pmid: "36902686"
title: "Papel da Fitoterapia no Manejo da HPB: Um Resumo da Literatura."
authors: "Antoniou V, Gauhar V, Modi S, Somani BK"
journal: "Journal of clinical medicine"
pubdate: "2023 Feb 28"
doi: "10.3390/jcm12051899"
source: "PMC Full Text"
Papel da Fitoterapia no Manejo da HPB: Um Resumo da Literatura.
Autores
Antoniou V, Gauhar V, Modi S, Somani BK
Periodico
Journal of clinical medicine (2023 Feb 28)
Conteudo
Papel da Fitoterapia no Manejo da HPB: Um Resumo da Literatura
A hiperplasia prostática benigna (HPB) descreve o aumento não maligno da próstata. É uma condição comum e com incidência crescente. O tratamento é multimodal, envolvendo intervenções conservadoras, medicamentosas e cirúrgicas. Esta revisão tem como objetivo examinar a base de evidências para fitoterapias, analisando especificamente seu papel no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior (STUI) atribuíveis à HPB. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica, focando especificamente em ensaios clínicos randomizados (ECRs) e revisões sistemáticas envolvendo fitoterapia no tratamento da HPB. Ênfase especial foi dada à exploração da origem da substância, ao mecanismo de ação proposto, à evidência de eficácia e ao perfil de efeitos colaterais. Vários agentes fitoterápicos foram avaliados. Estes incluíram serenoa repens, cucurbita pepo e pygeum africanum, entre outros. Para a maioria das substâncias revisadas, apenas eficácia modesta foi relatada. De modo geral, no entanto, todos os tratamentos foram bem tolerados, com efeitos colaterais mínimos. Nenhum dos tratamentos discutidos neste artigo faz parte do algoritmo de tratamento recomendado nas diretrizes europeias ou americanas. Portanto, concluímos que as fitoterapias, no tratamento dos STUI atribuíveis à HPB, oferecem uma opção conveniente para os pacientes, com efeitos colaterais mínimos. No entanto, atualmente, as evidências para o uso da fitoterapia na HPB são inconclusivas, com alguns agentes tendo mais respaldo do que outros. Este continua sendo um campo amplo da urologia onde ainda há mais pesquisas a serem feitas.
- Introdução
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comumente encontrada pelo urologista geral. De forma importante, também é uma área em crescimento, com o número global de pacientes sofrendo sintomas atribuídos à HPB atingindo 94 milhões em 2019. Muitos fatores influenciam a prevalência dessa condição, incluindo idade, raça, condição física e medicamentos.
A HPB é o aumento não maligno, histologicamente confirmado, da glândula prostática. É caracterizada por um aumento tanto no número quanto no volume dos tipos de células epiteliais e estromais da próstata. O consequente aumento da glândula prostática pode restringir o esvaziamento vesical, contribuindo para sintomas do trato urinário inferior (STUI) de armazenamento, esvaziamento e pós-miccionais. Estes podem se tornar incômodos para os pacientes e influenciar sua qualidade de vida. O manejo da HPB é multimodal, com tratamentos conservadores, medicamentosos e cirúrgicos disponíveis. O manejo medicamentoso dos STUI atribuídos à obstrução do esvaziamento vesical (OEV) inclui antagonistas alfa-1, inibidores da 5-alfa-redutase e inibidores da PDE5.
A fitoterapia é uma terapia médica alternativa para SLTU sintomáticos. As fitoterapias são definidas como tratamentos que utilizam plantas ou substâncias obtidas de plantas (Tabela 1). Seu uso remonta à antiguidade, com evidências de 15 a.C. no Egito. Nos tempos modernos, sua aplicação para SLTU abrange o planeta. Numerosas fitoterapias foram examinadas globalmente, com sucesso variável no tratamento de SLTU para HBP. Este artigo tem como objetivo revisar as opções fitoterápicas atualmente disponíveis para urologistas e pacientes. Examinamos tanto os botânicos (substâncias obtidas de plantas) quanto os nutracêuticos (produtos derivados de fontes alimentares). O foco específico foi avaliar o mecanismo de ação, origem, evidência de eficácia e perfil de efeitos colaterais. A discussão também será centrada nas vantagens e desvantagens dos tratamentos fitoterápicos em comparação com seus equivalentes médicos.
2. Materiais e Métodos
Pesquisas no Google Scholar e PubMed foram concluídas em novembro de 2022 usando os termos 'hiperplasia benigna da próstata', 'sintomas do trato urinário inferior', 'fitoterapia', 'saw palmetto', 'pygeum africanum', 'cucurbita pepo', 'urtica dioica', 'epilobium angustifolium', 'hypoxis hemerocallidea', 'pinus pinaster', 'solanum lycopersicum', 'roystonea regia', 'secale cereale', 'linum usitatissumum' e 'isoflavonas'. Estudos relevantes foram revisados e o texto completo foi analisado. Em uma revisão não sistemática, todos os grandes estudos em inglês foram incluídos neste artigo, e um resumo da literatura é apresentado neste artigo.
2.1. Serenoa Repens (Saw Palmetto)
De longe, uma das fitoterapias botânicas mais pesquisadas é a Serenoa repens (Saw Palmetto), encontrada na baga da palmeira-anã americana. Uma busca por "saw palmetto BPH" no Google Scholar retorna 3470 resultados. Apesar da riqueza de evidências globais sobre a Serenoa repens, ainda há muito debate sobre sua eficácia, com a Associação Americana de Urologia (AUA) atualizando suas diretrizes de 2003, que sugeriam que uma eficácia "modesta" poderia ser obtida com o uso de Serenoa repens, para as diretrizes atuais, que concluem "nenhum efeito" da fitoterapia. Da mesma forma, deve-se notar que nenhum agente fitoterápico está incluído em seu algoritmo de terapia médica para HPB. As diretrizes da EAU resumem que, embora existam evidências para a Serenoa repens, elas são classificadas como "fracas", com recomendações de que os pacientes devem ser informados sobre possíveis melhorias sintomáticas modestas. Uma declaração de consenso de um painel de urologistas globais concluiu recentemente que a Serenoa repens é "segura para uso" e "deve ser considerada como uma opção de tratamento para homens com HPB/SLUTS leve a moderada como alternativa à vigilância ativa". A revisão mais recente da Cochrane sobre Serenoa repens incluiu 32 ensaios clínicos randomizados (ECRs) e 5666 pacientes. Esta concluiu que "Serenoa repens, em doses duplas e triplas, não melhorou as medidas de fluxo urinário ou o tamanho da próstata em homens com sintomas do trato urinário inferior compatíveis com HPB". Eles também concluíram que, em comparação com um placebo, a Serenoa repens não diminuiu a noctúria ou o tamanho da próstata, nem melhorou o pico de fluxo urinário.
Apesar da controvérsia sobre a eficácia potencial, uma coisa que foi reiterada na literatura é que a Serenoa repens é bem tolerada pelos pacientes. Em todos os estudos incluídos na revisão da Cochrane, muito poucos relataram apenas desistências mínimas devido a efeitos colaterais. Além disso, nos artigos que compararam Serenoa repens a um placebo, não houve diferença significativa nos eventos adversos relacionados ao medicamento. Os mecanismos de ação estabelecidos para a Serenoa repens incluem a inibição da 5-alfa redutase, a inibição da ligação do receptor de di-hidrotestosterona e a redução da inflamação e proliferação na próstata. As opções de dosagem variaram de 450 mg a 3,6 g.
2.2. Pygeum Africanum (Prunus Africana)
O Pygeum Africanum é um suplemento derivado da casca da ameixeira africana (família Rosaceae). Uma revisão da Cochrane de 2002, envolvendo 1562 pacientes em 18 ECRs, concluiu melhora tanto sintomática quanto na taxa de fluxo (aumento de 23% no pico de fluxo) quando comparado a um placebo. Nesta revisão, a taxa de desistência (13%) foi semelhante à do placebo (11%). ECRs também demonstraram melhora tanto nos resultados do IPSS quanto na urofluxometria (o pico de fluxo aumentou entre 10 e 35% durante o período de tratamento).
O mecanismo de ação no tratamento dos SLUTs foi concluído a partir de estudos in vitro e in vivo em pequenos mamíferos e foi relatado como duplo, afetando tanto a próstata quanto a bexiga. Na próstata, o pygeum africanum inibe fatores de crescimento (incluindo EGF e metabólitos da 5-lipoxigenase), tem efeitos antiandrogênicos e causa apoptose das células estromais. Na bexiga, o pygeum africanum induz uma resposta protetora mediada pela histamina na contratilidade do detrusor. No entanto, é necessário dizer, para o pygeum africanum, que há falta de evidências contemporâneas sobre sua eficácia. Além disso, os estudos até agora apenas compararam o pygeum africanum com placebo, em vez de outras terapias estabelecidas.
O Pygeum Africanum está disponível em formas de comprimido, pó e cápsula em diversos varejistas online dos EUA. As dosagens disponíveis de pygeum africanum variam de 100 mg a 4,5 g por comprimido/cápsula. Curiosamente, tanto a eficácia quanto a segurança foram demonstradas em doses diárias de 100 mg, únicas ou divididas, em comparação com placebo. Também existem comprimidos combinados com serenoa repens.
2.3. Cucurbita Pepo
Cucurbita pepo é um óleo derivado da semente de abóbora comum. Sua eficácia permanece debatida na literatura. Um artigo da década de 1990 concluiu que, após 10 meses de tratamento com comprimidos à base de cucurbita pepo, foram evidentes benefícios subjetivos e objetivos (com urofluxometria). Um estudo mais recente e pequeno do Irã mostrou melhora pós-tratamento nos escores IPSS em homens acima de 50 anos. O mesmo estudo, no entanto, também concluiu que a tansulosina levou a uma maior melhora no IPSS em 1 e 3 meses de tratamento, embora com um perfil de efeitos colaterais mais elevado. Na verdade, nenhum dos pacientes do grupo cucurbita pepo relatou quaisquer efeitos colaterais durante o período de tratamento de 3 meses. Um resultado semelhante foi encontrado em um artigo de 2022 de Theil et al., que concluiu que, ao longo de 12 meses, os escores pós-tratamento melhoraram tanto para o IPSS (uma redução média de 4,7 em relação ao valor basal) quanto para a qualidade de vida (QV), com impacto mínimo na função sexual (medida pelo IIEF-5). Apesar dos resultados iniciais positivos, uma revisão sistemática recente de Cuba concluiu que havia evidências 'moderadas' sugerindo que a cucurbita pepo não melhorava clínica ou funcionalmente a HPB em termos de tamanho da próstata ou medidas de urofluxometria. A cucurbita pepo também foi investigada quanto à sua eficácia quando usada em combinação com serenoa repens. Hong et al. concluíram, em um ensaio incluindo 47 homens, que, embora não estatisticamente significativa, a terapia combinada parecia ter mais benefício sintomático do que os componentes isolados (uma redução de 14,3 pontos no IPSS e uma melhora de 2,2 pontos nos escores de QV ao longo de 12 meses no grupo de combinação).
O mecanismo de ação da cucurbita pepo é especulado como sendo de natureza multimodal. Um bloqueio da ligação da diidrotestosterona (DHT) foi demonstrado em células prostáticas humanas para efeitos antiandrogênicos, e efeitos anti-inflamatórios mediados por IFN-γ foram demonstrados em estudos in vitro. Além disso, sugere-se que a cucurbita pepo inibe a atividade da 5-alfa-redutase. Além dos potenciais efeitos no tecido prostático, estudos em roedores sugerem que a cucurbita pepo melhora o relaxamento muscular através da liberação de óxido nítrico. A cucurbita pepo está disponível tanto em forma de cápsula quanto em óleo líquido.
2.4. Urtica Dioica
Urtica dioica é mais conhecida coloquialmente como urtiga comum — uma planta frequentemente associada à erupção cutânea dermatítica que pode causar quando encontrada. Um ECR duplo-cego com 558 homens demonstrou superioridade significativa da urtica dioica ao avaliar o efeito nos escores IPSS (redução de 8 pontos), resíduo pós-miccional (redução de 37 mL) e tamanho da próstata (redução de 4,8 cc), em comparação com um placebo. Em seguida, uma meta-análise de 2016 concluiu que o uso de urtica dioica para o tratamento de LUTS na HBP é eficaz e seguro. Nesta meta-análise, em média, os escores IPSS foram reduzidos em 18,1 e os volumes prostáticos em 3,6 cc. Todos os ECRs incluídos nesta meta-análise não relataram quaisquer efeitos colaterais ou eventos adversos.
O mecanismo de ação da urtica dioica demonstrou envolver atividade inibitória da 5-alfa-redutase sobre a testosterona. Efeitos antiproliferativos também foram demonstrados, afetando apenas células epiteliais. Especula-se ainda que iniba o crescimento da próstata na HBP.
2.5. Epilobium Angustifolium
Epilobium angustifolium representa um extrato derivado de uma flor da família das epilobáceas (willowherb). Deve-se notar que o epilobium angustifolium, até agora, foi apresentado em muito poucos estudos humanos. Um desses ECRs incluiu 128 homens; ao longo de 6 meses, concluiu-se que o tratamento com extratos de E. angustifolium (EAEs) reduziu tanto o número de pacientes que relataram noctúria quanto o número de pacientes com resíduo pós-miccional (PVRs) superior a 100 mL, em comparação com um placebo. O mesmo artigo não relatou quaisquer eventos adversos em pacientes.
Seu mecanismo de ação é considerado como envolvendo a regulação negativa de andrógenos, medicação anti-inflamatória e a supressão de NF-κB. Outro estudo implicou efeitos antiproliferativos através da 5-alfa-redutase como também tendo efeito. Epilobium angustifolium pode ser encontrado na forma de gotas de óleo.
2.6. Hypoxis Hemerocallidea
Esta planta é endêmica do sul da África e também é conhecida como capim-estrela-africano ou batata-africana. Seu principal componente ativo é o β-sitosterol.
β-sitosterol é um extrato que tem sido historicamente examinado de forma relativamente meticulosa. Um estudo duplo-cego de 1997 com 177 pacientes descobriu que 130 mg de β-sitosterol foi significativamente superior ao placebo em 6 meses em relação ao IPSS (melhora média de 5,4 pontos), Qmax (melhora média de 4,5 mL/s) e PVR (melhora média de 33,5 mL). Posteriormente, uma revisão Cochrane foi publicada em 1999 para analisar o efeito clínico desses compostos nos sintomas do trato urinário inferior (STUI) atribuídos à HBP. Um total de 519 homens foram incluídos nesta revisão em 4 ECRs. Os β-sitosteróis mostraram melhorar tanto os STUI problemáticos (uma média de 4,9 pontos no IPSS) quanto os fluxos urinários (uma melhora média no pico de fluxo de 3,91 mL/s). Enquanto isso, o tamanho da próstata e as taxas de desistência foram comparáveis ao grupo placebo. Efeitos colaterais gastrointestinais foram observados em 1,6% desses pacientes. Infelizmente, ainda há uma falta de evidências contemporâneas para os β-sitosteróis. Serenoa repens, quercetina e β-sitosterol também foram testados em combinação: um estudo de pequeno porte, com 3 meses de duração, demonstrou melhorias não significativas no fluxo e no PVR.
Hypoxis hemerocallidea demonstrou ter propriedades anti-inflamatórias, antineoplásicas, antioxidantes, antidiabéticas e anti-infecciosas em estudos até o momento. Hypoxis hemerocallidea não pode ser encontrada como um suplemento isolado.
2.7. Pinus Pinaster
Parte da família Pinaceae, o pinus pinaster é conhecido coloquialmente como pinheiro-marítimo, que pode ser encontrado no Mediterrâneo ocidental. Seu principal ingrediente ativo, similar ao da hypoxis, é o β-sitosterol.
Um estudo italiano examinou 320 pacientes que receberam uma combinação de 320 mg de serenoa repens, 120 mg de urtica dioica e 5 mg de pinus pinaster, por no mínimo 30 dias. Dos 80 pacientes que tiveram os escores de IPSS pós-tratamento avaliados, 85% relataram benefícios significativos, com efeitos colaterais mínimos registrados (uma pequena proporção com sintomas gastrointestinais). No entanto, deve-se dizer que alguns desses pacientes também receberam antibióticos ou alfabloqueadores congruentes. Além disso, nenhum benefício significativo foi encontrado a partir dessa combinação em estudos de urofluxometria ou medições de volume prostático. O pinus pinaster pode ser encontrado na forma de comprimido.
2.8. Solanum Lycopersicum (Lycopersicum esculentum)
Solanum lycopersicum é um produto do tomate comum. É rico em licopeno, que é um antioxidante carotenóide. Em uma revisão, a suplementação com licopeno mostrou diminuir a incidência tanto de HBP quanto de diagnósticos de câncer de próstata, embora este não tenha sido um resultado estatisticamente significativo.
Um artigo da Itália avaliou o impacto da terapia combinada de ambas as fitoterapias, bem como de um alfabloqueador (alfuzosina). Serenoa repens, Solanum lycopersicum, licopeno e bromelaína foram administrados juntamente com alfuzosina como braço de tratamento, sendo a monoterapia com alfuzosina o braço de controle. Os autores relataram dados de 250 indivíduos e concluíram que, no acompanhamento de 6 meses, a terapia combinada melhorou significativamente os escores do IPSS (melhora mediana de 15 pontos em comparação com 12 no grupo da alfuzosina), o Qmax (mediana de 16,7 mL/s vs. 13,8 mL/s) e o PVR (redução de 102 mL em comparação com 109 mL). Vale ressaltar que o número de pacientes que relataram efeitos colaterais foi semelhante (16 no grupo de combinação e 15 no grupo de controle). Os efeitos colaterais relatados em ambos os grupos incluíram disfunção ejaculatória, hipotensão postural e desconforto gastrointestinal.
O licopeno possui vários mecanismos de ação sugeridos. Em resumo, estes incluem, mas não se limitam a, inibição de fatores de crescimento, apoptose e inibição da 5-alfa-redutase.
2.9. Roystonea Regia
Roystonea regia é uma palmeira encontrada tanto na América do Norte quanto na América do Sul. Os óleos dos frutos colhidos (denominados D-004) são o componente ativo usado para tratar a HBP.
Sua ação foi demonstrada, tanto em estudos in vivo quanto in vitro, por fornecer efeitos antioxidantes, inibir a 5-alfa-redutase e reduzir a contração do músculo liso no ducto deferente isolado. Até o momento, os estudos clínicos permanecem limitados, embora um estudo comparativo promissor com 100 homens ao longo de 6 meses tenha demonstrado a superioridade da Roystonea regia sobre um alfabloqueador (terazosina) nos escores do IPSS (melhora de 9,5 pontos versus 8,4 pontos) e na redução do tamanho da próstata (3,4 cc versus 1,4 cc). No mesmo estudo, ambos os grupos melhoraram o PVR, enquanto a Roystonea regia foi melhor tolerada. Um paciente no grupo da Roystonea regia desenvolveu sepse urinária durante o período de 6 meses. Um estudo comparativo adicional entre Roystonea regia e Serenoa repens concluiu que elas eram equivalentes em sua eficácia na melhora dos SLUTS decorrentes da HBP. A Roystonea regia não está disponível online como suplemento isolado.
2.10. Secale Cereale
Esta é uma planta pertencente à família Graminaceae, comumente conhecida como centeio. A terapia foi estabelecida através do uso de extratos do pólen da planta.
Uma revisão da Cochrane concluída no final dos anos 1990 concluiu, a partir de estudos envolvendo um total de 440 pacientes, que é bem tolerada e melhora modestamente os sintomas urológicos gerais, incluindo noctúria. No entanto, eles também afirmaram que as evidências eram limitadas por uma série de fatores, incluindo lacunas, curta duração, número limitado de indivíduos e a qualidade não regulamentada das preparações (com falta de dosagens fornecidas em todos os casos). Uma revisão de literatura adicional dois anos depois concluiu o mesmo resultado. Nesta revisão, os autores concluíram que, embora o Cernilton (contendo extrato de pólen de centeio) tenha melhorado a noctúria (−0,4 vezes por noite, em média), não houve diferenças significativas em termos de urofluxometria, volume residual pós-miccional (PVR) ou volume prostático. Desde esses estudos na virada do milênio, houve mais dois estudos dignos de nota. O primeiro é um estudo comparativo analisando grupos terapêuticos contendo um alfabloqueador, inibidor da 5-alfa-redutase ou Cernilton. Os autores concluíram que cada tratamento melhorou subjetiva e objetivamente os sintomas do trato urinário inferior (LUTS) decorrentes da hiperplasia prostática benigna (HPB), sem diferença entre os braços de tratamento ao longo de 15 meses. O segundo comparou doses duas vezes ao dia de Secale cereale (375 mg vs. 750 mg), concluindo que a dose mais alta foi mais eficaz, sem quaisquer efeitos adversos relatados. Apesar desses estudos iniciais, deve-se notar que houve uma falta de evidências sobre o Secale cereale nos últimos 15 anos.
O mecanismo de ação do Secale cereale é desconhecido, embora muitos modos diferentes tenham sido sugeridos, incluindo o relaxamento do músculo liso do esfíncter uretral, apoptose nas células epiteliais da próstata, bloqueio dos alfa-adrenoceptores e inibição da 5-alfa-redutase. A suplementação de Secale cereale está disponível em forma de comprimido.
2.11. Linum Usitatissimum
Linum usitatissimum é mais comumente conhecido como linhaça ou linho. Tipicamente, seu uso é predominado pela indústria têxtil, onde é usado para fazer vários produtos à base de linho, como lençóis. Estudos iniciais em ratos demonstraram a eficácia de uma dieta enriquecida com linhaça no tamanho da próstata e na relação próstata-peso. Estudos clínicos também mostraram alguns benefícios. Um pequeno grupo de pacientes que seguiu uma dieta suplementada com linhaça por 6 meses apresentou alguma diminuição no epitélio prostático à biópsia. Um ensaio clínico randomizado (ECR) duplo-cego adicional demonstrou eficácia, ao longo de 4 meses em diferentes doses de um extrato de linhaça, no Escore Internacional de Sintomas Prostáticos (IPSS) (uma redução de 6,88 pontos no grupo de 600 mg) e nos escores de qualidade de vida (uma melhora de 1,75 ponto no grupo de 600 mg). A principal preocupação teórica em relação a altas doses de Linum usitatissimum é que ele contém cerca de 20–50 mg de cianeto por 100 g.
Até o momento, três mecanismos de ação foram propostos para o Linum usitatissimum—anti-inflamatório, inibição da 5-redutase e inibição do crescimento através da modificação do fator de crescimento. Suplementos de linhaça estão amplamente disponíveis em várias formas e doses.
2.12. Isoflavonas
Isoflavonas também poderiam ter um papel no manejo da HBP. As isoflavonas são encontradas em alimentos ricos em soja e foram previamente sugeridas para melhorar a HBP devido à apoptose mediada pela ativação do receptor de estrogênio. Essa ligação foi sugerida devido ao alto consumo de soja e às baixas taxas de câncer de próstata em alguns países asiáticos. Evidências para essa teoria foram fornecidas em estudos iniciais com ratos, que mostraram reduções no tamanho da próstata em mamíferos com HBP induzida tratados com isoflavonas. No entanto, uma metanálise italiana do PSA em pacientes humanos tratados com isoflavonas refutou essa ideia.
2.13. Outros
Outras pesquisas focaram em modificações no estilo de vida, que poderiam melhorar os SLTU associados à HBP. Em particular, a dieta oriental, rica em vegetais (β-caroteno, vitamina C e vitamina E), peixe (ácido eicosapentaenoico e ácido docosahexaenoico), tomates (licopeno) e soja (isoflavonas), foi discutida. Além disso, o efeito positivo do elocalcitol, um agonista do receptor de vitamina D, na desaceleração do crescimento da próstata levou à discussão da vitamina D como um suplemento potencial que poderia ajudar nos sintomas.
Finalmente, existem outras fitoterapias/nutracêuticos que mostraram resultados preliminares positivos em pesquisas. Opuntia ficus-indica (figo-da-índia) é uma que foi sugerida para melhorar a urgência associada à HBP; seu mecanismo de ação ainda é desconhecido. Outra é a telfairia occidentalis, que é um vegetal folhoso, parte da família Cucurbitaceae, cultivado na África Ocidental. Embora os resultados iniciais tenham mostrado que o tratamento poderia reduzir o tamanho da próstata, o mecanismo de ação é desconhecido e a pesquisa se limitou a estudos com pequeno número de ratos.
3. Discussão
A presente revisão forneceu um resumo dos agentes disponíveis para os pacientes no tratamento de seus SLTU. As fitoterapias têm gozado de vendas generalizadas globalmente, em parte devido à disponibilidade e popularidade das lojas de produtos naturais. Dados antigos de 1994 mostraram vendas anuais nos EUA dessas lojas totalizando US$ 553 milhões, e as vendas nas últimas 3 décadas certamente aumentaram ainda mais. Na verdade, como evidência desse ponto, no início do milênio, 1 em cada 2 pessoas usava pelo menos um suplemento dietético regularmente, com mais de dois terços daqueles com mais de 70 anos os utilizando.
Deve-se dizer que as fitoterapias conferem certas vantagens para os pacientes. Em primeiro lugar, a capacidade de comprá-las online ou sem receita médica representa facilidade de acesso. Isso é especialmente importante na era pós-pandemia, quando acessar um médico de atenção primária é mais difícil do que nunca. Além disso, conforme conferido por estudos humanos para esses agentes, muitos tratamentos fitoterápicos estão associados a baixos perfis de efeitos colaterais.
Dito isso, as fitoterapias devem ser usadas com cautela. Em todos os casos descritos acima, o mecanismo de ação não é completamente conhecido ou compreendido. Isso, é claro, não é um pré-requisito para o tratamento médico, no entanto. Historicamente, muitos medicamentos foram usados para tratamento antes que uma compreensão completa de seu mecanismo de ação fosse desenvolvida. Além disso, embora o uso da fitoterapia tenha se estendido por séculos, muitas dessas substâncias não passaram pelos testes rigorosos que os medicamentos normalmente teriam passado. Isso se reflete parcialmente na falta de recomendação nas diretrizes europeias ou americanas. Para todas as terapias, o aspecto mais importante é a eficácia. Para a maioria das fitoterapias, a literatura mostrou efeitos modestos, na melhor das hipóteses. Frequentemente, quando comparadas a medicamentos estabelecidos, a fitoterapia se mostrou inferior.
Outra dificuldade da fitoterapia conferida aos pacientes é que a dosagem dessas terapias pode ser difícil de gerenciar. Deve-se ter cautela com estudos in vitro, pois alguns deles usam níveis extremamente elevados do ingrediente em relação às células examinadas. Essas dosagens podem estar muito acima do nível terapêutico em humanos. Além disso, o ingrediente ativo de muitas dessas substâncias permanece desconhecido. Isso pode turvar as águas ao considerar a dosagem a ser administrada ou comparações entre diferentes opções. Além disso, pode levar à confusão para pacientes que compram essas substâncias sem receita médica. No entanto, o fato é que muitos desses agentes têm um perfil de efeitos colaterais muito mínimo, o que é encorajador.
Todas essas substâncias são encontradas em plantas ou vegetais comuns. No entanto, há pouca pesquisa comparando a ingestão de um suplemento à inclusão da fruta ou erva ativa na dieta. Muitas dessas substâncias, quando ingeridas como parte dos alimentos, obviamente têm outros benefícios adicionais, incluindo valores nutricionais, vitaminas e antioxidantes. Esta é uma área de pesquisa futura que ainda não foi realizada para muitos dos agentes fitoterápicos. Além disso, estudos comparativos de longo prazo entre fitoterapia, tratamento médico e novos tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos para HPB também ajudariam no aconselhamento do paciente e na tomada de decisão informada sobre opções de tratamento.
Em uma revisão detalhada das opções de fitoterapia disponíveis tanto para pacientes quanto para cirurgiões, não há um agente claramente superior. As diretrizes da AUA afirmam que as evidências atuais sobre fitoterapias sofrem de "múltiplas deficiências" (incluindo centros únicos, falta de comparação com placebo e falta de análise por intenção de tratar), enquanto as diretrizes da EAU afirmam de forma semelhante que a "heterogeneidade e um quadro regulatório limitado" afetam as conclusões. Certamente, a opção com a base de evidências mais sólida é a Serenoa repens. Ela representa a única entre as opções atuais mencionada tanto nas diretrizes da AUA quanto nas da EAU. No entanto, mesmo esse agente é submetido a um escrutínio rigoroso, dado que dois ensaios duplo-cegos conduzidos de forma independente, comparando Serenoa repens a um placebo, não encontraram superioridade clínica. Com base na pesquisa apresentada neste artigo, é difícil concluir com precisão qual seria o melhor agente para os pacientes e, inversamente, se algum agente deve ser evitado. Certamente, a maioria dos artigos concluiu que vários agentes fitoterápicos são seguros e apresentam um perfil mínimo de efeitos colaterais. Atualmente, os agentes com a menor base de evidências in vivo incluem isoflavonas, Epilobium angustifolium e Pinus pinaster. Embora essas terapias possam ser exploradas de forma mais intensiva, é possível que isso não ocorra com mais frequência porque o conteúdo ativo pode variar de acordo com a genética da planta, a qualidade do solo, fatores climáticos, o método de extração e a época da colheita. Além disso, elas são frequentemente mal controladas e padronizadas.
Este artigo teve como objetivo fornecer um resumo dos dados disponíveis sobre fitoterapias no tratamento dos SLUTS atribuíveis à HBP (Tabela 2). O presente estudo utilizou estudos selecionados para decifrar, quando possível, as principais conclusões das evidências existentes para o uso dessas substâncias. Estudos modernos, quando disponíveis, foram adicionados para fornecer uma atualização contemporânea em relação a revisões anteriores. Talvez, com o advento de novas terapias cirúrgicas minimamente invasivas (MIST) para HBP, mais ensaios randomizados entre fitoterapia e MIST precisem ser conduzidos, dado que algumas dessas terapias são para próstatas de menor volume e a fitoterapia pode potencialmente competir com elas.
4. Conclusões
Nossa revisão forneceu uma visão geral contemporânea das potenciais opções de tratamento fitoterápico para pacientes em todo o mundo. É evidente que, atualmente, as evidências para a fitoterapia são inconclusivas, com alguns agentes tendo mais base de evidências do que outros. Talvez a mensagem mais importante a ser levada pelos pacientes que consideram a fitoterapia como uma opção de tratamento seja que, antes de qualquer automedicação, deve-se reconhecer que os benefícios podem ser limitados. Por outro lado, os principais pontos positivos, atualmente, das fitoterapias são seu perfil encorajador de efeitos colaterais e a capacidade de serem obtidas com relativa facilidade e sem receita médica.
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Contribuições dos Autores
Concepção/desenho do estudo: V.A. e B.K.S.; Coleta de dados: V.A.; Análise de dados: V.A.; Redação do manuscrito: V.A.; Avaliação crítica do manuscrito: V.G., S.M. e B.K.S. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.
Declaração do Comitê de Ética em Pesquisa
Não aplicável.
Declaração de Consentimento Informado
Não aplicável.
Declaração de Disponibilidade de Dados
Disponíveis e podem ser fornecidos mediante solicitação.
Conflitos de Interesse
Os autores declaram não haver conflito de interesse.
Referências
A carga global, regional e nacional de hiperplasia prostática benigna em 204 países e territórios de 2000 a 2019: Uma análise sistemática para o Estudo de Carga Global de Doenças de 2019
Fitoterapia no tratamento da hiperplasia prostática benigna: Uma revisão crítica
Efeitos do extrato IDS 89 de Sabal serrulata e suas subfrações na atividade da 5α-redutase na hiperplasia prostática benigna humana
Prevenção de doenças da próstata em idosos usando hormônios e nutracêuticos
O efeito do extrato hexânico de Serenoa Repens na inflamação prostática: Resultados de um estudo randomizado de biópsia
O composto natural ácido atrárico é um antagonista do receptor de andrógeno humano inibindo a invasividade celular e o crescimento do câncer de próstata
Efeito antiproliferativo do extrato de Pygeum africanum em fibroblastos prostáticos de rato
Efeitos antiproliferativos e apoptóticos do agente fitoterápico Pygeum africanum em células estromais prostáticas cultivadas de pacientes com hiperplasia prostática benigna (HPB)
Efeito do extrato de Pygeum africanum na produção estimulada por A23187 de metabólitos da lipoxigenase de células polimorfonucleares humanas
Efeito protetor do Tadenan na função vesical secundária à obstrução parcial da saída
Esteróis Δ7, extrato e óleo derivados de sementes de abóbora Uromedic® inibem as 5α-redutases e se ligam ao receptor de andrógeno in vitro
Inibição da hiperplasia prostática induzida por testosterona em ratos Sprague-Dawley pelo óleo de semente de abóbora
Extratos de sementes de abóbora (Cucurbita pepo L.) suprimem células mononucleares do sangue periférico estimuladas in vitro
Efeitos do extrato de semente de abóbora na função vesical em ratos anestesiados
Efeito antiproliferativo em células de câncer de próstata humana por um extrato de raiz de urtiga (Urtica dioica)
Efeitos benéficos da urtiga (Urtica dioica) na hiperplasia prostática induzida por testosterona em ratos
Avaliação do efeito terapêutico contra a hiperplasia prostática benigna e dos constituintes ativos de Epilobium angustifolium L.
Urtiga, Urtica dioica L.: Visão geral botânica, fitoquímica e farmacológica
'Batata africana' (Hypoxis hemerocallideacorm): Uma planta-medicinal para doenças modernas e do século 21 da humanidade? — Uma revisão
Um ensaio clínico multicêntrico, controlado por placebo, duplo-cego de β-sitosterol (fitosterol) para o tratamento da hiperplasia prostática benigna
O que sabemos sobre a fitoterapia da hiperplasia prostática benigna?
Efeito In Vitro do D-O04, um Extrato Lipídico do Fruto da Palmeira Real Cubana (Roystonea regia), na Atividade da 5-Redutase Esteroidal Prostática
Efeito dos ácidos oleico, láurico e mirístico nas contrações induzidas por fenilefrina do ducto deferente isolado de rato
Eficácia de um novo medicamento unani katan (Linum usitatissimum) no manejo da HPB e carcinoma prostático. Uma revisão narrativa
Fitoestrógenos e câncer de próstata: Possível papel preventivo
Atualização da Diretriz da AUA sobre o Manejo da Hiperplasia Prostática Benigna
EAU: Diretrizes sobre Sintomas do Trato Urinário Inferior (STUI) Masculino, incluindo Obstrução Prostática Benigna (OPB)
Repensando o Papel do Extrato de Saw Palmetto para Homens com Sintomas do Trato Urinário Inferior na América do Norte
Serenoa Repens para Hiperplasia Prostática Benigna (Revisão)
Efeito de Doses Crescentes de Extrato de Saw Palmetto sobre Sintomas do Trato Urinário Inferior: Um Ensaio Randomizado
Pygeum africanum para hiperplasia prostática benigna
Extrato de Pygeum africanum para o tratamento de pacientes com hiperplasia prostática benigna: Uma revisão de 25 anos de experiência publicada
Eficácia e Aceitabilidade do Tadenan® (Extrato de Pygeum africanum) no Tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): Um Ensaio Multicêntrico na Europa Central
Revisão da experiência e evidências do Pygeum africanum na prática urológica
Avaliação da carga econômica da doença do cálculo renal no Reino Unido: Um estudo de coorte retrospectivo com seguimento médio de 19 anos
Comparação de formas de dosagem uma vez e duas vezes ao dia do extrato de Pygeum africanum em pacientes com hiperplasia prostática benigna: Um estudo randomizado, duplo-cego, com extensão aberta de longo prazo
Experiência com a cápsula Peponen® no manejo da hiperplasia prostática benigna
Óleo de semente de abóbora (Cucurbita pepo) versus tansulosina para alívio dos sintomas da hiperplasia prostática benigna: Um ensaio clínico randomizado simples-cego
Extrato de Cucurbita pepo melhora os sintomas da HPB sem afetar a função sexual: Um estudo não intervencional de 24 meses
Eficácia da Cucurbita Pepo no Tratamento da Hiperplasia Prostática. Revisão Sistemática e Metanálise
Efeitos do óleo de semente de abóbora e do óleo de saw palmetto em homens coreanos com hiperplasia prostática benigna sintomática
Urtica dioica para tratamento da hiperplasia prostática benigna: Um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, cruzado
A eficácia e segurança da Urtica dioica no tratamento da hiperplasia prostática benigna: Uma revisão sistemática e metanálise
Extrato de Epilobium angustifolium L. com alto teor de oenoteína B na hiperplasia prostática benigna: Um ensaio clínico monocêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo
Beta-sitosteróis para hiperplasia prostática benigna
Efeitos do Difaprost® na disfunção miccional, histologia e marcadores inflamatórios em pacientes com hiperplasia prostática benigna candidatos a tratamento cirúrgico
Associação de Serenoa Repens, Urtica dioica e Pinus Pinaster. Segurança e Eficácia no Tratamento dos Sintomas do Trato Urinário Inferior. Estudo Prospectivo em 320 Pacientes
Licopeno para a prevenção e tratamento da hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata: Uma revisão sistemática
Impacto do Tratamento com Serenoa Repens, Solanum lycopersicum, Licopeno e Bromelina em Combinação com Alfuzosina para Hiperplasia Prostática Benigna. Resultados de uma Análise de Comparação Pareada
Efeitos antioxidantes ex vivo do D-004, um extrato lipídico dos frutos de Roystonea regia, no tecido prostático de ratos
Eficácia e tolerabilidade do extrato lipídico de Roystonea regia (D-004) e terazosina em homens com hiperplasia prostática benigna sintomática: Um estudo de 6 meses
Cernilton para hiperplasia prostática benigna
Uma revisão sistemática do Cernilton para o tratamento da hiperplasia prostática benigna
Comparação de diferentes medicamentos no tratamento da hiperplasia prostática benigna
Um estudo comparativo sobre diferentes doses de cernilton para prevenir a progressão clínica da hiperplasia prostática benigna
Estudo piloto para explorar os efeitos de uma dieta com baixo teor de gordura e suplementada com linhaça na proliferação do epitélio prostático benigno e no antígeno prostático específico
Efeitos do Extrato de Lignana da Linhaça Alimentar nos Sintomas da Hiperplasia Prostática Benigna
Relatório de avaliação sobre Linum usitatissimum L., semente
Astaxantina e Isoflavonas Inibem a Hiperplasia Prostática Benigna em Ratos ao Reduzir o Estresse Oxidativo e Normalizar o Equilíbrio Ca/Mg
Soja na hiperplasia prostática benigna e câncer de próstata: Uma revisão da literatura
Dieta Oriental e Hiperplasia Prostática Benigna
Agonistas do receptor de vitamina D visam componentes estáticos, dinâmicos e inflamatórios da hiperplasia prostática benigna
Cacto (Opuntia ficus-indica): Uma Revisão sobre suas Propriedades Antioxidantes e Potencial Uso Farmacológico em Doenças Crônicas
Extratos de Folhas e Sementes de Telfairia occidentalis como Possíveis Agentes Preventivos e Terapêuticos para Hiperplasia Prostática Benigna Induzida
Inibição da Indução Experimental de Hiperplasia Prostática Benigna: Um Possível Papel para as Sementes de Abóbora Fluted (Telfairia occidentalis Hook f.)
O uso crescente de medicamentos fitoterápicos: Questões relacionadas a reações adversas e desafios no monitoramento da segurança
Uso de Suplementos Alimentares nos Estados Unidos, 2003–2006
Saw Palmetto para Hiperplasia Prostática Benigna
Um estudo prospectivo da eficácia do tratamento com Serenoa Repens, Tansulosina e Serenoa Repens mais Tansulosina para pacientes com hiperplasia prostática benigna
Eficácia do extrato de Pygeum africanum na terapia médica dos distúrbios urinários devidos à hiperplasia prostática benigna: Avaliação de parâmetros objetivos e subjetivos. Um estudo multicêntrico duplo-cego controlado por placebo
Urtica dioica para o tratamento de sintomas do trato urinário inferior associados à hiperplasia prostática benigna
Ensaio clínico randomizado, controlado por placebo e duplo-cego de beta-sit
Nome Origem Mecanismos de Ação Propostos para a HBP Serenoa repens (Saw Palmetto) Fruto de uma palmeira anã Inibição não competitiva da 5-alfa-redutase Inibição da ligação do receptor androgênico à di-hidrotestosterona Redução da inflamação prostática Pygeum africanum (Prunus africana) Casca de uma árvore perene, parte da família Rosaceae Antiandrogênico ao inibir os receptores de androgênio e progesterona Inibição da proliferação de células prostáticas e apoptose de células estromais Anti-inflamatório através da inibição da 5-lipoxigenase Na bexiga, resposta protetora mediada por histamina ao músculo detrusor Cucurbita pepo Óleo de sementes de abóbora Inibir competitivamente a ligação da di-hidrotestosterona Inibição da 5-alfa-redutase Efeitos anti-inflamatórios mediados por IFN-γ Relaxamento muscular através da liberação de óxido nítrico Urtica dioica Raízes da urtiga comum Anti-inflamatório e antiproliferativo Inibição da 5-alfa-redutase Inibição do crescimento prostático As folhas desta planta também contêm β-sitosterol, que inibe a proliferação de células prostáticas Epilobium angustifolium Partes aéreas da erva-dos-muros Regulação negativa de androgênios Anti-inflamatório e antiproliferativo Inibição da 5-alfa-redutase Hypoxis hemerocallidea Tubérculo (parte subterrânea do caule) da grama-estrela-africana (batata africana) Atividade anti-inflamatória, inibindo a atividade de COX-1 e COX-2 Contém β-sitosterol, que inibe a proliferação de células prostáticas Pinus pinaster Galhos e resina do pinheiro-marítimo, parte da família Pinaceae Contém β-sitosterol, que inibe a proliferação de células prostáticas Solanum lycopersicum (Lycopersicum esculentum) Tomates (Licopeno, também encontrado em melancia, pêssegos e frutas vermelhas) Contém licopeno, que é a substância ativa Inibição da 5-alfa-redutase Redução do crescimento prostático por inibição de fatores de crescimento Indução de apoptose de células prostáticas Roystonea regia Fruto maduro de uma palmeira Inibição da 5-alfa-redutase Redução da contração do músculo liso no ducto deferente Secale cereale Pólen da planta de centeio da família Graminaceae Inibição da 5-alfa-redutase Relaxamento do tônus do esfíncter uretral Apoptose de células epiteliais prostáticas Bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos Linum usitatissimum Óleo do linho comum Anti-inflamatório Inibição da 5-alfa-redutase Inibição do crescimento através da modificação de fatores de crescimento Isoflavonas Produtos de soja Apoptose mediada pela ativação do receptor de estrogênio
Resumo da literatura relevante examinando o papel das fitoterapias no tratamento dos sintomas do trato urinário inferior (STUI) atribuíveis à HBP.
Nome Autores Número de Participantes País de Origem Braço de Comparação Período de Acompanhamento Resumo dos Resultados Serenoa repens (Saw Palmetto) Bent et al., 2006 225 Estados Unidos Placebo 14 meses Nenhuma redução significativa no volume da próstata (diferença média −1,22 cc), fluxo máximo (diferença média 0,43 mL/s) ou volume residual (diferença média −4,51 mL) após tratamento com Serenoa repens em comparação com placebo. Serenoa repens (Saw Palmetto) Barry et al., 2011 369 Estados Unidos Placebo 72 semanas Nenhuma diferença significativa nos escores do Índice de Sintomas da American Urological Association (AUASI) após tratamento com Serenoa repens em comparação com placebo (diferença média −0,79 pontos). Serenoa repens (Saw Palmetto) Hizli & Uygur 2007 60 Turquia Tansulosina 6 meses Nenhuma melhora significativa no fluxo máximo (diferença média −0,4 mL/s), nos Escores Internacionais de Sintomas Prostáticos (IPSS) (diferença média 1,5 pontos), no volume da próstata (diferença média −0,3 cc) ou no volume residual (diferença média 4,6 mL) após tratamento com Serenoa repens em comparação com tansulosina (diferença média −0,4 mL/s). Pygeum africanum (Prunus Africana) Barlet et al., 1990 263 Alemanha, França e Áustria Placebo 60 dias Melhora na taxa de fluxo máximo após tratamento com pygeum africanum em comparação com placebo (diferença média 1,1 mL/s). Nenhuma melhora significativa na taxa de volume residual após tratamento com pygeum africanum em comparação com placebo (diferença média -12,6 mL). Pygeum africanum (Prunus Africana) Chatelain et al., 1999 209 França Nenhum 12 meses Dosagem única ou duas vezes ao dia teve eficácia semelhante. Os escores IPSS melhoraram em relação ao basal entre 35 e 38%. O Qmax aumentou entre 1,63 e 2,02 mL/s. Cucurbita pepo Theil et al., 2022 130 Alemanha Nenhum 24 meses O IPSS melhorou aos 12 meses, em média, em 4,7 pontos. Os escores IIEF-5 indicaram um impacto mínimo na função sexual. Cucurbita pepo Zerafatjou et al., 2021 73 Irã Tansulosina 3 meses Nenhuma diferença significativa nos Escores Internacionais de Sintomas Prostáticos (IPSS) após tratamento com cucurbita pepo em comparação com tansulosina (diferença média 1,81 pontos). Nenhuma diferença significativa no volume da próstata após tratamento com cucurbita pepo em comparação com tansulosina (diferença média 0,72 cc). Nenhuma diferença significativa no fluxo máximo após tratamento com cucurbita pepo em comparação com tansulosina (diferença média 1,71 mL/s). Urtica dioica Safarinejad 2005 558 Irã Placebo 6 meses Melhora significativa no fluxo máximo (diferença média 4,8 mL/s), IPSS (média
diferença de 6,5 pontos) e volume residual (diferença média de 37 mL), após tratamento com urtica dioica, em comparação ao placebo. Urtica dioica Hosseinabadi et al., 2014 248 Irã Prazosina 2 meses 3 g/5 g/7 g, em combinação, melhoraram significativamente os escores IPSS após o tratamento, em comparação ao tratamento apenas com prazosina (mudança média no IPSS de 10,46 pontos no grupo de 7 g de urtica dioica em comparação a 2 pontos no grupo controle) Epilobium angustifolium Esposito et al., 2021 128 Itália Placebo 6 meses Epilobium angustifolium foi significativamente mais eficaz que o placebo para escores IPSS (diferença média de 2,5 pontos) e volume residual (diferença média de 4,3 mL), mas não para volume prostático (diferença média de −1,3 cc). Hypoxis hemerocallidea Berges et al., 1995 200 Alemanha Placebo 6 meses Fluxo máximo (diferença média de 4,1 mL/s), IPSS (diferença média de 5,3 pontos) e volume residual (diferença média de 23,8 mL) foram mais melhorados com β-sitosterol (o ingrediente ativo da hypoxis hemerocallidea) do que com placebo (diferença média de 4,1 mL/s). Não houve diferença no volume prostático após tratamento com β-sitosterol em comparação ao placebo. Hypoxis hemerocallidea Klippel et al., 1997 177 Alemanha Placebo 6 meses Hypoxis hemerocallidea foi significativamente mais eficaz que o placebo para escores IPSS (diferença média de 5,4 pontos), volume residual (diferença média de 33,5 mL) e fluxo máximo (diferença média de 4,5 mL/s). Pinus pinaster Pavone et al., 2010 80 Itália Nenhum 12 meses Terapia combinada (serenoa repens 320 mg, urtica dioica 120 mg e pinus pinaster 5 mg)—85% dos pacientes relataram melhora sintomática dos LUTS. Nenhuma melhora no tamanho da próstata ou no volume máximo. Solanum lycopersicum (Lycopersicum esculentum) Lambertini et al., 2021 250 Itália Alfuzosina 12 meses Terapia combinada (alfuzosina, serenoa repens, solanum lycopersicum, licopeno e bromelaína) em comparação à alfuzosina isolada. A terapia combinada diminuiu significativamente o IPSS em comparação ao grupo controle (diferença média de 5 pontos) e o volume residual em comparação ao controle (diferença média de 23 mL). Roystonea regia Guzmán et al., 2019 100 Cuba Terazosina 6 meses D-004 (contendo roystonea regia) foi mais eficaz que a terazosina na redução do escore IPSS (diferença média de 1,1 pontos).
Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação aos efeitos no volume prostático e no volume residual.
Secale cereale Xu et al., 2008 240 China Dose menor de Secale cereale (375 mg) 4 anos Cernilton (contendo Secale cereale), administrado na dose de 750 mg diários, foi mais eficaz do que 375 mg diários na redução do IPSS (diferença média de 5,3 pontos), volume residual (diferença média de 11,1 mL) e fluxo máximo (diferença média de 9,5 mL/s)
Linum usitatissimum Zhang et al., 2008 78 China Placebo 4 meses Linum usitatissimum não demonstrou melhora significativa no IPSS ou no fluxo máximo em comparação ao placebo. Apesar disso, o tratamento por 4 meses com 600 mg de Linum usitatissimum reduziu o IPSS em 6,88 pontos e melhorou o fluxo máximo em 2,7 mL/s.