreversível e fáscia perilobar espessada com inflamação cutânea. No estágio III, a pele está espessada e endurecida, com depósitos de gordura desfigurantes, alterações macronodulares e linfedema acompanhante. O lipedema em estágio IV atua em sinergia com o linfedema, com grandes porções protuberantes de tecido adiposo nas pernas e braços. Neste estágio, papilomatose e celulite também podem ocorrer.
Quanto à localização das alterações, o lipedema apresenta cinco tipos. O lipedema tipo 1 caracteriza-se pelo acúmulo de tecido adiposo ao redor dos quadris e nádegas, o tipo 2 dos quadris aos joelhos e o tipo 3 do quadril ao tornozelo. Em mais de 80% dos casos, os braços também são acometidos, representando o lipedema tipo 4. Muito raramente, o lipedema limita-se exclusivamente aos braços ou exclusivamente às panturrilhas (lipedema tipo 5). Segundo Chakraborty, a dor é relatada por mais de 90% dos pacientes que referem dor nos tecidos e comumente afeta as extremidades inferiores, aumentando as áreas afetadas com o estágio do lipedema. Como o lipedema é um diagnóstico de exclusão, além de uma anamnese detalhada e exame físico, deve-se realizar uma análise bioquímica completa se houver suspeita de lipedema, juntamente com avaliação da função tireoidiana e do eixo reprodutivo se houver justificativa, excluindo outras possíveis causas de edema, e quaisquer distúrbios encontrados devem ser tratados adequadamente. Ferramentas diagnósticas adicionais que podem ser utilizadas para excluir outras doenças ou avaliar edema e o sistema linfático incluem ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada, linfografia indireta e cintilografia linfática funcional, mas não são exames de primeira linha para o diagnóstico do lipedema.
Características macroscópicas e microscópicas do tecido subcutâneo no lipedema. O lipedema é caracterizado por um acúmulo aumentado de SAT em termos de maior número de adipócitos (hiperplasia) devido à regulação positiva dos genes de expansão clonal mitótica. Tal expansão do SAT, acompanhada pelo aumento do acúmulo de lipídios dentro do adipócito (hipertrofia), é responsável por (i) recrutamento de células imunes e (ii) rearranjo da ECM (aumento da concentração de Na+, deposição de colágeno e alterações de proteoglicanos e glicosaminoglicanos). Esses dois eventos resultam, por um lado, no desencadeamento da inflamação e, por outro, na promoção de alterações patogênicas das funções vasculares e linfáticas que, por sua vez, determinam o acúmulo de IF e a expansão do IS. O excesso de IF ao redor dos adipócitos representa uma fonte de nutrientes, promovendo ainda mais a hipertrofia das células adiposas. Abreviaturas: SAT, tecido adiposo subcutâneo; ECM, matriz extracelular; IF, fluidos intersticiais; IS, espaço intersticial
Devido à sua natureza evasiva e ao subdiagnóstico, é importante diferenciar o termo lipedema do linfedema, da obesidade e da lipohipertrofia, uma vez que se trata de uma entidade clínica distinta, embora a patogênese ainda não seja totalmente compreendida (Fig. 1). O lipedema é sempre bilateral, com edema não depressível, ao contrário do linfedema, e um algoritmo diagnóstico adequado pode ajudar a descartar distúrbios semelhantes, como lipodermatosclerose, insuficiência venosa crônica, obesidade e linfedema. O edema bilateral das extremidades inferiores também pode estar associado a outras condições crônicas graves, como hipoalbuminemia, doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, mixedema pré-tibial, insuficiência venosa crônica e o uso de certos medicamentos, como bloqueadores dos canais de cálcio, gabapentina e corticosteroides. A lipodermatosclerose consiste em pele indurada, inchaço bilateral das canelas e alterações eritematosas; no entanto, na fase aguda, devido ao inchaço bilateral, dor e calor, pode se assemelhar ao lipedema ou à celulite. A distinção clínica entre os distúrbios lipídicos permanece desafiadora. Os critérios diagnósticos por ultrassonografia de alta resolução não são bem-sucedidos em diferenciar o lipedema de outros distúrbios de hipertrofia do tecido adiposo. O conteúdo de água tecidual em indivíduos com lipedema também se mostrou dentro da faixa dos controles saudáveis. Outras comorbidades frequentes incluem doença cardíaca (como hipertensão), distúrbios da tireoide (como hipotireoidismo), fibromialgia e diabetes mellitus tipo 2. No entanto, de acordo com Sanchez-De la Torre e colaboradores, o lipedema foi associado a um baixo risco de diabetes (2%), apesar de um IMC médio de 35,3 ± 1,7 kg/m2. O linfedema não causa lipedema, mas indivíduos com obesidade e lipedema são mais propensos ao linfedema e devem optar pela redução de peso.
Conforme descrito anteriormente, o diagnóstico de lipedema é uma questão desafiadora, uma vez que os médicos precisam distinguir a obesidade ginoide comum desse distúrbio típico do tecido adiposo. Do ponto de vista nutricional, o aspecto mais importante refere-se ao acompanhamento rigoroso durante o tratamento nutricional. Nesse sentido, as diretrizes alemãs para o manejo do lipedema recomendam o monitoramento de parâmetros antropométricos (como peso e circunferências) e índices e razões derivados (como IMC e RCQ) tanto para o diagnóstico diferencial quanto para o seguimento. No entanto, essas medições apresentam várias limitações, uma vez que fornecem informações macroscópicas sobre os segmentos corporais, mas não permitem um estudo preciso das massas corporais. Por exemplo, em indivíduos com lipedema, o IMC precisa ser contextualizado em uma avaliação mais aprofundada, já que a obesidade é uma característica típica do lipedema, mas não é uma condição exclusiva. De fato, muitos estudos em indivíduos com lipedema relataram uma porcentagem de peso normal, embora os indivíduos com obesidade fossem a maioria. Isso sugere a importância de não depender apenas dos cálculos de IMC durante a avaliação nutricional desses indivíduos. Em consonância com o ponto acima, deve-se notar que o IMC não fornece informações sobre adiposidade geral ou local, uma vez que o peso corporal é usado na fórmula; portanto, não distingue massa gorda de massa livre de gordura. Um acompanhamento nutricional completo requer, portanto, a combinação de medições antropométricas com outras técnicas licenciadas para a avaliação da composição corporal, incluindo os padrões-ouro absorciometria de raios-x de dupla energia (DXA) e BIA. Da mesma forma, os parâmetros bioquímicos devem ser monitorados durante o tratamento com DC, conforme relatado na Tabela 3.
Circunferências
Em indivíduos com lipedema, a medição das circunferências é um método rápido, barato e repetível para monitorar o curso dos tratamentos. Estudos em mulheres com lipedema submetidas a protocolos de DC relataram reduções significativas nas circunferências dos membros superiores, membros inferiores, cintura e quadril. Vale notar, no entanto, que as medições das circunferências fornecem uma avaliação indireta dos tecidos subcutâneos, mas não permitem discriminar o tipo de tecido que está sendo reduzido. Assim, em alguns casos, é melhor monitorar os índices obtidos a partir delas, incluindo o RCQ e o método de disco de Kuhnke, este último para medir o volume do membro. Embora a medição do volume do membro tenha sido descrita como apropriada para avaliar o curso dos tratamentos em indivíduos com lipedema, ela apresenta a mesma limitação de outras medições antropométricas em relação à falha em distinguir o tipo de tecido sendo reduzido.
Absorciometria de Raios-X de Dupla Energia e Análise de Impedância Corporal
A DXA é atualmente considerada o método de referência para a avaliação da composição corporal. Essa técnica tem sido utilizada em ensaios clínicos em indivíduos com lipedema não apenas por ser capaz de estimar com precisão os compartimentos corporais tanto no corpo inteiro quanto em segmentos isolados (tronco e membros), mas também por permitir diferenciar o lipedema da obesidade. A DXA, no entanto, apresenta limitações intrínsecas relacionadas a custos elevados, necessidade de conhecimento técnico especializado e contraindicações. Para contornar a principal limitação associada ao uso da DXA, a BIA é reconhecida como um método confiável, não invasivo e de baixo custo para estimar a composição corporal (massa gorda e massa livre de gordura) e o estado de hidratação em termos de água corporal total, água extra e intracelular, por meio da medição das propriedades elétricas dos tecidos corporais. A estimativa da composição corporal obtida pela BIA, contudo, depende da equação preditiva utilizada e pode ser influenciada pelo estado de hidratação. Isso sugere a importância de se recorrer aos parâmetros brutos da BIA em indivíduos com anormalidades na hidratação. Esse pode ser o caso de indivíduos com lipedema, que apresentam valores mais elevados de água extracelular do que os controles, provavelmente devido ao acúmulo de massa gorda nos membros, causando uma expansão do compartimento de água extracelular.
Entre outros, o ângulo de fase (PhA) é possivelmente o parâmetro bruto derivado da BIA mais importante, uma vez que deriva de dois valores diretos, resistência (R) e reatância (Xc) [PhA (°) = arco tangente (Xc/R) × (180/π)]. De modo geral, o PhA reflete diretamente a integridade das membranas celulares. Mais especificamente, valores baixos de PhA indicam diminuição da integridade celular ou morte celular. Isso permite obter duas informações principais sobre o estado nutricional. Primeiramente, o PhA fornece informações diretas sobre a distribuição de água entre os compartimentos extra e intracelular. Além disso, o PhA fornece informações sobre o estado inflamatório. Estudos relataram, de fato, uma correlação negativa significativa entre os valores de PhA e os níveis de biomarcadores de flogose, incluindo a PCR. Essa associação inversa pode ser interpretada considerando o dano tecidual induzido por processos inflamatórios crônicos e desregulados, como ocorre tipicamente em casos de excesso e disfunção do tecido adiposo, com a conhecida inflamação crônica de baixo grau. Fica claro, portanto, a importância do uso do PhA no acompanhamento nutricional e em indivíduos com lipedema para monitorar alterações no estado inflamatório. Curiosamente, embora o PhA tenha sido utilizado para monitorar variações do estado inflamatório durante a KD, há dados limitados sobre as alterações nos valores de PhA em indivíduos com lipedema tratados com esse protocolo dietético. Até onde sabemos, apenas um estudo investigou nesse sentido, relatando aumentos significativos nos valores de PhA em um indivíduo com lipedema durante a KD.
Análise de Bioimpedância Segmentar
Os avanços na tecnologia permitiram o desenvolvimento de novos dispositivos para um método de BIA destinado a estimar a composição corporal nas diferentes regiões do corpo, denominado BIA segmentar (S-BIA), baseado no conceito de que o corpo é composto por cinco cilindros, quatro membros e um tronco. É fácil compreender, portanto, a utilidade da S-BIA em indivíduos com lipedema em regime de KD. De fato, foi relatado que a massa gorda das pernas diferiu significativamente entre mulheres com lipedema e mulheres com obesidade (sem lipedema), sugerindo que esse método também é útil para o diagnóstico diferencial. Além disso, a S-BIA permite monitorar as alterações da composição corporal ao nível dos membros durante tratamentos nutricionais, como relatado em indivíduos com lipedema submetidos a KD, onde foram observadas reduções mais elevadas na massa gorda das pernas em comparação com a não KD. A relação custo-efetividade e a segurança, no entanto, nos levam a considerar o uso da S-BIA em ambientes clínicos. Dispositivos e softwares comerciais específicos de S-BIA estão atualmente disponíveis. No entanto, uma abordagem diferente para a S-BIA pode ser especulada com base na medição da impedância de segmentos corporais. Isso pode ser realizado usando posicionamentos de eletrodos diferentes do canônico (punho ao tornozelo), incluindo modelos perna a perna, braço a braço, ou de cinco ou nove segmentos, conforme descrito anteriormente. Uma avaliação correta das massas corporais não é possível. No entanto, os valores obtidos de R e Xc podem ser usados para calcular matematicamente o PhA, que, nesse caso, se referiria a um único membro ou segmento, permitindo o monitoramento da inflamação local em indivíduos com lipedema. No entanto, a falta de dados de referência e pontos de corte torna necessária a realização de estudos nesse sentido.
Principais parâmetros a monitorar em regime de KD, de acordo com as diretrizes europeias de Muscogiuri et al.
Parâmetro/Método Comentários Medidas antropométricas Peso corporal Deve ser monitorado progressiva e rotineiramente durante a KD, pois espera-se perda de peso. Não fornece informações sobre uma redução efetiva da massa gorda. IMC Deve ser monitorado progressiva e rotineiramente durante a KD. Deve ser integrado à avaliação da composição corporal, pois não fornece informações sobre adiposidade geral ou local. Circunferências Devem ser monitoradas progressiva e rotineiramente durante a KD. A RCQ obtida a partir das circunferências da cintura e do quadril permite discriminar entre adiposidade ginoide (ou iliofemoral ou periférica) e androide (ou visceral ou central). RCQ > 0,85 é um indicador válido de adiposidade central. As circunferências devem ser monitoradas em vários pontos de referência no braço e na perna, incluindo tornozelo (no ponto mais estreito), panturrilha (no ponto mais largo), coxa (a meio caminho entre a patela e a prega inguinal) e braço (a meio caminho entre o acrômio do ombro e o olécrano do cotovelo). O método derivado da circunferência do membro (método do disco de Kuhnke) permite medir o volume do membro. Com o método do disco de Kuhnke, o volume do membro é calculado medindo as circunferências em intervalos regulares de 4 cm do tornozelo até o local mais alto da face interna da coxa. Composição corporal e estado de hidratação DXA É o método de referência para avaliação da composição corporal. Estima com precisão os compartimentos corporais tanto no corpo inteiro quanto em segmentos isolados e permite discriminar lipedema de obesidade. Apresenta limitações intrínsecas relacionadas a altos custos, conhecimento técnico especializado e contraindicações. BIA Deve ser monitorada progressiva e rotineiramente durante a KD. Permite avaliar a composição corporal (massa gorda e massa livre de gordura) e o estado de hidratação, em termos de água corporal total, água extra e intracelular. A estimativa da composição corporal depende de equações preditivas e pode ser influenciada pelo estado de hidratação. O monitoramento dos parâmetros brutos da BIA (isto é, AF) é mais confiável. A AF fornece informações sobre a distribuição de água e o estado inflamatório. A BIA-S fornece uma estimativa da composição corporal nos diferentes distritos corporais, permitindo o diagnóstico diferencial. A BIA-S permite monitorar alterações na massa gorda dos membros em indivíduos com lipedema submetidos à KD. Parâmetros sanguíneos Hemograma completo com plaquetas Devem ser monitorados progressiva e rotineiramente durante a KD. Eletrólitos (Na, K, Mg, P) Devem ser monitorados progressiva e rotineiramente em
durante a DC.A produção de cetonas causa aumento da micção, resultando em desidratação e perda de eletrólitos. Parâmetros de função renal e hepática (creatinina, nitrogênio ureico, AST, ALT, γ-GT, albumina, bilirrubina) Eles devem ser monitorados progressiva e rotineiramente durante a DC.Um aumento transitório da uricemia pode ser detectado durante a DC.A DC é contraindicada em caso de insuficiência renal e/ou hepática e doença renal crônica. Glicemia e insulinemia de jejum Eles devem ser monitorados pelo menos no início e no final da DC.A perda de gordura induzida pela DC melhora o metabolismo da glicose e a sensibilidade à insulina. Lipídios de jejum Eles devem ser monitorados pelo menos no início e no final da DC.Em geral, a DC é acompanhada por diminuições nos níveis de triglicerídeos, níveis de colesterol HDL inalterados e um aumento transitório no nível de colesterol LDL, principalmente devido à alta ingestão de gordura. Vitamina D e cálcio Eles devem ser monitorados pelo menos no início e no final da DC.Uma dieta rica em proteínas com cinzas ácidas pode causar perda de cálcio; no entanto, a calciúria parece não aumentar o risco de osteoporose. Parâmetros de função tireoidiana (TSH, FT4) Eles devem ser monitorados pelo menos no início e no final da DC. β-Hidroxibutirato (sangue capilar ou urina) Deve ser monitorado pelo menos durante a fase ativa da DC. Análise completa de urina e microalbuminúria Eles devem ser monitorados progressiva e rotineiramente durante a DC.
KD dieta cetogênica, IMC índice de massa corporal, RCQ relação cintura-quadril, DXA absorciometria de raios-X de dupla energia, BIA análise de impedância corporal, S-BIA análise de impedância corporal segmentar, AST aspartato aminotransferase, ALT alanina aminotransferase, γ-GT gama-glutamil transferase, TSH hormônio estimulante da tireoide, FT4 tiroxina livre
A Tabela 2 relata os principais parâmetros e método para monitorar e adotar durante uma KD.
Tratamento
O lipedema pode ser tratado de forma conservadora ou cirúrgica; entretanto, ambos os métodos visam aliviar os sintomas, amenizar algumas das dificuldades que esses indivíduos enfrentam diariamente e prevenir complicações adicionais. Até o momento, não existem medidas preventivas, independentemente de um histórico familiar conhecido de lipedema. O tratamento conservador deve ser adaptado individualmente de acordo com o estágio da doença, as comorbidades presentes e o bem-estar geral dos indivíduos. Os dois aspectos fundamentais do manejo incluem apoio psicossocial, como psicoterapia, aconselhamento dietético e educação para o autocuidado, juntamente com métodos de fisioterapia — drenagem linfática, terapia compressiva personalizada, fisioterapia, exercícios e redução de peso. O tratamento psicológico é muito importante devido à baixa eficácia dos tratamentos disponíveis e ao fardo do estresse psicossocial. Os exercícios devem ser personalizados e devem incluir natação, exercícios subaquáticos e exercícios que ativem grandes grupos musculares nas extremidades inferiores, como caminhada, ciclismo e corrida. Indivíduos com formas graves de lipedema também podem ser monitorados em departamentos e unidades hospitalares especializadas. Uma avaliação do risco de tromboembolismo venoso e a profilaxia devem ser introduzidas quando necessário. O tratamento conservador quase nunca melhora o comprometimento visual das extremidades afetadas e, apesar de algum alívio da dor e do inchaço, a redução do volume tecidual é consideravelmente baixa (5–10%). Várias dietas têm sido exploradas como uma das modalidades para o lipedema; no entanto, os dados ainda são escassos. A dieta mediterrânea demonstrou ser um pouco eficaz, enquanto o aumento dos intervalos entre as refeições e várias dietas anti-inflamatórias também foram sugeridos. No entanto, até o momento, não há nenhum ensaio clínico randomizado que explore os efeitos de dietas específicas no manejo do lipedema. A eficácia do tratamento cirúrgico com lipoaspiração no tratamento do lipedema é promissora, mas ainda não é suficiente para considerar a cirurgia como tratamento de primeira linha. No estágio IV, a dermato-fibrolipectomia poderia ser realizada, já que a lipoaspiração clássica não teria nenhum efeito redutor. A lipoaspiração com preservação linfática demonstrou ser um procedimento seguro, reduzindo a circunferência das pernas e a frequência de outras modalidades de tratamento conservador, enquanto os indivíduos relataram menos dor, hematomas e sensibilidade, com uma melhora notável na qualidade de vida após a cirurgia. Recomenda-se que a lipoaspiração seja realizada sequencialmente e que os indivíduos com remoção de quantidades significativas de gordura corporal sejam monitorados de perto por pelo menos 12 horas após o procedimento.
Gastos com Saúde no Lipedema
Em primeiro lugar, o subdiagnóstico e o diagnóstico equivocado do lipedema podem resultar em tratamento tardio ou inadequado, levando ao aumento da utilização e dos custos dos serviços de saúde. O lipedema é frequentemente confundido com obesidade ou linfedema, e os pacientes podem ser submetidos a exames, consultas e tratamentos desnecessários antes de receberem um diagnóstico preciso. Isso não apenas sobrecarrega os recursos de saúde, mas também aumenta a pressão financeira sobre os pacientes e o sistema de saúde.
Em segundo lugar, o manejo do lipedema requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo vários profissionais de saúde, como dermatologistas, especialistas vasculares, nutricionistas e fisioterapeutas. Coordenar o cuidado de pacientes com lipedema pode ser complexo e pode exigir centros ou clínicas especializadas, aumentando ainda mais a carga de trabalho e os custos do sistema de saúde.
Em terceiro lugar, intervenções cirúrgicas, como a lipoaspiração, são frequentemente consideradas em casos graves de lipedema para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. Esses procedimentos podem ser dispendiosos, particularmente quando combinados com cuidados pós-operatórios e reabilitação. No entanto, a disponibilidade e a acessibilidade de tais tratamentos cirúrgicos podem variar entre diferentes países e sistemas de saúde, afetando o custo geral e a qualidade do cuidado prestado aos pacientes com lipedema.
Por último, o impacto psicossocial do lipedema, incluindo a diminuição da autoestima e a qualidade de vida prejudicada, pode resultar em utilização e custos adicionais de saúde. Os pacientes podem buscar apoio psicológico, aconselhamento ou terapias especializadas para lidar com os aspectos emocionais e de saúde mental associados à condição.
De modo geral, o impacto do lipedema no sistema de saúde global é multifacetado. Inclui os custos associados ao diagnóstico equivocado, cuidados especializados, intervenções cirúrgicas e o manejo das questões psicossociais associadas. Melhorar a conscientização, o diagnóstico precoce e o acesso a cuidados adequados é essencial para reduzir a carga sobre os sistemas de saúde e otimizar os recursos para o manejo eficaz do lipedema.
Somente recentemente, em 1º de janeiro de 2022, o lipedema foi incluído na Classificação Internacional de Doenças (CID-11) da Organização Mundial da Saúde como uma entidade clínica separada na categoria “Certos distúrbios não inflamatórios da gordura subcutânea”, código EF02.2. De acordo com a descrição da CID-11, “O lipedema é caracterizado por inchaço difuso ‘gorduroso’ que não forma cacifo, geralmente limitado às pernas, coxas, quadris e braços superiores. Pode ser confundido com linfedema”.
Lipedema-Obesidade-Inflamação: Um Ciclo Vicioso
O ciclo vicioso obesidade-lipedema-inflamação. A obesidade é uma característica típica do lipedema, mas não é uma condição exclusiva. Esses dois fenótipos, no entanto, estão fortemente relacionados, com uma relação bidirecional. Ambas as condições são caracterizadas pelo acúmulo de gordura tanto no nível visceral quanto subcutâneo, especialmente nos membros superiores e inferiores, em maior grau (maior expansão do SAT) no lipedema. Obesidade e lipedema podem se converter mutuamente um no outro, e ambos contribuem para desencadear e/ou exacerbar um estado de flogose, contribuindo para o desenvolvimento de uma condição de inflamação crônica de baixo grau. A inflamação, por sua vez, é responsável pelo comprometimento da função vascular e linfática, resistência à insulina, potencialização da atividade androgênica e desenvolvimento de distúrbios metabólicos que contribuem para o acúmulo adicional de tecido adiposo, promovendo processos hipertróficos e hiperplásicos, perpetuando assim o ciclo. Abreviação: SAT, tecido adiposo subcutâneo
A obesidade, caracterizada por hipertrofia e/ou hiperplasia do tecido adiposo, leva a um estado inflamatório crônico, que atua como um mecanismo subjacente fundamental para o desenvolvimento de doenças relacionadas à obesidade. O estado inflamatório crônico da obesidade é caracterizado por níveis aumentados de mediadores inflamatórios, que podem induzir dano celular e morte celular por apoptose ou necrose. Assim como na obesidade, evidências recentes apontam para a presença de um estado inflamatório crônico no lipedema. Além disso, parece que esse estado inflamatório crônico no lipedema é independente da copresença de obesidade (Fig. 2).
O tecido adiposo é composto por vários tipos celulares, incluindo adipócitos, células imunes, células sanguíneas e células endoteliais. O crescimento e a função do tecido adiposo branco são regulados pela comunicação entre essas células, com um papel central do endotélio vascular. O endotélio regula a entrega de nutrientes aos adipócitos por meio de capilares densamente organizados. Quando o tecido adiposo atinge sua taxa máxima de crescimento, ele perde a capacidade de armazenar lipídios, podendo levar ao extravasamento de lipídios e à deterioração metabólica. Nesse sentido, o lipedema é uma condição na qual o tecido adiposo está patologicamente alterado, incluindo comprometimento da vasculatura adiposa, do fluido intersticial e do sistema linfático, remodelação da matriz extracelular e deposição de colágeno, levando à fibrose e ao edema. Indivíduos com lipedema apresentaram adipócitos hipertróficos e hiperplásicos, aumento da fibrose intercelular, níveis elevados de macrófagos e diferenças morfológicas em comparação com o tecido controle saudável. O lipedema leva a uma reprogramação estrutural e funcional, incluindo aumento da liberação de lipídios, inflamação tecidual e acúmulo excessivo de fluido. A hipertrofia adiposa no lipedema causa inchaço de forma simétrica sem edema intersticial, mas o acúmulo excessivo de fluido pode ocorrer no lipedema avançado devido a vários fatores, como aumento da pressão capilar e drenagem linfática inadequada. O aumento do fluido intersticial no lipedema permite a palpação de lóbulos de gordura individuais como nódulos, e o fluxo sanguíneo e linfático lento pode levar a lesões inflamatórias e fibróticas, dor crônica e palpação. O sistema linfático não está comprometido nos estágios iniciais e pode lidar com o aumento do fluido intersticial, mas indivíduos com lipedema podem desenvolver linfedema secundário (lipolinfedema) se depósitos excessivos de tecido adiposo comprometerem o sistema linfático.
A vasculatura linfática no lipedema apresenta permeabilidade aumentada com um espaço intersticial maior. Vários novos biomarcadores potenciais para o lipedema foram descritos nos últimos anos. O fator plaquetário 4 mostrou resultados promissores como biomarcador para doenças linfáticas, tanto em modelos animais quanto em estudos em humanos. O sódio tecidual também foi considerado potencialmente relevante, uma vez que indivíduos com lipedema apresentam redução do clearance de sódio dos espaços intersticiais, o que poderia estar associado ao acúmulo adiposo. O tecido do lipedema exibe inflamação que leva à fibrose tecidual na matriz extracelular e à formação de estruturas palpáveis semelhantes a nódulos fibróticos na pele. Fibras elásticas aberrantes são observadas em lesões cutâneas, e nódulos do tamanho de pérolas próximos aos linfonodos são características do lipedema no tecido adiposo subcutâneo, representando sensibilidade à palpação. Massas hiperecogênicas no lipedema podem indicar um vaso com vazamento, um hematoma ou inflamação ao redor de um vaso. Portanto, parece que o estado crônico de inflamação no lipedema não está relacionado à presença de obesidade, mas à própria condição. Nesse sentido, Al-Ghadban e colaboradores conduziram um estudo com 49 mulheres (40 com lipedema e 19 controles) e as dividiram de acordo com a presença ou ausência de obesidade (respectivamente, IMC acima ou abaixo de 30,0 kg/m2). Eles mostraram que um conjunto de alterações (adipócitos hipertróficos, aumento do número de macrófagos e vasos sanguíneos, capilares dilatados no tecido da coxa) que já foram destacadas na obesidade como desencadeadoras de inflamação estavam, no entanto, também presentes em mulheres com lipedema e sem obesidade. Os autores concluíram que isso sugere a presença de um estado inflamatório crônico em mulheres com lipedema, independente da obesidade. Além disso, Priglinger et al. caracterizaram as células da fração vascular estromal de 30 indivíduos com lipedema em comparação com 22 indivíduos saudáveis. Curiosamente, seus resultados também revelaram um aumento maior nos miRNAs Let-7c em indivíduos com lipedema do que nos controles, e que o Let-7c é conhecido por promover a polarização dos macrófagos para o fenótipo M1. Os macrófagos M1 são pró-inflamatórios e produzem citocinas como IL-1β, IL-6, IL-12, IL-23 e fator de necrose tumoral (TNF)-α. Isso também argumentaria a favor de um estado inflamatório crônico no lipedema. Os principais mecanismos e alterações histológicas subjacentes ao desenvolvimento e progressão do lipedema estão representados esquematicamente na Fig. 1.
Assim, lipedema, obesidade e inflamação estão interligados em um ciclo vicioso (Fig. 2). O lipedema pode levar à obesidade, que pode exacerbar ainda mais o estado inflamatório do corpo. A inflamação, por sua vez, pode contribuir para o desenvolvimento e progressão do lipedema. O acúmulo de tecido adiposo em excesso no lipedema pode levar à inflamação crônica, que pode prejudicar a função linfática e causar mais acúmulo de tecido adiposo. A inflamação crônica associada à obesidade também pode levar à resistência à insulina, que pode contribuir para o desenvolvimento de distúrbios metabólicos. A disfunção metabólica resultante pode exacerbar ainda mais o estado inflamatório, perpetuando o ciclo. Portanto, quebrar esse ciclo requer uma abordagem multifacetada que inclua controle de peso, intervenções anti-inflamatórias e tratamento para condições médicas subjacentes.
Tratamento Nutricional para Lipedema: Dieta Cetogênica
Para combater eficazmente as manifestações clínicas e os sintomas do lipedema, são utilizados ajustes na dieta e exercícios. De acordo com Kruppa e colaboradores, não há uma dieta específica baseada em evidências para indivíduos com lipedema. Até o momento, nenhum tratamento nutricional eficaz para indivíduos com lipedema foi relatado. As abordagens dietéticas atuais são geralmente baseadas em dados empíricos e visam reduzir o peso corporal por meio de uma dieta de baixa caloria, inibir a inflamação sistêmica com componentes antioxidantes e anti-inflamatórios e reduzir a retenção de líquidos. No entanto, foi demonstrado que indivíduos com lipedema são altamente resistentes a intervenções convencionais de dieta e exercício. De fato, qualquer perda de peso em indivíduos com lipedema resultante de abordagens convencionais de dieta e exercício inevitavelmente ocorrerá apenas na parte superior do corpo, resultando em aumento da assimetria e maior dismorfia corporal. Além disso, em indivíduos com resistência à insulina, o aumento da lipólise e a lipogênese alterada no tecido adiposo levam à liberação de citocinas e metabólitos lipídicos, perpetuando a resistência à insulina e um estado de inflamação crônica de baixo grau. Consequentemente, as poucas abordagens estudadas na literatura dizem respeito principalmente a dietas com baixo teor de carboidratos, com o efeito de reduzir a inflamação e os níveis de insulina e, assim, a adipogênese.
Mais recentemente, as experiências dos indivíduos parecem indicar que a DC pode influenciar o controle de peso e sintomas no lipedema. Cannataro e colaboradores descreveram um caso clínico de uma mulher de 32 anos com diagnóstico de lipedema tipos IV e V, estágios II–III; ela se queixava de dor generalizada, particularmente nos membros inferiores, sensação de peso e dificuldade para realizar vários movimentos. Ela recusou qualquer tipo de tratamento que não fosse nutricional. Essa paciente foi submetida a uma DC com déficit calórico de aproximadamente 250 kcal. O programa forneceu uma ingestão média de 1300 kcal, dividida em 30% de proteínas, 66% de gorduras e 4% de carboidratos, por 6 meses. Após a fase cetogênica, seguiu-se uma dieta com baixo teor de carboidratos e baixa caloria. Os resultados em termos de peso foram impressionantes: a paciente perdeu 41 kg, com uma alteração de cerca de 20% na massa gorda, avaliada por análise de impedância bioelétrica (BIA). Além disso, as circunferências corporais mostraram uma diminuição em todas as regiões: 37,5 cm a menos nos quadris e 23,9 cm a menos na cintura; no entanto, deve-se enfatizar que também houve diminuições significativas em áreas do corpo tipicamente afetadas pelo lipedema, como braços (−10,5 cm esquerdo, −11,5 cm direito), antebraços (−6,5 cm ambos), joelhos (−8,5 cm ambos), panturrilhas (−9 cm esquerda, −8,5 cm direita) e tornozelos (−2,5 cm esquerdo, −3 cm direito). Além disso, os parâmetros bioquímico-clínicos mostraram que as funções renal e hepática não foram afetadas negativamente; por outro lado, a insulina basal diminuiu significativamente (29,3 mUI/L vs. 14 mUI/L após a fase cetogênica), moderando a resistência à insulina presente no estado inicial, conforme evidenciado pelo índice do modelo de avaliação homeostática para resistência à insulina (HOMA-IR) (7,16 vs. 3,28). Os níveis de proteína C reativa (PCR) diminuíram, mesmo não estando elevados desde o início, o que poderia ser um sinal de menor inflamação (0,6 mg/dL vs. 0,2 mg/dL). Por fim, nos quatro questionários para avaliação da qualidade de vida (QV) (RAND-36, WOMAC, SQS e EVA) administrados durante o período, foi demonstrada uma clara melhora, inclusive nas ações diárias, na qualidade do sono e na percepção da patologia como uma condição mais manejável, embora limitante.
Sorlie e colaboradores tiveram como objetivo avaliar, em um estudo piloto (LIPO DIET), o impacto de uma dieta eucalórica com baixo teor de carboidratos e alto teor de gordura (LCHF) na dor e na qualidade de vida (QV) em indivíduos com lipedema. Nove mulheres com diagnóstico de lipedema (IMC 36,7 ± 4,5 kg/m2, idade 46,9 ± 7 anos), incluindo todos os tipos e estágios de lipedema afetando as pernas, foram recrutadas e submetidas a uma dieta LCHF de 7 semanas (gordura 70–75%, carboidrato 5–10% e proteína 20% da ingestão energética, respectivamente), seguida por uma dieta de 6 semanas de acordo com as recomendações nutricionais nórdicas. Dor (escala visual analógica) e QV (questionário de linfedema de membros), peso e composição corporal foram medidos no início do estudo, na semana 7 e na semana 13. Ao final do estudo, a dieta LCHF induziu uma perda de peso significativa (−4,5 ± 2,4%, p < 0,001), que foi mantida na semana 13 (−4,0 ± 2,4%, p < 0,001). Não foi observada alteração significativa no peso corporal da semana 7 para a semana 13 (p = 0,430). Houve uma diminuição significativa nas circunferências da cintura (98,3 ± 2,7 vs. 94,0 ± 2,7 cm, p < 0,001) e do quadril (125,2 ± 1,6 vs. 123,0 ± 1,6 cm, p = 0,010) do início do estudo para a semana 7, e isso foi mantido na semana 13. Houve uma diminuição significativa na circunferência da panturrilha (48,0 ± 3,8 vs. 47,0 ± 3,8 cm, p = 0,030) do início do estudo para a semana 7, mas nenhuma alteração significativa na circunferência da coxa (67,0 ± 3,0 vs. 65,0 ± 3,0 cm, p = 0,200) durante o mesmo período. Além disso, a dieta LCHF induziu uma redução significativa na dor do início do estudo para a semana 7 (4,6 ± 0,69 vs. 2,3 ± 0,69 cm, p = 0,018). A dor percebida retornou aos níveis basais na semana 13 (4,2 ± 0,69 cm, p = 0,69). Um aumento significativo na QV geral foi encontrado entre o início do estudo e a semana 7 (p = 0,050) e a semana 13 (p = 0,050), respectivamente.
Estudos sobre a dieta cetogênica em indivíduos com lipedema
Referência (ano) Objetivo População IMCkg/m2 Protocolo dietético Principais resultados Sørlie et al. (2022) Avaliar o impacto de uma dieta eucalórica pobre em carboidratos e rica em gorduras na dor e na QV em indivíduos com lipedema 9 mulheres com lipedema (idade 46,9 ± 7 anos). Tipo e estágio não relatados 36,7 ± 4,5 kg/m2 Dieta eucalórica pobre em carboidratos e rica em gorduras (gorduras 70–75%, carboidratos 5–10%, proteínas 20%) por 7 semanas, seguida de 6 semanas de uma dieta conforme as recomendações nutricionais nórdicas A dieta pobre em carboidratos e rica em gorduras induziu uma perda de peso significativa (−4,5 ± 2,4%, p < 0,001) e redução da dor (−2,3 ± 0,4 cm, p = 0,020). A perda de peso foi mantida entre a semana 7 e 13, mas a dor retornou aos níveis basais na semana 13. Um aumento significativo na QV geral foi encontrado entre o início e a semana 7 (1,0 (p = 0,050) e 13 (p = 0,050), respectivamente) Cannataro et al. (2021) Confirmar a hipótese sobre a eficácia e segurança da dieta cetogênica em indivíduos com lipedema, mesmo quando mantida por longo prazo Uma mulher de 32 anos diagnosticada com lipedema tipo IV e V, estágio II–III Não relatado Dieta cetogênica (gorduras 66%, proteínas 30%, carboidratos 4%) por 24 meses (6 meses seguidos de forma ideal, 18 nem sempre de forma ideal) A mulher alcançou uma perda de peso significativa (−41 kg), com uma diminuição líquida nas circunferências corporais, e também relatou melhora na dor e na qualidade de vida geral
IMC índice de massa corporal, QV, qualidade de vida
A partir dos poucos estudos disponíveis até o momento, a DC é eficaz não apenas para perda de peso rápida, mas também na melhora dos sintomas de dor e da qualidade de vida em indivíduos com lipedema (Tabela 3).
Diferenças entre uma Dieta Cetogênica e uma Dieta Cetogênica de Muito Baixa Caloria
As dietas cetogênicas (DCs) são dietas ricas em gordura caracterizadas por uma restrição de carboidratos (30–50 g por dia). A redução drástica no conteúdo de carboidratos exógenos da dieta leva o corpo à cetose fisiológica, ou seja, a um estado metabólico caracterizado por um aumento na concentração de corpos cetônicos no sangue. Os corpos cetônicos são três produtos da cetogênese hepática, acetoacetato (AcAc), acetona (Ac) e β-hidroxibutirato (βHB), embora este último não seja definido como uma cetona pela nomenclatura da IUPAC. Existem vários protocolos de DC que diferem entre si com base nas calorias, nas porcentagens dos diferentes macronutrientes e na razão cetogênica (RC) alcançável. O termo RC refere-se à razão (R) entre a quantidade de lipídios em gramas no protocolo dietético e a quantidade de proteínas e carboidratos. As principais terapias com DC usadas para tratar a obesidade exploram a cetose nutricional, induzida não apenas pela baixa proporção de carboidratos, mas também pela redução calórica, para alcançar uma perda rápida e constante de massa gorda, preservando a massa magra. São elas a dieta cetogênica de baixa caloria (LCKD) e a VLCKD. Recentemente, foi demonstrado que a VLCKD determina uma perda de peso significativa, juntamente com a melhora do controle glicêmico em indivíduos com obesidade e diabetes mellitus tipo 2. De acordo com o Posicionamento da Sociedade Italiana de Endocrinologia, o protocolo VLCKD é caracterizado por uma dieta diária de baixa caloria, de 700–800 kcal/dia, com restrição de carboidratos de 30–50 g/dia (≃13% da ingestão energética total), um aumento de gorduras de 30–40 g/dia (≃44%) e cerca de 1,2–1,4 g/dia de proteínas por kg de peso corporal (≃43%). Embora muitas vezes seja erroneamente considerada uma dieta rica em proteínas, a VLCKD mantém a ingestão diária de proteínas em torno de 1,2 a 1,5 g/kg de peso corporal ideal. Além disso, a VLCKD é baseada em proteínas de alto valor biológico provenientes de fontes proteicas não animais e/ou animais, como ervilhas, ovos, soja e proteína de soro de leite. Indivíduos com lipedema geralmente apresentam um IMC superior a 25,0 kg/m². Dada a deposição significativa de tecido adiposo subcutâneo e a necessidade de reduzi-lo prontamente para aliviar os sintomas de dor, inflamação e edema, a VLCKD parece ser um tratamento dietético mais direcionado e adequado, uma vez que apresenta uma proporção baixa de calorias e gorduras.
Protocolo da Dieta Cetogênica de Muito Baixa Caloria (VLCKD)
O protocolo VLCKD é dividido em várias etapas. A etapa inicial do VLCKD, também chamada de fase ativa, é caracterizada por uma dieta de muito baixa caloria (650–700 kcal/dia), pobre em carboidratos (< 30 g/dia provenientes de vegetais) e gorduras (apenas 20 g/dia, também de azeite de oliva). A quantidade de proteína de alto valor biológico variou entre 1,2 e 1,5 g por kg de peso corporal ideal, a fim de preservar a massa magra e atender à necessidade mínima diária do corpo. Devido à redução drástica no conteúdo de carboidratos, a fase inicial também é chamada de “fase ativa”, na qual uma cetose nutricional controlada é mantida. A fase ativa é comumente dividida em duas fases: durante a fase 1, os indivíduos consomem refeições de proteína de alto valor biológico quatro a cinco vezes ao dia, dependendo do sexo, peso corporal e atividade física, juntamente com vegetais de baixo índice glicêmico. A ingestão calórica diária é de 600–700 kcal/dia; durante a fase 2, no entanto, uma das porções de proteína é substituída por proteína natural, como carne/ovo/peixe, no almoço ou jantar. A ingestão calórica diária é de 800 kcal/dia. Como este é um esquema nutricional de muito baixa caloria, recomenda-se suplementar os indivíduos com micronutrientes (vitaminas como as do complexo B, vitaminas C e E e minerais incluindo potássio, sódio, magnésio, cálcio e ácidos graxos ômega-3) de acordo com as recomendações internacionais. A etapa inicial do VLCKD, na qual a cetose nutricional é mantida, dura até que o indivíduo perca a maior parte do peso alvo, cerca de 80%. Portanto, as fases ativas variam no tempo dependendo do indivíduo e da meta de perda de peso. De acordo com o Posicionamento da Sociedade Italiana de Endocrinologia, a fase ativa geralmente dura entre 8 e 12 semanas. Na fase 3, uma segunda porção de preparação de proteína natural com baixo teor de gordura substitui a segunda porção de preparação de proteína orgânica e apenas 2–3 substitutos de refeição são mantidos. Após essas fases da fase ativa, o indivíduo muda para uma dieta de baixa caloria com carboidratos (LCCD). Neste ponto, os indivíduos reintroduzem gradualmente diferentes grupos alimentares, eliminando os substitutos de refeição. Além disso, os carboidratos são reintroduzidos gradualmente, começando com os alimentos de menor índice glicêmico (como laticínios e frutas). Normalmente, dietas com baixo teor de carboidratos prescrevem 60–130 g de carboidratos por dia (≤ 20–45% da ingestão energética diária). A ingestão calórica diária na fase 3 é entre 1000 e 1200 kcal/dia.
Na fase 4, segue-se uma dieta de baixa caloria (LCD), com uma ingestão calórica de 1300 a 1400 kcal; reintroduzem-se leguminosas e pão integral, e mantêm-se apenas 1 a 2 refeições substitutas. Na fase 5, mantém-se uma dieta mediterrânea hipocalórica (HMD), seguindo uma dieta mediterrânea com uma ingestão calórica entre 1500 e 1700 kcal, introduzindo cereais e pseudocereais de baixo índice glicêmico; não se mantêm refeições substitutas. Esta última etapa, através da aquisição de hábitos alimentares corretos, é crucial para manter os resultados a longo prazo. Conforme relatado, é essencial que o indivíduo com obesidade perca pelo menos 15% do seu peso corporal e mantenha essa perda a longo prazo para reduzir os riscos cardiometabólicos.
A esse respeito, é importante destacar que tanto a dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) quanto a dieta mediterrânea apresentam suas próprias vantagens e desvantagens no contexto do lipedema. Como mencionado anteriormente, a VLCKD pode contribuir para a perda de peso e atenuar a inflamação. No entanto, está associada a possíveis deficiências nutricionais, escolhas alimentares limitadas e falta de pesquisas de longo prazo. Por outro lado, a dieta mediterrânea oferece uma abordagem rica em nutrientes que promove a saúde cardíaca e também possui propriedades anti-inflamatórias. Contudo, seus efeitos sobre a perda de peso e o lipedema podem ser limitados. Entretanto, ao combinar essas duas abordagens dietéticas, os efeitos benéficos para indivíduos com lipedema podem ser potencializados. Um estudo recente demonstrou que a alta adesão à dieta mediterrânea antes de iniciar a VLCKD melhorou a eficácia desta última em termos de perda de peso e melhorias na composição corporal em mulheres com sobrepeso/obesidade. A presença de compostos bioativos na dieta mediterrânea que favorecem uma configuração metabólica mais eficaz para a cetose foi sugerida como a razão para esses resultados positivos. Além disso, deve-se notar que uma abordagem nutricional de estilo mediterrâneo também representa a fase de manutenção do protocolo VLCKD. Portanto, pode-se hipotetizar que a combinação de ambas as abordagens dietéticas pode maximizar os efeitos benéficos da intervenção em indivíduos com lipedema.
Conclusões
Dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) para indivíduos com lipedema. O lipedema é frequentemente diagnosticado erroneamente como obesidade ou linfedema, mas seu acúmulo de tecido adiposo é resistente a intervenções no estilo de vida. Estratégias nutricionais como a VLCKD têm demonstrado potencial para reduzir a inflamação, que é um contribuinte significativo para a patogênese do lipedema. No entanto, as evidências sobre a eficácia e segurança da VLCKD no tratamento do lipedema são atualmente limitadas, e mais pesquisas são necessárias para estabelecer sua eficácia
Em conclusão, o lipedema é uma doença crônica e debilitante que afeta predominantemente mulheres, e seu diagnóstico e etiologia permanecem incertos. Alterações hormonais e componentes genéticos, como a mutação do gene AKR1C1, acredita-se que desempenhem um papel em sua fisiopatologia. O lipedema é frequentemente diagnosticado erroneamente como obesidade ou linfedema, mas seu acúmulo de tecido adiposo é resistente a intervenções no estilo de vida. Estratégias nutricionais como a VLCKD têm demonstrado potencial para reduzir a inflamação, que é um contribuinte significativo para a patogênese do lipedema (Fig. 3). No entanto, as evidências sobre a eficácia e segurança da VLCKD no tratamento do lipedema são atualmente limitadas, e mais pesquisas são necessárias para estabelecer sua eficácia.
Giovanna Muscogiuri e Luigi Barrea são co-últimos autores.
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Ludovica Verde, Elisabetta Camajani e Giuseppe Annunziata contribuíram igualmente para este trabalho.
Contribuição dos Autores
Conceptualização: GM e LB; pesquisa bibliográfica: LV, EC, GA, AS; preparação do rascunho original: LV, EC, GA, AS; redação—revisão e edição: LV e LB; supervisão: AC, MC, GM e LB.
Financiamento
Financiamento de acesso aberto fornecido pela Università degli Studi di Napoli Federico II no âmbito do Acordo CRUI-CARE.
Conformidade com Padrões Éticos
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Direitos Humanos e Animais e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com seres humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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Análise de impedância bioelétrica - parte II: utilização na prática clínica
Ângulo de fase bioelétrico e análise vetorial de impedância – relevância clínica e aplicabilidade dos parâmetros de impedância
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Ângulo de fase como uma ferramenta diagnóstica fácil para o nutricionista na avaliação de alterações inflamatórias durante a fase ativa de uma dieta cetogênica de muito baixa caloria
Inflamação mediada por macrófagos na doença metabólica
Manejo da obesidade na síndrome de Prader-Willi: perspectivas atuais
Inflamação crônica do tecido adiposo ligando obesidade à resistência à insulina e diabetes tipo 2
Análise de impedância bioelétrica segmentar: uma atualização
Otimizando os locais dos eletrodos para medições de bioimpedância segmentar
A colocação proximal de eletrodos melhora a estimativa da composição corporal em idosos obesos e magros durante a análise de impedância bioelétrica segmentar
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Fisioterapia descongestiva complexa diminui a fragilidade capilar no lipedema
O tratamento do linfedema diminui a intensidade da dor no lipedema
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Lipoaspiração no tratamento do lipedema: um estudo longitudinal
Lipoaspiração é um tratamento eficaz para lipedema - resultados de um estudo com 25 pacientes
Mulheres com lipedema: uma pesquisa nacional sobre sua saúde, qualidade de vida relacionada à saúde e senso de coerência
Lipedema: uma mudança de paradigma e consenso
Qualidade de vida em mulheres com lipedema: uma abordagem comportamental contextual
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Mecanismos inflamatórios na obesidade
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Conceitos de lesão tecidual e morte celular na inflamação: uma perspectiva histórica
O microambiente do tecido adiposo regula a adipogênese específica do depósito na obesidade
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Adipogênese prejudicada e tecido adiposo disfuncional na obesidade hipertrófica humana
Hipertrofia do tecido adiposo, perfil bioquímico aberrante e expressão gênica distinta no lipedema
Redes de sinalização chave estão desreguladas em pacientes com o distúrbio do tecido adiposo, lipedema
A terapia do tecido adiposo subcutâneo reduz a gordura pela varredura de absorciometria de raios X de dupla energia e melhora a estrutura do tecido pela ultrassonografia em mulheres com lipedema e doença de Dercum
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Bioquímicos associados à dor e inflamação estão elevados em locais próximos e distantes de pontos-gatilho miofasciais ativos
Onde a linfa e o fluido tecidual se acumulam no linfedema dos membros inferiores causado pela obliteração dos coletores linfáticos?
Ma W, Gil HJ, Escobedo N, Benito-Martin A, Ximenez-Embun P, Munoz J, et al. O fator plaquetário 4 é um biomarcador para distúrbios promovidos pelo sistema linfático. JCI Insight. 2020;5(13).
O conteúdo de sódio tecidual está elevado na pele e no tecido adiposo subcutâneo em mulheres com lipedema
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As células da fração vascular estromal derivadas do tecido adiposo de pacientes com lipedema: elas são diferentes?
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Confusão na nomenclatura das dietas cetogênicas obscurece as evidências
Dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) no manejo de doenças metabólicas: revisão sistemática e declaração de consenso da Sociedade Italiana de Endocrinologia (SIE)
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Eficácia e segurança da dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) em pacientes com sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática e meta-análise
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A dieta cetogênica: prós e contras
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