pmid: "38577188"
title: "Tratamento de"
authors: "Kanu JE, Soldera J"
journal: "World journal of gastroenterology"
pubdate: "2024 Mar 07"
doi: "10.3748/wjg.v30.i9.1213"
source: "PMC Full Text"
Tratamento de
Autores
Kanu JE, Soldera J
Periodico
World journal of gastroenterology (2024 Mar 07)
Conteudo
Tratamento de Helicobacter pylori com bloqueadores ácidos competitivos de potássio: uma revisão sistemática e metanálise
INTRODUÇÃO
Helicobacter pylori (H. pylori) infecta mais da metade da população global, causando doenças gastrointestinais como dispepsia, gastrite, duodenite, úlceras pépticas, linfoma G-MALT e adenocarcinoma gástrico. Erradicar o H. pylori é crucial para tratar e prevenir essas condições. Embora a terapia tripla convencional baseada em inibidor de bomba de prótons (IBP) seja eficaz, há crescente interesse em terapias de supressão ácida mais longa. A terapia tripla e dupla com bloqueador ácido competitivo de potássio (P-CAB) são novos regimes para erradicação do H. pylori. Inicialmente usado em populações asiáticas, o vonoprazana (VPZ) foi recentemente aprovado pela Food and Drug Administration para erradicação do H. pylori.
OBJETIVO
Avaliar a eficácia dos regimes contendo P-CABs na erradicação da infecção por H. pylori.
MÉTODOS
Este estudo, seguindo as diretrizes PRISMA 2020, conduziu uma revisão sistemática e metanálise pesquisando nas bibliotecas MEDLINE e Scopus por ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou estudos observacionais com o seguinte comando: [(“Helicobacter pylori” OR “H pylori”) AND (“Treatment” OR “Therapy” OR “Eradication”) AND (“Vonaprazan” OR “Potassium-Competitive Acid Blocker” OR “P-CAB” OR “PCAB” OR “Revaprazan” OR “Linaprazan” OR “Soraprazan” OR “Tegoprazan”)]. Foram incluídos estudos que comparavam a eficácia do tratamento baseado em P-CABs com IBPs clássicos na erradicação do H. pylori. Os critérios de exclusão incluíram relatos de caso, séries de caso, ensaios não publicados ou resumos de congressos. As variáveis de dados abrangiam idade, método de diagnóstico, tamanhos amostrais, duração do estudo, intervenção e controle, e método de erradicação do H. pylori foram coletadas por dois revisores independentes. A metanálise foi realizada no software R, e gráficos de floresta foram gerados.
RESULTADOS
Um total de 256 referências foram inicialmente recuperadas através do comando de busca. Por fim, quinze estudos (7 ECRs, 7 estudos observacionais retrospectivos e 1 estudo comparativo único) foram incluídos, comparando a terapia tripla com P-CAB à terapia tripla com IBP. A análise por intenção de tratar envolveu 8049 pacientes, sendo 4471 no grupo de intervenção com P-CAB e 3578 no grupo controle com IBP nesses estudos. A análise revelou uma diferença significativa na erradicação do H. pylori entre a terapia tripla com VPZ e a terapia tripla com IBP tanto nos ECRs quanto nos estudos observacionais [razão de risco (RR) = 1,17, intervalo de confiança de 95% (IC): 1,11-1,22, P < 0,0001] e (RR = 1,13, IC95%: 1,09-1,17, P < 0,0001), respectivamente. No entanto, nenhuma diferença significativa foi encontrada entre a terapia tripla com tegoprazan (TPZ) e a terapia tripla com IBP tanto nos ECRs quanto nos estudos observacionais (RR = 1,04, IC95%: 0,93-1,16, P = 0,5) e (RR = 1,03, IC95%: 0,97-1,10, P = 0,3), respectivamente.
CONCLUSÃO
A terapia tripla à base de VPZ superou a terapia tripla convencional à base de IBP na erradicação do H. pylori, posicionando-se como um regime de primeira linha altamente eficaz. Além disso, a terapia tripla à base de TPZ não foi inferior à terapia tripla clássica com IBP.
Dica Central: Na revisão sistemática e meta-análise sobre o tratamento de Helicobacter pylori (H. pylori) com bloqueadores ácidos competitivos de potássio, a terapia tripla à base de vonoprazana demonstrou eficácia superior em comparação à terapia tripla convencional à base de inibidor da bomba de prótons (IBP), estabelecendo-se como um regime de primeira linha altamente eficaz. Por outro lado, a terapia tripla à base de tegoprazana foi considerada não inferior à terapia tripla clássica com IBP. Esses achados indicam uma possível mudança de paradigma nas estratégias de erradicação do H. pylori.
INTRODUÇÃO
Helicobacter pylori (H. pylori), uma bactéria gram-negativa que infecta mais de 50% da população global, com prevalência em aproximadamente metade dos habitantes do mundo. O principal modo de transmissão é de pessoa para pessoa, por exposição fecal/oral. A presença do H. pylori no estômago está associada ao surgimento de várias condições gastroduodenais, incluindo gastrite crônica, úlceras pépticas (incidência de 10% a 15%) e adenocarcinomas gástricos (ocorrência inferior a 1%).
A infecção na primeira infância pelo H. pylori, variando de 30% a 50%, eleva significativamente a taxa de infecção para mais de 90% na idade adulta. Esse fenômeno está intimamente ligado a condições socioeconômicas adversas e ambientes de vida superlotados, comuns em países em desenvolvimento. Como resultado, embora a incidência e a prevalência dessa infecção tenham diminuído notavelmente no mundo desenvolvido, o declínio não é tão pronunciado nos países em desenvolvimento.
A erradicação bem-sucedida do H. pylori não apenas melhora a cicatrização da mucosa de úlceras e gastrite, mas também diminui a incidência de câncer gástrico. No entanto, alcançar a erradicação bem-sucedida do H. pylori apresenta desafios, levando a um aumento nas taxas de resistência a múltiplos antibióticos. Isso é agravado por fatores como polimorfismos do gene CYP2C19 do hospedeiro e regimes terapêuticos inadequados, contribuindo para um declínio gradual nas taxas de erradicação do H. pylori.
A vonoprazana (VPZ) destaca-se como um bloqueador ácido competitivo de potássio (P-CAB) inovador e de administração oral, distinguindo-se dos inibidores da bomba de prótons (IBPs) convencionais. Seu mecanismo envolve a ligação e inibição da H+, K+-ATPase nas células parietais gástricas, marcando a etapa final da cascata de secreção ácida. A independência da VPZ em relação às condições pré ou pós-refeição permite absorção rápida após administração oral, atingindo níveis plasmáticos máximos em menos de 2 horas e exibindo uma meia-vida plasmática prolongada de 9 horas. Esse perfil farmacocinético único confere à VPZ um efeito prolongado de supressão ácida em comparação aos IBPs, e ela permanece inalterada pelos polimorfismos do CYP2C19.
O VPZ apresenta aplicações clínicas versáteis, abrangendo o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico, doença do refluxo não erosiva, esofagite erosiva e úlcera péptica. Também serve como profilaxia para sangramento gastrointestinal superior e recebeu recentemente aprovação da Food and Drug Administration para terapia de erradicação dupla e tripla de H. pylori. Esta revisão sistemática e meta-análise tem como objetivo avaliar a eficácia de regimes que incorporam P-CABs na erradicação da infecção por H. pylori.
MATERIAIS E MÉTODOS
Fontes de dados
Seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA 2020), foi conduzida uma revisão sistemática e meta-análise, pesquisando a literatura nas bibliotecas MEDLINE e Scopus.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão abrangeram ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou estudos observacionais que compararam a eficácia do tratamento baseado em P-CABs com regimes clássicos contendo IBPs para erradicação de H. pylori. Os critérios de exclusão envolveram relatos de caso, séries de casos, ensaios não publicados ou aqueles apresentados apenas como resumos de conferências (apresentações orais ou pôsteres).
Seleção de estudos e extração de dados
Foi realizada uma busca abrangente em vários bancos de dados, incluindo MEDLINE e Scopus, utilizando os termos de busca: (“Helicobacter pylori” OR “H pylori”) AND (“Tratamento” OR “Terapia” OR “Erradicação”) AND (“Vonaprazan” OR “Bloqueador Ácido Competitivo de Potássio” OR “P-CAB” OR “PCAB” OR “Revaprazan” OR “Linaprazan” OR “Soraprazan” OR “Tegoprazan”).
A triagem inicial envolveu a eliminação de duplicatas e estudos não ECRs ou observacionais. Dois revisores independentes avaliaram então títulos e resumos para excluir artigos irrelevantes. Posteriormente, os artigos completos foram obtidos, e os revisores coletaram independentemente dados sobre as taxas de eficácia dos regimes contendo P-CABs para erradicação de H. pylori. Variáveis adicionais coletadas incluíram idade, método diagnóstico, tamanhos amostrais, duração do estudo, intervenção, grupo controle e o método utilizado para confirmar a erradicação de H. pylori.
Processamento e análise de dados
Os dados foram submetidos a análise e sumarização empregando técnicas descritivas, abrangendo cálculos de frequência, médias e medianas. Para a meta-análise das taxas de eficácia do tratamento de H. pylori, foram utilizados o software R versão 4.3.2 e o pacote meta.
RESULTADOS
O comando de busca resultou em 256 referências, culminando na inclusão de 15 estudos: 7 ECRs, 7 estudos observacionais retrospectivos e 1 estudo único que comparou um ECR com um estudo observacional, conforme ilustrado no fluxograma PRISMA (Figura 1). A maioria desses estudos foi conduzida na Ásia, sendo nove no Japão, quatro na Coreia do Sul e um na Tailândia. Notavelmente, apenas um estudo foi conduzido em uma região ocidental.
Diagrama de fluxo PRISMA do processo de estratégia de busca.
Para a análise de intenção de tratar (ITT), um total de 8049 pacientes foram envolvidos nos 15 estudos incluídos, com 4471 no grupo de intervenção e 3578 no grupo controle. A duração média do estudo no braço de intervenção foi de 8,4 dias, enquanto no braço controle foi de 9,3 dias.
Em relação ao diagnóstico de H. pylori, treze estudos utilizaram endoscopia digestiva alta, empregando biópsia com teste rápido da urease, histologia ou cultura. Além disso, nove estudos utilizaram o teste respiratório da urease (TRU), e outros nove estudos empregaram o antígeno fecal de H. pylori, enquanto quatro estudos relataram o uso de imunoglobulina G sérica anti-H. pylori como um dos métodos diagnósticos.
A duração para o controle da erradicação de H. pylori variou de 4 semanas a 8 semanas após o término do tratamento, utilizando TRU ou antígeno fecal de H. pylori. Notavelmente, catorze estudos utilizaram o TRU para avaliar o status de erradicação de H. pylori, enquanto quatro estudos empregaram o antígeno fecal de H. pylori.
Em onze estudos, o VPZ foi utilizado no grupo de intervenção, enquanto o tegoprazano (TPZ) foi empregado em apenas quatro estudos. Notavelmente, todos os quatro estudos que implementaram TPZ foram conduzidos na Coreia do Sul. Em relação aos onze estudos com VPZ, nove foram realizados no Japão, um na Tailândia, e o restante incluiu tanto os Estados Unidos quanto a Europa. O lansoprazol (LPZ) surgiu como o IBP mais frequentemente utilizado, presente em onze estudos, seguido pelo rabeprazol (RPZ), que foi empregado em sete estudos.
Em dez estudos, foi indicado que as terapias triplas de primeira ou segunda linha contendo P-CABs não eram inferiores aos regimes convencionais de IBP (seis estudos incluindo VPZ e quatro contendo TPZ). Além disso, cinco estudos demonstraram a superioridade dos P-CABs, com todos eles utilizando VPZ em comparação à terapia clássica com IBP. Ademais, todos os estudos incluídos relataram que os P-CABs foram bem tolerados e considerados seguros, com um perfil de segurança semelhante aos regimes de IBP.
RCTs: Terapia tripla com VPZ vs terapia tripla convencional com IBP
Nos quatro RCTs incluídos na Figura 2A, a análise ITT compreendeu um total de 719 pacientes no grupo VPZ e 705 no grupo controle IBP. A análise revelou uma diferença significativa entre a terapia tripla com VPZ e a terapia tripla com IBP para a erradicação de H. pylori [razão de risco (RR) = 1,17, intervalo de confiança (IC) de 95%: 1,11-1,22, P = 0,0001], indicando que a terapia tripla baseada em VPZ é estatisticamente superior à terapia tripla convencional com IBP para a erradicação de H. pylori.
Terapia tripla com vonoprazano e terapia tripla com tegoprazano versus terapia tripla convencional com inibidor da bomba de prótons - estudos controlados randomizados. A: Terapia tripla com vonoprazano; B: Terapia tripla com tegoprazano. RR: Razão de risco; IC: Intervalo de confiança.
RCTs: Terapia tripla com TPZ vs terapia tripla convencional com IBP
Nos dois ECRs incluídos na Figura 2B, a análise ITT envolveu um total de 280 pacientes no grupo TPZ e 281 no grupo controle de IBP. A análise não revelou diferença significativa na terapia de erradicação de H. pylori entre o regime triplo com TPZ e o regime triplo com IBP (RR = 1,04, IC95%: 0,93-1,16, P = 0,5324). Consequentemente, o tratamento triplo com TPZ é considerado não inferior ao tratamento clássico à base de IBP.
Estudos observacionais: terapia tripla com VPZ versus terapia tripla convencional com IBP
Nos cinco estudos observacionais incluídos na Figura 3A, a análise ITT abrangeu um total de 2582 pacientes no grupo VPZ e 1754 no grupo controle de IBP. A análise revelou uma diferença significativa entre a terapia tripla com VPZ e a terapia tripla com IBP para a erradicação de H. pylori (RR = 1,13, IC95%: 1,09-1,17, P = 0,0001). Consequentemente, a terapia tripla à base de VPZ demonstrou superioridade em relação à terapia tripla convencional com IBP para a erradicação de H. pylori neste contexto.
Terapia tripla com vonoprazana e terapia tripla com tegoprazana versus terapia tripla convencional com inibidor da bomba de prótons - estudos observacionais. A: Terapia tripla com vonoprazana; B: Terapia tripla com tegoprazana. RR: Razão de risco; IC: Intervalo de confiança.
Estudos observacionais: terapia tripla com TPZ versus terapia tripla convencional com IBP
Nos dois estudos observacionais representados na Figura 3B, a análise ITT incorporou um total de 537 pacientes no grupo TPZ e 521 no grupo controle de IBP. A análise não revelou diferença significativa na terapia de erradicação de H. pylori entre o regime triplo com TPZ e o regime triplo com IBP (RR = 1,03, IC95%: 0,97-1,10, P = 0,3555). Consequentemente, o tratamento triplo com TPZ demonstrou não inferioridade ao tratamento clássico à base de IBP neste contexto.
Terapia de segunda linha: terapia tripla de segunda linha com VPZ versus terapia tripla de segunda linha com IBP
Nos dois estudos focados no tratamento de segunda linha para H. pylori, conforme ilustrado na Figura 4, a análise ITT abrangeu um total de 353 pacientes no grupo VPZ e 317 no grupo controle de IBP. A análise não revelou diferença significativa na terapia de erradicação de H. pylori entre o regime de segunda linha com VPZ e o regime de segunda linha com IBP (RR = 1,05, IC95%: 0,99-1,11, P = 0,1001). Consequentemente, o tratamento de segunda linha com VPZ demonstrou não inferioridade ao tratamento de segunda linha com IBP para a erradicação de H. pylori.
Terapia tripla de segunda linha com vonoprazana versus terapia de segunda linha convencional com inibidor da bomba de prótons. RR: Razão de risco; IC: Intervalo de confiança.
DISCUSSÃO
A erradicação de H. pylori é de extrema importância, servindo como tratamento primário para G-MALT de baixo grau, reduzindo a recorrência de úlceras pépticas e diminuindo o risco de adenocarcinoma gástrico em populações de alto risco. Esta intervenção terapêutica crítica não apenas aborda preocupações imediatas de saúde, mas também desempenha um papel fundamental na prevenção de condições mais graves e potencialmente fatais associadas à infecção por H. pylori.
Por anos, regimes baseados em IBP têm sido a abordagem primária tanto para tratamentos iniciais quanto secundários na erradicação de H. pylori. No entanto, a eficácia desses regimes tem diminuído recentemente, especialmente devido ao aumento da resistência à claritromicina e à levofloxacina. A necessidade de tratamentos alternativos tornou-se evidente. Embora haja um debate contínuo sobre a viabilidade de realizar testes de suscetibilidade antes de iniciar a terapia tríplice de primeira linha baseada em IBP, especialmente em áreas onde a resistência à claritromicina ultrapassa 15%, os desafios logísticos e financeiros representam obstáculos, particularmente em países em desenvolvimento. Como resultado, a prática predominante em muitos contextos envolve terapia tríplice empírica baseada em IBP sem teste de suscetibilidade.
Diante das crescentes dificuldades associadas à terapia tríplice de primeira linha com IBP, a terapia de primeira linha baseada em P-CAB surge como uma alternativa viável. Em 2015, o regime tríplice baseado em VPZ foi aprovado no Japão, e em 2022, tanto as terapias tríplice quanto dupla contendo VPZ foram aprovadas nos Estados Unidos para o tratamento da infecção por H. pylori e doenças associadas.
Além das complexidades clínicas associadas à terapia de erradicação de H. pylori, considerações econômicas desempenham um papel significativo, englobando os custos substanciais incorridos com testes de H. pylori, tratamentos e requisitos de acompanhamento. Um estudo com o objetivo de avaliar o custo-benefício da terapia baseada em VPZ em comparação com outros tratamentos de erradicação de primeira linha de H. pylori nos Estados Unidos utilizou um modelo de Markov para examinar os custos em várias opções de tratamento. A análise de custos envolveu a comparação da terapia tríplice baseada em VPZ com alternativas como o tratamento duplo com VPZ e Amoxicilina, o regime tríplice baseado em rifabutina, a terapia quádrupla com bismuto e o regime tríplice com IBP. O estudo revelou que a terapia tríplice com VPZ teve um custo esperado maior de $1172 em comparação com $1048 da terapia tríplice com rifabutina. No entanto, a terapia tríplice com VPZ demonstrou uma expectativa de anos de vida ajustados pela qualidade ligeiramente maior, de 14,262 em comparação com 14,256 da rifabutina. A conclusão extraída desta investigação foi que o tratamento baseado em VPZ é mais custo-benefício do que as outras opções.
Vale ressaltar que o custo da terapia tríplice com VPZ (marca americana Voquezna Triple Pak) de $1172 pode representar desafios significativos na maioria dos países em desenvolvimento, potencialmente limitando sua prescrição pelos médicos, mesmo que os medicamentos estejam disponíveis. Portanto, a disponibilidade de formas genéricas altamente subsidiadas pelo governo desses medicamentos pode ser benéfica para aumentar sua utilização nos países em desenvolvimento.
Esta revisão sistemática alcança um equilíbrio distinto ao incorporar 7 ECRs, 7 estudos observacionais retrospectivos e 1 estudo híbrido (um ECR comparado com observação). O tamanho amostral cumulativo abrange 8049 pacientes, com 55,5% (4471) alocados ao grupo P-CAB e 44,5% (3578) ao grupo controle PPI. Notavelmente, esta revisão se destaca de outras por examinar dois P-CABs diferentes, VPZ e TPZ, juntamente com quase todos os PPIs convencionais, incluindo omeprazol, esomeprazol, RPZ, LPZ e pantoprazol.
A duração média dos estudos no braço experimental é de 8,4 d, ligeiramente menor que os 9,3 d no braço controle. Apesar de seu domínio asiático, esta revisão sistemática abrange uma gama diversificada de países, incluindo Japão, Coreia do Sul e Tailândia, oferecendo uma perspectiva geográfica mais ampla.
Nesta revisão sistemática, 5 estudos concluíram que o VPZ apresentou superioridade sobre os PPIs clássicos, enquanto outros 6 estudos observaram que o VPZ não foi inferior aos PPIs. Além disso, o TPZ foi relatado como não inferior aos PPIs típicos em outros 4 estudos. Os achados desta revisão sistemática estão alinhados com uma revisão anterior realizada em 2017. Em nossa metanálise, que incluiu 4 ECRs e 5 estudos observacionais comparando VPZ ao tratamento triplo com PPI, descobrimos que os regimes contendo VPZ são superiores à terapia tripla convencional baseada em PPI. Notavelmente, nesta revisão atual, 3 estudos envolvendo VPZ foram conduzidos fora do Japão. Em contraste, a metanálise anterior de 2017 incluiu 10 estudos, todos conduzidos no Japão.
Os resultados desta revisão sistemática estão alinhados com os publicados em 2022, sugerindo que o regime triplo baseado em VPZ é superior à terapia tripla contendo PPIs. Além disso, esta metanálise conduzida em 2022, que inclui 7 estudos de 3 países, apoia nossos achados. No entanto, nossa revisão sistemática fornece dados atualizados, incorporando 9 estudos que comparam VPZ a PPI na terapia tripla de primeira linha. Nossa metanálise revela que a terapia tripla baseada em TPZ não é inferior ao regime triplo clássico baseado em PPI para a erradicação do H. pylori. Resultados semelhantes são observados para VPZ na terapia de segunda linha, indicando sua não inferioridade ao PPI no tratamento de erradicação do H. pylori de segunda linha (Tabela 1).
Resumo dos principais achados dos estudos
Ref. País Métodos Resultados Chey et al, 2022 Estados Unidos e Europa Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg BD 14 d. Controle: LPZ 30 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg BD 14 d Erradicação de H. pylori com terapia tripla com VPZ em 84,7% dos pacientes vs 78,8% com terapia tripla com LPZ (diferença 5,9%; IC95%: 0,8-12,6; não inferioridade P < 0,001). A terapia tripla com VPZ é não inferior à terapia tripla com LPZ Murakami et al, 2016 Japão Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg BD 7 d. Controle: LPZ 30 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg BD 7 d A taxa de erradicação de H. pylori com VPZ foi de 92,6% (IC95%: 89,2%-95,2%) em comparação com 75,9% (IC95%: 70,9%-80,5%) com LPZ, sendo a diferença de 16,7% (IC95%: 11,2%-22,1%), indicando a não inferioridade do VPZ (P < 0,0001). A terapia tripla com VPZ é não inferior ao LPZ. VPZ também é bem tolerado e seguro Maruyama et al, 2017 Japão Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 750 mg e CLR 200 mg/400 mg BD 7 d. Controle: LPZ 30 mg + AMX 750 mg e CLR 200 mg/400 mg BD 7 d A taxa de erradicação de H. pylori foi significativamente maior, 95,8% no grupo VPZ, em comparação a 69,6% no grupo IBP (IC95%: 88,3%-99,1%, P = 0,00003). A terapia baseada em VPZ é superior ao IBP como erradicação de primeira linha do H. pylori e é segura Bunchorntavakul et al, 2021 Tailândia Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg BD 7 d. Controle: OPZ 20 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg BD 14 d As taxas de erradicação de H. pylori foram de 96,7% no grupo VPZ em comparação com 88,5% no grupo OPZ (P = 0,083). A terapia tripla com VPZ é não inferior à terapia tripla com OPZ, sendo bem tolerada e segura Kim et al, 2023 Coreia do Sul Intervenção: Grupo TBMT - TPZ 50 mg bid + TET 500 g qid, MTZ 500 mg tid + BBS 300 mg qid por 14 d. Controle: Grupo LBMT - LPZ 30 mg bid + TET 500 g qid, MTZ 500 mg tid + BBS 300 mg qid por 14 d As taxas de erradicação de H. pylori do grupo TBMT foram de 80,0% em comparação ao grupo LBMT de 77,4% com IC95%: -8,4 a 13,7, P = 0,0124. O TBMT com tegoprazana foi não inferior em comparação ao LBMT com lansoprazol, e o TBMT também é seguro Choi et al, 2022 Coreia do Sul Intervenção: TPZ 50 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg bid 7 d. Controle: LPZ 30 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg bid 7 d As taxas de erradicação de H. pylori no grupo TPZ foi de 62,86% e no grupo LPZ foi de 60,57% com IC95%: -8,53 no teste de não inferioridade, P = 0,009. A terapia tripla baseada em TPZ é não inferior ao regime triplo com LPZ, e TPZ é seguro Tanabe et al, 2018 Japão Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg bid por 7 d. Controle: LPZ 30 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg bid por 7 d A taxa de erradicação de H. pylori foi significativamente maior, 95,8% no grupo VPZ, em comparação a 69,6% no grupo IBP (IC95%: 88,3%-99,1%, P = 0,00003). A terapia baseada em VPZ é superior ao IBP como erradicação de primeira linha do H. pylori e é segura
Controle: IBP (LPZ 30 mg ou RPZ 10 mg ou EPZ 20 mg) + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg duas vezes ao dia por 7 dias As taxas de erradicação de H. pylori no grupo de terapia baseada em VPZ foram de 97,4% em comparação ao grupo de terapia empírica baseada em IBP de 86,3% com IC95%: 83,8-88,8 em comparação com IC95%: 95,7-99,1. A terapia baseada em VPZ foi significativamente mais eficaz (P < 0,001) do que a terapia empírica baseada em IBP Shinozaki et al, 2016 Japan Intervenção: Grupo VAC VPZ 20 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg por 7 dias. Controle: Grupo IBP [(LAC) LPZ 30 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg por duas vezes ao dia por 7 dias ou (RAC) RPZ 10 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg duas vezes ao dia por 7 dias ou (EAC) EPZ 40 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg duas vezes ao dia por 7 dias] A terapia de erradicação de H. pylori foi de 83% no VAC com IC95%: 75-89 em comparação a LAC 66% com IC95%: 59-72; RAC 67% com IC95%: 58-74; EAC 85% com IC95%: 75-89. O grupo VAC apresentou uma taxa de erradicação significativamente maior em comparação com os grupos LAC e RAC VAC 83%, LAC 66% e RAC 67%, P < 0,01. Taxas de erradicação semelhantes foram observadas no grupo VAC 83% em comparação ao grupo EAC 83% Ozaki et al, 2018 Japan Intervenção: VPZ 40 mg + CLR 400 mg/800 mg + AMX 1500 mg diariamente por 7 dias. Controle: EPZ 40 mg + CLR 400 mg/800 mg + AMX 1500 diariamente por 7 dias ou RPZ 20 mg + CLR 400 mg/800 mg + AMX 1500 mg diariamente por 7 dias A taxa de erradicação de H. pylori no grupo EPZ foi de 77,5% e no grupo RPZ de 68,4%, sem diferença significativa. Houve uma taxa de erradicação significativamente superior no grupo VPZ de 90,8% em comparação ao EPZ 77,5% e RPZ 68,4%. As taxas de erradicação da terapia tripla baseada em VPZ foram notavelmente maiores em comparação com a terapia tripla baseada em IBPs no mundo real Chiu et al, 2023 Japan Intervenção: Grupo VAC - VPZ 20 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias. Controle: IBP (LPZ 30 mg ou RPZ 20 mg ou PPZ 40 mg) + AMX 1 g duas vezes ao dia diariamente por 7 dias, seguido pelo mesmo IBP + CLR 500 mg + MTZ 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias A taxa de erradicação de H. pylori foi de 83,0% no VAC em comparação a 88,8% no grupo IBP. Não houve diferença significativa na taxa de erradicação entre a terapia de 7 dias com VAC e a terapia sequencial de 14 dias com LAC P = 0,12 Mori et al, 2018 Japan Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg duas vezes ao dia por 7 dias. Controle: LPZ 30 mg + AMX 750 mg + CLR 200 mg/400 mg duas vezes ao dia por 7 dias A taxa de erradicação de H. pylori com VPZ foi significativamente maior do que no grupo LPZ 91,0% em comparação a 84,7% P = 0,030. O VPZ foi significativamente mais eficaz do que LPZ para tratamento de primeira linha Jung et al, 2023 South Korea Intervenção: TPZ 50 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg duas vezes ao dia por 14 dias.
Controle: RPZ 20 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg duas vezes ao dia por 14 dias Taxa de erradicação de 76,7% no grupo TPZ com IC95%: 72,1%-81,0% em comparação a 75,4% no grupo RPZ com IC95%: 70,5%-79,8%, P > 0,999. A taxa de erradicação da terapia tripla baseada em TPZ foi semelhante à da terapia tripla baseada em RPZ Kim et al, 2021 Coreia do Sul Intervenção: TACB-TPZ 50 mg + AMX 1 g, CLR 500 mg e BBS 300 mg duas vezes ao dia por 7 dias. Controle: LACB LPZ 30 mg + AMX 1 g + CLR 500 mg e BBS 300 mg duas vezes ao dia por 7 dias As taxas de erradicação foram de 78,8% no grupo tegoprazan TACB e 74,5% no grupo lansoprazol LACB (P = 0,323). Ambos os grupos tegoprazan e lansoprazol apresentaram taxas de erradicação semelhantes Hojo et al, 2020 Japão Intervenção: VPZ 20 mg + AMX 750 mg + MTZ 250 mg duas vezes ao dia por 7 dias - como segunda linha. Controle: RPZ 10 mg + AMX 750 mg + MTZ 250 mg duas vezes ao dia por 7 dias - como segunda linha As taxas de erradicação foram de 73,9% no VPZ com IC95%: 51,6%-89,8% em comparação a 82,6% no RPZ com IC95%: 61,2%-95,0%, P = 0,72. A terapia de segunda linha baseada em VPZ é não inferior à terapia de segunda linha baseada em RPZ e é segura Nabeta et al, 2020 Japão Intervenção: VPZ 20 mg + MTZ 250 mg + AMX 750 mg duas vezes ao dia por 7 dias. Controle: LPZ 30 mg ou RPZ 10 mg + MTZ 250 mg + AMX 750 mg duas vezes ao dia por 7 dias A taxa de erradicação de H. pylori na terapia de segunda linha com VPZ foi de 90% (298/330) em comparação a 85% na terapia de segunda linha com lansoprazol (250/294), P = 0,045. A erradicação de H. pylori de segunda linha baseada em P-CAB (VPZ) é significativamente melhor do que a terapia baseada em IBP (lansoprazol)
VPZ: Vonoprazan; AMX: Amoxicilina; CLR: Claritromicina; BD: Duas vezes ao dia; LPZ: Lansoprazol; H. pylori: Helicobacter pylori; IC: Intervalo de confiança; IBP: Inibidor da bomba de prótons; RPZ: Rabeprazol; MTZ: Metronidazol; P-CAB: Bloqueador ácido competitivo de potássio; LACB: Lansoprazol + amoxicilina + claritromicina + subsalicilato de bismuto; TACB: Tegoprazan + amoxicilina + claritromicina + subsalicilato de bismuto; TPZ: Tegoprazan; VAC: Vonoprazan + amoxicilina + claritromicina + subsalicilato de bismuto; LAC: Lansoprazol + amoxicilina + claritromicina; EPZ: Esomeprazol; EAC: Esomeprazol + amoxicilina + claritromicina; RAC: Rabeprazol + amoxicilina + claritromicina; LBMT: Lansoprazol + subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina; TBMT: Tegoprazan + subsalicilato de bismuto + metronidazol + tetraciclina; BBS: Subsalicilato de bismuto; TET: Tetraciclina; OPZ: Omeprazol; tid: Três vezes ao dia.
A terapia dupla baseada em VPZ emergiu como um tratamento promissor de primeira linha para a infecção por H. pylori, envolvendo a combinação de VPZ e amoxicilina. Além disso, um ECR comparou uma terapia dupla de VPZ-amoxicilina por 10 dias com uma terapia quádrupla padrão baseada em bismuto por 14 dias, demonstrando não inferioridade nas taxas de erradicação com menos eventos adversos para a terapia dupla. Uma revisão sistemática e meta-análise conduzida avaliou a eficácia deste regime em comparação com terapias padrão para erradicar H. pylori. Os resultados agrupados de 15 estudos envolvendo 4568 pacientes demonstraram que a terapia dupla de VPZ-amoxicilina alcançou uma alta taxa de erradicação de 85,0% e 90,0% pela análise ITT e por protocolo, respectivamente. Notavelmente, este regime superou a terapia tripla baseada em IBPs, demonstrando sua superioridade. Uma meta-análise comparando a terapia dupla de VPZ-amoxicilina com a terapia quádrupla contendo bismuto revelou taxas de erradicação semelhantes e perfis de segurança melhorados para o regime baseado em VPZ. Esses achados, em conjunto, destacam a eficácia e segurança da terapia dupla baseada em VPZ como uma opção convincente para a erradicação de primeira linha do H. pylori.
As limitações deste estudo incluem o foco predominante em populações orientais, dificultando a generalização dos benefícios dos P-CABs para outros grupos demográficos devido a variações regionais na genética, dieta e estilo de vida, que podem influenciar os níveis de acidez gástrica. Além disso, o tamanho da amostra agrupada e o número de estudos incluídos na análise são limitados. Adicionalmente, o impacto da resistência antibiótica, particularmente a resistência à claritromicina, não foi abordado de forma aprofundada nesta revisão sistemática.
CONCLUSÃO
Esta revisão sistemática e meta-análise indicam que a terapia tripla baseada em VPZ é estatisticamente superior à terapia clássica baseada em IBP, enquanto a terapia tripla baseada em TPZ é não inferior aos regimes triplos baseados em IBP. A superioridade da terapia baseada em VPZ na erradicação de H. pylori é demonstrada com significância estatística, enquanto a terapia tripla com TPZ mostra não inferioridade em comparação com regimes baseados em IBP. No entanto, mais estudos são necessários para avaliar de forma abrangente a extensão da superioridade da terapia tripla baseada em P-CAB sobre os IBPs na erradicação de H. pylori. Os achados ressaltam a ênfase contínua na eficácia e segurança dos P-CABs, posicionando a terapia tripla baseada em P-CABs como uma alternativa viável aos regimes tradicionais baseados em IBP para a erradicação de H. pylori - sendo não inferior e, em alguns casos, até superior aos IBPs. Os clínicos, especialmente em situações onde a terapia baseada em VPZ está disponível e é acessível, devem considerá-la como uma opção viável em relação à terapia tradicional baseada em IBP.
DESTAQUES DO ARTIGO
Contexto da pesquisa
A infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) afeta mais de 50% da população global, com prevalência variável em todo o mundo. A bactéria está associada a condições gastroduodenais, incluindo gastrite crônica, úlceras pépticas e adenocarcinomas gástricos. A infecção na infância, particularmente em ambientes socioeconomicamente desafiadores, eleva significativamente as taxas de infecção em adultos. A erradicação bem-sucedida do H. pylori é crucial para a cicatrização da mucosa e redução da incidência de câncer gástrico. No entanto, o aumento da resistência aos antibióticos e regimes terapêuticos subótimos representam desafios para a erradicação. O vonoprazano (VPZ), um bloqueador ácido competitivo de potássio (P-CAB), oferece uma alternativa promissora aos inibidores da bomba de prótons (IBPs) convencionais. Com farmacocinética única e diversas aplicações clínicas, o VPZ recebeu aprovação da Food and Drug Administration para terapia de erradicação do H. pylori.
Motivação da pesquisa
A crescente prevalência da resistência antibiótica do H. pylori e os resultados terapêuticos subótimos exigem estratégias inovadoras de erradicação. O VPZ surge como uma alternativa nova e eficaz, com farmacocinética distinta e aplicações clínicas versáteis. Abordar a eficácia de regimes que incorporam P-CABs na erradicação do H. pylori é crucial. Este estudo busca desvendar o potencial das terapias baseadas em VPZ para superar desafios associados aos tratamentos convencionais, impactando futuras direções de pesquisa no campo da erradicação do H. pylori.
Objetivos da pesquisa
O objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia de regimes contendo P-CABs, com foco especial no VPZ, na erradicação da infecção por H. pylori. O estudo visa analisar parâmetros-chave, incluindo taxas de erradicação, eventos adversos e adesão, para proporcionar uma compreensão abrangente das terapias baseadas em VPZ. Ao atingir esses objetivos, o estudo contribui com insights valiosos para otimizar as estratégias de erradicação do H. pylori, orientando futuras pesquisas para abordagens terapêuticas mais eficazes e personalizadas em gastroenterologia e doenças infecciosas.
Métodos de pesquisa
Esta revisão sistemática e meta-análise seguiu as diretrizes PRISMA 2020 e realizou uma busca abrangente da literatura nas bibliotecas MEDLINE e Scopus. Os critérios de inclusão abrangeram ensaios clínicos randomizados (ECRs) ou estudos observacionais comparando a eficácia dos P-CABs com os IPPs clássicos para erradicação do H. pylori. Os critérios de exclusão descartaram relatos de caso, séries de casos, ensaios não publicados e resumos de conferências. Dois revisores independentes selecionaram títulos, resumos e artigos completos, extraindo dados sobre taxas de eficácia e variáveis relevantes. Técnicas descritivas, incluindo frequência, médias e medianas, foram empregadas para sumarização dos dados. A meta-análise utilizou o software R versão 4.3.2 e o pacote meta.
Resultados da pesquisa
A revisão sistemática e meta-análise identificou 15 estudos, incluindo 7 ECRs e 7 estudos observacionais retrospectivos, contribuindo com insights valiosos sobre a eficácia e segurança de regimes contendo P-CABs para erradicação do H. pylori. A maioria dos estudos foi conduzida na Ásia, particularmente no Japão e na Coreia do Sul, com representação limitada de regiões ocidentais. A análise, composta por 8049 pacientes, demonstrou que a terapia tripla com VPZ superou significativamente a terapia tripla convencional com IPP, evidenciando sua superioridade estatística na erradicação do H. pylori. Por outro lado, a terapia tripla com tegoprazan (TPZ) mostrou-se não inferior ao tratamento clássico baseado em IPP. Estudos observacionais reforçaram esses achados, enfatizando a superioridade da terapia tripla com VPZ em relação aos regimes baseados em IPP. Além disso, a terapia de segunda linha com VPZ demonstrou não inferioridade em relação ao tratamento de segunda linha baseado em IPP para erradicação do H. pylori. Notavelmente, todos os regimes com P-CAB apresentaram bons perfis de tolerabilidade e segurança, alinhando-se aos tratamentos com IPP. Esses resultados contribuem com evidências abrangentes que apoiam a eficácia e segurança dos P-CABs, especialmente o VPZ, na terapia de erradicação do H. pylori. Pesquisas futuras podem explorar a aplicação desses achados em populações e regiões diversas.
Conclusões da pesquisa
Este estudo avança a compreensão da terapia de erradicação do H. pylori ao demonstrar a superioridade estatística da terapia tríplice à base de VPZ em relação aos regimes convencionais à base de IBP. A pesquisa conclui que a terapia tríplice à base de TPZ é não inferior aos regimes tríplices à base de IBP. Notavelmente, o estudo introduz o conceito inovador de P-CABs, especificamente VPZ e TPZ, como alternativas eficazes na erradicação do H. pylori. Ao apresentar evidências robustas de 15 estudos, incluindo ECRs e estudos observacionais, a pesquisa contribui para a evolução dos paradigmas de tratamento. Os achados destacam a eficácia superior da VPZ e a não inferioridade da TPZ, oferecendo aos médicos insights valiosos sobre terapias alternativas em meio ao aumento da resistência antibiótica. Este estudo representa um afastamento significativo das abordagens convencionais centradas em IBP e introduz os P-CABs como opções viáveis para a erradicação do H. pylori, atendendo à necessidade premente de tratamentos alternativos diante da diminuição da eficácia dos IBPs.
Perspectivas de pesquisa
Pesquisas futuras devem aprofundar a aplicação mais ampla da terapia tríplice e dupla à base de P-CAB além das populações orientais predominantemente estudadas. Avaliar a generalizabilidade da eficácia da VPZ e TPZ para diversos grupos demográficos é crucial para informar estratégias globais de erradicação do H. pylori. Além disso, investigações adicionais devem explorar o impacto dos P-CABs em regiões com fatores genéticos, dietéticos e de estilo de vida variados, que influenciam os níveis de acidez gástrica. Abordar as limitações deste estudo, como o tamanho amostral agrupado limitado e a representação demográfica focada, melhorará a validade externa dos achados. Estudos futuros poderiam integrar análises abrangentes da resistência antibiótica, particularmente a resistência à claritromicina, para refinar as recomendações de tratamento. Considerações econômicas, enfatizadas no estudo, justificam a exploração por meio de análises de custo-efetividade em diferentes contextos de saúde. Como o estudo sugere potenciais desafios de acessibilidade financeira da terapia tríplice com VPZ em países em desenvolvimento, pesquisas futuras poderiam explorar estratégias para aumentar a acessibilidade, como formas genéricas subsidiadas pelo governo. Essas perspectivas, em conjunto, orientam pesquisas futuras para ampliar o escopo, a aplicabilidade e a acessibilidade das terapias à base de P-CAB, promovendo uma compreensão mais matizada de seu papel nos esforços globais de erradicação do H. pylori.
AGRADECIMENTOS
Estendemos nossa gratidão à Faculdade de Ciências da Vida e Educação da Universidade do Sul de Gales pelo programa de Mestrado em Gastroenterologia e pelo apoio inestimável ao nosso trabalho. Reconhecemos sinceramente os esforços da Universidade do Sul de Gales e os elogiamos por seu compromisso em oferecer oportunidades de aprendizado ao longo da vida e habilidades avançadas de vida a profissionais de saúde.
Declaração de conflito de interesse: Todos os autores declaram não haver conflitos de interesse relevantes para este artigo.
Declaração da Lista de Verificação PRISMA 2009: Os autores leram a Lista de Verificação PRISMA 2009, e o manuscrito foi preparado e revisado de acordo com a Lista de Verificação PRISMA 2009.
Origem e revisão por pares: Artigo convidado; Revisado por pares externos.
Modelo de revisão por pares: Simples-cego
Associação do Autor Correspondente em Sociedades Profissionais: Federação Brasileira De Gastroenterologia.
Início da revisão por pares: 26 de novembro de 2023
Primeira decisão: 25 de dezembro de 2023
Artigo no prelo: 5 de fevereiro de 2024
Tipo de especialidade: Gastroenterologia e hepatologia
País/Território de origem: Reino Unido
Classificação da qualidade científica do relatório de revisão por pares
Grau A (Excelente): A
Grau B (Muito bom): B
Grau C (Bom): C
Grau D (Regular): 0
Grau E (Ruim): 0
Revisor-P: Cheng H, China; Shen YF, China; Wang D, China Editor-S: Wang JJ Editor-L: A Editor-P: Yu HG
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Revisão sistemática com metanálise: a eficácia da terapia tripla à base de vonoprazana na erradicação do Helicobacter pylori
Eficácia e segurança de bloqueadores ácidos competitivos de potássio versus inibidores de bomba de prótons como terapia de erradicação do Helicobacter pylori: uma metanálise de ensaios clínicos randomizados
Vonoprazana, um novo bloqueador ácido competitivo de potássio, como componente da terapia tripla de primeira e segunda linha para erradicação do Helicobacter pylori: um estudo de fase III, randomizado, duplo-cego
O regime baseado em vonoprazan é mais útil que o baseado em IBP como erradicação de primeira linha de Helicobacter pylori: um ensaio clínico randomizado
Ensaio clínico randomizado: terapia tripla baseada em vonoprazan por 7 dias versus terapia tripla baseada em omeprazol por 14 dias para Helicobacter pylori
Eficácia da terapia quádrupla com bismuto baseada em tegoprazan comparada com a terapia quádrupla com bismuto para infecção por Helicobacter pylori: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado ativo
Terapia tripla baseada em tegoprazan, um novo bloqueador de ácido competitivo de potássio, para tratamento de primeira linha da infecção por Helicobacter pylori: um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, fase III
A terapia tripla baseada em vonoprazan não é inferior à terapia tripla baseada em inibidor da bomba de prótons guiada por suscetibilidade para erradicação de Helicobacter pylori
Comparação de vonoprazan e inibidores da bomba de prótons para erradicação de Helicobacter pylori
Vonoprazan, um novo bloqueador de ácido competitivo de potássio, deve ser usado como primeira escolha na terapia de erradicação de Helicobacter pylori: um estudo de grande amostra de vonoprazan no mundo real comparado com nosso ensaio clínico randomizado usando inibidores da bomba de prótons de segunda geração para terapia de erradicação de Helicobacter pylori
Terapia tripla baseada em vonoprazan por sete dias como tratamento de primeira linha para Helicobacter pylori em comparação com terapia sequencial estendida
Terapia tripla de segunda linha em falhas com terapia tripla baseada em vonoprazan para erradicação de Helicobacter pylori
Eficácia da terapia de erradicação de primeira linha de Helicobacter pylori baseada em bloqueador de ácido competitivo de potássio por sete dias administrada com bismuto
Estudo randomizado controlado sobre os efeitos da terapia tripla incluindo vonoprazan ou rabeprazol para tratamento de segunda linha da infecção por Helicobacter pylori
Um regime baseado em bloqueador de ácido competitivo de potássio como terapia de segunda linha melhora a erradicação de Helicobacter pylori
Terapia dupla de vonoprazan-amoxicilina por dez dias versus terapia quádrupla padrão baseada em bismuto por 14 dias para erradicação de primeira linha de Helicobacter pylori: um ensaio clínico randomizado multicêntrico
Terapia dupla de vonoprazan e amoxicilina como tratamento de primeira linha da infecção por Helicobacter pylori: uma revisão sistemática e meta-análise
Terapia dupla de vonoprazan-amoxicilina versus terapia quádrupla contendo bismuto para erradicação de Helicobacter pylori: uma revisão sistemática e meta-análise