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pmid: "40717873"
title: "Revisão Abrangente e Estrutura de Tratamento Baseada em Evidências para Otimizar o Diagnóstico e Manejo da Fascite Plantar."
authors: "Nweke TC"
journal: "Cureus"
pubdate: "2025 Jul"
doi: "10.7759/cureus.88745"
source: "PMC Full Text"

Revisão Abrangente e Estrutura de Tratamento Baseada em Evidências para Otimizar o Diagnóstico e Manejo da Fascite Plantar.

Autores

Nweke TC

Periodico

Cureus (2025 Jul)

Conteudo

Revisão Abrangente e Estrutura de Tratamento Baseada em Evidências para Otimizar o Diagnóstico e Manejo da Fascite Plantar
A fascite plantar, uma causa prevalente de dor no calcanhar, resulta da inflamação da fáscia plantar, frequentemente devido a estresse repetitivo e uso excessivo. Esta revisão abrangente e estrutura de tratamento baseada em evidências para otimizar o diagnóstico e manejo da fascite plantar visa informar cirurgiões podiátricos (cirurgiões do pé e tornozelo), médicos de atenção primária, cirurgiões ortopédicos, fisioterapeutas, especialistas em medicina esportiva e outros profissionais médicos. Desenvolvida por meio de uma revisão da literatura, principalmente de 2020 a 2025, utilizando PubMed e Cochrane, esta estrutura integra evidências de alta qualidade na fisiopatologia e tratamento da fascite plantar. O diagnóstico baseia-se em história clínica detalhada, exame físico (incluindo palpação, teste de windlass e teste de compressão do calcanhar) e imagem seletiva (radiografias, ultrassom ou Ressonância Magnética (RM)) para confirmar a fascite plantar e excluir diagnósticos diferenciais, como síndrome do túnel do tarso ou fraturas por estresse do calcâneo. Uma estrutura de tratamento em quatro fases para a fascite plantar categoriza 30 tratamentos em terapias iniciais, terapias intermediárias, terapias especializadas e terapias cirúrgicas de último recurso. As terapias iniciais (ex.: Repouso, Gelo, Compressão, Elevação (RICE), alongamento, órteses) focam no alívio precoce dos sintomas, enquanto as intermediárias (ex.: terapia de fotobiomodulação (PBMT), terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT)) e especializadas (ex.: plasma rico em plaquetas (PRP), agulhamento seco) abordam casos persistentes. Opções cirúrgicas como a liberação endoscópica da fáscia plantar são reservadas para casos refratários. As recomendações priorizam intervenções de baixo risco e alta eficácia, progredindo para tratamentos invasivos apenas quando necessário, garantindo um manejo personalizado para otimizar os resultados dos pacientes e minimizar complicações.
Introdução e histórico
A fascite plantar é a inflamação de uma faixa espessa de tecido conjuntivo conhecida como fáscia plantar no pé. A fáscia plantar se estende do calcanhar (tuberosidade medial do calcâneo) até os dedos. Ela sustenta o arco do pé e absorve choques durante a atividade física. Essa inflamação ocorre quando a fáscia plantar foi excessivamente alongada. Microlesões também são observadas na fáscia plantar devido ao uso excessivo e estresse repetitivo.
É a causa mais comum de dor no calcanhar em todo o mundo. Mais de 10% da população mundial é afetada pela fascite plantar. A fascite plantar afeta atletas, não atletas que ficam em pé por períodos prolongados, pessoas que usam calçados inadequados ou sem suporte, pessoas com panturrilhas tensas, indivíduos com pé chato (pé plano) ou arco alto (pé cavo) e pessoas com alto índice de massa corporal.
A fasciíte plantar apresenta sintomas como dor no calcanhar, sensibilidade localizada no arco ou calcanhar do pé, dor após exercícios, dor nos primeiros passos pela manhã e dor aguda ou em pontada no calcanhar.
Diagnóstico
Para diagnosticar a fasciíte plantar, um histórico adequado é obtido do paciente. Detalhes como a localização da dor, natureza da dor, início e duração da dor são essenciais no diagnóstico.
Um exame físico será a próxima etapa no diagnóstico. Isso envolve inspecionar o pé em busca de hematomas, deformidades, inchaço, tipo de pé, anormalidades na marcha e movimento compensatório. O tubérculo calcâneo medial plantar é então palpado para avaliar a dor. Em seguida, a amplitude de movimento da articulação do tornozelo é avaliada para ver se há dorsiflexão limitada do tornozelo, o que é uma indicação de um músculo da panturrilha tenso (tendão de Aquiles) que pode contribuir para a fasciíte plantar. Um teste de compressão lateral do calcanhar também é necessário para descartar uma fratura por estresse do calcâneo. Um teste de windlass, também conhecido como teste de Jack, é então realizado dorsiflexionando passivamente o dedão do pé, para aumentar a tensão da fáscia plantar e provocar dor nessa área. Isso permite que a fáscia plantar seja esticada e a dor reproduzida no calcanhar confirma ainda mais a fasciíte plantar. 
Exames de imagem como Raio-X, ultrassom ou RM também são críticos no diagnóstico da fasciíte plantar. Os raios-X são necessários para descartar qualquer fratura do calcâneo ou dos ossos do pé, bem como confirmar esporões de calcâneo. Os esporões de calcâneo (calcanhar) são comuns entre pacientes com fasciíte plantar. Para visualizar os tecidos moles, é necessário um ultrassom ou RM. Um ultrassom mostrará o espessamento da fáscia plantar (maior que 4 mm), microlesões e inflamação da fáscia plantar. O ultrassom também mostra líquido perifascial e áreas hipoecoicas. A RM é uma alternativa cara ao ultrassom, no entanto, é indicada para casos crônicos. Ela mostra espessamento da fáscia e aumento da intensidade do sinal, e pode ser usada para descartar tumores ou fraturas por estresse. 
É importante ter em mente que a fasciíte plantar pode apresentar sintomas semelhantes a outras doenças, daí a necessidade de conhecer o diagnóstico diferencial, que inclui: síndrome do túnel do tarso, ruptura da fáscia plantar, fratura por estresse do calcâneo, tendinopatia de Aquiles, atrofia da almofada do calcanhar, condições reumatológicas, neuropatia de Baxter, artrite inflamatória e tumores.
Métodos
O desenvolvimento desta revisão abrangente e estrutura de tratamento baseada em evidências para otimizar o diagnóstico e manejo da fasciite plantar envolveu uma abordagem muito rigorosa para sintetizar recomendações baseadas em evidências. Uma pesquisa bibliográfica abrangente foi realizada usando PubMed e Cochrane. Os termos de busca incluíram "fasciite plantar" e "nível de evidência". A maioria dos artigos utilizados foram estudos de 2020 a 2025. Mais de 30 estudos de alta qualidade foram selecionados para análise detalhada com base em sua relevância, rigor metodológico e contribuição para a compreensão da fisiopatologia, diagnóstico ou eficácia do tratamento da fasciite plantar. A estrutura de tratamento da fasciite plantar em quatro fases foi desenvolvida para organizar os tratamentos da fasciite plantar em quatro fases: terapias iniciais, terapias intermediárias, terapias especializadas e terapias cirúrgicas de último recurso. As evidências foram classificadas usando uma estrutura de Níveis de Evidência (Tabela 1), priorizando ensaios clínicos randomizados de alta qualidade e revisões sistemáticas. As recomendações foram feitas sintetizando mais de 30 estudos de alta qualidade, garantindo uma orientação baseada em evidências para o diagnóstico e manejo da fasciite plantar.
Níveis de evidência
Esta tabela descreve os níveis de evidência usados para avaliar a qualidade e a força dos estudos utilizados na criação desta revisão abrangente e estrutura de tratamento baseada em evidências para otimizar o diagnóstico e manejo da fasciite plantar. Este sistema hierárquico categoriza a pesquisa com base no desenho do estudo e no rigor metodológico. Isso visa garantir que as recomendações feitas nesta estrutura sejam fundamentadas em evidências de alta qualidade. O Nível I inclui ensaios clínicos randomizados, representando o mais alto nível de evidência. O Nível II abrange estudos prospectivos, que fornecem evidências sólidas. O Nível III inclui estudos caso-controle e retrospectivos, oferecendo insights valiosos. O Nível IV consiste em séries de casos. O Nível V representa opiniões de especialistas, fornecendo insights clínicos. Esta estrutura orientou a revisão abrangente e a síntese das evidências.
NÍVEIS DESENHOS DE ESTUDO Nível I Ensaios clínicos randomizados Nível II Estudos prospectivos Nível III Estudos caso-controle e retrospectivos Nível IV Série de Casos Nível V Opinião de Especialistas
Revisão
Estrutura de tratamento da fasciite plantar em quatro fases
Fase 1: Terapias Iniciais
Descrição: As terapias iniciais incluem tratamentos conservadores não invasivos, projetados para aliviar a dor, reduzir a inflamação e melhorar a função nos estágios iniciais da fasciite plantar, que correspondem aproximadamente a uma a quatro semanas de sintomas. Essas terapias são de baixo risco, custo-efetivas e acessíveis, tornando-as ideais como intervenções de primeira linha. Elas focam no manejo dos sintomas agudos da fasciite plantar e na correção dos problemas biomecânicos sem exigir o uso de equipamentos especializados ou procedimentos invasivos.
Justificativa para categorização: Tratamentos para fasceíte plantar, como terapia RICE (Repouso, Gelo, Compressão, Elevação), alongamento, órteses, bandagem de baixa aderência e ventosaterapia seca, são categorizados como terapias iniciais devido à sua natureza não invasiva, facilidade de implementação e eficácia comprovada no tratamento da inflamação, estresse mecânico e elasticidade tecidual na fase inicial da fasceíte plantar. Essas intervenções são adequadas para a maioria dos pacientes e proporcionam um manejo conservador para alcançar a resolução dos sintomas antes de considerar opções mais avançadas.
Terapia RICE: A terapia RICE é uma terapia de primeiros socorros usada para controlar a inflamação e lesões agudas de tecidos moles. Como a terapia RICE é eficaz no controle da inflamação, também pode ser usada no manejo da fasceíte plantar. O repouso é empregado evitando atividades que estressam a fáscia plantar. Evite andar descalço e faça pequenas pausas para sentar, além de usar calçados adequados que sustentem os pés. O gelo é a aplicação de frio na fáscia plantar para reduzir a inflamação. A aplicação de gelo contrai os vasos sanguíneos na área afetada do pé e anestesia a região, diminuindo assim a condução nervosa. Uma bolsa de gelo coberta com um pano fino pode ser aplicada na face plantar do pé por 20 minutos antes de dormir.
Um estudo experimental de Laymon et al. examinou o efeito da aplicação de frio na fáscia plantar pela manhã ou à noite para tratar a dor e outros sintomas da fasceíte plantar. Trinta pacientes com fasceíte plantar foram examinados e divididos em três grupos de 10. Um grupo não recebeu nenhum tratamento (controle), o outro grupo usou crioterapia por 20 minutos à noite antes de dormir, e o terceiro grupo usou crioterapia por 20 minutos pela manhã logo após acordar. A sensibilidade da fáscia plantar e o nível de dor foram examinados com o uso de uma escala visual analógica (EVA), e a espessura da fáscia plantar também foi examinada com ultrassom de alta resolução. A tolerância à dor foi testada com um algômetro, e a amplitude de movimento do pé e tornozelo foi examinada. Eles descobriram que aplicar frio na hora de dormir funcionou melhor para aliviar os sintomas. Eles também descobriram que, embora a crioterapia matinal ajudasse, não era tão eficaz quanto a aplicação noturna de frio. O grupo de frio noturno teve uma redução de 13% na espessura da fáscia plantar (p<0,05), uma redução de 44% na dor e um aumento de 86% na força que o pé conseguia suportar sem dor (p<0,05). Este estudo concluiu que aplicar crioterapia por 20 minutos antes de dormir foi mais eficaz em comparação com a aplicação de crioterapia pela manhã no tratamento dos sintomas da fasceíte plantar.
A compressão na terapia RICE para fascite plantar funciona por meio da aplicação de pressão externa. Uma bandagem elástica ou manga de compressão pode ser enrolada ao redor do pé para reduzir a inflamação. A elevação do pé também é necessária para reduzir o fluxo sanguíneo para a área, o que por sua vez reduz a inflamação. A elevação do pé deve ficar acima do nível do coração por 10 a 15 minutos, duas a três vezes ao dia. A terapia RICE é necessária para crises agudas e é eficaz na redução da inflamação e da dor. Ela é usada durante as primeiras uma a quatro semanas dos sintomas e pode ser usada em conjunto com outras terapias conservadoras.

Alongamento: O alongamento é uma das terapias conservadoras mais eficazes para a fascite plantar. Envolve o alongamento da fáscia plantar e dos músculos da panturrilha (músculos gastrocnêmio e sóleo), que incluem o tendão de Aquiles, para alongar essas estruturas. Um desses exercícios de alongamento é o alongamento da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo). O gastrocnêmio é conectado pelo tendão de Aquiles ao calcâneo, que por sua vez influencia a fáscia plantar. Este alongamento envolve manter ambos os pés apoiados no chão, colocar a perna não afetada à frente e a perna afetada esticada para trás, depois inclinar-se para frente, dobrando o joelho da frente enquanto mantém a perna de trás esticada. A duração deste alongamento é de 30 segundos e pode ser realizado duas a três vezes por perna, duas ou três vezes ao dia.

Um estudo de coorte prospectivo conduzido por Sugino et al. com evidência de nível 2 descobriu que a elasticidade plantar aumentou independentemente da frequência e do tipo de alongamento específico da fáscia plantar. Antes do alongamento, a elasticidade da fáscia plantar estava entre 133.8 e 144.7 kPa. No entanto, após o alongamento, a elasticidade da fáscia plantar aumentou entre 158.9 a 215.8 kPa. O alongamento levou a um aumento perceptível na elasticidade da fáscia plantar (P < .01).

Outro estudo, um ensaio clínico randomizado prospectivo por Kaiser et al. com evidência de nível terapêutico I comparou fisioterapia com alongamento independente em casa para fascite plantar e descobriu que, em seis meses, as pessoas que faziam alongamento em casa tiveram uma redução no nível de dor de 35% (altamente significativo, P <0.001), enquanto aquelas em fisioterapia tiveram uma redução de 26% na dor (também significativo, P <0.002). Ambos mostraram forte progresso, no entanto, o alongamento em casa mostrou maior progresso em comparação com a fisioterapia.

Órteses: As órteses são palmilhas de sapato especializadas criadas para apoiar o arco longitudinal do pé. Elas podem ser personalizadas, sendo especificamente adaptadas ao tipo de pé e à biomecânica do paciente, ou podem ser pré-fabricadas. As órteses absorvem choques quando um paciente está em pé ou andando e, neste caso, podem mitigar o efeito da dor da fascite plantar.
Um ensaio clínico randomizado por Taseh et al., um estudo nível I, comparou os efeitos de três tipos de órteses plantares pré-fabricadas: polietileno (PE), poliuretano (PU) e fibra de carbono, para o tratamento da fascite plantar. Os pacientes foram designados para usar uma dessas palmilhas (14 com fibra de carbono, 14 com PU, 17 com PE) e seus resultados foram medidos no início, duas, seis e 12 semanas usando escalas de dor e função (PROMIS 3a para intensidade da dor, PROMIS 4a para interferência da dor, Escala de Resultado para Pé e Tornozelo (FAOS) para função do pé e tornozelo, e EVA para dor). Tanto as palmilhas de fibra de carbono quanto as de PE reduziram significativamente a intensidade da dor a partir de seis semanas (p = 0,04) e duas semanas (p = 0,002), respectivamente, e também melhoraram a interferência da dor. O estudo concluiu que as palmilhas pré-fabricadas de fibra de carbono e PE reduziram efetivamente a dor em pacientes com fascite plantar.
Fita Low-dye: A fita Low-dye é uma técnica de bandagem onde uma fita atlética rígida é usada para estabilizar o arco do pé, especialmente em pacientes com fascite plantar. Tiras de 1-2 polegadas de largura dessa fita atlética são colocadas em padrões de ziguezague a partir do calcanhar lateral, passando por baixo do arco e depois até o antepé medial. Tiras adicionais de fita atlética Low-dye podem ser colocadas para reforçar o arco do pé com fascite plantar e essa fita permite uma mudança mecânica na posição da articulação.
Um estudo controlado randomizado por Enzin et al. comparou a terapia por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) e a bandagem Low-dye para o tratamento da fascite plantar. Setenta e dois pacientes foram designados aleatoriamente para dois grupos. Um dos grupos recebeu ESWT, enquanto o outro grupo recebeu bandagem Low-dye com ESWT simulada. Cada grupo foi submetido a três sessões de tratamento semanais. A dor foi medida pela EVA e a função FAOS foi avaliada antes do tratamento, após o tratamento e em um período de acompanhamento de seis semanas. Ambos os grupos mostraram uma redução muito significativa na dor e melhorias na função ao final do tratamento e acompanhamento (p ≤ 0,001). No entanto, não houve diferenças significativas na dor ou função entre os grupos ESWT e bandagem Low-dye em nenhum dos momentos (p > 0,05). O estudo concluiu que a ESWT e a bandagem Low-dye são ambos tratamentos conservadores igualmente eficazes.
Ventosaterapia a seco: A ventosaterapia a seco é o uso de copos de sucção para criar pressão negativa e melhorar o fluxo sanguíneo para a fáscia plantar. Esse processo estimula os mecanorreceptores. À medida que a circulação é aumentada por esse processo, nutrientes e oxigênio são entregues à fáscia plantar. Esse copo de sucção é aplicado no calcanhar por cinco a 15 minutos por sessão, uma ou duas vezes por semana, durante quatro a oito semanas.
Uma revisão de Szlosek et al. examinou se a ventosaterapia seca, um tratamento que usa pressão negativa para aumentar o fluxo sanguíneo e auxiliar na cicatrização, é eficaz para o tratamento da fasciite plantar. O estudo focou em saber se a ventosaterapia seca melhora a dor e a função em comparação com exercícios terapêuticos ou estimulação elétrica. Três estudos foram incluídos: dois dos estudos compararam a ventosaterapia seca com exercícios e alongamento, e um dos estudos comparou a ventosaterapia seca com estimulação elétrica. Os achados deste estudo sugerem evidências moderadas para apoiar o uso da ventosaterapia seca para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com fasciite plantar.
Recomendação para a Fase 1 (semanas um a oito): Um plano de tratamento conservador abrangente combinando alongamento domiciliar com órteses personalizadas ou pré-fabricadas, suplementado pela terapia RICE e bandagem adesiva low-dye conforme necessário, é recomendado para manejar eficazmente os sintomas agudos da fasciite plantar e promover a recuperação precoce. O alongamento domiciliar é a base desta fase devido à sua eficácia superior, conforme demonstrado pelo ensaio clínico randomizado nível I de Kaiser et al., que relatou que pessoas que realizavam alongamento domiciliar tiveram uma redução de 35% na dor em comparação com aquelas que faziam fisioterapia, que tiveram uma redução de 26% na dor (P < ,001). Isso destaca sua eficácia e acessibilidade para os pacientes. O estudo de coorte prospectivo nível 2 de Sugino et al. apoia ainda mais o alongamento ao mostrar um aumento significativo na elasticidade da fáscia plantar (P < ,01) quando o alongamento é realizado, o que auxilia na redução do estresse mecânico. A terapia RICE na hora de dormir, particularmente a aplicação de gelo por 20 minutos antes do sono, é recomendada pelo estudo experimental de 2013 de Laymon et al., que demonstrou uma redução de 44% na dor, redução de 13% na espessura da fáscia plantar e aumento de 86% na tolerância à força sem dor (P < ,05) quando a crioterapia é aplicada à noite, superando a aplicação matinal de crioterapia para o tratamento da fasciite plantar. Isso torna a aplicação noturna de gelo um componente crítico para aliviar a sensibilidade e a inflamação.
As órteses, particularmente as palmilhas de fibra de carbono ou polietileno, são incluídas com base no ensaio clínico randomizado nível I de Taseh et al., que descobriu uma redução significativa na dor em duas e seis semanas (P = 0,002 e P = 0,04, respectivamente), fornecendo suporte biomecânico para complementar o alongamento. A bandagem adesiva low-dye, apoiada pelo estudo randomizado controlado de Enzin et al., mostrou uma redução significativa da dor e melhora funcional (P ≤ 0,001) e é recomendada para estabilização adicional do arco se os sintomas persistirem além de duas semanas. A ventosaterapia seca, apoiada pela revisão de Szlosek et al. mostrando evidências moderadas para alívio da dor, pode ser considerada como adjuvante se necessário. Esta abordagem combinada garante um manejo abrangente dos sintomas, aproveitando os pontos fortes de cada terapia para maximizar o alívio da dor e a restauração funcional dentro de oito semanas. Se os sintomas persistirem além desse período, recomenda-se o escalonamento para a Fase 2.
Fase 2: Terapias Intermediárias
Descrição: Esta fase inclui terapias mais especializadas, que frequentemente envolvem agentes farmacológicos ou intervenções tecnológicas, mas permanecem não invasivas, exceto pela injeção de anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que é minimamente invasiva. Esses tratamentos são indicados para pacientes com sintomas persistentes (além de oito semanas) ou fascite plantar moderada que necessitam de alívio direcionado da dor ou cicatrização tecidual.
Justificativa para categorização: Terapias como AINEs, OETC, terapia de fotobiomodulação (TFBM), terapia a laser de baixa intensidade (TLBI), iontoforese e fonoforese são categorizadas como intermediárias devido à necessidade de administração clínica, maior custo ou uso de medicamentos/dispositivos. Essas intervenções visam inflamação, dor e alguma reparação tecidual por meio de mecanismos avançados.
Anti-inflamatórios não esteroidais: Os AINEs são medicamentos que inibem as enzimas ciclooxigenase (COX), o que por sua vez reduz a inflamação e a dor. Os AINEs inibem as enzimas COX1 e COX2 e, ao fazer isso, a síntese de prostaglandina é reduzida. Os AINEs podem ser orais ou injetáveis. AINEs orais como Ibuprofeno (400-800 mg) e naproxeno (500 mg) podem ser tomados duas vezes ao dia. AINEs injetáveis, como cetorolaco (15-30 mg), podem ser injetados próximo à fáscia plantar. 
Um estudo de Akram et al. comparou a eficácia de AINEs orais versus esteroides injetáveis localmente para o tratamento da fascite plantar. Este estudo incluiu 140 pacientes (com idades entre 26 e 60 anos, 72,9% do sexo masculino) com fascite plantar unilateral e dor moderada a intensa, que não haviam recebido tratamento prévio. Eles foram divididos em grupos. O Grupo A tinha 70 pacientes que receberam diclofenaco sódico oral (50 mg) e paracetamol (500 mg) duas vezes ao dia durante quatro semanas, enquanto o Grupo B também tinha 70 pacientes que receberam uma única injeção de 40 mg de metilprednisolona com 2 ml de bupivacaína a 0,5% no aspecto mais doloroso de sua fáscia plantar inflamada.
O estudo avaliou o nível de dor usando a EVA no início e após dois meses. Os resultados do estudo mostraram que ambos os grupos experimentaram redução da dor, no entanto, o grupo B, que foi o grupo que recebeu o esteroide injetável, apresentou uma redução significativa (p=0,0001), enquanto o grupo A, que recebeu os AINEs orais, não apresentou uma redução significativa (p=0,723). O estudo concluiu que os esteroides injetados localmente foram muito mais eficazes do que os AINEs orais para reduzir a dor da fascite plantar.
Terapia por ondas de choque extracorpóreas: A ESWT é uma terapia que envolve o uso de ondas acústicas de alta energia para superestimular as terminações nervosas e promover a formação de novos vasos sanguíneos, o que permite que os fibroblastos remodelam o colágeno da fáscia danificada. A terapia por ondas de choque estimula o crescimento celular e altera a expressão do mRNA, levando à expressão do fator de crescimento beta-1 (TGF-β1), colágeno I e colágeno III. Tudo isso auxilia no processo de cicatrização do tecido. Essa terapia pode ser administrada em três a cinco sessões, com intervalo de uma a duas semanas entre elas.

Um estudo de revisão sistemática e meta-análise realizado por Charles et al. revisou a eficácia da ESWT no tratamento da tendinopatia patelar (dor no joelho), tendinopatia de Aquiles (dor no calcanhar) e fascite plantar (dor no pé). O estudo mostrou que, para a fascite plantar, a ESWT melhorou significativamente a dor e a função tanto a curto quanto a longo prazo. No entanto, quando a ESWT foi comparada a outros tratamentos, como terapia com laser de baixa intensidade, injeções de corticosteroides ou tratamentos conservadores, os efeitos da ESWT sobre a dor e a função no curto prazo foram inconclusivos.

Terapia de fotobiomodulação: A PBMT é o uso de luz de baixa intensidade e não térmica para estimular a cicatrização dos tecidos. Essa terapia também utiliza luz visível, não ionizante e infravermelha próxima para desencadear reações celulares. Essa terapia libera energia luminosa que é absorvida pelos cromóforos. Com isso, o estresse oxidativo é reduzido, a produção de trifosfato de adenosina (ATP) é aumentada e a dor é diminuída. Esse dispositivo é aplicado no arco do pé e no calcanhar por cinco a 15 minutos por sessão, duas ou três vezes por semana, durante quatro a oito semanas.

Um estudo de revisão sistemática e meta-análise realizado por Ferlito et al. revisou 19 ensaios clínicos randomizados com 1.089 participantes para avaliar os efeitos da PBMT no manejo da dor e incapacidade na fascite plantar. Este estudo descobriu que a PBMT, isoladamente (Diferença Média (DM) = -22,02 [-35,21 a -8,83]) ou combinada com exercícios (DM = -21,84 [-26,14 a -17,54]), reduziu significativamente a dor no curto prazo. A PBMT foi mais eficaz que a ESWT no alívio da dor. Além disso, no acompanhamento, a PBMT em combinação com exercícios superou apenas os exercícios na redução da dor.

Este estudo também descobriu que a PBMT pode melhorar a incapacidade a médio e longo prazo em comparação com o ultrassom terapêutico, mas a melhora pode não ser clinicamente significativa. Além disso, há incerteza sobre a capacidade da PBMT de melhorar a incapacidade de forma geral, e ela não melhora os resultados quando combinada com outras terapias. Embora a PBMT reduza efetivamente a dor, especialmente em comparação com a ESWT, ela não supera consistentemente outros tratamentos para dor ou incapacidade e não é apoiada como complemento a outros métodos eletroterapêuticos.
Terapia com laser de baixa intensidade: A LLLT é uma terapia que emite luz monocromática na fáscia plantar para reparo tecidual. Esta terapia emprega fotoquímica, utilizando um comprimento de onda (cor) específico de luz para desencadear uma cascata de transdução de sinal, ativando uma proteína fotorreceptora.
A LLLT estimula a atividade das mitocôndrias, aumentando assim a produção de ATP e reduzindo as citocinas inflamatórias. A atividade dos fibroblastos é então potencializada e ocorre a remodelação do colágeno. Esta terapia é aplicada no calcanhar e na fáscia plantar por cinco a dez minutos por sessão, duas ou três vezes por semana, durante quatro a oito semanas.
Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados conduzida por Naterstad et al. revisou a eficácia da LLLT para o tratamento de tendinopatia de membros inferiores ou fascite plantar. O estudo analisou 10 ensaios comparando LLLT com placebo, cinco ensaios comparando LLLT com outras intervenções e três ensaios utilizando LLLT como terapia adicional a outras intervenções. A LLLT reduziu significativamente a dor e a incapacidade imediatamente após o término da terapia (13,15 mm na EVA; IC 95% 7,82 a 18,48) e de quatro a 12 semanas depois (12,56 mm na EVA; IC 95% 5,69 a 19,42). Além disso, quando doses recomendadas de LLLT foram utilizadas, a dor foi reduzida ainda mais em comparação ao placebo ou quando adicionada à terapia com exercícios, com efeitos persistindo por quatro a nove semanas (15,90 mm na EVA; IC 95% 2,3 a 29,51).
Iontoforese: A iontoforese é uma terapia que utiliza uma corrente elétrica de baixa voltagem para administrar medicamento na fáscia plantar. Esses eletrodos são em número de dois e administram medicamentos como corticosteroides, ácido acético ou dexametasona. Estes, então, atuam sobre os mediadores da inflamação e reduzem a inflamação e a dor provenientes da fáscia plantar. Uma corrente de 1-4 mA é aplicada ao calcanhar por 10-20 minutos em cada sessão, duas ou três vezes, durante duas a quatro semanas.
Um ensaio clínico randomizado duplo-cego conduzido por Pabón-Carrasco et al. comparou a eficácia em curto prazo da iontoforese com o uso de lidocaína 0,4% e dexametasona 0,5% versus ESWT radial para o tratamento da fascite plantar crônica. Cento e vinte e sete pacientes foram estudados e designados para dois grupos. O Grupo A recebeu iontoforese e o Grupo B recebeu ESWT. Os desfechos, incluindo dor no calcanhar (EVA), estado de saúde (questionário EuroQol-5D) e espessura da fáscia plantar, medida por ultrassom, foram avaliados no início do estudo e ao longo de cinco semanas.
O grupo ESWT apresentou reduções significativas na espessura da fáscia e nos escores de dor na EVA (p = 0,001), atingindo remissão completa da dor após três semanas (EVA 1,0 ± 0,9). Tanto o grupo de iontoforese quanto o grupo de ESWT atingiram remissão completa da dor em seis semanas. A ESWT foi percebida pelos pacientes como mais eficaz ao final do tratamento (p = 0,001), embora ambos os tratamentos tenham sido satisfatórios. O estudo concluiu indicando que a ESWT proporciona alívio mais rápido da dor do que a iontoforese; no entanto, ambos os tratamentos são eficazes para a redução da dor em curto prazo na fascite plantar.
Fonoforese: Fonoforese é uma terapia que utiliza ondas de ultrassom para administrar medicamentos transdermicamente nos tecidos. Por exemplo, dexametasona na forma de gel é aplicada no calcanhar e, em seguida, um dispositivo de ultrassom com uma onda sonora de alta frequência é usado para conduzir o medicamento para a fáscia plantar. Esta sessão pode ser realizada de cinco a 10 minutos por sessão, duas ou três vezes por semana, durante duas a quatro semanas.

Um estudo de ensaio clínico randomizado duplo-cego de Karakilic et al. comparou a eficácia da proloterapia, fonoforese e injeções de corticosteroides para o tratamento da fascite plantar em 146 pacientes. Os pacientes foram randomicamente alocados em um dos três grupos de tratamento. Os pacientes foram avaliados no início, um mês e três meses após o tratamento utilizando o Índice de Sensibilidade do Calcanhar (HSI), VAS para dor, Índice de Função do Pé (FFI), Short Form-36 (SF-36) para qualidade de vida e espessura da fáscia plantar por meio do uso de ultrassom.

Todos os três tratamentos melhoraram significativamente todos os desfechos medidos em um e três meses (p < .05). Não houve diferenças significativas nos escores de VAS ou FFI entre os três grupos de tratamento. No entanto, o grupo de proloterapia mostrou melhorias maiores no HSI (p = .021) e na subescala de saúde geral do SF-36 (p = .033 em um mês, p < .01 em três meses) em comparação com os grupos de fonoforese e proloterapia. O estudo concluiu que todos os três tratamentos são seguros e eficazes para o tratamento precoce da fascite plantar, com a proloterapia mostrando melhorias mais duradouras na sensibilidade do calcanhar e na saúde geral, embora os achados ultrassonográficos tenham permanecido inalterados em três meses.
Recomendação para a Fase 2 (semanas oito a 20): A PBMT é recomendada como intervenção primária, suplementada por LLLT ou ESWT se necessário, para alcançar redução significativa da dor e promover a cicatrização tecidual em pacientes com fascite plantar persistente. A PBMT é priorizada devido à revisão sistemática e meta-análise de Ferlito et al., que demonstrou uma redução substancial da dor a curto prazo (DM = -22,02, P < 0,05) em comparação com a ESWT, e sua eficácia quando combinada com exercícios, tornando-a uma escolha robusta para o manejo intermediário. A LLLT é recomendada como opção complementar ou alternativa, apoiada pelo estudo sistemático e meta-análise de Naterstad et al., que mostrou redução sustentada da dor (13,15 mm EVA, P < 0,05) e melhora da incapacidade quatro a 12 semanas após a terapia, particularmente com doses recomendadas. A ESWT, respaldada pela revisão sistemática e meta-análise de Charles et al. que mostra melhorias significativas a longo prazo na dor e função, é aconselhada se a PBMT ou LLLT estiverem indisponíveis ou forem insuficientes, apesar de sua superioridade inconclusiva a curto prazo. A iontoforese e a fonoforese, embora eficazes (Pabón-Carrasco et al. e Karakilic et al., P < 0,05), são secundárias devido ao alívio mais lento da dor em comparação com a ESWT. Os AINEs orais, conforme mostrado por Akram et al. (P = 0,723), são menos eficazes que os esteroides injetáveis e devem ser usados apenas como adjuvante para alívio temporário da dor. Esta recomendação prioriza a PBMT por sua base de evidências superior, garantindo alívio direcionado da dor e reparo tecidual dentro de oito a 20 semanas. Se os sintomas permanecerem não resolvidos, a progressão para a Fase 3 é justificada.
Fase 3: Terapias Especializadas
Descrição: Esta fase inclui terapias que envolvem injeções ou procedimentos baseados em agulhas para atingir diretamente a fáscia plantar, promovendo regeneração tecidual ou alívio da dor. Esses tratamentos são indicados para fascite plantar crônica ou recalcitrante (além de 20 semanas) que não responde às intervenções das Fases 1 e 2.
Justificativa para a categorização: Tratamentos como agulhamento seco, injeções de membrana amniótica, plasma rico em plaquetas (PRP), polidesoxirribonucleotídeo (PDRN), fosfato de cálcio, injeções de corticosteroides, toxina botulínica A, proloterapia com dextrose, injeções de gordura perfurante e fatores de crescimento alogênicos são categorizados como terapias especializadas devido ao uso de agulhas ou injeções, maior perfil de risco e necessidade de administração especializada. Essas terapias visam reparar tecidos ou modular as vias da dor.
Agulhamento seco: O agulhamento seco é uma técnica na qual agulhas filiformes são inseridas nos pontos-gatilho miofasciais da área da fáscia plantar. Isso, por sua vez, interrompe os pontos-gatilho e causa contrações musculares. O sistema de comporta da dor é ativado nesta técnica e a inflamação é reduzida enquanto o fluxo sanguíneo é melhorado. Além disso, o agulhamento seco reduz a concentração de substância P, o que, neste caso, causará uma redução na inflamação e na dor. Esta agulha estéril pode medir de 0,25 a 0,30 mm de diâmetro e ser colocada por cinco a dez minutos, uma ou três vezes por semana, durante quatro a seis semanas.
Um estudo de revisão sistemática e meta-análise de Llurda-Almuzara et al. revisou se o agulhamento seco é eficaz para o tratamento da dor no calcanhar plantar ou fasceíte plantar. Duzentas e noventa e sete publicações foram pesquisadas e seis ensaios foram incluídos nesta análise. Os achados mostraram que o agulhamento seco reduz a dor em curto prazo em cerca de 1,7 pontos em uma escala de dor em comparação com outros tratamentos (DM -1,70 pontos, intervalo de confiança de 95% [IC] -2,80 a -0,60; DMP -1,28, IC 95% -2,11 a -0,44) e evidência de qualidade moderada de que melhorou a intensidade da dor (DM -1,77 pontos, IC 95% -2,44 a -1,11; DMP -1,45, IC 95% -2,19 a -0,70) e a incapacidade relacionada (DMP -1,75, IC 95% -2,22 a -1,28) em longo prazo quando comparado ao grupo de comparação.

Injeção de aloenxerto de membrana amniótica: A injeção de aloenxerto de membrana amniótica (MA) envolve a injeção de fluido de MA humano na fáscia plantar, permitindo assim a regeneração tecidual. Este fluido amniótico obtido da placenta contém citocinas, matriz extracelular e fatores de crescimento. O aloenxerto permite a estimulação de fibroblastos e angiogênese. Além disso, esta terapia leva a uma redução da inflamação e da dor. Cerca de 1-2 mL de aloenxerto de MA são injetados na fáscia plantar com o auxílio de um ultrassom.
Um estudo retrospectivo, unicêntrico, de caso-controle pareado conduzido por Nakagawa et al. comparou a eficácia da fasciotomia plantar percutânea guiada por ultrassom (FPPGU) isoladamente versus FPPGU combinada com uma injeção de aloenxerto de MA para o tratamento da fasceíte plantar. Neste estudo, 15 pacientes receberam apenas FPPGU, enquanto 16 pacientes receberam FPPGU mais injeção de MA. Os resultados mostraram que o grupo que recebeu FPPGU mais MA apresentou uma redução significativa da dor (p = 0,02) em relação ao valor basal no acompanhamento de curto prazo; no entanto, em 52 semanas, não houve diferença significativa na dor ou satisfação entre os grupos. Concluindo, ambos os tratamentos reduziram significativamente a dor e também alcançaram alta satisfação dos pacientes, embora a combinação de FPPGU com MA possa oferecer um alívio da dor muito mais rápido logo após o procedimento.
Terapia com plasma rico em plaquetas: A terapia com PRP é uma terapia na qual as plaquetas do paciente são injetadas na fáscia plantar. Essas plaquetas, ricas em fatores de crescimento, são isoladas do sangue do paciente por meio de um processo de centrifugação. São coletados de 20 a 60 mL de sangue do paciente e centrifugados para obter de 3 a 5 mL de PRP, que por sua vez é infundido na fáscia plantar do paciente. Esta terapia pode restaurar a condição degenerativa que ocorre na base da fáscia plantar.

Um estudo de revisão sistemática e meta-análise de nível 1 realizado por Herber et al. analisou 21 ensaios clínicos randomizados envolvendo 1.356 pacientes. A terapia com PRP foi comparada com outros tratamentos para fascite plantar. O estudo mostrou que o PRP reduziu significativamente a dor nos escores de dor VAS em comparação com placebo (DMP: 3,42; IC: [2,53, 4,31]; p < 0,00001) e outras terapias como ESWT (DMP: 0,86; IC: [0,30, 1,41]; p = 0,002) e injeções de corticosteroides (CSI) (DMP: 0,86; IC: [0,30, 1,41]; p = 0,002). Também melhorou a função do pé (medida pelos escores da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)) mais do que CSI (DMP: 3,31, IC: [1,35, 5,27], p = 0,0009) e placebo (DMP: 3,75; IC: [2,81, 4,70]; p < 0,00001). No entanto, o PRP não mostrou diferença ou vantagem significativa sobre ESWT, CSI, proloterapia com dextrose ou pontos-gatilho meridianos na melhora da função do pé (escores FFI) ou espessura da fáscia plantar (PFT).

O PRP mostrou-se muito mais eficaz do que a fonoforese na melhora tanto do FFI quanto da PFT (DMP: 3,07, IC 95%: 2,34-3,81). Este estudo mostra que, embora o PRP seja eficaz para reduzir a dor e melhorar alguns resultados funcionais, seus benefícios variam entre as medidas, sugerindo, portanto, a necessidade de padronização na preparação do PRP e na avaliação dos resultados no tratamento da fascite plantar.

Poli-desoxirribonucleotídeo: O poli-desoxirribonucleotídeo (PDRN) é uma terapia na qual o poli-desoxirribonucleotídeo é injetado na fáscia plantar. É um composto que se liga aos receptores de adenosina e estimula a angiogênese e a atividade dos fibroblastos. Esta terapia permite a síntese de colágeno e ajuda na regeneração da fáscia plantar danificada ou lesionada. São injetados de 5 a 10 mg em 1 a 2 mL na inserção da fáscia plantar por três a cinco sessões.

Um estudo clínico randomizado prospectivo com evidência de nível 2 realizado por Lee et al. comparou a eficácia e segurança da injeção de PDRN versus CSI no tratamento de 44 pacientes com fascite plantar. A espessura e ecogenicidade da fáscia plantar foram avaliadas com o uso de ultrassom, e as complicações foram registradas. Em duas e seis semanas, o CSI reduziu a dor mais do que o PDRN (p=0,010 e p=0,016), mas em seis meses, ambos os tratamentos mostraram alívio semelhante da dor (p=0,523). O estudo concluiu que as injeções de PDRN são uma alternativa segura e eficaz ao CSI para fascite plantar, com resultados comparáveis em seis meses.
Fosfato de cálcio: O fosfato de cálcio, administrado por meio de uma injeção na região da fáscia plantar, é uma terapia eficaz para a fascite plantar. O fosfato de cálcio atuará como um arcabouço para apoiar a reparação dos tecidos. Ele estimula a atividade dos fibroblastos, osteoblastos e a deposição de colágeno na área. Injeta-se de 1 a 2 mL de cimento de fosfato de cálcio na fáscia plantar.

Um estudo comparativo retrospectivo de nível 3 conduzido por Matthew et al. comparou dois tratamentos para dor infra calcânea crônica e resistente ao tratamento com edema da medula óssea (EMO) do calcâneo em 64 pacientes tratados entre 2014 e 2019. O primeiro grupo tinha 33 pacientes que receberam apenas fasciotomia plantar, enquanto o segundo grupo tinha 31 pacientes que receberam fasciotomia com uma injeção subcondral de fosfato de cálcio no calcâneo.

Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas em quatro das cinco subescalas do FAOS após a cirurgia. No entanto, o grupo que recebeu as injeções de fosfato de cálcio obteve escores significativamente melhores nas atividades de vida diária (diferença média de +10,2) e na qualidade de vida específica do pé (diferença média de +21,9) no acompanhamento final, em comparação com o grupo que recebeu apenas fasciotomia. O estudo concluiu que combinar a injeção de fosfato de cálcio com a fasciotomia plantar é mais seguro e muito mais eficaz do que realizar apenas a fasciotomia para dor recalcitrante no calcanhar com EMO.

Injeções de corticosteroides e anestésicos: A injeção de corticosteroides e anestésicos na fáscia plantar é outra forma utilizada para tratar a fascite plantar. O corticosteroide inibe as vias inflamatórias, enquanto a anestesia bloqueia os sinais nervosos. É muito comum combinar tanto o corticosteroide quanto a anestesia para obter um resultado muito melhor. No entanto, há preocupações de que o uso excessivo de corticosteroides possa levar a uma possível ruptura da fáscia plantar. Um médico pode injetar uma mistura de 0,5 a 1 mL de corticosteroide com 1 a 2 mL de anestésico, como lidocaína.

Uma revisão sistemática e metanálise de evidência clínica de nível 2 conduzida por Seth et al. revisou a eficácia da ICS em comparação com PRP e OEPC para o tratamento da fascite plantar. Ela analisou 18 estudos envolvendo 1.180 pacientes, provenientes de bases de dados como PubMed e Medline, seguindo as diretrizes dos Itens de Relatório Preferidos para Revisões Sistemáticas e Metanálises (PRISMA), até abril de 2021. Foram avaliados a dor (EVA) e a função do pé (escore AOFAS).

Aos três e seis meses, a terapia com PRP resultou em escores de dor mais baixos em comparação com a ICS com lignocaína/lidocaína (diferença média de 0,62 e 1,49, respectivamente). Aos seis meses, a OEPC também mostrou melhor redução da dor do que a ICS (diferença média de 0,8). Além disso, a terapia com PRP melhorou os escores AOFAS mais do que a ICS aos seis meses (diferença média de -11,53). O estudo concluiu que PRP e OEPC são mais eficazes do que a ICS na redução da dor aos três e seis meses, e o PRP é mais eficaz na melhora da função aos seis meses. No entanto, são necessários estudos maiores e de alta qualidade para consolidar esses achados.
Toxina botulínica A: A toxina botulínica A, também conhecida como Botox, é uma neurotoxina produzida pela Clostridium botulinum que pode ser injetada na fáscia plantar. Ela reduz a tensão muscular. A toxina botulínica A bloqueia a liberação da substância P, que é um neuropeptídeo de 11 aminoácidos envolvido em processos fisiológicos, como inflamação, percepção e transmissão da dor. A toxina botulínica A também impede a liberação de acetilcolina nas junções neuromusculares, causando assim o relaxamento temporário ou paralisia dos músculos, o que por sua vez reduz a tensão na fáscia plantar.
Um estudo terapêutico randomizado, controlado e duplo-cego de nível I realizado por Elizondo-Rodríguez et al. comparou três tratamentos para fascite plantar: toxina botulínica A, corticosteroides e duas injeções intralesionais de anestésico. Todos os pacientes melhoraram em relação à dor e função quando comparados às suas avaliações antes do estudo. Observou-se também que a espessura da fáscia plantar diminuiu ao final do estudo. A dorsiflexão do tornozelo também melhorou em todos os grupos de tratamento. No entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento em nenhum desses desfechos. O alívio da dor e as melhorias funcionais foram mantidos ao longo do acompanhamento de seis meses, independentemente do tratamento utilizado.

Proloterapia com dextrose: A proloterapia com dextrose é uma terapia que envolve a injeção de solução de dextrose na fáscia plantar. A dextrose é uma solução de açúcar que, neste caso, estimula fatores de crescimento, fibroblastos e células imunológicas a reparar a fáscia plantar lesionada e danificada. Recomenda-se a injeção de 1-2 mL de solução de dextrose na fáscia plantar usando uma agulha de calibre 25, em três a cinco sessões durante duas a quatro semanas.
Um estudo clínico randomizado, duplo-cego, com evidência de nível 2, realizado por Raissi et al., comparou injeções guiadas por ultrassom de dextrose (20%) versus corticosteroides (40 mg de metilprednisolona) para o tratamento da fascite plantar crônica em 44 pacientes, com 40 pacientes completando o ensaio. Ambos os tratamentos reduziram significativamente a dor e melhoraram a função em 2 e 12 semanas. Em 2 semanas, o grupo de corticosteroides apresentou menores escores de dor diurna e matinal, melhor função relacionada ao esporte e redução da espessura da fáscia plantar em comparação ao grupo de dextrose, embora a função nas atividades diárias tenha sido semelhante. Com 12 semanas, os desfechos foram semelhantes entre os grupos. O estudo sugere que ambos os tratamentos são eficazes para a fascite plantar crônica, com os corticosteroides mostrando melhores resultados iniciais, mas desfechos semelhantes à dextrose em 12 semanas.

Injeções de gordura perfurantes: As injeções de gordura perfurantes consistem na injeção de gordura no calcanhar ou na fáscia plantar para adicionar amortecimento, melhorando o nível de dor e a função. O objetivo disso é a absorção de choque, reduzindo assim o estresse mecânico. São injetados 1-3 mL de gordura no coxim do calcanhar da fáscia plantar.
Um estudo de ensaio clínico randomizado cruzado de nível 2 realizado por Gusenoff et al. avaliou injeções de gordura perfurante como tratamento para o primeiro grupo crônico, que era o grupo de intervenção composto por nove mulheres que receberam injeções de gordura e foram acompanhadas por 12 meses, enquanto o segundo grupo tinha cinco pacientes, que foram injetados e observados por seis meses. Uma média de 2,6 ml de gordura foi injetada por pé em um ou dois locais. Os desfechos incluíram espessura da fáscia plantar (medida por ultrassom), dor, função (avaliada por meio de medidas relatadas pelo paciente validadas) e complicações.
Os resultados do estudo revelaram que no grupo um a espessura da fáscia plantar diminuiu significativamente aos seis e 12 meses. A dor também melhorou em ambos os pontos de tempo, e as atividades da vida diária e atividades esportivas aumentaram em comparação com a linha de base. No entanto, no grupo dois, a espessura da fáscia plantar reduziu seis meses após a injeção, e a atividade esportiva melhorou, mas os níveis de dor permaneceram inalterados. O estudo concluiu que as injeções de gordura perfurante reduzem significativamente a dor, melhoram a função e diminuem a espessura da fáscia plantar na fascite plantar crônica.
Fatores de crescimento alogênicos: O fator de crescimento alogênico (GF) pode ser injetado na fáscia plantar para estimular o reparo tecidual e promover a síntese de colágeno, a atividade dos fibroblastos e a angiogênese. Alguns desses fatores de crescimento incluem VEGF, TGF-β e PDGF. 1-2 mL de GF alogênico são injetados na fáscia plantar em uma a duas sessões durante quatro a seis semanas.
Uma série de casos prospectiva randomizada controlada com evidência de nível I realizada por Kandil et al. avaliou a eficácia e segurança da injeção de GFs alogênicos para fascite plantar em 150 pacientes. Esses pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos, com um dos grupos recebendo injeções de GF e o outro grupo recebendo tratamento com solução salina como controle. Dor (EVA) e função do pé (Índice de Função do Pé - versão curta revisada (FFI-Rs)) foram utilizados na medição antes da injeção e em um, três, seis e 12 meses após.
Na linha de base, ambos os grupos apresentaram escores de EVA e FFI-R semelhantes. No entanto, aos três meses, o grupo GF mostrou uma redução de 87% na dor em comparação com uma redução de 55% no grupo controle, e uma melhora de 62% na função em comparação com 40% no grupo controle (ambos significativos, P < 0,001). Além disso, o grupo GF teve uma taxa de satisfação mais alta (92% vs. 78,2%). No entanto, cinco pacientes no grupo GF relataram dor pós-injeção. O estudo fornece fortes evidências de que as injeções de GF são eficazes e seguras para fascite plantar, mas são necessárias mais pesquisas para avaliar potenciais efeitos adversos, segurança microbiológica e respostas imunes.
Recomendações para a Fase 3 (semanas 20 a 52): Injeções de PRP são recomendadas como tratamento primário, seguidas por fatores de crescimento alogênicos ou agulhamento seco, se necessário, para alcançar redução significativa da dor e melhora funcional em casos de fascite plantar crônica. O PRP é priorizado com base na revisão sistemática e meta-análise de nível I de Herber et al., que demonstrou redução substancial da dor (DMP: 3,42, P < 0,00001) em comparação com ONDA, corticosteroides e placebo, além de melhora da função do pé (escores AOFAS, P = 0,0009). Sua capacidade de promover regeneração tecidual por meio de fatores de crescimento o torna uma escolha ideal para casos refratários. Fatores de crescimento alogênicos, apoiados pelo ensaio clínico randomizado de nível I de Kandil et al., que mostrou redução de 87% na dor e melhora funcional de 62% (P < 0,001), são recomendados como uma forte alternativa, particularmente para pacientes que buscam altas taxas de satisfação (92%). O agulhamento seco, apoiado pela revisão sistemática e meta-análise de Llurda-Almuzara et al., que demonstrou redução da dor em curto prazo (DM -1,70, P < 0,05), é recomendado se o PRP ou os fatores de crescimento não estiverem disponíveis ou forem ineficazes. Outras opções, como membrana amniótica (Nakagawa et al., P = 0,02), fosfato de cálcio (Matthew et al., P < 0,05), PDRN (Lee et al., P = 0,523), proloterapia com dextrose (Raissi et al.) e injeções de gordura perfurante (Gusenoff et al., P < 0,05), são eficazes, mas secundárias devido a resultados menos robustos ou de curto prazo. Corticosteroides (Seth et al., Nível 2) e toxina botulínica A (Elizondo-Rodríguez et al., Nível I) não são priorizados devido a riscos e falta de superioridade, respectivamente. Esta recomendação aproveita a forte base de evidências do PRP para garantir alívio eficaz da dor e reparo tecidual dentro de 20 a 52 semanas. Se os sintomas persistirem, a progressão para a Fase 4 é necessária.
Fase 4: Terapias Cirúrgicas de Último Recurso
Descrição: Este grupo abrange intervenções cirúrgicas reservadas para fascite plantar crônica e refratária (além de 52 semanas) que permanece sem resposta a todas as fases anteriores discutidas. Esses procedimentos são invasivos, apresentam riscos mais elevados e visam alterar permanentemente a fáscia plantar ou as estruturas circundantes para obter alívio da dor e restauração funcional.
A justificativa para a categorização: Tratamentos como embolização arterial transcateter, criocirurgia, embolização intra-arterial guiada por ultrassom, recessão do gastrocnêmio medial proximal, fasciotomia plantar, ressecção do esporão calcâneo, microtomia por radiofrequência, coblato por radiofrequência e liberação endoscópica da fáscia plantar (LEFP) são categorizados como último recurso devido à sua invasividade, maiores taxas de complicações e necessidade de expertise cirúrgica. Essas intervenções são reservadas para casos graves após a falha das opções de tratamento das Fases 1, 2 e 3.
Embolização arterial transcateter: A embolização arterial transcateter é um procedimento intervencionista minimamente invasivo que bloqueia seletivamente pequenos vasos sanguíneos. Neste procedimento, agentes embólicos são injetados através de um cateter guiado até as artérias que irrigam o calcanhar. Algumas delas são as artérias fibulares e as artérias tibiais posteriores. O objetivo da embolização é reduzir o fluxo sanguíneo para a área de inflamação no caso da fáscia plantar que está inflamada, o que, por sua vez, reduz a dor.
Um estudo de Gandhi et al. avaliou a embolização arterial transcateter usando imipenem/cilastatina como agente embólico para tratar fascite plantar crônica em 10 pacientes que não responderam favoravelmente às terapias conservadoras. O estudo mostrou 100% de sucesso técnico em todos os pacientes que participaram da pesquisa. Todos os pacientes experimentaram alívio eficaz da dor sem recorrência da dor ao longo de seis meses, eliminando assim a necessidade de quaisquer tratamentos adicionais. O estudo finalmente sugere que o uso de embolização arterial pode ser uma alternativa promissora à cirurgia para a dor da fascite plantar crônica, no entanto, mais pesquisas são necessárias para confirmar sua eficácia.

Criocirurgia: A criocirurgia (CS) é um procedimento que envolve o uso de frio extremo ou nitrogênio líquido ou gás argônio para interromper as fibras nervosas transmissoras de dor na área da fáscia plantar. Este procedimento interrompe a via de condução nervosa. A CS neste caso é realizada através da criação de uma pequena incisão e do uso de uma criossonda guiada por imagem para congelar o tecido alvo. Isso ocorre por um a três minutos por ciclo e é repetido duas a três vezes.
Um estudo prospectivo randomizado de Catal et al. comparou dois tratamentos cirúrgicos para fascite plantar crônica em 48 pacientes que não responderam positivamente a pelo menos seis meses de tratamentos conservadores. No estudo, os pacientes foram aleatoriamente designados para EPFR ou CS. Os resultados foram medidos usando a Escala Tornozelo-Retropé da AOFAS (AOFAS-AHS) no início, três semanas e três, seis e 12 meses após a cirurgia, com a satisfação do paciente avaliada aos 12 meses usando o escore de Roles-Maudsley.
Além disso, ambos os grupos EPFR e CS mostraram melhora significativa nos escores AOFAS-AHS aos 12 meses, mas o grupo EPFR teve escores significativamente melhores aos três meses. Aos 12 meses, 87% do grupo EPFR relataram satisfação excelente ou boa, em comparação com 65% no grupo CS. O estudo concluiu que tanto EPFR quanto CS melhoraram estatisticamente os resultados, no entanto, a EPFR proporciona melhores resultados e satisfação muito maior do paciente aos três meses.
Embolização intra-arterial guiada por ultrassom: A embolização intra-arterial guiada por ultrassom é o uso do ultrassom para guiar um cateter até as artérias para administrar agentes embólicos que podem bloquear os vasos sanguíneos. O objetivo do bloqueio do vaso é reduzir o fluxo sanguíneo e, por sua vez, reduzir os mediadores inflamatórios. Neste caso, um vaso sanguíneo que pode ser utilizado é a artéria tibial posterior.

Um estudo de nível IV de Sasaki et al. investigou a embolização intra-arterial guiada por ultrassom direcionada a neovasos anormais como tratamento para fascite plantar. O estudo incluiu 66 pacientes que não responderam aos tratamentos conservadores. Realizado entre janeiro de 2020 e fevereiro de 2022, este procedimento envolveu o tratamento por meio da inserção de uma agulha na artéria tibial posterior e, em seguida, a administração de material embólico temporário.

O escore de dor na Escala Numérica de Avaliação (NRS) diminuiu significativamente, enquanto o escore AOFAS melhorou de 65,8 antes do tratamento para 92,8 um ano depois. O benefício desta terapia persistiu por um acompanhamento médio de 30,9 meses, sem eventos adversos maiores relatados no estudo. O estudo sugere que a embolização intra-arterial guiada por ultrassom é um tratamento muito eficaz para a fascite plantar recalcitrante.

Recessão proximal do gastrocnêmio medial: A recessão proximal do gastrocnêmio medial é um procedimento cirúrgico que envolve o alongamento da cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Para a realização deste procedimento, uma pequena incisão é feita na panturrilha para liberar o tendão do gastrocnêmio, permitindo a flexibilidade do tornozelo e, por sua vez, causando uma redução na tensão da fáscia plantar. O teste de Silfverskiöld é utilizado para avaliar a rigidez do gastrocnêmio.

Um ensaio clínico randomizado de Riiser et al., com evidência de nível I, acompanhou pacientes com fascite plantar crônica e músculos da panturrilha tensos por seis anos. Este estudo comparou dois tratamentos: alongamento isolado versus uma combinação de alongamento e um procedimento cirúrgico de recessão proximal do gastrocnêmio medial para liberar o músculo da panturrilha. Os resultados mostraram que aqueles que realizaram a cirurgia de recessão proximal do gastrocnêmio medial mais alongamento apresentaram melhor função do pé e menos dor após seis anos em comparação com aqueles que apenas alongaram.

Fasciotomia plantar: A fasciotomia plantar é um procedimento cirúrgico no qual a fáscia plantar é parcialmente cortada para aliviar a tensão na fáscia plantar. É o tipo mais comum de procedimento cirúrgico realizado em pacientes com fascite plantar refratária. Uma incisão de 2 a 3 cm é feita e a fáscia plantar é parcialmente cortada. Ao fazer isso, o estresse mecânico é liberado e o tecido se remodela.
Uma série de casos prospectiva nível IV de Colberg et al. explorou a eficácia da fasciotomia plantar utilizando uma sonda de coblação com microdebridador para tratar fascite plantar crônica em 40 pacientes acompanhados por um ano. A idade média dos pacientes era de 53,4 anos, com sintomas durando cerca de 20 meses antes do tratamento. O estudo constatou que a dor diminuiu significativamente, de uma pontuação média NRS de 4,7 antes do tratamento para 2 ou menos aos três e seis meses, e 0,7 em um ano. A função melhorou significativamente, com o Índice de Incapacidade do Pé e Tornozelo (FADI), a Medida de Habilidade do Pé e Tornozelo para atividades da vida diária (FAAMA) e para esportes (FAAMS) apresentando melhores resultados em um ano. A espessura da fáscia plantar também foi reduzida. No geral, 86% dos pacientes apresentaram dor baixa (NRS ≤ 2), e 91% apresentaram boa função (FAAMA ≥ 75%).
Ressecção do esporão calcâneo: A ressecção do esporão calcâneo é um procedimento cirúrgico que envolve a ressecção do esporão no calcâneo. Um esporão calcâneo é uma protuberância óssea no calcâneo que pode irritar a fáscia plantar. A presença dessa irritação pode levar à inflamação e dor na fáscia plantar.
Um estudo retrospectivo de série de casos nível IV de Nakajima et al. examinou a eficácia da ressecção do esporão calcâneo (CSR) por fluoroscopia e endoscopia sem liberação da fáscia plantar (PFR) para tratar fascite plantar com esporão calcâneo ≥2 mm em 47 pacientes. Trinta e um deles eram mulheres e 16 eram homens. A idade média era de 56,4 anos e o IMC médio era de 25,5. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 2,7 anos. A dor diminuiu significativamente de uma pontuação VAS de 79,6 para 5,3, e as pontuações da Sociedade Japonesa de Cirurgia do Pé (JSSF) melhoraram de 54,0 para 97,5. Os pacientes retomaram a carga total de peso em cerca de 4,4 dias. Este estudo concluiu que a CSR endoscópica sem PFR reduziu efetivamente a dor nos pacientes, melhorou sua função e permitiu a descarga de peso precoce. Este estudo sugere que a PFR pode não ser necessária para fascite plantar com esporão calcâneo.
Microtenotomia por radiofrequência: A microtenotomia por radiofrequência é um procedimento que utiliza energia de radiofrequência para criar pequenas lesões na fáscia plantar. A sonda entrega energia térmica à fáscia plantar, o que causa a ablação do tecido, reduzindo assim a dor e restaurando a função.
Um estudo de revisão sistemática e meta-análise nível 2 de Thor et al. revisou a eficácia da microtenotomia por radiofrequência para o tratamento da fascite plantar, analisando 11 artigos relevantes das bases de dados PubMed e Cochrane, pesquisados em março de 2019. Os resultados revelaram um aumento médio significativo de 40,9 pontos nos escores AOFAS após o procedimento, indicando melhora na função do pé. A evidência foi classificada como razoável, ou seja, grau B, para apoiar a microtenotomia por radiofrequência para fascite plantar. No entanto, é importante notar que o estudo sugeriu a necessidade de mais ensaios clínicos randomizados de alta qualidade.
Radiofrequência por coblação: A coblação por radiofrequência é um procedimento que utiliza energia de radiofrequência em baixa temperatura para ablacionar a fáscia plantar. A temperatura pode variar entre 40 e -70°C. A ablação do tecido danificado reduzirá a inflamação e permitirá a estimulação de fibroblastos e remodelação do colágeno. Neste procedimento, o microdesbridamento é realizado em um padrão semelhante a uma grade.

Um estudo de coorte retrospectivo nível 3 de Koh et al. comparou dois tratamentos cirúrgicos para fascite plantar recalcitrante (FPR). Esses tratamentos foram a coblação da fáscia plantar por radiofrequência com e sem recessão do gastrocnêmio. Cento e vinte e oito pacientes com panturrilhas encurtadas foram identificados por um teste clínico e agrupados. O Grupo A teve 73 pacientes que receberam apenas coblação por radiofrequência, enquanto o Grupo B teve 55 pacientes submetidos a coblação por radiofrequência mais recessão endoscópica do gastrocnêmio. Os resultados desses estudos foram medidos por meio de escores de dor EVA, função do pé (escore de retropé AOFAS), qualidade de vida (componentes físico e mental do 36-Item Short Form Health Survey), satisfação do paciente e complicações.

Ambos os grupos estudados mostraram melhorias significativas na dor, função e saúde física aos seis e 24 meses após a cirurgia. Além disso, os pacientes do Grupo B, com recessão adicional do gastrocnêmio, apresentaram escores de dor mais baixos aos seis meses (1,7 vs. 3,0) e 24 meses (0,8 vs. 1,9) em comparação com os pacientes do Grupo A que receberam apenas coblação por radiofrequência. No entanto, aos 24 meses, não houve diferenças na função, qualidade de vida ou satisfação entre os grupos. Este estudo sugere que a combinação de coblação por radiofrequência com recessão do gastrocnêmio proporciona melhor alívio da dor do que a coblação isolada, sem aumento de complicações, embora outros resultados tenham sido semelhantes após dois anos.

Liberação endoscópica da fáscia plantar: LEFP é um procedimento cirúrgico que envolve a ressecção parcial da fáscia plantar com o auxílio de um endoscópio. Essa ressecção alivia o estresse mecânico e, portanto, permite a cicatrização e remodelação tecidual. A LEFP está se tornando uma opção muito mais popular em comparação com os procedimentos abertos para o tratamento da fascite plantar.
Um estudo de revisão sistemática nível I de Ward et al. examinou os resultados da EPFR para o tratamento da fascite plantar recalcitrante. Vinte e seis estudos com 978 pés foram estudados usando bancos de dados como MEDLINE e EMBASE, pesquisados em maio de 2020. Os estudos tiveram um acompanhamento médio de cerca de 25,6 meses. O escore AOFAS, relatado em 18 estudos, melhorou de uma média de 55,66 antes da cirurgia para 89,6 após a cirurgia, em uma escala de 100. Foram observadas complicações em 88 de 994 pacientes (8,9%), sendo a recorrência da dor a mais comum, afetando 41 pacientes (4,2%). O estudo concluiu que, embora a EPFR tenha oferecido bons resultados clínicos e funcionais para a fascite plantar persistente, houve complicações notáveis; portanto, essa abordagem só deve ser considerada após falha dos tratamentos conservadores. Mais estudos comparando abordagens abertas, endoscópicas e não cirúrgicas são necessários para determinar o melhor tratamento para a fascite plantar recalcitrante.

Recomendação para a Fase 4 (semanas 52+): EPFR ou fasciotomia plantar, suplementada por coblação por radiofrequência com recessão do gastrocnêmio se indicado, é recomendada para alcançar alívio significativo da dor e restauração funcional em casos de fascite plantar recalcitrante. A EPFR é priorizada com base na revisão sistemática nível I de Ward et al., que relatou uma melhora substancial nos escores AOFAS (de 55,66 para 89,6, P < 0,05) com uma taxa de complicação de 8,9%, tornando-a uma opção altamente eficaz com riscos relativamente menores em comparação com procedimentos abertos. A fasciotomia plantar, apoiada pela série de casos de Colberg et al. mostrando uma redução significativa da dor (NRS 0,7 em 1 ano), é uma alternativa forte, particularmente para pacientes que necessitam de cirurgia aberta. A coblação por radiofrequência com recessão do gastrocnêmio, respaldada pelo estudo de Koh et al. mostrando alívio superior da dor (VAS 0,8 em 24 meses, P < 0,05), é recomendada para pacientes com músculos da panturrilha tensos, pois melhora os resultados quando combinada com coblação. A embolização intra-arterial transcateter e guiada por ultrassom (Gandhi et al. e Sasaki et al.) são eficazes (100% de alívio da dor e diminuição do NRS, P < 0,05), mas são reservadas para candidatos não cirúrgicos devido a dados limitados de longo prazo. A ressecção do esporão calcâneo (Nakajima et al., VAS 5,3, P < 0,05) e a microtenotomia por radiofrequência (Thor et al. estudo de revisão sistemática e meta-análise nível 2, aumento do AOFAS em 40,9 pontos, P < 0,05) são opções secundárias para casos específicos, enquanto a criocirurgia (Catal et al.) não é recomendada devido a resultados inferiores em comparação com a EPFR. Esta recomendação prioriza a EPFR ou fasciotomia por suas evidências robustas e resultados sustentados, garantindo o manejo eficaz da fascite plantar grave.

Discussão

O manejo da fascite plantar requer uma abordagem estruturada e baseada em evidências para garantir resultados ideais para o paciente.
O framework de tratamento de fascite plantar em quatro fases discutido acima organiza os tratamentos em quatro fases distintas: Terapias Iniciais, Terapias Intermediárias, Terapias Especializadas e Terapias Cirúrgicas de Último Recurso, com base na sua invasividade, aplicabilidade clínica e mecanismo terapêutico. 
Este framework estabelece uma revisão abrangente e um framework de tratamento baseado em evidências para otimizar o diagnóstico e o manejo da fascite plantar, organizando os tratamentos de acordo com seus perfis de risco-benefício, adequação ao paciente e evidências de eficácia. A lógica por trás dessa categorização é fornecer uma progressão escalonada de intervenções para a fascite plantar, que começa com opções de baixo risco e não invasivas e avança para tratamentos mais invasivos apenas quando necessário. Isso garante uma abordagem personalizada que minimiza danos enquanto maximiza a recuperação.
Cada fase aborda a fascite plantar em diferentes estágios de gravidade. Isso é essencial para orientar os clínicos na seleção das terapias baseadas em evidências mais apropriadas para alcançar alívio da dor e melhora funcional. Os tratamentos dentro de cada fase são descritos, seguidos pelos tratamentos em sua categoria e pela literatura disponível que discute tais tratamentos. Por fim, uma recomendação abrangente para a progressão do tratamento dentro de cada fase foi apoiada pela literatura fornecida. O framework de tratamento de fascite plantar em quatro fases é uma ferramenta prática para otimizar a tomada de decisão clínica, garantindo que os tratamentos sejam aplicados de forma estruturada para resolver os sintomas antes de avançar para opções mais intensivas. Apenas quatro recomendações são fornecidas, uma para cada fase, com os tratamentos agrupados por fase e também justificados pelos estudos referenciados para garantir uma orientação robusta e baseada em evidências.
Este artigo reflete a revisão e interpretação clínica de um único autor, o que pode apresentar certas limitações. Recomenda-se colaboração futura com múltiplos autores.

Conclusões
Esta revisão abrangente e estrutura de tratamento baseada em evidências para otimizar o diagnóstico e manejo da fascite plantar fornece um roteiro muito estruturado e baseado em evidências para o diagnóstico e tratamento da fascite plantar. Esta é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente e causa morbidade significativa devido a limitações funcionais resultantes da dor no calcanhar. Uma estrutura de tratamento de fascite plantar em quatro fases categoriza 30 tratamentos para fascite plantar em Terapias Iniciais, Terapias Intermediárias, Terapias Especializadas e Terapias Cirúrgicas de Último Recurso. As terapias iniciais, como alongamento domiciliar e RICE (repouso, gelo, compressão e elevação), são altamente eficazes para casos agudos, apoiadas por evidências de Nível I que demonstram redução significativa da dor e melhora da função. As terapias intermediárias, como fotobiomodulação e terapia por ondas de choque extracorpóreas, abordam sintomas persistentes, enquanto as terapias especializadas, particularmente o plasma rico em plaquetas, oferecem opções robustas para casos crônicos, respaldadas por estudos de Nível I que mostram alívio superior da dor e reparo tecidual. As intervenções cirúrgicas de último recurso, como a liberação endoscópica da fáscia plantar, são reservadas para casos refratários, com fortes evidências apoiando sua eficácia, mas riscos notáveis.
Ao integrar evidências de alta qualidade da fisiopatologia, a maioria das quais de 2020 a 2025, esta estrutura capacita profissionais de saúde, como cirurgiões podiátricos (cirurgiões de pé e tornozelo), médicos de atenção primária, cirurgiões ortopédicos, fisioterapeutas e outros médicos, a otimizar os resultados dos pacientes, reduzir a recorrência e melhorar a qualidade de vida.
Divulgações
Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte:
Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que não receberam suporte financeiro de nenhuma organização para o trabalho submetido.
Relações financeiras: Todos os autores declararam que não têm relações financeiras atualmente ou nos últimos três anos com quaisquer organizações que possam ter interesse no trabalho submetido.
Outras relações: Todos os autores declararam que não há outras relações ou atividades que possam parecer ter influenciado o trabalho submetido.
Contribuições dos Autores
Conceito e design:  Tonyclinton C. Nweke
Aquisição, análise ou interpretação de dados:  Tonyclinton C. Nweke
Redação do manuscrito:  Tonyclinton C. Nweke
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:  Tonyclinton C. Nweke
Referências
Fascite plantar
Associação do esporão calcâneo em pacientes com fascite plantar
Avaliação da fáscia plantar usando ultrassonografia de alta resolução em casos clinicamente diagnosticados de fascite plantar
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