pmid: "37891549"
title: "Eficácia do gel de ácido hialurônico e da terapia de fotobiomodulação na cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica: um ensaio clínico randomizado controlado."
authors: "Yakout BK, Kamel FR, Khadr MAEA, Heikal LAH, El-Kimary GI"
journal: "BMC oral health"
pubdate: "2023 Oct 27"
doi: "10.1186/s12903-023-03519-5"
source: "PMC Full Text"

Eficácia do gel de ácido hialurônico e da terapia de fotobiomodulação na cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica: um ensaio clínico randomizado controlado.

Autores

Yakout BK, Kamel FR, Khadr MAEA, Heikal LAH, El-Kimary GI

Periodico

BMC oral health (2023 Oct 27)

Conteudo

Eficácia do gel de ácido hialurônico e da terapia de fotobiomodulação na cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica: um ensaio clínico randomizado controlado

Introdução
A gengivectomia cirúrgica pode ser considerada o tratamento padrão ouro para o aumento gengival. A cicatrização do local da ferida após a gengivectomia ocorre lentamente por segunda intenção. Para acelerar o processo de cicatrização, vários estudos foram conduzidos avaliando o efeito de diversas modalidades de tratamento. A terapia de fotobiomodulação (TFBM) foi proposta para fornecer um tratamento minimamente invasivo e indolor, bem como para diminuir o desconforto do paciente após o processo cirúrgico. Outro fator que se espera melhorar a cicatrização após a cirurgia é a aplicação tópica de agentes quimioterápicos, como o ácido hialurônico (AH). Este estudo tem como objetivo avaliar o efeito do gel de AH aplicado topicamente após a TFBM na cicatrização do local da ferida após gengivectomia cirúrgica.

Métodos
Este ensaio clínico randomizado controlado incluiu vinte e seis locais de feridas de gengivectomia cirúrgica, igualmente divididos em dois grupos. Grupo I (grupo teste): os locais cirúrgicos após a gengivectomia foram irradiados com um laser de diodo (980 nm, 0,2 W) e, em seguida, cobertos com gel de AH a 2% carregado em um dispositivo de proteção de tecido transparente macio customizado para cada paciente. Grupo II (grupo controle): os locais cirúrgicos foram irradiados apenas com o laser de diodo (980 nm, 0,2 W). A cicatrização da ferida foi avaliada subjetivamente pelo índice de cicatrização de Landry no 3º, 7º, 14º e 21º dias após a cirurgia, e a percepção da dor foi avaliada pelos pacientes usando a escala visual analógica (EVA) ao longo dos 21 dias do período de acompanhamento. As comparações entre os dois grupos de estudo foram realizadas usando o teste U de Mann-Whitney, enquanto as comparações entre diferentes momentos foram realizadas usando o teste de Friedman. A significância foi inferida com valor de p < 0,05.

Resultados
Ao final do período de acompanhamento, os locais cirúrgicos do grupo teste apresentaram cicatrização excelente em comparação ao grupo controle. Não houve diferenças significativas nos escores da EVA entre ambos os grupos (p > 0,05).

Conclusões
A aplicação do gel de AH a 2% como adjuvante à TFBM mostrou ter efeitos clínicos significativos e maior poder de reparo no grupo teste quando comparado ao alcançado apenas pela TFBM no grupo controle.

Registro do ensaio
Este estudo foi retrospectivamente registrado no ClinicalTrials.gov e publicado pela primeira vez em 28 de março de 2023 com o número de identificação: NCT05787912.

Introdução
A etiologia do aumento gengival está associada a muitos fatores, incluindo inflamação, uso de medicamentos, doenças sistêmicas e condições neoplásicas. É caracterizada por um crescimento excessivo anormal do tecido conjuntivo com aumento do número de células. Essa condição afeta a estética do paciente, especialmente se presente nas áreas maxilar ou mandibular anterior, e leva ao acúmulo de placa. Nesses casos, a terapia não cirúrgica de fase I isolada pode não ajudar na redução do aumento gengival e da inflamação.
O manejo da doença periodontal deve incluir a consideração do restabelecimento da forma arquitetônica gengival fisiológica. Em caso de aumento gengival, a técnica terapêutica para realizar isso pode ser feita por meio de gengivoplastia ou gengivectomia. Isso resulta em um ambiente favorável para a cicatrização gengival e restauração do contorno gengival fisiológico. A gengivectomia pode ser realizada utilizando bisturis, lasers, unidades eletrocirúrgicas e produtos químicos como paraformaldeído a 5% ou hidróxido de potássio. A gengivectomia cirúrgica pode ser realizada usando facas de gengivectomia ou lâminas cirúrgicas.

O local da ferida após operações de gengivectomia e gengivoplastia cicatriza por segunda intenção. Leva cerca de quatro semanas para a epitelização completa e cerca de sete semanas para a maturação do tecido conjuntivo, o que torna o processo de cicatrização da ferida após gengivectomia com bisturi um fenômeno relativamente lento. Para melhorar o processo de cicatrização da ferida, inúmeros estudos de pesquisa foram realizados para avaliar o impacto de diferentes tratamentos tópicos e antibióticos sistêmicos. Essas investigações documentaram resultados melhorados de cicatrização por segunda intenção após a aplicação de vários agentes.

A fotobiomodulação (PBM) é a aplicação direta de luz para estimular respostas celulares, a fim de promover a cicatrização tecidual, reduzir a inflamação e induzir analgesia. Na literatura mais antiga, o termo terapia com luz/laser de baixa intensidade (LLLT) era utilizado. O uso da terapia de fotobiomodulação (PBMT) para a cicatrização do sítio cirúrgico após gengivectomia tem sido relatado em muitos estudos, com cicatrização pós-operatória melhorada e acelerada.

Os comprimentos de onda ideais para PBM estão no espectro vermelho ou infravermelho próximo, na faixa de 600 a 700 nm e 780 a 1100 nm. A potência de saída pode variar amplamente de 1 mW até 500 mW para não permitir efeitos térmicos. No entanto, os efeitos em feridas expostas de tecidos moles orais e as características e configurações de laser mais adequadas para promover a cicatrização desse tipo de ferida não foram especificados até o momento.

Outro fator que se espera melhorar a cicatrização após a cirurgia é a aplicação de agentes tópicos. O ácido hialurônico (AH), também conhecido como hialuronano, é um dos agentes quimioterápicos tópicos mais recentemente utilizados. Observou-se que o AH tem um efeito antiedematoso e anti-inflamatório, atuando como um eliminador que drena metaloproteinases, prostaglandinas e outros mediadores que promovem atividades inflamatórias.

É concebível que a administração de hialuronano nos sítios de feridas periodontais possa alcançar efeitos benéficos comparáveis na cicatrização de feridas. Romeo et al. observaram uma cicatrização mais rápida de feridas por segunda intenção em feridas induzidas por laser após a aplicação de um composto à base de AH. Além disso, Yildirım et al. observaram uma cicatrização acelerada da ferida palatina e diminuição da dor e desconforto pós-operatórios com a aplicação tópica de AH nos sítios doadores palatinos.
De acordo com nosso conhecimento, nenhum estudo na literatura foi conduzido relatando o resultado de cicatrização de áreas de feridas cirúrgicas de gengivectomia ao combinar a aplicação tópica de gel de HA com PBMT. Com base nas propriedades previamente mencionadas do HA, o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do gel tópico de HA puro a 2% após PBMT na cicatrização de sítios de gengivectomia cirúrgica.
Materiais e métodos
Aprovação ética e consentimento informado
O protocolo do estudo foi conduzido seguindo as diretrizes éticas do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alexandria (IRB No. 0001056 – IORG 0008839) de acordo com os princípios do código de Helsinque modificado para estudos clínicos em humanos (2013). O propósito e a natureza do estudo foram explicados, e os participantes forneceram consentimento informado por escrito para participar do estudo antes de qualquer intervenção.
Desenho do estudo
Este ensaio clínico randomizado controlado foi conduzido seguindo as diretrizes CONSORT®. Foi realizado entre fevereiro de 2022 e fevereiro de 2023 no departamento de Medicina Oral, Periodontia, Diagnóstico Oral e Radiologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alexandria, Alexandria, Egito. (Fig. 1)
Fluxograma dos participantes. PBMT, Terapia de Fotobiomodulação
Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi baseado no nível de confiança de 95% para detectar diferenças na cicatrização de feridas após gengivectomia entre PBMT isoladamente ou com a aplicação de ácido hialurônico tópico. Reddy et al. relataram uma diferença média ± DP no Índice de Aumento Gengival (GEI) após 6 semanas de uso de LLLT e ácido hialurônico = 1,30 ± 0,48, e 1,20 ± 0,42. A diferença média ± DP calculada = 0,10 ± 0,45 e IC 95% = -0,32, 0,52. O tamanho mínimo da amostra foi calculado como 12 por grupo, aumentado para 13 para compensar casos perdidos no acompanhamento. O tamanho total da amostra necessário = número de grupos × número por grupo = 2 × 13 = 26.
Seleção dos pacientes
Vinte e seis pacientes que necessitavam de procedimento de gengivectomia e atenderam aos critérios de inclusão do estudo foram incluídos neste estudo. Eles foram recrutados da clínica ambulatorial da Faculdade de Odontologia da Universidade de Alexandria, no departamento de Medicina Oral, Periodontia, Diagnóstico Oral e Radiologia Oral.
Os critérios de inclusão para o estudo foram os seguintes:
Aumento gengival inflamatório crônico grau 2 e 3 de acordo com o índice de crescimento gengival de Miller e Damn.
Quantidade adequada de tecido queratinizado.
Perda de inserção = 0.
Idade média entre 18 e 40 anos.
Pacientes bem instruídos, pois as instruções pós-operatórias precisam ser seguidas com precisão.
Enquanto excluímos: Pacientes com histórico de tabagismo, mulheres grávidas, pacientes com má higiene oral, pacientes que tenham qualquer doença sistêmica conhecida que interfira na realização da gengivectomia cirúrgica ou na cicatrização de feridas periodontais e pacientes que tenham reações adversas prévias aos produtos (ou produtos similares) utilizados neste estudo.
Randomização e cegamento
Os participantes foram alocados aleatoriamente em dois grupos: teste e controle. Utilizando a técnica de randomização por blocos permutados, a sequência de alocação foi gerada por meio de um software de alocação aleatória gerado por computador, onde os participantes foram alocados em blocos de 4. A sequência de alocação foi então lacrada em envelopes opacos por um indivíduo independente do estudo, responsável por guardar os envelopes e abri-los apenas no momento do tratamento. O cegamento do operador e dos participantes não pôde ser realizado devido às diferenças entre as duas técnicas. No entanto, o avaliador de desfecho foi cegado quanto à alocação dos grupos dos participantes. Todos os procedimentos de gengivectomia cirúrgica foram realizados por um único operador, enquanto a avaliação do desfecho foi realizada por outro examinador. A calibração dos escores do índice de cicatrização de Landry foi realizada para um único examinador, a confiabilidade intraexaminador foi calculada e o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi de 0,91, indicando excelente confiabilidade.

Gel de ácido hialurônico
O gel foi preparado na Faculdade de Farmácia da Universidade de Alexandria, Egito. Para preparar 10 g de gel de AH (2%), 0,2 g de AH de alto peso molecular (HMW) (Sigma, 99% de pureza) foi disperso em 10 mL de água deionizada em baixo pH (3,5) sob agitação com agitador magnético (IKA, Reino Unido) a 600 rpm e 25°C, e o conservante foi dissolvido na mistura. O pH foi então ajustado para 6,8, onde um gel viscoso e claro foi formado. O gel preparado foi então esterilizado.

A caracterização do gel foi feita da seguinte forma: medição de viscosidade, teste de espalhabilidade e mucoadesividade, liberação in vitro (usando o método de difusão por diálise) e teste de estabilidade. Além disso, importantes testes de segurança pré-clínica foram realizados, como teste de validação de esterilização, teste de alergenicidade e teste de toxicidade.

A concentração do gel de AH utilizado no presente ensaio clínico foi de 2%, com base no relatório final da avaliação de segurança do ácido hialurônico, hialuronato de potássio e hialuronato de sódio publicado no International Journal of Toxicology. Nenhum efeito colateral foi relatado por qualquer um dos participantes em relação ao uso deste gel durante o estudo.

Preparo pré-cirúrgico
No pré-operatório, todos os pacientes foram submetidos a uma remoção profissional completa de placa mecânica (RPMP), com instruções de higiene oral. Após a conclusão da terapia não cirúrgica da fase I, os pacientes foram reavaliados após quatro semanas para reavaliação tecidual. Pacientes com índice de placa de O'Leary de boca cheia menor ou igual a 10% e índice gengival de boca cheia igual a zero eram elegíveis para participar do procedimento cirúrgico.

O molde primário foi obtido para os pacientes do grupo teste com material de alginato (Zhermack Alginate Hydrogum 5 Material de Moldagem) para fabricar o dispositivo protetor de tecido transparente.
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo operador. Após administração de anestesia local (cloridrato de articaína a 4% e adrenalina 1:100.000), iniciou-se uma gengivectomia de bisel externo. As bolsas gengivais foram examinadas com sonda periodontal UNC (Nordent-EUA) e marcadas com um marcador de bolsa; em seguida, foi utilizado o bisturi Kirkland (Medesy®-Itália) para a incisão de bisel externo e o bisturi Orban (Medesy®-Itália) para liberar o tecido interdental. Os fragmentos gengivais remanescentes foram removidos utilizando cureta periodontal e tesouras microcirúrgicas.
Para o grupo I, após hemostasia, os sítios cirúrgicos do grupo teste foram submetidos à irradiação laser utilizando laser de diodo. O laser de diodo utilizado neste estudo para PBMT foi o laser de diodo Doctor Smile – Fabricante LAMBDA SpA – Itália. Os parâmetros foram definidos como: comprimento de onda = 980 nm, Potência = 0,2 W, Tempo = 60 s, Diâmetro da ponta de entrega = 4 cm x 1 cm, aplicado perpendicularmente à superfície do tecido gengival a uma distância de 1 cm (Fig. 2), a radiação foi em modo de onda contínua e a exposição radiante = 3 J/cm². Todos os parâmetros selecionados (Tabela 1) estavam dentro da faixa dos parâmetros típicos para PBMT publicados em 2014 por Carroll et al. Os intervalos de tratamento para cada paciente em ambos os grupos (teste e controle) foram: pós-operatório no dia da cirurgia, dia 3, dia 7 e dia 14. Estes são os mesmos intervalos de radiação utilizados em muitos estudos que examinaram a PBMT na cicatrização de feridas de gengivectomia. Durante esses estágios iniciais da cicatrização, ocorrem a formação e proliferação de novos vasos sanguíneos e fibroblastos.
A ponta de entrega do dispositivo de laser de diodo aplicada perpendicularmente à superfície do tecido gengival a uma distância de 1 cm. a. mostra a aplicação de PBM no 3º dia após a cirurgia. b, c e d mostram a ponta aplicada na distância exata a partir da vista de 12 horas, vista frontal e vista lateral, respectivamente
Parâmetros utilizados para PBMT
Comprimento de onda (nm) 980 nm Potência (mW) 200 mW Tempo de irradiação (segundos) 60 s Diâmetro da ponta de entrega (cm) 4 × 1 cm Densidade de potência (mW/cm²) 50 mW/cm² Densidade de energia (J/cm²) 3 J/cm² Quantidade total de energia (J) 12 J Distância de aplicação (cm) 1 cm (sem contato) Modo Onda contínua Frequência do tratamento 4 vezes (imediatamente após a cirurgia e nos dias 3, 7 e 14)
Após a TFBM, a ferida foi coberta com gel tópico de HA a uma concentração de 2% de HMW, carregado em um aparelho protetor de tecido mole transparente, personalizado e feito sob medida para cada paciente. (Fig. 3) Este aparelho personalizado foi feito de um material plástico acrílico transparente (folhas de PVC SPLINT – China). Essas folhas estão disponíveis em duas formas: folhas termoplásticas transparentes prontas, rígidas e macias, com diferentes espessuras. Neste estudo, utilizamos a forma macia com espessura de 1,5 mm. As folhas são biocompatíveis e já encontradas no mercado mundial, sendo utilizadas por muitos ortodontistas para fabricação de contenções e por muitos dentistas para fabricação de placas de proteção noturna e moldeiras de clareamento. O aparelho utilizado no presente estudo é uma modificação no design da placa de proteção noturna macia, com bordas estendidas para cobrir o local da ferida. Nenhum efeito colateral adverso foi observado durante o estudo e nenhuma queixa foi relatada por todos os participantes.

Gel tópico de ácido hialurônico (2%) carregado em um aparelho protetor de tecido mole transparente personalizado

O design e o uso do aparelho protetor de tecido mole são uma ideia exclusiva utilizada em nosso estudo. O protetor foi projetado para ser macio e biocompatível com os tecidos, porém, rígido o suficiente para evitar sua distorção durante a função. Foi utilizado para alcançar a máxima absorção do gel de HA, contendo e mantendo o gel em contato íntimo com os tecidos, evitando sua rápida lavagem após a aplicação e prevenindo trauma mecânico ao local da ferida durante a primeira semana da fase de cicatrização.

Semelhante às contenções removíveis e placas de proteção noturna, o aparelho protetor de tecido mole utilizado possui excelentes propriedades de manuseio e assentamento pelo paciente. As margens do aparelho foram estendidas o suficiente para cobrir o local da ferida após a cirurgia, sem serem cortantes ou irritarem a mucosa oral. (Fig. 4)

Aparelho protetor de tecido mole transparente personalizado. a. aparelho feito para a arcada superior, b. aparelho feito para a arcada inferior

Para o grupo II; após hemostasia, o local cirúrgico do grupo teste foi submetido à irradiação a laser utilizando laser de diodo imediatamente após a cirurgia e nos dias 3, 7 e 14. A ponta de entrega foi perpendicular à superfície do tecido gengival a uma distância de 1 cm, com os mesmos parâmetros de TFBM do grupo I.

Cuidados pós-cirúrgicos
Imediatamente após o procedimento, foi recomendada uma bolsa de gelo ao paciente e fornecidas instruções pós-operatórias (por escrito e verbalmente). Foi prescrito um anti-inflamatório não esteroide padronizado (Diclofenaco potássico 50 mg). Eles foram instruídos a tomar o medicamento apenas se necessário, no máximo duas vezes ao dia durante cinco dias. Os pacientes do grupo de teste foram instruídos a usar o dispositivo de proteção de tecidos moles revestido por HA durante a primeira semana para cobrir o local da ferida exposta e manter o gel de HA em contato próximo com os tecidos por mais tempo. Eles foram orientados a remover o dispositivo de proteção de tecidos apenas antes de comer e consumir apenas alimentos pastosos durante a primeira semana para evitar qualquer trauma mecânico. Os pacientes foram instruídos a escovar os dentes cuidadosamente com escova macia, longe do local da ferida. Além de escovar a superfície interna do protetor para limpá-lo antes da reaplicação do gel. Nenhum enxaguatório bucal foi prescrito para evitar variável de confusão e excluir qualquer fator externo que pudesse afetar a cicatrização. Os pacientes foram reavaliados após 3, 7 e 14 dias para acompanhamento pós-operatório e para reaplicação de PBMT e HA, e no dia 21 para avaliação final.

Avaliação do paciente
Após o procedimento cirúrgico de gengivectomia, a cicatrização da ferida foi avaliada após a PBMT usando o índice de cicatrização de Landry et al. (Tabela 2), que classifica a ferida em uma escala de 1 a 5, onde 1 indica cicatrização muito ruim e 5 indica cicatrização excelente. Cada grau contém 4 parâmetros importantes a serem avaliados, conforme mostrado na Tabela 2. Esses parâmetros foram registrados em cada dia de acompanhamento, seja clinicamente para avaliar o sangramento à palpação ou digitalmente por meio de fotografias padronizadas para avaliar outros parâmetros como alteração da cor do tecido e epitelização. Essas imagens digitais foram obtidas imediatamente após o procedimento de gengivectomia e em todas as consultas seguintes com as mesmas configurações de câmera, mesma distância e mesma fonte de luz (Canon DSLR 80 D (velocidade do obturador = 1/125, F = 22, ISO = 250), lente macro Canon EF100mm (na escala de 3:1, 0,48 m) e luz de flash em anel macro LED Yongnuo YN-14EX com intensidade de 1/4). Uma grade digital de 1 mm × 1 mm foi sobreposta às imagens digitalizadas para padronizar todas as fotografias clínicas, garantindo que todas estivessem na mesma escala. A alteração da cor do tecido entre o dia da cirurgia e o pós-cirúrgico (Dia 3,7,14,21) de vermelho para rosa foi avaliada nas fotografias clínicas no software ImageJ. A área da superfície da ferida foi calculada em pixels pelo mesmo software para avaliação da epitelização da superfície da ferida. Todas as medições e pontuações foram registradas por um examinador calibrado que não foi informado sobre o grupo ao qual o participante foi designado.

Índice de Landry para cicatrização de tecidos moles
Grau de cicatrização Critérios clínicos Muito ruim (1) Cor do tecido: ≥50% da gengiva vermelhaResposta à palpação: SangramentoTecido de granulação: PresenteMargem da incisão: Não epitelizada, com perda de epitélio além da margem da incisão. Ruim (2) Cor do tecido: ≥50% da gengiva vermelhaResposta à palpação: SangramentoTecido de granulação: PresenteMargem da incisão: Não epitelizada, com exposição de tecido conjuntivo Bom (3) Cor do tecido: ≥25% e < 50% da gengiva vermelhaResposta à palpação: Sem sangramentoTecido de granulação: AusenteMargem da incisão: Sem exposição de tecido conjuntivo Muito bom (4) Cor do tecido: <25% da gengiva vermelhaResposta à palpação: Sem sangramentoTecido de granulação: AusenteMargem da incisão: Sem exposição de tecido conjuntivo Excelente (5) Cor do tecido: Todos os tecidos rosadosResposta à palpação: Sem sangramentoTecido de granulação: AusenteMargem da incisão: Sem exposição de tecido conjuntivo
Os pacientes foram instruídos a registrar suas percepções de dor usando uma escala visual analógica (EVA) com variação de 0 (sem dor/sensação de queimação) a 10 (dor intensa/sensação de queimação) durante 21 dias a partir do dia da cirurgia. Todos os participantes receberam uma cópia impressa contendo 21 escalas e um guia mostrando expressões faciais para cada pontuação. Além disso, para padronizar o horário de registro, os pacientes foram instruídos a registrar a pontuação todos os dias em um horário específico com a ajuda de um lembrete no telefone celular.
Análise estatística
As estatísticas descritivas foram calculadas como médias, desvio padrão (DP), medianas, intervalo interquartil (IIQ), frequências e porcentagens. As comparações entre os dois grupos de estudo foram realizadas usando o teste U de Mann-Whitney, enquanto as comparações entre diferentes momentos dentro de cada grupo foram realizadas usando o teste de Friedman, seguidas de comparações múltiplas pareadas usando o nível de significância ajustado por Bonferroni. A significância foi estabelecida em valor de p < 0,05. Os dados foram analisados usando o IBM SPSS para Windows (Versão 26.0).
Resultados
A Figura 1 (fluxograma CONSORT) mostra que, dos 36 pacientes avaliados para elegibilidade, apenas 26 foram incluídos no presente estudo. A Tabela 3 mostra que não houve diferenças significativas nas características demográficas de ambos os grupos. A maioria dos participantes era do sexo feminino, com média (DP) de idade = 22,31 (2,93) e 22,46 (2,82) nos grupos teste e controle, respectivamente.
Distribuição de idade e sexo nos dois grupos de estudo
Teste (n = 13) Controle (n = 13) Total Valor de p Idade Média (DP) 22,31 (2,93) 22,46 (2,82) 22,38 (2,82) 0,89 Sexo: n (%) Masculino 3 (23,1%) 5 (38,5%) 8 (30,8%) Teste exato de Fisher: 0,67 Feminino 10 (76,9%) 8 (61,5%) 18 (69,2%)
Idade e sexo foram comparados usando teste t para amostras independentes e teste exato de Fisher, respectivamente.
Tabela 4 representa a comparação do índice de cicatrização de Landry nos dois grupos do estudo. No terceiro dia, 6 pacientes no grupo teste apresentaram boa cicatrização (46,2%) em comparação a 2 pacientes no grupo controle (15,4%). Enquanto isso, o grupo teste mostrou escores de cicatrização significativamente mais altos nos dias 7, 14 e 21 (p = 0,03, 0,02 e 0,006, respectivamente). As comparações destacaram que o escore de cicatrização excelente 5 no índice de Landry (38,5%) começou no dia 14 no grupo teste (p < 0,001). Ao final do período de acompanhamento, o grupo teste apresentou cicatrização excelente (100%) em todos os casos, em comparação com apenas 5 casos no grupo controle com cicatrização excelente (38,5%) e 8 casos com cicatrização muito boa (61,5%) (p = 0,006).
Comparação dos escores do Índice de Cicatrização de Landry entre os dois grupos do estudo nos dias 3, 7, 14 e 21 e análise post-hoc desses valores nos diferentes momentos do estudo
Teste (n = 13) Controle (n = 13) Valor p MWU Dia 3 Muito ruim (1) 0 (0%) 0 (0%) 0,10 Ruim (2) 7 (53,8%) 11 (84,6%) Bom (3) 6 (46,2%) 2 (15,4%) Muito bom (4) 0 (0%) 0 (0%) Excelente (5) 0 (0%) 0 (0%) Média (DP) 2,46 (0,52) 2,15 (0,38) Mediana (AIQ) 2,0 (2,0, 3,0) 2,0 (2,0, 2,0) Dia 7 Muito ruim (1) 0 (0%) 0 (0%) 0,03* Ruim (2) 0 (0%) 0 (0%) Bom (3) 7 (53,8%) 12 (92,3%) Muito bom (4) 6 (46,2%) 1 (7,7%) Excelente (5) 0 (0%) 0 (0%) Média (DP) 3,46 (0,52) 3,08 (0,28) Mediana (AIQ) 3,0 (3,0, 4,0) 3,0 (3,0, 3,0) Dia 14 Muito ruim (1) 0 (0%) 0 (0%) 0,02* Ruim (2) 0 (0%) 0 (0%) Bom (3) 0 (0%) 0 (0%) Muito bom (4) 8 (61,5%) 13 (100%) Excelente (5) 5 (38,5%) 0 (0%) Média (DP) 4,38 (0,51) 4,00 (0,00) Mediana (AIQ) 4,0 (4,0, 5,0) 4,0 (4,0, 4,0) Dia 21 Muito ruim (1) 0 (0%) 0 (0%) 0,006* Ruim (2) 0 (0%) 0 (0%) Bom (3) 0 (0%) 0 (0%) Muito bom (4) 0 (0%) 8 (61,5%) Excelente (5) 13 (100%) 5 (38,5%) Média (DP) 5,00 (0,00) 4,38 (0,51) Mediana (AIQ) 5,0 (5,0, 5,0) 4,0 (4,0, 5,0) Valor p do teste de Friedman < 0,001* < 0,001* Teste post-hoc Dia 3 comparado ao 7 0,17 0,35 Dia 3 comparado ao 14 < 0,001* < 0,001* Dia 3 comparado ao 21 < 0,001* < 0,001* Dia 7 comparado ao 14 0,35 0,07 Dia 7 comparado ao 21 0,005* 0,005* Dia 14 comparado ao 21 0,89 1,00
MWU: Teste de Mann-Whitney foi utilizado
*estatisticamente significativo no valor de p < 0,05
Comparações post-hoc foram realizadas usando o nível de significância ajustado de Bonferroni
A Figura 5 mostra a intensidade da dor percebida usando a EVA ao longo do período de estudo nos dois grupos do estudo. Não houve diferenças significativas nos escores da EVA entre ambos os grupos (p > 0,05), com escores ligeiramente mais altos no grupo controle. As comparações intragrupo mostraram que a dor melhorou significativamente a partir do dia 9 (p = 0,008 e 0,001 nos grupos teste e controle, respectivamente).
Dor percebida usando a EVA em diferentes momentos nos dois grupos do estudo
Discussão
A cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica ocorre por segunda intenção. Durante a cicatrização por segunda intenção, a ferida pode estar associada a desconforto e cicatrização retardada em comparação com feridas cicatrizadas por primeira intenção. Para melhorar o processo de cicatrização e encurtar sua duração, a aplicação de fotobiomodulação (FBM) como terapia adjuvante tem atraído a atenção de muitos pesquisadores nos últimos anos. Muitos estudos mostraram que a FBMT foi um tratamento adjuvante eficaz que parecia promover a cicatrização após gengivectomia. Além da FBMT, o uso de muitos outros agentes terapêuticos tópicos tem sido relatado na literatura para melhorar a cicatrização de feridas após o procedimento de gengivectomia, tais como: gel de ácido hialurônico (AH), gel fitoterápico, aplicação de plasma atmosférico não térmico e gel vitrocure ®.

Até onde sabemos, nenhum estudo até o momento examinou o efeito da FBMT em combinação com gel de AH puro na cicatrização de feridas após gengivectomia. Este último foi utilizado no presente estudo, pois recentemente houve um aumento no uso de AH por razões cosméticas e médicas. Em 2022, uma revisão sistemática de Rodríguez-Aranda et al. demonstrou resultados favoráveis com AH na regeneração periodontal. No campo da periodontologia, o AH tem sido defendido como monoterapia ou como adjuvante ao tratamento periodontal não cirúrgico, cirúrgico ou assistido por laser para reduzir a inflamação e promover a cicatrização de feridas. Todos esses estudos utilizaram o gel de AH disponível comercialmente e sua maior concentração utilizada foi de 0,8%, enquanto nenhum estudo utilizou gel de AH puro com concentração mais alta como usado em nosso estudo. Além disso, a vantagem de examinar o gel de AH puro é determinar seu efeito sinérgico sem quaisquer aditivos encontrados nas preparações de gel de AH disponíveis comercialmente, excluindo assim quaisquer variáveis de confusão.

O efeito do AH na cicatrização de feridas pode ser explicado com base em suas propriedades que atuam para promover a cicatrização de tecidos moles. Uma das principais propriedades conhecidas do AH é que ele tem um.
efeito anti‑inflamatório. Há também evidências de que a remodelação da matriz extracelular após a aplicação de matrizes de AH é melhorada e a deposição de colágeno é mais ordenada com menos degradação. Para resumir a função do AH durante a cicatrização de feridas, existem três fases: Primeiro, na fase inflamatória, onde o AH permite a migração de células inflamatórias. Segundo, na fase proliferativa, onde o AH atrai fibroblastos para o local da ferida, promove a migração e proliferação de queratinócitos. Terceiro, na fase de remodelação: o AH contribui para promover a cicatrização normal e aumentar progressivamente a resistência da ferida.
Nossos achados em relação à avaliação da cicatrização de feridas pelo Índice de Cicatrização de Landry mostraram que a aplicação de HA e PBMT no grupo teste promoveu positivamente a cicatrização de feridas após o procedimento de gengivectomia cirúrgica (Fig. 6), bem como diminuiu a percepção de dor pós-operatória pelos pacientes (Fig. 5). Esse achado estava de acordo com os resultados de um ensaio clínico randomizado conduzido por Lingamaneni et al., que investigou os efeitos da terapia PBM na cicatrização de feridas após gengivectomia. Os autores observaram melhor cicatrização dos tecidos moles e epitelização superficial após 14 dias. Além disso, de acordo com nossos resultados, Mahmoud et al. examinaram a terapia PBM na cicatrização de feridas pós-gengivectomia usando laser de comprimento de onda de 850 nm por 4 sessões nos dias 0, 3, 7 e 14 após a gengivectomia. A cicatrização foi avaliada usando o Índice de Cicatrização de Landry e, da mesma forma, os resultados de seu estudo apoiaram que a PBMT foi significativamente eficaz (p < 0.001) na cicatrização de feridas após gengivectomia.
Cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica nos dois grupos de estudo
Além disso, de acordo com nossos achados, Turgut Çankaya et al. avaliaram o efeito da aplicação de HA após frenectomia assistida por laser. Os autores concluíram que a HA era uma opção viável para diminuir a área superficial da ferida em 14 dias e atuar como curativo após frenectomia. O potencial de cicatrização de tecidos moles da HA em nosso estudo pode ser explicado com base em um estudo histológico conduzido por Reddy et al., que concluíram que o gel de HA (0.2%) possui propriedades anti-inflamatórias e induziu maior formação de tecido epitelial e aumento do suprimento vascular do tecido conjuntivo, histologicamente.
No presente estudo, a adição de gel de HA puro a 2% após PBMT exibiu um impacto positivo na aceleração da cicatrização de feridas, conforme mostrado na Tabela 4. O grupo teste apresentou escores de cicatrização significativamente maiores nos dias 7, 14 e 21 (p = 0.03, 0.02 e 0.006, respectivamente). Yıldırım et al. usaram gel de HA a 0.2% e 0.8% para acelerar a cicatrização de feridas palatinas. Os resultados deste estudo revelaram que a epitelização completa da ferida palatina foi alcançada no dia 21 em ambos os grupos teste. A cicatrização mais precoce no presente ensaio clínico pode ser atribuída à maior concentração de gel de HA que utilizamos.
Uslu e Akgül avaliaram a aplicação de PBM e ozônio após gengivectomia e gengivoplastia. Os resultados de dor pela VAS obtidos em seu estudo foram significativamente menores nos grupos PBM e ozônio. Já no presente estudo, durante o período do estudo nos dois grupos, não houve diferenças significativas nos escores de VAS entre ambos os grupos, com escores ligeiramente maiores no grupo controle. Isso pode ser explicado principalmente pelo fato de que a avaliação pela VAS é um método objetivo e o limiar de dor não é o mesmo para todos os pacientes. Além disso, os parâmetros padronizados de PBMT e os cuidados pós-operatórios (AINE) também podem explicar nossas diferenças não significativas na VAS.
Contrariamente aos nossos resultados, Masse et al. relataram que a terapia PBM aplicada após cirurgias periodontais usando laser suave não mostrou diferenças significativas no índice gengival, índice de cicatrização e redução da dor. Eles avaliaram a dor pós-operatória pela escala de dor McGill modificada. Esta escala, que consiste em 20 partes principais com 6 níveis diferentes de dor, é mais complexa e difícil de ser seguida pelos pacientes do que a escala VAS. Além disso, o diferente tipo de laser pode explicar os possíveis resultados contraditórios. Também, ao contrário dos nossos resultados, Damante et al. mostraram que a PBMT usando laser diodo de 15 mW (comprimento de onda de 670 nm) não acelerou a cicatrização da mucosa oral após gengivoplastia. Acreditamos que essas diferentes descobertas na literatura podem ser devidas a muitas razões, como diferenças no dispositivo de laser selecionado, parâmetros do laser, tempos de aplicação, escores de cicatrização de tecidos moles e o tipo de tecidos tratados.
O tamanho amostral pequeno e a falta de avaliação histológica da cicatrização de feridas podem ser considerados limitações do estudo. Dentro das limitações do presente estudo, as aplicações de PBM e HA a 2% após gengivectomia cirúrgica melhoraram a qualidade de vida dos pacientes. Recomenda-se a realização de mais ensaios clínicos com populações maiores para avaliar o efeito sinérgico da aplicação de PBM e HA na cicatrização de feridas em diferentes procedimentos cirúrgicos periodontais. Além disso, a avaliação histológica da cicatrização de tecidos moles também é recomendada.
Conclusões
A terapia de fotobiomodulação (PBMT) pode melhorar a cicatrização de feridas após gengivectomia cirúrgica, mas a aplicação de gel de ácido hialurônico de alto peso molecular (2%) como adjuvante à PBMT mostrou ter efeitos clínicos significativos e maior poder de reparo no grupo teste em comparação com o alcançado apenas pela PBMT no grupo controle. Dentro da limitação do estudo, pode-se concluir que o gel de HA melhorou os resultados de cicatrização, diminuindo o tempo necessário para o fechamento completo da ferida e a reepitelização.
Lista de abreviaturas
LLLT
Terapia a laser de baixa intensidade
PBMT
Terapia de Fotobiomodulação
PBM
Fotobiomodulação
PMPR
Remoção mecânica profissional de placa
HA
Ácido hialurônico
HMW
Alto peso molecular
NSAID
Anti-inflamatórios não esteroidais
VAS
Escala Visual Analógica
Nota da Editora
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuições dos autores
BK: concebeu e realizou os procedimentos cirúrgicos, coletou os dados, interpretou os resultados e escreveu o manuscrito. FR: delineou o protocolo do estudo, revisou o manuscrito. MA: revisou o manuscrito. LH: preparou o gel de HA e revisou o manuscrito. GK: contribuiu para a coleta dos dados, interpretou os resultados, revisou e editou o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Nenhum financiamento está sujeito à pesquisa relatada neste manuscrito.
Financiamento de acesso aberto fornecido pela Science, Technology & Innovation Funding Authority (STDF) em cooperação com o Egyptian Knowledge Bank (EKB).
Disponibilidade de dados
Todos os dados incluídos neste estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.
Declarações
Interesses concorrentes
Os autores declaram não haver interesses concorrentes.
Aprovação ética e consentimento para participar
A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética local da Universidade de Alexandria (IRB nº 001056 – IORG 0008839). O estudo estava de acordo com os princípios do Código de Helsinque modificado para estudos clínicos humanos.
Consentimento informado
Os participantes forneceram consentimento informado por escrito para participar do estudo.
Consentimento para publicação
Não aplicável.
Referências
Avaliação dos efeitos da terapia de fotobiomodulação e aplicações de ozônio após gengivectomia e gengivoplastia na dor pós-operatória e na qualidade de vida relacionada à saúde bucal dos pacientes
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de Freitas LF, Hamblin MR. Mecanismos propostos da fotobiomodulação ou terapia com luz de baixa intensidade. IEEE J Sel Top Quantum Electron. 2016;22.
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Sealed Envelope. Serviço de randomização simples: Sealed Envelope Ltd. 2022. Disponível em: https://www.sealedenvelope.com/simple-randomiser/v1/.
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Miyoshi T, Kitagawa H, Arai K, Kaneko H, Umeda T. Gel de ácido hialurônico, processo para sua preparação e materiais médicos contendo o mesmo 2003. Disponível em:https://patentimages.storage.googleapis.com/44/e5/e3/da25dfe5644a0b/US6635267.pdf.
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