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title: "O Papel do Exercício Físico como Ferramenta Terapêutica para Melhorar o Lipedema: Uma Declaração de Consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF)."
authors: "Annunziata G, Paoli A, Manzi V, Camajani E, Laterza F, Verde L, Capó X, Padua E, Bianco A, Carraro A, Di Baldassarre A, Guidetti L, Marcora SM, Orrù S, Tessitore A, Di Mitri R, Auletta L, Piantadosi A, Bellisi M, Palmeri E, Savastano S, Colao A, Caprio M, Muscogiuri G, Barrea L"
journal: "Current obesity reports"
pubdate: "2024 Dec"
doi: "10.1007/s13679-024-00579-8"
source: "PMC Full Text"

O Papel do Exercício Físico como Ferramenta Terapêutica para Melhorar o Lipedema: Uma Declaração de Consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF).

Autores

Annunziata G, Paoli A, Manzi V, Camajani E, Laterza F, Verde L, Capó X, Padua E, Bianco A, Carraro A, Di Baldassarre A, Guidetti L, Marcora SM, Orrù S, Tessitore A, Di Mitri R, Auletta L, Piantadosi A, Bellisi M, Palmeri E, Savastano S, Colao A, Caprio M, Muscogiuri G, Barrea L

Periodico

Current obesity reports (2024 Dec)

Conteudo

O Papel do Exercício Físico como Ferramenta Terapêutica para Melhorar o Lipedema: Uma Declaração de Consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF)
Objetivo da Revisão
Esta declaração de consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF) fornece a visão oficial sobre o papel do exercício como uma abordagem não farmacológica no lipedema. Em detalhe, esta declaração de consenso SISMeS - SIF visa fornecer uma visão abrangente do lipedema, focando, em particular, no papel desempenhado pelo exercício físico (EF) no manejo de suas características clínicas.
Achados Recentes
O lipedema é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo anormal de gordura. É frequentemente diagnosticado erroneamente como obesidade, apesar de apresentar mecanismos patológicos distintos. De fato, evidências recentes relataram diferenças na histologia do tecido adiposo, perfis metabolômicos e polimorfismos genéticos associados a esta condição, acrescentando novas peças ao complexo quebra-cabeça da fisiopatologia do lipedema. Embora, por definição, o lipedema seja uma condição resistente à dieta e ao EF, este último emerge por seu papel fundamental no manejo do lipedema, contribuindo para múltiplos benefícios, incluindo melhorias na função mitocondrial, drenagem linfática e redução da inflamação.
Resumo
Vários tipos de exercício, como exercícios aquáticos e treinamento de força, demonstraram aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida de pacientes com lipedema. No entanto, faltam diretrizes padronizadas para a prescrição de EF e o manejo a longo prazo de pacientes com lipedema, destacando a necessidade de recomendações e mais pesquisas nesta área, a fim de otimizar as estratégias terapêuticas.
Introdução
Tipos e estadiamento do lipedema. Abreviatura: SAT, tecido adiposo subcutâneo
O lipedema é uma doença crônica do tecido adiposo subcutâneo (SAT) que envolve a proliferação patológica de adipócitos, especialmente, mas não exclusivamente, nas extremidades inferiores, resultando em uma desproporção entre as partes superior e inferior do corpo. Em alguns casos, o lipedema também pode afetar os braços, com uma linha divisória clara entre as mãos e os pés (o sinal do manguito). No exame clínico objetivo, cinco tipos diferentes de lipedema foram identificados com base na localização dos acúmulos de SAT, enquanto um estadiamento do lipedema (estágios I-IV) foi criado com base nas alterações estruturais da pele (Fig. 1).
O lipedema é caracterizado pela expansão simétrica do tecido adiposo subcutâneo, afetando comumente os membros inferiores e, em alguns casos, os membros superiores. Tal expansão do TAS, acompanhada pelo aumento do acúmulo de lipídios dentro do adipócito (hipertrofia), é responsável tanto pelo recrutamento de células imunes quanto pelo rearranjo da matriz extracelular. Esses dois eventos resultam no início da inflamação e na promoção de alterações patogênicas nas funções vasculares e linfáticas, que, por sua vez, resultam no acúmulo de líquido intersticial e na expansão do espaço intersticial.
Deve-se lembrar que o lipedema também precisa ser interpretado como uma patologia de interesse endócrino. Além de uma predisposição genética, de fato, o lipedema se inicia devido a alterações hormonais significativas, principalmente associadas a uma expressão anormal dos receptores de estrogênio (REs) no tecido adiposo, em particular caracterizada por uma regulação negativa do RE-α e uma regulação positiva do RE-β nas áreas afetadas. O ambiente estrogênico alterado favorece padrões aberrantes de armazenamento de lipídios, levando a um aumento notável no tamanho dos adipócitos. Esse fenômeno, juntamente com a deposição preferencial de gordura em regiões específicas, acentua a aparência característica do tecido adiposo do lipedema. Isso sugere a necessidade de uma visão abrangente da patologia e, portanto, o uso de tratamentos multidisciplinares.
Até o momento, o diagnóstico do lipedema ainda não é bem padronizado e parece desafiador, frequentemente levando a um diagnóstico equivocado de obesidade. Várias considerações clínicas sugerem, no entanto, que embora o lipedema e a obesidade possam coexistir, essa relação não é uma prerrogativa, pois indivíduos com peso normal também podem ser afetados pelo lipedema. Em contraste com a obesidade, de fato, o lipedema é caracterizado principalmente por uma resistência à perda de peso (e de massa gorda) recorrendo a dietas extremas ou exercícios intensos, o que pode ser frustrante para mulheres com essa condição. No entanto, especula-se que essa resistência à dieta possa ter sido uma vantagem evolutiva em mulheres com lipedema, uma vez que, durante períodos de fome, elas podem ter acumulado gordura (como reserva de energia) para manter a fertilidade e a capacidade de amamentar; isso, portanto, teria permitido a continuação da espécie.
Deve-se relatar que a incapacidade de perder peso por meio de dieta pode levar a transtornos alimentares e aumentar o risco de suicídio em pacientes com lipedema. Várias complicações associadas ao lipedema, de fato, prejudicam a qualidade de vida dos pacientes que sofrem com ele, incluindo o acúmulo anormal de gordura nas extremidades inferiores que altera o padrão de marcha, desalinhando os eixos articulares e causando uma deformidade em valgo da articulação do joelho, e o desenvolvimento de linfedema observado em alguns casos de lipedema, levando a mais limitações de mobilidade, piorando ainda mais a qualidade de vida dos pacientes. Em estudos anteriores, observou-se que o desconforto nas pernas, consistindo em dor generalizada, sensibilidade e angústia dolorosa, foi um sintoma proeminente em cerca de metade dos indivíduos com lipedema. Outros sinais e sintomas notáveis que são mais frequentes em pacientes com lipedema estágio 2 e 3 do que no estágio 1 são apneia obstrutiva do sono, coágulos sanguíneos, náusea, constipação, aumento da temperatura corporal, sintomas semelhantes aos da gripe e dor em queimação na pele. Esta condição, portanto, leva as pessoas a sofrerem com baixa qualidade de vida e desenvolverem sinais psicológicos de depressão.

Do ponto de vista nutricional, foi revisado anteriormente que estudos sobre diferentes tipos de dietas podem esclarecer esse aspecto da doença. Em geral, uma abordagem dietética cetogênica (ou seja, dietas com baixo teor de carboidratos e alto teor de gorduras) parece ser eficaz na promoção da perda de peso (e massa gorda) em mulheres com lipedema, atuando por meio de algumas alterações metabólicas (ou seja, redução dos níveis basais de insulina e do índice HOMA-IR) e reduzindo a inflamação e o estresse oxidativo.

Isso implica, portanto, a necessidade de encontrar estratégias eficazes para o manejo de mulheres com lipedema, a fim de melhorar tanto o estado nutricional quanto a qualidade de vida. Nesse sentido, muitos tratamentos conservadores para aliviar os sintomas e aumentar a qualidade de vida incluem exercício físico (PE), que, no entanto, nem sempre é viável devido à condição clínica debilitante. Isso pode levar à fraqueza muscular, conforme relatado em indivíduos com lipedema. No entanto, não está totalmente claro se a fraqueza observada faz parte da patologia ou é causada pela diminuição da atividade física (PA). Além disso, a diminuição da PA foi correlacionada com o aumento das queixas de sintomas, fraqueza muscular, fadiga e ganho de peso.
Esta declaração de consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF) fornece a visão oficial sobre o papel do exercício como abordagem não farmacológica no lipedema. Em detalhe, esta declaração de consenso SISMeS—SIF tem como objetivo resumir a literatura disponível para fornecer uma visão geral do lipedema, suas complicações e fenótipos, com foco no papel que a AF desempenha na melhoria das características clínicas desta condição incapacitante, bem como identificar a prescrição ideal de AF para esta classe de pacientes.
Lipedema: Não Apenas uma Questão de IMC
O lipedema é frequentemente confundido com obesidade e, até agora, não foi considerado um fenótipo distinto de obesidade. Análises genéticas podem, portanto, ser cruciais para distinguir o lipedema da obesidade genética, linfedema primário e lipodistrofias. É importante notar, no entanto, que o lipedema pode coexistir com a obesidade, mas não deve ser confundido com esta doença metabólica. De fato, esta condição difere da obesidade grave em vários aspectos: (i) afeta principalmente mulheres, (ii) embora muitas pacientes estejam com sobrepeso, muitas mulheres com lipedema têm peso normal e apresentam extremidades inferiores desproporcionalmente aumentadas, (iii) e pacientes com sobrepeso e lipedema não observam qualquer diminuição no tamanho das extremidades inferiores com dieta ou perda de peso. Essas evidências sugerem, portanto, que outros parâmetros além do peso corporal e do índice de massa corporal (IMC) precisam ser monitorados para a avaliação precoce e o manejo de pacientes com lipedema, uma vez que esta condição também pode ocorrer em mulheres com peso corporal normal. Além disso, além do IMC, outros parâmetros devem ser levados em consideração para o diagnóstico diferencial.
Além do IMC
No caso do lipedema, o IMC pode não refletir com precisão o índice de adiposidade. Isso ocorre porque o IMC se baseia apenas na medição do peso e da altura, sem distinguir entre diferentes tipos de tecido adiposo ou considerar a distribuição da gordura corporal. Portanto, no contexto do lipedema, é importante considerar outras medidas e avaliações clínicas para avaliar com precisão a composição corporal e a saúde geral do paciente, conforme discutido anteriormente. Nesse sentido, Brenner e colaboradores conduziram um estudo retrospectivo com mais de 600 mulheres com diagnóstico de lipedema, propondo o uso da Relação Cintura-Estatura (RCE) como alternativa. Os autores destacaram que a RCE é independente do peso total, não sendo influenciada por variações no peso das pernas ou braços, e oferece um reflexo mais preciso da condição nutricional, resultando em uma medida mais adequada para avaliar riscos metabólicos em estudos de pesquisa. O principal objetivo do estudo de Brenner foi a identificação dos valores de RCE em pacientes com lipedema que também foram classificadas com sobrepeso ou obesidade. Além disso, eles compararam os valores de RCE com os da população geral, utilizando um estudo alemão com mais de 5000 mulheres como referência. O estudo destacou uma limitação no uso isolado do IMC para avaliar pacientes com lipedema, sugerindo que depender apenas do IMC não apenas superestima os riscos metabólicos, mas também pode resultar em diagnóstico equivocado de obesidade devido à distribuição desproporcional do TAS característica do lipedema. Os autores, portanto, recomendaram o uso da RCE como medida alternativa para avaliar ou descartar obesidade em pacientes com lipedema. Eles ainda sugeriram que, se tanto o IMC quanto a RCE forem utilizados, uma RCE normal juntamente com um IMC aumentado indica indiretamente um aumento desproporcional do TAS. No entanto, eles esclarecem que nem o IMC nem a RCE são ferramentas diagnósticas para o lipedema.
Lipedema, além do IMC. As principais características comumente presentes em pacientes com lipedema, independentemente do peso corporal e do IMC. Abreviações: CLS, estruturas em coroa (crown-like structures); His, Histidina; Phe, Fenilalanina; Gly, Glicina; Gln, glutamina; IL, interleucina
Tendo esclarecido que o uso do IMC pode ser inadequado, ou pelo menos impreciso, para indivíduos com lipedema, evidências interessantes acrescentam uma nova peça ao complexo quebra-cabeça da fisiopatologia do lipedema, sugerindo a existência de características clínicas comuns nessa classe de pacientes que são independentes do peso corporal e do IMC, incluindo histologia do TAS, perfil metabolômico e polimorfismos genéticos (Fig. 2).
Diferenças Histológicas no TAS
Como já mencionado, a principal característica do lipedema é a expansão simétrica do TAS, que é comumente encontrada nos membros inferiores e, em alguns casos, nos membros superiores. Essa expansão do TAS, juntamente com uma condição hipertrófica, resulta tanto no recrutamento de células imunes quanto no rearranjo da matriz extracelular, que, em conjunto, são responsáveis pelo estabelecimento de um estado inflamatório e pela promoção de alterações patogênicas nas funções vasculares e linfáticas; estas, por sua vez, promovem o acúmulo de líquido intersticial e a expansão do espaço intersticial.
Al-Ghadban e colaboradores conduziram um estudo para comparar o TAS do lipedema com o TAS não lipedematoso em grupos de 49 mulheres (30 com lipedema e 19 sem), categorizadas em obesidade (IMC 30,0 a 40,0 kg/m², Ob) e não obesidade (IMC 20,0 a 30,0 kg/m², N-Ob). Histologicamente, os autores observaram heterogeneidade no tamanho dos adipócitos em ambos os grupos de lipedema Ob e N-Ob, mas um aumento significativo no tamanho das células no grupo lipedema N-Ob (NOL) em comparação com o grupo controle N-Ob (NOc). Isso sugere que a heterogeneidade do tamanho dos adipócitos não é um marcador confiável da gordura do lipedema, mas a hipertrofia dos adipócitos no lipedema ocorre independentemente da obesidade. Além disso, foi observado um aumento de macrófagos tanto na pele quanto na gordura no grupo NOL, o que se assemelha aos resultados na obesidade sem lipedema. A presença de estruturas em forma de coroa (CLS) na gordura do lipedema, tipicamente indicativas de tecido metabolicamente comprometido, foi observada independentemente do status de obesidade. Angiogênese foi observada na pele de mulheres NOL, com aumento do número de vasos sanguíneos na camada dérmica papilar, possivelmente indicando angiogênese subjacente no lipedema. Além disso, as mulheres NOL exibiram dilatação capilar significativa na gordura em comparação aos controles, juntamente com evidências de angiogênese e fibrose. Os autores também notaram variações na morfologia dos vasos linfáticos com o lipedema Ob (OL), com as mulheres mostrando um aumento no tamanho do vaso e na relação área/perímetro. No geral, o estudo fornece insights sobre as características histológicas da gordura do lipedema, destacando semelhanças e sugerindo potenciais marcadores para a progressão da doença.
A aplicação da metabolômica na pesquisa do lipedema para identificar alterações metabólicas complexas e potenciais biomarcadores para diagnóstico precoce, prognóstico e estratégias de tratamento foi recentemente avaliada em um estudo interessante conduzido em grupos de 25 mulheres com lipedema, 25 mulheres com obesidade e 25 mulheres com peso normal. Os principais resultados revelaram que os perfis metabólico e lipidômico das pacientes com lipedema diferiram significativamente daqueles dos controles sem lipedema. Entre os 39 metabólitos examinados, nove estavam significativamente alterados no lipedema. Em particular, as pacientes com lipedema apresentaram níveis mais baixos de histidina e fenilalanina, enquanto o ácido pirúvico estava elevado em comparação aos controles. Além disso, as concentrações de histidina, fenilalanina e ácido pirúvico mostraram acurácia diagnóstica promissora na distinção de pacientes com lipedema daquelas com obesidade, mas sem lipedema, sendo o ácido pirúvico o mais promissor. A análise de subgrupos dentro das faixas de IMC indicou que as diferenças nos níveis de ácido pirúvico, fenilalanina e histidina provavelmente estão associadas ao lipedema, e não a alterações no IMC. Esses achados fornecem informações importantes sobre as alterações metabólicas associadas ao lipedema. Em particular, segundo os autores, os níveis mais baixos de histidina e fenilalanina encontrados em mulheres com lipedema podem indicar alterações no metabolismo proteico, na utilização de aminoácidos e nas vias metabólicas relacionadas. Como a histidina e a fenilalanina são precursoras de moléculas essenciais, como hormônios e neurotransmissores, sua perturbação pode afetar processos cruciais, como síntese proteica, produção de energia e regulação de neurotransmissores. Essas mudanças sugerem possíveis alterações no metabolismo de aminoácidos em pacientes com lipedema. O piruvato é uma molécula-chave no metabolismo dos adipócitos, contribuindo para vários processos cruciais. Estes incluem produção de energia, síntese de triglicerídeos, produção de ácidos graxos e regulação da glicose. No estudo de Kempa, os autores observaram uma correlação fraca entre os níveis de piruvato e o IMC, sugerindo que o lipedema, per se, pode aumentar os níveis de piruvato independentemente do IMC. O metabolismo do piruvato é rigorosamente regulado para atender às demandas energéticas e de armazenamento dos adipócitos em resposta a estímulos nutricionais e fisiológicos. Uma alteração no metabolismo do piruvato nos adipócitos pode levar ao acúmulo de triglicerídeos.
De fato, a disponibilidade de acetil-CoA derivada do piruvato é essencial para a síntese de novo de ácidos graxos, a qual, apesar de sua contribuição mínima, pode influenciar algumas das alterações metabólicas observadas no lipedema. Além disso, de acordo com Kempa e colaboradores, a presença de níveis elevados de piruvato no lipedema poderia indicar uma alteração no ciclo do ácido cítrico. Se o piruvato não for utilizado de forma eficaz no ciclo de Krebs, ele se acumula, causando seus níveis elevados. Os pesquisadores também observaram baixos níveis de ácido acético, glicina, glutamina e ácido lático no grupo com lipedema, sugerindo disfunção em várias vias metabólicas. A diminuição do ácido acético poderia indicar uma alteração no metabolismo lipídico, particularmente na oxidação ou síntese de ácidos graxos. Além disso, o ácido acético desempenha um papel na regulação do peso corporal e na função do tecido adiposo. Quanto à glicina, seus níveis séricos se correlacionam positivamente com o TAS (tecido adiposo subcutâneo) e negativamente com o tecido adiposo visceral (TAV), sugerindo um possível envolvimento desse aminoácido na distribuição do tecido adiposo, cuja compreensão dos mecanismos subjacentes forneceria informações sobre os diferentes fenótipos do lipedema (por exemplo, fenótipo hiperglicolítico mostrando superprodução de serina e glicina), bem como orientaria possíveis linhas de tratamento, como a suplementação com glicina. A glutamina, por outro lado, está implicada na produção de energia, no metabolismo do nitrogênio e na síntese de neurotransmissores, além de exercer uma ação na redução do tecido adiposo e da inflamação, de modo que uma diminuição em seus níveis pode refletir alterações nesses processos. Uma redução nos níveis de lactato poderia sinalizar uma mudança no metabolismo, tanto glicolítico quanto oxidativo. O ácido lático tem várias funções e foi observado que promove a transformação de adipócitos em adipócitos bege, os quais, ao expressar altos níveis da proteína desacopladora 1, produzem calor. Por fim, também foram observadas diferenças nos lipídios transportados por LDL em pacientes com lipedema em comparação aos controles, sugerindo uma associação com a patologia do lipedema em vez da adiposidade. A metabolômica, portanto, apresenta-se como uma ferramenta valiosa para compreender as alterações metabólicas no lipedema e investigar os mecanismos subjacentes.
Polimorfismo do Gene IL-6
O estudo clínico conduzido por Di Renzo e colaboradores identificou novos índices e parâmetros preditivos baseados na composição corporal e no polimorfismo do gene IL-6 (rs1800795) que poderiam distinguir indivíduos com lipedema daqueles com obesidade de peso normal (NWO) e obesidade. Este estudo examinou as complexas interações genéticas relacionadas ao acúmulo de gordura corporal em pacientes com lipedema e encontrou diferenças significativas na distribuição de gordura em mulheres portadoras ou não portadoras do polimorfismo do gene IL-6 (rs1800795). Em particular, ser portadora da mutação aumenta o risco de desenvolver lipedema em quase 6 vezes. A IL-6 desempenha um papel importante na regulação da gordura corporal, pois é liberada pelos adipócitos e seus níveis estão elevados na obesidade, indicando a presença de um estado inflamatório. O polimorfismo do gene IL-6 (rs1800795), que afeta a transcrição da IL-6, foi identificado como uma causa do início do sobrepeso. Estudos anteriores também mostraram que a concentração de IL-6 se correlaciona positivamente com a porcentagem de massa gorda no genótipo GG e negativamente no genótipo CC. Os autores sugerem, portanto, que o índice de perna, índice abdominal, índice de tronco e índice total, combinados com a análise genética do polimorfismo do gene IL-6 (rs1800795), podem ser usados como ferramentas clínicas promissoras para diagnosticar o fenótipo do lipedema e prever a evolução da doença.
Uma Perspectiva Endócrina para o Lipedema
Evidências emergentes sugerem possíveis ligações entre o lipedema e influências hormonais. Esta seção tem como objetivo elucidar a complexa interação entre estrogênios, tecido adiposo e os efeitos do PE, oferecendo novas perspectivas para intervenções terapêuticas personalizadas.
Os estrogênios exercem múltiplos efeitos no tecido adiposo, contribuindo para a distribuição da gordura corporal e a remodelação dos depósitos adiposos, principalmente mediados pelo ERα; eles influenciam positivamente a função mitocondrial e reduzem a inflamação. Alterações na atividade estrogênica ou a falta de receptores de estrogênio (ERs) resultam no acúmulo de tecido adiposo subcutâneo (SAT), um fenômeno observado em pacientes com lipedema. Além disso, de acordo com Al-Ghadban, camundongos knockout para ERα mostraram que uma redução no estrogênio resultou em aumento da inflamação do tecido adiposo com a regulação positiva de marcadores pró-inflamatórios, como as interleucinas IL-1β, IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa.
Além disso, os estrogênios atuam como mediadores centrais da ingestão alimentar e do consumo de energia no hipotálamo. A localização específica do tecido adiposo, especialmente nos membros inferiores de mulheres com lipedema, parece estar estritamente ligada aos níveis de estrogênio.
Mulheres com lipedema frequentemente exibem alterações notáveis na expressão de ER, com foco predominante no ERα. A desregulação do ERα, caracterizada por níveis aberrantes de expressão ou vias de sinalização comprometidas, perturba o equilíbrio finamente ajustado mantido pelo estrogênio no tecido adiposo. Essas alterações específicas do receptor desempenham um papel fundamental na decifração da fisiopatologia da condição.
De acordo com Katzer e colaboradores, o ERα e o ERβ podem desempenhar um papel no tecido adiposo desregulado característico do lipedema, e a proposta desregulação mediada por estrogênio, associada ao acúmulo característico de SAT excessivo na parte inferior do corpo típico do lipedema, poderia operar por meio de dois mecanismos distintos. Em particular, alguns autores levantaram a hipótese de que os adipócitos de indivíduos com lipedema podem exibir uma razão de expressão ERα/ERβ mais alta do que em indivíduos sem lipedema. Isso poderia levar a uma menor supressão induzida por ERβ da expressão gênica mediada por ERα, redução da inibição por ERβ, resultando em aumento da ativação de PPARγ pelo ERα, entrada elevada de ácidos graxos livres nos adipócitos para produção de triacilglicerol por meio do aumento da atividade da lipase lipoproteica, diminuição da lipólise devido ao aumento da atividade da lipase lipoproteica, uma diminuição na lipólise devido à regulação positiva do receptor α-adrenérgico antilipolítico induzida por ERα, aumento da captação de glicose induzido por ERα por meio da translocação de GLUT4 estimulada por insulina, um aumento na angiogênese por meio da regulação positiva de VEGF induzida por ERα e, finalmente, uma diminuição na mitocondriogênese e na função mitocondrial.
A via GH/IGF1 exibe efeitos profundos no metabolismo dos adipócitos, visto que o GH é um potente estimulador da lipólise; tais efeitos não são mediados pelo IGF-1, enquanto o IGF-1 é um regulador fundamental das fases terminais da diferenciação das células adiposas. Até o momento, nenhum estudo investigou o eixo GH/IGF-1 em pacientes com lipedema; curiosamente, um estudo in vitro realizado em células-tronco adiposas obtidas de lipoaspirado demonstrou uma maior expressão de IGF-1 durante a atividade proliferativa em culturas de células-tronco de pacientes com lipedema em comparação com células-tronco controle.
É bem sabido que a prevalência de hipotireoidismo é maior em mulheres do que em homens e em pacientes com obesidade do que em indivíduos com peso normal. Por essas razões, o status tireoidiano poderia ser facilmente alterado no lipedema. De fato, em mulheres afetadas por lipedema, uma maior prevalência de hipotireoidismo do que na população normal foi relatada por vários estudos, com um aumento progressivamente maior com a gravidade do estágio clínico. Da mesma forma, a prevalência de tireoidite autoimune em pacientes do sexo feminino com lipedema foi maior do que na população normal.
Lipedema e Exercício Físico
Os Múltiplos Efeitos Benéficos do Exercício Físico no Lipedema
O exercício físico (EF) surge como um pilar no manejo multifacetado do lipedema. O EF, particularmente o treinamento de resistência, destaca-se como um potente modulador da função mitocondrial no tecido adiposo subcutâneo (TAS); o aprimoramento da atividade mitocondrial por meio do EF pode ser considerado uma ferramenta terapêutica eficaz para indivíduos com lipedema, contribuindo para a melhora do metabolismo lipídico e potencialmente contrapondo padrões aberrantes de armazenamento de lipídios. Um aspecto convincente do EF no contexto do lipedema reside em seu potencial de modular a inflamação e a lipólise. Um corpo crescente de evidências tem demonstrado consistentemente um impacto anti-inflamatório geral e relacionado ao tecido adiposo branco (TAB) do treinamento físico crônico. Antes de se reconhecer tal efeito induzido pelo exercício, especificamente no TAB, já havia sido estabelecido que o treinamento físico leva a uma diminuição nos marcadores inflamatórios circulantes. Esse efeito foi observado não apenas em pessoas com obesidade, mas também em indivíduos com inflamação aumentada.
Vale mencionar que o exercício agudo exerce, em vez disso, um aumento temporário de citocinas inflamatórias necessário para estimular os mecanismos de adaptação ao exercício relacionados ao desempenho e à melhora da aptidão física. Dada a robusta conexão entre a inflamação no tecido adiposo branco (TAB) e a inflamação sistêmica, é razoável hipotetizar que o exercício físico (EF) possa influenciar diretamente o estado inflamatório do TAB. Curiosamente, o treinamento com EF promove o escurecimento do TAB por meio de múltiplos mecanismos, um dos mais atraentes dos quais é o aumento dos níveis da miocina irisina. Especificamente, o EF estimula PGC-1α, que, por sua vez, regula positivamente a expressão de fibronectina tipo III no músculo esquelético. A clivagem do domínio 5 da fibronectina III libera irisina, que, ao entrar na circulação, atinge o tecido adiposo, onde promove o escurecimento do TAB por meio do aumento do mRNA de Ucp1 e do número de células Ucp1-positivas. A atividade física (AF) regular exerce uma influência supressora sobre o ambiente pró-inflamatório observado no tecido adiposo subcutâneo (TAS) do lipedema. Esse efeito anti-inflamatório, atribuído ao aumento da secreção de catecolaminas e à ativação alternativa de macrófagos, representa uma via crítica pela qual o EF melhora a saúde do tecido adiposo. Há, de fato, evidências indicando que o EF induz a troca fenotípica de macrófagos M1 para M2 no tecido adiposo, particularmente em indivíduos com obesidade. Mais especificamente, foi demonstrado que o EF inibe a infiltração de macrófagos M1 no tecido adiposo e aumenta a expressão de CD163, um marcador específico de macrófagos M2. Essa troca fenotípica dos macrófagos contribui para inibir o estado inflamatório crônico no tecido adiposo. Além disso, o EF orquestra mudanças benéficas adicionais no TAS do lipedema, promovendo angiogênese e aumentando as defesas antioxidantes. A vascularização melhorada no músculo induzida pelo EF melhora a perfusão tecidual e a oxigenação, potencialmente mitigando as condições hipóxicas observadas em estágios avançados do lipedema. Ademais, o reforço das defesas antioxidantes alinha-se com o objetivo mais amplo de aumentar a resiliência tecidual e mitigar o estresse oxidativo. Estudos pioneiros de Stallknecht em 1991 demonstraram melhorias induzidas pelo EF na função mitocondrial dentro dos adipócitos, sugerindo o impacto mais amplo do EF na saúde do tecido adiposo.
O PE influencia positivamente a saúde do tecido adiposo por meio de mecanismos como a liberação de exossomos e miocinas, liberação de catecolaminas, ativação da AMPK e angiogênese. Explorar como esses mecanismos interagem com as modificações hormonais no contexto do lipedema é importante para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas. De acordo com o padrão de tratamento para lipedema nos Estados Unidos, pessoas com lipedema podem se beneficiar de exercícios posturais e de core, exercícios de fortalecimento muscular, treinamento de marcha, reeducação neuromuscular e respiração abdominal profunda para aumentar o fluxo linfático e estimular o sistema parassimpático. Além do controle de peso, o PE influencia positivamente a saúde dos adipócitos. Além disso, uma revisão recente de Esmer e colaboradores confirma que a fisioterapia descongestiva complexa, o treinamento de marcha, a hidroterapia, o exercício aeróbico e o treinamento de exercícios resistidos são todos eficazes no manejo do lipedema.
Muitos autores sugerem a importância do PE regular no manejo do lipedema. Em particular, as técnicas de autogestão enfatizam a importância do PE de baixo impacto para os portadores de lipedema, levando em consideração as atividades preferidas do paciente. Além disso, a importância de aumentar a força muscular no tratamento conservador do lipedema é enfatizada. O PE, de fato, não apenas neutraliza os principais sintomas, como fadiga e fraqueza muscular, mas é crucial para incentivar os pacientes a incluir a AF como parte de sua rotina diária, a fim de manter um estilo de vida saudável. Como outro efeito positivo importante do PE, os exercícios que envolvem os músculos das pernas e panturrilhas demonstraram aumentar a drenagem linfática e o fluxo venoso, reduzindo ou prevenindo o edema. Essa percepção acrescenta outra peça valiosa ao mosaico dos múltiplos benefícios do PE no manejo do lipedema. A baixa adesão ao PE e à AF poderia ser resolvida selecionando exercícios graduados e manipulando a motivação intrínseca e extrínseca, onde a intrínseca se refere ao prazer do indivíduo em realizar a atividade, enquanto a motivação extrínseca está relacionada a benefícios tangíveis, como recompensas materiais ou sociais, ou para evitar punições. Ao estudar esses aspectos psicológicos, é possível estruturar um programa de conservação personalizado que também poderia ser estendido a um estilo de vida saudável em geral.
Problemas psicológicos associados a pacientes com lipedema, como depressão e ansiedade, poderiam ser manejados com PE. De acordo com vários autores, após o exercício aeróbico, os participantes mostram maior tolerância à dor por pressão. Consequentemente, essas formas de PE poderiam desempenhar um papel fundamental no tratamento da dor característica de pacientes com lipedema.
O efeito do PE também é crucial para outros sinais e sintomas encontrados com mais frequência em pacientes com lipedema estágio 2 e 3, como apneia obstrutiva do sono . De fato, foi demonstrado que o PE pode ser benéfico para o manejo da apneia obstrutiva do sono, além da simples perda de peso.
As Prescrições Ótimas de Exercício Físico
Conforme descrito acima, o principal objetivo dos tratamentos do lipedema é controlar a dor e reduzir as limitações funcionais devido ao volume excessivo dos membros. No entanto, as pacientes com lipedema não respondem à restrição calórica e à atividade física (AF) intensa, portanto, tratamentos conservadores, incluindo exercício físico (EF), são propostos para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.
Na literatura, alguns estudos incluíram o EF nos tratamentos conservadores para aliviar os sintomas associados ao lipedema; Tabela 1. Atan & Bahar-Özdemir e colaboradores compararam a eficácia de três diferentes tratamentos conservadores. As pacientes foram randomizadas em três grupos: Grupo 1 (Terapia Descongestiva Completa (TDC) mais EF), Grupo 2 (terapia de compressão pneumática intermitente (TCPI) mais EF) e Grupo 3 (controle apenas EF). O protocolo de treinamento foi estruturado da seguinte forma: 5 dias por semana durante 6 semanas, com cada sessão consistindo em aquecimento, exercícios aeróbicos, exercícios de fortalecimento e alongamento. A parte aeróbica foi individualizada, prescrevendo a mesma frequência cardíaca alcançada ao final do teste de caminhada de 6 minutos, que era aproximadamente 80% da frequência cardíaca máxima teórica. Os exercícios de fortalecimento, por outro lado, consistiram em exercícios resistidos para os principais grupos musculares. Os principais achados foram que as medidas de volume dos membros diminuíram significativamente no grupo TDC em comparação com os outros dois grupos e que a TCPI aplicada adicionalmente ao EF não foi superior ao grupo apenas EF em pacientes com lipedema grave. Em outro estudo, o potencial terapêutico da fisioterapia foi avaliado prescrevendo uma sessão terapêutica de 60 minutos. A sessão consistiu em terapia manual (incluindo drenagem linfática manual) e um guia personalizado de EF que fornecia orientações sobre postura, proteção articular, movimento e EF, requisitos de compressão, respiração diafragmática e alimentação saudável. O programa de EF foi personalizado e visava o fortalecimento, a flexibilidade e o condicionamento dos membros inferiores, com foco na adesão a longo prazo. Ao longo do período de protocolo de 6 semanas, os resultados relataram uma diminuição na percepção da dor, avaliada pela escala visual analógica de dor, uma melhora na qualidade de vida e uma tendência à redução de sódio, avaliada por ressonância magnética (RM). No entanto, deve-se enfatizar que, conforme projetado, o estudo de Donahue e colaboradores não permite discriminar inequivocamente qual foi o efeito individual do EF e qual foi o da terapia manual.
A pesquisa que avalia os efeitos do exercício aquático é mais frequente. Amato e Benitti estudaram o uso de exercício aquático combinado com dieta, drenagem linfática e medicamentos fitoterápicos antioxidantes em cinco casos de lipedema avaliados com o Questionário de Avaliação de Sintomas do Lipedema, um para cada estágio da doença. Os resultados mostraram um efeito positivo desses tratamentos. A falta de especificidade dos exercícios físicos aquáticos aplicados, no entanto, exige investigação adicional. Novamente, nenhuma conclusão pode ser tirada sobre o efeito do EF no lipedema.
Summary of the studies that have analysed the effect of exercise, often combined with other conservative therapies, on patients affected by lipedema
Ref. Exercício proposto Variáveis analisadas - Caminhada cíclica- Movimentos de corrida- Natação / corrida aquática / ginástica aquática Diretriz - Natação- Corrida aquática- aeróbica- ciclismo Diretriz - Exercício físico aquático regular • Questionário QuASiL• Volumes e proporções - Programas de exercícios personalizados focados no fortalecimento, flexibilidade e condicionamento da parte inferior do corpo, com ênfase na adesão a longo prazo. • RM de sódio e água Tesla• Medidas biofísicas• Questionários de avaliação funcional• Questionários de QV (escala funcional específica do paciente, PSFS, e RAND-36)• EVA - Aumento da força muscular no tratamento conservador do lipedema • Força muscular do quadríceps foi avaliada com dinamômetro• Teste de caminhada de 6 minutos - Aquecimento- Exercício aeróbico a 80% da frequência cardíaca máxima teórica- Exercícios de fortalecimento • Medidas de volume dos membros• Medidas antropométricas• Teste de caminhada de 6 minutos• EVA• Escala de gravidade da fadiga• Inventário de Depressão de Beck• Questionário de Saúde Short Form-36 - Esportes aquáticos • EVA• DLQI• Qualidade de vida relacionada à saúde de acordo com o Short Form 36 (SF-36)• Versão abreviada do WHOQOL 10 (WHOQOL-BREF) da Organização Mundial da Saúde• Questionário de Saúde do Paciente-9 (PHQ-9)• Circunferência da perna• Escala Funcional de Extremidade Inferior, LEFS• Percentual de gordura corporal• Tendência a hematomas• Ocorrência de edema nas pernas - Programa de exercícios para perda de peso Diretriz
As diretrizes sugeriram a atividade descrita considerando os sintomas e características típicas da doença
QuASiL Questionário de Avaliação Sintomática do Lipedema, RM ressonância magnética, QV Qualidade de Vida, PSFS Escala Funcional Específica do Paciente, EVA Escala Visual Analógica, DLQI Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia, LEFS Escala Funcional de Extremidade Inferior
No geral, os estudos experimentais que aplicaram exercícios físicos ao lipedema são limitados; no entanto, muitas diretrizes sugerem sua possível aplicação com base na lógica da doença. As diretrizes de Reich-Schupke et al. e Kruppa et al. recomendam atividade física, enfatizando particularmente a eficácia de exercícios aquáticos, como natação, corrida aquática e hidroginástica. Flutuar na água alivia a pressão nas articulações, promove a drenagem linfática e contribui para a queima de calorias, tornando-se uma opção favorável para o manejo do lipedema. Atividades aquáticas podem ser adequadas para pacientes que se queixam de piora do edema nos membros inferiores no final do dia, frequentemente relacionado à ortostase e ao calor. Nesse sentido, Gianesini et al. elaboraram um protocolo aquático específico que demonstrou um impacto positivo no inchaço crônico das pernas. A Tabela 1 mostra um resumo dos estudos que analisaram o efeito do exercício em pacientes com lipedema.
Conclusão
Este é um consenso da Sociedade Italiana de Ciências Motoras e Esportivas (Società Italiana di Scienze Motorie e Sportive, SISMeS) e da Sociedade Italiana de Flebologia (Società Italiana di Flebologia, SIF) que fornece a visão oficial sobre o papel do exercício como abordagem não farmacológica no lipedema.
PE como ferramenta terapêutica para melhorar o lipedema
O lipedema é uma condição particularmente complexa e multifatorial que requer, em sua base, um diagnóstico cuidadoso e, sobretudo, uma abordagem multidisciplinar para seu manejo que leve em consideração os aspectos etiopatogenéticos, endócrino-metabólicos e nutricionais. Os tratamentos devem, inevitavelmente, considerar a patologia de uma perspectiva holística e ser adequadamente adaptados às necessidades do paciente. Nessa perspectiva, o PE desempenha um papel importante (Fig. 3). O corpo da literatura disponível enfatiza os benefícios potenciais do PE no manejo holístico do lipedema. O treinamento físico estruturado, particularmente o exercício aquático, surge como uma intervenção promissora, oferecendo não apenas benefícios fisiológicos, como controle de peso, atividade funcional, alívio articular e drenagem linfática, mas também benefícios psicológicos, com impacto positivo na autoestima, humor e qualidade de vida. Programas de PE personalizados, incluindo fortalecimento muscular, treinamento de flexibilidade e condicionamento corporal global, são essenciais para planos de tratamento conservador. No entanto, a literatura revela a necessidade de mais estudos com um número maior de indivíduos para estabelecer prescrições padronizadas de PE adaptadas aos diferentes estágios do lipedema, melhorando nossa compreensão das abordagens ideais de tratamento e, em última análise, melhorando a qualidade de vida das pessoas que lutam contra essa condição difícil.
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Giuseppe Annunziata, Antonio Paoli e Vincenzo Manzi contribuíram igualmente para este trabalho como co-primeiros autores.
Massimiliano Caprio, Giovanna Muscogiuri e Luigi Barrea contribuíram igualmente para este trabalho como co-últimos autores.
Contribuições dos Autores
G.A., A.P. e V.M. escreveram o texto principal do manuscrito. G.A. preparou todas as figuras. E.C., F.L., L.V. e X.C. realizaram a maior parte das pesquisas bibliográficas e criaram o rascunho inicial, incluindo sua organização. L.B. concebeu e supervisionou o trabalho. E. P., A. B., A. C., A. D. B., L. G., S. M. M., S. O., A. T., R. D. M., L. A., A. P., M. B., E. P., S. S., A. C., M. C. e G. M. revisaram e editaram o manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do manuscrito.
Financiamento
Acesso aberto financiado pela Università degli Studi di Napoli Federico II no âmbito do Acordo CRUI-CARE.
Disponibilidade de Dados
Nenhum conjunto de dados foi gerado ou analisado durante o presente estudo.
Conformidade com Padrões Éticos
Conflito de Interesses
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Direitos Humanos e Animais e Consentimento Informado
Este artigo não contém estudos com seres humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Referências
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