pmid: "26624504"
title: "Trauma penetrante no rim e Divertículo de Meckel em um paciente com agenesia renal unilateral."
authors: "Sobnach S, Segobin R, Nicol A, Edu S, Kahn D, Navsaria P"
journal: "International journal of surgery case reports"
pubdate: "2015"
doi: "10.1016/j.ijscr.2015.10.019"
source: "PMC Full Text"

Trauma penetrante no rim e Divertículo de Meckel em um paciente com agenesia renal unilateral.

Autores

Sobnach S, Segobin R, Nicol A, Edu S, Kahn D, Navsaria P

Periodico

International journal of surgery case reports (2015)

Conteudo

Trauma penetrante no rim e Divertículo de Meckel em um paciente com agenesia renal unilateral
Destaques
Anomalias viscerais congênitas tornam a laparotomia por trauma desafiadora.
A presença de uma anomalia pode ser um marcador de outras anormalidades.
Estratégias de cirurgia de controle de danos devem ser adotadas no paciente com instabilidade hemodinâmica.
Introdução
A laparotomia de emergência para ferimentos por arma de fogo no abdômen é frequentemente realizada na África do Sul e permanece associada a morbidade e mortalidade significativas. A ocorrência de anomalias congênitas durante a cirurgia é um achado inesperado e representa um grande desafio.
Apresentação do caso
Apresenta-se o manejo bem-sucedido de um homem de 26 anos, hemodinamicamente instável, com agenesia renal unilateral, lesões renais e hepáticas direitas concomitantes e um Divertículo de Meckel seccionado após ferimento por arma de fogo no abdômen.
Discussão
A tomada de decisão intraoperatória é difícil quando anomalias viscerais congênitas fazem parte do complexo de lesões no trauma. Os princípios básicos da cirurgia de controle de danos, que incluem exploração inicial, ressuscitação secundária e operação definitiva, devem ser seguidos. O reparo de lesões complexas é adiado até a laparotomia definitiva. A presença de uma anomalia congênita deve alertar o cirurgião para a possibilidade de outras anomalias.
Conclusão
Embora anomalias viscerais congênitas sejam achados espetaculares na laparotomia, elas não devem distrair o cirurgião de trauma. Aderir aos princípios da cirurgia de controle de danos e à inspeção cuidadosa da cavidade peritoneal em busca de outras anormalidades continua sendo o pilar do manejo bem-sucedido.
Antecedentes
A África do Sul tem uma das sociedades mais violentas do mundo. A taxa nacional estimada de homicídios é de 30,9 por 100.000 habitantes, 4,5 vezes a média global. O Sistema de Vigilância de Mortalidade Sul-Africano registrou 33.484 mortes relacionadas a lesões em 2007, com mais de um terço resultante de atos de violência. Esse fardo de violência pressionou um sistema de saúde que já enfrenta desafios orçamentários e relacionados à força de trabalho.
O Centro de Trauma do Groote Schuur Hospital (GSH) é um grande centro de referência acadêmico e atende em média 10.000 pacientes anualmente. Lesões penetrantes representam 26% de todas as visitas ao Centro de Trauma; 1.933 pacientes com ferimentos por arma branca e 442 casos de arma de fogo compõem essa coorte.
A laparotomia de emergência para ferimentos por arma de fogo no abdômen constitui uma parte significativa do registro operatório do cirurgião de trauma em nossa instituição. Um estudo recente mostrou que, em um período de 5 anos e meio, 834 laparotomias foram realizadas para ferimentos por arma de fogo no abdômen no Centro de Trauma do GSH. Embora lesões de órgãos sólidos e vísceras ocas sejam frequentemente vistas, achados de anomalias viscerais congênitas na laparotomia são raros e podem complicar a terapia cirúrgica.
Um homem de 26 anos deu entrada no centro de trauma após ferimento por arma de fogo no abdômen. Apresentava instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonismo e hematúria macroscópica. Uma pielografia intravenosa (PIV) de dose única com Lodox® não mostrou captação de contraste no rim esquerdo (Fig. 1). A laparotomia de emergência revelou lesões hepáticas e renais direitas Grau III com sangramento ativo de ambos os órgãos sólidos; também foi observado um orifício em um Divertículo de Meckel (Fig. 2A e B). A inspeção intraoperatória cuidadosa do abdômen e da pelve confirmou a ausência do rim esquerdo (Fig. 3). O fígado foi compactado e a fáscia de Gerota do rim direito foi aberta; um sangramento venoso dentro da fáscia foi identificado e ligado. O Divertículo de Meckel foi ressecado e o segmento do intestino delgado foi anastomosado primariamente. Os compressas hepáticas foram deixadas in situ e o paciente foi ventilado com fechamento abdominal temporário na Unidade de Terapia Intensiva por 48 h. A remoção subsequente das compressas hepáticas transcorreu sem intercorrências e, no fechamento abdominal, o rim direito e o fígado foram drenados por um sistema de drenagem por sucção fechada. O paciente recebeu alta sem intercorrências cinco dias após a admissão. O exame clínico e a função renal estavam normais no seguimento de 30 dias.

Discussão
Os achados de anomalias congênitas durante a laparotomia de emergência são extremamente raros e apresentam desafios diagnósticos e terapêuticos. Investigações pré-operatórias extensas, como a tomografia computadorizada do abdômen, são limitadas pela instabilidade hemodinâmica. A ressuscitação de controle de danos e a inspeção cuidadosa da cavidade peritoneal em busca de outras anormalidades congênitas continuam sendo a base do tratamento.

Este caso relatado ilustra que um certo grau de planejamento cirúrgico é viável mesmo no paciente gravemente ferido com uma combinação incomum de anomalias congênitas. O valor de uma PIV de dose única para demonstrar um rim contralateral não lesionado no paciente hemodinamicamente instável com hematúria macroscópica não pode ser suficientemente enfatizado. Estratégias de preservação renal devem ser adotadas no paciente com rim solitário.

Os princípios básicos da cirurgia de controle de danos, que incluem exploração inicial, ressuscitação secundária e operação definitiva, também foram seguidos. Lesões simples foram tratadas por ligadura rápida e reparo simples, enquanto a compactação hepática, em vez de manobras hemostáticas hepáticas complexas, foi usada para a lesão hepática.

Finalmente, a inspeção cuidadosa da cavidade peritoneal completa o manejo desses pacientes. Uma anomalia congênita suspeitada durante qualquer investigação pré-operatória deve ser confirmada no intraoperatório, e outras anormalidades devem sempre ser procuradas.

Conclusão
Anomalias congênitas são achados inesperados no contexto de trauma abdominal penetrante. O estado hemodinâmico e o complexo da lesão direcionam o planejamento cirúrgico e a tomada de decisões.

Conflito de interesses
Nenhum conflito de interesses a declarar.

Financiamento
Nenhum.

Contribuição do autor
S.S., R.S., P.N.: redação do manuscrito.
S.S.: fotografias intraoperatórias e desenho do estudo.
S.E., A.N., D.K.: revisão e preparação das figuras.
S.S., P.N.: desenho do estudo e revisão.
Consentimento
Não necessário; a avaliação, investigações e manejo do paciente fizeram parte dos procedimentos clínicos padrão no Centro de Trauma do Hospital Groote Schuur, Cidade do Cabo, África do Sul. Todos os dados são completamente anônimos.
Referências
Instituto de Estudos de Segurança, Explicando as estatísticas oficiais de criminalidade, Pretória, (2012), http://www.issafrica.org/crimehub/siteimages/2012_Crime_Stats_Factsheet.pdf (Acessado em 18/09/15).
Vigilância de trauma na Cidade do Cabo, África do Sul: uma análise de 9236 admissões consecutivas em centro de trauma
Manejo não operatório seletivo em 1106 pacientes com ferimentos por arma de fogo abdominais: conclusões sobre segurança, eficácia e o papel da TC seletiva em um estudo prospectivo unicêntrico
Salvamento renal em lesões renais penetrantes: uma análise prospectiva
Pielograma Intravenoso único em Lodox® demonstrando ausência de rim esquerdo.
(A) Lesão renal direita Grau III. (B) Segmento ressecado de intestino delgado com um orifício no Divertículo de Meckel.
Agenesia renal esquerda com ausência de rim na fossa renal esquerda.