pmid: "39866170"
title: "Lipedema: explorando a fisiopatologia e estratégias de tratamento - estado da arte."
authors: "Kamamoto F, Baiocchi JMT, Batista BN, Ribeiro RDA, Modena DAO, Gornati VC"
journal: "Jornal vascular brasileiro"
pubdate: "2024"
doi: "10.1590/1677-5449.202400252"
source: "PMC Full Text"

Lipedema: explorando a fisiopatologia e estratégias de tratamento - estado da arte.

Autores

Kamamoto F, Baiocchi JMT, Batista BN, Ribeiro RDA, Modena DAO, Gornati VC

Periodico

Jornal vascular brasileiro (2024)

Conteudo

Lipedema: explorando a fisiopatologia e estratégias de tratamento – estado da arte
Resumo
O lipedema é caracterizado pelo depósito anormal de gordura em áreas como braços, quadris, nádegas e coxas, poupando mãos e pés. Os sintomas incluem dor, hematomas, edema e nódulos subcutâneos, que resistem a intervenções tradicionais como dieta e exercício. Apesar do reconhecimento crescente, a compreensão abrangente, incluindo aspectos fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos, ainda não foi totalmente alcançada. Esta revisão visa preencher lacunas no conhecimento desse campo, para apoiar um manejo mais informado do lipedema. Esta revisão narrativa proporciona um entendimento mais aprofundado do tratamento do lipedema, abordando a fisiopatologia e as opções terapêuticas. Os dados revelam avanços no conhecimento, especialmente em relação aos tratamentos conservadores e cirúrgicos, com foco na melhoria da qualidade de vida. No entanto, faltam evidências científicas que apoiem a segurança e a eficácia de vários tratamentos. Pesquisas adicionais são necessárias para garantir a segurança e aumentar a eficácia do manejo dessa condição complexa.
INTRODUÇÃO
Histórico
Os primeiros relatos de disfunção associada a depósitos anormais de gordura datam de 1910, quando Irving Phillips Lyon analisou pacientes com excesso de gordura, nomeando a condição de "adipose" e identificando a "lipomatose" como crescimento anormal do tecido adiposo.
Sua descrição foi um marco para diferenciar os tipos de disfunções do tecido adiposo subcutâneo, possibilitando investigações e a primeira descrição detalhada do lipedema nos Estados Unidos, publicada em 1940 pelos médicos cardiovasculares Edgar Allen e Edgar Alphonso Hines Jr.
Desde então, o lipedema tem sido reconhecido como depósito anormal de gordura nos braços, quadris, nádegas e coxas, notadamente poupando mãos e pés. Os sintomas incluem dor, propensão a hematomas, edema, nódulos subcutâneos firmes de tecido adiposo e resistência da gordura às dietas tradicionais e intervenções com exercícios.
Sua complexidade clínica impõe desafios à compreensão, dificultando o diagnóstico diferencial de linfedema e/ou obesidade. De acordo com Fife et al., 10% a 20% dos pacientes encaminhados a clínicas para tratamento de linfedema recebem, em última análise, o diagnóstico de lipedema. Além disso, até 50% dos pacientes com lipedema apresentam sobrepeso ou obesidade, mas têm baixa prevalência de doenças metabólicas como diabetes, dislipidemia e hipertensão.
Apesar de ter sido descrito há mais de 80 anos, o lipedema só foi incluído em 2019 na 11ª Classificação Internacional de Doenças (CID-11) como uma entidade clínica separada na categoria "Certos distúrbios não inflamatórios da gordura subcutânea", com a seguinte descrição: "O lipedema é caracterizado por inchaço 'gorduroso' difuso sem depressões, geralmente confinado às pernas, coxas, quadris e braços. Pode ser confundido com linfedema."
Epidemiologia
Prevalência na população geral varia de 0,06% a 10–11%, alcançando taxas mais elevadas em alguns países, como a Alemanha, onde afeta até 39% das mulheres. No Brasil, a prevalência de lipedema é estimada em 12,3% entre as mulheres brasileiras. Com aproximadamente 100,5 milhões de mulheres no Brasil em 2021, pode-se prever que 8,8 milhões delas possam ter sintomas sugestivos de lipedema.
Em 2021, Mattis Bertlich e colaboradores apresentaram um relato de caso de lipedema em um indivíduo do sexo masculino. Durante a revisão da literatura, destacaram a notável escassez de registros documentados de lipedema em homens e, quando mencionados, estavam frequentemente associados a condições médicas específicas; apenas dois casos foram diagnosticados como lipedema idiopático. Em resumo, menos de 10 casos de lipedema em homens foram documentados na literatura até o momento.
Nos últimos anos, o lipedema ganhou reconhecimento tanto entre os profissionais de saúde quanto na população geral. Essa maior visibilidade é atribuível à disseminação online de informações e à crescente atenção médica dedicada a essa condição. No entanto, o conhecimento abrangente sobre o lipedema, incluindo sua fisiopatologia, aspectos clínicos e modalidades de tratamento conservador e cirúrgico, ainda não está totalmente consolidado na área da saúde.
Este artigo apresenta uma revisão narrativa para aprofundar a compreensão do lipedema, abordando sua fisiopatologia, aspectos clínicos e opções terapêuticas. Os principais objetivos são preencher lacunas no conhecimento existente, consolidar informações e promover a conscientização sobre essa condição.
METODOLOGIA
Protocolo e critérios de elegibilidade para identificação dos estudos
Esta revisão narrativa abrangente sobre lipedema incluiu ensaios clínicos sem restrições quanto a data, tamanho da amostra ou idioma. Estudos relevantes foram identificados em bases de dados como NCBI/PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Medline, Embase, CINAHL e Biblioteca Cochrane. A estratégia de busca empregou os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH) e foi adaptada para atender aos requisitos de cada base de dados.
Seleção dos estudos
A estratégia de busca nas bases de dados científicas foi implementada por dois pesquisadores (DAOM e JMTB), com um terceiro pesquisador sênior (BNB) resolvendo as discordâncias. As duplicatas foram eliminadas utilizando o Mendeley Reference Manager®. Os estudos foram inicialmente triados por título e, em seguida, por resumo, e aqueles relevantes ao tema foram acessados na íntegra para avaliação e inclusão.
REVISÃO DA LITERATURA
Aspectos fisiopatológicos do lipedema
A causa do lipedema permanece incerta, e várias hipóteses foram sugeridas. Estas incluem predisposições genéticas e alterações hormonais, particularmente a influência do estrogênio, levando a anormalidades no crescimento e diferenciação dos adipócitos e disfunção microvascular nos vasos linfáticos e sanguíneos.
Predisposição genética
O lipedema é reconhecido como uma condição com predisposição genética, com considerável probabilidade de herança autossômica dominante.
De acordo com Paolacci et al., um histórico familiar positivo autorrelatado é notável em 64% das mulheres afetadas pelo lipedema, corroborado por pesquisas que identificaram membros da família afetados. O lipedema pode estar associado a outras condições clínicas, resultando no desenvolvimento de lipedema sindrômico. As síndromes identificadas incluem a síndrome de Sotos, que está ligada a mutações no gene NSD1 e apresenta características como inteligência normal, diabetes insulinodependente, asma e lipedema. Apesar do progresso, um gene específico diretamente ligado ao lipedema não foi identificado.
Fatores hormonais
O lipedema afeta predominantemente indivíduos do sexo feminino, com início coincidindo com flutuações hormonais, notavelmente no estrogênio. Estudos indicam que alterações no padrão de distribuição dos receptores de estrogênio alfa e beta interrompem suas vias de sinalização, resultando em aumento da liberação de estrogênio. Esse aumento hormonal inicia uma cascata de alterações metabólicas, incluindo a ativação dos receptores PPARγ, aumento da captação de glicose e ácidos graxos livres e aumento da angiogênese. Simultaneamente, há reduções na lipólise e na formação de novas mitocôndrias. Essas alterações metabólicas influenciam diretamente o armazenamento de gordura e o crescimento do tecido adiposo. Quando esses processos se tornam desregulados, os adipócitos acumulam excesso de gordura, contribuindo para a deposição de gordura característica observada no lipedema.
Disfunção na hiperplasia e hipertrofia dos adipócitos
A hipertrofia adipocitária é a manifestação primária do lipedema, embora a hiperplasia também possa ocorrer em determinadas condições. Essa hipertrofia resulta de uma interação complexa de fatores genéticos, desregulação hormonal (notavelmente influenciada pelo estrogênio) e processos inflamatórios, levando à disfunção da adipogênese.
Estudos de Felmerer et al., Kruppa et al. e Al-Ghadban et al. revelaram hipertrofia adipocitária significativa, fibrose intersticial e aumento da presença de macrófagos no lipedema.
Vasella et al. descobriram que pacientes com lipedema apresentavam maior expressão da proteína inflamatória MIF-1, mas não de MIF-2, indicando inflamação adipocitária de baixo grau distinta da obesidade.
Essa diferença nos perfis inflamatórios ajuda a explicar as características únicas do lipedema em comparação com outras condições relacionadas ao tecido adiposo, como a obesidade.
Disfunção microvascular primária nos capilares linfáticos e sanguíneos
Al-Ghadban et al. investigaram alterações vasculares e linfáticas no lipedema comparando tecido adiposo de mulheres não obesas e obesas com lipedema. Eles observaram aumento da angiogênese na derme e hipoderme, particularmente em participantes obesas, indicando um aumento no número de vasos sanguíneos. As alterações linfáticas foram mais sutis, mas incluíram um aumento no tamanho dos vasos e dilatação capilar em participantes obesas com lipedema.
O desenvolvimento do lipedema está ligado à disfunção microvascular primária, começando com alterações nas células endoteliais que perturbam a regulação do fluxo sanguíneo e linfático, levando a edema e uma resposta inflamatória cíclica.

A angiogênese desregulada é caracterizada por um desequilíbrio nos fatores pró-angiogênicos e antiangiogênicos, resultando em microangiopatia com vasos sanguíneos imaturos e propensos a hemorragias. O aumento da permeabilidade capilar contribui para a expansão anormal do tecido adiposo e hipóxia tecidual.

A disfunção hemodinâmica no lipedema afeta a circulação sanguínea e a funcionalidade dos capilares linfáticos, limitando a drenagem linfática. Esse problema é agravado pelo aumento de ácidos graxos livres e outros subprodutos da hiperproliferação de adipócitos no ambiente intersticial.

Duhon et al. relataram níveis elevados de fator plaquetário 4 (PF4), associado ao linfedema, em pacientes com lipedema, sugerindo que a disfunção do sistema linfático está relacionada à expansão do tecido adiposo no lipedema.

Chachaj et al. relataram que o lipedema sobrecarrega o sistema linfático mesmo em seus estágios iniciais, levando ao estresse oxidativo e desencadeando eventos patológicos como necrose de adipócitos, liberação de citocinas inflamatórias e fibrose. Impactos mecânicos e gravitacionais, como a permanência prolongada em pé, também desempenham um papel ao exercer pressão sobre os capilares sanguíneos e linfáticos, dificultando a circulação e a drenagem.

Lipedema, linfedema e insuficiência venosa crônica (IVC) são condições distintas, porém inter-relacionadas, que afetam os sistemas circulatório e linfático, levando a alterações no fluxo de fluidos. O lipedema envolve acúmulo simétrico de gordura nos membros, principalmente nas pernas, que pode ser doloroso. O linfedema resulta do acúmulo de fluido linfático devido a um sistema linfático danificado ou bloqueado, causando inchaço nos membros. A IVC envolve retorno venoso ineficiente ao coração, levando a varizes, edema e alterações cutâneas graves.

Lipedema e linfedema podem coexistir, complicando o diagnóstico e o manejo, com a IVC potencialmente exacerbando ambas as condições devido à diminuição da eficiência do retorno venoso, acúmulo de fluidos e aumento da pressão nos tecidos afetados. O diagnóstico preciso é crucial para diferenciar essas condições e permitir o tratamento adequado, que pode incluir drenagem linfática manual, meias de compressão, exercícios e intervenções invasivas em casos selecionados.

A fisiopatologia do lipedema envolve uma interação complexa de fatores, como revelam pesquisas recentes, mas a compreensão completa de seus mecanismos permanece desafiadora, ressaltando a necessidade de continuar os esforços de pesquisa para elucidar sua complexidade.

Apresentação clínica do lipedema
Indivíduos com lipedema apresentam distribuição de gordura com tipo corporal ginoide, resultando em notável desarmonia entre as partes superior e inferior do corpo (Tabela 1).
Manifestações clínicas do lipedema.
Edema nos membros inferiores que piora à tarde ou à noite. Edema nos membros inferiores relacionado à ortostase, calor e/ou atividade física. Sensibilidade aumentada a dor espontânea ou induzida por trauma ou pressão. Hematomas espontâneos ou induzidos por trauma. Marcha antálgica com desalinhamento do eixo da perna. Hipermobilidade e estresse articular - osteoartrite. Anormalidades no arco plantar com pronação excessiva do pé. Lesões dérmicas, maceração, infecções e varicosidades. Distribuição anormal de gordura persistente; sobrepeso ou obesidade mórbida. Transtornos alimentares e distúrbios psicológicos. Linfedema unilateral ou tipicamente bilateral ou linfolipedema. Menor prevalência de diabetes e hipertensão, possível rigidez aórtica.
Formas de diagnóstico
Diagnosticar lipedema é desafiador devido à ausência de marcadores específicos. A avaliação, portanto, baseia-se predominantemente na história médica e no exame clínico.
Diversos elementos da história médica do paciente são cruciais, como idade, padrão de início, histórico familiar, áreas afetadas, influência da dieta, presença de dor, hematomas, características da pele, impacto nas atividades diárias e compreensão subjetiva da doença.
Para triagem, o Questionário de Avaliação de Sintomas do Lipedema (LSyQu) é uma ferramenta auxiliar fundamental para prever lipedema. O questionário aborda nove critérios autorreferidos, com foco nas percepções dos indivíduos sobre seus corpos. Explora se o paciente observa irregularidades nas pernas, desproporções na parte inferior do corpo em comparação com o tronco e dificuldades com perda de peso e ganho de peso em áreas específicas durante flutuações hormonais, como coxas, pernas, quadris, nádegas ou braços.
A inspeção e a palpação devem ser realizadas durante o exame físico, com ênfase nos relatos de manifestações clínicas, considerando o estágio e a localização do tecido lipedematoso, índice de massa corporal (IMC), presença de doença metabólica e edema, que se intensificam com a progressão da condição. Além disso, Kruppa et al. relataram critérios clínicos que devem ser considerados importantes para o diagnóstico, conforme mostrado na Tabela 2.
Critérios Clínicos para Diagnóstico do Lipedema.
Hipertrofia desproporcional nos membros: aumento bilateral e simétrico do volume adiposo. Preservação das mãos e pés (fenômeno do cuffing): manutenção do tamanho normal nas extremidades distais, contrastando com o aumento de volume nas regiões proximais. Envolvimento de aproximadamente 30% dos braços. Sinal de Stemmer negativo: indicando que a prega cutânea entre o segundo e o terceiro pododáctilo não apresenta espessamento e pode ser levantada. Sensação de peso e tensão: percepção subjetiva de peso e tensão nos membros afetados. Dor à pressão e ao toque: sensibilidade dolorosa em resposta à pressão e ao contato físico. Tendência acentuada a hematomas: propensão exagerada para a ocorrência de hematomas. Circunferência dos membros estável: estabilidade na circunferência dos membros, mesmo com perda de peso ou restrição calórica. Piora dos sintomas ao longo do dia. Telangiectasias e varizes visíveis: presença de pequenos vasos sanguíneos visíveis e varizes ao redor das áreas de deposição de gordura. Hipotermia cutânea: baixa temperatura da pele, sugerindo resposta vascular alterada.
Adaptado de Kruppa et al..
Por meio de anamnese cuidadosa e exame clínico, é possível classificar o lipedema em tipos, cuja classificação está intrinsecamente ligada à distribuição do tecido adiposo, e em estágios, cuja categorização está correlacionada com a gravidade da afecção (Tabela 3 e Figura 1).
Tipos de lipedema de acordo com a distribuição de gordura e estágios de lipedema de acordo com a gravidade.
TIPOS ESTÁGIOS Tipo I: acúmulo de tecido adiposo ao redor dos quadris e nádegas. Estágio I: pele lisa com pequenos nódulos, edema reversível. Tipo II: acúmulo de tecido adiposo que se estende dos quadris até os joelhos. Estágio II: pele irregular ou enrugada com nódulos do tamanho de nozes, edema reversível ou irreversível. Tipo III: acúmulo de tecido adiposo com fenótipo do quadril ao tornozelo. Estágio III: pele espessada e endurecida com depósitos de gordura desfigurantes, frequentemente associada a limitações funcionais. Tipo IV: acúmulo de tecido adiposo inclusive nos braços. Estágio IV: lipolinfedema, desenvolvimento de linfedema concomitante com lipedema. Tipo V: predomínio de gordura exclusivamente na região da panturrilha.
Adaptado de Forner-Cordero et al..
Estágios do lipedema de acordo com a gravidade. (A) Estágio I; (B) Estágio II; (C) Estágio III; (D) Estágio IV. Fonte: arquivos do autor.
O diagnóstico do lipedema é baseado na história clínica e no exame físico, podendo incluir procedimentos de imagem, análises genéticas e análises histológicas, conforme necessário. Embora a tomografia computadorizada e a ressonância magnética tenham sido sugeridas para diferenciar linfedema de lipedema, seus altos custos e disponibilidade limitada têm sido fatores limitantes. Como alternativa, pesquisas recentes têm explorado a aplicação do ultrassom de alta resolução.
Um estudo pioneiro conduzido por Naouri et al. demonstrou a eficácia da ultrassonografia de alta resolução para diferenciar entre lipedema e linfedema. Esse estudo envolveu o exame dos membros inferiores em três locais específicos: a face anterior da coxa, a região entre o joelho e o maléolo lateral e acima do maléolo lateral. Foram analisadas a espessura dérmica, a ecogenicidade dérmica e a junção dermo-hipodérmica. Os resultados revelaram que a espessura dérmica, a ecogenicidade e a identificação da junção dermoepidérmica eram essencialmente normais em pacientes com lipedema, enquanto, em pacientes com linfedema, a espessura dérmica estava aumentada, havia uma redução acentuada na ecogenicidade dérmica, tornando-a mais escura na imagem, e a junção dermo-hipodérmica não estava totalmente delimitada devido ao acúmulo de edema na derme superficial.

Após este estudo, vários outros surgiram, muitos dos quais empregam critérios diagnósticos publicados por Amato e colaboradores. Esse grupo estabeleceu valores de corte por meio de um método simples e reprodutível para diagnosticar lipedema nos membros inferiores. Os critérios estabelecidos referem-se a diferentes regiões das pernas, com valores de corte propostos para cada uma delas: região pré-tibial (face anterior da perna): 11,7 mm; região anterior da coxa: 17,9 mm; e região lateral da perna: 8,4 mm. Esses valores de corte foram propostos para distinguir entre lipedema e indivíduos em condições normais, indicando maior probabilidade de lipedema quando as medidas de espessura do tecido dérmico e subcutâneo excedem esses valores.

Estudos sugeriram uma possível ligação entre o fenótipo do lipedema e genes específicos, como o gene da IL-6 (Interleucina-6) descrito por Di Renzo et al. e o gene LHFPL6 identificado por Precone et al. Outros estudos, incluindo os de Klimentidis et al., revelaram associações significativas entre os loci genéticos VEGFA e GRB14-COBLL1 e o lipedema.

Outra abordagem não invasiva para avaliação e diagnóstico do lipedema é a absorciometria de raios-X de dupla energia (DXA), usada para medir a composição corporal e analisar a distribuição da massa gorda. Os resultados destacam a utilidade dessa modalidade, fornecendo critérios objetivos e mensuráveis que complementam os critérios clínicos subjetivos para diagnóstico e estadiamento do lipedema. Ao identificar a proporção de massa gorda em relação à massa gorda total, a DXA emergiu como um potencial marcador diagnóstico, revelando diferenças significativas entre pacientes com lipedema e controles saudáveis. Essa diferenciação é mantida independentemente do índice de massa corporal (IMC) e da distribuição regional de gordura.
Finalmente, um exame clínico histológico pode ser solicitado, no qual o tecido afetado pelo lipedema pode revelar algumas características distintas. Estas incluem alterações morfológicas como aumento da espessura epidérmica, aumento do tamanho dos adipócitos indicativo de hipertrofia adipocitária, tendência ao aumento da fibrose no tecido adiposo, infiltração de células imunes, especialmente macrófagos M2, e nenhuma alteração significativa na cobertura dos vasos linfáticos, seja em número ou tamanho, que são características importantes reveladas pelo exame clínico histológico.
A relevância dessas ferramentas adicionais para o diagnóstico do lipedema é crucial na prática clínica, especialmente quando o paciente apresenta condições concomitantes como linfedema e/ou obesidade.
Tipos de tratamento
Atualmente, não existem tratamentos curativos para o lipedema; as abordagens visam melhorar ou aliviar os sintomas, prevenir a progressão da doença, abordar complicações e gerenciar as expectativas do paciente para proporcionar melhor qualidade de vida física e psicológica.
Existem duas abordagens principais para o tratamento do lipedema: tratamento conservador e intervenção cirúrgica. Os tratamentos conservadores incluem educação do paciente, controle de peso, modificação dietética, terapia descongestiva complexa e agentes eletrofísicos. As intervenções cirúrgicas consistem principalmente em lipoaspiração.
TRATAMENTO CONSERVADOR
Mudanças no estilo de vida e atividade física
Indivíduos com lipedema frequentemente apresentam alto índice de massa corporal e são classificados como sobrepeso ou obesos. Portanto, incentivar a perda de peso e prevenir a obesidade são etapas cruciais no tratamento do lipedema, e as recomendações para atividade física estão entre as medidas conservadoras iniciais adotadas.
As atividades físicas recomendadas incluem natação, exercícios multiarticulares em plataformas vibratórias, aparelhos elípticos, bicicletas ergométricas e caminhada. Além disso, exercícios de força muscular, particularmente com foco nos músculos posturais e do assoalho pélvico, são indicados, uma vez que indivíduos com lipedema podem ter até 30% menos força muscular do que indivíduos normais.
Educação nutricional
O ganho de peso no lipedema pode decorrer do aumento da ingestão calórica e da diminuição do gasto energético. Considerando a importância da atividade física, uma abordagem dietética saudável deve ser incorporada. Pesquisas de Keith et al. sugeriram a dieta cetogênica como uma abordagem terapêutica para o lipedema, envolvendo restrição de carboidratos para induzir cetose, promovendo a utilização de gordura como energia e gerando cetonas. Essa estratégia metabólica impacta positivamente os processos hormonais relacionados à regulação lipídica e energética, auxiliando na redução de peso e atenuando sintomas do lipedema como deposição adiposa, dor e inflamação.
A dieta mediterrânea modificada é outra abordagem dietética proposta, caracterizada pela ingestão hipocalórica e enriquecimento com antioxidantes e agentes anti-inflamatórios provenientes de alimentos saudáveis, ao mesmo tempo que restringe açúcares e gorduras processadas. Estudos de Di Renzo et al. revelaram redução significativa de peso nos membros superiores e inferiores de indivíduos com lipedema após uma dieta mediterrânea modificada, em comparação com controles.
Além das estratégias dietéticas, os suplementos podem ser considerados como parte do plano de tratamento. Vários suplementos visam otimizar o metabolismo, promover a queima de gordura, aumentar a massa magra e facilitar a perda de peso. No entanto, a seleção do suplemento deve ser personalizada, considerando as necessidades individuais e a resposta ao tratamento, particularmente em casos de lipedema, onde a gordura pode ser resistente à terapia dietética e à atividade física. Apesar dos avanços nos métodos dietéticos, faltam dietas específicas baseadas em evidências para pacientes com lipedema, devido ao número limitado de ensaios clínicos randomizados com amostras significativas.
Abordagens fisioterapêuticas
A intervenção fisioterapêutica desempenha um papel crucial no tratamento conservador do lipedema, seja por meio de terapias manuais ou pelo uso de agentes eletrofísicos. O foco principal reside na otimização da função linfática, melhoria da qualidade de vida, redução do volume do membro afetado, alívio da dor, melhoria da mobilidade e força muscular, cuidados com a pele e prevenção de complicações e progressão da doença.
Terapia descongestiva complexa
A terapia descongestiva complexa (TDC) é atualmente considerada o padrão-ouro para o tratamento do linfedema; no entanto, seus benefícios também podem ser estendidos a indivíduos com lipedema. A TDC é uma combinação de quatro componentes terapêuticos: drenagem linfática manual (DLM), terapia compressiva por meio de bandagem multicamadas ou uso de vestuário de compressão, prescrição de exercícios miolinfocinéticos e cuidados com a pele.
Em um estudo conduzido por Atan e Ozdemir, foram examinados os impactos da reabilitação baseada em exercícios em pacientes com lipedema grave, tanto em combinação com a TDC quanto apenas com exercício. Os resultados revelaram melhorias em todas as medidas avaliadas após a intervenção, incluindo o volume do membro, o teste de caminhada de 6 minutos, a escala visual analógica de dor, a Escala de Gravidade da Fadiga, o Inventário de Depressão de Beck e o Questionário de Saúde SF-36 (Short Form Health Survey-36). No entanto, quando as diferenças entre os métodos de tratamento foram analisadas, observou-se que a TDC, quando administrada em conjunto com o exercício, resultou em melhorias significativas, incluindo reduções no volume do membro, alívio da dor e melhorias na função física.
Donahue et al. destacaram os efeitos positivos da Terapia Complexa Descongestiva (TCD) nos estágios iniciais do lipedema. A terapia demonstrou eficácia na melhora da hipersensibilidade ao toque. Esses resultados foram objetivamente evidenciados pela redução do depósito de sódio tecidual, avaliado por meio de ressonância magnética. O sódio, considerado um biomarcador associado à inflamação e dor nas pernas de indivíduos com lipedema, estava presente em níveis baixos, fato que os autores atribuíram à ação fisiológica da DLM (drenagem linfática manual), um componente da TCD.
Terapia compressiva
A terapia compressiva desempenha um papel essencial no tratamento clínico do lipedema, uma vez que sinais de disfunção linfática estão presentes mesmo nos estágios iniciais do lipedema. A terapia compressiva aumenta a pressão hidrostática ao exercer pressão nos vasos sanguíneos e linfáticos, otimizando o retorno venoso e linfático.
De acordo com Paling e Macintyre, a terapia compressiva deve ser iniciada nos estágios iniciais da doença. Simultaneamente, a compressão desencadeia estímulos proprioceptivos ao pressionar receptores na pele, músculos e articulações. Esses estímulos geram sinais que chegam ao sistema nervoso central, proporcionando suporte e estabilidade.
A terapia compressiva pode ser aplicada utilizando-se bandagens, meias ou vestimentas compressivas adaptadas ao estágio do lipedema. Essa abordagem oferece suporte aos tecidos moles, reduzindo o comprometimento mecânico do movimento causado pelo atrito entre os lobos cutâneos e melhorando a mobilidade. Além disso, contribui para a redução da hipóxia tecidual.
A International Lipedema Association (ILA) afirma que a terapia compressiva exerce um papel central no tratamento do lipedema. Seu objetivo é reduzir o edema e combater a inflamação de baixo grau, aliviar a dor e mitigar as restrições de mobilidade associadas ao aumento do tecido adiposo.
De acordo com as diretrizes americanas propostas por Herbst et al., meias de compressão de 10–20 mmHg devem ser prescritas para lipedema grau 1, enquanto meias de 20–40 mmHg podem ser prescritas para os graus 2 e 3. Para pacientes com lipolinfedema, grau 4, deve-se prescrever bandagem compressiva de múltiplas camadas.
Apesar dos benefícios associados ao uso da terapia compressiva, é importante ressaltar que ela pode apresentar dificuldades de adaptação devido ao formato das pernas dos pacientes com lipedema. Portanto, as orientações sobre o uso adequado e a importância da terapia compressiva devem ser cuidadosamente explicadas em detalhes ao paciente.
Agentes eletrofísicos
Recursos como radiofrequência, ultrassom terapêutico, ultrassom focalizado e criolipólise, entre outros, beneficiam o tecido adiposo superficial em condições normais. No entanto, nenhum estudo clínico controlado ou randomizado em pacientes com lipedema comprovou sua segurança e eficácia clínica. Relatos clínicos indicam um possível efeito inflamatório causado por essas tecnologias, levando à hiperplasia paradoxal do tecido adiposo no lipedema.
Terapia de compressão pneumática intermitente
Szolnoky et al. compararam a terapia de compressão pneumática intermitente e a TDC para tratar pacientes com lipedema. Os resultados indicaram que ambas as abordagens foram igualmente eficazes na redução do volume dos membros e da fragilidade capilar, melhorando os sintomas. No estudo de Wright, um grupo submetido à pressoterapia obteve o dobro da redução de volume em comparação com materiais mais elásticos. Ainda são necessárias pesquisas com amostras mais amplas para validar e fortalecer esses achados.
Vibroterapia de baixa frequência
Schneider analisou os efeitos da terapia vibratória de baixa frequência, vertical e de pulso suave, em uma mesa ajustável, em trinta pacientes do sexo feminino diagnosticadas com lipedema estágio II e III. Essa terapia envolveu uma combinação de drenagem linfática manual (DLM) e vibração física, com uma baixa frequência variando de 15 Hz a 42 Hz. Houve reduções substanciais nas circunferências do tornozelo, panturrilha e coxa no grupo de tratamento combinado em comparação com o grupo que recebeu apenas DLM.
Portanto, a vibroterapia pode proporcionar benefícios adicionais devido à redução da pressão intersticial e à abertura dos capilares linfáticos, melhorando o fluxo linfático.
Terapia manual
A presença de fibrose é notavelmente evidente desde o estágio 1 do lipedema e representa desafios significativos no contexto do tratamento. Diante dessa complexidade, as terapias manuais surgiram como uma intervenção destinada a mobilizar e liberar aderências fibrosas.
Um estudo piloto conduzido por Herbst et al. demonstrou melhorias significativas na estrutura do tecido adiposo subcutâneo, na percepção da função das pernas e no volume. Apesar da ausência de um impacto significativo na forma corporal, as varreduras de DXA indicaram uma tendência à redução da gordura nos membros e no tronco.
Outro estudo conduzido por Ibarra et al. examinou a terapia manual com tecido adiposo subcutâneo em mulheres com lipedema e doença de Dercum. Após doze sessões ao longo de quatro semanas, o ultrassom revelou melhorias na estrutura da gordura e na fáscia.
Esses achados apontam para a potencial eficácia da terapia manual como um adjuvante no tratamento do lipedema.
Ondas de choque
A terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) emergiu como uma modalidade proeminente na prática fisioterapêutica, especialmente no tratamento de disfunções linfáticas e estéticas. No tecido adiposo, a ESWT parece modular o metabolismo dos adipócitos, promovendo a lipólise autofágica pela via apoptótica. Diante desses achados, sua aplicação para o tratamento do lipedema tem sido proposta.
Siems et al. avaliaram pacientes com lipedema e celulite que recebiam terapia complexa descongestiva física (CPDT) diariamente, associada à ESWT duas vezes por semana. Os resultados indicaram que essa combinação de terapias contribuiu para a redução do estresse oxidativo e, consequentemente, para a diminuição dos níveis de citocinas fibrogênicas, com melhora das propriedades biomecânicas da pele.
Michelini et al. investigaram os efeitos de um tratamento envolvendo ESWT não focalizada e radial, mesoterapia e aplicação de bandagem Kinesio em pacientes com lipedema estágio II. Os resultados revelaram redução da dor e das medidas de circunferência, com diminuição da espessura, melhora do padrão ecográfico e aumento da elasticidade do tecido adiposo subcutâneo, resultando em impacto positivo na qualidade de vida.
Fotobiomodulação
Estudos de Baxter et al., Chen et al. e Chiu et al. demonstraram que a combinação da fotobiomodulação com a terapia física compressiva para tratar linfedema melhorou significativamente os desfechos dos pacientes. Com benefícios comprovados no linfedema, há plausibilidade biológica quanto aos efeitos da fotobiomodulação no lipedema.
Pesquisas recentes melhoraram a compreensão da fotobiomodulação na via mitocondrial. As evidências sugerem que a fotobiomodulação, com comprimentos de onda vermelha e infravermelha, estimula uma cascata de eventos celulares. Esse efeito fisiológico pode ser extremamente benéfico no tratamento conservador do lipedema, quando combinado com alívio da dor e modulação da fibrose. Entretanto, mais pesquisas são necessárias para avaliar a extensão dessa terapia e sua eficácia no tratamento específico do lipedema.
Tratamento farmacológico e suplementos
A medicação no manejo do lipedema geralmente visa aliviar sintomas associados, como dor e inflamação. Embora não existam medicamentos especificamente aprovados para o tratamento do lipedema, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) podem ser usados para controlar a dor aguda por curtos períodos, e a curcumina pode ser usada por períodos mais longos. Além disso, agentes que melhoram a microcirculação e a drenagem linfática, como diosmina e hesperidina (flavonoides), podem ser prescritos para melhorar os sintomas de desconforto e inchaço. A metformina parece ter efeito antifibrótico e é recomendada nas diretrizes americanas mais recentes.
Os medicamentos fitoterápicos e suplementos naturais também têm sido explorados para o tratamento do lipedema, com o objetivo de reduzir o inchaço e melhorar a circulação sanguínea e linfática. Substâncias como a Centella asiatica são reconhecidas por suas propriedades venotônicas e pela melhora da elasticidade da pele, o que pode ajudar a reduzir a sensação de peso e fadiga nas pernas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Lipoaspiração
A lipoaspiração é a única abordagem terapêutica capaz de remover o tecido adiposo anormal. Pode ser indicada para fins estéticos ou funcionais. Quando combinada com tratamentos conservadores, essa abordagem pode alcançar a satisfação do paciente com a aparência dos membros e a qualidade de vida.
Tipicamente, a lipoaspiração é realizada usando a técnica tumescente (TA), na qual uma solução salina com adrenalina e anestésicos locais é infundida na área a ser tratada. Usando cânulas finas conectadas a um dispositivo de sucção, a gordura pode ser removida de forma circunferencial do membro afetado através de várias pequenas incisões. Ao final do procedimento, essas incisões podem ser deixadas abertas para cicatrização por segunda intenção, visando reduzir a formação de seroma.
Pacientes em estágios avançados podem ter grandes quantidades de tecido adiposo depositado, podendo ser necessário remover grandes volumes para alcançar os resultados desejados. A Resolução do Conselho Federal de Medicina 1711/03 estabelece um parâmetro de segurança de remoção de no máximo 7% do peso corporal em volume aspirado. Assim, dependendo do grau e da distribuição da gordura, pode ser necessário mais de um procedimento para o tratamento completo. O planejamento e o número de etapas cirúrgicas devem ser discutidos idealmente antes do primeiro procedimento.
Muitos pacientes podem apresentar maior flacidez cutânea nas áreas tratadas para remover o excesso de tecido adiposo. Assim, a combinação de tecnologias como lasers e radiofrequência pode contribuir para uma maior retração da pele. No entanto, nenhum estudo relatou sua eficácia ou potenciais efeitos adversos nessa população.
O período pós-operatório requer atenção de uma equipe multidisciplinar especializada. A terapia compressiva deve ser iniciada o mais precocemente possível. É esperada uma drenagem significativa de líquido seroso pelas incisões, exigindo trocas frequentes de curativos e bandagens. Esses são procedimentos com potencial para limitar a deambulação do paciente, e o uso de quimioprofilaxia para tromboembolismo venoso deve ser considerado.
Embora a lipoaspiração tenha sido incorporada mais recentemente ao arsenal terapêutico do lipedema, há evidências sobre seu uso como modalidade de tratamento nessa população. Peprah e MacDougall conduziram uma revisão sistemática da eficácia da lipoaspiração para o tratamento dessa doença. Os principais resultados revelaram uma redução significativa na circunferência da coxa, variando de 6 a 8 cm; uma diminuição média de 6,9% no volume da perna; melhorias notáveis na capacidade de mobilidade; redução da dor espontânea e da sensibilidade à pressão; redução do edema; redução de hematomas; diminuição da sensação de tensão; e melhora significativa nos escores de comprometimento da qualidade de vida.
Um estudo transversal investigou a eficácia da lipoaspiração no tratamento do lipedema, com foco no impacto do tratamento na redução da dor. O estudo concluiu que a lipoaspiração demonstrou eficácia na redução da dor associada ao lipedema (de 6,99 para 2,24), independentemente do estágio da doença, sugerindo que essa intervenção poderia fazer parte de uma abordagem terapêutica multimodal para melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Apesar de a lipoaspiração ser considerada uma cirurgia traumática, estudos indicam baixas taxas de complicações, comparáveis às taxas relatadas em coortes maiores de pacientes sem lipedema (1% de sangramento, 4% de erisipela e 4,5% de infecção de ferida). No entanto, a importância do monitoramento fisioterapêutico pós-lipoaspiração tem sido destacada, com foco na reabilitação e prevenção de complicações.

Estudos demonstraram que a lipoaspiração pode ser considerada uma abordagem terapêutica promissora para o tratamento do lipedema. No entanto, as evidências atuais ainda são limitadas para estabelecer a lipoaspiração como padrão-ouro para o tratamento. A maioria dos estudos disponíveis é observacional, com tamanhos amostrais pequenos e falta de padronização dos protocolos cirúrgicos. Portanto, há uma clara necessidade de estudos futuros mais robustos, como ensaios clínicos randomizados, para avaliar com mais precisão a eficácia e a segurança a longo prazo da lipoaspiração. Além disso, é essencial investigar as possíveis complicações e efeitos adversos associados a esse procedimento para garantir a segurança do paciente. Assim, a lipoaspiração deve ser considerada parte de uma abordagem de tratamento multimodal, complementando as intervenções não cirúrgicas.

Tratamento cirúrgico de varizes associadas ao lipedema

Tratar varizes antes da cirurgia de lipedema é crucial para minimizar o risco de complicações pós-operatórias, como sangramento, hematoma e flebite. Além disso, as varizes podem indicar uma predisposição à má circulação sanguínea, aumentando o risco de trombose venosa profunda (TVP), especialmente em cirurgias de pernas, de acordo com o escore de Caprini. Portanto, a avaliação e o tratamento adequados das varizes são essenciais antes da cirurgia de lipedema.

As estratégias de tratamento para varizes podem incluir métodos não invasivos, como uso de meias de compressão, exercícios específicos, mudanças no estilo de vida, procedimentos minimamente invasivos (escleroterapia, radiofrequência ou ablação a laser) e flebectomia.

Essas intervenções visam melhorar o fluxo sanguíneo e reduzir a pressão venosa. A melhora da circulação venosa também pode facilitar a recuperação pós-operatória. Portanto, uma abordagem integrada que inclua o tratamento prévio das varizes não só aumenta a segurança da cirurgia de lipedema, como também reforça a importância de uma avaliação vascular completa como parte do planejamento cirúrgico, garantindo uma intervenção mais segura e eficaz.

EDUCAÇÃO DO PACIENTE

Evidências de estudos revelam que indivíduos com lipedema enfrentam desafios no ajuste psicológico, déficits amplificados nas habilidades físicas e sociais e aumento da ansiedade e depressão. Sintomas prevalentes, como dor e sensibilidade, indicam potenciais impactos negativos na qualidade de vida relacionada à saúde.

Portanto, em conjunto com as abordagens conservadoras e cirúrgicas apoiadas por uma equipe multidisciplinar, o tratamento de pacientes com lipedema deve incorporar orientação e educação sobre a natureza crônica e progressiva da condição, que não tem cura definitiva.
Apesar dos avanços alcançados na compreensão do lipedema, é crucial destacar a necessidade contínua de mais pesquisas.
Este artigo descreve a evolução da compreensão do lipedema desde sua descrição inicial até as estratégias terapêuticas contemporâneas. Dada a ausência de uma cura definitiva, as abordagens conservadoras desempenham um papel crucial, sendo o tratamento cirúrgico a última opção válida quando essas medidas se mostram insuficientes para proporcionar melhorias significativas nos sintomas e na qualidade de vida.
Apesar dos avanços alcançados na compreensão do lipedema, os desafios persistem, especialmente no refinamento das questões fisiológicas e diagnósticas. A complexidade da doença, muitas vezes subdiagnosticada, ressalta a urgência de mais pesquisas para aprofundar a compreensão dessa condição única, visando desenvolver estratégias de tratamento mais promissoras.
CONCLUSÃO
O lipedema é uma condição crônica que afeta o tecido adiposo. O tratamento é focado em estratégias conservadoras e, em alguns casos, intervenções cirúrgicas, visando aliviar os sintomas e melhorar a função, proporcionando assim melhor qualidade de vida. Apesar dos avanços na compreensão e no tratamento, o lipedema apresenta desafios persistentes. A fisiopatologia e o diagnóstico requerem atenção contínua e mais pesquisas são essenciais para avanços significativos que visem alcançar um manejo mais eficaz dessa condição complexa.
Como citar: Kamamoto F, Baiocchi JMT, Batista BN, Ribeiro RDA, Modena DAO, Gornati VC. Lipedema: exploring pathophysiology and treatment strategies – state of the art. J Vasc Bras. 2024;23:e20240025. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202400252
Suporte financeiro: Nenhum.
O estudo foi realizado no Instituto Lipedema Brasil, São Paulo, SP, Brasil.
REFERÊNCIAS
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