pmid: "31064350"
title: "Evidência clínica da terapia de fotobiomodulação (PBMT) na estabilidade e sucesso do implante: uma revisão sistemática e meta-análise."
authors: "Chen Y, Liu C, Chen X, Mo A"
journal: "BMC oral health"
pubdate: "2019 May 07"
doi: "10.1186/s12903-019-0779-4"
source: "PMC Full Text"

Evidência clínica da terapia de fotobiomodulação (PBMT) na estabilidade e sucesso do implante: uma revisão sistemática e meta-análise.

Autores

Chen Y, Liu C, Chen X, Mo A

Periodico

BMC oral health (2019 May 07)

Conteudo

Evidência clínica da terapia de fotobiomodulação (PBMT) na estabilidade e sucesso do implante: uma revisão sistemática e metanálise
Contexto
A terapia de fotobiomodulação (PBMT), um tipo de terapia luminosa que utiliza o conceito de fotobiomodulação, foi desenvolvida para promover a cicatrização óssea. Estudos clínicos foram conduzidos para avaliar a influência da PBMT na estabilidade e na taxa de sucesso de implantes dentários. Esta é a primeira revisão sistemática e metanálise a avaliar o efeito da PBMT e a qualidade metodológica desses estudos em implantes em ensaios clínicos humanos.
Métodos
Foi realizada uma busca eletrônica nas bases Pubmed, Embase e Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL).
Resultados
Inicialmente, 675 artigos foram identificados, dos quais apenas 8 atenderam aos critérios de inclusão. Quatro dos 8 estudos apresentaram baixo risco de viés, enquanto os outros 4 foram de risco moderado. Nossa revisão concentrou-se nas taxas de sucesso do implante e na estabilidade do implante medidas nos dias 0 e 10, e nas semanas 3, 4, 6 e 12. Não foram observadas diferenças significativas entre o grupo PBMT e o grupo controle em relação à estabilidade do implante ou à taxa de sucesso.
Conclusões
Os estudos clínicos existentes não forneceram evidências suficientes para observar efeitos positivos da PBMT em implantes em pacientes. Um número maior de ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) de alta qualidade é necessário para verificar os dados e tirar conclusões convincentes.
Contexto
Devido à sua excelente estética, características funcionais e altas taxas de sucesso, a implantologia tem se tornado cada vez mais popular entre pacientes com defeitos de dentição. No entanto, ainda existe um risco de falha devido a vários fatores complexos, sendo a falta de osseointegração a principal razão.
A osseointegração é uma definição central na implantologia e descreve a conexão estrutural e funcional direta entre o osso vivo e a superfície de um implante. Durante a osseointegração, osteoblastos e osteoclastos interagem e influenciam-se mutuamente. A osseointegração é considerada um dos determinantes mais importantes da estabilidade do implante e é um fator chave que determina o sucesso do implante. No entanto, diversos fatores podem influenciar a osseointegração. Portanto, tem-se dado atenção crescente às tentativas físicas, químicas e biológicas de promover a osseointegração, uma das quais é a terapia de fotobiomodulação (PBMT).
PBMT, também conhecida como terapia de baixa intensidade (LLLT), é definida como ‘um tipo de terapia não invasiva e não térmica baseada em fontes de luz não ionizantes, incluindo lasers, diodos emissores de luz (LEDs) e luz de banda larga, nos espectros visível e infravermelho’. Na década de 1990, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a terapia a laser para tratamento oral, portanto, sua aplicação em cirurgia e tratamento endodôntico tem estado entre os tratamentos tópicos mais populares, por exemplo, tratamento de leucoplasia mucosal, doenças dentárias pediátricas e osteíte alveolar. A classificação dos lasers é complexa e envolve uma grande variedade em diferentes categorias, como fonte de excitação, comprimento de onda e intensidade. Em aplicações médicas, a potência do laser é um parâmetro importante para a terapia. O LED é uma alternativa ao laser porque seus efeitos no tecido são semelhantes, e o LED recebeu aprovação da FDA.
Em estudos anteriores, o efeito clínico da PBMT foi bem caracterizado, por exemplo, alivia a inflamação e a dor e promove a cicatrização de feridas. O efeito bioestimulante da PBMT despertou o interesse por pesquisas, embora falte um mecanismo de ação claro. Muitos estudos mostraram que a PBMT contribui para a cicatrização óssea, e atenção especial tem sido dada aos efeitos bioestimulantes da PBMT na proliferação de osteoblastos e na osteogênese após a terapia com implantes. Além disso, em estudos anteriores, tentou-se estabelecer o comprimento de onda, dose, frequência, etc. mais apropriados para fornecer um protocolo para o uso da PBMT em implantodontia.
Para determinar o efeito da PBMT na melhoria da estabilidade do implante, estudos anteriores focaram em animais, incluindo roedores, coelhos, beagles e primatas.. Vários estudos e revisões sistemáticas foram conduzidos e sugeriram que a PBMT proporcionou um efeito positivo em modelos animais. No entanto, devido à falta de dados clínicos, esses estudos não puderam fornecer evidências robustas de um efeito positivo da PBMT em humanos. Felizmente, uma série de ensaios clínicos foi publicada recentemente, aumentando assim a coorte de pacientes tratados. Assim, nesta revisão sistemática e meta-análise, objetivamos avaliar os efeitos clínicos da PBMT na estabilidade e sucesso do implante em humanos.
Métodos
Esta revisão sistemática e meta-análise foi realizada de acordo com as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Pergunta focada
Foi previamente estabelecido que a PBMT promove o processo de osseointegração em animais, portanto, nossa pergunta focada foi formulada com base no princípio dos Participantes, Intervenções, Controle e Desfechos (PICO): ‘Para pacientes recebendo tratamento com implantes, a PBMT melhora a estabilidade e a taxa de sucesso do implante?’
Estratégia de busca
Neste estudo, foi realizada uma busca na literatura nas bases de dados Pubmed, Embase e Cochrane Controlled Register of Trials (CENTRAL) até novembro de 2018. Para cada base de dados Algoritmos de busca apropriados foram desenvolvidos utilizando os seguintes termos: (laser OR laser therapy OR laser irradiation OR phototherapy OR low-level laser OR low-intensity laser OR low-output laser OR soft laser) AND (implant) AND (stability OR osseointegration). A busca foi limitada a seres humanos e sem restrição quanto ao idioma de publicação.
Dois investigadores independentes e cegos selecionaram os títulos e resumos identificados pela busca eletrônica para escolher estudos potencialmente elegíveis. Posteriormente, o texto completo dos estudos candidatos foi avaliado para identificar aqueles que atendiam a todos os critérios de inclusão. Para evitar a perda de estudos elegíveis, as referências de todos os artigos incluídos e revisões relevantes também foram pesquisadas. Além disso, foi realizada uma busca manual utilizando os seguintes periódicos de implantes dentários e laser: Lasers in Medical Science; The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants; The Journal of the American Dental Association; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Periodontology; Photomedicine & Laser Surgery, and The Journal of Prosthetic Dentistry. A concordância entre os revisores no procedimento de seleção foi calculada pela estatística kappa de Cohen, assumindo κ = 0,6 como pontuação elegível. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por discussão ou consulta a um terceiro revisor.
Critérios de inclusão e exclusão
Esta revisão focou apenas em ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou quase-ECRs que relatassem os efeitos da PBMT na estabilidade do implante e/ou na taxa de sucesso do implante em ensaios clínicos humanos. Relatos de caso, artigos de revisão, cartas ao editor, monografias, estudos in vitro, estudos em animais e estudos que recrutassem pacientes com doenças sistêmicas ou em tratamento médico foram excluídos.
Coleta de dados e análise
As seguintes informações foram extraídas dos estudos incluídos nesta revisão por dois revisores independentes: primeiro autor (ano), país, tamanho da amostra, idade média (intervalo), tipo de estudo, posição do implante, tipo de implante e superfície, condição óssea, análise realizada, tempo de avaliação, tipo de PBMT, comprimento de onda, modo, potência/energia (densidade), dose total por ponto (implante), tempo de exposição e frequência do tratamento a laser. O autor correspondente foi contatado para obter dados incompletos ou ausentes. As discordâncias foram resolvidas por discussão, com arbitragem de um terceiro revisor, se necessário.
A análise estatística foi realizada utilizando o software RevMan 5.3 fornecido pela Cochrane Collaboration. Para a estabilidade do implante, foram calculadas as diferenças médias (DM) e intervalos de confiança de 95% (IC). A taxa de sucesso do implante foi classificada como dados dicotômicos, portanto, o efeito da intervenção foi estimado como um risco relativo (RR) com IC de 95%. A estatística I2 foi utilizada para avaliar a heterogeneidade dos ensaios usando α=0,10. Um modelo de efeitos aleatórios foi empregado para analisar dados que apresentassem heterogeneidade substancial (I2>50%). Em outros casos, foi utilizado um modelo de efeitos fixos. A significância estatística foi definida como α<0,05 (testes z bicaudais). Se uma meta-análise não pudesse ser realizada, os dados foram resumidos qualitativamente.
Avaliação da qualidade
A qualidade de todos os estudos incluídos na revisão foi avaliada por dois investigadores cegos, utilizando a ferramenta de risco de viés da Cochrane. A concordância entre os revisores foi avaliada com base na estatística kappa de Cohen, assumindo κ=0,6 como pontuação elegível. Qualquer discordância foi resolvida por discussão, e um terceiro revisor foi consultado se fosse necessária arbitragem. A avaliação de todos os artigos abrangeu sete domínios: geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, cegamento de participantes e avaliadores de desfecho, dados de desfecho incompletos, relato seletivo e outros vieses. Cada domínio foi dividido em baixo risco de viés, risco de viés incerto ou alto risco de viés. Um estudo foi considerado de baixo risco apenas se todos os domínios fossem avaliados como baixo risco. Se um ou mais domínios fossem avaliados como incertos, o estudo foi categorizado como de risco moderado. Qualquer domínio examinado como alto risco resultou na classificação desse estudo como alto risco de viés.
Resultados
Características dos estudos
Fluxograma representando o processo de seleção dos estudos e resumo do risco de viés
Durante o processo de busca, um total de 975 artigos foram identificados (Fig. 1). Após a triagem dos títulos e resumos, os textos completos de 14 artigos foram obtidos e posteriormente avaliados por dois investigadores independentes (concordância entre revisores, kappa=0,92). Finalmente, 8 estudos foram selecionados, dos quais 6 foram escolhidos para meta-análise.
Características dos estudos incluídos
Autor(ano) País Tamanho da amostra Idade média (variação) Tipo de estudo Posição do implante Tipo de implante e superfície Condição óssea Análise realizada Tempo de avaliação Abohabib(2018) Egito 15 20,9 ± 3,4 Boca dividida Entre o segundo pré-molar e primeiro molar superiores, do lado vestibular Mini-implantes ortodônticos AbsoAnchor (AbsoAnchor, Dentos, Daegu, Coreia) com diâmetro de 1,5 mm e comprimento de 8 mm NR RFA em Hertz Imediatamente e após 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 semanas Mandić(2015) Sérvia 12 61,28 (55–75) Boca dividida Regiões de pré-molares e/ou molares superiores Implantes BlueSky® auto-roscantes (Bredent, Alemanha) com diâmetro de 4 mm e comprimento de 10 mm Tipo D3 e D4 RFA em ISQ Imediatamente e após 1, 2, 3, 4, 5, 6 semanas Karaca(2018) Turquia 25 51,2 ± 2,3 (36–64) NR Mandíbula posterior Implantes do Sistema DTI (Istambul, Turquia) com diâmetro de 4 ou 4,5 mm e comprimento de 10 mm Mínimo de 12 mm acima do canal mandibular e largura mínima de 5,0 mm RFA em ISQ Imediatamente e após 6 meses García-Morales (2012) Brasil 8 36 (20–55) Boca dividida Mandíbula posterior Implantes XiVE-S (Dentsply Friadent, Mannheim, Alemanha) com diâmetro de 3,8 mm e comprimento de 11 mm Tipo 2 RFA em ISQ Imediatamente, após 10 dias e após 3, 6, 9, 12 semanas Memarian(2018) Irã 12 NR Boca dividida Mandíbula (um na linha média e os outros dois nas posições dos caninos esquerdo e direito) Implantes DIO (Coreia) com superfície de jateamento reabsorvível (infecções fúngicas invasivas - nível tecidual) Tipo 2 ou 3 PTV Imediatamente e após 3, 4, 8 semanas Ekizer(2016) Turquia 20 16,77 ± 1,41 (13,1–19) Boca dividida Entre as raízes dos primeiros molares e segundos pré-molares superiores Mini-parafusos ortodônticos de titânio em forma de parafuso com diâmetro de 1,6 mm e comprimento de 8 mm NR RFA em ISQ Imediatamente e após 1, 2, 3 meses Gokmenoglu (2014) Turquia 15 LED:50,43 ± 9,25; C:45,87 ± 13,46 NR NR Implantes XiVE (Dentsply-Friadent, Mannheim, Alemanha) com diâmetro de 3,8 (3,5–4,5) mm e comprimento de 11,0 (11–11) mm no grupo LED, enquanto com diâmetro de 4,5 (3,8–4,5) mm e comprimento de 11,0 (10,6–11,0) mm no grupo controle Tipo 2 ou 3 RFA em ISQ Imediatamente e após 2, 4, 8, 12 semanas Torkzaban(2017) Irã 19 Feminino:43 / Masculino:40,8 NR Dentes superiores Implantes Dio (Dio UF, Busan, Coreia) com diâmetro de 4 ou 4,5 mm e comprimento de 10 ou 11,5 mm Tipo D3 e D4 RFA em ISQ Imediatamente, após 10 dias e após 3, 6, 12 semanas
NR Não relatado, RFA Análise de frequência de ressonância, PTV Valor Periotest, ISQ Quociente de estabilidade do implante, C Grupo controle
Parâmetros da PBMT nos estudos incluídos
Autor(ano) Tipo de LLLT Comprimento de onda Modo Potência/Densidade de energia Dose total por ponto (implante) Tempo de exposição Frequência do tratamento com laser Abohabib(2018) Laser diodo Biolase (Epic 10 Console) 940 nm Onda contínua 1,7 W; 36 J/cm² 102 J/implante 60 s Imediatamente após a inserção do implante e 7, 14, 21 dias depois Mandić(2015) Laser GaAlAs (Medicolaser 637, Technoline, Belgrado, Sérvia) 637 nm Onda contínua 40 mW; 6,26 J/cm² NR NR Imediatamente após a inserção do implante e 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dias depois Karaca(2018) Laser GaAlAs (Laser BTL-4000, Brno, República Tcheca) 830 nm Onda contínua 86 ± 2 mW; 92,1 J/cm² 0,25 J/ponto; 5 J/dente 60 s Repetido a cada dois dias por 2 semanas García-Morales(2012) Laser GaAlAs (Thera Lase, DMC, São Carlos - SP, Brasil) 830 nm Onda contínua 86 ± 2 mW; 92,1 J/cm² 0,25 J/ponto; 5 J/implante 60 s Repetido a cada dois dias por 2 semanas Memarian(2018) Laser diodo (Diode laser doctor smile 810 nm, Itália); LED (Osseopulse™ AR 300, Biolux Research Ltd., Vancouver, Colúmbia Britânica, Canadá) Laser: 810 nm LED: 626 nm Laser: Onda contínua LED: NR Laser: 50 mW; 20 J/cm². LED: 185 mW; 46,2 J/cm² Laser: 20 J/implante LED: 222 J/implante Laser: 400 s LED: 1200 s Imediatamente após a inserção do implante e 3, 7, 10, 14 dias depois Ekizer(2016) LED (Osseopulse™ Biolux Research Ltd., Vancouver, Canadá) 618 nm NR 20 mW/cm² NR 1200 s Uma vez ao dia durante 21 dias Gokmenoglu(2014) LED (Osseopulse™ AR 300, Biolux Research Ltd., Vancouver, Colúmbia Britânica, Canadá) 626 nm NR 185 mW; 46,2 J/cm² 222 J/implante 1200 s Três vezes por semana durante 3 semanas Torkzaban(2017) Laser diodo Biolase (epic10, BIOLASE, Inc., Irvine, CA, EUA) 940 nm Onda contínua 100 mW; 28,37 J/cm² 8 J/implante 80 s Repetido nos dias 2, 4, 6, 8, 10 e 12 após a inserção do implante
NR Não relatado, GaAlAs Gálio-alumínio-arsenieto
Seis dos 8 estudos foram publicados após 2015. Destes, 3 estudos foram realizados na Turquia, 2 no Irã, e os 3 restantes foram realizados no Egito, Sérvia e Brasil. Em 7 estudos, a média de idade ou faixa etária foi descrita, variando de 13,1 a 75 anos. O momento das avaliações variou entre os estudos, e envolveu principalmente 0 e 10 dias, e 3, 4, 6, 12 semanas após a inserção do implante dentário. Os parâmetros da PBMT também variaram entre os estudos. Cinco usaram lasers de baixa intensidade com onda contínua, 2 usaram LED, e 1 usou laser de baixa intensidade ou LED. O comprimento de onda da PBMT variou de 618 nm a 940 nm com potência de saída variando de 20 mW a 1700 mW. Outras características dos estudos estão resumidas na Tabela 1, os parâmetros dos lasers são apresentados na Tabela 2.
Análise de qualidade
O risco de viés nos estudos incluídos na revisão foi avaliado de acordo com o Manual Cochrane (Fig. 1). Quatro estudos apresentaram baixo risco de viés, enquanto os outros 4 apresentaram risco moderado. Informações pouco claras sobre 'geração de sequência aleatória', 'cegamento dos participantes', 'cegamento dos profissionais' e 'ocultação de alocação' foram responsáveis pelos fatores de risco. Dos 4 estudos com risco moderado, o cegamento dos participantes ou a ocultação da alocação não foram mencionados. Além disso, em 3 estudos, o cegamento dos profissionais não foi mencionado e, em 3 estudos, os métodos específicos de randomização não foram mencionados. A concordância entre os revisores foi de 0,91.
Desfechos primários – o efeito na estabilidade do implante
Oito estudos relataram os efeitos da FBM na estabilidade do implante em diferentes tempos de acompanhamento. Destes, os períodos de avaliação variaram consideravelmente. Em nossa revisão, agrupamos apenas os desfechos medidos nos dias 0 e 10, e nas semanas 3, 4, 6, 12 após a colocação do implante. Para dados com medidas do quociente de estabilidade do implante (ISQ), realizamos uma metanálise; caso contrário, os desfechos foram apenas descritos qualitativamente.
Desfechos medidos imediatamente e 10 dias após a colocação dos implantes
Comparação: Terapia de fotobiomodulação versus controle, desfecho: quociente de estabilidade do implante medido imediatamente e 10 dias após a colocação do implante
Todos os 8 estudos incluídos na revisão avaliaram a estabilidade do implante imediatamente após a colocação do implante. Entre eles, 6 estudos usaram medidas de ISQ, permitindo assim a síntese dos dados por metanálise. Os resultados da metanálise verificaram que não foram observadas diferenças significativas na estabilidade do implante entre o grupo FBM e o grupo controle (I² = 23%; P = 0,63; DM = 0,28; IC 95%: -0,86 a 1,42) (Fig. 2). Um estudo relatou valores de análise de frequência de ressonância (RFA) em Hertz e 1 relatou valores de Periotest (VPT), e nenhum deles mostrou diferenças significativas entre os dois grupos medidos imediatamente após a implantação. Dois dos 8 estudos relataram a estabilidade do implante usando o índice ISQ medido 10 dias após a inserção do implante. Os resultados também não demonstraram diferenças significativas entre os grupos de tratamento e controle (I² = 0%; P = 0,12; DM = 1,77; IC 95%: -0,44 a 3,97) (Fig. 2).
Desfechos medidos 3 e 4 semanas após a colocação dos implantes
Comparação: Terapia de fotobiomodulação versus controle, desfecho: quociente de estabilidade do implante medido 3 e 4 semanas após a colocação do implante
Em cinco estudos, foram fornecidos dados de estabilidade do implante, medidos 3 semanas após a colocação do implante. No entanto, 1 relatou RFA em Hertz e 1 relatou PTV. Portanto, esses 2 estudos não foram incluídos na meta-análise. Embora a PBMT tenha melhorado o índice ISQ em comparação com os controles, uma diferença média de 0,9 não foi estatisticamente significativa (I² = 0%; P = 0,32; DM = 0,9; IC 95%: -0,88 a 2,67) (Fig. 3). Cinco estudos relataram desfechos 4 semanas após a inserção do implante, porém aqueles que relataram PTV e RFA foram excluídos da meta-análise. Não foram observadas diferenças significativas nos resultados dos 3 estudos restantes (P = 0,16), com heterogeneidade muito pequena nos dados (I² = 0%, P = 0,68) (Fig. 3). No entanto, Abohabib et al. mediram a estabilidade do implante usando RFA em Hertz e relataram diferenças significativas entre os grupos PBMT e controle nas semanas 3 e 4 após a inserção do implante (3 semanas: P = 0,032; 4 semanas: P = 0,047). Memarian et al. compararam laser de baixa intensidade e LED com um grupo controle, e os resultados indicaram melhora significativa após o tratamento com LED e laser de baixa intensidade 3 e 4 semanas após a implantação.
Desfechos medidos 6 semanas após a colocação do implante
Comparação: Terapia de fotobiomodulação versus controle, desfecho: quociente de estabilidade do implante medido 6 e 12 semanas após a colocação do implante
Em 4 estudos, os dados relativos à estabilidade do implante foram medidos 6 semanas após a inserção do implante. Abohabib et al. relataram RFA em Hertz, demonstrando uma diferença significativa entre PBMT e o grupo controle (P = 0,016). Nos 3 estudos restantes, foram utilizadas medidas de ISQ e, portanto, foram incluídos na meta-análise. A PBMT não proporcionou melhora significativa na estabilidade do implante (I² = 0%; P = 0,71; DM = 0,32; IC 95%: -1,35 a 1,98) (Fig. 4).
Desfechos medidos 12 semanas após a colocação do implante
Em 4 estudos, foram relatados dados adequados de estabilidade do implante medidos 12 semanas após a colocação dos implantes, sobre os quais foi realizada a meta-análise. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos PBMT e os grupos controle, com heterogeneidade significativa nos dados (I² = 73%; P = 0,50; DM = 1,02; IC 95%: -1,97 a 4,01) (Fig. 4).
Desfechos secundários – taxa de sucesso do implante
Comparação: Terapia de fotobiomodulação versus controle, desfecho: taxa de sucesso dos implantes
Quatro estudos relataram a taxa de sucesso dos implantes dentários. Em um estudo de Karaca et al., apenas a taxa de sucesso geral de todos os grupos 6 meses após a inserção do implante foi relatada (92%). Assim, uma meta-análise foi conduzida nos 3 estudos restantes. Um gráfico de floresta revelou que a taxa de sucesso do implante do grupo PBMT foi semelhante à do grupo controle (I² = 0%; P = 1; DM = 1; IC 95%: 0,9–1,11) (Fig. 5).
Discussão
Qualidade dos estudos
Com base na avaliação da qualidade do estudo, metade dos estudos incluídos foi considerada como tendo risco moderado de viés. Entre eles, 2 estudos apresentaram informações pouco claras sobre 'geração de sequência aleatória', 'ocultação de alocação', 'cegamento dos participantes' e 'cegamento dos profissionais', 1 estudo foi vago sobre 'geração de sequência aleatória', 'ocultação de alocação' e 'cegamento dos participantes', enquanto em outro, os métodos de 'ocultação de alocação', 'cegamento dos participantes' e 'cegamento dos profissionais' não foram descritos explicitamente. Em geral, essas deficiências metodológicas podem levar a viés, afetando assim a confiabilidade de alguns resultados. Por exemplo, o viés de seleção pode ser resultado de uma tendência à subjetividade e contribuir para resultados falso-positivos ou falso-negativos. A imperfeição das técnicas de cegamento pode exagerar o efeito e resultar em resultados falso-positivos.

Efeito do PBMT na estabilidade e taxa de sucesso do implante

Nesta revisão sistemática, 6 estudos utilizaram RFA em ISQ como sua técnica de medição para a avaliação da estabilidade do implante, para os quais os dados foram agrupados para meta-análise. No entanto, nos outros 2 estudos, RFA em Hertz e PTV foram utilizados respectivamente e foram apenas resumidos qualitativamente. Medições objetivas, incluindo RFA ou PTV, são frequentemente usadas para testar a estabilidade do implante e a osseointegração. Para a técnica de RFA, um SmartPeg é inserido no topo do implante, então o implante ressoa com a vibração do pulso magnético, e a frequência em Hertz seria registrada. Após a análise de dados auxiliada por computador, a frequência de ressonância em Hertz é convertida em um índice ISQ. Valores mais altos de ISQ, variando de 1 a 100, indicam melhor estabilidade do implante e melhor osseointegração. Por outro lado, um PTV mais baixo frequentemente indica melhor estabilidade do implante, com uma faixa de −8 a 50.

Conforme mostrado na meta-análise, não foram observadas diferenças significativas em relação à taxa de sucesso do implante e à estabilidade do implante (medidas nos dias 0 e 10, e nas 3, 4, 6, 12 semanas) entre o grupo PBMT e o grupo controle. Quanto aos outros dois estudos, que foram excluídos da meta-análise, Memarian et al. usaram PTV e relataram melhora significativa na estabilidade do implante 3 e 4 semanas após o tratamento com LED ou laser de baixa intensidade em comparação com o grupo controle. Abohabib et al. usaram RFA em Hertz e também observaram um aumento significativo na estabilidade do implante no grupo PBMT em comparação com o grupo controle após 3 a 10 semanas. Embora em estudos animais tenha sido estabelecido que o PBMT aumentou o contato osso-implante e melhorou a produção de OPG e RANKL sem efeitos negativos na reabsorção óssea, os dados clínicos existentes não forneceram evidências suficientes de que o PBMT tenha um efeito positivo na estabilidade do implante ou na taxa de sucesso em humanos. Aqui, temos várias hipóteses para explicar os efeitos insignificantes do PBMT em humanos, o que foi inconsistente com os dados apresentados em estudos animais.
Em primeiro lugar, o delineamento do estudo pode ser um fator. É bem conhecido que um bom delineamento do estudo é vital para obter resultados precisos. No entanto, o delineamento do estudo em vários estudos incluídos nesta revisão não foi altamente satisfatório. Por exemplo, vários estudos foram restritos a pacientes com uma determinada faixa etária ou condição óssea. Assim, os dados foram limitados e não adequados para toda a população. Além disso, a falta de resultados significativos pode ser atribuída ao número limitado de estudos agrupados e a defeitos metodológicos, incluindo contramedidas inadequadas para evitar a previsão das intervenções.

Em segundo lugar, os protocolos de tratamento inadequados da PBMT e a alta estabilidade primária dos implantes podem ser um fator causal. Em estudos anteriores, foi demonstrado que o efeito da PBMT está relacionado ao protocolo de tratamento, incluindo comprimento de onda, modo, potência, densidade de energia, tempo de exposição e frequência do tratamento. Assim, protocolos de tratamento inadequados da PBMT podem diminuir a eficácia da fotobiomodulação nas áreas-alvo, como baixa densidade de energia que não atinge a janela terapêutica ideal. Além disso, a maioria dos estudos incluídos usou delineamento de boca dividida para controlar as condições experimentais, portanto, a energia de dispersão espalhada também pode afetar os locais de controle. Conforme indicado anteriormente, o efeito da PBMT pode ser mascarado pela alta estabilidade primária dos implantes, que está associada à condição óssea, superfície do implante e técnica de perfuração subdimensionada. Quando a estabilidade primária era suficientemente alta, uma pequena alteração na rigidez pode não ser encontrada durante a medição.

Além disso, ambientes corporais humanos complexos também influenciariam o efeito da PBMT. A linha de base dos implantes em humanos é frequentemente mais complexa em comparação com modelos animais. Na prática clínica, os pacientes podem ter defeitos dentários causados por inúmeros fatores, como trauma, periodontite ou periodontite periapical, seguidos de reabsorção alveolar, e experimentar inflamação grave no local da implantação antes da cirurgia. Esses ambientes patológicos complexos devem ser levados em consideração, pois as circunstâncias ao redor de um implante podem ter um impacto significativo no resultado da implantação. Além disso, a diferente natureza biológica entre animais e humanos pode resultar em diferentes reações bioquímicas em relação à PBMT, causando assim resultados de tratamento inconsistentes entre os dois modelos experimentais. É importante notar que os mecanismos de ossificação e as atividades funcionais da tíbia, fêmur e ossos da mandíbula humana são diferentes. Assim, em vários estudos com animais publicados anteriormente, com implantes inseridos na tíbia e no fêmur, em vez do osso maxilar ou mandibular, a colocação de implantes nos ossos da mandíbula não pôde ser simulada.

Limitações deste estudo
Esta revisão sistemática e meta-análise apresentam algumas limitações. Primeiramente, apenas 8 estudos foram incluídos, o que foi consideravelmente menos do que o pretendido. Além disso, devido ao pequeno tamanho da amostra, os sujeitos não puderam ser divididos em grupos correspondentes com base na idade ou sexo. Tais variações entre os sujeitos podem resultar em heterogeneidade clínica.

Em segundo lugar, as características basais da qualidade óssea nos estudos incluídos variaram significativamente, sendo relatadas como boas em 4 estudos (tipo 2 ou 3 ou com quantidades suficientes de osso), ruins em 2 estudos (tipo D3 ou D4) e não divulgadas nos demais estudos. Além disso, vários fatores incontroláveis estavam presentes, incluindo hábitos alimentares variados, condição de higiene bucal e conhecimento sobre saúde bucal entre os pacientes. Essas diferenças podem resultar em parâmetros basais inconsistentes, que influenciam ainda mais os dados coletados e a análise dos resultados, especialmente para a estabilidade do implante. Um delineamento experimental melhorado deve levar tais fatores em consideração, e a divulgação e educação em medidas de higiene bucal devem ser conduzidas para reduzir a inflamação ao redor dos implantes, de modo a controlar os parâmetros basais e obter dados mais confiáveis. Além disso, o material do implante aplicado em todos os estudos incluídos foi o titânio. Nossa conclusão foi limitada devido ao material do implante ser único, sendo mais apropriada para implantes de titânio. No entanto, como os implantes de zircônia têm ganhado atenção crescente, também seria importante explorar o efeito da PBMT em implantes de zircônia.

Direções para pesquisas futuras
Dadas as limitações mencionadas acima, as seguintes estratégias foram sugeridas para indicar direções para pesquisas futuras. Primeiramente, mais ECRs de alta qualidade em humanos são claramente necessários para verificar os dados e tirar conclusões rigorosas, que devem ser conduzidos estritamente de acordo com os critérios de risco de viés de Cochrane. Em segundo lugar, as condições ósseas de todos os pacientes e os parâmetros da PBMT aplicados no estudo devem ser relatados em detalhes. Em terceiro lugar, atenção significativa deve ser dada ao efeito da PBMT em diferentes materiais de implante, como a zircônia. Por último, a fim de explorar a melhor 'janela terapêutica' da PBMT, gradientes para parâmetros correlativos da PBMT devem ser estabelecidos em ensaios clínicos.

Conclusões
Vários estudos em animais indicaram que a PBMT pode facilitar a regeneração de tecidos duros e moles, promover a osseointegração e melhorar a estabilidade do implante; no entanto, os estudos clínicos existentes não apoiam o efeito satisfatório da PBMT na estabilidade do implante ou na taxa de sucesso em humanos. Devido às limitações do estudo atual, ensaios clínicos humanos adicionais de alta qualidade são necessários para verificar os dados para uma conclusão mais convincente.

Abreviaturas
IC
Intervalos de Confiança
FDA
Food and Drug Administration
ISQ
Quociente de Estabilidade do Implante
LED
Diodo emissor de luz
LLLT
Terapia de Baixa Intensidade
DM
Diferenças Médias
PBMT
Terapia de Fotobiomodulação;
PICO
Participantes, Intervenções, Controle e Desfechos
PRISMA
Itens de Relatório Preferidos para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises
PTV
Valores de Periotest
RCTs
Ensaios Clínicos Randomizados
RFA
Análise de Frequência de Ressonância
RR
Razão de Risco
Contribuições dos autores
ACM e YC estiveram envolvidos na concepção e planejamento do estudo. YC, CJL e XLC conduziram a pesquisa bibliográfica, realizaram a extração de dados e a avaliação da qualidade, analisaram os dados e redigiram e revisaram o manuscrito. ACM contribuiu para a conceitualização geral e o desenho do estudo, atuou como revisor para resolver questões de discordância na seleção dos artigos e revisou o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Aprovação ética e consentimento para participação
Não se aplica.
Consentimento para publicação
Não se aplica.
Interesses concorrentes
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
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