pmid: "37296485"
title: "Posicionamento sobre terapia nutricional para sobrepeso e obesidade: departamento de nutrição da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO—2022)"
authors: "Pepe RB, Lottenberg AM, Fujiwara CTH, Beyruti M, Cintra DE, Machado RM, Rodrigues A, Jensen NSO, Caldas APS, Fernandes AE, Rossoni C, Mattos F, Motarelli JHF, Bressan J, Saldanha J, Beda LMM, Lavrador MSF, Del Bosco M, Cruz P, Correia PE, Maximino P, Pereira S, Faria SL, Piovacari SMF"
journal: "Diabetology & metabolic syndrome"
pubdate: "2023 Jun 9"
doi: "10.1186/s13098-023-01037-6"
source: "PMC Full Text"
Posicionamento sobre terapia nutricional para sobrepeso e obesidade: departamento de nutrição da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO—2022)
Autores
Pepe RB, Lottenberg AM, Fujiwara CTH, Beyruti M, Cintra DE, Machado RM, Rodrigues A, Jensen NSO, Caldas APS, Fernandes AE, Rossoni C, Mattos F, Motarelli JHF, Bressan J, Saldanha J, Beda LMM, Lavrador MSF, Del Bosco M, Cruz P, Correia PE, Maximino P, Pereira S, Faria SL, Piovacari SMF
Periodico
Diabetology & metabolic syndrome (2023 Jun 9)
Conteudo
Posicionamento sobre terapia nutricional para sobrepeso e obesidade: departamento de nutrição da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO—2022)
A obesidade é uma doença crônica resultante de causas multifatoriais principalmente relacionadas ao estilo de vida (sedentarismo, hábitos alimentares inadequados) e a outras condições como fatores genéticos, hereditários, psicológicos, culturais e étnicos. O processo de perda de peso é lento e complexo, e envolve mudanças no estilo de vida com ênfase na terapia nutricional, prática de atividade física, intervenções psicológicas e tratamento farmacológico ou cirúrgico. Como o manejo da obesidade é um processo de longo prazo, é essencial que o tratamento nutricional contribua para a manutenção da saúde global do indivíduo. As principais causas dietéticas associadas ao excesso de peso são o alto consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em gorduras, açúcares e com alta densidade energética; o aumento do tamanho das porções; e a baixa ingestão de frutas, verduras e grãos. Além disso, algumas situações interferem negativamente no processo de perda de peso, como as dietas da moda que envolvem a crença em superalimentos, o uso de chás e fitoterápicos, ou até mesmo a exclusão de certos grupos alimentares, como tem sido o caso atualmente para alimentos fontes de carboidratos. Indivíduos com obesidade são frequentemente expostos a dietas da moda e, de forma recorrente, aderem a propostas com promessas de soluções rápidas, que não são respaldadas pela literatura científica. A adoção de um padrão alimentar que combine alimentos como grãos, carnes magras, laticínios com baixo teor de gordura, frutas e verduras, associado a um déficit energético, é o tratamento nutricional recomendado pelas principais diretrizes internacionais. Além disso, a ênfase em aspectos comportamentais, incluindo a entrevista motivacional e o incentivo para que o indivíduo desenvolva habilidades, contribuirá para alcançar e manter um peso saudável. Portanto, este Posicionamento foi elaborado com base na análise dos principais estudos controlados randomizados e metanálises que testaram diferentes intervenções nutricionais para perda de peso. Tópicos na fronteira do conhecimento, como microbiota intestinal, inflamação e genômica nutricional, bem como os processos envolvidos no reganho de peso, foram incluídos neste documento. Este Posicionamento foi elaborado pelo Departamento de Nutrição da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO), com a colaboração de nutricionistas das áreas de pesquisa e clínica com ênfase em estratégias para perda de peso.
Este Posicionamento foi elaborado pelo Departamento de Nutrição da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), com a colaboração de nutricionistas das áreas de pesquisa e clínica com ênfase em estratégias para perda de peso. A elaboração deste documento baseou-se em resultados dos principais estudos controlados randomizados e metanálises que testaram diferentes intervenções nutricionais para o tratamento da obesidade. Além disso, incluímos a análise e interpretação de estudos com intervenções que não são reconhecidas cientificamente e possuem baixo nível de evidência, mas que são de grande popularidade. Também abordamos os temas da microbiota intestinal, inflamação e genômica nutricional no contexto da obesidade, bem como os processos envolvidos no reganho de peso. Aspectos relacionados ao comportamento alimentar e às estratégias nutricionais recomendadas para a adoção de hábitos alimentares adequados também foram incluídos neste Posicionamento.
A obesidade é uma doença crônica e progressiva, decorrente de causas multifatoriais relacionadas principalmente ao estilo de vida (sedentarismo, hábitos alimentares inadequados) e a outras condições como fatores genéticos, hereditários, psicológicos, culturais e étnicos. O tratamento é complexo, duradouro e envolve mudanças no estilo de vida com ênfase na terapia nutricional, prática de atividade física, intervenções psicológicas e tratamento farmacológico ou cirúrgico. Devido ao caráter crônico da obesidade, a dieta recomendada para o seu tratamento deve contribuir para a saúde global do indivíduo. Mesmo uma redução modesta no peso corporal (5%) já pode melhorar o perfil metabólico e reduzir o risco cardiovascular.
Estratégias para o sucesso na perda de peso a longo prazo
A Figura 1 mostra exemplos de estratégias para o acompanhamento a longo prazo de pacientes com obesidade, visando a saúde global.
A principal causa relacionada à dieta associada à obesidade observada no Brasil nas últimas décadas foi o aumento da ingestão calórica, principalmente associado a um aumento gradual no consumo de alimentos ultraprocessados. Um estudo transversal realizado no Brasil em 2008–2009, com 55.970 participantes, mostrou que esses produtos representam de 15,5% (quartil inferior) a 39,4% (quartil superior) da ingestão energética total da dieta. A maior disponibilidade domiciliar desses alimentos foi positiva e independentemente associada a uma maior prevalência de excesso de peso e obesidade em todas as faixas etárias. De acordo com dados do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) das últimas 2 décadas, a proporção estimada de ingestão energética proveniente de alimentos ultraprocessados aumentou entre os jovens nos Estados Unidos e contribuiu significativamente para sua ingestão energética total (IET). Outra investigação importante realizada em vários países mostrou que o consumo de alimentos ultraprocessados variou de 18% da IET entre crianças em idade pré-escolar na Colômbia a 68% entre adolescentes no Reino Unido. Em quase todos os países e faixas etárias, o aumento da ingestão de alimentos ultraprocessados foi um determinante potencial da obesidade em crianças e adolescentes.
Sabe-se que a baixa ingestão de vegetais é outro fator relevante associado à obesidade, conforme demonstrado em um estudo norte-americano realizado com 120.877 indivíduos acompanhados durante 4 anos. Nessa investigação, houve uma associação inversa entre o ganho de peso e o consumo de frutas, vegetais, grãos integrais e oleaginosas. No Estudo de Carga Global de Doenças 2017 (GBD), embora não tenha havido uma análise específica das causas relacionadas à dieta associadas à obesidade, este importante estudo demonstrou a relação entre a baixa ingestão de fibras e vegetais (frutas, grãos e vegetais) e o aumento do risco de morbidade e mortalidade cardiovascular.
Nesse cenário, a recomendação de uma dieta equilibrada para a prevenção e o tratamento da obesidade e suas comorbidades é crucial. Nos últimos anos, o termo “dieta” tem sido associado à restrição alimentar e a planos alimentares altamente restritivos que priorizam a exclusão de nutrientes ou grupos alimentares específicos. A provável ligação entre a palavra “dieta” e a restrição alimentar pode estar associada ao uso do termo “diet foods” em alimentos com baixo teor de gordura e bebidas sem açúcar, ou mesmo ao início do uso de adoçantes artificiais em meados do século XX. Portanto, houve uma reação negativa da população em geral em relação à adoção de uma dieta adequada, mesmo que não restritiva. Até mesmo alguns profissionais de saúde optaram por não prescrever dietas para seus pacientes. Nesse contexto, vale esclarecer o real significado da palavra “dieta”, que vem do grego e tem um significado amplo. O termo grego projeta seu significado como sinônimo de qualidade de vida, compreendendo a alimentação saudável do ponto de vista qualitativo e quantitativo, entre outras práticas. De acordo com a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN), a dieta é um dos principais determinantes da saúde futura de um indivíduo, especialmente para a prevenção de doenças cardiometabólicas e câncer. Assim, a ABESO entende que a recuperação do real significado da palavra “dieta” pode contribuir para a adesão da população a uma alimentação saudável e aliviar algo que parece difícil de seguir.
Dietas da moda causam um impacto significativamente negativo no tratamento da obesidade. Essas abordagens são disseminadas por blogueiros e influenciadores digitais, bem como por alguns profissionais de saúde. Entre as abordagens que prometem perda de peso rápida, existem várias dietas da moda, métodos e programas, como probióticos, chás, cápsulas termogênicas, fitoterapia, suplementos sem evidência científica, produtos sem glúten ou sem lactose, gordura de coco, entre outros. Esses produtos são ineficazes e têm efeitos potencialmente prejudiciais à saúde, sendo muitas vezes criados com o único propósito de promover o marketing de produtos com claros vieses de conflito de interesses. A esse respeito, a ABESO tem feito alertas frequentes à população sobre abordagens que prometem uma solução rápida para uma condição tão complexa como a obesidade.
Portanto, a elaboração de um plano alimentar saudável individualizado, respeitando os hábitos culturais individuais, estilo de vida, preferências e possibilidades, é essencial para a perda e manutenção do peso, facilitando uma adesão mais fácil ao tratamento. Nesse sentido, dietas altamente restritivas são difíceis de seguir e estão associadas a maiores taxas de abandono a curto e longo prazo, potencialmente levando ao reganho de peso.
Padrão alimentar saudável para pacientes com obesidade
O tratamento proposto envolve mudanças no estilo de vida, prática regular de atividade física e adoção de um padrão alimentar saudável que promova déficit energético para induzir a perda de peso. Estudos que compararam diferentes dietas para perda de peso mostraram que proporções variadas de carboidratos e gorduras tiveram resultados semelhantes em 12 meses, demonstrando que o impacto da restrição calórica é superior ao da composição de macronutrientes. No entanto, a adoção de padrões alimentares como a dieta mediterrânea e a dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), constituídas principalmente por frutas, vegetais, grãos, ovos, laticínios com baixo teor de gordura e carnes magras, pode trazer benefícios adicionais ao reduzir o risco cardiometabólico. A Figura 2 mostra fatores de um padrão alimentar saudável para pacientes com obesidade.
Um ponto importante a considerar é o fato de que a orientação nutricional isolada pode não ser suficiente para promover mudanças no comportamento alimentar, uma vez que a obesidade é uma condição cognitivo-comportamental. Assim, a associação da terapia comportamental é essencial para o desenvolvimento de habilidades que apoiarão a obtenção de um peso saudável.
Nesse cenário, este Posicionamento tem como objetivo discutir as principais evidências científicas que podem contribuir para a prática clínica dos profissionais de saúde em relação ao tratamento nutricional da obesidade e reforçar a relevância da adoção de uma dieta adequada que promova déficit energético, que seja sustentável a longo prazo e que contribua para a saúde global do indivíduo. Este documento também enfatiza a importância de orientar os nutricionistas sobre como conduzir o tratamento nutricional com base em evidências científicas, além de promover mudanças no comportamento alimentar.
Resumo das recomendações nutricionais para o tratamento do sobrepeso e da obesidade
Dieta/Estratégia Declaração Classe de recomendação Nível de evidência ABESO recomenda? Densidade energética O consumo de alimentos e bebidas com baixa densidade energética associado ao déficit energético da dieta pode ser útil no tratamento da obesidade IIb B Y Controle de porções O controle do tamanho das porções pode ajudar a reduzir o consumo excessivo de alimentos e bebidas IIb B Y Alimentos Frutas e vegetais Incentivar a ingestão de frutas e vegetais frescos, associada a uma dieta hipocalórica, contribui para o controle do peso IIa A Y Fast-food A ingestão de refeições de fast-food ricas em açúcares, sódio e gordura saturada e/ou trans não é recomendada IIb C N Alimentos ultraprocessados O consumo de alimentos ultraprocessados está associado à ingestão excessiva de calorias e ao ganho de peso III B N Bebidas adoçadas Bebidas adoçadas ou mesmo sucos de frutas sem açúcar contribuem para o aumento da ingestão calórica e do peso corporal, e devem ser desencorajados para a prevenção e tratamento da obesidade I A N Intervenções baseadas em calorias Dietas de baixa caloria Dietas de baixa caloria são fundamentais para o tratamento da obesidade e o manejo do plano alimentar deve estar associado a mudanças no estilo de vida I A Y Dietas de muito baixa caloria Dietas de muito baixa caloria (VLCDs) não devem ser a primeira opção para o tratamento da obesidade IIa A Situações específicas Substitutos de refeição Substitutos de refeição podem ajudar a estruturar uma dieta de baixa caloria (LCD) e aumentar a adesão à dieta IIa A Y* Baseado em padrões alimentares Mediterrânea A dieta mediterrânea traz benefícios cardiovasculares para o indivíduo com obesidade I A Y Baseada em vegetais e vegetariana Dietas vegetarianas ou baseadas em vegetais com ingestão reduzida de alimentos ultraprocessados podem ser uma opção para a prevenção e tratamento da obesidade IIa A Y* Baseado em macronutrientes Baixo carboidrato Dietas com baixo teor de carboidratos promovem perda de peso em curto e médio prazo (3 a 6 meses) IIa A N Dietas com baixo teor de carboidratos não promovem mais perda de peso em comparação com outros tipos de dieta em estudos de longo prazo IIa A Cetogênica A dieta cetogênica não deve ser recomendada para o tratamento da obesidade, pois não promove uma dieta equilibrada nem favorece a adesão a hábitos alimentares saudáveis III A N Baixo IG O índice glicêmico como medida da qualidade dos carboidratos parece ser um determinante menor para o peso corporal, perda de peso e prevenção da obesidade IIb B N Baseado em Frequência e horário das refeições A restrição calórica intermitente apresenta resultados de perda de peso semelhantes aos planos alimentares com restrição calórica contínua IIb A N A perda de peso é induzida pelo déficit energético, e
não pelo período de jejum em si ou pelo número de refeições diárias IIb A O consumo tardio da maior parte das calorias diárias pode impactar negativamente o peso corporal IIb B Consumo de café da manhã Não há evidências conclusivas se o café da manhã desempenha um papel causal tanto para o ganho quanto para a perda de peso IIb A Y Adoçantes Há evidências inconclusivas sobre o efeito na perda de peso dos adoçantes quando usados isoladamente, sem escolhas alimentares saudáveis acompanhadas de um déficit energético IIb B N* Suplementos Fitoterápicos Não há recomendação para o uso de fitoterápicos para perda de peso III B N Cafeína O uso de suplementos de cafeína não deve ser considerado como estratégia para perda de peso e tratamento da obesidade III B N Suplementos de proteína do soro do leite (whey protein) A prescrição de whey protein não é indicada como terapia para perda de peso III A N Gordura de coco Não há evidências científicas que apoiem a indicação do óleo de coco como estratégia para perda de peso III B N Probióticos Não há evidências científicas suficientes para o uso de suplementação probiótica para o controle de peso III A N Não há evidências científicas suficientes para a realização de testes de microbiota intestinal na prática clínica para o tratamento da obesidade III A N Comportamento alimentar Terapia cognitivo-comportamental A Terapia Cognitivo-Comportamental deve ser utilizada para o controle de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade I A Y Entrevista motivacional A Entrevista Motivacional pode ser considerada e utilizada para o controle de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade IIa A Y Alimentação consciente (Mindful eating) Os resultados relacionados às Intervenções Baseadas em Mindfulness no tratamento da obesidade ainda são divergentes, e ainda não é possível garantir que esta seja uma abordagem apropriada para todos os pacientes IIa A Y*
S Sim, N Não
*A estratégia pode ser usada como parte da dieta hipocalórica; o perfil do indivíduo deve ser sempre avaliado
O Quadro 1 apresenta um resumo das recomendações nutricionais para o tratamento do sobrepeso e da obesidade.
Métodos
Para a elaboração do presente posicionamento, os autores pesquisaram a literatura científica publicada relacionada à obesidade com ênfase em terapia nutricional nos bancos de dados PubMed, Scielo e Lilacs, de janeiro de 1946 (abrangendo o conceito e a história de tópicos como inflamação) a agosto de 2022, e escolheram, sempre que possível, evidências de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises publicadas em periódicos de alto impacto, lendo o artigo completo para obter informações e realizando uma análise crítica.
Classes de recomendações Classe I Há evidências e concordância geral a favor da recomendação Classe IIa Há divergência, mas a maioria aprova Classe IIb Há divergência e opiniões conflitantes Classe III Não recomendado
Níveis de evidência Nível A Múltiplos ensaios clínicos randomizados controlados Nível B Um único ensaio clínico randomizado, ensaios clínicos não randomizados ou estudos observacionais bem desenhados Nível C Opinião consensual de especialistas
As tabelas que apresentam as classes de recomendações e os níveis de evidência no presente posicionamento utilizam os seguintes padrões:
Inflamação na obesidade
Na obesidade, os mediadores inflamatórios são dispersos sistemicamente pelo corpo, em níveis ligeiramente acima do limiar fisiológico (inflamação de baixo grau), com possibilidade de permanência crônica no organismo. Embora os mediadores característicos da obesidade atinjam um limiar suficiente para induzir inflamação, suas concentrações não são detectáveis com precisão em exames bioquímicos de rotina.
A ingestão excessiva de ácidos graxos saturados da dieta também inicia o processo inflamatório, quando reconhecidos pelos receptores Toll-like (TLRs), ativando sua via intracelular a jusante. Além disso, o alto e constante consumo de carboidratos refinados está correlacionado com estágios inflamatórios e doenças crônicas devido à lipogênese de novo, que é induzida pelo conteúdo excessivo de monossacarídeos convertidos em ácidos graxos saturados, posteriormente direcionados aos tecidos de armazenamento. Uma observação importante deve ser feita em relação ao consumo de dietas hiperproteicas, que também promovem a lipogênese de novo. Os ácidos graxos livres liberados do tecido adiposo também contribuem para a ativação dos TLRs, como durante a lipólise intensa. A inflamação ocorre quando o tecido adiposo visceral também se torna resistente à insulina e induz a lipólise dos triglicerídeos, com uma alta e constante liberação de ácidos graxos livres na corrente sanguínea, tornando a inflamação uma condição sistêmica, redundante e perpétua.
Durante o processo de ganho de peso, os adipócitos hipertróficos aumentam a produção do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), que assume caráter de molécula pró-inflamatória e induz resistência insulínica sistêmica. Posteriormente, estudos demonstraram proteínas secretadas pelo tecido adiposo, com influência na inflamação, especialmente as proteínas quimioatraentes de monócitos (MCP-1) e a interleucina 6 (IL-6).
Assim, os ácidos graxos saturados, quando presentes em quantidades excessivas na corrente sanguínea, ativam a via downstream do TLR recrutando a proteína MyD88 (fator de diferenciação amiloide 88), que adapta a resposta extracelular à intracelular. A partir disso, ocorrem alterações conformacionais complexas em múltiplas proteínas subsequentes TRAF6 [fator 6 associado ao receptor de TNF], TAB1/2 [proteína de ligação à quinase ativada por TGFβ] e TAK1 [quinase ativada por TGFβ]) e culminam na fosforilação e ativação da proteína IKK (inibidor da quinase kappa) e da proteína NF-kB (fator nuclear kappa B). O NF-kB migra para o núcleo e inicia a transcrição de genes controladores de proteínas pró-inflamatórias, incluindo TNF-α, IL1β, IL-6, IL-10, MCP-1, entre muitas outras. Após a ativação dos receptores de TNF-α e IL1β por seus agonistas, o tônus inflamatório é aumentado, uma vez que seus sinais culminam em uma ativação redundante de TAK1.
A permanência do estado inflamatório no ambiente neuronal hipotalâmico induz a ativação do programa de morte celular, com dano irreversível à homeostase desse importante sistema energético.
O processo inflamatório associado à obesidade possui um mecanismo complexo e, apesar dos grandes avanços na compreensão desse fenômeno, ainda há muito a compreender sobre sua origem. Encontrar estratégias capazes de interferir e bloquear pontos específicos da sinalização inflamatória é essencial para controlar o desenvolvimento da obesidade, bem como o risco de comorbidades relacionadas.
Declaração Nível de evidência 1. Diversas evidências convincentes demonstram que a inflamação está presente em condições de sobrepeso e obesidade A 2. Diversas evidências convincentes descrevem, em detalhes, os mecanismos de ação de alguns ácidos graxos saturados, atuando como indutores iniciais do processo inflamatório, em modelos experimentais e humanos, quando consumidos em quantidades excessivas A 3. Há evidências de modelos experimentais e humanos que demonstram que a inflamação pode ocorrer mesmo no estado eutrófico C
Do ponto de vista nutricional, a ciência atualmente se concentra em quais são os nutrientes ou outras substâncias presentes nos alimentos, quais são seus mecanismos de ação e, principalmente, qual é a quantidade consumida capaz de implicar um risco à saúde, em termos da indução do processo inflamatório característico da obesidade. Ao mesmo tempo, as evidências apontam para alimentos com menor potencial inflamatório ou até mesmo anti-inflamatório, que poderiam estar mais presentes nos hábitos alimentares da população, sempre considerando e respeitando a cultura e a soberania alimentar dessas populações.
Genômica nutricional e obesidade
A genômica nutricional compreende três áreas principais: nutrigenômica, nutrigenética e epigenética nutricional. É difícil definir qual conjunto de genes exerce a influência mais proeminente sobre a obesidade ou sobre o processo obesogênico em si, pois, para cada estágio da doença, um grupo de genes se destaca. Como exemplo, no campo da nutrigenômica, estudos utilizando o resveratrol como composto bioativo descreveram sua capacidade de controlar vias de sinalização intracelular envolvidas com a ingestão alimentar e o gasto energético, entre outros. O grupo do resveratrol aumentou a atividade do complexo IV mitocondrial e o número de mitocôndrias no músculo estriado. Embora o estudo não tenha mostrado efeitos benéficos na perda de peso ou na resistência à insulina, houve uma demonstração clara da ação do composto na modulação de um processo metabólico muito específico.
A obesidade monogênica é uma condição rara. Os achados mais consolidados são as mutações no gene da leptina, em seu receptor e nos neurotransmissores da proopiomelanocortina (POMC). No entanto, as doenças também podem estar associadas a mutações em vários genes, sendo chamadas de doenças poligênicas, como as principais doenças crônicas não transmissíveis. No campo da nutrigenética, os polimorfismos mais estudados são aqueles que afetam apenas um único nucleotídeo, chamados de Polimorfismo de Nucleotídeo Único (SNP). Estudos de associação genômica ampla (GWAS) demonstraram um crescente leque de possibilidades sobre interações genéticas, suas modificações e interações com fatores ambientais, em centenas de milhares de indivíduos.
Um dos genes mais estudados relacionados à busca de polimorfismos associados ao ganho de peso é o gene FTO (fat mass obesity). Frayling et al. identificaram, em 13 coortes, uma variante no gene FTO positivamente associada a IMC elevado em 16% dos adultos homozigotos portadores do alelo de risco T > A (rs9939609). No Brasil, esse mesmo alelo foi associado a massa corporal elevada em crianças de até 8 anos de idade.
Tomando o exemplo do gene FTO, embora a variante mencionada (rs9939609) seja a mais comumente associada ao risco de ganho de peso, milhares de outras variantes do gene FTO foram identificadas, muitas ainda sem seu significado clínico ou relação com doenças bem descritos e, pelo menos 22, apresentando um desfecho mostrando significado clínico benigno (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp—filter: “benign”). Portanto, é necessária cautela na interpretação da variante identificada. Apesar das muitas evidências sobre a variante rs9939609, no estudo DPS de prevenção de DM2, uma coorte finlandesa com 522 pacientes de meia-idade com sobrepeso, concluiu que a presença do alelo de risco não modificou a mudança de peso quando mudanças no estilo de vida foram adotadas (dieta e exercício). Uma meta-análise de 218.166 adultos e 19.268 crianças mostrou que a associação do alelo de risco do FTO com as chances de obesidade foi atenuada em 27% em indivíduos fisicamente ativos. Da mesma forma, em um braço do estudo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), percebeu-se que quando portadores e não portadores do alelo foram submetidos a uma intervenção de 3 anos com dieta mediterrânea, os portadores do alelo tiveram menor ganho de peso corporal do que os indivíduos do tipo selvagem. Este achado é atribuído ao fato de que os componentes da dieta mediterrânea (como ácido oleico, hidroxitirosol, etc.) poderiam compensar os efeitos negativos do FTO no gasto energético.
Outras modificações foram associadas ao ganho de peso, envolvendo não apenas o gene FTO, mas também os genes HTR2C (receptor de serotonina), PPAR-γ (receptor ativado por proliferador de peroxissoma gama), LEP (leptina), LEPR (receptor de leptina), ADRB2 (receptor beta-2 adrenérgico), UCP1/2 (proteína desacopladora mitocondrial 1 e 2) e FABP2 (proteína de ligação a ácidos graxos 2), entre outros. A partir da gama de variantes identificadas, surgiram os “painéis genéticos”, na tentativa de associar vários genes polimórficos aos desfechos descritos na literatura. No entanto, deve ficar claro que ser portador de determinado polimorfismo não significa que a manifestação fenotípica seja obrigatória, ou seja, não é possível que uma análise seja determinística. Um estudo recente, um braço do estudo DIETFITS (Diet Intervention Examining the Factors Interacting with Treatment Success), pré-selecionou 609 indivíduos portadores do polimorfismo nos genes PPAR-γ (rs1801282), ADRB2 (rs1042714) ou FABP2 (rs1799883), a fim de avaliar a interação dessas variantes genéticas com dois tipos de dietas para perda de peso. Os indivíduos foram randomizados em dois grupos, recebendo dietas saudáveis, porém com baixo teor de gordura ou carboidratos. Após 12 meses de intervenção, nenhum dos genótipos investigados mostrou qualquer tipo de influência significativa associada à mudança de peso. Ainda assim, não houve interação entre o genótipo dos indivíduos e o tipo de dieta oferecida. Além disso, apesar de ser portador do alelo de risco, o distúrbio dificilmente ocorrerá sem que o indivíduo seja exposto às características ambientais que promovem essa doença.
A epigenética estuda como o sistema de condensação da cromatina e, consequentemente, o gene, pode ser influenciado por fatores ambientais (medicamentos, poluentes, pesticidas, comportamento, alimentação, etc.). Resumidamente, a acetilação das histonas leva ao desdobramento do cromossomo, enquanto a desacetilação o suprime; e em torno da estrutura gênica, enquanto a metilação do gene suprime sua expressão, a desmetilação a favorece. Ambos os eventos podem ocorrer de forma independente e também ser transmitidos a outras gerações. Um determinado gene pode ser mais ou menos expresso, modificando o fenótipo do indivíduo, mesmo sem qualquer mutação associada ao gene.
Bera et al. descobriram que o silenciamento epigenético do gene anquirina-26 (ANKRD26) induziu ganho de peso em camundongos, enquanto Desiderio et al. correlacionaram o alto grau de sua metilação com o aumento do peso corporal e a expressão de genes pró-inflamatórios nos pacientes. Embora os autores não tenham identificado se a metilação do gene ANKRD26 foi causada pela obesidade ou por uma característica herdada, um estudo em roedores mostrou que o consumo de uma dieta rica em gordura saturada induz a metilação do gene ANKRD26.
As características de hereditariedade podem ter mais vias de controle do que se acreditava. Thrush et al., após submeterem 20 pacientes à perda de peso com uma dieta restritiva de 900 kcal/dia por 12 semanas, dividiram-nos em sensíveis à dieta ou resistentes à dieta (aqueles que não perderam peso). Posteriormente, todos os participantes consumiram uma refeição rica em gordura e tiveram amostras de plasma coletadas a cada hora por 6 h. Os exossomos foram isolados e adicionados a um meio de cultura contendo células musculares (C2C12). Os exossomos plasmáticos de indivíduos resistentes à dieta mostraram diminuição da respiração mitocondrial e diminuição da oxidação de ácidos graxos nas células. Foi demonstrado que os indivíduos resistentes à dieta apresentavam quantidades menores da proteína de choque térmico 72 (HSP72), reconhecida por seu papel no metabolismo energético, protegendo contra a obesidade.
Resultados de estudos com acompanhamento da prole ao nascimento ou nos primeiros três anos de vida mostram pouca ou nenhuma significância em comparação com estudos que correlacionam o impacto do estilo de vida materno/paterno com a prole acima de 20 anos de idade, de modo que parece que as principais manifestações epigenéticas ocorrem a partir da adolescência. No estudo de coorte “Lifeways Cross-Generation”, mostrou-se que não fumar, não consumir álcool e manter uma dieta saudável durante a gravidez correlacionaram-se com a manutenção do peso normal na prole quando avaliada aos 5 e 9 anos de idade, enquanto os filhos de mães não aderentes apresentaram uma correlação inversa.
Por fim, há uma necessidade urgente de os profissionais de saúde melhorarem a compreensão das informações obtidas do genoma humano, uma vez que muitos profissionais ainda não estão treinados quanto às interpretações corretas e métodos instrumentais, bem como empresas que oferecem serviços de decodificação e análise de polimorfismos genéticos. A especulação de mercado, associada à ansiedade dos profissionais de saúde no uso dessas ferramentas, pode trazer mais dificuldades à rotina do paciente, com potencial prejudicial.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Não há evidência científica suficiente para o uso de “painéis de testes genéticos” para o tratamento ou prevenção da obesidade; portanto, seu uso não é recomendado III A
Apesar do crescente número de investigações sobre: (1) modificações no padrão de expressão gênica induzidas por alimentos; (2) alterações no padrão de resposta ao metabolismo de nutrientes de acordo com modificações genéticas entre indivíduos; e (3) mudanças pré e pós-parto induzidas por nutrientes na estrutura e funcionamento da cromatina, definindo as condições metabólicas da prole, este é um campo relativamente novo e o conhecimento obtido da genômica nutricional ainda não é uma abordagem viável para o tratamento da obesidade.
Microbiota intestinal e obesidade
A dieta desempenha um papel fundamental na composição, diversidade e funcionalidade da microbiota intestinal, que está associada aos fenótipos obeso/magro em humanos. A inflamação de baixo grau observada na obesidade está relacionada à concentração de LPS, que desempenha um papel fundamental no início das doenças relacionadas à obesidade.
A adesão a dietas hipercalóricas, ricas em gorduras e açúcares, contribuiu para a perda da diversidade da microbiota intestinal, com importantes alterações metabólicas. Indivíduos com obesidade apresentam menor diversidade bacteriana, com maior abundância relativa do gênero Firmicutes e diminuição de Bacteroidetes, efeito potencializado por uma dieta rica em gordura. O aumento de Firmicutes está positivamente correlacionado com a gordura corporal e a circunferência da cintura e inversamente correlacionado com a massa magra. Além disso, a diminuição da diversidade bacteriana está associada a um perfil inflamatório mais pronunciado, além da resistência à insulina.
Na obesidade e/ou na presença de uma dieta rica em gordura, especialmente rica em ácidos graxos saturados, há uma diminuição da camada de muco, que é a primeira linha de defesa contra bactérias entéricas invasoras e translocação de LPS. Isso provavelmente ocorre como resultado da redução de Akkermansia muciniphila, uma bactéria envolvida na renovação da camada de muco na mucosa intestinal. Além disso, uma dieta rica em gordura desestabiliza as junções estreitas, aumentando a permeabilidade intestinal e favorecendo a endotoxemia, associada a um aumento de biomarcadores inflamatórios como TNF, IL-1β e IL-6.
Os ácidos graxos saturados, tanto da dieta quanto aqueles presentes na porção lipídica A antigênica do LPS, são ligantes de TLR e induzem inflamação na célula intestinal, via NF-kB e NLR, aumentando a síntese de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-1β e IL-6.
Está bem estabelecido na literatura que a dieta ocidental, caracterizada por um alto consumo de gorduras e açúcares e uma baixa ingestão de fibras, promove alterações desfavoráveis na composição da microbiota intestinal, resultando em disbiose, caracterizada pela redução da diversidade bacteriana, induzindo endotoxemia. Além disso, esse padrão alimentar pode levar à diminuição da espessura da camada de muco, o que favoreceu o aumento da translocação de endotoxinas, como o LPS.
Em contraste, a adesão a padrões alimentares equilibrados com alimentos ricos em fibras favorece um perfil saudável da microbiota intestinal. As bactérias obtêm energia das fibras por meio da fermentação de polissacarídeos, formando ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs), principalmente acetato, butirato e propionato. Os AGCCs diminuem a inflamação, melhoram a sensibilidade à insulina, aumentam a saciedade, resultando em melhor controle glicêmico e controle de peso.
Embora as fibras alimentares favoreçam o desenvolvimento de uma microbiota saudável, esse benefício pode ser perdido na presença de uma dieta rica em gordura. Além da composição da dieta, as alterações calóricas também podem modificar a composição da microbiota intestinal. Um estudo de curto prazo em indivíduos magros e com obesidade mostrou que o aumento da carga calórica foi capaz de interferir na abundância relativa dos dois filos bacterianos dominantes, Firmicutes e Bacteroidetes.
O benefício da restrição calórica moderada melhorou a disbiose em indivíduos com IMC > 25 kg/m² em dieta mediterrânea por um período de 3 meses. Independentemente da perda de peso observada pela redução de calorias, a adesão à dieta mediterrânea promove um perfil de microbiota saudável e contribui para a integridade da barreira intestinal.
Evidências crescentes mostram que manter um peso adequado, com restrição calórica quando necessário e seguindo padrões alimentares equilibrados, como a dieta mediterrânea e a dieta DASH, que incluem consumo moderado de ácidos graxos saturados, consumo mínimo de açúcares e produtos ultraprocessados e maior consumo de alimentos ricos em fibras, contribuem para um ambiente favorável à microbiota intestinal, prevenindo a endotoxemia metabólica, a resistência à insulina e reduzindo o risco de desenvolvimento de doenças cardiometabólicas. Além disso, maiores escores de adesão a esses padrões alimentares induzem um aumento na diversidade bacteriana, o que favorece a manutenção de uma microbiota intestinal estável.
Fatores que influenciam a ingestão alimentar
A ingestão alimentar é determinada pelas escolhas alimentares, que são amplamente variadas e influenciadas por fatores intrínsecos e extrínsecos que interagem de maneira complexa e mutável, influenciando o desenvolvimento e a manutenção dessas escolhas.
Determinantes intrínsecos
O desejo de comer é influenciado pelas demandas metabólicas e o corpo humano possui vários mecanismos que regulam a ingestão alimentar para manter um balanço energético adequado. O controle do apetite é complexo e envolve a integração entre circuitos neurais, incluindo o hipotálamo (controle homeostático), o sistema mesolímbico (controle hedônico) e o lobo frontal (controle executivo). A comunicação cruzada entre os fatores homeostáticos e hedônicos é mediada principalmente pelo tecido adiposo, pâncreas e intestino. Esses mecanismos frequentemente se tornam desregulados e levam à ingestão alimentar excessiva, o que pode levar ao ganho de peso.
Os processos hedônicos e de recompensa são motivadores importantes para as decisões e são fortes o suficiente para contrariar as necessidades homeostáticas. A seleção e ingestão de alimentos em humanos são amplamente impulsionadas pela interação entre o controle homeostático e os sinais de recompensa. Essa interação requer o envolvimento complexo de funções cognitivas superiores, incluindo memória, aprendizado e avaliação de diferentes opções.
As pessoas podem usar o conhecimento sobre alimentação e nutrição para mudar seu comportamento, mas o conhecimento por si só provavelmente não é eficaz, não sendo suficiente para alcançar uma mudança de comportamento substancial e de longo prazo. Isso foi demonstrado em um estudo que avaliou o consumo de fast food, no qual os participantes relataram ser mais influenciados pela conveniência, satisfação, família, amigos e outros fatores facilitadores.
Determinantes extrínsecos
Os hábitos alimentares também são moldados pelo ambiente em que o indivíduo está inserido, sendo as decisões sobre as escolhas alimentares situacionais e moldadas pelo ambiente físico (vida urbana vs. vida rural ou a falta de acesso a alimentos saudáveis em regiões pobres), econômico, social e cultural.
Mudanças alimentares exigem a aquisição de novos conhecimentos e habilidades, e o tempo e a disciplina necessários para o preparo dos alimentos. Na população brasileira, as escolhas estão fortemente ligadas a fatores socioeconômicos. Embora um aumento na renda não resulte necessariamente em melhorias na qualidade da alimentação, o custo claramente influencia as escolhas alimentares. O acesso e a disponibilidade de alimentos também têm um grande impacto nas decisões alimentares. Por exemplo, alimentos como peixe, carnes magras e frutas e vegetais frescos podem estar menos disponíveis em comunidades rurais e urbanas mais pobres.
Por outro lado, alimentos ultraprocessados e de alta densidade energética estão prontamente disponíveis em uma ampla gama de produtos e uma dieta com alta proporção desses alimentos aumenta a ingestão calórica, o que pode levar ao ganho de peso e aumentar o risco de desenvolver doenças crônicas.
Outro fator é a arquitetura alimentar, na qual a disposição dos alimentos, o design e as características do ambiente onde os alimentos são consumidos podem influenciar positiva ou negativamente as escolhas alimentares.
A exposição a diferentes composições de dieta e hábitos alimentares nos primeiros anos de vida ocorre no ambiente doméstico, onde a família pode fornecer padrões de referência para avaliar e julgar comportamentos alimentares como “corretos”, “normais”, “inadequados” ou “aceitáveis”, que serão usados ao longo da vida.
Juntas, as condições ambientais e as experiências sociais exercem um impacto contínuo no comportamento alimentar. A maior parte das refeições acontece na presença de outras pessoas e as decisões sobre as escolhas alimentares não são apenas individuais, mas também influenciadas pelo grupo.
Um fator adicional importante para a ingestão alimentar é o padrão cultural, incluindo as normas aprendidas ao longo da vida e que podem ser compartilhadas com um grupo de pessoas. Por exemplo, a composição de refeições específicas pode variar de acordo com razões culturais, já que nem tudo o que está disponível para ser comido é culturalmente aceito.
Atualmente, a mídia, especialmente as redes sociais, é a principal fonte de informação sobre alimentação e nutrição para muitas pessoas e também pode influenciar a ingestão alimentar. A alta exposição a conteúdos relacionados a uma imagem corporal perfeita tem um impacto negativo no tratamento, devido à frustração de não conseguir atingir essa perfeição. Além disso, como os adultos jovens são vulneráveis à influência das redes sociais, isso pode impactar a escolha de alimentos saudáveis.
Há também um argumento crescente sobre a influência da sustentabilidade como determinante da ingestão alimentar, por meio da escolha de uma dieta que promova um sistema alimentar sustentável e limite as emissões de carbono, como a redução do consumo de alimentos e bebidas ultraprocessados e a adequação da ingestão de carne vermelha e laticínios.
Statement Class of recommendation Level of evidence 1. Estratégias de educação nutricional para indivíduos dispostos a mudar a ingestão alimentar são recomendadas I A 2. A oferta de estratégias sustentáveis para moderar a ingestão energética deve enfatizar a qualidade da dieta, mantendo a palatabilidade II B 3. O acompanhamento nutricional deve estar associado a estratégias de mudança de comportamento I B
Em resumo, é importante compreender corretamente os fatores conscientes e inconscientes que influenciam as escolhas alimentares. O processo de mudança deve ser gradual e promover hábitos sustentáveis.
Avaliação nutricional
A avaliação nutricional é essencial para determinar o diagnóstico nutricional do indivíduo e delinear estratégias para a prevenção da obesidade. Deve incluir a avaliação da ingestão alimentar, história social, condição socioeconômica, motivação para o controle de peso, histórico relacionado à alimentação e nutrição, ambiente doméstico, comportamentos alimentares, presença de alergias alimentares, histórico de dietas anteriores, uso de medicamentos e suplementos e prática de atividade física, o que pode auxiliar no fornecimento de um programa de controle de peso personalizado.
A avaliação também inclui medidas antropométricas considerando a composição corporal, histórico de peso e peso atual, altura e IMC. A determinação do IMC (calculado em kg/m²) é um método simples e de baixo custo para avaliar o diagnóstico nutricional. A medida da circunferência da cintura é importante para complementar o diagnóstico fornecido pelo IMC, pois fornece uma estimativa da distribuição de gordura corporal e potenciais riscos cardiometabólicos. Além disso, dados bioquímicos, histórico clínico do paciente e histórico familiar podem permitir um tratamento mais individualizado.
A taxa metabólica de repouso (TMR) deve ser utilizada para determinar as necessidades energéticas em adultos com sobrepeso ou obesidade, utilizando calorimetria indireta, quando disponível, ou equações preditivas como Harris-Benedict ou Mifflin-St. Jeor, que utilizam o peso real para estimar a TMR. A partir desse valor, a estimativa do gasto energético total (GET) pode ser feita multiplicando-se a TMR por um fator de atividade física: sedentário (≥ 1.0 < 1.4); pouco ativo (≥ 1.4 < 1.6); ativo (≥ 1.6 < 1.9) e muito ativo (≥ 1.9 < 2.5). O plano alimentar pode ser baseado nesse valor para promover um balanço energético negativo.
A avaliação da ingestão alimentar é essencial para o monitoramento nutricional, a fim de prevenir a obesidade e as doenças crônicas não transmissíveis, e como parte do programa de tratamento para controlar essas doenças. Nesse contexto, há consenso na literatura de que a alimentação é um dos fatores modificáveis ou controláveis, e a avaliação da ingestão alimentar é o indicador indireto mais utilizado para o diagnóstico do estado nutricional e, consequentemente, do risco à saúde individual e populacional.
Existem variações do dia a dia que afetam o consumo alimentar e dificultam uma avaliação exata da ingestão alimentar. Por exemplo, há uma variação diária no consumo alimentar (dias de semana/fins de semana), durante feriados e férias, entre outros.
Algumas limitações muito importantes que devem ser consideradas são a presença de omissão e subnotificação; elas podem ser não intencionais e devem ser interpretadas com cautela. A subnotificação pode ser composta por sub-registro, quando há falha em registrar tudo o que é consumido, e/ou por subconsumo, quando há um consumo menor do que o habitual devido à exigência de registrar a ingestão alimentar.
A avaliação da ingestão alimentar não deve considerar apenas a qualidade e a quantidade dos alimentos ingeridos, mas também como o indivíduo se alimenta; é importante identificar os obstáculos que impedem o paciente de realizar mudanças permanentes no comportamento alimentar. Essas informações permitirão um melhor planejamento e implementação da dietoterapia, o que, no caso do tratamento da obesidade, aumentará a chance de um bom resultado e a adesão ao tratamento.
A avaliação nutricional contribui para a escolha de estratégias adequadas para o aconselhamento nutricional, fornecendo orientações baseadas em evidências científicas e que contribuem para o prazer de comer.
Densidade energética
A densidade energética é definida como a quantidade de energia em kcal ou quilojoules (kJ) em um determinado peso (g ou 100 g) de alimentos e bebidas. Embora não diferencie aspectos qualitativos, uma dieta com baixa densidade energética (BDE) está correlacionada com uma melhor qualidade geral da dieta, especialmente devido à maior ingestão de frutas e vegetais e ao menor consumo de gorduras saturadas e açúcares, principalmente de bebidas adoçadas.
Uma metanálise de nove ensaios clínicos randomizados (ECRs) e quatro estudos de coorte observacionais (n = 3628) mostrou associação entre LED—principalmente por estratégias para reduzir o consumo de gorduras e/ou açúcares—e perda de peso moderada (− 0,53 kg).
Uma revisão sistemática que investigou a associação entre LED e mudanças no peso corporal em adultos, incluindo 17 estudos (sete ECRs, um ensaio não randomizado e nove coortes), relatou que o LED foi associado à perda de peso, variando de 0,05 a 7,9 kg, no ensaio não randomizado e em quatro dos ECRs. Um dos estudos foi realizado em mulheres com excesso de peso (n = 49) e durou 10 semanas. Nos grupos que receberam 300 g/dia de maçãs ou peras, houve diminuição da densidade energética (− 1,23 e − 1,29 kcal/g, respectivamente) e redução de peso (− 0,93 e − 0,84 kg, respectivamente), em comparação com o grupo que recebeu 60 g/dia de biscoitos de aveia. Em outro ECR em adultos (n = 82), embora o consumo de lanches de alta densidade energética (> 3 kcal/g) com a refeição tenha sido associado ao ganho de peso, o consumo de lanches de LED (< 1 kcal/g) junto com ou entre as refeições não teve influência sobre as mudanças de peso e composição corporal. Os outros ECRs investigados não mostraram associação entre LED e variação de peso. As evidências de estudos de coorte prospectivos, três dos quais com mais de 48.000 participantes, relataram uma associação positiva entre LED e menor ganho de peso, menor IMC, melhor manutenção e/ou perda de peso e menor circunferência da cintura.
Hall et al. conduziram um ECR cruzado no qual adultos (n = 20) foram internados em um centro de pesquisa clínica e receberam refeições isocalóricas, com a mesma densidade energética e composição de macronutrientes, com alimentos ultraprocessados ou não processados. Ao final do estudo, a dieta com refeições compostas por alimentos ultraprocessados resultou em aumento da ingestão calórica ad libitum (+ 508 kcal/dia) e, consequentemente, levou ao ganho de peso (+ 0,9 kg) em comparação com o grupo que consumiu alimentos não processados. Um ECR em adultos com excesso de peso (n = 183) submetidos a intervenção de restrição calórica (1200–1500 kcal/dia) observou que o aumento do consumo de alimentos com menor densidade energética foi associado à redução do IMC; esses achados podem ser justificados pelo fato de que esses alimentos tendem a ter mais fibras e aumentar o volume da dieta, promovendo saciedade e, consequentemente, contribuindo para maior adesão à dieta com restrição calórica de longo prazo.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O consumo de alimentos e bebidas com baixa densidade energética associado ao déficit energético da dieta pode ser útil no tratamento da obesidade IIa B
Dietas com baixa densidade energética podem estar associadas a padrões alimentares mais saudáveis, devido ao aumento da ingestão de fibras, volume da dieta e menor consumo de açúcares e gorduras em excesso, promovendo melhor controle do peso corporal.
Densidade energética
O tamanho da porção representa a quantidade de alimentos ou bebidas servidos e consumidos em uma única ocasião. Nas últimas décadas, observou-se um aumento no tamanho das porções de alimentos e bebidas — especialmente aqueles com alta densidade energética —, fenômeno associado ao ganho de peso.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de dados da Cochrane Library incluindo 69 ECRs, publicada por Hollands et al., houve evidência de qualidade moderada de que a exposição a porções, embalagens ou tamanhos de pratos maiores resultou em aumento da ingestão alimentar, com um adicional de 189 kcal/dia na dieta de crianças e adultos. Uma meta-análise de 30 estudos investigou o efeito da manipulação do tamanho da porção e relatou que dobrar o tamanho da porção aumentou o consumo em 35%, em média.
Um ECR cruzado em adultos (n = 23) que receberam porções 50% maiores de alimentos e bebidas calóricos por 11 dias demonstrou um aumento de 423 kcal/dia na ingestão energética, comparado ao mesmo período em que os participantes receberam porções de tamanho regular. Em um ECR com crianças pré-escolares (n = 69) e escolares (n = 18) randomizadas para receber uma tigela de cereal pequena ou grande (volume de 227 g e 456 g, respectivamente), o uso de uma tigela maior induziu as crianças pré-escolares a solicitar 87% mais cereal aos adultos e os escolares consumiram 52% mais do que quando receberam uma tigela menor.
Alguns fatores que influenciam o efeito do tamanho da porção na ingestão alimentar são descritos, incluindo diferenças interindividuais na capacidade de estimar o tamanho adequado da porção, a percepção de saudabilidade dos alimentos ou bebidas e mecanismos como o “viés da unidade”. Esse fenômeno sugere que a visualização de uma porção, como de um sanduíche ou biscoitos, determina a quantidade a ser ingerida em uma única ocasião, independentemente de sua dimensão. Propõe-se que tal efeito esteja relacionado ao mecanismo de adequação, no qual a porção — em vez de sinais internos de fome ou saciedade — orienta a quantidade de alimentos ou bebidas consumidos. Além disso, porções maiores de alimentos e bebidas também são oferecidas a um custo proporcionalmente menor, e o conceito de “relação custo-benefício” foi identificado como um incentivo relevante para os consumidores, que estariam dispostos a comprar porções maiores. Devido ao menor preço unitário, as pessoas tendem a pagar mais por uma porção maior do que o necessário, mesmo quando porções menores estão disponíveis.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O controle do tamanho da porção pode ajudar a reduzir o consumo excessivo de alimentos e bebidas IIb B
Vários fatores podem determinar a influência do tamanho da porção no consumo alimentar, e o aumento de porções, embalagens e/ou tamanhos de utensílios, especialmente de alimentos e bebidas com alta densidade energética, pode estar associado à ingestão calórica excessiva.
Café da manhã
O café da manhã é uma das três principais refeições do dia e é definido como a primeira refeição da manhã.
O estilo de vida da sociedade moderna alterou os hábitos alimentares da população. Nesse sentido, a diminuição do consumo de café da manhã é apontada como uma importante alteração do comportamento alimentar atual.
O consumo regular de café da manhã é um fator que parece influenciar o peso corporal.
Padrões alimentares inadequados durante a infância e a adolescência são um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento precoce de obesidade e outras doenças crônicas. Foi realizado um estudo transversal com dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE) de 2015 (n = 10.926 adolescentes), com o objetivo de identificar e avaliar padrões alimentares entre adolescentes brasileiros. Foram identificados dois padrões alimentares: o primeiro caracterizado por marcadores de alimentação não saudável (doces, salgadinhos fritos, refrigerantes, entre outros); e o segundo por marcadores de alimentação saudável (feijão, frutas e verduras frescas). A adesão ao padrão não saudável foi positivamente associada ao sexo feminino, à omissão do café da manhã, à realização de refeições sem os pais e/ou responsáveis, ao hábito de comer enquanto estuda ou assiste TV e à frequência a restaurantes fast food.
O Estudo Internacional de Obesidade Infantil, Estilo de Vida e Ambiente (ISCOLE) examinou a associação entre a frequência do café da manhã e a adiposidade em uma amostra de 6.941 crianças de 9 a 11 anos de 12 países, entre 2011 e 2013. O consumo frequente de café da manhã (6 a 7 dias/semana) foi associado a menores escores z de IMC e menor percentual de gordura corporal em comparação com frequências ocasionais (3 a 5 dias/semana) e raras (0 a 2 dias/semana). No entanto, as associações não foram consistentes em todos os 12 países.
ECRs examinaram a influência do consumo de café da manhã na perda de peso. Todos foram estudos de curto prazo (16 semanas) e nenhum deles relatou maior perda de peso entre aqueles que consumiam café da manhã.
Há algumas evidências de que o tipo de alimento consumido no café da manhã pode influenciar a ingestão energética no final do dia. O consumo de ovos no café da manhã, comparado a um café da manhã isocalórico rico em carboidratos, promoveu maior perda de peso, possivelmente por aumentar os níveis de hormônios da saciedade como o peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e o peptídeo YY (PYY). Um estudo mostrou que o consumo de um café da manhã com ovos não reduziu a quantidade de alimentos ingeridos no almoço por crianças e adolescentes. Por outro lado, o consumo de ovos no café da manhã reduziu a ingestão alimentar no almoço em mulheres com sobrepeso, comparado a um café da manhã com pão. O mecanismo por trás desse efeito não está totalmente claro, mas não parece estar relacionado à proteína de alta qualidade dos ovos.
Um ensaio clínico randomizado de 12 semanas comparou o efeito de um café da manhã rico em proteínas versus um café da manhã com baixo teor de proteínas em indivíduos que não tomavam café da manhã rotineiramente, com um grupo controle que continuou a pular o café da manhã. Neste estudo, a quantidade de proteína ingerida no café da manhã não influenciou o percentual de gordura corporal e o ganho de peso.
Outro estudo randomizado controlado de 12 semanas comparou o consumo de um café da manhã rico em fibras e com baixo teor de gordura com um grupo controle que consumiu seu café da manhã habitual e não encontrou efeito do alto teor de fibras sobre o peso corporal.
Statement Class of Recommendation Level of Evidence Não há evidências conclusivas se o café da manhã desempenha um papel causal tanto para o ganho quanto para a perda de peso IIb A
Apesar dos resultados conflitantes sobre o assunto, estudos futuros devem controlar fatores associados à obesidade que podem confundir os resultados (como hábitos de sono e ritmo circadiano) e também podem influenciar o peso corporal e explicar as associações entre café da manhã e obesidade.
Frutas e vegetais
De acordo com o VIGITEL (Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), 34,3% da população brasileira consome frutas e vegetais em cinco ou mais dias da semana. Além disso, a ingestão recomendada de pelo menos 5 porções diárias de frutas e vegetais foi observada em apenas 22,9% dos indivíduos. Frutas e vegetais contribuem significativamente para a nutrição humana, sendo uma importante fonte de micronutrientes, fitoquímicos e fibra alimentar. A baixa ingestão desses alimentos está inversamente associada a um risco aumentado de doenças crônicas não transmissíveis, incluindo doenças cardiovasculares (DCVs) e certos tipos de câncer. A investigação de Wang et al. com dados do Nurses' Health Study (NHS) (n = 66.719) e do Health Professionals Follow-up Study (n = 42.016) mostrou que a ingestão de 5 porções de frutas e vegetais foi associada a menor mortalidade. Além disso, uma meta-análise incluindo essas duas coortes e os resultados de outras 24 coortes prospectivas (n = 1.892.885) mostrou que a maior ingestão de frutas e vegetais, com exceção de sucos de frutas e vegetais ricos em amido, foi associada a menor mortalidade.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de 17 estudos de coorte (n = 563.277), a maior ingestão de frutas foi associada a uma modesta perda de peso (− 13,7 g/ano por incremento de 100 g) e diminuição da circunferência da cintura (− 0,04 cm/ano por incremento de 100 g). Paralelamente, em uma revisão sistemática de 23 publicações, o aumento da ingestão de frutas e vegetais concomitante à diminuição da ingestão de alimentos de alta densidade energética levou a menor adiposidade em adultos. Um ECR em adultos com excesso de peso (n = 125) mostrou que a substituição de alimentos ricos em gordura e energia por pelo menos 400 g/dia de vegetais e 300 g/dia de frutas resultou em maior perda de peso em comparação ao grupo controle.
Em uma revisão de 27 estudos de coorte e ECRs, a maior ingestão de frutas e vegetais foi associada a menor ganho ou reganho de peso em mulheres na pré e pós-menopausa. Na análise do NHS II, uma coorte prospectiva com 73.737 participantes, os autores observaram, após 4 anos, uma mudança discreta no peso corporal de − 0,27 kg por porção diária de frutas e de − 0,16 kg por porção diária de vegetais.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Incentivar o consumo de frutas e vegetais frescos, associado a uma dieta hipocalórica, contribui para o controle de peso IIa A
Frutas e vegetais figuram como uma fonte dietética significativa de micronutrientes, fitoquímicos e fibras, contribuindo para a redução do risco de desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis e, associados à redução da ingestão calórica, promovem a perda de peso.
Fast-food
O termo fast food se refere a refeições de conveniência preparadas fora de casa, planejadas para estarem prontamente disponíveis para consumo, sendo geralmente produzidas por um processo altamente mecanizado. Frequentemente, as refeições típicas de fast food são servidas em porções grandes, caracterizadas por um perfil nutricional desfavorável com excesso de gordura saturada e/ou trans, açúcares e sódio.
Em particular, observa-se uma expansão de cadeias de restaurantes de fast food que vendem alimentos não saudáveis na América Latina, e o aumento do consumo contribui para a ingestão calórica excessiva e, consequentemente, para o aumento do risco de obesidade. Os processos de urbanização e crescimento econômico de países de baixa e média renda promoveram mudanças nos padrões alimentares, incentivando o consumo de alimentos com alta densidade energética e baixa qualidade nutricional. Entre os determinantes do consumo de fast food está a proximidade e a densidade desse tipo de estabelecimento nos arredores, embora a influência resulte principalmente da interação entre fatores econômicos e socioculturais.
Um estudo transversal investigou a influência do consumo de fast food no peso corporal em indivíduos (n = 270) no período pré-operatório de cirurgia bariátrica. A frequência semanal de consumo de fast food foi de 2,68 e, para cada aumento unitário no consumo de fast food, houve um risco 26% maior de apresentar IMC ≥ 50,0 kg/m² versus IMC entre 30,0 e 39,9 kg/m². Em uma coorte prospectiva com 10.162 adultos acompanhados por aproximadamente 4,6 anos, os indivíduos que relataram hábitos frequentes de beliscar apresentaram maior consumo de fast food e tiveram um risco 66% maior de ganhar ≥ 3 kg de peso corporal por ano em comparação com os pares que não apresentaram esse comportamento.
Embora haja necessidade de mais pesquisas para elucidar estratégias para promover mudanças nos sistemas alimentares e nos serviços de alimentação, iniciativas para reformular as refeições de fast food, visando melhorar a qualidade nutricional, garantir a transparência das informações nutricionais e dos ingredientes dos produtos comercializados, promover a conscientização do consumidor sobre o tamanho das porções, bem como regulamentações para estabelecer preços proporcionais para alimentos e bebidas, a fim de criar incentivos para prevenir tamanhos excessivos de porções, podem ser relevantes para mitigar o risco de excesso de peso.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O consumo de refeições de fast food ricas em açúcares, sódio e gordura saturada e/ou trans não é recomendado IIb C
Padrões alimentares caracterizados pelo alto consumo de refeições fast-food, tipicamente apresentando alta densidade energética e baixa qualidade nutricional, contribuem para a ingestão excessiva de calorias e, consequentemente, para o aumento do risco de obesidade.
Alimentos ultraprocessados
O termo “alimento ultraprocessado” foi originalmente apresentado no Guia Alimentar para a População Brasileira de 2014, e posteriormente adotado por pesquisadores de diferentes países, incluindo Estados Unidos, países europeus, Canadá e Austrália, entre outros, sendo amplamente utilizado em estudos sobre consumo alimentar e excesso de peso. Alimentos ultraprocessados são aqueles com ingredientes que não são utilizados em preparações culinárias (xarope de milho, gorduras hidrogenadas ou interesterificadas e outras substâncias usadas para aumentar a palatabilidade ou tornar o produto mais atraente, incluindo realçadores de sabor, emulsificantes, espessantes e corantes). Além disso, é importante mencionar que esses produtos são preparados com altas quantidades de açúcares e gorduras, uma combinação que não está presente em alimentos naturais não processados, e também podem incluir altas quantidades de sal.
Um importante ensaio clínico randomizado cruzado controlado mostrou que alimentos ultraprocessados causam ingestão excessiva de calorias (um adicional de 508 kcal/dia) e ganho de peso.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O consumo de alimentos ultraprocessados está associado à ingestão excessiva de calorias e ao ganho de peso III B
A coorte francesa NutriNet-Santé (n = 110.260) e um estudo realizado na Espanha (n = 8.451) mostraram que o aumento da ingestão de alimentos ultraprocessados está associado a maior IMC e maior risco de desenvolvimento de sobrepeso e obesidade. Uma recente revisão sistemática e meta-análise com dados de 891.723 participantes revelou que a ingestão de alimentos ultraprocessados foi associada a maior risco de sobrepeso, obesidade, obesidade abdominal, síndrome metabólica e mortalidade por todas as causas em adultos, e também com síndrome metabólica e dislipidemia em crianças.
Bebidas adoçadas
Bebidas açucaradas contribuem para um balanço energético positivo e são conhecidas por sua forte associação com o ganho de peso, contribuindo para a epidemia global de obesidade, representando um sério problema de saúde pública. De acordo com dados do VIGITEL, o consumo de refrigerantes foi 16% menor em 2019 em comparação com 2006. Em contraste, o consumo per capita de néctares de frutas praticamente dobrou em 2019 em comparação com 2010. Sucos contêm 100% de polpa de fruta em sua composição, enquanto néctares e refrescos contêm entre 20 e 40%.
A ingestão excessiva de frutose, tanto da sacarose quanto do xarope de milho, aumenta os níveis plasmáticos de triglicerídeos pela ativação das vias lipogênicas hepáticas via Proteína de Ligação ao Elemento Responsivo a Carboidratos (ChREBP), um fator de transcrição que promove a síntese de enzimas lipogênicas hepáticas envolvidas na síntese de ácidos graxos. A frutose presente nos açúcares induz uma síntese mais rápida de ácidos graxos em comparação com a glicose, devido à falta de um mecanismo de feedback negativo no fígado. Além disso, o excesso de frutose leva ao aumento da síntese de glicose hepática, resistência à insulina e maior inflamação do tecido adiposo.
Bebidas alcoólicas também aumentam o risco de DM2. No entanto, a ingestão habitual de bebidas açucaradas foi igualmente associada a uma maior incidência de DM2, independentemente do grau de adiposidade. Além disso, contribuem para o aumento do risco de doenças cardiovasculares.
As revisões sistemáticas e meta-análises do estudo do Grupo de Especialistas em Nutrição e Doenças Crônicas (NutriCoDE) demonstraram que bebidas adoçadas com açúcar aumentam o risco de DCVs e DM2 e o IMC. A análise dos dados das coortes prospectivas NHS (1986–2012), NHS II (1991–2013) e Health Professionals’ Follow-up Study (1986–2012) mostrou que a ingestão de bebidas adoçadas com açúcar foi associada a um risco 16% maior de DM2. O efeito da ingestão de bebidas açucaradas e sucos de frutas 100% foi avaliado em 13.440 indivíduos do estudo REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS), mostrando que entre os consumidores elevados de bebidas açucaradas (≥ 10% do VET), incluindo sucos de frutas sem adição de açúcar, versus consumidores baixos (< 5% do VET), o risco de mortalidade por todas as causas foi maior, mesmo após ajustes para o IMC. Uma revisão sistemática e meta-análise de quinze estudos de coorte com 1.211.470 participantes mostrou que um adicional de 250 mL de bebidas adoçadas com açúcar ou adoçadas artificialmente resultou em aumento da mortalidade total e cardiovascular.
Um ensaio clínico randomizado cruzado e cego conduzido no Brasil avaliou o efeito do consumo de bebidas adoçadas com açúcar em 17 adultos que praticavam atividade física regular e tinham um IMC médio de 24,59 ± 3,98 kg/m2. O volume total da bebida foi de 1,5L, ingerido quatro vezes ao dia. O consumo de açúcar levou ao aumento do peso, da circunferência da cintura e dos níveis plasmáticos de triglicerídeos. Além disso, diminuiu o desempenho físico e a resposta cardiovascular durante o exercício.
Um estudo importante com dados de 71.935 participantes (com idade > 60 anos) do NHS avaliou a fragilidade (definida como a presença de três dos cinco critérios da escala de fragilidade: fadiga, pouca força, capacidade aeróbica reduzida, ter ≥ 5 doenças crônicas e perda de peso ≥ 5%). A presença de fragilidade foi avaliada a cada quatro anos, de 1992 a 2014, e a associação com o consumo de bebidas adoçadas foi investigada. Após ajuste para qualidade da dieta, IMC, tabagismo e uso de medicamentos, o consumo de ≥ 2 porções/dia de bebidas adoçadas com açúcar e adoçadas artificialmente foi associado a maior risco de fragilidade em comparação ao não consumo.
O Guia Alimentar para a População Brasileira e o Guia Alimentar para Americanos 2020–2025 recomendam limitar o consumo de açúcar, bebidas adoçadas com açúcar e sucos de frutas, mesmo os não adoçados. Os sucos de frutas nem sempre oferecem os mesmos benefícios das frutas inteiras, que são importantes fontes de fibras e outros nutrientes essenciais.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Bebidas adoçadas ou mesmo sucos de frutas não adoçados contribuem para o aumento da ingestão calórica e do peso corporal, e devem ser desencorajados para a prevenção e tratamento da obesidade I A
Bebidas adoçadas com açúcar representam uma fonte significativa de açúcar na dieta, contribuindo para um balanço energético positivo e ganho de peso, além de maior risco de DCV e desenvolvimento de DM2.
Adoçantes
Os adoçantes são classificados como nutritivos ou não nutritivos, contêm muito poucas calorias ou são isentos de calorias. A regulamentação e a avaliação de segurança de aditivos alimentares, como os adoçantes, são determinadas pelo Comitê Conjunto FAO/OMS de Especialistas em Aditivos Alimentares (JECFA). Este comitê determina a ingestão diária aceitável (IDA) para cada aditivo.
O consumo de adoçantes aumentou nos últimos anos e as bebidas têm sido sua principal fonte. A ingestão é maior entre indivíduos com obesidade e aumenta com a idade. No entanto, um importante estudo realizado no Chile revelou que crianças podem exceder os níveis seguros de consumo de adoçantes ao consumir grandes quantidades de alimentos adoçados artificialmente.
Um estudo duplo-cego realizado em homens com peso normal testou os efeitos agudos de bebidas adoçadas com estévia ou aspartame ou uma bebida adoçada com 65 g de sacarose, e mostrou que as bebidas adoçadas artificialmente induziram escores mais altos de desejo de comer e fome e uma menor sensação de saciedade. Alguns estudos demonstraram o benefício do uso de adoçantes, enquanto outros mostraram associação com ganho de peso e aumento do risco de DM2.
Um estudo clínico randomizado comparou o efeito do consumo de adoçantes na perda de peso em 303 indivíduos com obesidade ou sobrepeso. Todos os participantes foram incluídos em um programa de perda de peso e instruídos a consumir 710 mL de água ou bebidas adoçadas artificialmente por um ano (12 semanas de perda de peso seguidas por 40 semanas de manutenção). O consumo de adoçantes levou a uma maior perda de peso (− 6,21 kg ± 7,65 kg), acompanhada por uma diminuição da circunferência da cintura, em comparação com a ingestão de água (− 3,45 ± 5,59 kg). Portanto, os autores sugerem que a inclusão de bebidas adoçadas artificialmente no plano alimentar contribui para o tratamento da obesidade. Como limitações do estudo, eles mencionam o fato de que apenas indivíduos que já usavam adoçantes habitualmente foram incluídos. No entanto, uma revisão sistemática e meta-análise com dados do MEDLINE, Embase e Cochrane, conduzida com sete ensaios clínicos randomizados com acompanhamento de até 6 meses (1003 participantes) e trinta estudos prospectivos com acompanhamento de 10 anos (405.907 participantes), não apoia os mesmos benefícios atribuídos ao uso de adoçantes artificiais. Evidências de estudos populacionais prospectivos mostraram que o consumo de adoçantes foi associado a um aumento no peso corporal e na circunferência da cintura, além de uma maior incidência de hipertensão, DM2, síndrome metabólica e eventos cardiovasculares.
Em outra revisão sistemática, 57 estudos observacionais e clínicos foram avaliados para análise qualitativa e quantitativa do efeito dos adoçantes no peso corporal. Adultos saudáveis ou crianças com ou sem sobrepeso ou obesidade foram incluídos. Em geral, os estudos não mostraram associação entre o consumo de adoçantes e o peso corporal ou comportamento alimentar.
A análise de dados de três grandes estudos de coorte prospectivos conduzidos nos Estados Unidos observou um aumento de 16–18% no risco de desenvolver DM2 com o consumo de bebidas adoçadas artificialmente. As análises foram ajustadas pelo IMC dos participantes e resultados semelhantes foram observados com o consumo de sucos de frutas integrais ou adoçados com açúcar. Uma revisão sistemática com meta-análise incluindo dados de quinze estudos de coorte mostrou uma associação positiva entre o consumo de adoçantes artificiais e a mortalidade por todas as causas e mortalidade por causas cardiovasculares, ambas com uma relação dose-resposta linear.
Um estudo realizado no Brasil com 1.323 indivíduos adultos que responderam a um questionário com perguntas sobre o consumo de adoçantes e alimentos “diet” e características antropométricas e de saúde mostrou que 53,3% dos participantes utilizam esses produtos e que o consumo aumenta com a idade. Além disso, ter dificuldade para controlar o peso aumentou a probabilidade de consumir esses produtos em 2 a 3 vezes. A dificuldade em manter o peso corporal foi relatada por 64,8% dos consumidores de adoçantes e a principal justificativa para seu uso foi a economia de calorias, para serem consumidas em outros alimentos.
Em várias diretrizes sobre recomendações nutricionais, não há indicação para o uso de adoçantes como estratégia para o tratamento da obesidade. Nas Recomendações de Diretrizes para o Manejo da Obesidade, documento elaborado por pesquisadores da Universidade Johns Hopkins, os adoçantes não estão listados nas quinze abordagens nutricionais recomendadas. As Diretrizes Canadenses: Terapia Nutricional Médica no Manejo da Obesidade discutem que é possível que o uso de adoçantes possa contribuir para o tratamento da obesidade, mas isso não é confirmado em ECRs. As Diretrizes Dietéticas para Americanos (2020–2025), desenvolvidas para a população em geral, não incluem o uso de adoçantes como parte de um padrão alimentar saudável. A Associação Americana de Diabetes, por outro lado, indica que os adoçantes podem ajudar a reduzir a ingestão total de calorias e carboidratos, em geral, quando substituem o açúcar, mas desde que os indivíduos não estejam compensando com calorias adicionais de outros alimentos. Os indivíduos devem ser aconselhados a diminuir tanto as bebidas adoçadas com açúcar quanto as adoçadas com adoçantes não nutritivos. Eles sugerem a importância de indicar outras alternativas, enfatizando uma hidratação adequada por meio da ingestão de água.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Há evidências inconclusivas sobre o efeito na perda de peso dos adoçantes quando usados isoladamente, sem escolhas alimentares saudáveis acompanhadas de um déficit energético IIb B
As evidências atuais de estudos relacionados ao uso de adoçantes e obesidade são divergentes. Os adoçantes podem ser utilizados no tratamento de indivíduos com obesidade, mas devem fazer parte de uma dieta equilibrada que integre a mudança de estilo de vida.
Dietas de baixa caloria (LCDs)
A identificação de estratégias eficazes para o controle de peso a longo prazo é crucial para a redução da alarmante prevalência global de sobrepeso e obesidade. O tratamento da obesidade utilizando diferentes formas de intervenção nutricional requer o alcance de um balanço energético negativo por meio da diminuição da ingestão energética. A proporção de macronutrientes na dieta (gordura, carboidrato e proteína) em relação ao TEI tem recebido atenção substancial nas últimas décadas devido à sua potencial relevância para a perda e manutenção de peso. Enquanto alguns estudos focaram em isolar ou eliminar grupos alimentares e/ou nutrientes específicos, evidências recentes mostraram que a má qualidade da dieta e a quantidade excessiva de alimentos são os impulsionadores do desequilíbrio energético e, portanto, da obesidade.
Está bem estabelecido na literatura que uma dieta com restrição calórica para perda de peso é o tratamento de primeira linha para indivíduos com sobrepeso e obesidade. De acordo com a Academy of Nutrition and Dietetics, as LCDs têm sido tradicionalmente definidas como uma dieta com uma proporção equilibrada de proteína, carboidrato e gordura em quantidades reduzidas, para fornecer uma ingestão energética geralmente > 800 kcal/dia e tipicamente variando de 1200 a 1500 kcal/dia para mulheres e de 1500 a 1800 kcal/dia para homens. As LCDs são geralmente planejadas para promover um déficit energético de 500–750 kcal/dia em relação ao TEE e são recomendadas em associação com mudança de comportamento.
A estrutura da LCD pode ser dividida em duas categorias: prescrição de um plano alimentar de LCD convencional, no qual cada escolha alimentar e tamanho de porção para todas as refeições e lanches são definidos; e como parte de um plano alimentar que inclui um ou dois substitutos de refeição (MR) com porções controladas associados a uma LCD incluindo refeições e lanches convencionais.
Os métodos utilizados com o objetivo de elaborar uma dieta estruturada, com um plano alimentar organizado, são considerados muito úteis para aumentar a adesão à LCD, uma vez que são convenientes e reduzem a necessidade de fazer escolhas alimentares, o que pode ser difícil para alguns indivíduos. Além disso, os MR podem aumentar a adesão à dieta fornecendo porções controladas e maior conveniência.
Embora existam publicações mostrando resultados positivos das dietas com restrição calórica na perda de peso a curto prazo, na prática clínica é frequente que médicos, nutricionistas e pacientes fiquem desapontados com os resultados a longo prazo, que revelam uma alta frequência de reganho de peso.
Uma revisão que examinou os resultados de 16 estudos sobre o efeito das dietas de baixa caloria na perda de peso mostrou que, nos estudos com acompanhamento mínimo de 3 anos (n = 6163), houve uma perda média de 3,5% do peso corporal, e com 4 anos de acompanhamento (n = 5696) houve uma perda média de 4,5% do peso corporal em comparação ao grupo controle. A maioria dos participantes dos estudos recuperou o peso e a taxa de abandono foi alta. Os autores mencionam como limitações desta revisão o fato de que poucos estudos relataram desfechos relacionados à manutenção da perda de peso, além da alta heterogeneidade entre os estudos incluídos, como ausência de grupos controle e altas taxas de abandono.
A alta frequência de recuperação de peso observada após uma dieta com restrição calórica é parcialmente explicada pela adaptação metabólica reduzida, conforme demonstrado em um estudo que comparou indivíduos que atingiram a meta de perda de peso com outro grupo que não atingiu a meta. Neste estudo, os participantes foram submetidos a uma dieta de baixa caloria (900 a 1000 kcal). Apesar do aumento semelhante no gasto energético e na oxidação de gordura em ambos os grupos, os participantes que atingiram a meta de perda de peso apresentaram uma adaptação metabólica reduzida (− 80 kcal) em comparação com aqueles que não atingiram a meta (− 175 kcal).
Considerando esses achados sobre os resultados das dietas de baixa caloria, é importante considerar o uso concomitante de outras intervenções que promovam mudanças no estilo de vida. Nesse sentido, estudos relevantes, como o Programa de Prevenção do Diabetes (DPP) e o estudo Look Ahead, foram conduzidos para promover a mudança no estilo de vida.
O DPP é um ECR com duração de 3 anos, no qual a incidência de diabetes em pacientes adultos de alto risco foi reduzida em 58% com uma intervenção intensiva no estilo de vida (ILI) e em 31% com o uso de metformina, em comparação ao grupo placebo. O Estudo de Resultados do Programa de Prevenção do Diabetes (DPPOS) acompanhou os participantes do DPP para investigar a persistência desses efeitos a longo prazo. No acompanhamento de 10 anos (desde a randomização para o estudo DPP), o grupo original de mudança de estilo de vida perdeu e depois recuperou parcialmente o peso, chegando ao final do estudo com uma perda de peso de 2 kg. A modesta perda de peso alcançada com metformina foi mantida. A incidência de diabetes durante o estudo foi de 4,8 casos por 100 pessoas-ano no grupo ILI, 7,8 no grupo metformina e 11 no grupo placebo. Apesar da recuperação de peso observada durante o acompanhamento de 10 anos, a incidência de diabetes foi reduzida em 34% no grupo de intervenção no estilo de vida, em comparação com 18% no grupo metformina.
O estudo Look Ahead acompanhou 5145 indivíduos com diabetes e sobrepeso ou obesidade por 8 anos. O estudo teve dois braços: o primeiro foi um programa intensivo composto por reuniões frequentes, aconselhamento nutricional individual e programa de exercícios, e o segundo foi um programa menos intensivo com reuniões de aconselhamento sobre dieta e exercício a cada quatro meses durante o primeiro ano, e anualmente a partir de então. Após 8 anos de acompanhamento, 36% dos participantes no braço menos intensivo e 50% dos participantes no braço intensivo alcançaram 5% de perda de peso. Ganho de peso acima do valor basal ocorreu em 39% dos participantes no braço menos intensivo e em 26% dos participantes no braço intensivo. No geral, a perda de peso foi 2,6% maior no grupo tratado intensivamente, e a taxa de abandono foi de 6%. O estudo Look Ahead mostra que a taxa de reganho de peso é muito alta entre 2 e 3 anos após o início da intervenção para perda de peso. Após 3 anos, embora ainda haja algum reganho de peso, a taxa se torna estável e uma estimativa do efeito a longo prazo sobre o peso pode ser feita.
Outro estudo relata que 122 indivíduos com sobrepeso e obesidade com IMC entre 25 e 34 kg/m2, com idade entre 30 e 59 anos, aderiram a uma intervenção de 3 anos com o objetivo de alcançar uma redução de 5% do peso inicial. Durante o período do estudo, os participantes foram submetidos a restrição calórica moderada, com um déficit energético aproximado de 100 kcal/dia. A ingestão alimentar foi avaliada por meio de um questionário de frequência alimentar semiquantitativo e um recordatório alimentar de 24 horas. A perda de peso adequada foi definida como uma redução de 2 kg em relação ao peso inicial após o período de intervenção clínica. Cinquenta indivíduos perderam 2 kg ou mais e foram incluídos no grupo de pequena perda de peso, e 49 indivíduos perderam menos de 2 kg e foram incluídos no grupo sem sucesso. A longo prazo, o primeiro grupo apresentou níveis mais baixos de citocinas inflamatórias e menos estresse oxidativo induzido por inflamação em indivíduos com sobrepeso e obesidade.
Um ECR de longa duração (4 anos) submeteu 419 mulheres na pós-menopausa com sobrepeso ou obesidade a uma intervenção de mudança de estilo de vida ou a um grupo de Educação em Saúde (controle). O grupo de intervenção seguiu um padrão alimentar saudável com recomendações específicas, como: (1) reduzir a ingestão de doces, bebidas açucaradas, gordura total, gorduras saturadas e trans; (2) reduzir a ingestão calórica; (3) aumentar o consumo de alimentos ricos em fibras solúveis; (4) aumentar o consumo de frutas, vegetais e grãos integrais. As mudanças no padrão alimentar foram positivamente associadas à perda de peso. Os autores observaram que a diminuição no consumo de sobremesas e bebidas açucaradas foi associada à perda de peso tanto no curto (6 meses) quanto no longo prazo (48 meses) e à manutenção do peso, enquanto a adoção do hábito de consumir frutas e vegetais, juntamente com a redução da ingestão de carne e queijo, foram fatores adicionais que contribuíram para a perda de peso a longo prazo.
Uma metanálise de seis ensaios randomizados comparou a perda de peso após uma DBC usando alimentos convencionais ou com substitutos de refeição (MR) para indivíduos com sobrepeso ou obesidade. A ingestão calórica prescrita foi a mesma para ambos os grupos. O grupo que recebeu substitutos de refeição perdeu mais peso aos 3 meses e 1 ano (−2,54 kg e −2,43 kg, respectivamente) do que o grupo que recebeu a dieta convencional.
Uma revisão sistemática com o objetivo de elucidar a eficácia das DBCs para reduzir o volume hepático em pacientes aguardando cirurgia bariátrica incluiu oito estudos (n = 251) que utilizaram nove DBCs com diferentes características dietéticas (800–1200 kcal, por 2 a 8 semanas). A DBC reduziu o volume hepático (12–27%) e o peso (4–17%), particularmente durante as primeiras semanas. Com base nesses achados, a DBC foi considerada mais eficiente do que dietas de muito baixa caloria (VLCDs, 450–800 kcal) por 2 a 4 semanas no período pré-operatório de cirurgia bariátrica.
Embora a adiponectina seja secretada pelo tecido adiposo, suas concentrações séricas estão inversamente correlacionadas com a massa de gordura corporal e a obesidade. Há evidências mostrando níveis aumentados de adiponectina em pacientes seguindo uma DBC, com a ingestão de ácidos graxos poli-insaturados, óleo de peixe, proteína e a adesão a dietas equilibradas, incluindo a Dieta Mediterrânea.
Uma revisão sistemática e metanálise de 13 ensaios clínicos examinou o efeito das DBCs nos níveis de adiponectina em comparação com grupos controle sem restrição calórica. O estudo mostrou que a dieta para perda de peso resulta em níveis aumentados de adiponectina. Esse efeito foi maior em estudos de curto prazo (≤ 16 semanas) em comparação com estudos de longo prazo (> 16 semanas). Esse resultado pode ser explicado pela maior adesão à dieta prescrita no curto prazo.
Statement Class of recommendation Level of evidence Dietas de baixa caloria são fundamentais para o tratamento da obesidade e o manejo do plano alimentar deve estar associado a mudanças no estilo de vida I A
Resultados de ECRs e revisões sistemáticas reforçam a eficácia das dietas de baixa caloria (LCDs) para o tratamento da obesidade. No entanto, para garantir o sucesso a longo prazo, são necessárias mudanças no estilo de vida no processo.
Dietas de MUITO baixa caloria (VLCDs)
Embora as VLCDs sejam usadas em algumas situações clínicas que exigem perda de peso rápida, elas não são recomendadas rotineiramente para o tratamento da obesidade. Por exemplo, as diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/The Obesity Society recomendam que as VLCDs sejam usadas apenas em circunstâncias limitadas e sempre com suporte médico e nutricional.
No Reino Unido, as diretrizes 115 da Scottish Intercollegiate Guidelines Network afirmam que a manutenção do peso a longo prazo após VLCDs não é superior a outras opções para o tratamento da obesidade, enquanto as diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence recomendam que essas dietas sejam reservadas para indivíduos com IMC ≥ 30 kg/m² que apresentem uma condição clínica que exija perda de peso rápida, como a colocação de prótese articular, tratamento de fertilidade e indivíduos com obesidade grave candidatos à cirurgia bariátrica, para reduzir o risco cirúrgico.
Essas dietas são chamadas de VLCDs porque fornecem menos de 800 kcal/dia com uma quantidade elevada de proteína, tipicamente de 70 a 100 g de proteína/dia ou 0,8 a 1,5 g de proteína/kg de peso corporal ideal/dia e uma quantidade baixa de carboidrato, para promover a perda de peso com perda mínima de massa magra e suplementando com vitaminas, minerais, eletrólitos e ácidos graxos essenciais para garantir uma nutrição adequada. Elas geralmente envolvem a substituição parcial ou total de refeições e lanches por substitutos de refeição (MR) completos e pré-embalados, como shakes, sopas ou barras, dependendo da disponibilidade desses produtos no país.
Uma revisão sistemática investigou o uso de VLCDs para perda de peso e concluiu que elas são eficazes a curto prazo, mas não a longo prazo (1 ano ou mais).
Uma meta-análise de seis ECRs que comparou a eficácia a longo prazo de LCDs e VLCDs para perda de peso mostrou que, embora as VLCDs resultem em perda de peso significativamente maior a curto prazo (4 meses), 16,1 ± 1,6% vs. 9,7 ± 2,4% do peso inicial, não houve diferença entre as duas dietas no acompanhamento a longo prazo (> 1 ano).
Uma revisão sistemática e meta-análise de ECRs avaliou a eficácia clínica e a segurança do uso de VLCDs para perda de peso. O estudo incluiu adultos (≥ 18 anos) com sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m²) ou obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), com ou sem comorbidades. As intervenções propostas nos estudos envolveram três comparações: VLCD vs. programa comportamental; VLCD + programa comportamental vs. intervenção breve; e VLCD + programa comportamental vs. programa comportamental isolado. Os autores concluíram que a maioria dos estudos mostrou que a associação de VLCDs com um programa comportamental levou a uma maior perda de peso a médio e longo prazo em comparação com programas comportamentais isolados.
Um ensaio randomizado com 117 indivíduos com idade ≥ 65 anos e IMC igual ou superior a 32 kg/m² foi conduzido por 12 semanas e consistiu em 3 sessões/semana de atividade física combinada com aconselhamento alimentar saudável (Ex/HE), dieta hipocalórica (Ex/dieta) ou VLCD (Ex/VLCD). Os desfechos do estudo foram habilidades funcionais e físicas, composição corporal e parâmetros nutricionais (albumina, vitaminas B12 e D, ferritina e folato). Após 12 semanas, a porcentagem de perda de peso foi de 3,7%; 5,1% e 11,1% nos grupos Ex/HE, Ex/dieta e Ex/VLCD, respectivamente. O grupo Ex/VLCD apresentou redução significativa da gordura corporal (16,8%), massa magra (4,8%) e densidade mineral óssea (1,2%), mas aumentou a massa magra relativa (3,8%). Melhorias nos parâmetros nutricionais foram observadas no Ex/VLCD, mas não no Ex/HE ou Ex/dieta. Os autores concluíram que a VLCD pode ser particularmente benéfica em idosos que sofrem o impacto imediato da obesidade em suas habilidades físicas e funcionais.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência VLCDs não devem ser a primeira opção para o tratamento da obesidade IIa A
uma vez que as VLCDs devem ser suplementadas com vitaminas, minerais, eletrólitos e ácidos graxos essenciais para garantir uma nutrição adequada e são eficazes a curto prazo, elas devem ser recomendadas apenas em circunstâncias limitadas e sempre com suporte médico e nutricional.
Padrões alimentares e obesidade
Padrões alimentares podem ser definidos como a quantidade, proporção, variedade ou combinação de diferentes alimentos e bebidas na dieta, e a frequência com que são habitualmente consumidos. Este conceito é atribuído ao fato de que as pessoas não consomem nutrientes isoladamente, mas uma variedade de componentes que compõem a dieta. Está bem estabelecido na literatura que padrões alimentares que combinam grupos alimentares variados são mais eficientes para a prevenção e tratamento de doenças como obesidade, DM2 e doença cardiovascular. Os mais conhecidos e estudados são a dieta mediterrânea e a DASH. Portanto, as diretrizes internacionais reforçam este conceito e afirmam que as recomendações nutricionais não devem se basear apenas na porcentagem de energia proveniente de macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras), mas na matriz alimentar da refeição. Apesar de algumas particularidades individuais, os padrões alimentares apresentam características comuns, incluindo alimentos ricos em fibras (frutas, vegetais e grãos integrais), carnes magras, laticínios com baixo teor de gordura e um baixo consumo de alimentos ultraprocessados ricos em açúcar, gorduras saturadas e gordura trans.
Nesse sentido, escores de adesão foram desenvolvidos para avaliar a adesão a padrões alimentares saudáveis, como a dieta mediterrânea e a dieta DASH. Nos Estados Unidos, utiliza-se o HEI-15, elaborado com 13 componentes que refletem a adesão às Diretrizes Dietéticas dos EUA. A padronização de índices de qualidade é amplamente utilizada em estudos prospectivos para investigar a relação entre a qualidade da dieta e os fatores de risco para certas doenças crônicas não transmissíveis.
Os benefícios e a eficácia da dieta mediterrânea foram reconhecidos após a década de 1960, com evidências mostrando redução do risco de mortalidade cardiovascular entre populações que seguiam esse padrão alimentar. A partir desses achados, esse padrão foi exaustivamente estudado em estudos clínicos e epidemiológicos com o objetivo de avaliar sua associação com a prevenção e o tratamento de doenças cardiometabólicas. Em particular, a dieta mediterrânea também inclui o consumo de nozes (nozes, castanhas e amêndoas) e azeite de oliva (AO).
Outro padrão alimentar reconhecido internacionalmente é a dieta DASH, que foi originalmente desenvolvida como uma estratégia terapêutica não farmacológica para reduzir a pressão arterial. Esta dieta apresenta características particulares, incluindo uma menor porcentagem de gordura e ingestão limitada de sódio. O estudo preliminar foi conduzido com 412 indivíduos com hipertensão que foram randomizados em três grupos com dietas com quantidades altas, moderadas ou baixas de sódio. O primeiro grupo foi considerado o grupo controle e o segundo e o terceiro grupos foram orientados a seguir uma dieta DASH. O maior benefício para a redução da pressão arterial foi obtido com a combinação de ingestão reduzida de sódio e dieta DASH, com alta ingestão de vegetais. A eficiência desse padrão alimentar para a prevenção e o tratamento de doenças cardiometabólicas foi testada em vários estudos clínicos e epidemiológicos.
Nos anos subsequentes, a dieta DASH também foi testada em relação a outros desfechos cardiometabólicos, e uma revisão sistemática com meta-análise usando o Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation (GRADE) mostrou que esse padrão alimentar estava associado à redução da incidência de doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, hipertensão, DM2 e obesidade.
Um estudo realizado no Brasil com uma amostra representativa de adolescentes teve como objetivo avaliar a associação entre um escore da dieta DASH e a prevalência de obesidade e sobrepeso nessa população. A amostra do estudo foi composta por 71.533 adolescentes do banco de dados do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA). A maior prevalência de sobrepeso/obesidade foi encontrada em meninos com idade entre 12 e 14 anos (28,2%). Entre os alimentos mais frequentemente consumidos, destacaram-se bebidas açucaradas, carnes vermelhas e carnes processadas. O estudo não mostrou associação entre o escore da dieta DASH e o peso corporal. Os autores atribuíram essa falta de associação ao fato de que os adolescentes que apresentaram alta ingestão de alimentos que caracterizam a dieta DASH também consumiram grandes quantidades de alimentos não saudáveis. Portanto, a adesão à dieta DASH não foi capaz de superar o efeito prejudicial do alto consumo de alimentos ricos em açúcar e ácidos graxos saturados.
Outro estudo com 2.459 adolescentes (12 a 21 anos) selecionados do banco de dados do NHANES comparou o padrão alimentar do Índice de Alimentação Saudável 2010 (AHEI-2010) com a dieta DASH e mostrou uma associação inversa entre altos escores de adesão a esses padrões alimentares e a presença de síndrome metabólica. Um estudo transversal com 341 crianças e adolescentes (6 a 13 anos) com excesso de peso, 62% apresentando fatores de risco cardiometabólico e 43% com resistência à insulina, também avaliou a associação entre a adesão à dieta DASH e esses desfechos. Os participantes com maiores escores de adesão apresentaram menor ingestão de calorias e gordura total e menor insulina de jejum em comparação com aqueles com o menor escore de adesão à dieta DASH. Além disso, houve uma associação inversa entre a adesão à dieta DASH e a resistência à insulina. Portanto, os autores concluíram que a dieta DASH contribui para um perfil metabólico favorável em indivíduos com excesso de peso.
Uma dieta DASH com restrição calórica foi testada em um estudo controlado de 12 semanas com 28 idosos sedentários com IMC de 32 ± 6,9 kg/m² e circunferência da cintura de 101 cm ± 16,4. Os participantes foram divididos em dois grupos, diferindo apenas na quantidade de ingestão de carne vermelha, de 85 g ou 170 g, respectivamente. Ao final do estudo, embora não houvesse diferença no peso corporal, a dieta DASH levou à diminuição da circunferência da cintura associada ao aumento da sensibilidade à insulina, independentemente da quantidade de carne vermelha consumida.
Outro estudo de intervenção cruzada foi conduzido com 31 indivíduos com DM2, randomizados para uma intervenção com dieta DASH ou para um grupo controle, cada um por 8 semanas. Ambos os grupos seguiram uma dieta de 2100 kcal, que no padrão alimentar DASH foi baseada em alimentos de baixa densidade energética. Houve um período de washout de 4 semanas entre cada dieta. A dieta DASH resultou em perda de peso significativa e diminuição da circunferência da cintura, bem como menor glicemia de jejum e hemoglobina glicada.
A dieta mediterrânea é o padrão alimentar mais estudado no que diz respeito à prevenção e ao tratamento de doenças crônicas, e tem sido citada nas diretrizes mais importantes para o tratamento da obesidade, incluindo a Diretriz AHA/ACC/TOS de 2013 para o Manejo do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos e o Manejo da Obesidade para o Tratamento do Diabetes Tipo 2: Padrões de Cuidados Médicos em Diabetes — 2021, elaborada pela American Diabetes Association.
Um estudo transversal com pessoas da região do Golfo avaliou o escore de adesão à dieta mediterrânea em 961 adultos com idades entre 20 e 55 anos. Foi utilizado um questionário validado de 14 pontos, e o escore médio de adesão foi de 5,9 ± 2,03. Após ajuste para fatores de confusão, houve uma relação inversa entre o escore de adesão à dieta mediterrânea e o IMC dos participantes.
Um dos estudos de intervenção mais robustos que avaliaram o efeito da dieta mediterrânea na obesidade foi conduzido com 322 indivíduos com obesidade, com IMC médio de 31 kg/m², divididos em três grupos: dieta com baixo teor de gordura (< 30% da energia proveniente de gordura), dieta mediterrânea (< 35% da energia proveniente de gordura) — ambos os grupos com restrição calórica — e um terceiro grupo orientado a seguir uma dieta pobre em carboidratos (low-carb) rica em gordura (estilo Atkins), com < 130 g de carboidratos. A taxa média de adesão foi de 95,4% no primeiro ano e 84,6% no segundo ano. O padrão mediterrâneo foi associado a uma maior ingestão de fibras e ácidos graxos monoinsaturados. Todos os grupos perderam peso nos primeiros 6 meses, mas a perda de peso foi maior nos participantes que seguiram a dieta low-carb e a dieta mediterrânea em comparação com a dieta com baixo teor de gordura. Ao final de 2 anos, a perda de peso foi maior no grupo da dieta mediterrânea em comparação com o grupo low-carb. Este estudo também mostrou que, no subgrupo de participantes com DM2, os níveis de glicemia de jejum e o HOMA-IR foram reduzidos apenas com a dieta mediterrânea.
O efeito de intervenções comportamentais e nutricionais foi investigado em um estudo multicêntrico conduzido em 23 centros da Espanha, envolvendo 6.874 participantes adultos do sexo masculino com síndrome metabólica. Os participantes foram alocados aleatoriamente para um grupo de dieta mediterrânea ou para um grupo de dieta mediterrânea com restrição calórica. O período total do estudo foi de 12 meses e os objetivos eram promover a perda de peso e avaliar o grau de adesão às dietas propostas, utilizando um escore de ingestão alimentar. A intervenção de restrição calórica incluiu reuniões mensais em grupo, sessões de entrevista motivacional (EM) e contato frequente por telefone. O grupo controle teve apenas duas reuniões com a equipe durante o estudo. Os participantes foram aderentes às dietas e o estudo mostrou que a dieta mediterrânea contribui para a perda de peso quando associada à restrição calórica.
Foi avaliado o efeito da dieta mediterrânea sobre os níveis plasmáticos de endocanabinoides e N-aciletanolaminas em indivíduos com fatores de risco para síndrome metabólica. O estudo incluiu 82 indivíduos com sobrepeso ou obesidade, com estilo de vida sedentário e dieta ocidental habitual. Os participantes foram randomizados em dois grupos: o primeiro consumiu uma dieta mediterrânea adaptada à sua ingestão energética habitual e o segundo manteve sua dieta habitual. A intervenção com dieta mediterrânea reduziu a aracidonoiletanolamida plasmática e aumentou a oleoil/palmitoiletanolamida plasmática, com um aumento concomitante de Akkermansia muciniphila fecal. Todas essas mudanças ocorreram independentemente das alterações de peso corporal e foram associadas à melhora da sensibilidade à insulina e da inflamação.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência A dieta mediterrânea traz benefícios cardiovasculares para o indivíduo com obesidade I A
A dieta mediterrânea fornece altas quantidades de antioxidantes, como polifenóis, incluindo ácido hidroxicinâmico, flavonoides (quercetina e catequina), resveratrol, oleuropeína e hidroxitirosol, que exercem ações antioxidantes e anti-inflamatórias modulando a via NF-κB. Em conjunto, as propriedades da dieta mediterrânea, envolvendo a atividade antioxidante dos alimentos, a ingestão de gorduras saudáveis e a alta ingestão de fibras, explicam os benefícios metabólicos observados em indivíduos com excesso de peso.
Dietas baseadas em plantas e vegetarianas
As dietas baseadas em plantas visam promover a ingestão de alimentos de origem vegetal e, ao mesmo tempo, reduzir a ingestão de alimentos processados, gorduras e produtos de origem animal (incluindo carne, ovos e laticínios). É um padrão alimentar que incentiva a ingestão de diversos vegetais (crus e cozidos), frutas, grãos integrais, leguminosas e oleaginosas. Não há consenso na literatura quanto à presença de produtos de origem animal na dieta baseada em plantas. Alguns autores mencionam a inclusão de tais produtos, particularmente quantidades moderadas de ovos e laticínios, enquanto outros definem a dieta baseada em plantas como uma dieta vegetariana estrita (vegana), portanto, sem incluir nenhum produto de origem animal.
As dietas vegetarianas, por sua vez, são aquelas que excluem todos os tipos de carne e produtos derivados de carne (bovina, frango, suína, cordeiro, peixe, frutos do mar, entre outros, e produtos como salsichas, atum enlatado, etc.), e podem conter ovos e/ou laticínios.
Uma revisão de dados de estudos observacionais e ensaios clínicos controlados mostrou que as dietas vegetarianas foram associadas a um menor IMC médio, bem como à diminuição do risco de doença cardiovascular, hipertensão, diabetes e obesidade, independentemente da prática de atividade física.
Kahleova et al. conduziram um ECR para testar o efeito de uma dieta vegana com baixo teor de gordura e observaram que o efeito térmico dos alimentos aumentou no grupo de intervenção do início do estudo até 16 semanas e não mudou significativamente no grupo controle. Os autores relacionam o aumento do metabolismo pós-prandial ao aumento da sensibilidade à insulina resultante de uma dieta rica em carboidratos e pobre em gorduras.
Em um estudo transversal, Montalcini et al. compararam o gasto energético de repouso de 26 indivíduos vegetarianos e 26 não vegetarianos pareados por idade, IMC e sexo. Os resultados mostraram um gasto energético de repouso significativamente maior em vegetarianos do que em não vegetarianos.
Para investigar o efeito da prescrição de dietas vegetarianas sobre as mudanças no peso corporal, Barnard et al. conduziram uma meta-análise combinando os resultados de ensaios clínicos (com duração ≥ 4 semanas) e identificaram que a prescrição de uma dieta vegetariana (ovolactovegetariana ou vegana) foi associada a uma redução média de peso de 4,6 kg. Maior perda de peso foi relatada em estudos com participantes com pesos iniciais mais elevados, menores proporções de participantes do sexo feminino, participantes mais velhos ou durações mais longas, e em estudos nos quais a perda de peso era um objetivo.
Huang et al. conduziram outra meta-análise de 12 ECRs (n = 1151) e também observaram que os indivíduos designados para os grupos de dieta vegetariana perderam significativamente mais peso do que aqueles designados para os grupos de dieta não vegetariana. O possível mecanismo subjacente ao efeito das dietas vegetarianas na perda de peso foi atribuído à maior ingestão de grãos integrais, frutas e vegetais. Os autores concluíram que as dietas vegetarianas podem ser recomendadas para o controle de peso sem comprometer a qualidade de vida. A análise dos dados do NHANES 1999–2004 mostrou que os vegetarianos tinham maior ingestão de fibras, vitaminas A, C, E, B1 e B2, ácido fólico, cálcio e magnésio em comparação com os não vegetarianos.
Os fatores que podem explicar os benefícios de uma dieta vegetariana no controle de peso incluem a baixa densidade energética, maior ingestão de fibras e o efeito benéfico sobre a microbiota intestinal.
No entanto, nem todos os alimentos vegetais têm baixa densidade energética (como bebidas, sucos adoçados, frituras e doces), e alguns produtos direcionados a consumidores vegetarianos podem ser ultraprocessados, ricos em gordura saturada e sódio.
Um ECR na Nova Zelândia investigou a eficácia de um programa dietético comunitário com a prescrição de uma dieta baseada em vegetais com suplementação de vitamina B12 para adultos e idosos com obesidade ou sobrepeso e comorbidades (DM2, doença cardíaca isquêmica, hipertensão ou hipercolesterolemia), sem limitar a ingestão energética. O programa resultou em perda de peso significativa no grupo de intervenção após 6 meses (− 12,1 kg vs. − 1,6 kg no grupo controle). Os participantes foram acompanhados por 12 meses, e a redução média de peso foi mantida em − 11,5kg.
A ingestão de proteína vegetal em uma dieta baseada em vegetais está associada a melhorias na composição corporal, redução de peso e resistência à insulina. Além disso, no contexto de uma dieta baseada em vegetais com baixo teor de gordura, a menor ingestão de gordura saturada e trans e o aumento relativo no consumo de ácidos graxos poli-insaturados, especialmente dos ácidos linoleico e alfa-linolênico, está associado à redução da massa de gordura corporal e da resistência à insulina, com melhora na secreção de insulina.
Parece haver uma liberação aumentada de hormônios gastrointestinais, como GLP-1, e aumento da saciedade, conforme observado em resposta a uma única refeição à base de vegetais e tofu. No entanto, neste estudo, o grupo controle consumiu uma refeição com carne processada e queijo, com equivalência energética. Todos os participantes relataram maior saciedade após a refeição vegetariana.
De acordo com as Diretrizes Dietéticas para Americanos, é possível manter um padrão alimentar vegetariano equilibrado, com a inclusão de proteína vegetal, mas há preocupação com a ingestão de vitamina B12, encontrada apenas em alimentos de origem animal. Portanto, o plano alimentar deve incluir, além de vegetais ricos em ferro, zinco, cálcio e ômega-3, bem como estratégias para melhorar a biodisponibilidade de nutrientes, a suplementação de vitamina B12 para veganos, crianças, gestantes e lactantes, e ovolactovegetarianos com consumo irregular de ovos e/ou laticínios.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Dietas vegetarianas ou baseadas em vegetais com ingestão reduzida de alimentos ultraprocessados podem ser uma opção para a prevenção e o tratamento da obesidade IIa A
Dietas vegetarianas caracterizadas pela diminuição do consumo de alimentos ultraprocessados, garantindo a ingestão adequada de micronutrientes e levando a uma menor ingestão energética, figuram como uma abordagem alternativa para o controle de peso.
Substitutos de refeição
Os SR devem fornecer macronutrientes e micronutrientes essenciais, respeitando o valor energético para o qual se destinam (perda de peso, manutenção ou ganho), e podem ser usados para substituir parcial ou totalmente as refeições diárias. As diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/The Obesity Society (2013) reconhecem a superioridade dos SR em comparação com dietas de baixa caloria com alimentos convencionais no curto prazo, mas reforçam a falta de evidências que mostrem benefícios com o uso a longo prazo. Por outro lado, o Posicionamento da Academia de Nutrição e Dietética sugere o uso opcional de SR como parte da dieta hipocalórica.
O importante estudo Look AHEAD foi projetado para avaliar o impacto da mudança intensiva no estilo de vida (dieta, atividade física e intervenções comportamentais no grupo ILI) na redução de peso e risco cardiovascular em indivíduos com excesso de peso e DM2, em comparação com um grupo controle que recebeu apoio e educação em diabetes (DSE). O grupo ILI utilizou dois MR nas primeiras 20 semanas e um MR a partir da semana 21. Após um ano, o grupo ILI alcançou uma perda média de 8,6% do peso inicial e um aumento de 20,4% na atividade física, em comparação com uma perda média de 0,5% do peso inicial e um aumento de 5% na atividade física no grupo DSE. A superioridade dos resultados no grupo de intervenção foi mantida após 4 e 8 anos.
Mais recentemente, os ensaios DIRECT e DIADEM-I avaliaram o efeito de um programa de perda de peso na remissão do DM2 em indivíduos com excesso de peso. Em ambos os estudos, os participantes foram randomizados em dois grupos: um grupo controle, que recebeu cuidados padrão para diabetes com acompanhamento menos intensivo, e um grupo de intervenção, que recebeu substituição total da dieta nas primeiras 12 semanas, seguida de reintrodução alimentar estruturada com uma dieta balanceada para manutenção do peso até o final do estudo. Em ambos os estudos, aos 12 meses, os grupos de intervenção apresentaram perda de peso significativamente maior (− 10 kg no ensaio DIRECT e − 11,98 kg no ensaio DIADEM-I) em comparação com os grupos controle (− 1 kg no ensaio DIRECT e − 3,98 kg no ensaio DIADEM-I), e uma proporção maior de participantes nos grupos de intervenção alcançou remissão do diabetes (46% vs. 4% no ensaio DIRECT e 61% vs. 12% no ensaio DIADEM-I).
Um estudo randomizado investigou o efeito de duas abordagens diferentes de perda de peso em mulheres na menopausa com obesidade classe I e II. Cinquenta mulheres foram submetidas a restrição calórica moderada com uma dieta baseada em alimentos, com ingestão energética restrita em 25–35% em relação às necessidades (grupo controle) por 12 meses, e 51 mulheres foram orientadas a seguir uma restrição calórica severa com uma dieta de substituição total de refeições, com ingestão energética restrita em 65–75% em relação às necessidades (grupo de intervenção) por 4 meses, seguida de restrição calórica moderada por mais 8 meses. Todas as participantes foram incentivadas a praticar de 30 a 60 minutos de atividade física moderada a vigorosa por dia, sem supervisão. Ao final de 4 e 12 meses, o grupo de intervenção perdeu mais peso em comparação com o grupo controle, mas também apresentou maior perda de densidade mineral óssea do quadril e mais efeitos adversos relacionados ao tratamento (hemorroidas, cálculos biliares e queda de cabelo), resultados que foram mantidos após 36 meses.
Uma subanálise de um ECR multicêntrico internacional avaliou o uso de substitutos de refeição em comparação com a mudança de estilo de vida na perda de peso e ingestão alimentar de indivíduos (n = 463) com IMC entre 27 e 35 kg/m² e fatores de risco metabólicos. Todos os participantes receberam orientações impressas sobre alimentação saudável e foram incentivados a aumentar seu nível de atividade física. O grupo intervenção (INT) foi orientado a substituir uma das refeições diárias por um substituto de refeição rico em proteínas (53,3%) por 23 semanas, seguido de mudança de estilo de vida para manutenção do peso sem o uso de substitutos de refeição. Após 12 semanas, o grupo INT (n = 82) apresentou maior ingestão de proteínas, menor ingestão de gorduras e carboidratos e maior perda de peso do que o grupo controle (n = 37). No entanto, com 52 semanas de acompanhamento, não houve diferença estatística entre os grupos.
Uma revisão sistemática e meta-análise avaliou o efeito de substitutos de refeição versus controle na perda de peso a longo prazo (> 1 ano) em indivíduos com excesso de peso. Um total de 23 ECRs foram incluídos, com 8253 participantes (Intervenção: n = 4411; Controle: n = 3852) com IMC médio de 34,5 kg/m². Os grupos de intervenção foram orientados a usar um ou mais substitutos de refeição por dia, e alguns tinham programas adicionais de suporte para perda de peso. Os grupos controle receberam orientação mínima, planos alimentares ou planos alimentares mais suporte para perda de peso. Em um ano, a perda de peso foi maior nos grupos de intervenção. Os resultados dos poucos estudos que avaliaram a perda de peso em 2 ou 4 anos também foram favoráveis aos grupos de intervenção.
De acordo com a Academy of Nutrition and Dietetics, os substitutos de refeição podem ajudar a estruturar uma dieta hipocalórica e aumentar a adesão à dieta, reduzindo escolhas alimentares problemáticas e o desafio de tomar decisões. Além disso, eles também podem aumentar a adesão por meio do controle de porções, restrição da variedade alimentar e maior conveniência. Por outro lado, os substitutos de refeição não promovem a mastigação, um mecanismo que pode ajudar a reduzir a ingestão alimentar por meio da redução do apetite, aumentando os níveis de colecistocinina (CCK) e reduzindo os níveis de grelina. Além disso, evidências sugerem que alimentos sólidos promovem maior saciedade do que líquidos. Ademais, é importante destacar que, nos estudos que avaliam substitutos de refeição, estes são frequentemente fornecidos aos participantes sem custo, o que poderia facilitar a adesão a essa estratégia.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Substitutos de refeição podem ajudar a estruturar uma dieta hipocalórica e aumentar a adesão à dieta IIa A
Considerando que a obesidade é uma doença crônica com tratamento por toda a vida e que a alimentação envolve prazer e interações sociais, o indivíduo deve aprender e se sentir capaz de fazer escolhas alimentares melhores e variadas, bem como controlar as porções consumidas ao longo do tratamento. Portanto, os MR podem fazer parte de uma dieta saudável, especialmente para indivíduos que precisam da conveniência e facilidade que eles proporcionam. No entanto, essa deve ser uma recomendação individual baseada na rotina e nos hábitos do paciente, sempre levando em consideração o custo dos MR, bem como seu efeito na saciedade, que pode variar de uma pessoa para outra. Ao prescrever MR, é essencial prestar atenção à composição do produto, evitando aqueles com altas quantidades de açúcares como maltodextrina (exceto maltodextrina modificada, de baixa absorção), sacarose e frutose, altas quantidades de gorduras saturadas e/ou trans e baixa quantidade de fibras. Por fim, é importante enfatizar que o benefício do uso de MR foi demonstrado em estudos com até um ano de acompanhamento, sendo necessários mais estudos para avaliar o efeito a longo prazo.
Dietas com baixo teor de carboidratos
A obesidade é uma doença complexa; portanto, o tratamento não é simples. Assim, um grande número de abordagens surge para aumentar o número de estratégias para combater essa doença. Uma dessas abordagens é a dieta com restrição de carboidratos que se tornou popular desde a publicação do livro A Revolução da Dieta do Dr. Atkins, no qual a ingestão de pão, massas, grãos, frutas e vegetais ricos em amido é limitada e a ingestão de proteína animal, gorduras e manteiga é permitida sem restrição. Esse tipo de dieta tem sido divulgado e estudado por muitos anos.
No entanto, os resultados de ECRs ainda são divergentes. Muitos estudos demonstraram a superioridade das dietas com baixo teor de carboidratos para promover a perda de peso em comparação com dietas com baixo teor de gorduras, porém esses estudos medem a perda de peso a curto prazo, geralmente por menos de um ano. Também foi observado que as dietas com baixo teor de carboidratos contribuem para o aumento do GET, dos níveis de adiponectina, da oxidação de gordura, dos níveis de HDL-C, para a redução dos níveis de triglicerídeos e para uma maior redução da circunferência abdominal. Por outro lado, outros estudos descreveram um aumento do LDL-C plasmático com esse tipo de dieta.
Assim como muitos ECRs demonstraram que as dietas com baixo teor de carboidratos podem ser mais eficazes do que as dietas com baixo teor de gorduras para a perda de peso, vários ECRs de curto prazo (menos de um ano) ou de longo prazo (um ano ou mais) demonstraram que a perda de peso é semelhante com ambas as dietas. Além disso, foi demonstrado que as dietas com baixo teor de gorduras são mais eficazes para melhorar a função endotelial e garantir melhores avaliações de saciedade ao longo do dia.
Uma metanálise avaliou o efeito de dietas com baixo teor de carboidratos (muito baixas em carboidratos ou moderadamente restritas) para perda de peso em adultos com excesso de peso, em comparação com uma dieta controle com 46 a 55% do VET proveniente de carboidratos, 15 a 20% da energia de proteínas e 20 a 30% da energia de gorduras, ou com a ingestão habitual. Foram incluídos 14 ECRs, com um total de 1805 participantes (906 submetidos a dietas com baixo teor de carboidratos e 899 a dietas controle). A duração do acompanhamento variou de 2 a 24 meses. Nos estudos com duração inferior a 12 meses, a perda de peso e a redução da gordura corporal foram maiores nos pacientes do grupo com baixo teor de carboidratos. Nos estudos com duração superior a 12 meses, não houve diferença significativa na perda de peso entre os grupos, mas ainda houve maior redução na gordura corporal com as dietas restritas em carboidratos.
Uma revisão sistemática avaliou 10 revisões sistemáticas com metanálise e 2 revisões sistemáticas sem metanálise. Foram incluídos apenas estudos que compararam qualquer tipo de dieta com baixo teor de carboidratos a uma dieta controle em indivíduos com excesso de peso, sem uso concomitante de terapia médica ou atividade física. Esta revisão teve como objetivo mostrar as diferenças entre os métodos, a qualidade dos estudos e as conclusões das revisões sistemáticas publicadas, bem como investigar os desfechos relacionados ao peso relatados nas metanálises de acordo com a qualidade do estudo. Observou-se que, nas metanálises de estudos com maior restrição de carboidratos e menor duração, a perda de peso foi significativamente maior em comparação com dietas hipocalóricas ou com baixo teor de gordura. No entanto, quando os estudos tinham menor restrição de carboidratos e maior duração, o efeito foi atenuado. Em relação à qualidade das metanálises, as dietas com baixo teor de carboidratos foram consideradas superiores para perda de peso quando a qualidade do estudo era criticamente baixa, enquanto os resultados foram inconsistentes nas metanálises de qualidade moderada e houve pouca ou nenhuma diferença nas metanálises de alta qualidade. Portanto, pode-se concluir que a ingestão energética inferior ao gasto energético leva à perda de peso, independentemente da composição de macronutrientes das dietas.
Os desfechos divergentes observados nas revisões sistemáticas podem ser consequência de vários fatores. Há variação nos métodos, contribuindo para a baixa qualidade metodológica. A definição de dieta com baixo teor de carboidratos também varia, variando de 20 a 120 g (6 a 45% da energia proveniente de carboidratos), há diferenças nos critérios de inclusão e exclusão, no número de bases de dados pesquisadas e na avaliação do risco de viés. Além disso, os estudos nem sempre medem o grau de adesão à dieta dos participantes.
Um ponto importante mencionado por Churuangsuk et al. é que a maioria das metanálises não relatou efeitos adversos. De fato, poucos ECRs relataram esses dados, mas a literatura menciona efeitos adversos como: constipação, dores de cabeça, halitose, cãibras musculares, diarreia e fraqueza.
Recomendação Classe de recomendação Nível de evidência 1. Dietas com baixo teor de carboidratos promovem perda de peso em curto e médio prazo (3 a 6 meses) IIa A 2. Dietas com baixo teor de carboidratos não promovem mais perda de peso em comparação com outros tipos de dieta em estudos de longo prazo IIa A
Dietas com baixo teor de carboidratos promovem perda de peso em curto e médio prazo (3 a 6 meses) e parecem ser seguras no curto prazo; a perda de peso pode estar relacionada à restrição de escolhas alimentares, monotonia e simplicidade da dieta, e também ao maior efeito sacietogênico da proteína. No entanto, dietas com baixo teor de carboidratos não promovem mais perda de peso em comparação com outros tipos de dieta em estudos de longo prazo. Além disso, são necessários estudos mais longos com amostras maiores para permitir a avaliação do balanço energético, composição corporal, efeitos adversos, diabetes e fatores de risco cardiovascular, saúde óssea e renal, e para garantir a adequação nutricional durante a fase de manutenção do peso, além da avaliação do efeito da baixa ingestão de grãos integrais, frutas e fibras inerente às dietas com baixo teor de carboidratos no risco de alguns tipos de câncer.
Dieta cetogênica
Nos últimos anos, a dieta cetogênica recuperou notoriedade como estratégia para o tratamento da obesidade e DM2, possivelmente devido à disseminação de dietas que promovem rápida perda de peso em curto prazo, como as dietas com baixo teor de carboidratos, paleolítica e Atkins. Apesar do efeito agudo na perda de peso observado em alguns estudos, é importante avaliar os prováveis riscos, possíveis benefícios e sua aplicabilidade, a fim de reduzir ou evitar possíveis danos aos pacientes.
A associação entre ingestão de carboidratos e obesidade ganhou força em virtude da recomendação para a população dos EUA reduzir a ingestão de gordura devido à alta prevalência de DCVs nas décadas de 1960–1970. Consequentemente, a diminuição no consumo de gordura resultou em aumento do consumo de carboidratos, o que coincidiu com o aumento da obesidade quando o período anterior foi comparado a 2007–2008. Apesar da coincidência, essa associação deve ser interpretada com cautela, uma vez que a ingestão de carboidratos aumentou de 44 para 48,7% do VET, enquanto a ingestão de gordura passou de 36,6 para 33,7% do VET. Essas porcentagens não caracterizam uma dieta rica em carboidratos ou mesmo uma dieta com baixo teor de gordura. Na verdade, o que foi observado foi um aumento na ingestão de açúcares, concomitante a uma ingestão adicional de aproximadamente 300 kcal/dia. Portanto, os carboidratos não podem ser responsabilizados isoladamente pelo aumento da obesidade na população dos EUA.
A porcentagem de gordura utilizada em estudos que investigaram o efeito da dieta cetogênica no tratamento da obesidade varia de 60 a 70% da energia total. Quanto aos carboidratos, eles fornecem 5–10% da energia total ou menos de 50 g por dia. A restrição de carboidratos em quantidades inferiores a 50 g/dia induz a produção hepática de ácidos cetônicos, como acetoacetato e β-hidroxibutirato, a partir da oxidação de ácidos graxos. Esses mediadores serão utilizados como fonte alternativa de energia pelos tecidos extra-hepáticos, substituindo a glicose.
Alguns autores justificam o uso da dieta cetogênica para o tratamento da obesidade com base no modelo carboidrato-insulina, que teoriza que dietas ricas em carboidratos induzem: (1) hiperinsulinemia e diminuição da lipólise no tecido adiposo, reduzindo assim a liberação de ácidos graxos; (2) armazenamento de gordura no tecido adiposo e diminuição dos níveis de glicose plasmática; (3) diminuição da oxidação de ácidos graxos em tecidos metabolicamente ativos, como coração, músculo e fígado; (4) aumento da ingestão calórica e obesidade. Portanto, o desenvolvimento da obesidade seria o resultado do acúmulo de gordura no tecido adiposo promovido pela insulina, associado a uma diminuição do gasto energético e a um aumento da ingestão calórica, a fim de compensar a falta de substratos energéticos de outros tecidos, ou uma suposta condição de “inanição”, subvertendo o balanço energético positivo de causa para consequência. O aumento do apetite e a redução do gasto energético refletiriam uma via de compensação do organismo para contrabalançar o sequestro de substratos energéticos pelo tecido adiposo, que se tornam indisponíveis para atender às demandas energéticas de outros tecidos. Nesse contexto, alguns autores argumentam que a dieta cetogênica reduz os níveis de insulina plasmática, limitando o armazenamento de gordura e glicose no tecido adiposo, levando ao aumento da saciedade, preservação da massa magra e aumento do gasto energético, contribuindo para a perda de peso.
Apesar dessa descrição teórica, o modelo carboidrato-insulina tem sido amplamente refutado, pois, embora a insulina desempenhe um papel importante na regulação da gordura corporal, o modelo enfatiza apenas a ação direta da insulina no tecido adiposo após o consumo de uma dieta rica em carboidratos. No entanto, sabe-se que a ação da insulina na obesidade deve ser compreendida considerando suas ações pleiotrópicas em múltiplos órgãos, principalmente impulsionadas por fatores independentes da ingestão de carboidratos. Assim, os mecanismos que explicam os efeitos da insulina sobre a adiposidade são mais complexos do que aqueles propostos pela teoria carboidrato-insulina, considerada simplista por alguns autores, uma vez que negligencia o imperativo da ingestão calórica excessiva e o aumento dos níveis de insulina plasmática observados na obesidade.
Apesar de sua popularidade, estudos controlados em humanos não corroboram o suposto benefício atribuído ao modelo carboidrato-insulina. Um estudo conduzido com adultos submetidos a uma dieta cetogênica comparada a uma dieta com 50% de carboidratos por quatro semanas cada mostrou que a perda de massa gorda foi menor na transição da dieta rica em carboidratos para a cetogênica. Os autores atribuem esse resultado ao aumento da utilização de proteína muscular durante a dieta cetogênica, conforme demonstrado pelo aumento da excreção de nitrogênio urinário. Um elegante ensaio clínico randomizado comparou o efeito de um período de 2 semanas de uma dieta cetogênica (75,8% de gordura, 10,0% de carboidrato) ou uma dieta baseada em vegetais (10,3% de gordura, 75,2% de carboidrato) na ingestão calórica e composição corporal de 20 indivíduos. Ambas as dietas eram minimamente processadas e os participantes foram instruídos a comer ad libitum. Não houve diferença na ingestão alimentar, fome e saciedade entre as dietas, mas a dieta cetogênica levou a uma maior ingestão energética. Além disso, a dieta cetogênica resultou em maior perda de peso, porém devido à perda de massa magra (avaliada por DXA). Ao final de cada período, os participantes foram submetidos a um teste oral de tolerância à glicose (75 g) e os autores observaram que a sensibilidade à insulina foi menor após a dieta cetogênica em comparação com a dieta com baixo teor de gordura. Vale mencionar que os achados deste estudo foram inconsistentes com o modelo carboidrato-insulina. Ademais, vários autores não confirmaram os benefícios das dietas ricas em gordura na ingestão alimentar, pois elas não contribuem para aumentar a saciação e a saciedade.
Uma meta-análise avaliou a eficácia de uma dieta cetogênica no controle metabólico de pacientes com sobrepeso ou obesidade, com ou sem DM2. Treze ECRs foram incluídos, e os autores concluíram que a dieta cetogênica levou a uma maior perda de peso em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura em estudos de curto prazo (3–6 meses). No entanto, a diferença na perda de peso não foi sustentada em estudos de longo prazo (24 meses). Vale destacar que o déficit de peso foi inferior a um quilograma adicional em relação aos outros grupos estudados, um resultado que, embora estatisticamente significativo, não é clinicamente relevante. Com relação aos lipídios sanguíneos, a dieta cetogênica levou ao aumento do LDL-C, redução dos triglicerídeos plasmáticos e aumento do HDL-C. Apesar de estar estabelecido na literatura que uma dieta rica em gordura saturada eleva o HDL-C, sabe-se que esse aumento não é suficiente para compensar o efeito prejudicial promovido pelo aumento do LDL-C, lipoproteínas que promovem a aterogênese. Além disso, sabe-se que a funcionalidade do HDL pode ser comprometida por uma dieta rica em gordura, especialmente quando rica em ácidos graxos saturados, devido ao aumento de compostos inflamatórios nessa partícula.
Uma revisão sistemática e meta-análise discutiu os dados de 12 estudos, envolvendo 801 adultos saudáveis, comparando o efeito de diferentes estratégias dietéticas: (1) dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD, < 800 kcal/dia), (2) dieta cetogênica muito baixa em carboidratos, (3) dieta de muito baixa caloria (< 800 kcal/dia), (4) dieta de baixa caloria e (5) dieta cetogênica isocalórica. A perda de peso média com a VLCKD foi de 10 kg nos estudos com duração de até 4 semanas e de 15 kg nos estudos com duração de 4 semanas ou mais. A perda de peso durante a fase cetogênica permaneceu estável no acompanhamento subsequente até dois anos. Foi observada uma redução na circunferência da cintura em função da perda de peso. A prevalência de pacientes que interromperam essa dieta (7,5%) foi semelhante à observada com a dieta hipocalórica. Embora os autores tenham concluído que o uso da VLCKD pode ser uma estratégia para o manejo do excesso de peso e de parâmetros bioquímicos e cardiovasculares, eles enfatizaram a preocupação com relação à segurança de seguir essa dieta, uma vez que ela pode ser prejudicial para pessoas com distúrbios hidroeletrolíticos, diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e doenças cardiovasculares. Vale ressaltar que o estudo não mostrou diferença na perda de peso quando a VLCKD foi comparada a dietas de muito baixa caloria.
Lukkonen et al. avaliaram o impacto de uma dieta cetogênica na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) e observaram que, apesar das melhorias metabólicas, houve efeitos adversos apenas 6 dias após o início da dieta. A relação AST/ALT aumentou aproximadamente 34% durante a dieta, sugerindo que a perda de peso muito rápida pode induzir uma lesão hepatocelular transitória. Além disso, as alterações metabólicas induzidas pela dieta cetogênica são semelhantes às observadas durante o jejum. Nesse grupo de pacientes, houve um aumento de 13% na oxidação proteica, mesmo sem alterar a ingestão de proteínas, demonstrando um aumento do catabolismo proteico durante essa intervenção dietética.
Uma revisão sistemática e meta-análise que avaliou estudos com treinamento de resistência associado a uma dieta cetogênica também mostrou efeitos negativos na massa magra corporal, mesmo com um período adicional de treinamento de resistência. Assim, a perda de peso induzida pela dieta cetogênica pode resultar em diminuição da massa muscular, reiterando a falta de vantagem de seguir essa dieta em comparação com outras com maiores quantidades de carboidratos.
É importante enfatizar que os efeitos indesejáveis das dietas cetogênicas incluem: baixa ingestão de fibras e grãos integrais, desidratação, hipoglicemia, letargia, halitose, náuseas, vômitos, queda de cabelo, entre outros. Além disso, as dietas cetogênicas aumentam o LDL-C, potencialmente aumentando o risco cardiovascular a longo prazo. Outro efeito adverso importante é a ocorrência de cetoacidose em indivíduos com DM1, que pode se desenvolver mesmo após poucos dias do início dessa dieta.
A dieta cetogênica está associada a efeitos negativos na microbiota intestinal, pois resulta em redução da diversidade microbiana devido à baixa ingestão de fontes de carboidratos ricas em fibras, com menor produção de ácidos graxos de cadeia curta. Esses ácidos graxos melhoram a sensibilidade à insulina no tecido adiposo e contribuem para o aumento da saciedade.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência A dieta cetogênica não deve ser recomendada para o tratamento da obesidade, pois não promove uma dieta equilibrada nem favorece a adesão a hábitos alimentares saudáveis III A
Devido à necessidade de um tratamento de longo prazo para a obesidade, médicos e nutricionistas devem avaliar cuidadosamente os riscos de seguir a dieta cetogênica de acordo com as evidências científicas. A dieta cetogênica está associada ao baixo consumo de vitaminas hidrossolúveis e a baixos níveis plasmáticos de cálcio. A motivação para a indicação dessa prática dietética excede as evidências atuais que apoiariam sua recomendação, e os riscos potenciais do acompanhamento crônico da dieta cetogênica estão bem estabelecidos.
Dieta de baixo índice glicêmico
O conceito de índice glicêmico (IG) foi introduzido em 1981 com o objetivo de classificar os alimentos de acordo com seu efeito na glicemia pós-prandial.
O IG é uma medida fisiológica do impacto que o tipo de carboidrato dietético tem na elevação da glicose sanguínea. É definido como a curva de resposta glicêmica após o consumo de um alimento teste em relação à resposta glicêmica observada após a ingestão de um alimento padrão (glicose ou pão). O IG de um alimento ou refeição específica é determinado principalmente pela natureza do carboidrato consumido e por outros fatores que afetam a digestibilidade dos alimentos e a secreção de insulina.
O IG classifica as fontes alimentares de carboidratos de acordo com a magnitude da elevação da glicose sanguínea induzida em comparação com uma quantidade padrão (50 g) de um alimento de referência (glicose pura ou pão branco). Assim, alguns autores classificam o IG dos alimentos como baixo (≤ 55), médio (56–69) ou alto (≥ 70). A carga glicêmica (CG), por sua vez, é calculada multiplicando-se o IG pelo carboidrato disponível (g) por porção e, em seguida, dividindo-se por 100.
Uma importante revisão sistemática intitulada “A quarta edição das Tabelas Internacionais de Valores de Índice Glicêmico e Carga Glicêmica”, publicada em 2021, avaliou dados de 253 ECRs e estudos de coorte e listou o IG de mais de 4000 alimentos, mostrando que alimentos com baixo IG (≤ 55), como laticínios, leguminosas, frutas e massas, apresentaram valores consistentes nos estudos. No entanto, houve variabilidade na resposta a alimentos associados a um IG médio ou alto.
Um ponto importante a refletir é a aplicabilidade clínica do uso de tabelas de IG, uma vez que na maioria das vezes os alimentos não são consumidos isoladamente, podendo ser ingeridos in natura ou em preparações, juntamente com outras fontes alimentares. Além disso, seja isoladamente ou como parte de uma preparação, eles podem compor uma refeição. Portanto, a adição de outros nutrientes, como gorduras e proteínas, pode afetar significativamente o IG em resposta ao consumo de carboidratos. Nesse contexto, o IG da batata assada é 78, enquanto o IG da batata frita é 63. O IG de um croissant comum é 67, enquanto para um croissant preparado com muita gordura, o IG é 45; uma panqueca preparada com farinha refinada e 1 g de óleo tem IG de 57, enquanto a feita com farinha de trigo integral, queijo e manteiga tem IG de 37. Assim, o fato de apresentar um IG mais baixo não significa que o alimento ou preparação seja mais saudável do ponto de vista cardiovascular, podendo inclusive contribuir para um aumento da ingestão calórica.
Outra questão relevante é a variabilidade na resposta do IG observada para os mesmos alimentos cultivados em solos com composições diferentes. Por fim, também há variação na resposta glicêmica dependendo de características individuais, como peso corporal ou até mesmo o grau de sensibilidade à insulina, que pode variar no mesmo indivíduo ao longo do dia. Nesse contexto, é importante ressaltar que a meta-análise que lista o IG dos alimentos exclui estudos realizados em indivíduos com intolerância à glicose ou com Diabetes Mellitus.
As diretrizes de 2021 da American Diabetes Association mencionam que a literatura sobre o uso do IG no manejo do diabetes é complexa e controversa, com definições variadas de IG baixo, médio ou alto. Elas também argumentam que estudos que avaliam o uso do IG no manejo do diabetes apresentaram conclusões conflitantes quanto ao efeito do IG tanto nos níveis de glicose em jejum quanto na hemoglobina glicada. Uma revisão sistemática de 73 ECRs não mostrou impacto do IG na hemoglobina glicada. Em contraste, outra revisão sistemática de 54 estudos, incluindo crianças e adultos com DM1 e DM2, revelou que o uso do IG levou a uma redução de 0,15% na hemoglobina glicada, sem alteração na insulina de jejum, e não influenciou as necessidades de insulina. Um estudo de meta-análise anterior que utilizou dados da Cochrane Library mostrou uma redução de 0,5% na hemoglobina glicada ao comparar o consumo de alimentos de baixo IG com os de alto IG. Nessa revisão, foram incluídos 11 estudos, com um total de 402 indivíduos adultos com DM1 e DM2.
Com relação ao impacto do IG sobre o peso corporal, foi conduzida uma extensa revisão incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais. Parte da revisão avaliou nove estudos transversais conduzidos em diferentes populações, com ou sem diabetes, com IMC e circunferência da cintura como desfechos primários, e não mostrou associação entre o consumo de alimentos com diferentes níveis de IG e esses parâmetros. Entre os estudos, uma investigação conduzida em uma população japonesa (n = 3931 adultos) mostrou que um IG mais baixo estava associado a um IMC mais baixo (− 0,7 kg/m2), comparando o quintil mais baixo com o mais alto. Em outro estudo, conduzido com 8195 adultos (IMC = 18,5–60 kg/m2), a diferença no IMC entre o tercil mais baixo e o mais alto de IG foi de 0,7 a 1,0 kg/m2, mas apenas em mulheres. Os dados dos estudos transversais foram inconsistentes em termos de direção e intensidade da associação entre IG e peso corporal.
Em relação à circunferência da cintura, em estudos conduzidos em grandes populações de indivíduos saudáveis, o IG não influenciou essa medida. No entanto, estudos menores com indivíduos com DM2 (n = 175 e n = 238) relataram uma associação positiva entre a circunferência da cintura e o IG e a CG.
Outro braço desta metanálise avaliou oito estudos de intervenção com duração de 8 semanas a 18 meses. Os resultados são insuficientes para apoiar o benefício de indicar dietas de baixo IG para perda de peso. Embora estudos de curto prazo tenham sugerido um benefício do consumo de alimentos de baixo IG na perda de peso, estudos altamente controlados conduzidos por um período mais longo sugeriram que a manipulação do IG não interferiu na perda de peso.
O Ensaio Clínico Randomizado OmniCarb foi um estudo cruzado controlado conduzido em 166 indivíduos com sobrepeso randomizados para 4 dietas no estilo DASH variando pelo IG: 1. IG alto (65% na escala de glicose), rico em carboidratos (58% das calorias diárias); 2. IG baixo (40%), rico em carboidratos; 3. IG alto, baixo em carboidratos (40% das calorias diárias); e 4. IG baixo, baixo em carboidratos. Cada dieta foi consumida por um período de 5 semanas, e todos os participantes que completaram pelo menos 2 períodos de dieta foram incluídos. Todas as refeições e lanches foram oferecidos aos participantes. As calorias foram ajustadas para manter o peso corporal inicial e, ao final do ensaio, os participantes perderam em média 1 kg, sem diferença entre cada tipo de dieta. As diferentes dietas não resultaram em melhorias em nenhum dos desfechos primários avaliados, incluindo aqueles associados ao risco cardiovascular, como LDL-c, HDL-c e pressão arterial, bem como na resistência à insulina. Foi observada uma redução modesta nos níveis plasmáticos de triglicerídeos (de 91 para 86 mg/dL, − 5%, p = 0,02).
Uma importante revisão publicada em 2021, intitulada “O Índice Glicêmico Importa para Perda de Peso e Prevenção da Obesidade? Exame das Evidências sobre Carboidratos “Rápidos” Comparados aos Lentos” utilizou dados do banco de dados Cochrane de estudos observacionais que relataram associação entre IMC e IG e metanálises de ensaios clínicos randomizados que compararam o efeito de dietas de baixo e alto IG na perda de peso. Um total de 43 coortes de 34 publicações, com 1.940.968 indivíduos, foram utilizadas na análise e os dados não revelaram diferença consistente no IMC ao comparar alto versus baixo IG. De 27 estudos, 70% mostraram que o IMC não foi diferente ao comparar alto versus baixo IG. Os resultados de 30 estudos controlados randomizados mostraram que dietas de baixo IG não foram melhores para a redução de peso ou gordura corporal. Entre os estudos avaliados, apenas uma metanálise de 10 estudos controlados randomizados, com 2.344 participantes, comparou o efeito de dietas de baixo versus alto IG na circunferência da cintura e não mostrou diferença entre as dietas.
O International Scientific Consensus Summit do International Carbohydrate Quality Consortium mostrou que é possível que o IG possa contribuir para o controle de peso, mas mais estudos são necessários para confirmar isso. Neste documento, os autores também concluíram que os resultados de estudos com crianças e adolescentes sugerem um papel muito modesto do IG na prevenção e tratamento da obesidade nessa faixa etária.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O Índice Glicêmico, como medida da qualidade dos carboidratos, parece ser um determinante menor para o peso corporal, perda de peso e prevenção da obesidade IIb B
Com base nos resultados de estudos de coorte observacionais e metanálises de ensaios clínicos randomizados, as evidências são escassas para afirmar que um alimento/refeição de baixo IG é superior a um de alto IG para perda de peso.
Influência da frequência e do horário das refeições na obesidade
Nos últimos anos, dietas com restrição calórica intermitente (jejum intermitente) têm sido apontadas como uma estratégia para promover a perda de peso e a melhora do perfil metabólico e ganharam popularidade e atenção na mídia e entre os pacientes. Jejum intermitente (JI) é o termo usado para planos que alternam entre períodos de ingestão alimentar livre e períodos de jejum (16–24 h) ou restrição calórica severa (ingestão de 25% das necessidades energéticas, geralmente em uma única refeição durante a janela de alimentação), ou planos que permitem uma janela de alimentação de 4 a 8 horas com ingestão energética ad libitum seguida de jejum durante as horas restantes.
Vale mencionar que o JI não requer mudanças nos hábitos alimentares ou a adoção de um padrão alimentar saudável, restringindo apenas a frequência e/ou o horário da ingestão calórica. Além disso, a maioria dos estudos que avaliaram o impacto do JI na perda de peso não tinha grupo controle, incluiu um pequeno número de participantes e foi de curta duração (< 3 meses).
Bhutani et al. demonstraram que, em indivíduos com obesidade, o jejum em dias alternados (ADF) levou a uma maior perda de peso em comparação ao grupo controle; no entanto, os indivíduos do grupo controle foram orientados a manter sua dieta habitual, sem restrição calórica. Em indivíduos com peso normal e sobrepeso (IMC 20–29 kg/m²), o ADF resultou em maior perda de peso e massa gorda em comparação ao grupo controle. Mais uma vez, os indivíduos do grupo controle mantiveram sua dieta habitual com maior ingestão energética (cerca de 700 kcal/dia) em comparação ao grupo ADF.
Em mulheres com sobrepeso ou obesidade com histórico familiar de câncer de mama, mas sem doença prévia, o IF reduziu o percentual de gordura corporal, a insulina de jejum e o HOMA em comparação à restrição calórica contínua. Vale ressaltar que essa diferença não foi observada no mês 4 do estudo, e que a perda de peso e a melhora nos parâmetros metabólicos foram semelhantes entre os grupos. Em relação à adequação da ingestão de nutrientes específicos, as deficiências de fibras, zinco, magnésio e selênio foram mais evidentes no grupo IF em comparação à restrição calórica contínua.
Em indivíduos com obesidade, o ADF não foi superior à restrição calórica em relação à perda e manutenção do peso em um estudo com acompanhamento de 12 meses. No entanto, a taxa de abandono foi maior no grupo ADF em comparação aos outros grupos, o que pode sugerir maior dificuldade em seguir esse tipo de dieta. Da mesma forma, em indivíduos com obesidade e resistência à insulina, o ADF reduziu a insulina de jejum e o HOMA-IR aos 6 e 12 meses em comparação à restrição calórica contínua, independentemente da perda de peso, que foi semelhante em ambos os grupos.
Em uma recente revisão sistemática de ensaios randomizados com duração de 12 semanas a 12 meses que investigou o efeito do IF na perda de peso, composição corporal e controle glicêmico de indivíduos com obesidade e DM2, os resultados mostraram que o IF não foi superior à restrição calórica contínua em relação aos parâmetros do estudo.
O estudo TREAT explorou o efeito da alimentação com restrição de tempo de 16:8 h (abster-se de ingerir alimentos por 16 h, seguido de ingestão ad libitum por 8 h) na perda de peso e nos marcadores de risco metabólico em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, em comparação a uma dieta com três refeições estruturadas por dia. Nenhum dos participantes recebeu recomendações sobre ingestão calórica, ingestão de macronutrientes ou atividade física. O estudo de 12 semanas mostrou que a modesta diminuição de peso foi semelhante entre os grupos e não houve diferença nos marcadores de risco metabólico.
Como a perda de peso por si só é responsável por melhorias metabólicas significativas, um estudo relevante avaliou o impacto de uma janela de alimentação de 6 horas sobre marcadores de risco cardiometabólico, independentemente da perda de peso. Para isso, oito indivíduos com sobrepeso e pré-diabetes tiveram sua ingestão alimentar e calórica monitorada, pareada e dividida em três refeições a serem consumidas em uma janela de 12 horas (controle) ou em uma janela de 6 horas (alimentação com restrição de tempo precoce — eTRF), com a última refeição consumida até as 15h. Os resultados mostraram que a eTRF melhorou a sensibilidade à insulina, a responsividade das células β e a pressão arterial em comparação ao grupo controle, independentemente da perda de peso. Por outro lado, no grupo eTRF a redução nos níveis de colesterol foi menor e houve um aumento nos níveis de triglicerídeos em jejum, possivelmente devido à maior duração do jejum. Além disso, os participantes relataram que a principal dificuldade foi o desafio de se alimentar dentro de 6 h por dia. Vale mencionar que de 130 indivíduos triados para elegibilidade, 15 atenderam a todos os critérios de elegibilidade e apenas 8 completaram o protocolo, que previa apenas 5 semanas em cada braço do estudo.
Portanto, o JI apresenta resultados de perda de peso semelhantes aos planos alimentares com restrição calórica diária, uma vez que também promove um déficit energético, e não devido ao período de jejum em si. No entanto, estudos de longo prazo demonstraram menor adesão em comparação à restrição calórica contínua. São necessários estudos mais controlados e de longo prazo para estabelecer com segurança o efeito do JI sobre parâmetros inflamatórios e cardiometabólicos.
Nos últimos anos, estudos vêm demonstrando a importância do ritmo circadiano para a manutenção da saúde cardiometabólica. O ritmo circadiano funciona como um relógio biológico, conferindo vantagem adaptativa aos organismos vivos no período de 24 horas determinado pela rotação da Terra. Vários processos fisiológicos que exibem variação diária são controlados pelo ritmo circadiano, incluindo o metabolismo da glicose, lipídios e proteínas, bem como a secreção hormonal e a função cardíaca. Assim, alterações no padrão de sono/vigília ou na rotina alimentar (jejum/pós-prandial) podem perturbar o ritmo circadiano e prejudicar o funcionamento do organismo e a saúde em geral, aumentando o risco de obesidade, resistência à insulina e doença cardiovascular.
Nesse sentido, McHill et al. investigaram a ingestão alimentar e o padrão de sono de 110 pacientes e observaram que aqueles que consumiam a maior parte das calorias próximo ao início da melatonina, que anuncia o começo da noite biológica, apresentavam maior acúmulo de gordura corporal, independentemente da composição da dieta. Um estudo com 1245 indivíduos com 6 anos de acompanhamento mostrou que indivíduos que consumiam ≥ 48% das calorias diárias no jantar apresentavam maior risco de obesidade, síndrome metabólica e doença hepática gordurosa, independentemente da ingestão calórica total e da distribuição de macronutrientes. Em outro estudo, foi demonstrado que indivíduos que almoçavam tarde (após as 15h) apresentavam menor e mais lenta perda de peso durante o tratamento. Uma revisão sistemática sobre o tema mostrou que o consumo de uma porcentagem maior de calorias em refeições tardias pode afetar negativamente o peso corporal e a ação da insulina.
Com relação à frequência das refeições e ao peso corporal, o Adventist Health Study 2 analisou dados de 50.660 participantes e mostrou uma correlação positiva entre o número de refeições diárias e o aumento relativo do IMC; em contraste, houve uma associação inversa em indivíduos que faziam um jejum noturno prolongado. Além disso, consumir o café da manhã e fazer a maior refeição pela manhã foram considerados hábitos eficazes para prevenir o ganho de peso a longo prazo. Dados do Health Professional Follow-up Study mostraram uma correlação inversa entre o consumo de café da manhã e o risco de ganho de peso de 5 kg durante 10 anos de acompanhamento. No entanto, um número crescente de ocasiões alimentares além das três refeições padrão foi associado a um maior risco de ganho de peso. Isso possivelmente está relacionado ao consumo de lanches de baixa qualidade nutricional. Entretanto, o consumo de lanches pode ocorrer no contexto de escolhas alimentares saudáveis e, portanto, não estar associado ao ganho de peso.
Consequentemente, torna-se evidente que, independentemente do número de refeições, é importante promover um hábito alimentar saudável, adequando o VET às necessidades do indivíduo, seja para perda ou manutenção de peso.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência 1. A restrição calórica intermitente apresenta resultados de perda de peso semelhantes aos planos alimentares com restrição calórica contínua IIb A 2. A perda de peso é induzida pelo déficit energético, e não pelo período de jejum em si ou pelo número de refeições diárias IIb A 3. O consumo tardio da maior parte das calorias diárias pode impactar negativamente o peso corporal IIb B
A obesidade é uma doença crônica que requer suporte e tratamento por toda a vida. Assim, é essencial que o plano alimentar proposto seja compatível com o estilo de vida de cada paciente. Planos alimentares que complicam a rotina e as interações sociais ou que não se adequam ao estilo de vida do indivíduo tendem a ser bem-sucedidos por um curto período, favorecendo o reganho de peso. Além disso, a abordagem do profissional deve apoiar a mudança de estilo de vida, incentivar hábitos alimentares saudáveis e a prática de atividade física, bem como desenvolver estratégias para facilitar a adesão à dieta, a fim de promover a perda de peso sustentável a longo prazo.
Fitoterápicos
De acordo com a resolução RDC 26/2014, medicamentos fitoterápicos são aqueles obtidos com o uso exclusivo de ingredientes ativos vegetais cuja segurança e eficácia são baseadas em evidências clínicas e são caracterizados pela consistência de sua qualidade. No Brasil, medicamentos fitoterápicos podem ser prescritos por nutricionistas com título de especialista em Fitoterapia. Embora o nutricionista possa prescrever fitoterápicos, este Posicionamento reafirma que não há evidências de benefícios de seu uso para o tratamento da obesidade.
Compostos como Ephedra sinica não foram eficientes para promover a perda de peso e induziram efeitos adversos psiquiátricos, gastrointestinais e cardíacos, incluindo acidente vascular cerebral. E. sinica foi avaliada em cinco estudos (n = 546), com duração de 8 a 26 semanas, e os resultados mostraram perda de peso estatisticamente significativa (− 0,58 kg, em comparação com placebo, porém sem relevância clínica. Poucos estudos experimentais mostraram que o ácido hidroxicítrico (HCA), obtido da G. cambogia, inibe a lipogênese, pode suprimir o apetite e induzir saciedade e reduzir a sensação de fome, embora os possíveis efeitos na perda de peso não sejam apoiados por estudos em humanos para o tratamento da obesidade.
Com relação à suplementação de fibras como Psyllium (Plantago ovata), goma guar (Cyamopsis tetragonolobus) e glucomanana (derivada de Amorphophallus konjac C. Koch), estudos não mostraram benefício na redução do peso corporal. Além disso, alguns indivíduos podem apresentar eventos adversos, predominantemente relacionados ao sistema gastrointestinal. A quitosana parece diminuir a absorção de gordura em animais, mas esse efeito não é apoiado por estudos em humanos que avaliam a perda de peso. Além disso, alguns dos estudos incluídos têm sérias limitações metodológicas.
Outros compostos, como Irvingia gabonensis ou manga africana, Cordia ecalyculata, Citrus aurantium (laranja-amarga), Phaseolus vulgaris (faseolamina ou feijão branco), Camellia sinensis ou chá verde e ioimbina (Pausinystalia yohimbe) também não contribuem para a perda de peso.
Uma das limitações observadas em relação aos fitoterápicos é a presença de metais pesados acima dos níveis seguros. Um estudo avaliou o nível de metais em extratos vegetais prescritos como suplementos para perda de peso, entre eles Camellia sinensis, Cordia ecalyculata e outros. Os metais detectados com mais frequência foram manganês, alumínio e ferro, com a maior concentração na Camellia sinensis.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Não há recomendação para o uso de fitoterápicos para perda de peso III B
Muitos estudos sobre fitoterapia e perda de peso têm baixa qualidade metodológica e os de melhor qualidade não demonstram a eficácia dessas substâncias para a perda de peso.
Cafeína
A cafeína é um alcaloide da família das metilxantinas e geralmente está associada à teofilina e à teobromina. Possui propriedades estimulantes e psicoativas e é encontrada naturalmente em mais de 60 espécies de plantas. As fontes dietéticas mais comuns são café, alguns chás, produtos à base de cacau e refrigerantes à base de cola.
A ingestão média de cafeína de adultos brasileiros e americanos é de 160 mg e 180 mg, respectivamente, sendo o café a principal fonte. Na população adulta, a ingestão de cafeína de até 400 mg/dia não está associada a efeitos adversos (cardiovasculares, incidência de câncer, densidade óssea e alterações comportamentais). Evidências sugerem que a ingestão diária de cafeína de até 300 mg por gestantes saudáveis não causa efeitos nocivos, enquanto o consumo de cafeína é desaconselhado para crianças e adolescentes.
Desde que foi isolada, a cafeína tem sido adicionada a refrigerantes, bebidas energéticas, suplementos e medicamentos, tornando-se a substância psicoativa mais amplamente utilizada no mundo. A cafeína atua como antagonista do receptor de adenosina, revertendo o efeito inibitório da adenosina e resultando em aumento da liberação central de noradrenalina, dopamina e serotonina, bem como aumento das catecolaminas e da atividade da renina plasmática. Além disso, a cafeína tem efeito broncodilatador e aumenta a pressão arterial e a excreção renal de água e sódio.
Em ratos, a ingestão crônica de cafeína atenuou o ganho de peso e o aumento da gordura visceral e da resistência à insulina induzidos por uma dieta rica em gordura. Além disso, a ingestão prolongada de cafeína reduziu os níveis séricos de catecolaminas, sugerindo uma diminuição do tônus simpático, um efeito oposto ao observado com o tratamento agudo com cafeína.
Em humanos, uma dose única de 250 mg de cafeína aumentou os níveis de adrenalina e noradrenalina, a atividade da renina plasmática e a pressão arterial 1 h após a ingestão, o que pode ser de relevância clínica para consumidores habituais, especialmente aqueles com baixa tolerância à cafeína.
A ingestão de cafeína combinada com efedrina, mas não isoladamente, aumentou a termogênese do tecido adiposo marrom em animais. Em humanos, a cafeína potencializa o efeito termogênico da efedrina, um agente simpaticomimético que estimula a liberação de adrenalina. A ingestão aguda de efedrina combinada com cafeína (20 mg/200 mg) induziu um aumento modesto no gasto energético (cerca de 30 kcal em 3 h), ao mesmo tempo que aumentou a pressão arterial sistólica e diastólica.
A ingestão de café ou cafeína não parece influenciar a ingestão energética dietética e a distribuição de macronutrientes. Um estudo com adultos saudáveis avaliou o efeito de doses crescentes de cafeína (0; 0,1 ou 3 mg/kg) no café da manhã ad libitum e não encontrou diferença no apetite e na ingestão alimentar, independentemente do IMC. Resultados semelhantes foram relatados em um estudo que mostrou que a ingestão de duas doses iguais de cafeína totalizando 4 mg por kg por dia, em indivíduos saudáveis, não influenciou a ingestão energética, o apetite, a saciedade e a sensação de plenitude gástrica.
Um estudo randomizado, duplo-cego e cruzado estudou o efeito da ingestão diária de 103 mg de cafeína durante 14 dias sobre o metabolismo energético de 12 homens saudáveis. A ingestão de cafeína até o meio-dia não alterou a arquitetura do sono. Além disso, não houve diferença no gasto energético de 23 horas medido por calorimetria indireta. No entanto, o quociente respiratório foi menor com a ingestão de cafeína em comparação ao placebo, sugerindo um aumento da oxidação de ácidos graxos e diminuição da oxidação de carboidratos, sem qualquer diferença no catabolismo proteico (avaliado pela excreção urinária de nitrogênio) ao longo do período de 23 horas.
Vários estudos relataram efeitos adversos da ingestão excessiva de cafeína, especialmente pelo consumo de bebidas energéticas, suplementos ou medicamentos contendo cafeína. Nos Estados Unidos, mais de 13.000 casos de efeitos adversos relacionados ao consumo de bebidas energéticas cafeinadas foram relatados entre 2008 e 2015. Os sintomas mais comuns foram taquicardia, irritabilidade, náusea, vômito, alterações psiquiátricas e do sistema nervoso, e efeitos adversos graves. Entre os produtos que contêm cafeína, aqueles comercializados como produtos para perda de peso ou “energéticos” foram associados a um risco aumentado de efeitos adversos graves.
No Brasil, um estudo avaliou a composição de suplementos alimentares comercializados na internet com as seguintes alegações: perda de peso, queima de gordura, redução do apetite e aceleração do metabolismo. A análise mostrou que parte dos produtos apresentava níveis de cafeína superiores aos informados no rótulo. Além disso, muitas amostras continham outros estimulantes e substâncias ativas não declaradas no rótulo, como efedrina, sinefrina, clobenzorex, fenprometamina, sibutramina, dipirona, fluoxetina, anfetamina, femproporex e outros.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência O uso de suplementos de cafeína não deve ser considerado como uma estratégia para perda de peso e tratamento da obesidade III B
Em conclusão, o uso de suplementos de cafeína não deve ser considerado como estratégia para perda de peso e tratamento da obesidade, uma vez que a cafeína parece apresentar um efeito apenas modesto sobre a termogênese e não influencia a regulação do apetite e a ingestão alimentar. Além disso, foi demonstrado que suplementos para perda de peso contendo cafeína ou suplementos “energéticos” podem elevar a pressão arterial e aumentar o risco de efeitos adversos graves.
Suplementos de whey protein
Existem diferentes tipos de whey protein, incluindo whey protein concentrada (80% de proteína), whey protein isolada (100% de proteína), whey protein hidrolisada (100% de proteínas parcialmente hidrolisadas) e whey protein nativa. Ela está presente em diversas formulações, incluindo leite, leite em pó e fórmulas especializadas enriquecidas com alguns aminoácidos, como glutamina e/ou aminoácidos de cadeia ramificada (BCAAs). Metanálises demonstraram que a suplementação de whey protein isolada levou à redução do peso, da massa corporal magra e gorda e da circunferência da cintura em indivíduos com obesidade ou síndrome metabólica. Além disso, houve efeito benéfico sobre vários indicadores do controle glicêmico e dos lipídios sanguíneos, incluindo triglicerídeos e HDL-C, e sobre a pressão arterial, melhorando assim os fatores de risco cardiovascular. Entretanto, a diferença na perda de peso não é clinicamente relevante. Nesse ínterim, o assunto permanece controverso, uma vez que uma metanálise anterior não encontrou diferença no peso ou nos lipídios sanguíneos com o aumento da ingestão proteica.
Em relação à preservação da massa magra durante a perda de peso induzida por dieta, a suplementação de whey protein não parece ter um efeito clinicamente significativo. No entanto, são observados efeitos metabólicos positivos com a suplementação de whey protein, incluindo uma maior liberação de hormônios como GLP-1, leptina e colecistocinina, e uma diminuição da grelina, alterações relacionadas à saciedade, que podem resultar em perda de peso. Em mulheres jovens com obesidade, a ingestão diária de 45 g de whey protein isolada, em comparação com 43 g de maltodextrina, reduziu o apetite e estimulou peptídeos gastrointestinais anorexígenos (PYY e GLP-1) após 2 horas. Os benefícios biológicos da whey protein também podem estar associados aos seus compostos nutricionais, particularmente a cisteína e os BCAAs.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência A prescrição de whey protein não é indicada como terapia para perda de peso III A
A whey protein pode ser recomendada quando há necessidade de suplementar a ingestão proteica, porém, no momento, os resultados sobre o assunto são controversos, não justificando seu uso no tratamento da obesidade.
Gordura de coco
A gordura de coco, extraída da polpa de cocos maduros, é apresentada na forma de óleo refinado, branqueado e desodorizado ou de óleo virgem ou extra-virgem prensado a frio, uma forma de extração que preserva os polifenóis presentes na polpa do coco. A gordura de coco não pode ser classificada como óleo, devido ao seu alto teor de ácidos graxos saturados.
Os principais produtores de gordura de coco são as Filipinas, a Indonésia e a Índia, regiões onde o coco e seus derivados são uma importante fonte de renda e calorias para a população local. Seu uso é difundido na indústria de cosméticos, devido às suas propriedades emulsionantes, bactericidas e cicatrizantes. No entanto, nos últimos anos, o consumo de gordura de coco tornou-se bastante popular na mídia, e recomendações para seu uso têm sido feitas sem estudos bem conduzidos e conclusivos que apresentem resultados que sustentem suas indicações.
Dentre todas as gorduras (vegetais e animais), o coco possui a maior porcentagem de ácidos graxos saturados (92%), sendo o ácido láurico o de maior concentração (50%), seguido pelo mirístico (16%), palmítico (8%) e, em pequenas quantidades, caprílico, cáprico e esteárico. Além disso, a gordura de coco apresenta baixas concentrações de ácido linoleico (18:2-ω-6) e não contém ácido linolênico (18:3, ω-3), ambos ácidos graxos essenciais.
Os ácidos graxos saturados estão naturalmente presentes na dieta e têm funções biológicas importantes; atuam em vias de sinalização, formam membranas celulares e são capazes de influenciar a transcrição gênica e a estabilidade das proteínas da membrana celular. No entanto, o consumo excessivo de gordura saturada pode ter efeitos deletérios do ponto de vista cardiometabólico. Já foi demonstrado que os ácidos graxos saturados são capazes de aumentar as concentrações plasmáticas de LDL-colesterol e aumentar a presença de componentes inflamatórios nas partículas de HDL-colesterol, comprometendo sua funcionalidade. Além disso, outros estudos corroboraram a ação hipercolesterolêmica do ácido láurico, tanto comparado ao óleo de cártamo quanto ao óleo de oliva.
Portanto, recomenda-se ajustar o consumo de gordura saturada para menos de 10% do VET, com uma redução adicional (menos de 7% do VET) para indivíduos com risco cardiovascular aumentado, substituindo as calorias da gordura saturada por gordura insaturada ou carboidratos complexos.
Outra promessa atribuída pela mídia à gordura de coco é seu uso como estratégia para perda de peso e aumento da saciedade. É possível que tais afirmações sejam erroneamente sustentadas pelas ações dos triglicerídeos de cadeia média (TCM), formados principalmente pelos ácidos caproico (6:0), caprílico (8:0) e cáprico (10:0), que são, quase em sua totalidade, absorvidos pelo sistema porta ligados à albumina e, por não necessitarem de transporte via quilomícrons, não aumentam a trigliceridemia. Deve ficar claro que os TCM diferem enormemente da gordura de coco, que contém mais de 60% de sua composição na forma de ácidos láurico e mirístico (12:0 e 14:0). Diferentemente dos TCM, o ácido láurico é absorvido principalmente (70–75%) via quilomícrons, especialmente quando encontrado em grandes concentrações.
Um estudo conduzido com 15 mulheres com sobrepeso testou o efeito do consumo de uma refeição com 25 mL de óleo de coco extravirgem (EVCO) ou OO sobre o gasto energético, oxidação lipídica, saciedade e marcadores de risco cardiometabólico. O consumo de EVCO induziu menos plenitude, saciedade total e supressão da fome, em comparação ao OO. Não houve diferença entre EVCO e OO em relação ao gasto energético, oxidação lipídica e efeito pós-prandial nos parâmetros metabólicos. Além disso, o consumo de refeições enriquecidas com óleo de coco não aumentou a termogênese ou a saciedade quando comparado ao óleo de milho ou óleo de soja.
Um estudo experimental em ratos Wistar comparou o efeito do EVCO, copra (óleo de coco refinado), óleo de oliva e óleo de girassol no metabolismo lipídico. Não houve diferença no consumo da dieta ou no ganho de peso dos animais. No entanto, em comparação aos outros óleos, o consumo de EVCO reduziu as concentrações plasmáticas e hepáticas de colesterol total, triglicerídeos e fosfolipídios, bem como a atividade das enzimas lipogênicas hepáticas, e aumentou a atividade de enzimas ligadas à oxidação lipídica (avaliada no tecido cardíaco). Vale mencionar que EVCO e copra apresentaram o mesmo perfil de ácidos graxos, variando apenas na concentração de polifenóis.
Em camundongos C57/BL6, o consumo de óleo de coco induziu menor ganho de peso em comparação ao consumo de óleo de soja. No entanto, o perfil lipídico dos animais, bem como o desenvolvimento de lesão aterosclerótica e marcadores inflamatórios, não foram estudados. Esses são parâmetros importantes para avaliar a segurança do óleo de coco, uma vez que a perda de peso em animais também foi observada em um estudo com o uso de ácidos graxos trans que promoveu desenvolvimento grave de aterosclerose, perfil inflamatório e diabetes. Portanto, os resultados de estudos em animais devem ser interpretados com cautela.
Deve-se notar também que, entre os ácidos graxos saturados, o ácido láurico possui alto potencial inflamatório, devido à sua ação em vias de sinalização envolvendo TLRs, cuja função é reconhecer padrões moleculares associados a patógenos, como o LPS, e alertar o sistema imunológico, através de uma cascata de sinalização que culmina na ativação de NF-kB e secreção de citocinas pró-inflamatórias como TNF-α, IL-1b e IL-6. O LPS contém lipídios em sua estrutura que interagem com TLRs, sendo o láurico (C12:0) > mirístico (C14:0) > palmítico (C16:0) os principais ácidos graxos nesta fração. Conhecida como Lipídio A, esta estrutura é responsável pela ação endotóxica do LPS. A ação inflamatória dos ácidos graxos saturados, somada à sua ação hipercolesterolêmica, aumenta seu potencial aterogênico.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Não há evidência científica que apoie a indicação do óleo de coco como estratégia para perda de peso III B
A gordura de coco apresenta elevado percentual de ácidos graxos saturados, especialmente o ácido láurico. Seu consumo não está relacionado à perda de peso e, quando consumida em excesso, aumenta o risco cardiometabólico.
Probióticos
O consumo de probióticos para a promoção da saúde aumentou consideravelmente nos últimos anos. Entretanto, apesar de seu uso popular, os resultados de estudos que avaliaram a eficiência de diferentes cepas e formulações são conflitantes. Além disso, uma das principais questões é a grande variabilidade tanto nas diferentes formulações de probióticos quanto na composição do microbioma humano, e a interação entre esses fatores. As cepas probióticas bem conhecidas são representadas por bactérias ácido-lácticas dos gêneros Lactobacillus e Biffidubacterium. Os resultados de estudos com probióticos são conflitantes. A suplementação com L. paracasei F19 em camundongos reduziu o tamanho dos adipócitos, o tecido adiposo branco e a leptina sérica. Em humanos, essa cepa não demonstrou nenhum efeito metabólico tanto em mulheres pós-menopáusicas com obesidade quanto em crianças em idade escolar. A suplementação com L. rhamnosus PL60 em camundongos levou a uma redução no peso, massa gorda, tecido adiposo branco e esteatose, sem diminuição no consumo alimentar. Além disso, a sensibilidade à insulina melhorou, provavelmente devido ao aumento da adiponectina. A suplementação com L. casei em camundongos levou a uma redução no peso, IMC, massa magra, leptina e glicemia. Por outro lado, a suplementação com leite fermentado contendo 108 UFC/mL, 65 ml 3 vezes ao dia por 12 semanas, não foi capaz de levar a uma redução no IMC em indivíduos com síndrome metabólica. Um estudo semelhante, também conduzido em indivíduos com síndrome metabólica recebendo as mesmas quantidades de leite fermentado, também não conseguiu demonstrar alterações no IMC. Também não houve alteração na sensibilidade à insulina, inflamação de baixo grau e disfunção endotelial, além de um aumento na proteína C-reativa (PCR) após 3 meses de consumo de probiótico.
A suplementação com Bifidobacterium longum em camundongos melhorou o sistema imunológico e as alterações metabólicas induzidas pela endotoxemia e inflamação intestinal. O uso de Bifidobacterium adolescentis também foi capaz de reduzir a gordura visceral e a esteatose hepática em camundongos.
Efeitos positivos foram observados após a suplementação com Bifidobacterium pseudocatenulatum CECT7765 em camundongos por 7 semanas, como redução do tecido adiposo e melhorias na resistência à insulina, esteatose hepática e níveis plasmáticos de insulina, leptina e IL-6. Outro estudo que comparou quatro cepas diferentes de Bifidobactérias: L66-5, L75-4, M13-4 e FS31-12 em ratos, concluiu que o efeito pode ser muito diferente de acordo com a cepa. Por exemplo, a cepa Bifidobacteria M13-4 induziu ganho de peso, enquanto B. L66-5 induziu perda de peso e as outras duas cepas não influenciaram o peso. Por sua vez, a suplementação com Bifidobacterium lactis por um período de 45 dias levou a uma redução no peso corporal em indivíduos com síndrome metabólica.
Em modelos animais, a suplementação multi-probiótica foi capaz de reduzir Firmicutes e aumentar Bacteriodetes e Bifidobactérias, além de reduzir o peso, a resistência à insulina e a adiposidade central, melhorar o sistema imunológico, a tolerância à glicose e aumentar a produção de GLP-1 e butirato. A mistura de L.salivarius 33, L.rhamnosus LMG S-28148 e B.animalis subsp. lactis LMG P-28149 foi testada em camundongos, mostrando um impacto positivo na microbiota intestinal e levando a melhorias na adiposidade. Em um estudo realizado em mulheres na pós-menopausa usando suplementação multi-cepa por um período de 12 semanas, não houve diferença no IMC.
Conhecendo a variabilidade da microbiota intestinal em humanos e a interação única que existe entre cada indivíduo e os microrganismos que a habitam, os efeitos dos probióticos ainda são inconsistentes. A partir de uma análise extensa de estudos realizados em animais, percebe-se claramente que há grande dificuldade em replicar os resultados e isso pode ser explicado por vários fatores, como: diferenças nos desenhos dos estudos, diferenças nos fenótipos das bactérias que podem modular a atividade benéfica, mesmo quando pertencem ao mesmo gênero e espécie, falta de padronização do prazo de validade (número de bactérias vivas no vencimento) e falta de especificação das formulações multi-cepa e até mesmo de produtos de uma única cepa. Outro aspecto relevante é o fato de existirem diferentes tipos de formulações/apresentações (iogurtes, cápsulas, sachês, etc.), uma vez que a forma de apresentação do probiótico pode influenciar seu efeito.
Com relação aos estudos em humanos, também vale ressaltar que comorbidades e cofatores como idade, sexo, doenças autoimunes, entre outros, que estão relacionados a alterações na microbiota intestinal, nem sempre são considerados como critérios de exclusão, o que pode influenciar os resultados dessas investigações.
Poucos estudos em humanos foram capazes de replicar o efeito observado em modelos animais, provavelmente devido a diferenças na composição da microbiota intestinal, na interação entre diferentes espécies de bactérias e sua interação com as células do hospedeiro. Há também a necessidade de ensaios clínicos bem conduzidos para avaliar eficácia e segurança, de preferência controlados por placebo, randomizados, duplo-cegos, com tamanho adequado de amostra e avaliação do tamanho do efeito e relevância clínica. É importante diferenciar estudos de associação de relações causais. Evidências de causalidade devem ser investigadas adequadamente.
Deve-se notar que a diversidade microbiana de espécies e cepas entre os indivíduos é bastante variável: cada indivíduo tem seu próprio padrão de composição bacteriana, determinado em parte pelo genótipo do hospedeiro, e também como resultado da colonização inicial e por fatores geográficos, étnicos e ambientais, incluindo fatores dietéticos, entre outros.
A real composição da microbiota intestinal ainda é desconhecida; há muitas bactérias que não foram identificadas e cuja ação não é compreendida.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência 1. Não há evidências científicas suficientes para o uso de suplementação probiótica no controle de peso III A 2. Não há evidências científicas suficientes para a realização de testes de microbiota intestinal na prática clínica para o tratamento da obesidade III A
Devido à variabilidade entre as formulações probióticas e a composição da microbiota intestinal em humanos, bem como à interação entre esses fatores, os estudos que examinam o efeito da suplementação probiótica sobre o peso corporal apresentam resultados conflitantes. Mais pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia e a segurança de diferentes formulações de probióticos.
Terapias comportamentais e cognitivas e entrevista motivacional
As terapias comportamentais e cognitivas referem-se a terapias que incorporam intervenções comportamentais e cognitivas. Esse leque de abordagens pode incluir as chamadas terapias de “terceira onda”, incluindo Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), Terapia Comportamental Dialética (DBT), Intervenções Baseadas em Mindfulness (MBIs), Terapia do Esquema e Terapia Focada na Compaixão (CFT). Essas intervenções compartilham alguns dos mesmos componentes da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) de “segunda onda”.
Além da fisiologia da regulação energética humana e da fisiopatologia da obesidade resultante de múltiplas fontes interagentes, o comportamento influencia o peso atual do indivíduo e também pode influenciar o processo de perda e manutenção de peso. Informações sobre alimentação saudável não são suficientes para mudar o comportamento alimentar, enquanto o tratamento comportamental fornece suporte para o desenvolvimento de um conjunto de habilidades necessárias para alcançar um peso saudável. Sabe-se que a adesão à dieta é uma das principais barreiras das intervenções nutricionais atuais para o controle de peso em indivíduos com sobrepeso e obesidade.
Terapia cognitivo-comportamental—TCC
A TCC está bem estabelecida para o manejo dos transtornos alimentares (TA). Em um ECR de Dalle Grave et al., a TCC foi personalizada para perda de peso e testada em indivíduos com obesidade. A taxa de adesão ao final do estudo de 18 meses foi de 76,2%. Os pacientes alcançaram uma perda média de peso de 11,5% após 6 meses e 9,9% ao final do estudo. Uma meta-análise de Jabob et al. mostrou efeitos semelhantes. A análise de 12 estudos demonstrou que as intervenções de TCC adaptadas para perda de peso com duração média do estudo de 10 meses levaram a uma perda de peso média de −1,70 kg. Esta revisão também identificou efeitos positivos na redução da compulsão alimentar e da alimentação emocional.
Os profissionais de saúde devem ser treinados para encaminhar pacientes e psicólogos para oferecer TCC com contato frequente e individualizado a longo prazo para pacientes com sobrepeso associado a fatores de risco ou obesidade.
Entrevista motivacional—EM
A EM é uma abordagem centrada no paciente com o objetivo de obter comprometimento com o processo de mudança e baseia-se na identificação e mobilização dos valores intrínsecos (motivações intrínsecas) do indivíduo para a promoção da mudança de comportamento. A EM é projetada para eliciar, esclarecer e resolver a ambivalência, que influencia fortemente o processo de mudança, e para reforçar positivamente a capacidade do indivíduo de mudar comportamentos, levando em consideração sua prontidão para a mudança.
Em uma revisão sistemática e metanálise de 11 ECRs de Armstrong et al., os autores relataram maior perda de peso nos estudos que usaram a EM como um componente combinado à intervenção. Vale mencionar que a diferença média no IMC observada nesta revisão foi de −0,25 kg/m2 e −1,47 kg no peso.
Períodos de intervenção para perda de peso superiores a 24 meses, incluindo a EM, foram avaliados em um ECR de Vos et al., que estudou mulheres com sobrepeso e obesidade na atenção primária seguidas por 2,5 anos e reavaliadas entre 6 e 7 anos após a randomização. Os autores observaram maior perda de peso no grupo intervenção em comparação ao grupo controle aos 6 meses, com diferença estatisticamente significativa; entretanto, essa diferença tornou-se não significativa ao final do estudo.
A EM promove benefícios a partir de sua associação a terapias e intervenções para perda de peso. No entanto, fatores como o número de encontros entre profissionais e pacientes, a duração e o treinamento e a experiência profissional podem influenciar a eficácia, possivelmente explicando a heterogeneidade dos achados na literatura científica.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência 1. A Terapia Cognitivo-Comportamental deve ser usada para o manejo do peso em pacientes com sobrepeso e obesidade I A 2. A Entrevista Motivacional pode ser considerada e usada para o manejo do peso em pacientes com sobrepeso e obesidade IIa A
A EM pode ser considerada e usada por qualquer profissional de saúde qualificado, combinada com intervenções e terapias para o manejo do peso em pacientes com sobrepeso e obesidade, independentemente da idade, na atenção primária ou secundária.
Alimentação consciente
O Treinamento de Consciência Alimentar Baseado em Mindfulness (MB-EAT), usado para o tratamento do Transtorno de Compulsão Alimentar, tem como objetivos desenvolver a consciência dos gatilhos que promovem a ingestão de alimentos e os sinais físicos de fome e saciedade, bem como interromper os episódios de compulsão alimentar. O programa enfatiza o prazer de comer a partir de porções menores e leva o indivíduo a fazer escolhas alimentares mais saudáveis e interromper os episódios de compulsão alimentar.
O tratamento da obesidade é complexo e envolve redução da ingestão alimentar e aumento do gasto energético, o que pode ser oneroso, uma vez que indivíduos com obesidade podem apresentar maior ativação do sistema hedônico e supressão do sistema homeostático que controla esse processo. Intervenções Baseadas em Mindfulness (IBMs) podem ser úteis para proporcionar aos indivíduos mais resiliência, desenvolvendo maior capacidade de evitar comer em resposta a emoções, respeitando os sinais de fome e saciedade. Recentemente, portanto, as IBMs também têm sido estudadas no tratamento do sobrepeso e da obesidade.
A revisão sistemática conduzida por Katterman et al. incluiu a avaliação de estudos que utilizaram IBMs relacionadas a transtornos alimentares e peso. A intervenção utilizada nos estudos variou de 6 a 16 semanas. Os estudos que relataram perda de peso significativa foram aqueles que focaram na perda de peso como desfecho primário. Além disso, um dos estudos relatou ganho de peso significativo em relação ao peso inicial após a participação em um programa de Redução de Estresse Baseado em Mindfulness (MBSR).
Outra revisão sistemática e meta-análise incluiu 18 estudos (14 ECRs) que utilizaram apenas programas oficiais baseados em mindfulness como tratamento primário e perda de peso como desfecho primário em adultos com sobrepeso e obesidade. Os autores observaram que os estudos que combinaram práticas formais e informais de mindfulness levaram a uma maior perda de peso do que os estudos que utilizaram apenas a prática formal. Além disso, as IBMs levaram a uma perda média menor do peso inicial ao final da intervenção e durante o acompanhamento, em comparação com intervenções baseadas em mudança de estilo de vida (− 3,3% vs. 4,7% e − 3,5% vs. − 4,3%).
Em uma revisão sistemática e meta-análise que avaliou 10 estudos que investigaram o impacto das IBMs na perda de peso, observou-se que, quando o grupo de intervenção foi comparado a um grupo controle, a perda de peso com IBM foi maior do que quando o grupo controle não recebeu intervenção nutricional. Por outro lado, quando o grupo controle foi submetido a intervenção nutricional, a perda de peso foi semelhante em ambos os grupos.
Uma das críticas mencionadas na maioria das revisões sistemáticas é que nem todos os estudos utilizam algum método validado para avaliar mindfulness, tornando impossível saber se as mudanças em mindfulness tiveram um impacto real na perda de peso.
Além disso, a diversidade nos resultados pode estar relacionada ao fato de que algumas intervenções combinaram programas de mindfulness com outros componentes, incluindo educação nutricional, atividade física e automonitoramento comportamental. As IBMs utilizadas foram variadas, e os protocolos padrão dos programas MBSR ou MB-EAT nem sempre foram utilizados, mas sim uma versão modificada ou um novo programa que variava quanto à duração do tratamento e ao tempo de prática. Ademais, é necessário investigar se as IBMs trariam benefícios para a perda e manutenção de peso a longo prazo.
Declaração Classe de recomendação Nível de evidência Os resultados relacionados às Intervenções Baseadas em Mindfulness no tratamento da obesidade ainda são divergentes, e ainda não é possível garantir que esta seja uma abordagem apropriada para todos os pacientes IIa A
Apesar dos resultados promissores, ainda são necessários estudos de longo prazo para avaliar o impacto das MBIs na perda de peso em homens e mulheres com excesso de peso, incluindo amostras maiores para garantir que esse tipo de estratégia seja realmente eficaz para o tratamento do sobrepeso e da obesidade.
Reganho de peso
O peso corporal e o volume do tecido adiposo resultam do equilíbrio entre o gasto energético e a ingestão alimentar, que, por sua vez, são influenciados tanto pelo histórico genético do indivíduo quanto pelo ambiente. Ao longo do processo evolutivo, a capacidade de armazenar gordura foi crucial para a sobrevivência de nossa espécie durante períodos de escassez severa de alimentos. Hoje em dia, no entanto, com a abundância de alimentos de alta densidade energética e a ingestão de uma dieta inadequada, combinada com o comportamento sedentário, aquilo que antes representava uma vantagem agora favorece o ganho de peso e o aumento da prevalência da obesidade.
O principal desafio no tratamento da obesidade é evitar o reganho de peso. A impossibilidade de manter o peso causa muita frustração e, às vezes, leva à descontinuação do tratamento.
Está bem documentado na literatura que, independentemente do tipo de dieta, a perda de peso ocorre como consequência da restrição calórica. No entanto, a maioria dos indivíduos retorna ao peso inicial entre 12 e 24 meses. A longo prazo, a manutenção do peso deve ser apoiada pela adoção de novos hábitos alimentares e pela prática de atividade física, de modo a exigir menos esforço atencional do paciente. De fato, parece ser uma característica dos indivíduos que têm sucesso em manter a perda de peso, para os quais a duração da manutenção do peso está inversamente associada ao esforço necessário para mantê-lo.
Isso ocorre porque o reganho de peso é favorecido por mecanismos que envolvem múltiplas ações, tanto centrais quanto periféricas, que estão ligadas ao controle do gasto energético e da ingestão alimentar e visam reduzir o gasto energético e aumentar a ingestão energética para restaurar o peso inicial. A ingestão e o gasto energético são regulados por mecanismos de controle interconectados que se ajustam para manter os estoques de energia constantes.
O hipotálamo integra sinais de diferentes tecidos para regular a ingestão alimentar. A secreção de leptina pelo tecido adiposo reflete a quantidade de energia armazenada. Por outro lado, hormônios orexígenos derivados do trato gastrointestinal, como a grelina, e hormônios anorexígenos, como CCK, GLP-1 e peptídeo inibitório gástrico (GIP), enviam informações relacionadas à refeição, sinalizando o estado pré e pós-prandial e controlando a ingestão alimentar. Portanto, diferentes sinais aferentes comunicam centralmente o status de longo prazo dos estoques de energia (tecido adiposo), bem como a energia obtida da refeição, e coordenam as ações necessárias para manter o estoque energético. Essa rede de informações se estende ao sistema mesolímbico, envolvido na alimentação hedônica, que define o comportamento alimentar, a motivação para obter alimento e coordena o sistema de recompensa.
Estudos em humanos têm mostrado que, em resposta à perda de peso induzida por restrição calórica, ocorre uma diminuição persistente (> 1 ano) na TMR e no GET, favorecendo o reganho de peso. Essa redução na taxa metabólica de repouso durante a perda de peso ocorre mesmo quando a massa magra é preservada. Além disso, estudos demonstraram que indivíduos que perderam peso apresentaram um aumento aproximado de 20% na eficiência energética muscular durante atividade física de baixa intensidade (avaliada por teste ergoespirométrico e por espectroscopia de ressonância magnética nuclear do músculo gastrocnêmio). A maior eficiência do trabalho muscular utilizando menos substrato energético contribui para uma redução significativa no GET.
Indivíduos com obesidade submetidos à restrição calórica para perda de peso apresentaram aumento da fome e da secreção de grelina. Por outro lado, os níveis de CCK, GLP-1, GIP e PYY estavam reduzidos, mesmo após um ano desde o início do tratamento
Essas adaptações resultantes da perda de peso favorecem o reganho de peso. Foi demonstrado que o aumento do apetite leva a um incremento de cerca de 100 kcal/dia por kg perdido.
Estudos utilizando ressonância magnética funcional em indivíduos com obesidade submetidos a terapia para perda de peso demonstraram que aqueles que apresentaram maior ativação de áreas centrais relacionadas ao sistema de recompensa no início do tratamento perderam menos peso. Da mesma forma, aqueles com maior ativação tiveram menor probabilidade de manter o peso após 9 meses.
Todas essas complexas alterações adaptativas favorecem o reganho de peso para restaurar os estoques energéticos de longo prazo. Portanto, as estratégias para o manejo da obesidade devem considerar todas as adaptações envolvidas no balanço energético para auxiliar o paciente a enfrentar as dificuldades relacionadas ao tratamento. Por fim, vale lembrar, tanto aos profissionais quanto aos pacientes, que não existem soluções simples para situações complexas; assim, dietas milagrosas e produtos apenas desinformam os envolvidos no tratamento e prejudicam seu desfecho.
Conforme apresentado neste relatório, várias abordagens foram desenvolvidas até o momento com o objetivo de promover a perda de peso, no entanto apenas parte delas é baseada em evidências científicas. A adesão a hábitos alimentares saudáveis incluídos nas mudanças de estilo de vida é um dos pilares do tratamento da obesidade. A perda de peso é promovida pelo balanço energético negativo, portanto, recomenda-se uma dieta de baixa caloria. Considerando que a obesidade é uma doença crônica, uma dieta individualizada deve ser proposta para promover a adesão à dieta a longo prazo e hábitos alimentares sustentáveis. A prática nutricional baseada em evidências científicas é necessária para promover a saúde global do indivíduo.
Abbreviations
ABESO
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica
ACT
Terapia de aceitação e compromisso
ADF
Jejum em dias alternados
ADRB2
Receptor adrenérgico beta-2
AHEI
Índice de alimentação saudável
ANKRD26
Anquirina-26
BCAAs
Aminoácidos de cadeia ramificada
BMI
Índice de massa corporal
CBT
Terapia cognitivo-comportamental
CCK
Colecistocinina
CFT
Terapia focada na compaixão
ChREBP
Proteína de ligação ao elemento responsivo a carboidratos
CRP
Proteína C reativa
CVDs
Doenças cardiovasculares
DASH
Abordagens dietéticas para parar a hipertensão
DBT
Terapia comportamental dialética
DIETFITS
Intervenção dietética examinando os fatores que interagem com o sucesso do tratamento
DPP
Programa de prevenção do diabetes
DPPOS
Estudo dos resultados do programa de prevenção do diabetes
DSE
Apoio e educação em diabetes
ED
Transtornos alimentares
ERICA
Estudo de riscos cardiovasculares em adolescentes
ESPEN
Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo
eTRF
Alimentação restrita no início do dia
EVCO
Óleo de coco extra virgem
FABP2
Proteína de ligação a ácidos graxos-2
FTO
Obesidade de massa gorda
GIP
Peptídeo inibidor gástrico
GL
Carga glicêmica
GLP-1
Peptídeo semelhante ao glucagon 1
GRADE
Classificação da avaliação, desenvolvimento e avaliação de recomendações
GWAS
Estudos de associação genômica ampla
HCA
Ácido hidroxicítrico
HSP72
Proteína de choque térmico 72
HTR2C
Receptor de serotonina
IF
Jejum intermitente
IKK
Inibidor da quinase kappa
IL-6
Interleucina 6
ILI
Intervenção intensiva no estilo de vida
iNOS
Óxido nítrico sintase induzível
ISCOLE
Estudo internacional de obesidade infantil, estilo de vida e ambiente
JECFA
Comitê Conjunto FAO/OMS de Especialistas em Aditivos Alimentares
kJ
Quilojoules
LCD
Dieta de baixa caloria
LED
Baixa densidade energética
LEP
Leptina
LEPR
Receptor de leptina
Low-carb
Baixo carboidrato
LPS
Lipopolissacarídeos
MB-EAT
Treinamento de consciência alimentar baseado em mindfulness
MBIs
Intervenções baseadas em mindfulness
MBSR
Redução de estresse baseada em mindfulness
MCP-1
Proteína quimioatraente de monócitos-1
MCT
Triglicerídeos de cadeia média
MI
Entrevista motivacional
MR
Substitutos de refeição
MyD88
Fator de diferenciação amiloide 88
NAFLD
Doença hepática gordurosa não alcoólica
NF-kB
Fator nuclear kappa B
NHANES
Pesquisa nacional de exame de saúde e nutrição
NHS
Estudo de saúde das enfermeiras
NutriCoDE
Grupo de especialistas em nutrição e doenças crônicas
OO
Azeite de oliva
PeNSE
Pesquisa nacional de saúde do escolar
POMC
Pró-opiomelanocortina
PPAR-γ
Receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama
PREDIMED
Prevención con Dieta Mediterránea
RCT
Ensaio clínico randomizado
REGARDS
Razões para diferenças geográficas e raciais no acidente vascular cerebral
RMR
Taxa metabólica de repouso
SCFAs
Ácidos graxos de cadeia curta
SNP
Polimorfismo de nucleotídeo único
T1DM
Diabetes mellitus tipo 1
T2DM
Diabetes mellitus tipo 2
TAB1/2
Proteína de ligação à quinase ativada por TGFβ
TAK1
Quinase ativada por TGFβ
TEE
Gasto energético total
TEI
Ingestão energética total
TLRs
Receptores Toll-like
TNF-α
Fator de necrose tumoral alfa
TRAF6
Fator 6 associado ao receptor de TNF
UCP1/2
Proteína desacopladora mitocondrial-1 e 2
VIGITEL
Sistema de vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
VLCD
Dieta de muito baixa caloria
VLCKD
Dieta cetogênica de muito baixa caloria
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuições dos autores
Todos os autores escreveram o artigo. RBP, AML, CTHF, MB editaram e revisaram o artigo. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Os autores não receberam nenhuma bolsa específica de agências de fomento dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos para esta pesquisa.
Disponibilidade de dados e materiais
Não aplicável.
Declarações
Aprovação ética e consentimento para participar
Não aplicável.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesse.
Referências
Por que a obesidade primária é uma doença?
Obesidade em adultos: uma diretriz de prática clínica
Diretrizes práticas e centradas no paciente para o manejo da obesidade em adultos na atenção primária
Produtos alimentícios ultraprocessados e obesidade em domicílios brasileiros (2008–2009)
Tendências no consumo de alimentos ultraprocessados entre jovens dos EUA de 2 a 19 anos, 1999–2018
Consumo de alimentos ultraprocessados e perfis de nutrientes dietéticos associados à obesidade: um estudo multicêntrico de crianças e adolescentes
Mudanças na dieta e estilo de vida e ganho de peso a longo prazo em mulheres e homens
Efeitos na saúde dos riscos dietéticos em 195 países, 1990–2017: uma análise sistemática para o Estudo de Carga Global de Doenças 2017
Museu Nacional de História Americana. ALIMENTAÇÃO: Transformando a mesa americana. https://americanhistory.si.edu/food/new-and-improved/snack-nation/snack-engineering. Acessado em 30 out 2021.
Substitutos do açúcar: controvérsia de saúde sobre os benefícios percebidos
Dicionário Online de Etimologia. https://www.etymonline.com/word/diet. Acessado em 20 out 2021.
Diretrizes ESPEN sobre definições e terminologia de nutrição clínica
Um ensaio randomizado de uma dieta com baixo teor de carboidratos para obesidade
Comparação de dietas para perda de peso com diferentes composições de gordura, proteína e carboidratos
Comparação das dietas Atkins, Ornish, Vigilantes do Peso e Zone para perda de peso e redução do risco de doença cardíaca: um ensaio randomizado
Ensaio controlado randomizado de quatro programas comerciais de perda de peso no Reino Unido: achados iniciais dos “diet trials” da BBC
Efeito da dieta com baixo teor de gordura versus baixo teor de carboidratos na perda de peso em 12 meses em adultos com sobrepeso e a associação com padrão genotípico ou secreção de insulina: o ensaio clínico randomizado DIETFITS
Perda de peso com dieta com baixo teor de carboidratos, mediterrânea ou com baixo teor de gordura
Adesão ao padrão alimentar mediterrâneo e mudança no IMC entre adolescentes dos EUA
Prevenção primária de doença cardiovascular com dieta mediterrânea
Diretrizes da ESC de 2021 sobre prevenção de doença cardiovascular na prática clínica
Efeitos da dieta estilo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) na incidência de doenças cardiovasculares fatais ou não fatais: uma revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais prospectivos
Efeitos da dieta DASH isolada e em combinação com exercício e perda de peso sobre a pressão arterial e biomarcadores cardiovasculares em homens e mulheres com pressão alta: o estudo ENCORE
Efeitos sobre a pressão arterial da redução do sódio dietético e da dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
Determinantes da manutenção da perda de peso: uma revisão sistemática
Tratamento comportamental da obesidade
Resolução da inflamação: estado da arte, definições e termos
Inflamação e distúrbios metabólicos
Inflamação e resistência à insulina
TLR4 conecta imunidade inata e resistência à insulina induzida por ácidos graxos
Estrutura dos lipopolissacarídeos bacterianos
Influência das proporções de gordura e carboidratos da dieta sobre lipídios plasmáticos, controle glicêmico e inflamação de baixo grau em pacientes com diabetes tipo 2 - Estudo TOSCAIT
mTOR é uma proteína-chave envolvida nos efeitos metabólicos dos açúcares simples
Metabolismo de ácidos graxos; a conversão de intermediários de ácidos graxos em citrato, estudada com o auxílio de carbono isotópico
Um estudo randomizado cruzado de 3 vias indica que a alimentação rica em proteínas induz lipogênese de novo em humanos saudáveis
Adaptação à obesidade com inflamação do tecido adiposo
A biologia integrativa do diabetes tipo 2
Mecanismos de ação da insulina e resistência à insulina
Tecido adiposo como órgão endócrino e parácrino
Quimiocinas controlam o acúmulo de gordura e a secreção de leptina por adipócitos humanos cultivados
Tecido adiposo subcutâneo libera interleucina-6, mas não fator de necrose tumoral-alfa, in vivo
Biologia estrutural da família de receptores toll-like
TAK1 é uma quinase dependente de ubiquitina de MKK e IKK
Ativação de TAK1 e IKK mediada por ubiquitina
Óxido nítrico derivado da óxido nítrico sintase induzível reduz a sinalização vagal de saciedade em camundongos obesos
Direcionamento do inflamassoma NLRP3 em doenças inflamatórias
Nutrigenômica e nutrigenética
Epigenética na obesidade humana e diabetes tipo 2
O papel fundamental da epigenética na prevenção e mitigação de doenças humanas
O resveratrol melhora a função mitocondrial ex vivo, mas não afeta a sensibilidade à insulina ou o tecido adiposo marrom em parentes de primeiro grau de pacientes com diabetes tipo 2
A deficiência congênita de leptina está associada à obesidade grave de início precoce em humanos
Uma mutação no gene do receptor de leptina humano causa obesidade e disfunção hipofisária
Obesidade grave de início precoce, insuficiência adrenal e pigmentação ruiva dos cabelos causadas por mutações no gene POMC em humanos
Meta-análise de estudos de associação genômica ampla para estatura e índice de massa corporal em ∼700.000 indivíduos de ascendência europeia
Uma variante comum no gene FTO está associada ao índice de massa corporal e predispõe à obesidade infantil e adulta
Associação entre uma variante frequente do gene FTO e fenótipos antropométricos em crianças brasileiras
Variantes comuns do gene FTO e o risco de obesidade e diabetes tipo 2 em indianos
A variante comum no gene FTO não modificou o efeito das mudanças no estilo de vida sobre o peso corporal: o Estudo Finlandês de Prevenção do Diabetes
A atividade física atenua a influência das variantes do gene FTO no risco de obesidade: uma meta-análise de 218.166 adultos e 19.268 crianças
Uma intervenção de 3 anos com dieta mediterrânea modificou a associação entre a variante genética rs9939609 no gene FTO e as mudanças no peso corporal
O futuro da nutrição: Nutrigenômica e nutrigenética na obesidade e nas doenças cardiovasculares
Um modelo para obesidade e gigantismo devido à disrupção do gene Ankrd26
O silenciamento epigenético do gene ANKRD26 correlaciona-se com o perfil pró-inflamatório e o aumento dos fatores de risco cardiometabólicos na obesidade humana
A hipermetilação específica de CpG leva à regulação negativa do gene Ankrd26 no tecido adiposo branco de um modelo murino de obesidade induzida por dieta
A obesidade resistente à dieta é caracterizada por uma assinatura proteômica plasmática distinta e metabolismo prejudicado das fibras musculares
A HSP72 protege contra a resistência à insulina induzida pela obesidade
Antropometria e composição corporal por absorciometria de raios X de dupla energia em filhos de mulheres obesas: um seguimento de um ensaio clínico randomizado (o estudo Lifestyle in Pregnancy and Offspring [LiPO])
Efeitos de uma intervenção no estilo de vida durante o pré-natal sobre a obesidade da prole — um seguimento de 5 anos de um ensaio clínico randomizado
Obesidade em homens jovens após exposição à fome no útero e no início da infância
Associações entre um escore de estilo de vida saudável materno e desfechos adversos no nascimento da prole e obesidade infantil no estudo de coorte transgeracional Lifeways
O microbioma intestinal influencia as funções endócrinas do hospedeiro
A microbiota intestinal — mestra do desenvolvimento e da fisiologia do hospedeiro
O genótipo do hospedeiro afeta a comunidade bacteriana no trato gastrointestinal humano
Ecologia microbiana: micróbios intestinais humanos associados à obesidade
Um microbioma intestinal central em gêmeos obesos e magros
Envolvimento da microbiota intestinal no desenvolvimento de inflamação de baixo grau e diabetes tipo 2 associados à obesidade
Extinções induzidas pela dieta na microbiota intestinal se acumulam ao longo das gerações
Vulnerabilidade da microbiota industrializada
Marcadores da microbiota intestinal associados à obesidade e ao sobrepeso em adultos italianos
Disbiose importante da microbiota na obesidade grave: destino após cirurgia bariátrica
Endocrinologia gastrointestinal na cirurgia bariátrica
O tipo e a quantidade de gordura e carboidrato da dieta alteram o microbioma fecal e a excreção de ácidos graxos de cadeia curta em uma população 'de risco' para síndrome metabólica
Papel do microbioma intestinal na patogênese da obesidade e da disfunção metabólica relacionada à obesidade
A riqueza do microbioma intestinal humano se correlaciona com marcadores metabólicos
Alterações na microbiota intestinal controlam a inflamação induzida por endotoxemia metabólica na obesidade e diabetes induzidas por dieta rica em gordura em camundongos
Função da Akkermansia muciniphila na obesidade: interações com o metabolismo lipídico, resposta imune e sistemas intestinais
Barreira de muco, mucinas e microbiota intestinal: os esperados parceiros viscosos?
A microbiota intestinal induzida por dieta rica em gordura exacerba a inflamação e a obesidade em camundongos via a via de sinalização TLR4
Endotoxemia: métodos de detecção e correlatos clínicos
Endotoxemia humana como modelo de inflamação sistêmica
A endotoxemia metabólica inicia a obesidade e a resistência à insulina
Expressão adiposa do fator de necrose tumoral-alfa: papel direto na resistência à insulina ligada à obesidade
A obesidade está associada ao acúmulo de macrófagos no tecido adiposo
Regulação da inflamação intestinal por gorduras da dieta
O impacto da fibra alimentar na microbiota intestinal na saúde e na doença do hospedeiro
A modulação precisa do microbioma com estruturas discretas de fibra alimentar direciona a produção de ácidos graxos de cadeia curta
Modulação da microbiota intestinal por berberina e metformina durante o tratamento da obesidade induzida por dieta rica em gordura em ratos
Uma refeição rica em gordura induz endotoxemia de baixo grau: evidência de um novo mecanismo de inflamação pós-prandial
Uma dieta rica em gordura está associada à endotoxemia que se origina do intestino
A disbiose mediada por dieta rica em gordura promove a carcinogênese intestinal independentemente da obesidade
A função de barreira intestinal e o microbioma intestinal são afetados de forma diferente em camundongos alimentados com uma dieta de estilo ocidental ou água potável suplementada com frutose
Aumento da expressão de receptores para fatores orexigênicos no gânglio nodoso de ratos obesos induzidos por dieta
Neurônios aferentes vagais na obesidade induzida por dieta rica em gordura; microflora intestinal, inflamação intestinal e colecistocinina
Ácidos graxos de cadeia curta no controle do peso corporal e da sensibilidade à insulina
Efeitos da gordura da dieta sobre a microbiota intestinal e metabólitos fecais, e sua relação com fatores de risco cardiometabólicos: um ensaio clínico randomizado de alimentação controlada de 6 meses
Estudos de balanço energético revelam associações entre micróbios intestinais, carga calórica e absorção de nutrientes em humanos
Impacto de uma dieta mediterrânea moderadamente hipocalórica na composição da microbiota intestinal de pacientes obesos italianos
Componentes nutricionais na dieta ocidental versus dieta mediterrânea na interação microbiota intestinal-sistema imunológico: implicações para a saúde e a doença
A diversidade e a estrutura microbiana fecal estão associadas à qualidade da dieta no estudo multiétnico de coorte do fenótipo de adiposidade
Fatores determinantes de consumo alimentar: por que os indivíduos comem o que comem?
Influências comportamentais e sociais na escolha alimentar
Influências na escolha alimentar e no comportamento dietético
A endocrinologia da ingestão alimentar
Regulação gastrointestinal da ingestão alimentar
Base neurogenética da regulação circadiana do metabolismo pelo hipotálamo
Adipocinas na saúde e na doença
O núcleo arqueado medeia a perda de peso dependente do agonista do receptor de GLP-1 liraglutida
Três pilares para o controle neural do apetite
Revisão clínica: regulação da ingestão alimentar, balanço energético e massa de gordura corporal: implicações para a patogênese e o tratamento da obesidade
Biologia do comportamento alimentar na obesidade
Regulação do balanço energético e do peso corporal pelo cérebro: um sistema distribuído propenso a perturbações
Sentir-se feliz e pensar em comida: efeitos contrários do humor e da memória no consumo alimentar
A resposta cerebral regional a estímulos visuais de comida é um marcador de saciedade que prediz a escolha alimentar
O treinamento em estratégias cognitivas reduz a ingestão e melhora a escolha alimentar
Uma revisão guarda-chuva de revisões sistemáticas sobre escolha alimentar e nutrição publicadas entre 2017 e 2019
Determinantes do consumo de fast-food: uma aplicação da teoria do comportamento planejado
A sindemia global de obesidade, desnutrição e mudanças climáticas: o relatório da comissão da Lancet
Dimensões dos episódios cotidianos de comer e beber
Fatores subjacentes aos motivos de escolha alimentar em uma amostra brasileira: a associação com fatores socioeconômicos e percepções de risco sobre doenças crônicas
Avaliação objetiva de padrões alimentares por meio de fenotipagem metabólica: um ensaio randomizado, controlado e cruzado
Determinantes ambientais do consumo de frutas e vegetais entre adultos: uma revisão sistemática
Dietas ultraprocessadas causam ingestão calórica excessiva e ganho de peso: um ensaio clínico randomizado controlado de ingestão alimentar ad libitum em pacientes internados
Alimentos ultraprocessados e doenças crônicas não transmissíveis: uma revisão sistemática e meta-análise de 43 estudos observacionais
Magro por design: servir alimentos saudáveis primeiro em bufês melhora a seleção geral das refeições
Avaliação do progresso da indústria de restaurantes por meio de um framework voluntário de mix de marketing e arquitetura de escolha que oferece estratégias para incentivar os clientes americanos a ambientes alimentares saudáveis, 2006–2017
Alterando microambientes para mudar o comportamento de saúde da população: rumo a uma base de evidências para intervenções de arquitetura de escolha
Efeitos da arquitetura de escolha e refeições aprimoradas por chefs na seleção e consumo de alimentos escolares mais saudáveis: um ensaio clínico randomizado
Incentivando os consumidores a escolhas mais saudáveis: uma revisão sistemática das influências posicionais na escolha alimentar
A escolha alimentar dos adolescentes e o lugar dos alimentos à base de plantas
Arquitetura de escolha alimentar: uma intervenção em uma escola secundária e seu impacto nas escolhas alimentares à base de plantas dos alunos
Arquitetura de escolha como meio de mudar o comportamento alimentar em ambientes de autosserviço: uma revisão sistemática
O que devo comer e por quê? Os determinantes ambientais, genéticos e comportamentais da escolha alimentar: resumo de um simpósio científico de Pennington
Acertando o equilíbrio energético em um mundo obesogênico
Experiências gustativas precoces e escolhas alimentares posteriores
Construindo decisões de escolha alimentar
É quem eu sou e o que comemos: identidades alimentares maternas na escolha alimentar familiar
Influências subjacentes às escolhas alimentares familiares em mães de uma comunidade economicamente desfavorecida
Fatores que influenciam os comportamentos alimentares infantis
Influências sociais sobre a alimentação
Normas sociais e sua influência sobre os comportamentos alimentares
Padrões de alimentação comensal: um estudo comunitário
Análise de valores pessoais e culturais como determinantes-chave da aceitação de novos alimentos: aplicação a um produto étnico
O uso das mídias sociais em intervenções nutricionais para adolescentes e adultos jovens — uma revisão sistemática
Mídias sociais, imagem corporal e escolhas alimentares em adultos jovens saudáveis: uma revisão sistemática de métodos mistos
Curtir e compartilhar: associações entre engajamento nas mídias sociais e escolhas alimentares em crianças
Impacto da percepção de sustentabilidade no consumo de carne orgânica e substitutos da carne
Alimentação no Antropoceno: a comissão EAT-Lancet sobre dietas saudáveis a partir de sistemas alimentares sustentáveis
Melhorando a sustentabilidade alimentar por meio da evolução das escolhas alimentares: revisão de estudos epidemiológicos sobre o impacto ambiental das dietas
Diretriz AHA/ACC/TOS de 2013 para o manejo do sobrepeso e obesidade em adultos: um relatório da Força-Tarefa do American College of Cardiology/American Heart Association sobre Diretrizes Práticas e The Obesity Society
Avaliação do gasto energético de repouso de pacientes obesos: comparação da calorimetria indireta com fórmulas
Posição da Academia de Nutrição e Dietética: intervenções para o tratamento do sobrepeso e obesidade em adultos
Validade de equações preditivas para estimar a TMR em mulheres com IMC variável
Avaliação do consumo alimentar e ingestão de nutrientes na prática clínica
Subalimentação e sub-registro da ingestão alimentar habitual em homens obesos: subnotificação seletiva da ingestão de gordura
Subnotificação da ingestão energética na avaliação do consumo alimentar
Densidade energética da dieta e peso corporal: existe uma relação?
A densidade energética da dieta está associada à obesidade e à síndrome metabólica em adultos dos EUA
Ligação entre a densidade energética dos alimentos e as mudanças no peso corporal em adultos obesos
Densidade energética da dieta e peso corporal em adultos e crianças: uma revisão sistemática
Qualidade da dieta e estilo de vida associados a dietas de baixa densidade energética escolhidas livremente em uma população espanhola representativa
Densidade energética da dieta: estimativas, tendências e determinantes alimentares para uma amostra nacionalmente representativa da população irlandesa (faixa etária de 5 a 90 anos)
A densidade energética da dieta foi associada à qualidade da dieta em adultos e idosos brasileiros
A oferta de alimentos com diferentes densidades energéticas afeta a perda de peso a longo prazo
Densidade energética da dieta no tratamento da obesidade: um ensaio de um ano comparando duas dietas para perda de peso
Uma dieta de baixa densidade energética com adição de frutas reduz o peso e a ingestão energética em mulheres
O impacto de uma redução a longo prazo na densidade energética da dieta sobre o peso corporal em um ensaio clínico randomizado de dieta
Perda de peso e manutenção bem-sucedidas na prática clínica cotidiana com uma mudança individualizada dos hábitos alimentares com base na densidade energética dos alimentos
Efeitos do consumo de lanches por 8 semanas sobre a ingestão energética e o peso corporal
O efeito do treinamento em alimentação com densidade energética reduzida e na precisão do automonitoramento alimentar sobre a manutenção da perda de peso
Efeitos da restrição calórica com densidade energética variável e exercício aeróbico sobre a mudança de peso e saciedade em mulheres adultas jovens
Estudo prospectivo da densidade energética da dieta e ganho de peso em mulheres
Densidade energética da dieta em relação a mudanças subsequentes de peso e circunferência da cintura em homens e mulheres europeus
Determinantes dietéticos das mudanças na circunferência da cintura ajustadas pelo índice de massa corporal: uma medida proxy da adiposidade visceral
A densidade energética e a fibra alimentar influenciam as mudanças de peso subsequentes em 5 anos em homens e mulheres adultos?
A densidade energética da dieta prediz a mudança de peso em mulheres ao longo de 6 anos
Densidade energética e mudanças antropométricas em 6 anos em uma coorte de adultos de meia-idade
Manutenção do peso 2 anos após a participação em um programa de perda de peso que promove alimentos de baixa densidade energética
Densidade energética e mudança de peso em um ensaio de perda de peso de longo prazo
Aumentar alimentos de baixa densidade energética e diminuir alimentos de alta densidade energética influenciam diferentemente os resultados de ensaios de perda de peso
Densidade energética, ingestão energética e regulação do peso corporal em adultos
Tamanho da porção: desenvolvimentos recentes e intervenções
Tamanho da porção, embalagem ou louça para mudar a seleção e o consumo de alimentos, álcool e tabaco
Avaliando o efeito do tamanho da porção sobre o consumo: uma revisão meta-analítica
O efeito de porções grandes na ingestão energética é sustentado por 11 dias
Tigelas maiores aumentam a quantidade de cereal que as crianças pedem, consomem e desperdiçam
Normas pessoais e sociais para tamanhos de porções de alimentos em adultos magros e obesos
A percepção de 'saudabilidade' dos alimentos pode influenciar as estimativas dos consumidores sobre a densidade energética e o tamanho adequado da porção
Viés da unidade: uma nova heurística que ajuda a explicar o efeito do tamanho da porção na ingestão de alimentos
Tamanho da porção: revisão e estrutura para intervenções
Reduzir o tamanho das porções para prevenir a obesidade: um apelo à ação
Café da manhã: caracterização, consumo e importância para a saúde
Verdadeiro, verdadeiro, sem relação? Uma revisão das evidências recentes sobre uma influência causal do café da manhã na obesidade
Associações entre a frequência do café da manhã e indicadores de adiposidade em crianças de 12 países
Padrões alimentares, características sociodemográficas e comportamentais entre adolescentes brasileiros
O papel do café da manhã no tratamento da obesidade: um ensaio clínico randomizado
A efetividade das recomendações de café da manhã na perda de peso: um ensaio controlado randomizado
Café da manhã rico em proteína promove a perda de peso suprimindo a ingestão alimentar subsequente e regulando os hormônios do apetite em adolescentes chineses obesos
Café da manhã com ovos melhora a perda de peso
O efeito de um café da manhã com ovos na saciedade em crianças e adolescentes: um ensaio cruzado randomizado
Efeito de curto prazo dos ovos na saciedade em indivíduos com sobrepeso e obesidade
Um ensaio randomizado para manipular a qualidade em vez da quantidade de proteínas dietéticas para influenciar os marcadores de saciedade
Um café da manhã rico em proteínas previne o ganho de gordura corporal, por meio da redução da ingestão diária e da fome, em adolescentes que “pulam o café da manhã”
Efeitos de duas fibras alimentares como parte de cafés da manhã com cereais prontos para consumo (RTEC) sobre o apetite percebido e hormônios intestinais em mulheres com sobrepeso
Efeitos benéficos da alimentação restrita a um período inicial do dia nas doenças metabólicas: importância de alinhar os hábitos alimentares ao relógio circadiano
Brasil. Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sócio demográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2019. Brasília: Ministério da Saúde; 2020. p. 37–42.
Revisão crítica: vegetais e frutas na prevenção de doenças crônicas
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 2. ed., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. p. 156.
Ingestão de frutas e vegetais e o risco de doença cardiovascular, câncer total e mortalidade por todas as causas – uma revisão sistemática e metanálise dose-resposta de estudos prospectivos
Ingestão de frutas e vegetais e mortalidade: resultados de 2 estudos de coorte prospectivos com homens e mulheres dos EUA e uma metanálise de 26 estudos de coorte
Consumo de frutas e vegetais e mudanças nas variáveis antropométricas em populações adultas: uma revisão sistemática e metanálise de estudos de coorte prospectivos
Relação da ingestão de frutas e vegetais com a adiposidade: uma revisão sistemática
O efeito do aumento da ingestão de vegetais e frutas na perda de peso, pressão arterial e defesa antioxidante em indivíduos com distúrbios respiratórios relacionados ao sono
Uma avaliação crítica abrangente do aumento da ingestão de frutas e vegetais na perda de peso em mulheres
Mudanças na ingestão de frutas e vegetais e alteração de peso em homens e mulheres dos Estados Unidos acompanhados por até 24 anos: análise de três estudos de coorte prospectivos
A ligação entre fast food e obesidade: padrões de consumo e gravidade da obesidade
Determinantes do consumo de comida para viagem e fast food: uma revisão narrativa
Obesidade e a transformação do sistema alimentar na América Latina
Obesidade global: tendências, fatores de risco e implicações para políticas públicas
Dinâmica da dieta chinesa e o papel da urbanização, 1991–2011
Estudo prospectivo do consumo habitual de lanches autorrelatado e ganho de peso em uma coorte mediterrânea: o projeto SUN
Avaliação da eficácia potencial de impostos e subsídios sobre alimentos e bebidas para melhorar a saúde pública: uma revisão sistemática de preços, demanda e desfechos de peso corporal
Consumo de alimentos ultraprocessados e excesso de peso entre adultos nos EUA
Consumo de alimentos ultraprocessados e indicadores de obesidade na população do Reino Unido (2008–2016)
Consumo de alimentos ultraprocessados e risco de obesidade: um estudo de coorte prospectivo do UK Biobank
Produtos alimentícios processados e ultraprocessados: tendências de consumo no Canadá de 1938 a 2011
Consumo de alimentos ultraprocessados e obesidade na população adulta australiana
Alimentos ultraprocessados: o que são e como identificá-los
Ingestão de alimentos ultraprocessados associada à mudança no IMC e risco de sobrepeso e obesidade: uma análise prospectiva da coorte francesa NutriNet-Santé
Consumo de alimentos ultraprocessados e risco de sobrepeso e obesidade: estudo de coorte do Seguimento da Universidade de Navarra (SUN)
Bebidas açucaradas e risco de obesidade e diabetes tipo 2: evidências epidemiológicas
Consumo de bebidas açucaradas, ganho de peso e risco de diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares na Ásia: uma revisão sistemática
Bebidas açucaradas e ganho de peso em crianças e adultos: uma revisão sistemática e meta-análise
Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas Não Alcoólicas. Revista ABRIR: Panorama brasileiro da indústria de bebidas não alcoólicas. 2018. Brasil. https://abir.org.br/abir/wp-content/uploads/2019/01/REVISTA-ABIR-2019.pdf. Accessed 31 Oct 2021.
Brasil. Presidência da República. Decreto no 6.871, de 04 de de junho de 2009. Regulamenta a Lei no 8.918, de 14 de julho de 1994, que dispõe sobre a padronização, a classificação, o registro, a inspeção, a produção e a fiscalização de bebidas. Diário Oficial da União, Brasília (DF). 2009 04 jun.;Seção 1:20.
Associação Brasileira das Indústrias de Refrigerantes e de Bebidas Não Alcoólicas. Néctares e sucos prontos. https://abir.org.br/o-setor/dados/nectares/. Accessed 31 Oct 2021.
A exposição prolongada a uma dieta rica em sacarose reduz a regulação das vias adaptativas de estresse do retículo endoplasmático hepático e potencializa a lipogênese de novo em camundongos machos desmamados
O consumo de bebidas adoçadas com frutose, e não com glicose, aumenta a adiposidade visceral e os lipídios e diminui a sensibilidade à insulina em humanos com sobrepeso/obesidade
Picos de frutose danificam a quinase dependente de adenosil-monofosfato hepática e levam ao aumento da lipogênese e resistência à insulina hepática
Açúcares dietéticos alteram a oxidação hepática de ácidos graxos por meio de modificações transcricionais e pós-traducionais de proteínas mitocondriais
Metabolismo da frutose e doença metabólica
Bebidas açucaradas e risco de síndrome metabólica e diabetes tipo 2: uma meta-análise
Mudanças no consumo de bebidas açucaradas e bebidas artificialmente adoçadas e risco subsequente de diabetes tipo 2: resultados de três grandes coortes prospectivas de mulheres e homens nos EUA
Consumo de bebidas açucaradas, bebidas adoçadas artificialmente e suco de frutas e incidência de diabetes tipo 2: revisão sistemática, meta-análise e estimativa da fração atribuível à população
Bebidas açucaradas e saúde cardiometabólica: uma atualização das evidências
Bebidas açucaradas, ganho de peso e incidência de diabetes tipo 2 em mulheres jovens e de meia-idade
Consumo de bebidas adoçadas e risco de doença coronariana em mulheres
Consumo de bebidas adoçadas, doença coronariana incidente e biomarcadores de risco em homens
Refrigerantes e bebidas adoçadas e o risco de doença cardiovascular e mortalidade: uma revisão sistemática e meta-análise
Consumo de bebidas açucaradas e risco de doença coronariana: uma meta-análise de estudos prospectivos
Bebidas açucaradas, fatores de risco vasculares e eventos: uma revisão sistemática da literatura
Efeitos etiológicos e ingestões ideais de alimentos e nutrientes para risco de doenças cardiovasculares e diabetes: revisões sistemáticas e meta-análises do Grupo de Especialistas em Nutrição e Doenças Crônicas (NutriCoDE)
Associação do consumo de bebidas açucaradas com o risco de mortalidade em adultos americanos: uma análise secundária dos dados do estudo REGARDS
Associação entre a ingestão de bebidas adoçadas com mortalidade por todas as causas e por causas específicas: uma revisão sistemática e meta-análise
Bebidas adoçadas com sacarose reduzem o desempenho físico e aumentam o risco cardiovascular em homens fisicamente ativos
Bebidas adoçadas e risco de fragilidade em mulheres idosas no Nurses’ Health Study: um estudo de coorte
Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância Sanitária. Portaria no 540, de 27 de outubro de 1997. Aprova o Regulamento Técnico: Aditivos Alimentares - definições, classificação e emprego. Diário Oficial da União, Brasília (DF) 1997; Seção 1:24337
Posicionamento da Academia de Nutrição e Dietética: uso de adoçantes nutritivos e não nutritivos
Os impulsionadores, tendências e impactos dietéticos dos adoçantes não nutritivos no fornecimento de alimentos: uma revisão narrativa
Uso excessivo de adoçantes não calóricos em alimentos e bebidas no Chile: uma ameaça à livre escolha dos consumidores?
Efeitos de bebidas adoçadas com aspartame, fruta-do-monge, estévia e sacarose sobre a glicose pós-prandial, insulina e ingestão energética
Adoçantes não nutritivos: uso atual e perspectivas de saúde: uma declaração científica da American Heart Association e da American Diabetes Association
Efeito de beber refrigerante adoçado com aspartame ou xarope de milho rico em frutose na ingestão alimentar e no peso corporal
O adoçante artificial acessulfame de potássio afeta o microbioma intestinal e o ganho de peso corporal em camundongos CD-1
Ingestão de refrigerante diet e risco de síndrome metabólica incidente e diabetes tipo 2 no Estudo Multiétnico de Aterosclerose (MESA)
Os efeitos da água e de bebidas adoçadas não nutritivas na perda e manutenção do peso: um ensaio clínico randomizado
Adoçantes não nutritivos e saúde cardiometabólica: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte prospectivos
Associação entre a ingestão de adoçantes sem açúcar e desfechos de saúde: revisão sistemática e meta-análises de ensaios controlados randomizados e não randomizados e estudos observacionais
Brown J, Clarke C, Johnson Stoklossa C, Sievenpiper J. Diretrizes canadenses de prática clínica para obesidade em adultos: terapia nutricional médica no manejo da obesidade. 2020. https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition. Acessado em 31 out 2021.
Adoçantes não nutritivos no Brasil: uso atual e fatores associados
Recomendações de diretrizes para o manejo da obesidade
5. Facilitando a mudança de comportamento e o bem-estar para melhorar os desfechos de saúde: padrões de cuidados médicos em diabetes-2021
Comparação da perda de peso entre programas de dieta nomeados em adultos com sobrepeso e obesidade: uma meta-análise
Efeito da redução da ingestão total de gordura no peso corporal: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte
Prioridades dietéticas e políticas para doenças cardiovasculares, diabetes e obesidade: uma revisão abrangente
O efeito a longo prazo de dietas com restrição energética para o tratamento da obesidade
Manejo do peso usando uma estratégia de substituição de refeições: meta-análise e análise combinada de seis estudos
8. Manejo da obesidade para o tratamento do diabetes tipo 2: padrões de cuidados médicos em diabetes-2021
Fornecimento de alimentos vs planos alimentares estruturados no tratamento comportamental da obesidade
Fornecimento de alimentos como estratégia para promover a perda de peso
Manutenção da perda de peso por 10 anos no National Weight Control Registry
Efeito de uma dieta modificada convencional com restrição energética com ou sem substituição de refeições na perda de peso e perfil de risco cardiometabólico em mulheres com sobrepeso
Padrões de estilo de vida associados à dieta, atividade física, índice de massa corporal e quantidade de perda de peso recente em uma amostra de pessoas que tiveram sucesso na perda de peso
A adaptação metabólica caracteriza a resistência a curto prazo à perda de peso induzida por uma dieta de baixa caloria em indivíduos com sobrepeso/obesidade
Acompanhamento de 10 anos da incidência de diabetes e perda de peso no Estudo de Resultados do Programa de Prevenção do Diabetes
Perdas de peso de oito anos com uma intervenção intensiva no estilo de vida: o estudo Look AHEAD
A perda de peso leve reduz citocinas inflamatórias, contagem de leucócitos e estresse oxidativo em participantes com sobrepeso e obesidade moderada tratados por 3 anos com modificação dietética
A modificação do hábito alimentar a curto e longo prazo prediz a mudança de peso em mulheres com sobrepeso na pós-menopausa: resultados do estudo WOMAN
Eficácia de uma dieta de baixa caloria para redução do volume hepático antes da cirurgia bariátrica: uma revisão sistemática
Evidências epidemiológicas sobre o nível sérico de adiponectina e perfil lipídico
O efeito da dieta de baixa caloria na concentração de adiponectina: uma revisão sistemática e meta-análise
Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido (NICE). Obesidade: identificação, avaliação e manejo do sobrepeso e da obesidade em crianças, jovens e adultos. 2014. Diretrizes Clínicas do NICE, nº 189. www.nice.org.uk/guidance/cg189. Acessado em 30 de outubro de 2021.
S Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiadas. Manejo da obesidade: uma diretriz clínica nacional. Edimburgo: SIGN; 2010. https://www.sign.ac.uk/assets/sign115.pdf. Acessado em 27 de outubro de 2021.
A evolução das dietas de muito baixa caloria: uma atualização e metanálise
Experiências do uso de dietas de muito baixa energia para perda de peso por pessoas com sobrepeso ou obesidade: uma revisão de pesquisa qualitativa
Dietas de muito baixa energia e morbidade: uma revisão sistemática de evidências de longo prazo
Efetividade clínica das dietas de muito baixa energia no manejo da perda de peso: uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados
Dietas de muito baixa caloria para perda de peso em idosos obesos - um ensaio clínico randomizado
Comitê Consultivo de Diretrizes Dietéticas. 2020. Relatório científico do comitê consultivo de diretrizes dietéticas de 2020: relatório consultivo ao secretário de agricultura e ao secretário de saúde e serviços humanos. Washington, DC: Departamento de Agricultura dos EUA, Serviço de Pesquisa Agrícola; 2020. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-07/ScientificReport_of_the_2020DietaryGuidelinesAdvisoryCommittee_first-print.pdf. Acessado em 31 de outubro de 2021.
Retratação e republicação: prevenção primária de doença cardiovascular com dieta mediterrânea. N Engl J Med 2013;368:1279-90
Efeito dos padrões alimentares na pressão arterial ambulatorial: resultados do estudo Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) do DASH Collaborative Research Group
Associação da adesão à dieta mediterrânea com excesso de massa corporal, força muscular e desempenho físico em adultos com sobrepeso ou obesidade com ou sem diabetes tipo 2: dois estudos transversais
Mudanças longitudinais na adesão aos padrões alimentares portfolio e DASH e fatores de risco cardiometabólicos no estudo PREDIMED-Plus
Departamento de Agricultura dos EUA. Centro de Política e Promoção da Nutrição. Índice de alimentação saudável. USDA; 2015. https://www.fns.usda.gov/hei-scores-americans. Acessado em 30 de outubro de 2021.
Dieta mediterrânea como patrimônio imaterial da humanidade: 10 anos depois
Padrão alimentar DASH e desfechos cardiometabólicos: uma revisão guarda-chuva de revisões sistemáticas e metanálises
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) e sobrepeso/obesidade em adolescentes: o estudo ERICA
ERICA: estudo de fatores de risco cardiovascular em adolescentes
Maior qualidade da dieta em adolescentes afro-americanos está associada a menores chances de síndrome metabólica: evidências do NHANES
Escore do Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) e fenótipos de obesidade em crianças e adolescentes
Alterações cardiometabólicas em resposta a uma dieta DASH com restrição calórica em crianças e adolescentes obesos
Efeitos do plano alimentar Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) sobre os riscos cardiovasculares em pacientes com diabetes tipo 2: um ensaio clínico randomizado cruzado
Alta adesão à dieta mediterrânea está associada a um risco reduzido de obesidade entre adultos em países do Golfo
Efeito de uma intervenção nutricional e comportamental sobre a adesão à dieta mediterrânea com redução energética entre pacientes com síndrome metabólica: análise interina do ensaio clínico randomizado PREDIMED-Plus
O consumo da dieta mediterrânea afeta o sistema endocanabinoide em indivíduos com sobrepeso e obesidade: possíveis conexões com o microbioma intestinal, resistência à insulina e inflamação
Potencial antioxidante e anti-inflamatório dos polifenóis contidos na dieta mediterrânea na obesidade: mecanismos moleculares
Proteína quinase ativada por AMP: um alvo potencial para a prevenção de doenças por polifenóis de ocorrência natural
Polifenóis dietéticos e obesidade
Novos conhecimentos sobre polifenóis dietéticos e obesidade
Atualização nutricional para médicos: dietas baseadas em plantas
Dieta saudável baseada em plantas: o que realmente significa?
2.9 Dietas vegetarianas
Dietas vegetarianas e estado ponderal
Efeito de uma dieta vegana com baixo teor de gordura sobre o peso corporal, sensibilidade à insulina, metabolismo pós-prandial e níveis lipídicos intramiocelulares e hepatocelulares em adultos com sobrepeso: um ensaio clínico randomizado
Alta ingestão de gorduras vegetais está associada a alto gasto energético em repouso em vegetarianos
Uma revisão sistemática e meta-análise das mudanças no peso corporal em ensaios clínicos de dietas vegetarianas
Dietas vegetarianas e redução de peso: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Um padrão alimentar vegetariano como abordagem densa em nutrientes para o controle de peso: uma análise da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição 1999–2004
Dietas baseadas em plantas na redução de gordura corporal: efeitos fisiológicos e percepções bioquímicas
Dietas baseadas em plantas saudáveis e não saudáveis e o risco de doença coronariana em adultos dos EUA
Mudanças na ingestão de dietas baseadas em plantas e mudança de peso: resultados de 3 estudos de coorte prospectivos
O estudo BROAD: um ensaio clínico randomizado usando uma dieta baseada em alimentos integrais de origem vegetal na comunidade para obesidade, cardiopatia isquêmica ou diabetes
Uma dieta baseada em plantas em indivíduos com sobrepeso em um ensaio clínico randomizado de 16 semanas: benefícios metabólicos da proteína vegetal
A quantidade e a qualidade da gordura, como parte de uma dieta vegana com baixo teor de gordura, estão associadas a mudanças na composição corporal, resistência à insulina e secreção de insulina: um ensaio clínico randomizado de 16 semanas
Uma refeição baseada em plantas aumenta os hormônios gastrointestinais e a saciedade mais do que uma refeição com carne processada equivalente em energia e macronutrientes em homens com DM2, obesos e saudáveis: um estudo cruzado randomizado de três grupos
Sociedade Vegetariana Brasileira. Tudo o que você precisa saber sobre Nutrição Vegetariana. 2a ed: SVB;
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 30, de 13 de janeiro de 1998. Dispõe sobre Alimentos para Controle de Peso. Diário Oficial da União, Brasília (DF) 1998. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs1/1998/prt0030_13_01_1998.html. Accessed 30 Oct 2021.
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): desenho e métodos de um ensaio clínico de perda de peso para prevenção de doença cardiovascular no diabetes tipo 2
O ensaio Look AHEAD: uma revisão e discussão de seus desfechos
Efeitos de longo prazo de uma intervenção no estilo de vida sobre o peso e fatores de risco cardiovascular em indivíduos com diabetes mellitus tipo 2: resultados de quatro anos do ensaio Look AHEAD
Manejo do peso conduzido na atenção primária para remissão do diabetes tipo 2 (DiRECT): um ensaio aberto, randomizado por clusters
Efeito da intervenção intensiva no estilo de vida sobre o peso corporal e a glicemia no diabetes tipo 2 inicial (DIADEM-I): um ensaio clínico randomizado, aberto, de grupos paralelos
Efeito da perda de peso por restrição energética severa versus moderada sobre a massa magra e a composição corporal em mulheres pós-menopáusicas com obesidade: o ensaio clínico randomizado TEMPO Diet
Efeito em 3 anos da perda de peso por restrição energética severa versus moderada sobre a composição corporal em mulheres pós-menopáusicas com obesidade — o Ensaio TEMPO Diet
Efeitos de uma substituição de refeição rica em proteínas e de baixo índice glicêmico sobre as mudanças na ingestão alimentar e no peso corporal após uma intervenção de controle de peso - O ensaio ACOORH
O aumento do número de ciclos mastigatórios está associado à redução do apetite e à alteração nas concentrações plasmáticas pós-prandiais de hormônios intestinais, insulina e glicose
Uma revisão sistemática e meta-análise da eficácia dos substitutos de refeição para perda de peso
Efeitos da mastigação sobre o apetite, a ingestão alimentar e os hormônios intestinais: uma revisão sistemática e meta-análise
Produtos substitutos de refeição líquidos e sólidos afetam de forma diferente o apetite pós-prandial e a ingestão alimentar em idosos
Estudo de saciedade sólido versus líquido em pacientes bem ajustados com banda gástrica
Dietas com baixo teor de carboidratos para sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática das revisões sistemáticas
Uma dieta com baixo teor de carboidratos em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura na obesidade grave
A dieta do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol versus uma dieta com menos carboidratos e mais proteínas e gordura monoinsaturada: um ensaio randomizado
Efeitos de uma dieta de emagrecimento com baixo teor de carboidratos sobre a capacidade e tolerância ao exercício em indivíduos obesos
Mudanças na adiponectina em relação à composição de macronutrientes de uma dieta para perda de peso
Efeitos de uma dieta com baixo teor de carboidratos sobre o gasto energético durante a manutenção da perda de peso: ensaio randomizado
Efeito benéfico do baixo teor de carboidratos em dietas de baixa caloria na redução da gordura visceral em pacientes com diabetes tipo 2 e obesidade
Efeitos de longo prazo de uma dieta para perda de peso com muito baixo teor de carboidratos em comparação com uma dieta isocalórica com baixo teor de gordura após 12 meses
Consumir uma dieta hipocalórica rica em gordura e pobre em carboidratos por 12 semanas reduz a proteína C-reativa e aumenta a adiponectina sérica e a lipoproteína de alta densidade-colesterol em indivíduos obesos
Adiposidade visceral e síndrome metabólica após dietas isocalóricas com muito alto teor de gordura e baixo teor de gordura: um ensaio clínico randomizado
Perda de peso em dietas com baixo teor de gordura versus baixo teor de carboidratos de acordo com o status de resistência à insulina entre adultos com sobrepeso e adultos com obesidade: um ensaio piloto randomizado
Um ensaio clínico randomizado sobre a eficácia de dietas com redução de carboidratos ou redução de gordura em pacientes participantes de um programa de perda de peso guiado por telemedicina
Comparação de dietas com baixo e alto teor de carboidratos para o manejo do diabetes tipo 2: um ensaio randomizado
Efeito de diferentes intervenções no estilo de vida na mobilização dos depósitos de gordura: ensaio clínico randomizado CENTRAL com ressonância magnética
Efeitos a longo prazo de uma dieta de emagrecimento muito pobre em carboidratos e de uma dieta isocalórica com baixo teor de gordura na saúde óssea de adultos obesos
Função endotelial e perda de peso: comparação de dietas com baixo teor de carboidratos e baixo teor de gordura
Benefício da dieta com baixo teor de gordura em relação à dieta com baixo teor de carboidratos na saúde endotelial na obesidade
Dietas com muito baixo e mais alto teor de carboidratos promovem respostas de apetite diferenciais em adultos com diabetes tipo 2: um ensaio randomizado
Impacto da dieta pobre em carboidratos na composição corporal: meta-análise de estudos controlados randomizados
A dieta de Atkins e outras dietas com baixo teor de carboidratos: farsa ou ferramenta eficaz para perda de peso?
Uma dieta cetogênica com baixo teor de carboidratos versus uma dieta com baixo teor de gordura para tratar obesidade e hiperlipidemia: um ensaio clínico randomizado controlado
Cetose nutricional para controle de peso e reversão da síndrome metabólica
A dieta cetogênica para obesidade e diabetes: o entusiasmo supera as evidências
Mortes por doenças cardíacas e câncer — tendências e projeções nos Estados Unidos, 1969–2020
Tendências na ingestão de carboidratos, gorduras e proteínas e associação com a ingestão energética em indivíduos com peso normal, sobrepeso e obesidade: 1971–2006
Ogden CL, Carroll MD. Prevalência de sobrepeso, obesidade e obesidade extrema entre adultos: Estados Unidos, Tendências de 1960–1962 a 2007–2008: CDC National Center for Health Statistics: Health E-Stats; 2010.
Mecanismos anticonvulsivantes da dieta cetogênica
A dieta cetogênica: evidências para otimismo, mas são necessárias pesquisas de alta qualidade
Prevenção do sobrepeso e do diabetes: uma dieta com baixo teor de carboidratos e alto teor de gordura é recomendável?
Aumento da adiposidade: consequência ou causa da hiperalimentação?
O índice glicêmico: mecanismos fisiológicos relacionados à obesidade, diabetes e doença cardiovascular
Obesidade infantil: aberração comportamental ou impulso bioquímico? Reinterpretando a primeira lei da termodinâmica
O modelo carboidrato-insulina da obesidade: além de “calorias ingeridas, calorias gastas”
Carboidratos, insulina e obesidade
A ciência da obesidade: o que realmente sabemos sobre o que nos engorda? Um ensaio de Gary Taubes
Existe uma dieta ideal para o controle de peso e saúde metabólica?
Gasto energético e mudanças na composição corporal após uma dieta cetogênica isocalórica em homens com sobrepeso e obesidade
Efeito de uma dieta baseada em plantas e pobre em gorduras versus uma dieta cetogênica baseada em alimentos de origem animal sobre a ingestão energética ad libitum
Uma revisão do modelo carboidrato-insulina da obesidade
A gordura como fator de risco para o consumo excessivo: saciação, saciedade e padrões alimentares
Consumo excessivo passivo de gordura e balanço energético de curto prazo
Dieta cetogênica com muito baixo teor de carboidratos vs. dieta pobre em gorduras para perda de peso a longo prazo: uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados
A composição proteômica da lipoproteína de alta densidade, e não a capacidade de efluxo, reflete a modulação diferencial do transporte reverso de colesterol por dietas ricas em gorduras saturadas e monoinsaturadas
Eficácia e segurança da dieta cetogênica de muito baixa caloria (VLCKD) em pacientes com sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática e meta-análise
Efeito de uma dieta cetogênica na esteatose hepática e no metabolismo mitocondrial hepático na doença hepática gordurosa não alcoólica
Efeitos do treinamento de resistência combinado com uma dieta cetogênica na composição corporal: uma revisão sistemática e meta-análise
Dietas cetogênicas, atividade física e composição corporal: uma revisão
O manejo da dieta cetogênica de muito baixa caloria em consultório ambulatorial de obesidade: um guia prático
Diretrizes europeias para o manejo da obesidade em adultos com dieta cetogênica de muito baixa caloria: uma revisão sistemática e meta-análise
Dieta cetogênica e microbiota: amigos ou inimigos?
Avaliação de micronutrientes em uma dieta cetogênica de 12 semanas em adultos obesos
Índice glicêmico dos alimentos: uma base fisiológica para a troca de carboidratos
Dietas de baixo índice glicêmico para a prevenção de doenças cardiovasculares
Efeito de padrões alimentares de baixo índice glicêmico ou carga glicêmica no controle glicêmico e nos fatores de risco cardiometabólicos no diabetes: revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Terapia nutricional
Tabelas internacionais de valores de índice glicêmico e carga glicêmica de 2021: uma revisão sistemática
Tabelas internacionais de valores de índice glicêmico e carga glicêmica: 2008
Relevância do índice glicêmico e da carga glicêmica para o peso corporal, diabetes e doenças cardiovasculares
Dietas de baixo índice glicêmico como intervenção para diabetes: uma revisão sistemática e meta-análise
Dietas de baixo índice glicêmico ou baixa carga glicêmica para diabetes mellitus
Ingestão de fibra alimentar, índice glicêmico e carga glicêmica da dieta e índice de massa corporal: um estudo transversal com 3931 mulheres japonesas de 18 a 20 anos
Carga glicêmica, índice glicêmico e índice de massa corporal em adultos espanhóis
Índice glicêmico dietético, carga glicêmica e fatores de risco para doenças cardiovasculares: Estudo de Lipídios e Glicose de Teerã
Carboidratos da dieta e fatores de risco para doenças cardiovasculares na coorte de descendentes de Framingham
Alto índice glicêmico da dieta e baixo teor de fibras estão associados à síndrome metabólica em pacientes com diabetes tipo 2
Diminuição do índice glicêmico associada à melhora do controle glicêmico em latinos com diabetes tipo 2
Dietas com restrição energética baseadas em uma seleção distinta de alimentos que afetam o índice glicêmico induzem diferentes respostas de perda de peso e estresse oxidativo
Efeito do índice glicêmico da dieta na perda de peso, modulação da saciedade, inflamação e outros fatores de risco metabólicos: um ensaio clínico randomizado
Efeitos de longo prazo de 2 dietas com restrição energética diferindo na carga glicêmica sobre a adesão alimentar, composição corporal e metabolismo no CALERIE: um ensaio clínico randomizado de 1 ano
Efeitos de dietas hipocalóricas com diferentes índices glicêmicos na função endotelial e variabilidade glicêmica em pacientes adultos com sobrepeso e obesidade com risco cardiovascular aumentado
Efeito da carga glicêmica na autoeficácia do comportamento alimentar durante a perda de peso
Efeitos da quantidade de carboidratos e do índice glicêmico na taxa metabólica de repouso e composição corporal durante a perda de peso
Efeitos do alto vs baixo índice glicêmico do carboidrato dietético nos fatores de risco de doenças cardiovasculares e sensibilidade à insulina: o ensaio clínico randomizado OmniCarb
Perspectiva: o índice glicêmico importa para a perda de peso e prevenção da obesidade? Exame das evidências sobre carboidratos “rápidos” versus “lentos”
Efeitos de longo prazo de dietas com baixo índice glicêmico/carga glicêmica versus alto índice glicêmico/carga glicêmica nos parâmetros de obesidade e riscos associados à obesidade: uma revisão sistemática e meta-análise
Índice glicêmico, carga glicêmica e resposta glicêmica: um summit científico internacional do International Carbohydrate Quality Consortium (ICQC)
Efeitos metabólicos do jejum intermitente
O papel das dietas de baixa caloria e do jejum intermitente no tratamento da obesidade e do diabetes tipo 2
Jejum em dias alternados em indivíduos não obesos: efeitos sobre o peso corporal, composição corporal e metabolismo energético
Jejum modificado em dias alternados de curto prazo: uma nova estratégia dietética para perda de peso e cardioproteção em adultos obesos
Jejum em dias alternados e exercício de resistência se combinam para reduzir o peso corporal e alterar favoravelmente os lipídios plasmáticos em humanos obesos
Jejum em dias alternados para perda de peso em indivíduos com peso normal e sobrepeso: um ensaio clínico randomizado
O efeito da restrição intermitente de energia e carboidratos versus restrição energética diária na perda de peso e marcadores de risco de doenças metabólicas em mulheres com sobrepeso
Efeito do jejum em dias alternados na perda de peso, manutenção do peso e cardioproteção entre adultos obesos metabolicamente saudáveis: um ensaio clínico randomizado
Efeitos diferenciais do jejum em dias alternados versus restrição calórica diária na resistência à insulina
Os efeitos do jejum intermitente no controle glicêmico e composição corporal em adultos com obesidade e diabetes tipo 2: uma revisão sistemática
Efeitos da alimentação com restrição de tempo na perda de peso e outros parâmetros metabólicos em mulheres e homens com sobrepeso e obesidade: o ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO TREAT
A alimentação com restrição de tempo precoce melhora a sensibilidade à insulina, pressão arterial e estresse oxidativo mesmo sem perda de peso em homens com pré-diabetes
Jejum intermitente para obesidade e distúrbios relacionados: desvendando mitos, fatos e presunções
Sensoramento de nutrientes e o relógio circadiano
Gonçalves CF, Meng QJ. Metabolismo temporal em cartilagem e osso: vínculos entre relógios circadianos e homeostase tecidual. J Endocrinol. 2019. Ago 1:JOE-19-0256.R1.
Trabalho em turnos: ritmos circadianos interrompidos e implicações do sono para a saúde e o bem-estar
Sono e doença cardiometabólica
O horário circadiano mais tardio da ingestão alimentar está associado ao aumento da gordura corporal
Consumir mais da ingestão calórica diária no jantar predispõe à obesidade: um estudo de coorte prospectivo de base populacional com 6 anos de duração
O horário da ingestão alimentar prediz a eficácia da perda de peso
Horário da ingestão alimentar: soando o alarme sobre disfunções metabólicas? Uma revisão sistemática
Frequência e horário das refeições estão associados a mudanças no índice de massa corporal no Estudo de Saúde Adventista 2
Um estudo prospectivo sobre o consumo de café da manhã e ganho de peso entre homens dos EUA
Associações entre frequência de refeições e lanches e qualidade da dieta e medidas de adiposidade em adultos britânicos: achados da Pesquisa Nacional de Dieta e Nutrição
Frequência de lanches: associações com escolhas alimentares saudáveis e não saudáveis
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC no 26, de 13 de maio de 2014. Dispõe sobre o registro de medicamentos fitoterápicos e o registro e a notificação de produtos tradicionais fitoterápicos. Diário Oficial da União, Brasília (DF) 2014 14 mai.; Seção 1:52
Brasil. Conselho Federal de Nutricionistas. Resolução no 556 de 11 de abril de 2015. Altera as Resoluções nº 416, de 2008, e nº 525, de 2013, e acrescenta disposições à regulamentação da prática da Fitoterapia para o nutricionista como complemento da prescrição dietética. Diário Oficial da União, Brasília (DF) 2015 14 mai.; Seção 1:97
Efedra/cafeína à base de plantas para perda de peso: um ensaio randomizado de segurança e eficácia de 6 meses
Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de um produto contendo efedrina, cafeína e outros ingredientes de fontes vegetais para o tratamento do sobrepeso e da obesidade na ausência de tratamento comportamental
Eficácia e segurança da efedra e da efedrina para perda de peso e desempenho atlético: uma meta-análise
Suplementos dietéticos para redução do peso corporal: uma revisão sistemática
Eficácia de medicamentos fitoterápicos para perda de peso: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Garcinia cambogia (ácido hidroxicítrico) como um potencial agente antiobesidade: um ensaio clínico randomizado
Regulação metabólica como controle para distúrbios lipídicos. II. Influência do (–)-hidroxicítrico na hipertrigliceridemia induzida geneticamente e experimentalmente em ratos
Efeito do (-)-hidroxicítrico sobre o acúmulo de lipídios em ratos
Segurança e mecanismo de supressão do apetite por um novo extrato de ácido hidroxicítrico (HCA-SX)
O uso do extrato de garcinia (ácido hidroxicítrico) como suplemento para perda de peso: uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados
Efeito de duas doses de uma mistura de fibras solúveis sobre o peso corporal e variáveis metabólicas em pacientes com sobrepeso ou obesidade: um ensaio randomizado
Eficácia redutora de lipídios e glicose do Plantago psyllium no diabetes tipo II
Goma guar para redução do peso corporal: metanálise de ensaios randomizados
Efeito do glucomanano nas concentrações plasmáticas de lipídios e glicose, peso corporal e pressão arterial: revisão sistemática e metanálise
Segurança e eficácia do glucomanano para perda de peso em adultos com sobrepeso e obesidade moderada
Mecanismo da inibição da digestão de gordura pela quitosana e do efeito sinérgico do ascorbato
Efeito da viscosidade ou do grau de desacetilação da quitosana na gordura fecal excretada por ratos alimentados com dieta rica em gordura
A redução do colesterol pelo glucomanano e pela quitosana é mediada por alterações na absorção de colesterol e na excreção de ácidos biliares e gordura em ratos
Uma metanálise de ensaios clínicos controlados randomizados avaliando o efeito do suplemento alimentar quitosana na perda de peso, parâmetros lipídicos e pressão arterial
Inibição do extrato de semente de Irvingia gabonensis (OB131) na adipogênese mediada pela regulação negativa dos genes PPARgama e leptina e regulação positiva do gene adiponectina
Os efeitos da suplementação com extrato de semente de Irvingia gabonensis sobre desfechos antropométricos e cardiovasculares: uma revisão sistemática e metanálise
Investigação fitoquímica do extrato de folhas de Cordia salicifolia Cham
Potencial mutagênico de Cordia ecalyculata isoladamente e em associação com Spirulina maxima para avaliação como candidatas a fármacos antiobesidade
Efeitos da p-sinefrina durante o exercício: uma breve revisão narrativa
Ações da p-sinefrina sobre atividades de enzimas hepáticas ligadas ao metabolismo de carboidratos e níveis de ATP in vivo e em fígado de rato perfundido
A p-sinefrina exibe atividade antiadipogênica ao ativar a via de sinalização Akt/GSK3β em adipócitos 3T3-L1
O consumo agudo de p-sinefrina não melhora o desempenho em atletas de velocidade
A p-sinefrina, o principal protoalcaloide de Citrus aurantium, aumenta a oxidação de gordura durante o exercício em ciclistas de elite
Um inibidor de alfa-amilase proprietário do feijão branco (Phaseolus vulgaris): uma revisão de estudos clínicos sobre perda de peso e controle glicêmico
Os efeitos do chá verde na perda e na manutenção do peso: uma metanálise
Eficácia de um extrato de chá verde rico em polifenóis catequinas e cafeína no aumento do gasto energético de 24 horas e da oxidação de gordura em humanos
Teor de metais em suplementos fitoterápicos
Cafeína: amiga ou inimiga?
Consumo habitual de café no Brasil: resultados do Inquérito Nacional de Alimentação 2008–9
Revisão sistemática dos potenciais efeitos adversos do consumo de cafeína em adultos saudáveis, gestantes, adolescentes e crianças
Efeitos da cafeína na saúde humana
A ingestão crônica de cafeína diminui as catecolaminas circulantes e previne a resistência à insulina e a hipertensão induzidas pela dieta em ratos
Efeitos da cafeína na atividade da renina plasmática, catecolaminas e pressão arterial
A tolerância à cafeína é incompleta: respostas persistentes da pressão arterial no ambiente ambulatorial
Potenciação dos efeitos termogênicos antiobesidade da efedrina por metilxantinas dietéticas: antagonismo da adenosina ou inibição da fosfodiesterase?
Sinergismo termogênico entre efedrina e cafeína em voluntários saudáveis: um estudo duplo-cego, controlado por placebo
Cafeína, café e controle do apetite: uma revisão
A cafeína afeta transitoriamente a ingestão de alimentos no café da manhã
Café para dores de fome matinais: um exame do café e da cafeína sobre o apetite, esvaziamento gástrico e ingestão energética
A ingestão subaguda de cafeína e chá oolong aumenta a oxidação de gordura sem afetar o gasto energético e a arquitetura do sono: um ensaio cruzado randomizado, controlado por placebo e duplo-cego
Bebidas energéticas cafeinadas: relatos de eventos adversos à Food and Drug Administration dos EUA e ao National Poison Data System, de 2008 a 2015
Eventos adversos relatados à Food and Drug Administration dos Estados Unidos relacionados a produtos contendo cafeína
Determinação por cromatografia líquida de cafeína e estimulantes adrenérgicos em suplementos alimentares vendidos no comércio eletrônico brasileiro para perda de peso e condicionamento físico
Determinação de cafeína e identificação de substâncias não declaradas em suplementos alimentares e avaliação da exposição alimentar à cafeína
A proteína do soro do leite na dieta reduz vários fatores de risco para doenças metabólicas: uma revisão
O efeito da proteína do soro do leite sobre os componentes da síndrome metabólica em indivíduos com sobrepeso e obesidade; uma revisão sistemática e metanálise
A suplementação com proteína do soro do leite melhora a composição corporal e os fatores de risco cardiovascular em pacientes com sobrepeso e obesidade: uma revisão sistemática e metanálise
Efeitos da proteína do soro do leite no controle glicêmico e nas lipoproteínas séricas em pacientes com síndrome metabólica e condições relacionadas: uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados
Efeitos a longo prazo de dietas com baixo teor de gordura, com baixo ou alto teor de proteína, sobre fatores de risco cardiovascular e metabólico: uma revisão sistemática e metanálise
Efeito de um suplemento de proteína do soro do leite na preservação da massa livre de gordura em indivíduos com sobrepeso e obesidade em uma dieta de muito baixa caloria com restrição energética
Efeito da suplementação proteica durante a perda de peso induzida por dieta sobre a massa e a força muscular: um estudo randomizado controlado
As proteínas do soro do leite reduzem o apetite, estimulam peptídeos gastrointestinais anorexígenos e melhoram a homeostase glicometabólica em mulheres jovens obesas
Food and Agriculture Organization das Nações Unidas. FAOSTAT. Culturas e produtos pecuários: óleo, coco (copra). https://www.fao.org/faostat/en/#data/QCL/visualize. Acessado em 25 out. 2021.
Organização das Nações para a Alimentação e a Agricultura. Plantações de árvores não florestais. Relatório baseado no trabalho de W. Killmann. Forest Plantation Thematic Papers, Working Paper 6. O coqueiro. Serviço de Desenvolvimento de Recursos Florestais, Divisão de Recursos Florestais. FAO, Roma (não publicado). http://www.fao.org/docrep/004/ac126e/ac126e04.htm. Acessado em 25 out. 2021.
Efeito da aplicação tópica de óleo de coco virgem sobre os componentes da pele e o estado antioxidante durante a cicatrização de feridas dérmicas em ratos jovens.
Composição de ácidos graxos de óleos vegetais e sua contribuição para a ingestão energética alimentar e dependência da mortalidade cardiovascular da ingestão alimentar de ácidos graxos.
Consumo de óleo de coco e fatores de risco cardiovascular em humanos.
Papéis funcionais dos ácidos graxos e seus efeitos na saúde humana.
O papel da redução da ingestão de gordura saturada na prevenção de doenças cardiovasculares: qual é a situação das evidências em 2010?
Efeitos do óleo de coco, manteiga e óleo de cártamo na dieta sobre os lipídios plasmáticos, lipoproteínas e níveis de latosterol.
Dietas ricas em ácido palmítico (16:0), ácidos láurico e mirístico (12:0 + 14:0) ou ácido oleico (18:1) não alteram a homocisteína plasmática pós-prandial ou de jejum e marcadores inflamatórios em adultos malaios saudáveis.
Diretrizes ESC/EAS 2019 para o manejo das dislipidemias: modificação lipídica para reduzir o risco cardiovascular.
Triglicerídeos de cadeia média: uma atualização.
O triacilglicerol de cadeia média na dieta previne o aumento pós-prandial dos triacilgliceróis plasmáticos, mas induz hipercolesterolemia em indivíduos com hipertrigliceridemia primária.
A linfa intestinal como via de transporte de ácidos graxos absorvidos de diferentes comprimentos de cadeia.
Formação e composição de quilomícrons em coelhos não anestesiados.
Efeitos do consumo de óleo de coco no metabolismo energético, marcadores de risco cardiometabólico e respostas apetitivas em mulheres com excesso de gordura corporal.
Uma refeição rica em óleo de coco não aumenta a termogênese em comparação com o óleo de milho em um ensaio randomizado em adolescentes obesos.
A forma física da gordura alimentar altera a utilização de substratos pós-prandial e a resposta glicêmica em homens chineses saudáveis.
Influência de uma dieta enriquecida com óleo de coco virgem na regulação transcricional da síntese e oxidação de ácidos graxos em ratos — um estudo comparativo.
O óleo de soja é mais obesogênico e diabetogênico do que o óleo de coco e a frutose em camundongos: possível papel do fígado.
Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 previnem o desenvolvimento de aterosclerose em camundongos LDLr-KO, apesar de apresentarem um perfil pró-inflamatório semelhante aos ácidos graxos trans.
Os ácidos graxos saturados, mas não os insaturados, induzem a expressão da ciclo-oxigenase-2 mediada pelo receptor Toll-like 4.
TLR4 na encruzilhada de nutrientes, microbiota intestinal e inflamação metabólica.
Propriedades da bicamada do lipídeo A de várias bactérias gram-negativas.
Os prós, contras e muitos desconhecidos do óleo de coco.
Documento de consenso de especialistas: declaração de consenso da Associação Científica Internacional de Probióticos e Prebióticos sobre o escopo e o uso apropriado do termo probiótico
Novas oportunidades para probióticos de última geração direcionados à síndrome metabólica
A redução do armazenamento de gordura por Lactobacillus paracasei está associada a níveis aumentados da proteína 4 semelhante à angiopoietina (ANGPTL4)
Modulação dietética da microbiota intestinal — um ensaio clínico randomizado em mulheres obesas na pós-menopausa
Probióticos durante o desmame: um estudo de acompanhamento sobre os efeitos na composição corporal e marcadores metabólicos na idade escolar
Bactérias de origem humana, Lactobacillus rhamnosus PL60, produzem ácido linoleico conjugado e apresentam efeitos antiobesidade em camundongos obesos induzidos por dieta
Lactobacillus rhamnosus GG melhora a sensibilidade à insulina e reduz a adiposidade em camundongos alimentados com dieta rica em gordura por meio do aumento da produção de adiponectina
Os efeitos antiobesidade da cepa Lactobacillus casei Shirota versus Orlistat em ratos obesos induzidos por dieta rica em gordura
A influência da suplementação probiótica na permeabilidade intestinal em pacientes com síndrome metabólica: um estudo piloto aberto e randomizado
Comunicação breve: Efeito da suplementação com Lactobacillus casei Shirota na sensibilidade à insulina, função das células β e marcadores de função endotelial e inflamação em indivíduos com síndrome metabólica — um estudo piloto
A suplementação com Bifidobacterium longum melhorou a síndrome metabólica induzida por dieta rica em gordura e promoveu a expressão do gene Reg I intestinal
A suplementação com Bifidobacterium adolescentis melhora o acúmulo de gordura visceral e a sensibilidade à insulina em um modelo experimental de síndrome metabólica
Bifidobacterium CECT 7765 melhora as alterações metabólicas e imunológicas associadas à obesidade em camundongos alimentados com dieta rica em gordura
Efeitos de quatro Bifidobactérias na obesidade em ratos induzidos por dieta rica em gordura
Efeitos benéficos de Bifidobacterium lactis no perfil lipídico e citocinas em pacientes com síndrome metabólica: um ensaio randomizado. Efeitos dos probióticos na síndrome metabólica
Efeitos metabólicos benéficos de um probiótico via secreção do hormônio GLP-1 induzida por butirato
Efeitos metabólicos benéficos de probióticos selecionados na obesidade induzida por dieta e resistência à insulina em camundongos estão associados à melhora da disbiose da microbiota intestinal
A suplementação com probióticos multiespécies afeta favoravelmente a função vascular e reduz a rigidez arterial em mulheres obesas na pós-menopausa — um estudo clínico randomizado e controlado por placebo de 12 semanas
Probióticos, prebióticos e simbióticos para perda de peso e síndrome metabólica na era do microbioma
Evidências científicas dos efeitos à saúde atribuídos ao consumo de probióticos e prebióticos: uma atualização das perspectivas atuais e desafios futuros
O microbioma intestinal como alvo terapêutico
O papel dos probióticos na microbiota: efeito sobre a obesidade
É hora de usar probióticos para prevenir ou tratar a obesidade?
Organização Mundial de Gastroenterologia. Diretrizes Mundiais da Organização Mundial de Gastroenterologia: Probióticos e prebióticos. Milwaukee: Organização Mundial de Gastroenterologia; 2017. https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/probiotics-and-prebiotics-portuguese-2017.pdf. Acessado em 31 out. 2021.
Avaliação quantitativa de metagenômica por shotgun e sequenciamento de amplicon do rDNA 16S no estudo do microbioma intestinal humano
Fundamentos teóricos da terapia cognitivo-comportamental para ansiedade e depressão
Terapias cognitivo-comportamentais de terceira onda para manejo de peso: uma revisão sistemática e metanálise em rede
Estratégias de tratamento comportamental melhoram a adesão a programas de intervenção no estilo de vida em adultos com obesidade: uma revisão sistemática e metanálise
Metanálise sobre a eficácia em longo prazo de tratamentos psicológicos e médicos para transtorno da compulsão alimentar periódica
Terapia cognitivo-comportamental personalizada para obesidade (TCC-OB): teoria, estratégias e procedimentos
Impacto das intervenções cognitivo-comportamentais na perda de peso e nos resultados psicológicos: uma metanálise
Eficácia comparativa das intervenções para perda de peso na prática clínica
Entrevista motivacional para melhorar a perda de peso em pacientes com sobrepeso e/ou obesidade: uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados
Uma revisão sistemática da entrevista motivacional para perda de peso entre adultos na atenção primária
Uma revisão sistemática dos efeitos, potencialidades e limitações das intervenções nutricionais voltadas para o manejo da obesidade na atenção primária e secundária à saúde
Entrevista motivacional para tratar adolescentes com obesidade: uma metanálise
Efeitos em longo prazo de uma intervenção randomizada, controlada e personalizada para perda de peso na atenção primária sobre a saúde e o estilo de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade
Uma metanálise do processo de entrevista motivacional: modelos de processo técnico, relacional e condicional de mudança
Um programa ambulatorial em medicina comportamental para pacientes com dor crônica baseado na prática da meditação mindfulness: considerações teóricas e resultados preliminares
O que define os programas baseados em mindfulness? A urdidura e a trama
Treinamento de consciência alimentar baseado em mindfulness para o tratamento do transtorno da compulsão alimentar periódica: a base conceitual
Mindfulness e perda de peso: uma revisão sistemática
Obesidade metabólica versus obesidade hedônica: uma distinção conceitual e suas implicações clínicas
Intervenções baseadas em mindfulness para comportamentos alimentares relacionados à obesidade: uma revisão da literatura
Meditação mindfulness como intervenção para compulsão alimentar, alimentação emocional e perda de peso: uma revisão sistemática
Intervenções baseadas em mindfulness para perda de peso: uma revisão sistemática e metanálise
A alimentação consciente e programas de dieta comuns reduzem o peso corporal de forma semelhante: revisão sistemática e metanálise
Intervenções baseadas em mindfulness para adultos com sobrepeso ou obesidade: uma metanálise dos resultados de saúde física e psicológica
Termogênese adaptativa em humanos
Mecanismos de reganho de peso
Estratégias comportamentais de indivíduos que mantiveram perdas de peso a longo prazo
A manutenção da perda de peso se torna mais fácil com o tempo?
Regulação do sistema nervoso central da alimentação: percepções a partir de imagens cerebrais humanas
‘Gostar’ e ‘querer’ recompensas alimentares: substratos cerebrais e papéis nos transtornos alimentares
Alterações no gasto energético resultantes da modificação do peso corporal
Persistência a longo prazo da termogênese adaptativa em indivíduos que mantiveram um peso corporal reduzido
Redução adaptativa na termogênese e resistência à perda de gordura em homens obesos
Efeitos da perturbação experimental do peso na eficiência do trabalho muscular esquelético em seres humanos
Persistência a longo prazo das adaptações hormonais à perda de peso
Efeito da perda de peso e da cetose nas concentrações pós-prandiais de colecistoquinina e ácidos graxos livres
Com que intensidade o apetite contrabalança a perda de peso? Quantificação do controle de retroalimentação da ingestão energética humana
A reatividade por fMRI a imagens de alimentos de alto teor calórico prevê resultados de curto e longo prazo em um programa de perda de peso