pmid: "28555299"
title: "Vida com um rim."
authors: "Schreuder MF"
journal: "Pediatric nephrology (Berlin, Germany)"
pubdate: "2018 Apr"
doi: "10.1007/s00467-017-3686-4"
source: "PMC Full Text"

Vida com um rim.

Autores

Schreuder MF

Periodico

Pediatric nephrology (Berlin, Germany) (2018 Apr)

Conteudo

Vida com um rim único funcionante (SFK) pode ser diferente daquela quando se nasce com dois rins. Com base na hipótese de hiperfiltração, um SFK pode levar a dano glomerular com hipertensão, albuminúria e progressão para doença renal em estágio terminal. Como o prognóstico dos doadores de rim foi considerado muito bom, ter um SFK tem sido considerado uma condição benigna. Em contraste, nosso grupo de pesquisa demonstrou que nascer com ou adquirir um SFK na infância resulta em lesão renal antes da idade adulta em mais de 50% dos afetados. A maioria dos casos congênitos será detectada durante o rastreamento ultrassonográfico pré-natal, mas até 38% dos casos de agenesia renal unilateral são perdidos. Em cerca de 25–50% dos casos de SFK detectado no pré-natal, haverá sinais de hipertrofia, o que pode indicar formação adicional de néfrons e está associado a um risco um pouco reduzido de lesão renal. Anomalias renais e extrarenais adicionais são frequentemente detectadas e podem denotar uma causa genética para o SFK, embora para a maioria dos casos nenhuma explicação possa (ainda) ser encontrada. A hiperfiltração glomerular contínua resulta em lesão renal, para a qual faltam marcadores precoces. Indivíduos com SFK devem evitar obesidade e ingestão excessiva de sal para limitar a hiperfiltração adicional. Como condições como hipertensão, albuminúria e uma taxa de filtração glomerular levemente reduzida geralmente não resultam em queixas específicas, mas podem representar uma ameaça à saúde a longo prazo, o rastreamento de lesão renal em qualquer indivíduo com SFK pareceria imperativo, começando na infância. Com tratamento precoce, as consequências secundárias podem ser diminuídas, proporcionando assim a vida ideal para qualquer pessoa nascida com um SFK.
Introdução
Vida com um rim único funcionante (SFK) tem sido considerada pela maioria dos médicos como semelhante a viver com dois rins, uma percepção geralmente baseada no excelente prognóstico dos doadores de rim. Qualquer SFK deve realizar o trabalho renal normalmente realizado por dois rins. Essa adaptação compensatória é baseada na hiperfiltração dos néfrons, as unidades funcionais do rim, que está presente, mas é considerada uma resposta inofensiva em um SFK à redução no número de néfrons funcionais. Na última década, nosso grupo de pesquisa realizou o estudo KIMONO (KIdney of MONofunctional Origin) com o objetivo de estudar o desenvolvimento de lesão renal em crianças com diferentes origens de SFK. Com este estudo, demonstramos que um SFK congênito pode levar a lesão renal com hipertensão e albuminúria, bem como ao declínio da função renal que pode terminar em doença renal em estágio terminal (DRET). O objetivo desta revisão é discutir várias questões que podem ser encontradas na vida de um indivíduo nascido com um rim.
Vida fetal
The introduction of routine ultrasound assessment of the neonate has led to the recognition that a congenital SFK is more common than previously thought. The main two abnormalities resulting in a SFK are unilateral multicystic dysplastic kidney (MCDK), with an estimated incidence of one in approximately 4300 births, and unilateral renal agenesis (URA), estimated to occur in one in approximately 2000 births. Combining these data, a SFK can be expected in approximately one in every 1400 births.
Two ultrasound findings may lead to the suspicion of a SFK, i.e. an empty renal fossa or the presence of a dysplastic kidney. Renal ectopia may be one reason for an empty renal fossa that does not indicate an SFK. The potential difficulty in identifying an ectopic kidney by antenatal sonography is one of the indications for postnatal follow-up. Renal dysplasia is a term used for kidneys that have formed, but development has been abnormal. With this maldevelopment, renal dysplasia may be expected to result in fewer nephrons being formed and therefore for the kidney to be smaller on the (prenatal) ultrasound, with an increased echogenicity (renal hypodysplasia). While this expectation holds true for a limited number of cases, most dysplastic kidneys present as large, bright kidneys on ultrasound. Cysts may also be present, leading to the condition being referred to as cystic dysplastic kidneys. When multiple cysts are present in a completely abnormal dysplastic kidney, the abnormality is referred to as a MCDK.
In individuals with normal ultrasound findings, several scenarios may still lead to a SFK. It should also be noted here that the adrenal may be mistaken for the kidney on the ultrasound scan and fill up the renal fossa. Later during gestation, the retroperitoneal colon can also suggest the presence of a kidney. In a large European evaluation, only 62% of URA were detected by antenatal ultrasonic screening, illustrating these caveats.
A (dysplastic) kidney may regress during fetal life and therefore be present on antenatal ultrasound scans but absent from such tests later in life. This is a well-known phenomenon for MCDKs, which have been described to completely involute as early as 29 weeks of gestation. The disappearance is the result of regression of the dysplastic kidney with reabsorption of the cysts, which may result in a remnant that cannot be identified by ultrasonography (in approximately 5% of MCDKs before birth). However, this remnant may still be present and identified by retroperitoneoscopy.
When the kidney is indeed absent on one side, this is generally referred to as an URA, even though renal aplasia has been suggested to be the most frequent cause of non-formation of a kidney.
Hypertrophy of the SFK
O rim remanescente pode apresentar crescimento hipertrófico in utero, conforme descrito em 24–46% dos casos de MCDK. Isso é muito provavelmente explicado pela formação compensatória de néfrons que pode ocorrer no SFK durante a nefrogênese. Como a nefrogênese cessa por volta da 36ª semana de gestação, néfrons adicionais só podem ser formados em casos de SFK congênito e não em um SFK adquirido após o nascimento (por exemplo, devido a uma nefrectomia na infância ou na juventude). Em vários modelos animais de redução da massa renal durante a nefrogênese, o número de néfrons no SFK aumenta de 4 a 50%. Embora atualmente não seja possível determinar o número de néfrons em indivíduos vivos, um aumento tanto no peso renal (+80%) quanto no número de néfrons (+56%) foi relatado em um único caso humano de SFK congênito. Infelizmente, o tamanho renal na idade adulta não é útil para estimar o número de néfrons, pois apenas cerca de 10% da grande variação interindividual no número de néfrons é explicada pela variação no tamanho do rim. A determinação do número de néfrons in vivo aguarda maior desenvolvimento tecnológico, embora progressos estejam sendo feitos em modelos animais.

As vias subjacentes à hipertrofia renal ainda não são completamente compreendidas, nem o gatilho para o início do crescimento hipertrófico. Conforme afirmado anteriormente, “por que um feto com depuração placentária adequada de resíduos metabólicos precisaria de aumento do tamanho renal?”. A maioria dos estudos animais de nefrectomia unilateral mostrou hipertrofia contralateral, ilustrando a compensação ubíqua. Os resultados de alguns estudos sugeriram um papel dos nervos renais na hipertrofia compensatória, enquanto, inversamente, em outros estudos a denervação renal não conseguiu prevenir o crescimento compensatório do rim em ratos jovens e adultos. Esses resultados indicam que a inervação renal pode ter um papel específico na nefrogênese, e não no aumento do néfron. Estudos anteriores demonstraram de fato que os nervos renais desempenham um papel importante no desenvolvimento renal.

Além dos nervos renais, uma série de outras vias foram identificadas. Chen et al. estudaram o crescimento renal normal e a hipertrofia renal após nefrectomia unilateral e mostraram que a nefrectomia unilateral resulta em um aumento imediato do fluxo sanguíneo para o SFK. O aumento do fluxo sanguíneo renal resulta em um maior teor de aminoácidos nos túbulos proximais, presumivelmente devido à absorção de aminoácidos filtrados, o que subsequentemente leva a uma ativação direta da sinalização mTORC1 (complexo 1 do alvo da rapamicina em mamíferos). O aumento da atividade do mTORC1 no rim remanescente não apenas estimula a biogênese ribossômica e a síntese proteica, mas também modula uma série de atividades celulares essenciais para o crescimento celular e a hipertrofia renal.

Anormalidades adicionais em indivíduos com um SFK
Em um indivíduo com uma anomalia congênita do rim e trato urinário (CAKUT), como um SFK, anormalidades adicionais do trato urinário podem ser esperadas. Por exemplo, o refluxo vesicoureteral (RVU) é frequentemente encontrado (24% dos indivíduos com URA e 18–20% daqueles com MCDK). Em nossa coorte KIMONO, 26% das crianças com um SFK congênito apresentavam um CAKUT adicional.

A anormalidade mais frequentemente encontrada in utero é uma dilatação da pelve renal. A quantidade de urina produzida é baseada na ingestão de líquidos e não no número de rins ou néfrons presentes. Portanto, um SFK terá que lidar com uma duplicação do fluxo urinário. Com um fluxo aumentado, a pressão no trato urinário, especialmente na pelve renal, aumentará, com base na lei de Poiseuille, e também é observada em indivíduos com poliúria relativa (como diabetes insípido nefrogênico). Portanto, pode-se esperar que o número de crianças com SFK identificadas como tendo hidronefrose antenatal seja maior do que naquelas sem SFK.

Anormalidades extra-renais são identificadas em 15–30% dos indivíduos com SFK. Algumas dessas anormalidades associadas se enquadram no contexto de uma síndrome, como a síndrome unha-patela ou a síndrome brânquio-oto-renal. Nesses casos, mutações genéticas são frequentemente identificadas (para uma visão geral da genética em ambas as formas sindrômicas e isoladas de SFK, o leitor é encaminhado para). Formas isoladas de SFK provaram ser mais difíceis de associar a uma mutação específica, mas genes candidatos estão sendo cada vez mais identificados.

Infância

Análise pós-natal

Em recém-nascidos com suspeita antenatal de CAKUT, a análise pós-natal consistirá minimamente em uma ultrassonografia, e a cintilografia renal também pode ser realizada para confirmar a ausência de um rim funcionante ectópico.

O debate sobre a necessidade de uma cistouretrografia miccional (CUM) em todos os recém-nascidos com SFK é semelhante ao que diz respeito às indicações após uma infecção do trato urinário (ITU): a questão permanece se a detecção de RVU de baixo grau agrega valor ao tratamento do paciente. A ausência de dilatação pélvica significativa é frequentemente usada como um marcador para a ausência de RVU de alto grau. Infelizmente, o valor preditivo dos achados ultrassonográficos para RVU é bastante baixo. Em indivíduos com SFK, a presença de RVU está associada a um maior risco de lesão renal e, portanto, a necessidade de realizar uma CUM pode ser maior do que a necessidade na população geral, pois pode auxiliar no aconselhamento da família.

Função pós-natal
No rim normal, a taxa de filtração glomerular (TFG) aumenta rapidamente após o nascimento para assumir o papel de manter o equilíbrio hídrico corporal e eliminar os resíduos do organismo. Um aumento acelerado semelhante na TFG foi observado em crianças pequenas com um RSF. Em nossa coorte pediátrica KIMONO, realizamos análises de equações de estimativa generalizadas sobre dados de TFG, que mostraram que a TFG atinge seu pico mais tarde em crianças com um RSF, por volta dos 8 a 10 anos de idade. Independentemente do momento, a TFG em indivíduos com um RSF congênito atinge um nível normal de dois rins de cerca de 100 ml/min/1,73 m² em média, que é superior à TFG alcançada após nefrectomia de doador (aproximadamente 75 ml/min/1,73 m²). O aumento de aproximadamente 100% na TFG a partir do RSF em casos congênitos versus o aumento de aproximadamente 50% após nefrectomia na idade adulta aponta para uma diferença na hiperfiltração compensatória. Isso foi quantificado em níveis de TFG de um único néfron (TFGSN) em um estudo com ratos. Após nefrectomia na idade adulta, a TFGSN aumentou em média 47%; em contraste, em ratos submetidos à nefrectomia no início da infância, a TFGSN aumentou 115%. Esses números são notavelmente semelhantes ao aumento da TFG descrito acima. Em suma, esses estudos ilustram que, pelo menos, o grau de hiperfiltração compensatória é diferente entre adquirir um RSF precocemente versus mais tarde na vida.

Hipótese: Diferenças na fisiopatologia que levam à hiperfiltração glomerular explicam a diferença na incidência de lesão renal entre a nefrectomia na idade adulta e um rim funcionante isolado desde o nascimento ou infância

Atualmente, não se sabe o que impulsiona essa diferença na hiperfiltração glomerular, mas as vias que fundamentam a hiperfiltração glomerular provavelmente diferem dependendo da idade em que ocorre a redução da massa renal. Lenihan et al. estudaram a hemodinâmica glomerular em doadores renais adultos e demonstraram hiperfiltração glomerular, mas sem um aumento claro na pressão glomerular. Da mesma forma, um estudo animal de nefrectomia 5/6 em ratos adultos mostrou que a pressão nos capilares glomerulares aumentou apenas ligeiramente (aproximadamente 10%). Em contraste, a nefrectomia em cobaias recém-nascidas, nas quais a nefrogênese cessa antes do nascimento, resultou em um aumento de 30% na pressão de filtração glomerular. Como a hemodinâmica glomerular desempenha um papel importante no desenvolvimento de lesão renal, esses resultados ilustram uma distinção clara nas consequências da redução da massa renal entre a idade adulta e o início da vida (Fig. 1). Essas diferenças nos desfechos sugerem que a perda de massa renal no início da vida acarreta um risco maior de doença renal e cardiovascular do que a perda de um rim mais tarde na vida.

Várias vias — inter-relacionadas — foram identificadas como provavelmente envolvidas na hiperfiltração glomerular compensatória. São elas o sistema renina-angiotensina (SRA), o sistema do óxido nítrico (NO) e o sistema da vasopressina.
O SRA é estimulado em muitas doenças renais, incluindo a hiperfiltração glomerular induzida pelo diabetes. De fato, a inibição do SRA é a base da intervenção precoce na nefropatia diabética, que é a causa mais comum de DRC terminal em adultos. Em crianças com insuficiência renal, a inibição do SRA demonstrou proporcionar um benefício substancial ao retardar o declínio da função renal. O NO desempenha papéis importantes na regulação da hemodinâmica glomerular e na reabsorção de sódio. Recentemente, foi observada uma acentuada desregulação do sistema renal de NO em ovinos com SRU congênito. O NO também tem funções importantes na regulação do fluxo sanguíneo renal, da TFG e da reabsorção de sódio, e um sistema de NO inibido demonstrou estimular o SRA. Há também uma clara inter-relação entre o SRA e a vasopressina, pois antagonistas da vasopressina são capazes de potencializar as propriedades renoprotetoras dos inibidores do SRA. No entanto, apenas nos últimos anos o papel da vasopressina nas vias que levam à doença renal foi investigado mais a fundo. Além disso, a vasopressina induz um relaxamento dependente do endotélio dos vasos sanguíneos que é mediado pelo NO, ilustrando que os sistemas SRA, NO e vasopressina estão interligados. Para compreender seus papéis específicos na hiperfiltração glomerular no SRU, os pesquisadores precisam se concentrar adicionalmente no potencial de intervir nesses sistemas, bem como nas diferenças na contribuição desses sistemas entre o SRU congênito e adquirido.

As vias que ligam a hiperfiltração glomerular ao dano glomerular no SRU não foram extensivamente estudadas. Em parte, o aumento da pressão glomerular pode ser responsável por isso por meio de um mecanismo semelhante à hiperfiltração induzida por diabetes ou obesidade. Foi demonstrado que um SRU expõe os podócitos a um fluxo aumentado de ultrafiltrado no espaço de Bowman, o que resulta em um aumento da tensão de cisalhamento do fluxo de fluido. Isso é acompanhado por uma ativação do eixo ciclooxigenase2-prostaglandina, que poderia, pelo menos em parte, ser prevenida pela indometacina. A lesão podocitária é bem aceita como um passo em direção à glomeruloesclerose.

Lesão por hiperfiltração
Usando uma revisão sistemática, nosso grupo de pesquisa estudou a ocorrência de lesão por hiperfiltração em 43 coortes publicadas de URA. A análise de dados de 2.684 pacientes identificou hipertensão em 16% dos pacientes, albuminúria em 21% e uma TFG reduzida em 10%. Para estudar melhor as consequências do maior grau de hiperfiltração, projetamos o estudo KIMONO. A coorte KIMONO é a maior coorte de crianças com SRU congênito e SRU adquirido na primeira infância, compreendendo mais de 400 crianças. Dados do estudo KIMONO revelaram que, aos 10 anos de idade, uma em cada três crianças inscritas, com qualquer forma de SRU, apresenta indicadores de lesão renal e que mais de 50% das crianças nascidas com SRU desenvolvem sinais de lesão renal até os 18 anos de idade.
No estudo KIMONO, a lesão renal foi definida com base na hipótese de hiperfiltração e consiste em hipertensão, albuminúria, uso de medicamentos anti-hipertensivos/antiproteinúricos e/ou redução da TFG. A estimativa da TFG durante a hiperfiltração pode demonstrar as conhecidas limitações da creatinina, enquanto a cistatina C como marcador de declínio precoce da função renal mostrou-se superior à creatinina em pacientes com RFS. No entanto, todos esses achados podem ser bastante tardios na detecção de lesão renal, como é bem reconhecido na lesão por hiperfiltração na doença renal diabética. Infelizmente, faltam marcadores diagnósticos precoces e sensíveis necessários para intervir em um ponto anterior ao início do dano glomerular irreversível.

O estudo KIMONO também revelou que uma RFS devido à perda renal adquirida durante a infância, em comparação com uma perda congênita, está associada a uma incidência ainda maior de lesão renal e hipertensão. Isso provavelmente é explicado pela diferença de idade no acompanhamento, mas outras explicações também são possíveis. Em consonância com a hipótese de que a formação adicional de néfrons na RFS congênita resulta em um certo grau de proteção contra lesão renal, o estudo identificou uma relação entre comprimento renal pequeno e disfunção renal e pressão arterial em crianças com RFS, sendo que uma RFS adquirida está associada a um menor grau de crescimento renal compensatório. Portanto, uma das principais diferenças entre uma RFS congênita e adquirida é o grau de déficit de néfrons; o déficit é mais grave na RFS adquirida, pois ocorre após a conclusão da nefrogênese.

Esportes
Em seu estudo sobre lesão renal relacionada a esportes entre atletas do ensino médio nos EUA, Grinsell descobriu que, em 4,4 milhões de jogos ou treinos esportivos, foram relatadas 23.666 lesões físicas, das quais 18 foram lesões renais. Nenhuma dessas lesões renais exigiu cirurgia ou resultou na perda de um rim, o que não apoia nenhuma limitação na participação esportiva em indivíduos com RFS. É bem sabido que a atividade física é saudável e reduz o risco de várias doenças crônicas. Como indivíduos com RFS apresentam um risco aumentado de lesão renal, a participação esportiva deve ser estimulada, não limitada. De fato, um estudo recente mostrou um aumento da aptidão cardiorrespiratória após treinamento físico em crianças com RFS congênita, como esperado. Em geral, a participação esportiva demonstrou reduzir a hiperfiltração glomerular, um achado que, espera-se, remova qualquer barreira remanescente para apoiar um estilo de vida saudável e ativo em indivíduos com RFS, mesmo antes de atingirem um estado de doença renal crônica (DRC), momento em que o exercício é novamente recomendado.

Dieta
Com base nos estudos originais do grupo de Brenner, a redução da ingestão de proteínas pode ser a pedra angular para prevenir danos glomerulares a longo prazo. Estudos recentes também mostram a influência da ingestão de proteínas no início da vida sobre a dinâmica glomerular. Em um modelo de rato com baixo peso ao nascer e subsequente redução de néfrons e, portanto, hiperfiltração glomerular, um aumento na ingestão de proteínas resultou em hipertrofia glomerular, proteinúria e glomeruloesclerose.

Outro exemplo de hiperfiltração glomerular é encontrado em indivíduos com obesidade acentuada. Uma das vias envolvidas no aumento da pressão arterial é o aumento da reabsorção tubular de sódio. A restrição de sódio, juntamente com a perda de peso, constitui a base da terapia para a hipertensão associada à obesidade. Estratégias semelhantes também são aplicáveis a crianças e adolescentes obesos e com sobrepeso. Se essas estratégias se aplicam a crianças com um rim único funcionante (RUF) ainda precisa ser determinado, pois tais estudos não foram realizados, mas é altamente provável que seja o caso. A redução de sal em geral pode ajudar a prevenir doenças cardiovasculares, e isso é especialmente verdadeiro em indivíduos vulneráveis, como crianças com doenças renais, tornando provável que crianças com um RUF possam se beneficiar de uma ingestão reduzida de sal. Se essa redução na ingestão de sódio deve começar desde o nascimento, o que demonstrou ter um efeito redutor de longo prazo na pressão arterial, é motivo de debate.

Adult life
Renal function and injury
Os dados sobre as consequências de longo prazo de nascer com um rim único funcionante são limitados. Como consequência, dados de adultos que foram submetidos à nefrectomia de doador têm sido frequentemente utilizados. Tais estudos geralmente não mostraram desvantagem (renal) em relação aos controles pareados por idade e sexo, mesmo 40 anos após a nefrectomia. Infelizmente, os controles usados nesses estudos vieram da população em geral, enquanto os doadores vieram de uma população de risco muito menor, pois precisavam ser (extremamente) saudáveis para poder doar um rim. Dados de estudos mais recentes que usaram grupos de controle diferentes, como não doadores saudáveis pareados com os doadores, mostram que existe, de fato, um risco aumentado significativo, embora pequeno, de doença renal terminal (DRT) na coorte de doadores.
A maior parte das informações atualmente disponíveis sobre o desfecho renal de um rim único funcional (RUF) congênito deriva do estudo de Sanna-Cherchi et al., que demonstraram que 20–40% dos pacientes com um RUF necessitam de terapia renal substitutiva aos 30 anos de idade. Pode-se argumentar que esse estudo representa uma coorte selecionada, pois a coorte não foi formada com base na detecção pré-natal de um RUF e, portanto, pode ser tendenciosa para um pior prognóstico. No entanto, os resultados mostram claramente que nascer com um RUF não é uma condição benigna por si só. Em uma coorte da China com 48 adultos com RUF, com idade média de 36,7 anos, 38,5% apresentavam taxa de filtração glomerular (TFG) <60 ml/min/1,73 m² e dois haviam iniciado diálise. Neste estudo, indivíduos com comprimento do RUF <12,0 cm apresentaram um risco 5,5 vezes maior de TFG reduzida. Esses resultados estão alinhados com nossos dados do KIMONO, que também identificaram o tamanho renal como associado ao risco de desenvolver lesão renal.
Recomendação baseada em opinião para acompanhamento clínico de crianças com rim único funcional
Parâmetro clínico Sem lesão renal Lesão renal: TFG <60 ml/min/1,73 m², (uso de medicação para) hipertensão e/ou proteinúria CAKUT− CAKUT+ Pressão arteriala Uma vez por ano Duas vezes por ano Duas a quatro vezes por ano Albuminúria Uma vez por ano Duas vezes por ano Duas a quatro vezes por ano Creatinina sérica/TFG estimada A cada 5 anos A cada 5 anos Duas a quatro vezes por ano Ultrassonografia renal A cada 5 anos Conforme indicado Conforme indicado
Reproduzido de Westland et al., com permissão
CAKUT, Anomalias congênitas do rim e trato urinário; TFG, taxa de filtração glomerular; TFGe, TFG estimada

aCom base na alta taxa de hipertensão mascarada, a medição ambulatorial da pressão arterial deve ser considerada
Infelizmente, até o momento, não houve grandes estudos longitudinais além da adolescência em indivíduos com RUF congênito. As coortes discutidas acima e outras da literatura provavelmente sofrem de viés de seleção, o que dificulta prever realisticamente a saúde futura em indivíduos com RUF congênito. Com a disponibilidade da ultrassonografia de rotina na gestação, coortes podem ser construídas abrangendo toda a gama de indivíduos com RUF congênito, incluindo os saudáveis. Essas coortes definidas pré-natalmente não apenas permitirão estudar o curso natural de um RUF, mas também possibilitarão a identificação de marcadores prognósticos que podem auxiliar na definição de um esquema de acompanhamento personalizado. Com base nos dados da coorte KIMONO, nosso grupo de pesquisa incluiu apenas a presença ou ausência de CAKUT adicional e de lesão renal em nossa recomendação de acompanhamento clínico (Tabela 1). Como uma alta taxa de hipertensão mascarada foi observada, pode ser prudente não confiar apenas na leitura da pressão arterial no consultório, mas também incluir medições ambulatoriais da pressão arterial no acompanhamento de crianças com RUF.
Primeiro insulto–segundo insulto
De acordo com a hipótese do “primeiro evento–segundo evento”, um baixo número de néfrons pode influenciar a apresentação e o curso de qualquer doença renal adicional, alterando assim seu prognóstico. Isso foi demonstrado para várias doenças renais em pacientes com baixo peso ao nascer e subsequentes baixos números de néfrons. Como um SFK é outro exemplo de déficit congênito de néfrons, o mesmo pode se aplicar a indivíduos com um SFK. Uma revisão de oito casos publicados de pacientes com doença renal policística autossômica dominante no contexto de um SFK não permitiu tirar uma conclusão sobre a taxa de progressão da doença nesses pacientes.

McDonald et al. estudaram o risco de lesão renal aguda induzida por contraste em uma coorte de 264 pacientes com SFK, dos quais pelo menos 80% foram submetidos a nefrectomia na idade adulta. Sua análise do risco com um grupo controle pareado por escore de propensão não mostrou um risco aumentado de lesão renal aguda na coorte com SFK. De interesse são os dados demográficos de sua coorte com SFK, que mostram hipertensão em 65% e DRC em 39%. Isso foi significativamente maior do que o grupo controle com 47% e 10%, respectivamente, destacando os potenciais problemas de saúde em qualquer indivíduo com um SFK.

Gravidez
Estar grávida resulta em várias adaptações renais, incluindo hiperfiltração glomerular. No caso de função renal limitada, a gravidez pode resultar em um aumento tão grande que o resultado seja lesão renal. Além disso, a doença renal, mesmo leve, pode aumentar o risco materno e fetal. Esses riscos também foram estudados em doadores de rim, com os resultados mostrando que a hipertensão gestacional e a pré-eclâmpsia são 2,4 a 2,5 vezes mais comuns no grupo de doadores de rim. Quando as gestações pré-doação são comparadas com as pós-doação, o risco para o desfecho composto de diabetes gestacional, hipertensão e pré-eclâmpsia é mais de cinco vezes maior nestas últimas, ilustrando os riscos para um potencial doador de rim com desejo de gravidez. Se isso se aplica a mulheres com um SFK ainda precisa ser determinado, pois tais dados ainda não estão disponíveis.

Um risco adicional para a prole pode ser encontrado nos riscos aumentados para familiares de um indivíduo com um SFK de terem uma anomalia urogenital. Em parte, isso se baseia nas anormalidades genéticas encontradas em indivíduos com um SFK que podem ser transmitidas para a próxima geração. Se o ambiente intrauterino de uma mulher com um SFK é diferente e, portanto, resulta em uma chance aumentada de CAKUT, é desconhecido. Estudos em animais mostraram que a nefrectomia no início da gestação aumenta o número de néfrons na prole, ilustrando que alterações no desenvolvimento fetal podem ser esperadas.
As questões relacionadas à gravidez podem sugerir que homens com SFK estão em melhor situação do que mulheres em relação aos riscos de qualquer problema renal associado mais tarde na vida. Em geral, o oposto é verdadeiro—com um melhor desfecho em mulheres com DRC. No entanto, nenhuma diferença em termos de riscos de lesão renal entre os sexos foi encontrada na coorte KIMONO. Como a diferença entre os sexos realmente entra em jogo a partir da puberdade, já que os hormônios sexuais podem ter o maior impacto após a puberdade, e a coorte KIMONO era relativamente jovem [idade média 9,0 (desvio padrão 6,0) anos]), o efeito do gênero pode ter sido estudado muito cedo na vida na coorte KIMONO. De fato, vários estudos sobre o efeito do gênero nos mecanismos compensatórios e sequelas de longo prazo em SFK mostraram que animais machos apresentam maior grau de hiperfiltração, têm pressão arterial mais alta e pressão glomerular mais alta e mais hipertrofia, e que a testosterona é de fato a força motriz nessa diferença.
SFK: Tudo ruim?
Com base nos dados apresentados, pode-se concluir que nada de bom é esperado quando se nasce com um SFK. Os dados de fato mostram que há um risco aumentado de lesão renal, e muitos indivíduos com SFK desde a infância ou mesmo antes do nascimento têm indicação de serem submetidos a acompanhamento ao longo da vida. De fato, similar ao diabetes, quanto mais tempo a hiperfiltração continua, maiores as chances de desenvolvimento de lesão renal. No entanto, com base nos resultados do estudo KIMONO, não se pode afirmar que todos os indivíduos com SFK desenvolverão lesão renal. Infelizmente, marcadores para diferenciar entre os grupos com risco aumentado e o grupo com risco padrão atualmente são inexistentes, embora o risco padrão também possa ser diferente quando um estressor adicional (seja doença renal ou gravidez) está presente.
Em contraste, há um estudo que aponta para um benefício de ter um SFK—um estudo em cães mostrou que após a nefrectomia unilateral o rim remanescente é mais resistente à isquemia.
Conclusão
Nascer com um SFK não é uma condição benigna por si só. A hiperfiltração compensatória está associada ao aumento da lesão renal, começando precocemente na infância. Em vários momentos da vida, consequências podem se apresentar a um indivíduo com SFK. Como condições como hipertensão, albuminúria e uma TFG levemente reduzida geralmente não resultam em queixas específicas, mas podem representar uma ameaça à saúde a longo prazo, a triagem de lesão renal em qualquer indivíduo com SFK parece imperativa, começando desde a infância. Com tratamento precoce, consequências secundárias podem ser diminuídas, proporcionando assim a vida ideal para qualquer pessoa nascida com um SFK.
Principais pontos de resumo
Nascer com ou adquirir na infância um SFK resulta em lesão renal em mais de 50% dos afetados antes da idade adulta.
A lesão renal em um SFK está de acordo com a hipótese de hiperfiltração de Brenner: é necessária atenção extra para prevenir outras causas de hiperfiltração glomerular, como obesidade.
O acompanhamento em todos os pacientes com um rim único funcionante é imperativo
Perguntas de múltipla escolha (as respostas são fornecidas após a lista de referências)
Um em aproximadamente 500
Um em aproximadamente 1400
Um em aproximadamente 2000
Um em aproximadamente 4300
A incidência de RUF é estimada em:
Genética
Associada ao diabetes gestacional
Uso de drogas durante a gestação
Desconhecida
A etiologia mais comum do RUF é:
Hipertensão sistêmica, hipertensão glomerular, aumento da TFG, albuminúria
Hipertensão sistêmica, hiperfiltração glomerular, albuminúria, declínio da TFG
Hiperfiltração glomerular, hipertensão glomerular, hipertensão sistêmica, declínio da TFG
Hiperfiltração glomerular, albuminúria, aumento da TFG, hipertensão sistêmica
A sequência de eventos na hipótese de hiperfiltração é:
É indicado apenas em circunstâncias específicas, como uma TFG <60 ml/min/1,73 m²
É indicado em todas as crianças com RUF
É indicado em todos os pacientes com RUF, com intensidade reduzida de acompanhamento após 10 anos
É indicado em todos os pacientes com RUF
Acompanhamento em pacientes com RUF:
Sexo masculino
Idade avançada
Anomalias adicionais no RUF ou hipertrofia renal do trato urinário
Qual dos seguintes fatores NÃO está associado a um risco aumentado de lesão renal no RUF congênito:
Respostas: 1. a; 2. d; 3. c; 4. d; 5. a
Conformidade com padrões éticos
Conflito de interesses
O autor declara que não tem conflito de interesses.
Financiamento
MFS é apoiado por uma bolsa da Organização Neerlandesa para Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde (ZonMW Vidi 016.156.454).
Referências
Por que a mãe natureza nos forneceu dois rins?
Respostas sistêmicas e renais precoces à nefrectomia em doadores renais normotensos
Efeitos de longo prazo da redução da massa renal em humanos
A teoria da hiperfiltração: uma mudança de paradigma na nefrologia
Hiperfiltração glomerular: definições, mecanismos e implicações clínicas
Hipertensão e microalbuminúria em crianças com rins solitários congênitos
Lesão renal em crianças com rim único funcionante — o estudo KIMONO
Fatores de risco para lesão renal em crianças com rim único funcionante
Implicações clínicas do rim único funcionante
Rim displásico multicístico unilateral: uma meta-análise de estudos observacionais sobre a incidência, malformações associadas do trato urinário e o rim contralateral
Agenesia renal unilateral: uma revisão sistemática sobre anomalias associadas e lesão renal
Diagnóstico pré-natal de anomalias do desenvolvimento renal associadas a uma fossa renal vazia
Malformações do trato renal: perspectivas para nefrologistas
Rins displásicos
Detecção pré-natal de malformações renais congênitas por exame ultrassonográfico fetal: uma análise de 709.030 nascimentos em 12 países europeus
A agenesia renal unilateral pode resultar da regressão intrauterina da displasia renal multicística
O rim displásico multicístico realmente involui? O papel da abordagem retroperitoneoscópica
Aplasia renal é a causa predominante de rins solitários congênitos
Segurança no número de glomérulos
Sobre o aumento do rim solitário congênito normal
O tamanho renal adulto não é um marcador adequado para o número de néfrons: uma metanálise de dados individuais de pacientes
Fenotipagem por ressonância magnética mede de forma não destrutiva o número e a distribuição de volume glomerular em camundongos com e sem redução de néfrons
Crescimento renal compensatório em fetos humanos com agenesia renal unilateral
Vagotomia unilateral inibe o crescimento renal compensatório após nefrectomia unilateral em ratos
A inervação renal não é necessária para o crescimento renal compensatório em ratos
A denervação inibe o aumento precoce da troca Na(+)-H+ após uninefrectomia, mas não suprime a hipertrofia
Interações entre o sistema nervoso simpático e os rins na hipertensão arterial
A sinalização da fosfatidilinositol 3-quinase determina o tamanho renal
Sinalização mTOR no controle do crescimento e na doença
Lei de Poiseuille na poliúria
Achados do trato urinário pré e pós-tratamento em crianças com diabetes insípido nefrogênico
Análise de variação do número de cópias identifica novos genes candidatos para CAKUT em crianças com rim funcionante solitário
Refluxo vesicoureteral em crianças
Valor preditivo de achados ultrassonográficos específicos quando usados como teste de triagem para anormalidades na VCUG
Farmacologia do desenvolvimento – disposição, ação e terapia de fármacos em lactentes e crianças
Acompanhamento de longo prazo da capacidade de reserva funcional renal após nefrectomia unilateral na infância
Rigidez arterial: um determinante independente da hiperfiltração glomerular adaptativa após doação renal
Efeito do desenvolvimento normal no crescimento renal compensatório
Estudo longitudinal da dinâmica glomerular do doador renal vivo após nefrectomia
Ausência de lesão glomerular ou perda de néfrons em um modelo de rim remanescente normotenso em ratos
Massa renal reduzida no desenvolvimento pós-natal precoce. Dinâmica glomerular em cobaia
Respostas compensatórias à deficiência de néfrons: adaptativas ou mal-adaptativas?
Espécies reativas de oxigênio medeiam a hipertrofia glomerular compensatória no rim uninefrectomizado de ratos
Vasopressina: um novo alvo para a prevenção e retardo da doença renal?
Controle rigoroso da pressão arterial e progressão da insuficiência renal em crianças
Respostas hemodinâmicas intra-renais e glomerulares à inibição da formação de óxido nítrico em coelhos
Deficiência de óxido nítrico renal e doença renal crônica em ovinos jovens nascidos com rim funcionante solitário
Inibição crônica da síntese de óxido nítrico. Um novo modelo de hipertensão arterial
O antagonismo dos receptores V1/V2 de vasopressina potencializa a renoproteção da inibição do sistema renina-angiotensina em ratos com redução da massa renal
Relaxamento dependente do endotélio na vasculatura periférica e no rim do diabetes mellitus não insulino-dependente
O cisalhamento do fluxo de fluido sobre os podócitos é aumentado no rim solitário
Ciclooxigenase-2, prostaglandina E2 e receptor de prostanóide EP2 na lesão mediada por estresse de fluxo de fluido no rim solitário
Causas e patogênese da glomeruloesclerose segmentar focal
Avaliação da cistatina C sérica em crianças com rim solitário congênito
Detecção precoce da doença renal diabética: limitações atuais e perspectivas futuras
Lesão renal relacionada ao esporte em atletas do ensino médio
Esportes e o rim solitário: o que os pais de uma criança pequena com rim solitário devem saber
Atividade física e risco de câncer de mama, câncer de cólon, diabetes, doença cardíaca isquêmica e acidente vascular cerebral isquêmico: revisão sistemática e meta-análise dose-resposta para o estudo de carga global de doenças 2013
Aptidão cardiorrespiratória e atividades esportivas em crianças e adolescentes com rim funcionante solitário
Exercício físico, glicemia de jejum e hiperfiltração renal na população geral: o inquérito de depuração de iohexol renal em Tromso 6 (RENIS-T6)
Treinamento físico para adultos com doença renal crônica
Ingestão de proteína dietética e a natureza progressiva da doença renal: o papel da lesão glomerular hemodinamicamente mediada na patogênese da glomeruloesclerose progressiva no envelhecimento, ablação renal e doença renal intrínseca
Alta ingestão de proteína no período neonatal induz hipertrofia glomerular e esclerose na vida adulta em ratos nascidos com RCIU
Glomerulopatia relacionada à obesidade: características clínicas e patológicas e patogênese
A epidemia de obesidade e seu impacto na hipertensão
O papel da obesidade, sal e exercício na pressão arterial em crianças e adolescentes
Redução de sal na Inglaterra de 2003 a 2011: sua relação com pressão arterial, acidente vascular cerebral e mortalidade por doença cardíaca isquêmica
Importância do sal na determinação da pressão arterial em crianças: meta-análise de ensaios controlados
Restrição de sal na doença renal — uma oportunidade terapêutica perdida?
Efeitos a longo prazo da restrição de sódio neonatal na pressão arterial
Consequências a longo prazo da doação de rim
Risco de doença renal terminal após doação de rim vivo
Resultado renal em pacientes com anomalias congênitas do rim e trato urinário
Análise de fatores associados à função renal em adultos chineses com rim solitário congênito
Prognóstico de pacientes com agenesia renal unilateral
O rim solitário: uma situação de risco para dano renal progressivo?
A monitorização ambulatorial da pressão arterial é recomendada no manejo clínico de crianças com rim funcionante solitário
Consequências da restrição de crescimento intrauterino para o rim
Doença renal policística autossômica dominante com agenesia renal contralateral
A presença de um rim solitário é um fator de risco independente para lesão renal aguda após TC com contraste?
Nefrologia obstétrica: hemodinâmica renal e fisiologia metabólica na gravidez normal
Gravidez em todo o espectro da doença renal crônica
Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia em doadores de rim vivos
Resultados de gravidez após doação de rim
Anomalias renais em famílias de indivíduos com rim solitário congênito
Efeitos da nefrectomia subtotal materna no desenvolvimento do rim fetal: um estudo morfométrico
A influência do gênero e dos hormônios sexuais na incidência e desfecho da doença renal crônica
Diferenças de gênero no rim solitário funcionante: elas afetam o desfecho renal?
O ácido retinoico melhora a recuperação após nefrectomia e diminui a expressão de TGF-beta1 renal. Efeitos relacionados ao gênero
Perda de um rim durante a vida fetal: consequências de longo prazo e lições aprendidas
Quão segura é a nefrectomia unilateral?
O rim solitário é realmente mais resistente à isquemia? Um estudo experimental canino