pmid: "39467916"
title: "Terapia de fotobiomodulação para mitigar a gravidade da radiodermatite em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia: uma revisão de escopo."
authors: "Rao D, Dsouza CN, Prabhu SS, Kumar P, Prabhu V"
journal: "Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer"
pubdate: "2024 Oct 28"
doi: "10.1007/s00520-024-08944-y"
source: "PMC Full Text"

Terapia de fotobiomodulação para mitigar a gravidade da radiodermatite em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia: uma revisão de escopo.

Autores

Rao D, Dsouza CN, Prabhu SS, Kumar P, Prabhu V

Periodico

Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (2024 Oct 28)

Conteudo

Terapia de fotobiomodulação para mitigar a gravidade da radiodermatite em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia: uma revisão de escopo
Objetivo
A radiodermatite (RD) é um efeito adverso da radioterapia. A RD pode impactar negativamente a qualidade de vida e também pode prejudicar o tratamento em pacientes oncológicos. A terapia de fotobiomodulação (TFBM) tem potencial para tratar a RD em nível celular, sendo mais promissora em comparação com outras alternativas terapêuticas. Esta revisão tem como objetivo examinar a eficácia da TFBM para o tratamento e manejo da RD em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia.
Métodos
A metodologia seguida para a revisão foi baseada na estrutura proposta por Arksey e O'Malley, e nas extensões de Levac et al. Isso envolveu uma busca bibliográfica no Scopus, PubMed, Embase e Cochrane, sem limite de tempo, por artigos originais com base nos critérios de inclusão, ou seja, estudos focando na eficácia da TFBM na RD em pacientes oncológicos submetidos à radioterapia como tratamento anticancerígeno. A revisão foi relatada com base na lista de verificação PRISMA-ScR.
Resultados
Um total de 14 estudos foram revisados, dos quais apenas 2 (14,28%) relataram nenhum efeito significativo da TFBM na RD; os demais estudos relataram resultados positivos (85,71%) sem efeitos adversos. Entre os estudos com resultados positivos, a TFBM mostrou-se benéfica na redução da gravidade da RD. Além disso, a aplicação da TFBM foi estudada como medida preventiva (35,71%), tratamento e manejo (50%) e tanto para a prevenção quanto para a cura da RD (14,29%).
Conclusão
De modo geral, a TFBM pode ser considerada uma modalidade de tratamento confiável e eficaz para reduzir a gravidade da RD. No entanto, estudos detalhados relacionados aos efeitos de longo prazo da TFBM, seu efeito na intensidade da dor e na qualidade de vida (QV) auxiliarão em uma melhor avaliação da técnica. Mais ensaios clínicos com uma amostra mais ampla também podem ajudar a ajustar a eficácia das modalidades de tratamento com TFBM.
Introdução
Radiodermatite (RD) é um efeito adverso comum de tratamentos rigorosos contra o câncer, com aproximadamente 95% dos pacientes que recebem radioterapia (RT) apresentando diversos graus de RD. A radiação ionizante alta (2–50 Gy) administrada a pacientes oncológicos pode causar estresse oxidativo e resposta inflamatória, levando à radiodermatite aguda (RDA), que ocorre comumente em locais como pescoço, tórax e abdômen. Os sintomas da RDA podem variar de ressecamento ou erupções avermelhadas a descamação seca, até formas mais graves, como descamação úmida. A RD piora progressivamente dentro de 90 dias após o tratamento radioterápico, geralmente 2–3 dias após o início da radiação. Essa gravidade pode exigir a redução das doses de radiação ou até mesmo a interrupção do tratamento, dificultando a rotina da radioterapia e tornando-se um obstáculo no tratamento de pacientes com câncer. Além disso, o risco de desenvolver RD durante a RT pode ser influenciado por vários fatores, como volume mamário, índice de massa corporal (IMC), tabagismo e condições de saúde como diabetes. Um fator adicional que contribui para o aumento da probabilidade de consequências graves da RD é a radiosensibilidade individual (RSI) e o estresse psicológico associado à radioterapia.
Opções atuais de tratamento para o manejo da radiodermatite (criado com BioRender.com)
O cuidado padrão para RD frequentemente envolve a manutenção da higiene lavando com um limpador suave junto com a aplicação de esteroides. Embora nenhuma rotina padrão-ouro para o manejo da RDA tenha sido estabelecida, vários medicamentos tópicos e sistêmicos têm sido usados para regular as reações cutâneas associadas à radiação. A Figura 1 resume as opções atuais de manejo da RD, que incluem corticosteroides tópicos, agentes não esteroidais, filmes de barreira, agentes naturais e terapias multicomponentes. No entanto, os agentes tópicos têm eficácia limitada e maiores chances de reações adversas. Diretrizes recentes da Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) recomendaram a terapia de fotobiomodulação (TFBM) como um método eficaz para prevenção da RD, juntamente com o filme Mepitel ®, Hydrofilm, azeite de oliva, betametasona e mometasona.
Terapia de fotobiomodulação (PBMT), também conhecida como terapia a laser de baixa intensidade, utiliza luz na faixa de comprimento de onda de 600–1100 nm, seja de diodos emissores de luz (LEDs) ou de amplificação da luz por emissão estimulada de radiação (LASER), para eliciar respostas celulares favoráveis no tecido biológico. O processo básico inclui a estimulação de cromóforos endógenos pela absorção de luz, levando a alterações fotoquímicas, resultando em proliferação, diferenciação e alterações metabólicas. Os tratamentos com PBMT foram extensivamente explorados para o tratamento de feridas agudas, feridas diabéticas e feridas térmicas em vários modelos pré-clínicos. A aplicação da PBMT como tratamento de suporte para pacientes com câncer cresceu exponencialmente. A PBMT tem sido eficaz no manejo dos efeitos adversos da terapia oncológica, incluindo mucosite oral, linfedema e radiodermatite. Em particular, a técnica de PBMT é usada como terapia complementar em pacientes que desenvolveram RD como resultado de terapia anticancerígena agressiva, como a RT. O objetivo do presente estudo foi investigar se a PBMT é eficaz para o tratamento e manejo da dermatite por radiação em pacientes com câncer submetidos à radioterapia.
Metodologia
Questão de revisão
Estratégia PCC empregada para a busca de artigos
População (P) Pacientes com câncer com radiodermatite Conceito (C) Aplicação da terapia de fotobiomodulação (PBMT) no tratamento da radiodermatite Contexto (C) N/A
Empregamos a estratégia PCC para buscar artigos (Tabela 1). Este estudo teve como objetivo responder à seguinte questão: Qual é a eficácia do tratamento com PBMT empregado para o tratamento e manejo da RD em pacientes com câncer submetidos à radioterapia?
Desenho da revisão
A revisão de escopo foi conduzida em cinco etapas, conforme descrito por Arksey e O’Malley e extensões desenvolvidas por Levac. As cinco etapas do processo de revisão incluem etapa 1: identificação da questão de pesquisa; etapa 2: identificação de estudos relevantes; etapa 3: seleção de estudos; etapa 4: mapeamento dos dados; e etapa 5: compilação, sumarização e relato dos resultados. A etapa 6 envolve um exercício de consulta para informar e validar os resultados da revisão com partes interessadas críticas, sendo opcional. Nesta revisão, conduzimos as etapas 1 a 5 do referido quadro. Para o relato da revisão de escopo, seguiu-se a lista de verificação Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR).
Estratégia de busca
Termos de busca utilizados durante o estudo
Pubmed (Photobiomodulation OR low level laser therapy OR photomodulation OR red light OR phototherapy) AND (radiotherapy OR radiation therapy) AND radiodermatitis AND cancer; Scopus (TITLE-ABS-KEY (photobiomodulation) OR TITLE-ABS-KEY (low level AND laser AND therapy) OR TITLE-ABS-KEY (phototherapy) OR TITLE-ABS-KEY (red AND light) OR TITLE-ABS-KEY (photomodulation) AND TITLE-ABS-KEY (radiation AND therapy) OR TITLE-ABS-KEY (radiotherapy) AND TITLE-ABS-KEY (radiodermatitis) AND TITLE-ABS-KEY (cancer)) Embase (photobiomodulation:ti,ab,kw OR 'low level laser therapy':ti,ab,kw OR photomodulation:ti,ab,kw OR phototherapy:ti,ab,kw OR 'red light':ti,ab,kw) AND (radiotherapy:ti,ab,kw OR 'radiation therapy':ti,ab,kw) AND radiodermatitis:ti,ab,kw AND cancer:ti,ab,kw Cochrane Photobiomodulation in Title Abstract Keyword AND "low level laser therapy" in Title Abstract Keyword AND radiotherapy in Title Abstract Keyword AND radiodermatitis in Title Abstract Keyword AND "Cancer" in Title Abstract Keyword
Durante agosto de 2024, foi realizada uma busca bibliográfica por artigos de pesquisa relevantes por meio de mecanismos de busca eletrônicos como Scopus, PubMed, Embase e a Cochrane, considerando critérios específicos de inclusão e exclusão. A combinação de palavras‑chave e operadores booleanos empregados em cada uma das bases de dados são mencionados na Tabela 2.
Critérios de elegibilidade
Os critérios de inclusão e exclusão considerados para a seleção dos artigos
Critérios de inclusão Critérios de exclusão • Estudo envolve PBMT para o manejo da radiodermatite• Estudos de câncer envolvendo sujeitos humanos• Dermatite causada apenas por radioterapia• Artigos de pesquisa originais, incluindo ensaios clínicos, relatos de caso e estudos piloto disponíveis em inglês ou com tradução para o inglês disponível • Estudos que utilizaram outros tratamentos que não PBMT para o tratamento da radiodermatite• Artigos de revisão, capítulo de livro, comentários/comentário, carta ao editor, anais de conferência, editorial ou dados não publicados
Os critérios de inclusão e exclusão utilizados para a busca bibliográfica estão listados na Tabela 3.
Extração e análise de dados
A triagem primária foi realizada com base no título e resumo dos artigos por dois autores independentes (DR e CND), seguida da leitura dos textos completos para garantir que atendiam aos critérios de inclusão. Um terceiro avaliador (VP) foi consultado para finalizar a seleção dos estudos. Os itens incluídos na ficha de extração de dados foram: (a) detalhes dos autores, (b) ano de publicação, (c) tipo de estudo, (d) dose de radiação, (e) plano de tratamento com PBMT, (f) escala de graduação da RD e (g) desfechos. O formulário de extração de dados foi testado por dois revisores antes do estudo, para garantir a inclusão de todos os detalhes necessários. Além disso, os dados extraídos são resumidos em tabelas que são úteis para comparar diferentes parâmetros do laser e os desfechos correspondentes, juntamente com um resumo narrativo.
Resultados
Estratégia de busca empregada de acordo com o fluxograma PRISMA
Usando as palavras-chave previamente relatadas na Scopus, PubMed, Embase e Cochrane Library, foram obtidos 133 artigos. Destes artigos, 70 foram excluídos inteiramente por duplicação e oito foram excluídos por outros motivos (ex.: comentários, cartas de resposta ao editor). Além disso, 37 registros foram excluídos porque o título e o resumo não correspondiam aos critérios de inclusão, e os textos completos dos 18 estudos restantes foram avaliados; um estudo não estava acessível. Dos 17 artigos, dois eram análises secundárias de ensaios clínicos e um estudo estava incompleto, resultando na indisponibilidade de resultados completos. Assim, 14 artigos foram selecionados para a revisão de escopo por preencherem os critérios de inclusão estabelecidos. A Figura 2 descreve a estratégia de busca utilizada para o relatório de revisão de acordo com as diretrizes PRISMA.
NCI National Cancer Institute [Instituto Nacional do Câncer], RTOG Radiation Therapy Oncology Group [Grupo de Oncologia em Radioterapia], CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events [Critérios Comuns de Terminologia para Eventos Adversos], RISRAS Radiotherapy-Induced Skin Reaction Assessment Scale [Escala de Avaliação de Reação Cutânea Induzida por Radioterapia].
A patobiologia da RD inclui dano tecidual direto e o recrutamento de células inflamatórias em resposta à irradiação da pele, que por sua vez danifica células epidérmicas e endoteliais. Além disso, os radicais livres liberados devido ao dano ao DNA induzido pela radiação, juntamente com as citocinas inflamatórias, podem causar ulceração e outras anormalidades clínicas, como eritema. A intensidade das reações cutâneas é influenciada por vários parâmetros de radiação, incluindo o período total de tratamento, dose por fração, tipo e energia do feixe, e quantidade total de radiação exposta à pele.
Terapia de fotobiomodulação para o tratamento de dermatite por radiação em pacientes com câncer: Resumo dos desfechos
Tipo de estudo Tamanho da amostra e localização geográfica do estudo Dose de radiação Tratamento PBMT Regime adicional de cuidados com a pele Escala de graduação Resultado Comentário Referências Câncer de mama Estudo prospectivo Tratamento, n = 19Controle, n = 28EUA 5040 cGy Total = 33–38 sessões;administrado em até 1 h após a RT Aquaphor foi aplicado 3–4 vezes ao dia Critérios NCI Positivo;Grupo tratamento7 (36,8%)—Reação Grau 0;11 (57,9%)—Reação Grau 1;1 (5,3%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3Grupo controleNenhum—Reação Grau 0;4 (14,3%)—Reação Grau 1;18 (64,3%)—Reação Grau 2;6 (21,4%)—Reação Grau 3 Amostra pequena;incluiu apenas pacientes pós-lumpectomia DeLand et al. Ensaio randomizado controlado, duplo-cego Tratamento, n = 18Controle, n = 15EUA 45 a 50,4 Gy na parede torácica60,4 a 61,2 Gy na cavidade de lumpectomia Total = 25/28 sessões;antes e depois da RT Aquaphor foi aplicado 3–4 vezes ao dia Critérios NCI Sem efeito significativo;Grupo tratamentonenhum—Reação Grau 0;6 (33,3%)—Reação Grau 1;12 (66,6%)—Reação Grau 2;nenhum—Reação Grau 3 ou superior;Grupo controle1 (6,6%)—Reação Grau 0;4 (26,7%) Reação Grau 1;9 (60,0%)—Reação Grau 2;1 (6,6%)—Reação Grau 3 Fife et al. Estudo piloto(Ensaio DERMIS) Tratamento, n = 38Controle, n = 41Bélgica 66 Gy Total = 6 sessões;juntamente com a RT (2 vezes/semana) Aplicação de gel coloide hidroativo tópico 3 vezes ao dia (Flamigel®)Em caso de dor, curativo de silicone foi usado RTOGRISRAS Positivo;Grupo tratamento37 (97,4%) Reação Grau 1;1 (2,6%) Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle29 (70,7%) Reação Grau 1;12 (29,3%) Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3 Censabella et al. Análise de instituição única Tratamento, n = 25Controle, n = 45Alemanha 50,4 Gy 20–30 min antes da RT(2 vezes/semana) Creme de palmitoiletanolamida para RD grau 1 e creme de fenol-metanamida-ureia-policondensado para RD grau 2 CTCAE 4.0 Positivo;Grupo tratamento22 (88%)—Reação Grau 1;3 (12%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle25 (55,6%)—Reação Grau 1;18 (40%)—Reação Grau 2;2 (4,4%)—Reação Grau 3 Strouthos et al.
Ensaio clínico randomizado, controlado por placebo (Ensaio TRANSDERMIS) Tratamento, n = 60Controle, n = 60Bélgica 66 Gy Total = 14 sessões; junto com a RT por 7 semanas (2 vezes/semana) Aplicação tópica, gel coloide hidroativo 3 vezes ao dia (Flamigel®)Em caso de dor, foi utilizado curativo de silicone RTOGRISRAS Positivo;Grupo tratamento56 (93,3%)—Reação Grau 1;4 (6,7%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle42 (70%)—Reação Grau 1;16 (26,7%)—Reação Grau 2;2 (3,3%)—Reação Grau 3 Robijns et al. Ensaio clínico multicêntrico randomizado (Ensaio LABRA) Tratamento, n = 39Controle, n = 32Bélgica 42,56 Gy Total = 10 sessões; Após a RT por 5 semanas (2 vezes/semana) Aplicação tópica, gel coloide hidroativo 3 vezes ao dia (Flamigel®)Em caso de dor, foi utilizado curativo de silicone RTOG Sem efeito significativo;Grupo tratamento35 (90%)—Reação Grau 1;4 (10%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle23 (72%)—Reação Grau 1;9 (28%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3 Tamanho amostral pequeno Robijns et al. Câncer de cabeça e pescoço Ensaio clínico randomizado Tratamento, n = 30Controle, n = 30China Não relatado 10 min, 2 vezes/dia após a RT por 6 semanas Nenhum RTOG Positivo;Grupo tratamento18 (60%)—Reação Grau 0–1;12 (40%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle2 (6,67%)—Reação Grau 0–1;19 (63,33%)—Reação Grau 2;9 (30%)—Reação Grau 3 Falta de detalhes sobre os parâmetros de RT e PBMT analisados no estudo Zhang et al. Estudo piloto de instituição única Tratamento, n = 33República da Coreia 60,39 Gy Média = 14,97 sessões (3 vezes/semana) A área exposta recebeu mais de duas aplicações diárias de hidratante tópico CTCAE Positivo;19 (57,6%)—Reação Grau 1;3 (9,1%)—Reação Grau 2a;8 (24,2%)—Reação Grau 2b;3 (9,1%)—Reação Grau 3 Tamanho amostral menorNenhum grupo controle considerado Park et al. Ensaio clínico randomizado, controlado por placebo (Ensaio DERMISHEAD) Tratamento, n = 28Controle, n = 18Bélgica 30 × 2 Gy foi administrado na região de reforço e 30 × 1,8 Gy nos linfonodos eletivos bilaterais Total = 14 sessões; Após a RT por um período de 7 semanas (duas vezes/semana) Aplicação tópica, gel coloide hidroativo 3 vezes ao dia (Flamigel®)Em caso de dor, foi utilizado curativo de silicone NCI-CTCAE v4.03RISRAS Positivo;Grupo tratamento20 (71%)—Reação Grau 1;8 (29%)—Reação Grau 2;Nenhum—Reação Grau 3;Grupo controle4 (22%)—Reação Grau 1;11 (61%)—Reação Grau 2;3 (17%)—Reação Grau 3 Baixa taxa de adesão dos participantes no estudo Robijns et al.
Série de casos Tratamento, n = 15Brasil Total = 33 sessões Grupo 1: Antes do tratamento com RTGrupo 2: Após o tratamento com RT(5 vezes/semana) Nenhum Classificação geral ARD(Escala de classificação não especificada) Positivo;PBMT para prevenção de RDGrupo 16 (40%)- Sem RD3 (20%)-Grau 13 (20%)- Grau 3PBMT para cicatrização de RDGrupo 23 (10%)- Interrupção da RT Como é uma série de casos, a minimização da margem de erro e métodos para aumentar a precisão não foram incorporados Aires et al. Câncer de mama e cabeça e pescoço Estudo prospectivo Tratamento, n = 72França 40 Gy 5 sessões/semanarealizadas imediatamente antes ou após a RT Se o paciente apresentasse lesões, tratamento local padrão, analgésicos e corticosteroides eram permitidos, juntamente com outra terapia considerada essencial para o bem-estar do paciente NCI CTCAE v4 Positivo;Nenhum efeito adverso relatado no dispositivo CareMin650Redução na gravidade da RD Nenhum grupo controle incluído Bensadoun et al. Câncer anal e cervical Relato de caso Tratamento, n = 2Itália Caso 136 Gy (20 frações) na pélvis, e mais 9 Gy no canal analCaso 245 Gy Caso 1Uma vez a cada 2 diasCaso 2A cada dois dias por 2 semanas Nenhum Positivo;Redução da dor, sangramento e coceira, sem relato de recidiva da RD Além da RT, a quimioterapia também foi administrada como regime combinado Gobbo et al. Relato de caso Tratamento, n = 2Brasil Caso 156 GyCaso 266 Gy Caso 16 sessões,Caso 29 sessões Sulfadiazina de prata a 1% e betametasona valerato RTOG Positivo;Redução da RD de grau 3 para grau 1, com diminuição do desconforto e da dor Além da RT, a quimioterapia também foi administrada como regime combinado Rocha et al. Relato de caso Tratamento, n = 1Brasil 5400 cGy (30 frações)Tratamento de 5 semanas 2 vezes por semanacom um intervalo de 48 h entre as sessõespor 4 semanas Nenhum RTOG Positivo;Redução da RD de grau 3 para grau 2, juntamente com diminuição do desconforto e da dor Hottz et al.
Tabela 4 resume os desfechos dos estudos relacionados à aplicabilidade de PBMT no tratamento de RD. Os 14 estudos considerados foram de diferentes tipos, analisando o efeito do PBMT principalmente em câncer de mama (CM), câncer de cabeça e pescoço (CCP) e outros tipos de câncer, como câncer cervical e anal. Os tipos de estudo incluíram ensaios clínicos randomizados (35,71%), relatos de caso (21,42%), estudos prospectivos (14,28%), análise de instituição única (14,28%), estudos piloto (7,14%) e séries de casos (7,14%). A influência do PBMT foi extensivamente estudada em CM, seguido por CCP. RTOG e CTCAE são as escalas comumente usadas para avaliar a eficácia do tratamento com PBMT.
Dentre as 14 investigações analisadas, com exceção de dois estudos, os demais demonstraram resultados favoráveis quanto à eficácia do PBMT no tratamento da dermatite induzida por radiação em indivíduos diagnosticados com câncer. Em estudos com resultados positivos, observou-se que o PBMT é benéfico na redução da gravidade da RD. A aplicação do PBMT foi estudada como medida preventiva para o desenvolvimento de RD (35,71%), para o tratamento e manejo da gravidade da RD (50%) e tanto para a prevenção quanto para a cura da RD (14,29%).
Os grupos de Censabella e Robijns estudaram extensivamente o manejo da RD baseado em PBMT (808 e 905 nm) em câncer de mama. Eles iniciaram sua pesquisa com um estudo piloto (ensaio DERMIS), cujos resultados forneceram desfechos positivos suficientes para conduzir o ensaio TRANSDERMIS, que teve um tamanho amostral maior e forneceu um efeito benéfico definitivo do PBMT no tratamento da RD. Foi conduzido um estudo retrospectivo da população de pacientes do ensaio TRANSDERMIS que garantiu a segurança a longo prazo da técnica, sem recorrência locorregional ou formação de novo tumor. Além disso, a aplicabilidade do PBMT em pacientes submetidos à irradiação hipofracionada de toda a mama não foi significativa com base nos resultados do ensaio LABRA. O ensaio DERMISHEAD focou no manejo da RD desenvolvida em pacientes de cabeça e pescoço, e os resultados apoiaram a implementação do PBMT entre pacientes oncológicos.
Parâmetros do PBMT
Detalhes dos parâmetros de fotobiomodulação usados no manejo da RD
Tipo de PBMT Comprimento de onda (nm) Modo de operação Irradiância (W/cm2) Fluência (J/cm2) Potência (W) Área do feixe (cm2) Tempo e localização anatômica Técnica de aplicação Referência
LED 590 nm Modo pulsado - 0.15 J/cm2 - - Região inteira da mama Em contato com a pele DeLand et al.
590 nm Modo pulsado 35 s 2 cm da pele do paciente Fife et al.
660 nm850 nm(combinação) Modo pulsado 44.6 mW/cm2 0.15 J/cm2 1390 mW - Sulco mamário e axila: 60 s Strouthos et al.
590 nm e 830 nm ± 7 nm (combinação) Modo contínuo 100 mW/cm2 60 J/cm2 - - 11 min, região do pescoço Aproximadamente 20 cm do pescoço Park et al.
650 nm Modo contínuo Almofadas dérmicas - 21 mW/cm2 3 J/cm26 J/cm2 - - Almofadas dérmicas—2 min 23 s - 3 J/cm2, 4 min 46 s - 6 J/cm2 Em contato com a pele Bensadoun et al.
Laser de diodo 808 nm905 nm(combinação) Modo de onda pulsada contínua 0.168 W/cm2 4 J/cm2 1.1 W 25 W (potência de pico) 19.635 cm2 Mama inteira: 384 ± 93 s, sulco inflamatório: 120 ± 39 s, axila: 153 ± 41 s 5 cm acima da pele Censabella et al.
808 nm905 nm(combinação) Modo de onda pulsada contínua 0.168 W/cm2 4 J/cm2 3.3 W (potência média) 19.625 cm2 Mama inteira: 420–720 s sulco inframamário: 103 s axila: 68 s 5 cm acima da pele Robijns et al.
808 nm905 nm(combinação) Modo de onda pulsada contínua 0.168 W/cm2 4 J/cm2 3.3 W (potência média) 3.14 cm2 Mama inteira: ± 420–720 s, sulco inframamário: ± 103 s, axila: ± 68 s 5 cm acima da pele Robijns et al.
808 nm905 nm(combinação) Modo de onda pulsada contínua 0.168 W/cm2 4 J/cm2 3.3 W (potência média) 3.14 cm2 300–600 s, região da cabeça e pescoço bilateral 5 cm acima da pele Robijns et al.
970 ± 15 nm e 660 ± 15 nm Modo contínuo - 67.5 J/cm245 J/cm2 Área genital e anal Modo sem contato Gobbo et al.
660 nm Modo contínuo 3.57 mW/cm21.11 mW/cm2 35.71 J/cm227.77 J/cm2 100 mW, 40 mW 0.028 cm20.036 cm2 10 s/ponto e 25 s/ponto região cervical exceto a região da tireoide Em contato e perpendicular com a pele Rocha et al.
660 nm ± 10 nm Modo contínuo 187.5 mW/cm2 nos primeiros 360 s, e 375 mW/cm2 nos últimos 120 s 100 mW Área perianal e região anal Laser acoplado a espaçador que está em contato com a pele Hottz et al.
660 nm ± 10 nm (individual e combinação) 808 nm ± 10 nm (combinação) Modo contínuo 3.57 W/cm2 70 J/cm2, 140 J/cm2 e 210 J/cm2 100 mW 0.028 cm2 Região do pescoço Em contato com a pele Aires et al.
Fototerapia com luz vermelha - - - - - - 10 min 15–20 cm da superfície da ferida Zhang et al.
A Tabela 5 resume os parâmetros de PBMT utilizados nos estudos. As fontes de luz utilizadas nos estudos relatados incluíram LEDs (35,7%) e lasers de diodo (57,14%), com comprimentos de onda variando do vermelho ao infravermelho próximo, ou seja, comprimentos de onda de 590 a 905 nm. O tratamento com PBMT incluiu um único comprimento de onda de laser (35,71%) ou uma combinação de comprimentos de onda (64,29%). O modo de laser relatado varia entre modo pulsado (21,42%), modo contínuo (42,85%) e modo de onda pulsada contínua (28,57%). Em comparação com a laserterapia clássica, a laserterapia com sistema multi-onda bloqueado (MLS) emite lasers em modo de onda pulsada contínua, considerado mais benéfico, pois os lasers contínuos são usados para reduzir a inflamação, enquanto os lasers pulsados são usados para induzir efeitos analgésicos. Além disso, foram relatadas irradiâncias variando de 44,6 a 168 mW/cm² e fluências variando de 3 a 67 J/cm². Dependendo do scanner, foi utilizado um método de aplicação por contato ou sem contato. Notavelmente, o estudo de Zhang et al. não menciona os detalhes completos dos parâmetros de PBMT, enquanto outros estudos careceram de detalhes específicos sobre potência, fluência e área do feixe. A potência mencionada nos estudos é variável, pois alguns forneceram apenas a potência de pico, enquanto outros forneceram a potência média. Assim, é necessário fornecer detalhes completos dos parâmetros de PBMT para comparação dos estudos e para compreender a eficiência do tratamento.

Efeito da PBMT na dor, interrupção da RT e qualidade de vida (QV)

Além dos efeitos da PBMT na gravidade da RD, outros parâmetros importantes, como nível de dor, interrupção da RT e QV, também foram relatados. Aproximadamente seis estudos avaliaram os níveis de dor por meio da escala visual analógica (EVA), ou da escala NCI de 5 pontos para classificação da reação cutânea e da escala de avaliação numérica. Entre eles, dois estudos foram realizados em pacientes com câncer de mama; o estudo de Strouthos et al. relatou que 60% do grupo de tratamento não relatou dor, enquanto no grupo controle apenas 28,9% não relataram dor, sendo que o restante relatou intensidade de dor de até a escala EVA-5. Em contraste, o estudo de Fife et al. não revelou diferença no nível de dor após o tratamento com PBMT. Zhang et al. relataram redução da dor no grupo de tratamento de pacientes com HNC, enquanto o aumento da dor foi observado no grupo controle após cada RT. Um estudo de Bensadoun et al. investigou a intensidade da dor em pacientes com BC e HNC e observou redução significativa da dor, com 87,5% relatando ausência de dor. Dois estudos de caso em pacientes com câncer anal também relataram redução na intensidade da dor ao longo do tratamento. Com base nesses estudos, temos maior confiança na aplicação da PBMT como analgésico no tratamento e manejo da RD.
Interrupção do plano de tratamento de RT devido a reações cutâneas graves é considerada outro grande contratempo. Entre os estudos relatados, quatro relataram interrupção da RT. Deland et al. relataram que 5,3% dos pacientes no grupo de tratamento e 67,9% dos pacientes no grupo de controle sofreram interrupção da RT. Fife et al. relataram que 11,1% e 6,7% da amostra populacional descontinuaram a RT nos grupos de tratamento e controle, respectivamente. Strouthos et al. não relataram interrupção da RT no grupo de tratamento, mas 4,4% dos participantes do controle descontinuaram o tratamento. Aires et al. relataram que 1% das amostras descontinuaram a RT devido à RD. Além disso, a qualidade de vida (QV) do paciente durante o tratamento desempenha um papel muito importante na satisfação do paciente e na continuidade do tratamento. Três estudos avaliaram a QV dos pacientes com base no skindex-16. Com base nesses achados, apenas um estudo relatou melhora na QV, enquanto os outros dois estudos não relataram melhora significativa no grupo PBMT.

Segurança do PBMT
Houve um debate sobre o possível efeito promotor de tumor do PBMT devido a células cancerígenas residuais. Um estudo in vivo investigando o efeito do PBMT no melanoma relatou indução do crescimento tumoral levando à angiogênese. No entanto, outro estudo relatou que o PBMT é seguro para melanoma amelanótico não pigmentado, enquanto para células pigmentadas melanóticas o PBMT desencadeia diferentes respostas dependendo dos parâmetros de luz, ou seja, observou-se que o laser NIR em dose mais baixa promovia a invasividade celular, enquanto a luz vermelha reduzia a invasividade celular. Além disso, a potencial interferência do PBMT no plano de tratamento anticancerígeno também tem sido uma das preocupações. Um estudo recente envolvendo modelo animal ortotópico portador de tumor investigou ainda mais essas alegações, no qual o PBMT seguido de radioterapia não reduziu a eficiência da RT em matar células tumorais. O risco relacionado ao PBMT avaliado nos estudos não relatou efeitos adversos nem na gravidade da RD nem na recorrência do câncer durante o curso do estudo. Mesmo entre os dois estudos sem resultado significativo, aquele que não apresentou efeitos adversos, em vez disso, não conseguiu apresentar resultados significativos em comparação ao grupo controle. O acompanhamento de longo prazo (5 anos após o término da RT) foi realizado para a população do estudo TRANSDERMIS. O estudo não relatou variação significativa na sobrevida livre de doença (73,7% vs. 98,3%), sobrevida livre de câncer (68,4% vs. 77,8%) e sobrevida global (87,9% vs. 98,3%) entre os grupos controle e tratamento, sugerindo assim que o tratamento com PBMT não provocou recorrência tumoral por um período prolongado. No entanto, este é o único estudo que realizou acompanhamento de longo prazo, portanto, mais estudos sobre os efeitos de longo prazo na recorrência do câncer e no desenvolvimento tumoral são necessários para confirmar a segurança do PBMT.

Regime de cuidados com a pele e PBMT
O regime de cuidados com a pele desempenha um papel importante no manejo das reações cutâneas e na manutenção da barreira da pele após a realização de RT, reduzindo assim a gravidade da RD. Durante a RT, os problemas cutâneos comuns incluem eritema, ressecamento e hiperpigmentação. Uma análise secundária da população do estudo TRANSDERMIS revelou que as medições biofísicas da pele consistiam principalmente em descamação úmida, que foi significativamente reduzida no grupo de tratamento submetido à PBMT. Além disso, o volume mamário elevado tem sido relatado como um fator de risco para o desenvolvimento de descamação úmida. Além dos benefícios da PBMT, a maioria dos estudos sugeriu protocolos institucionais de cuidados com a pele para os pacientes, com foco na manutenção da limpeza da área, juntamente com a aplicação regular de agentes tópicos para combater a irritação. Os agentes tópicos comumente recomendados nessa área incluem Aquaphor, um emoliente à base de petróleo, Flamigel®, um coloide hidroativo, Mepilex®, um curativo de silicone, creme de palmitoiletanolamida, creme de polieletrólito de fenol-metanál-ureia e sulfadiazina de prata a 1%, um antibiótico, e betametasona valerato, um agente esteroide. Entre esses agentes, poucos foram comprovados como eficazes individualmente no manejo da RD. O Flamigel® demonstrou ser benéfico na redução da dor e nos efeitos calmantes; no entanto, nenhum efeito sobre o eritema foi relatado. Da mesma forma, a sulfadiazina de prata e o betametasona valerato também demonstraram reduzir a gravidade da RD, e os curativos Mepilex Lite são conhecidos por acelerar a cicatrização de feridas em pacientes com RD. Assim, os resultados de PBMT dos estudos que incluíram esses agentes no protocolo de cuidados com a pele podem ser o efeito cumulativo da PBMT e do agente tópico, e não apenas da PBMT isoladamente. Essas descobertas nos fornecem a possibilidade de potencializar o efeito da PBMT com agentes tópicos que se mostraram eficazes no tratamento da RD, como timolol e Biafne®.
PBMT e RD: avanços
Os resultados variados obtidos a partir desses estudos clínicos só podem ser explicados por uma melhor compreensão do mecanismo de ação da PBMT na RD. Park et al. utilizaram um modelo de camundongo para avaliar o efeito da PBMT (633 nm, 830 nm) na RD e relataram que a PBMT foi capaz de reduzir a gravidade da RD ao diminuir a inflamação e o dano dérmico, mas nenhuma diferença significativa foi observada entre os efeitos benéficos de 633 nm e 830 nm. Outro estudo em modelo de rato utilizando um dispositivo de PBM baseado em LED para RD observou os melhores resultados no grupo de tratamento com uma combinação dos comprimentos de onda de 630 nm + 850 nm, bem como no grupo que recebeu apenas 630 nm, com base na avaliação macroscópica, ou seja, classificação RTOG do local da ferida pelos investigadores. Uma confirmação adicional feita por análise de expressão gênica revelou que tanto os níveis do fator de necrose tumoral (TNF-α) quanto da interleucina-10 foram menores do que os do grupo controle. Na reação cutânea induzida por radiação, a via NF-Kb é ativada juntamente com a produção de muitas citocinas pró-inflamatórias, como ciclooxigenase (COX), TNF-α e quimiocinas; portanto, a inibição destas pode melhorar a tolerância da pele à RT. É possível que o impacto da PBMT na RD siga um mecanismo semelhante, uma vez que estudos anteriores relataram que a PBMT tem um efeito anti-inflamatório através da inibição da prostaglandina E2 (PGE2), COX-2 e TNF-α.
Também houve o desenvolvimento de dispositivos eficientes de PBMT que podem tornar essa opção de tratamento mais confiável e eficaz para uso clínico. O CareMin650 é um desses dispositivos que utiliza emissão de LED (650 nm) na superfície em contato com uma derma pad ou uma oral pad, com base no local do modo de reação adversa, e relatou resultados promissores no tratamento de RD tanto em pacientes com HNC quanto com BC. Assim, uma maior padronização dos parâmetros da PBMT poderia ser facilmente implementada na população de tratamento. Considerando o sucesso desses tratamentos com PBMT em HNC e BC, essa abordagem também foi aplicada no tratamento de RD em outros tipos de câncer. Um relato de caso sobre PBMT para lesões decorrentes de radioterapia direcionada ao tratamento do canal anal relatou uma redução no grau de RD, juntamente com sintomas associados, como dor e sensações de queimação. Em outro estudo com foco em duas pacientes com RD cervical aguda, foi relatada uma redução no grau de RD após a RT, com cicatrização aprimorada.
Conclusão e perspectivas futuras
A TFM pode ser considerada uma modalidade de tratamento confiável e eficaz para reduzir a gravidade da RD. No entanto, estudos detalhados relacionados aos efeitos a longo prazo da TFM e seu efeito na intensidade da dor e na qualidade de vida (QV) ajudarão a uma melhor avaliação da técnica. Poucos estudos realizados carecem de detalhes sobre os parâmetros da TFM e os resultados, o que precisa ser corrigido em estudos futuros. A heterogeneidade nos parâmetros do laser relatados, o uso de escalas de classificação variadas para avaliação da RD e o relato incompleto dos parâmetros do laser estão entre as limitações desta revisão. Obstáculos significativos para a execução de análises estatísticas robustas são impostos por esses fatores, o que limita a comparação direta dos resultados. Para melhor aplicabilidade e benefícios para a população de pacientes, é essencial um protocolo padronizado que especifique a frequência e o momento ideais da TFM com base na gravidade da RD. Estudos recentes sugeriram possíveis opções de tratamento combinado, como agentes tópicos aplicados juntamente com a TFM para aumentar a eficácia do tratamento. Além disso, uma melhor compreensão do mecanismo de ação da TFM na RD precisa ser investigada em modelos animais com combinação de comprimentos de onda. Adicionalmente, os resultados relatados pelos pacientes e a relação custo-efetividade do tratamento precisam ser considerados em estudos futuros. Abordar essas lacunas de pesquisa pode contribuir para uma abordagem mais robusta e baseada em evidências para a aplicação da TFM no tratamento da RD, melhorando, em última análise, os resultados dos pacientes e a qualidade do cuidado.
Nota do Editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Contribuição dos autores
V.P. e P.K. contribuíram para a concepção e o desenho do estudo. D.R. e C.N.D. realizaram a busca na literatura. O primeiro rascunho do manuscrito foi escrito por D.R. S.S.P. revisou criticamente o manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Financiamento
Financiamento de acesso aberto fornecido pela Manipal Academy of Higher Education, Manipal. O apoio financeiro do Indian Council of Medical Research, Governo da Índia No.5/4–5/Trauma/2020-NCD-1: IRIS No.2020–5726 é grandemente reconhecido.
Disponibilidade de dados
Nenhum conjunto de dados foi gerado ou analisado durante o estudo atual.
Declarações
Aprovação ética
Não aplicável.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Referências
Radiodermatite: uma revisão do nosso entendimento atual
Curativos modernos na prevenção e terapia da radiodermatite aguda e crônica - uma revisão da literatura
Prevenção e tratamento das reações cutâneas agudas induzidas por radiação: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados
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